CLINICAL PATHWAYS RSUD TONGAS PROBOLINGGO JAWA TIMUR

Delivery By Sectio Caesarian

Nama Pasien: ……………………………………………………

Umur:………………

Berat Badan:……………..kg

Tinggi Badan: …………..cm

Nomor Rekam Medis:…………………………….

Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : 082.9 Rencana rawat : …… hari

Aktivitas PelayananR. Rawat

…………….Tgl/Jam masuk:……………….

Tgl/Jam keluar: ……………….

Lama Rwt……... hari

Kelas:……..

Tarif/hr (Rp):………….

Biaya (Rp)……………

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …

Diagnosis: Penyakit Utama Delivery By Sectio Caesarian Penyakit Penyerta

……………………

……………………

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

Komplikasi …

………………… …

…………………

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - 3 x 50.000 Konsultasi

……………………

……………………

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

…………..…………..

Pemeriksaan Penunjang: Da

rah Lengkap G

DA BT

/CT …

………………… …

………………… …

…………………

+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -

+ / -+ / -

102.000 19.000 90.000………………………………………

1

Tindakan:: Tin

dakan SC Pa

sang Infus lep

as infus Pa

sang folley catheter lep

as folley catheter Inj

eksi …

………………… …

…………………

+ / -+ / -

+ / -

+ / - + / -

+ / -

+ / -+ / -

1.280.00012.00012.00012.00012.0003hr x 17.000

2

Obat Obatan::1. RL 8

Fls, 2. RD5 3

Fls, 3. ceftriax

one 1g 2 x 1 vial (4Vial)

4. Pitogin 8Amp,

5. Methergin 1Amp,

6. Antalgin Inj. 3 Amp,

7. Vit. B1 3Amp,

8. Vit. C 3Amp,

9. Misoprostol 3 tab,

10. Asam mefenamat 3x500 mg oral (20tab)

11. Ciprofloksasin 2 x 500 mg oral (14 tab)

Pembiusan SAB Bu

pivacain 1 Sp

inocan no.26 1 Ef

edrin 1 amp SA

2 amp

Pembuisan Umum:- ETT no. 7.0- KTM 2 cc- Pethdin 1- Isofluran 50cc - Rokronium

1amp/Notrixum 1 amp

- Neostigmin 2 amp- SA 4amp- Efedrin 1 amp- Ondan 2amp- Ranitidin 2amp

+ / -+ / -+ / -+ / -

+ / -+ / -+ / -

+ / -+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -+ / -+ / -

+ / -+ / -+ / -

+ / -+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -+ / -+ / -

+ / -+ / -+ / -

+ / -+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -+ / -+ / -

+ / -+ / -+ / -

+ / -+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -+ / -+ / -

+ / -+ / -+ / -

+ / -+ / -+ / -

+ / -+ / -

42.00042.00040.000

64.0005.0006.0006.0006.000

6.000

4.900

3

Nutrisi::1. Diet TKTP + / - + / - 82.000

Mobilisasi:: Tirah baring Mika-miki Jalan

+ / - + / - + / - + / - + / - …………..

Hasil (Outcome): Tanda-tanda vital + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - . + / - + / - + / - + / - + / -Pendidikan/Rencana Pemulangan:

……………………

……………………

…………………….

+ / -+ / -+ / -

+ / -+ / -+ / -

+ / -+ / -+ / -

+ / -+ / -+ / -

+ / -+ / -+ / -

Varians: ……………….………………

…………………………

…………………………

…………………………

…………………………

Jumlah Biaya 2.043.900Perawat (PPJP)

……………………Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM

DPJP: ……………

Utama ……………………… ……….. Sectio Caesaria 74.99

DPJP Operasi: ……………

Penyerta ……………………… ……….. ……………………………………… ……………….

DPJP Anestesi .......................

………………………. ……….. ……………………………………… ……………….……………………… ……….. ……………………………………… ……………….

Verifikator:……………………

Komplikasi ……………………… ……….. ……………………………………… ……………….……………………… ……….. ……………………………………… ……………….

4