format askep s1

PEDOMAN PENULISAN

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 3327707

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa

: .NIM

: .Ruang Praktek

: .

Tanggal Praktek

: .

Tanggal & Jam Pengkajian: .

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama

: ..

Umur

: ..

Jenis Kelamin

: ..

Suku/Bangsa

: ..

Agama

: ..

Pekerjaan

: ..

Pendidikan

: ..

Status Perkawinan : ..

Alamat

: ..

Tgl MRS

: ..

Diagnosa Medis : ..

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)

4. Riwayat Penyakit Keluarga

GENOGRAM KELUARGA:

C. PEMERIKASAAN FISIK

1. Keadaan Umum:

2. Status Mental :

a. Tingkat Kesadaran :.

b. Ekspresi wajah:.

c. Bentuk badan:.

d. Cara berbaring/bergerak :.

e. Berbicara:.

f. Suasana hati:.

g. Penampilan:.

h. Fungsi kognitif :

Orientasi waktu :.

Orientasi Orang :.

Orientasi Tempat :.

i. Halusinasi : ( Dengar/Akustic ( Lihat/Visual ( Lainnya

j. Proses berpikir : ( Blocking ( Circumstansial ( Flight oh ideas

( Lainnya

k. Insight : ( Baik ( Mengingkari ( Menyalahkan orang lain

m. Mekanisme pertahanan diri : ( Adaptif ( Maladaptif

n. Keluhan lainnya:.

3. Tanda-tanda Vital :

a. Suhu/T :.0C ( Axilla ( Rektal ( Oral

b. Nadi/HR : x/mt

c. Pernapasan/RR : ....x/tm

d. Tekanan Darah/BP : .....mm Hg

4. PERNAPASAN (BREATHING)

Bentuk Dada:

Kebiasaan merokok:...Batang/hari

Batuk, sejak Batuk darah, sejak

Sputum, warna

Sianosis

Nyeri dada

Dyspnoe nyeri dada ( Orthopnoe ( Lainnya ...

Sesak nafas ( saat inspirasi ( Saat aktivitas ( Saat istirahat

Type Pernafasan ( Dada ( Perut ( Dada dan perut

( Kusmaul ( Cheyne-stokes( Biot

( Lainnya

Irama Pernafasan ( Teratur( Tidak teratur

Suara Nafas( Vesukuler( Bronchovesikuler

( Bronchial( Trakeal

Suara Nafas tambahan( Wheezing( Ronchi kering

( Ronchi basah (rales) ( Lainnya

Keluhan lainnya :

Masalah Keperawatan :

5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)

Nyeri dada( Kram kaki ( Pucat

Pusing/sinkop

( Clubing finger ( Sianosis

Sakit Kepala ( Palpitasi ( Pingsan

Capillary refill ( > 2 detik ( < 2 detik

Oedema : ( Wajah ( Ekstrimitas atas

( Anasarka ( Ekstrimitas bawah

Asites, lingkar perut . cm

Ictus Cordis ( Terlihat ( Tidak melihat

Vena jugularis ( Tidak meningkat ( Meningkat

Suara jantung ( Normal,.

( Ada kelainan

Keluhan lainnya :


6. PERSYARAFAN (BRAIN)

Nilai GCS : E : .

V : .

M: .

Total Nilai GCS :

Kesadaran : ( Compos Menthis ( Somnolent ( Delirium

( Apatis ( Soporus ( Coma

Pupil : ( Isokor ( Anisokor

( Midriasis ( Meiosis

Refleks Cahaya : ( Kanan ( Positif( Negatif

( Kiri ( Positif( Negatif

Nyeri, lokasi ..

Vertigo ( Gelisah

( Aphasia ( Kesemutan

Bingung ( Disarthria

( Kejang ( Trernor

Pelo

Uji Syaraf Kranial :

Nervus Kranial I :

Nervus Kranial II :

Nervus Kranial III :

Nervus Kranial IV :

Nervus Kranial V:

Nervus Kranial VI :

Nervus Kranial VII :

Nervus Kranial VIII :

Nervus Kranial IX :

Nervus Kranial X :

Nervus Kranial XI :

Nervus Kranial XII :

Uji Koordinasi :

Ekstrimitas Atas: Jari ke jari( Positif( Negatif

Jari ke hidung( Positif( Negatif

Ekstrimitas Bawah: Tumit ke jempul kaki( Positif( Negatif

Uji Kestabilan Tubuh : ( Positif( Negatif

Refleks :

Bisep :( Kanan +/- ( Kiri +/- Skala. Trisep:

( Kanan +/- ( Kiri +/- Skala. Brakioradialis:

( Kanan +/- ( Kiri +/- Skala. Patella:

( Kanan +/- ( Kiri +/- Skala. Akhiles:

( Kanan +/- ( Kiri +/- Skala. Refleks Babinski

( Kanan +/- ( Kiri +/-

Refleks lainnya:

Uji sensasi:

Keluhan lainnya :


7. ELIMINASI URI (BLADDER) :

Produksi Urine: .mlx/hr

Warna:

Bau:

( Tidak ada masalah/lancer( Menetes( Inkotinen

( Oliguri( Nyeri( Retensi

( Poliuri( Panas( Hematuri

( Dysuri( Nocturi

( Kateter( Cystostomi

Keluhan Lainnya :


8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :

Mulut dan Faring

Bibir:

Gigi:

Gusi:

Lidah:

Mukosa:

Tonsil:

Rectum:

Haemoroid:

BAB: .x/hr Warna :.. . Konsistensi : .

Tidak ada masalah( Diare( Konstipasi( Kembung

Feaces berdarah( Melena( Obat pencahar( Lavement

Bising usus :

Nyeri tekan, lokasi :

Benjolan, lokasi :

Keluhan lainnya :


9. TULANG - OTOT INTEGUMEN (BONE) :

( Kemampuan pergerakan sendi ( Bebas ( Terbatas

( Parese, lokasi

( Paralise, lokasi

( Hemiparese, lokasi

( Krepitasi, lokasi

( Nyeri, lokasi

( Bengkak, lokasi

( Kekakuan, lokasi

( Flasiditas, lokasi

( Spastisitas, lokasi

( Ukuran otot ( Simetris

( Atropi

( Hipertropi

( Kontraktur

( Malposisi

Uji kekuatan otot : ( Ekstrimitas atas.. ( Ekstrimitas bawah..

( Deformitas tulang, lokasi

( Peradangan, lokasi

( Perlukaan, lokasi

( Patah tulang, lokasi

Tulang belakang ( Normal ( Skoliosis

( Kifosis ( Lordosis

10. KULIT-KULIT RAMBUT

Riwayat alergi ( Obat

( Makanan

( Kosametik

( Lainnya

Suhu kulit( Hangat( Panas( Dingin

Warna kulit( Normal( Sianosis/ biru( Ikterik/kuning

( Putih/ pucat( Coklat tua/hyperpigmentasi

Turgor( Baik( Cukup( Kurang

Tekstur( Halus( Kasar

Lesi :( Macula, lokasi

( Pustula, lokasi

( Nodula, lokasi

( Vesikula, lokasi

( Papula, lokasi

( Ulcus, lokasi

Jaringan parut lokasi

Tekstur rambut

Distribusi rambut

Bentuk kuku( Simetris

( Irreguler

( Clubbing Finger( Lainnya


11. SISTEM PENGINDERAAN :

a. Mata/Penglihatan

Fungsi penglihatan :( Berkurang ( Kabur

Ganda ( Buta/gelap

Gerakan bola mata :( Bergerak normal ( Diam

( Bergerak spontan/nistagmus

Visus : Mata Kanan (VOD) :

Mata kiri (VOS) :

Selera ( Normal/putih ( Kuning/ikterus( Merah/hifema Konjunctiva ( Merah muda( Pucat/anemic

Kornea( Bening( Keruh

Alat bantu ( Kacamata( Lensa kontak( Lainnya.

Nyeri :

Keluhan lain:

b. Telinga / Pendengaran :

Fungsi pendengaran : ( Berkurang ( Berdengung ( Tuli

c. Hidung / Penciuman:

Bentuk : ( Simetris( Asimetris

Lesi

Patensi

Obstruksi

Nyeri tekan sinus

Transluminasi

Cavum NasalWarna..Integritas..

Septum nasal ( Deviasi( Perforasi( Peradarahan

( Sekresi, warna

( Polip( Kanan( Kiri ( Kanan dan Kiri


12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE

Massa( Ya( Tidak

Jaringan Parut( Ya( Tidak

Kelenjar Limfe( Teraba( Tidak teraba

Kelenjar Tyroid( Teraba( Tidak teraba

Mobilitas leher( Bebas( Terbatas

13. SISTEM REPRODUKSI

a. Reproduksi Pria

Kemerahan, Lokasi

Gatal-gatal, Lokasi

Gland Penis

Maetus Uretra

Discharge, warna

Srotum

Hernia

Kelainan

Keluhan lain .

a. Reproduksi Wanita

Kemerahan, Lokasi

Gatal-gatal, Lokasi

Perdarahan

Flour Albus

Clitoris

Labis

Uretra

Kebersihan : ( Baik( Cukup ( Kurang

Kehamilan :

Tafsiran partus :

Keluhan lain

Payudara :

( Simetris( Asimetris

( Sear( Lesi

( Pembengkakan( Nyeri tekan

Puting : ( Menonjol ( Datar( Lecet( Mastitis

Warna areola

ASI ( Lancar( Sedikit( Tidak keluar

Keluhan lainnya


D. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :

2. Nutrisida Metabolisme

TB :

Cm

BB sekarang : Kg

BB Sebelum sakit : Kg

Diet :

( Biasa( Cair( Saring ( Lunak

Diet Khusus :

( Rendah garam( Rendah kalori( TKTP

( Rendah Lemak( Rendah Purin( Lainnya.

( Mual

( Muntah.kali/hari

Kesukaran menelan( Ya( Tidak

Rasa haus

Keluhan lainnya

Pola Makan Sehari-hariSesudah SakitSebelum Sakit

Frekuensi/hari

Porsi

Nafsu makan

Jenis Makanan

Jenis Minuman

Jumlah minuman/cc/24 jam

Kebiasaan makan

Keluhan/masalah

Masalah Keperawatan

3. Pola istirahat dan tidur

Masalah Keperawatan

4. Kognitif :

Masalah Keperawatan

5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :

Masalah Keperawatan

6. Aktivitas Sehari-hari

Masalah Keperawatan

7. Koping Toleransi terhadap Stress

Masalah Keperawatan

8. Nilai-Pola Keyakinan

Masalah Keperawatan

E. SOSIAL - SPIRITUAL

1. Kemampuan berkomunikasi

2. Bahasa sehari-hari

3. Hubungan dengan keluarga :

4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :

5. Orang berarti/terdekat :

6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :

7. Kegiatan beribadah :

F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATORIUM, PENUNJANG LAINNYA)

No.PemeriksaanHasilNormalKesimpulan

1Hb10, 709 %11, 7-15, 5Menurun

2Eritrosit 3,80 mm34, 20-4, 87Menurun

3Leukosit 11,86 mm34, 5-11, 0Menurun

4PLT292 mm3150-450Normal

5Hematokri 29,80 %38-44Menurun

AGDA (analisis gas darah)

6PH7, 414 mmHg7, 35-7, 45Normal

7PCO251, 7 mmHg31-50Meningkat

8PO2101, 7 mmHg75-90Meningkat

9Analisa cairan pleura

WarnaMerah

10LDH433 U/L< 3 g/dl

11PH97-8Meningkat

G. PENATALAKSANAAN MEDIS

No.Tanggal 8 Januari 2012

11. Infus RL seling Dextrose 5%. 20 tt/menit

2. Tramal 3x1

3. Codein 2x1

4. Amoxcilin 500 mg 3x1

5. 02 : 3x4 L/menit

No. Tanggal 9 Januari 2012

21. Infus RL seling Dextrose 5%. 20 tt/menit

2. Tramal 3x13. Codein 2x1

4. Amoxcilin 500 mg 3x1

5. 02 : 3x4 L/menit

6. Inj. cedotaxim 1 gr/12 jam

7. Inj. ranitidin 1 amp/8 jam

Palangka Raya,Mahasiswa

( )

ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN DATA OBYEKTIFKEMUNGKINAN PENYEBABMASALAH

PRIORITAS MASALAH

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien: ..

Ruang Rawat: ..

Diagnosa KeperawatanTujuan (Kriteria hasil)IntervensiRasional

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal, JamImplementasiEvaluasi (SOAP)Tanda tangan dan

Nama Perawat

format askep s1

Documents