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Formación: Fases del duelo Objetivos generales: Obtener conocimientos relacionados con el proceso de duelo. Objetivos específicos:

Entender el duelo como proceso normal y diferenciarlo del patológico Conocer las fases del duelo y sus manifestaciones más habituales. Adquirir habilidades para la comunicación de las pérdidas y muertes Adquirir habilidades para realizar un adecuado acompañamiento en el proceso de

duelo

Programa: Unidad 1: ¿Qué es el duelo? 1.1 Concepto de Duelo. Proceso. 1.2 Relación entre duelo, muerte y pérdida. 1.3 Comunicación de la muerte. Role playing. Unidad 2: Las cinco fases del duelo. 2.1 Fase de negación 2.2 Fase de la Ira 2.3 Fase de la negociación 2.4 Fase de la Depresión 2.5 Fase de la Aceptación Unidad 3: Manifestaciones del duelo 3.1 Expresiones Físicas y psicológicas del duelo 3.2 Tipos de Duelo. Duelo Patológico. 3.3 Acompañamiento en el proceso y su elaboración 3.4 El trabajo con los familiares. Role playing.

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Unidad 1: ¿Qué es el Duelo? 1.1 Concepto de Duelo. Proceso. Se denomina duelo al proceso de adaptación a la nueva realidad que tenemos cuando sufrimos una perdida emocional en nuestras vidas. El duelo es una respuesta emocional adaptativa y normal ante una perdida. El duelo es quizás una de los estados psicológicos más conocidos por la población. Todo el mundo sabe que existe, casi todo el mundo lo ha sufrido alguna vez, todo el mundo conoce a alguien que lo ha pasado o lo está pasando y a un nivel intuitivo, casi todo el mundo sabe si la persona que sufre el duelo lo está pasando de forma sana o no. Hay que tener en cuenta que el duelo es un proceso que hay que pasar siempre que experimentamos una perdida. En este proceso se tienen que reajustar las emociones, reestructurar los pensamientos y adaptar las conductas que se han desestabilizado o desajustado con la perdida y recolocar las nuevas situaciones vitales. Se trata de un proceso normal, y por tanto no es patológico en sí mismo. 1.2 Relación entre duelo, muerte y pérdida. El término muerte significa el fin de la vida, es decir, cuando un organismo o ser viviente deja de tener signos vitales. La palabra muerte siempre ha sido temida por las personas, para algunos es el fin de la existencia, para otros es el comienzo de de la vida eterna. La muerte significa el final de un cuerpo vivo que se había creado a partir del nacimiento. El vocablo latino "perdita" se transformó, en nuestra lengua. en: pérdida. El concepto se emplea para nombrar la falta o ausencia de algo que se tenía . Cuando una persona dispone de una cosa y luego la pierde, podrá decirse que sufrió una pérdida. Por tanto, para perder algo, primero hay que tenerlo, ya sea de manera física o simbólica. en otras palabras: no se puede perder aquello que nunca se tuvo. La pérdida de un ser querido es su muerte, esta muerte inicia el proceso de duelo. En algunos casos puede ser un suceso muy difícil de superar para mucha genta. Actualmente en la mayoría de las culturas occidentales, la muerte es un tema tabú, del que no se habla. Esta forma de tratar el suceso puede generar dificultades en su proceso normal del duelo.

Por tanto, una pérdida, puede dar lugar al proceso del duelo. pero para que esto suceda tiene que tener, dos características: 1.- Tiene que haber un vínculo emocional 2.- La pérdida es para siempre o se percibe como irremplazable La primera característica, es que tiene que haber un vínculo emocional con la persona, pero también puede tratarse de un animal, objeto, proyecto o situación vital que se ha perdido o acabado. Incluso se puede producir un proceso de duelo ante el final de situaciones vitales que la persona considere irremplazable como el fin de una relación emocional, ya sea de pareja o de amistad, o con la perdida de objetos con los que se tiene vínculos emocionales o que evocan recuerdos emocionales.

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En estos casos el proceso de duelo puede no ser tan intenso como cuando se pierde un ser querido pero es interesante recalcar que también sucede y que se pasa por las mismas fases para superarlo. El proceso de duelo será más o menos intenso en función de la fortaleza de ese vínculo, de las circunstancias vitales, de la forma de la perdida y la personalidad del doliente.

1.3 Comunicación de la muerte. Asegúrate de que el entorno físico sea cómodo y privado Determina la forma en que narrarás la noticia. Sé discreto y comparte la información de una manera que pueda ser clara para la otra persona. No divague ni se involucres en charlas triviales. Así será más sencillo para la persona que recibe las malas noticias. Cuente lo ocurrido para así explicar los acontecimientos. Utilice un tono calmado para explicar lo que sucedió. De un indicio de la mala noticia antes de decirla directamente. Una frase de transición puede ayudar a la persona a prepararse para la inesperada mala noticia. Si bien es importante ser directo, usted debe preparar a la persona para recibir la noticia desagradable. Dígale de manera directa, pero con cuidado una frase que le prepare: “Lamento decirle esto, pero tengo una mala noticia relacionada con....”. Dele a la persona un poco de tiempo a fin de que se prepare, cuando esté listo hará un gesto o de interrogación o preguntará directamente por lo sucedido. En ese momento se debe decir una frase clara y directa. Por ejemplo: “Lo siento, pero falleció”. A partir de ese momento usted deberá "soportar" la carga emocional que se desate en la persona informada. Su llanto, su enfado (que puede volver contra nosotros), expresiones de desesperación, etc. Permita que la otra persona exprese sus sentimientos, mantenga el silencio y no evite con palabras o a través de su actitud que la expresión emocional se detenga antes que la persona esté en condiciones de recomponerse. Puede ofrecer un pañuelo o un vaso de agua mientras espera que le haga alguna pregunta. Cuando lo haga, responda de forma clara y sencilla, con un lenguaje llano y fácil de entender. Mantenga la calma y la seriedad en todo momento. Unidad 2: Las cinco fases del duelo. Estas fases no son ni lineales ni universales. Cada persona lleva su propio proceso de duelo, que puede ser diferente al de los demás. Además, tampoco es lineal, puede que no se pasen por todas las fases o que se retroceda en alguna. Es cierto que las fases suelen ser comunes, pero en ningún caso son “obligadas”. Por ello todavía existen muchas dudas acerca de la existencia de unas fases delimitadas del duelo. De hecho no hay evidencia clara de que absolutamente todos pasemos por estas fases. Es posible que sí, pero también es posible que alguna personas se salten alguna, o que las pase rápidamente, o que se quede atrapado en un de ellas. También puede que repita o vuelva a alguna etapa anterior. De hecho, el duelo se parece más a una montaña rusa de emociones que a una lista de etapas ordenadas.

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Elisabeth Kübler Ross (Nacida en Zúrich el 8 de julio de 1926-Scottsdale, muere en Arizona, el 24 de agosto de 2004) fue una psiquiatra y escritora suizo-estadounidense, una de las mayores expertas mundiales en la muerte, personas moribundas y los cuidados paliativos.

La psiquiatra Elisabeth Kübler-Ross habló por primera vez del que hoy se conoce como Modelo de Kübler-Ross en el libro que publicó en 1969 On Death and Dying (Sobre la muerte y los moribundos). Aquí propone las cinco etapas del duelo como un patrón ajustable y variable de las personas con enfermedades terminales que ven la muerte como algo inminente. Estas cinco fases son mecanismos de defensa que las seres humanos utilizamos para afrontar situaciones muy difíciles. Según Elisabeth Kübler-Ross pueden atravesarlas los pacientes terminales pero también aquellos que tienen que afrontar una pérdida catastrófica, ya sea un empleo, un divorcio, o la pérdida de un ser querido. Son cinco fases de duelo pero no siempre la persona tiene porqué pasar por todas ni tiene porqué pasarlas en este orden, incluso puede tener sentimientos de varias etapas a la vez. Su duración también puede ser variable, pero lo que sí que generalmente comparten todas las fases es la esperanza, hasta en los momentos más complicados hay una tendencia a pensar que aparecerá un medicamento nuevo o alguna posibilidad de curación, por remota que sea.

2.1. Fase de Negación. Negarse a sí mismo o al entorno que ha ocurrido la pérdida. La primera reacción que suele aparecer cuando se le comunica al paciente que padece una enfermedad terminal es una defensa "No, yo no, no puede ser verdad." Lo más común es negar que esto pueda estarle ocurriendo a uno mismo, pero esta fase tendrá que ser sustituida, por lo menos, por una aceptación parcial de la realidad. “Esta negación tan angustiosa ante la presentación de un diagnóstico es más típica del paciente que es informado prematura o bruscamente por alguien que no le conoce bien o que lo hace rápidamente para “acabar de una vez” sin tener en cuenta la disposición del paciente. La negación funciona como un amortiguador después de una noticia inesperada e impresionante, permite recobrarse al paciente y, con el tiempo, movilizar otras defensas,

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menos radicales. Esto no significa, sin embargo, que el mismo paciente, más adelante, no esté dispuesto, e incluso contento y aliviado al sentarse a charlar con alguien de su muerte inminente. A menudo nos acusan de hablar de la muerte con pacientes muy enfermos cuando el médico cree —con mucha razón— que no están muriéndose. Soy partidaria de hablar de la muerte y del morir con los pacientes mucho antes de que llegue su hora si el paciente indica que quiere hacerlo. Un individuo más sano y más fuerte puede afrontarlo mejor y está menos asustado ante la muerte venidera cuando todavía está “a kilómetros de distancia” que cuando “está a la puerta”, como dijo uno de nuestros pacientes muy apropiadamente. Este diálogo deberá tener lugar cuando buenamente pueda el paciente, cuando él (¡no el oyente!) esté dispuesto a afrontarlo. Posponer estas conversaciones no sirve para nada al paciente, sino a nuestra actitud defensiva, de no querer enfrentarnos a nuestra propia muerte.” En el caso de que una persona se enfrente al diagnóstico de la enfermedad y ante el pronóstico de muerte, la persona se niega a creer que el asunto tenga algo que ver con ella. El paciente suele asumir que en alguna parte se cometió un error, que los informes médicos están equivocados o que las pruebas clínicas se refieren a otra persona. La fase de negación suele movilizar a los pacientes a buscar una segunda opinión, pero muy pronto esta fase se desvanece para dar paso a otra de indignación, hostilidad y rabia

2. 2. Fase de Enfado, Indiferencia o Ira Estado de descontento por no poder evitar la pérdida que sucede. Se buscan razones causales y culpabilidad. El sentimiento de rabia, ira, envidia y resentimiento es el que sigue a la etapa de negación, cuando la persona ya empieza a hacerse cargo de su situación, la pregunta que surge ahora es "¿Por qué yo?". Esta fase es especialmente complicada también para los familiares cercanos al paciente, ya que la ira se proyecta contra todo lo que les rodea. “La primera fase de negación, es sustituida por sentimientos de ira, rabia, envidia y resentimiento. Lógicamente, surge las siguientes preguntas: ¿Por qué yo? ¿Qué he hecho yo para merecer esto?. La tragedia es quizá que no pensamos en las razones del enojo del paciente y lo tomamos como algo personal, cuando, el origen, no tiene nada que ver, o muy poco, con las personas que se convierten en blanco de sus iras. Sin embargo, cuando el personal o la familia se toman esta ira como algo personal y reaccionan en consecuencia, con más ira por su parte, no hacen más que fomentar la conducta hostil del paciente. Pueden esquivarlo y hacer más cortas las visitas o pueden dar argumentos innecesarios para justificar su visita, sin saber que, muy a menudo, aquello es totalmente irrelevante.” En ésta fase los pacientes terminales se dan cuenta de que su situación es realmente grave, convirtiéndose en una persona irascible. Resentimiento hacia quienes tienen salud. Recriminaciones, echando la culpa de su situación a sí mismo, a la familia, la enfermera, el médico, etc.

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2. 3. Fase de Negociación.

Negociar consigo mismo o con el entorno, entendiendo los pros y contras de la pérdida. Se intenta buscar una solución a la pérdida a pesar de conocerse la imposibilidad de que suceda.

Ante la trágica realidad el paciente recapacita e intenta negociar para afrontar la enfermedad con una buena conducta, con el deseo y la posibilidad de que sea recompensado, por lo menos, con una muerte menos dolorosa o unos días más de vida.

“La tercera fase, la fase de pacto, es menos conocida pero igualmente útil para el paciente, aunque sólo durante breves períodos de tiempo. Si no hemos sido capaces de afrontar la triste realidad en el primer período y nos hemos enojado con la gente y con Dios en el segundo, tal vez podamos llegar a una especie de acuerdo que posponga lo inevitable. Todos hemos observado muchas veces esta reacción en los niños, que primero exigen y luego piden un favor. Tal vez no acepten nuestro “no” cuando quieren pasar la noche en casa de un amigo. Tal vez se enfaden y pataleen. Tal vez se encierren en su dormitorio y manifiesten temporalmente su disgusto rechazándonos. Pero cambiarán de idea.”

El enfermo intenta alterar de algún modo su estado por la vía de un acuerdo que, generalmente, se establece con Dios.

El paciente se abre a una serie de promesas de cambiar, de mejorar, de hacer las cosas en lo sucesivo de modo diferente, que parecen ser la alternativa viable hacia su intenso deseo de mejorar

2. 4. Fase de Dolor Emocional (o depresión).

Se experimenta tristeza por la pérdida. Pueden llegar a sucederse episodios depresivos que deberían ceder con el tiempo.

En esta etapa la sensación de pérdida se hace más evidente. Suele manifestarse cuando el paciente tiene más síntomas o está más débil o tiene que estar más tiempo hospitalizado. La tristeza que provoca la pérdida inminente de todo lo querido causa al paciente una profunda depresión. En esos casos la tendencia humana es animar a la persona y hacerle ver el lado positivo de la vida, pero no sería una buen opción tratar de animar así a un enfermo terminal, ya que sólo aceptando su estado y dejando que exprese su dolor se puede preparar para la última etapa.

"Cuando el paciente no puede seguir negando su enfermedad, cuando se ve obligado a pasar por más operaciones u hospitalizaciones, cuando empieza a tener más síntomas o se debilita y adelgaza, no puede seguir haciendo al mal tiempo buena cara. Su insensibilidad o estoicismo, su ira y su rabia serán pronto sustituidos por una gran sensación de pérdida. Esta pérdida puede tener muchas facetas. Hay dos clases de depresión; unas es la depresión reactiva, y la segunda una depresión preparatoria. La primera es de naturaleza distinta, y se debería tratar de una forma completamente diferente de la segunda. La primera es secundaria a la sensación de pérdida de la imagen corporal, el rol social y laboral, la incapacidad de seguir atendiendo o manteniendo a la familia que asociada al sentimiento de dependencia acelera el proceso. También la tristeza por los objetivos no

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alcanzados, diversos sentimientos de culpabilidad, y síntomas físicos no controlados. En este tipo de depresión el paciente necesita más de una mayor comunicación y de la intervención de diferentes profesionales (médicos, psiquiatras, psicólogos…). La depresión preparatoria es producida por la pérdida inminente o cercana de su vida y de todo lo relacionado con ella. Esta a diferencia de la anterior, es una depresión silenciosa. No se necesitan muchas palabras. Es un sentimiento expresado mediante su actitud, gestos miradas. Es importante distinguir entre estas dos depresiones, ya que el tratamiento y la actitud del personal tanto sanitario como familiar debe ir encaminado del tipo del que se trate. En la depresión reactiva hay que descubrir las causas exógenas y tratar de solucionarlas. Como facilitarle el compartir sus pensamientos molestos y darle apoyo psicológico para recuperar la autoestima tras perder el rol socio-laboral. Ante la depresión preparatoria nuestra reacción inicial es intentar animar al paciente, darles argumentos para que le den más importancias a las cosas positivas que tienen y que les rodean o para que vean los problemas con menos pesimismo. Esta actitud puede ser útil en el tipo reactivo, pero en este caso la depresión actúa como instrumento para prepararse a la perdida final y poder llegar así al estado de aceptación. Si se le permite expresar su dolor encontraran más fácil la aceptación final y agradecerán que se sienten a su lado sin decirle constantemente que no estén tristes. Ahora es muy importante la comunicación no verbal se recordará que no siempre es posible o apropiado hacerle cambiar de opinión al enfermo y que este pesar le va preparando a la aceptación pacifica del final. También suele existir en esta fase una mayor presencia de elementos espirituales, pues ahora es cuando el paciente comienza a ocuparse más de lo que le espera que de lo que deja atrás.”

Ocurre cuando los acuerdos no alteran el panorama y las promesas no funcionan. Simultáneamente, el tiempo se acaba.

El paciente suele remitirse entonces a una revisión de las cosas inconclusas del pasado y las que no van a realizarse en el futuro. La traducción de todo esto es la desesperanza y con ella surge la fase depresiva.

2.5. Fase de Aceptación. Se asume que la pérdida es inevitable. Supone un cambio de visión de la situación sin la pérdida; siempre teniendo en cuenta que no es lo mismo aceptar que olvidar. “Si un paciente ha tenido bastante tiempo (esto es, no una muerte repentina e inesperada) y se le ha ayudado a pasar por las fases antes descritas, llegará a una fase en la que su “destino” no le deprimirá ni le enojará. Habrá podido expresar sus sentimientos anteriores, su envidia a los que gozan de buena salud, su ira contra los que no tienen que enfrentarse con su fin tan pronto. Habrá llorado la pérdida inminente de tantas personas y de tantos lugares importantes para él, y contemplará su próximo fin con relativa tranquilidad. Sentirá necesidad de dormitar o dormir a menudo y en breves intervalos, lo cual es diferente de la necesidad de dormir en épocas de depresión. El paciente ya contempla su fin con relativa tranquilidad. Se alcanza cierta paz y se necesita momentos de soledad y la desconexión del mundo exterior. Esta fase es quizás más dura para la familia que para el propio paciente, ya que necesitará ayuda y comprensión. Sólo los que han pasado por las etapas anteriores y han expresado sus sentimientos podrán llegar a aceptar la muerte.

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No hay que confundirse y creer que la aceptación es una fase feliz. Está casi desprovista de sentimientos. Es como si el dolor hubiera desaparecido, la lucha hubiera terminado, y llegara el momento del “descanso final antes del largo viaje”, como dijo un paciente. En esos momentos, generalmente, es la familia quien necesita más ayuda, comprensión y apoyo que el propio paciente. En estos momentos desea que le dejen solo, o por lo menos que no le agiten con noticias y problemas del mundo exterior. A menudo no desea visitas, y si las hay, el paciente ya no tiene ganas de hablar. A menudo pide que se limite el número de gente y prefiere las visitas cortas. Las comunicaciones se vuelven más mudas que orales. El paciente puede hacer un simple gesto con la mano para invitarnos a que nos sentemos un rato. Puede limitarse a cogernos la mano y pedirnos que nos estemos allí sentados en silencio. Estos momentos de silencio pueden ser las comunicaciones más llenas de sentido para las personas que no se sienten incómodas en presencia de una persona moribunda. Es reconfortante para el paciente y visitante, porque le muestra que la muerte no es esa cosa espantosa y horrible que tantos quieren esquivar.”

Cuando el paciente permanece enfermo durante largo tiempo, seguramente logrará alcanzar esta última fase.

La depresión deja de ser un problema y el enfrentamiento de la muerte podrá sobrevenir en calma y tranquilidad.

El tipo de apoyo familiar ofrecido debe estar orientado hacia la cancelación final de sentimientos negativos y temores.

En caso de duelo por muerte, suele durar entre 2 y 12 semanas, aunque puede persistir hasta los 6 meses cuando se trata de la pérdida de un ser querido muy allegado (Madre, hijo, cónyuge...).

En el caso de que los síntomas no cesaran después de estos períodos de tiempo y provocaran problemas para desenvolverse en su vida rutinaria, la persona afectada puede estar sufriendo un episodio de depresión crónica, lo que implicaría un duelo patológico. No siempre se cumplen todas las etapas, ni necesariamente ocurren en el orden señalado.

¿Qué se puede aconsejar para facilitar el proceso normal del duelo?

Algunas personas nos pueden pedir consejo de ¿Cómo superar el duelo?. Podemos intentar ayudarles con las siguientes indicaciones:

Date tiempo. No te presiones. No pienses “ya debería haber superado esto”. Cada uno tiene su tiempo y su

proceso. Acepta tus sentimientos. Habla con otras personas. Pasa tiempo con tus seres queridos, familiares y amigos. A veces lo que necesitamos es un abrazo. No tengas miedo de pedirlo. El aislamiento es muy perjudicial en estos momentos vulnerables, y puede

acentuar los síntomas depresivos. Cuídate. Haz ejercicio, duerme y come bien.

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A veces establecerse en una rutina nos puede ayudar a retomar nuestra vida. Es importante no descuidarnos, porque esto puede empeorar nuestro proceso de duelo.

Retoma tus hobbies. Si tras la pérdida has dejado de lado aquellas actividades o aficiones que proporcionaban felicidad, retómalas. Esto va a ayudarte a mejorar tu estado de ánimo, te aporta bienestar y te mantiene activo y motivado.

Únete a un grupo de apoyo. Habla con otras personas que estén pasando por un duelo. Compartir experiencias y conectar con otros puede ayudarte mucho también.

Evita dejar la habitación o las pertenencias del fallecido tal y como las dejó. Dejar su habitación como un mausoleo puede frenar el proceso de aceptación de la pérdida.

Para recordar a la persona puedes dejar fotos o algún objeto personal. Deshazte o dona sus cosas. Avanza, muévete hacia adelante y no permitas que la

pérdida te ancle en el pasado. No realices cambios radicales en tu estilo de vida. A veces las personas creen que

“rompiendo con todo” y evitando lo relacionado con la persona fallecida van a superar mejor la pérdida. Sin embargo estos cambios radicales en la vida suponen una evitación emocional.

No pasa nada por cambiar y evolucionar pero esto debe ser paulatino. Debes poder “digerir” tus emociones.

Unidad 3: Manifestaciones del duelo 3.1 Expresiones Físicas y psicológicas del duelo

A continuación te mencionamos los principales factores que influyen en el camino personal de crecimiento y sanación que cada doliente emprende.

TIPO DE MUERTE: ¿Tu ser querido padeció una larga enfermedad antes de su muerte o fue una pérdida repentina? ¿Se trató de una muerte violenta o producida por causas naturales? Cuando un ser querido sufre una enfermedad crónica y/o terminal, el doliente experimenta un duelo anticipado que le permite elaborar la muerte inminente del ser querido así como decir adiós cerrando aquellos conflictos o asuntos pendientes que había entre ambos. Esto no significa que no debas elaborar el duelo tras esta pérdida ni que el dolor sea menor sino que te permite una preparación gradual hacia esta muerte inevitable. En cambio, en el caso de una muerte inesperada nos embarga una fuerte sensación de irrealidad y shock… no tuvimos tiempo para despedirnos, para resolver esos asuntos pendientes que nos distanciaban así como tampoco para brindarnos ese último abrazo. En estos casos, la impotencia y el enojo suelen ser emociones que surgen con una fuerza inusitada frente a un mundo que se muestra inestable y repleto de peligros. En ambos casos, la sensación de “injusticia” suele recrudecerse cuando se trata de una muerte que desafía nuestra visión del mundo como un lugar predecible o bien cuando la pérdida está marcada por acontecimientos traumáticos como, por ejemplo, el suicidio o el asesinato. RECURSOS PERSONALES: ¿Tiendes a afrontar los obstáculos o los evitas? ¿Sueles volverte agresivo cuando sientes que no puedes hacer frente a tus emociones? ¿Abusas de medicamentos, alcohol y/o drogas para evadirte?

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Cada doliente tiene un estilo de afrontamiento personal para procesar esta pérdida basado en su personalidad, concepción de la vida y la muerte, edad, sistema de contención, experiencias previas de pérdida, sexo, nivel de madurez, estado de salud emocional, confianza en sí mismo, capacidad para hacer frente a los desafíos de la vida mediante su resiliencia, existencia previa de tendencias depresivas, tradiciones culturales, creencias religiosas, asuntos que han quedado pendientes con el ser querido fallecido, etc. Inclusive el permiso que uno mismo se da para llorar y expresar estas emociones vinculadas a la pérdida son resultado de cómo nuestra familia nos ha enseñando a hacer frente a nuestras emociones… podemos reprimirlas o bien expresarlas. VÍNCULO CON LA PERSONA FALLECIDA: El vínculo que nos unía a la persona fallecida así como la influencia e impacto que tenía en nuestra vida serán claves en este proceso de duelo. Esto estará determinado no sólo por el rol social, familiar, económico, emocional, etc. que tenía la persona fallecida en tu vida sino también por las esperanzas, proyectos y sueños compartidos que se han ido con esta persona. Por ejemplo, tras la pérdida de un hijo no sólo se hace el duelo por el pasado compartido sino también por un futuro lleno de posibilidades que ha quedado truncado. En el caso de que este vínculo haya sido marcado por asuntos conflictivos, el dolor de la pérdida será agudizado por la culpa de no haber resuelto estos temas pendientes a tiempo así como por no haber logrado una mejor relación con este ser querido haciendo resurgir viejos conflictos que no han sido resueltos con anterioridad. RED DE APOYO: ¿Cuál es tu sistema de apoyo? ¿Está permitido en tu familia la expresión de las emociones? La contención social y familiar durante el proceso de duelo es primordial no sólo para sentirse acompañado y comprendido en este dolor sino también para establecer con ellos una comunicación en donde sentirse escuchado y respetado. Este contexto social influirá en el proceso de recuperación del doliente ya que las acciones llevadas adelante por los familiares y/o amigos pueden entorpecer o bien ayudar en la elaboración de este duelo. Si sientes que tus amigos y familiares no saben qué hacer ni qué decir frente a esta pérdida que te embarga, no dudes en buscar otros sistemas de apoyo. Los grupos de mutua ayuda te permiten compartir tu experiencia con otros dolientes en el marco del respeto y la comprensión. Escuchando la experiencias de otras personas podrás notar que tus emociones son más frecuentes de lo que crees. Por otro lado, también puedes acudir a un psicólogo especialista en duelo encontrando no sólo un espacio profesional en donde poder expresar tus emociones, temores, desafíos y pensamientos vinculados a esta pérdida sino también un lugar donde adquirir las herramientas necesarias para afrontar este duelo y brindarle a la vida un nuevo sentido de propósito.

La elaboración del duelo suele ir acompañada por manifestaciones emocionales, psicológicas, físicas y hasta sociales.

Manifestaciones emocionales: Durante el proceso de duelo es frecuente que surgen sentimientos como La culpa La ira La soledad.

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Es usual que se recuerde con nostalgia los momentos compartidos con ese familiar que ha muerto y que frecuente aquellos lugares que él o ella solía visitar. En este sentido también puedes desear recuperar a este ser querido a través de la ropa y objetos que utilizaba con mayor asiduidad. Manifestaciones físicas: Sensación de estómago vacío Falta de energía, agotamiento Llanto Alteraciones del sueño (insomnio o sueño excesivo) Inapetencia, pérdida de peso Pérdida del deseo sexual Falta de apetito o exceso de alimentación. Dolor de cabeza Cansancio Hipersensibilidad a los ruidos Opresión en el pecho y/o garganta, Palpitaciones y estómago vacío. La falta de ganas para comer se debe no sólo a la ausencia de hambre sino al desgano para dedicar nuestro tiempo para cocinar los alimentos.

Síntomas psicológicos

Extrañeza ante el mundo habitual Incredulidad Irritabilidad Confusión Alucinaciones relacionadas con la pérdida Preocupación por lo que se ha perdido Pérdida de ilusión, desinterés Culpa y reproche (por los fallos con esa persona, por retomar la alegría) Ansiedad Rabia hacia los médicos, Dios, familiares… Alivio, liberación Sentimiento de abandono Soledad ante fechas señaladas Manifestaciones cognitivas: Desde este punto de vista es normal que se exprese incredulidad y preocupación frente a esta pérdida que conlleva inclusive la sensación de que el fallecido aún está presente en la casa. También se presentan las alucinaciones visuales y auditivas en las que se cree que se ve o escucha la voz de la persona muerta. Manifestaciones sociales: Durante esta etapa de aceptación y elaboración de la pérdida, es usual que el doliente muestre un claro desinterés por el trabajo y su grupo familiar y de amigos mostrando un gran enfado con quienes continúan con su rutina diaria como si nada hubiera sucedido. En este sentido, intenta buscar una nueva identidad en la que pueda encontrar un nuevo rol social luego de esta muerte. Manifestaciones espirituales: Estas conductas pueden ser variadas yendo desde el total rechazo y desilusión con la religión que predica hasta encontrar en la fe un refugio para su dolor. En este sentido se

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observa un mayor conciencia de la finitud de su propia vida y la búsqueda de Dios ya sea para enfadarnos con él o bien para encontrar un nuevo sentido de la vida. 3.2 Tipos de Duelo. Duelo Patológico.

Hay distintos autores que explican los distintos tipos de duelo que no se consideran normales o habituales, mencionaré los dos esquemas más aceptados:

1)DUELO ATÍPICO:

Duelo retardado: Tiene las características de un duelo normal pero aparece varios meses después del fallecimiento. Esto puede deberse a que durante esos meses se han suprimido las reacciones emocionales del duelo, por circunstancias como presiones familiares, laborales… Duelo ausente: No aparece ninguna reacción emocional, como si no hubiera pasado nada. Esto sucede por un proceso de negación debido a lo traumático de la pérdida. Duelo crónico: Es un duelo que se extiende mucho en el tiempo, con síntomas ansiosos, depresivos, preocupación continua y obsesiva por el fallecido. Si no se trata puede derivar en depresión, abuso de sustancias, autolesiones o incluso suicidio. Duelo inhibido: Incapacidad para expresar claramente la tristeza y la pena, debido a limitaciones personales o sociales. Estas emociones es posible que se canalicen a través de manifestaciones físicas, como dolores de cabeza, problemas digestivos, enfermedades… Duelo desautorizado: Ocurre cuando el entorno no legitima la expresión de la tristeza. Puede que los demás minimicen la importancia de la pérdida. Esto puede ocurrir con la muerte de mascotas, de amigos, o de nuestra pareja (especialmente si la relación con ella se había deteriorado o nos trataba mal). Duelo acumulativo: Esto sucede cuando se producen varias pérdidas en periodo de tiempo corto. La persona no tiene tiempo de procesar una muerte, y se sucede otra. 2) DUELO PATOLÓGICO: Horowitz (1980) define el duelo complicado como aquel cuya intensificación llega al nivel en el que “la persona está desbordada, recurre a conductas desadaptativas, o permanece inacabablemente en este estado sin avanzar en el proceso de duelo hacia su resolución”. Podemos definir el duelo complicado o patológico en cuatro apartados:

Duelo crónico: Aquel que tiene una duración excesiva, nunca llega a una conclusión satisfactoria, y la persona que lo sufre es muy consciente de que no consigue acabarlo.

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Duelo retrasado: También llamado inhibido, suprimido o pospuesto. La persona tiene una reacción emocional insuficiente en el momento de la pérdida, que se puede deber a la falta de apoyo social, a la necesidad de ser fuerte por alguien más o por algo, o a sentirse abrumado por la cantidad de pérdidas. En un momento del futuro la persona puede experimentar los síntomas del duelo, a veces por una pérdida posterior; y los síntomas pueden ser desproporcionados con respecto a la pérdida.

Duelo exagerado: La persona experimenta la intensificación de un duelo normal, se siente desbordada y recurre a una conducta desadaptativa. La persona es consciente de que sus síntomas están relacionados con una pérdida. Incluyen trastornos psiquiátricos mayores que surgen después de una pérdida. Algunos ejemplos pueden ser la depresión clínica posterior a una pérdida, la ansiedad en forma de ataques de pánico o conductas fóbicas, el abuso de alcohol u otras sustancias y el trastorno de estrés postraumático.

Duelo enmascarado: La persona experimenta síntomas y conductas que les causan dificultades pero no se dan cuenta ni reconocen que están relacionados con la pérdida. Pueden aparecer como síntomas físicos (enfermedades psicosomáticas,...), o conductas desadaptativas, (depresión inexplicable, hiperactividad,...). Predictores de Duelo Patológico: D.Miguel y López (2007) estudian los predictores de riesgo que nos permitirían identificar a las personas que con mayor probabilidad puedan necesitar apoyo tras la pérdida de un ser querido; de esta manera, si es posible anticipar quien puede tener dificultades en la resolución del duelo, también se podrá actuar a modo de prevención y mediante una intervención temprana evitar un posible duelo no resuelto. Partiendo de que puede haber diferencias según a la población a la que se haga referencia, en líneas generales podemos considerar que los predictores de riesgo de duelo patológico son los relacionados con los siguientes aspectos: A) Personales: Ancianidad o juventud del doliente. Trastorno psiquiátrico previo: ansiedad, depresión, intentos de suicidio, trastornos de personalidad. Abuso de sustancias psicotrópicas legales o ilegales. Duelos anteriores no resueltos. Escasez de aficiones o intereses. Reacciones de rabia, amargura y culpabilidad muy intensas. Autoconcepto y papel familiar de “persona fuerte”: actitud de negación de necesidades afectivas. Valoración subjetiva de falta de recursos para hacer frente a la situación. Escasez de recursos para el manejo del estrés. Baja autoestima y baja confianza en sí misma. B) Relacionales: Pérdida del hijo/a, cónyuge, padre o madre en edad temprana y/o hermano en la adolescencia.

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Relación dependiente del superviviente respecto del fallecido: física, psicológica, social, económica. Adaptación complicada al cambio de papel. Relación conflictiva o ambivalente. Sentimientos encontrados de amor/odio no expresados. C) Circunstanciales: Juventud del fallecido. Muerte súbita, accidente, homicidio, suicidio. Muerte incierta: desaparecidos. Pérdida múltiple: varios miembros de la familia y/o varias pérdidas juntas, el trabajo, la casa, etc. Acumulación de acontecimientos vitales estresantes en el sujeto. Duración de la enfermedad y la agonía. No recuperación del cadáver. Cadáver con aspecto dañado o deformado. Imposibilidad de ver el cuerpo. Recuerdo doloroso del proceso: dificultades diagnósticas, mal control de síntomas, relaciones inadecuadas con el personal sanitario. Muerte estigmatizada: sida, pareja homosexual o no aceptada. D) Sociales: Personas que viven solas. Ausencia de red de apoyo social/ familiar. Disfunción familiar. Recursos socioeconómicos escasos. Responsabilidad de hijos pequeños. No poder hablar socialmente de la pérdida. Otros factores estresantes: conflictividad laboral, tipo de proyecto vital interrumpido. 3.3 Acompañamiento en el proceso y su elaboración Elaborar el duelo supone no solamente integrar la pérdida, asumir la desaparición del ser querido, aceptar que murió, sino también integrar la propia mortalidad, cuya conciencia se hace más patente con ocasión de la muerte de la persona querida. También hay muerte, pues, en los supervivientes.

Las lágrimas que sanan la herida El llanto es una de las expresiones más frecuentes en el duelo. Es una reacción natural a la pérdida, que algunas personas viven con más naturalidad y facilidad y otras intentan esconder o se lo permiten únicamente en soledad.

Llorar tiene un efecto benéfico de liberación: relaja, desahoga, produce descanso y tranquilidad de espíritu, reconcilia consigo mismo y con los demás, repara, restablece orden y equilibrio en el pasado para permitir vivir el presente serenamente, ablanda, deja visible la debilidad o, si se prefiere, la fortaleza de los sentimientos y del aprecio por el ser querido.

Las lágrimas son palabras pronunciadas, sentimientos drenados. Acompañar a quien llora significa intentar recoger los significados de estas “palabras”, escucharlos y más veces responder con el silencio que hacer grandes discursos acerca de ellas. Comprender empáticamente pasa también por poner en alguna palabra propia o en algún gesto la expresión de haberse hecho cargo del significado. Y hacerse cargo del mundo ajeno libera y descarga un poco del peso del sufrimiento.

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Permitir desahogarse, puede ser el mejor camino, sencillo, pero comprometido emocionalmente, para acompañar a quien llora.

El contacto y el abrazo que consuelan. El contacto físico tiene mucho poder. A través de él somos capaces de comunicar mil significados. Tocarse puede ser también algo frío y rutinario: hay que saludarse. Pero tocarse puede ser comunicarse, acoger tangible y epidérmicamente la vida del otro que se hace próxima. El abrazo sincero, el abrazo dado en medio del dolor implica comunión, permite hacer la experiencia de romper la burbuja dentro de la cual nos podemos esconder o aislar. El abrazo auténtico, el que no deja agujeros entre uno y otro porque aprieta al darse, recoge la fragilidad, la descarga de su virulencia, mata la soledad que mata, sostiene en la debilidad, rompe la distancia que duele en el corazón.

Así también, apretarse las manos, acariciarse, es una experiencia que levanta el ánimo, reconstruye a la persona.

La escucha que sana. Invitar a narrar y preguntar cómo han sucedido las cosas, cómo ha vivido los últimos días, suele ser una estrategia que desencadena fácilmente el drenaje emocional, a no ser que lo mismo lo hagan excesivas personas y se someta a quien vive el duelo a tener que contar siempre y a muchos lo mismo, lo cual se puede convertir en un peso más que en un alivio. Escuchar activamente, si realmente se hace bien e inspira libertad y confianza, acostumbra a desencadenar la expresión de sentimientos y la narración de momentos significativos. Permite poner nombre a algunas elaboraciones interiores que acontecen no siempre de modo controlado. Es el caso del frecuente sentimiento de culpa.

La soledad será una compañera necesaria para aceptar e integrar el vacío y la ausencia generada, pero la soledad sola puede ser mortal. El equilibrio entre soledad y compañía no sólo ha de ser tarea de la persona en duelo, sino también de quien desea acompañar.

La escucha, la verdadera escucha es la herramienta principal de la buena compañía en el dolor. El que se siente solo es como si fuese único en todo el universo que, por su ajenidad, le desborda y le angustia. Únicamente un cambio significativo en su ambiente psicológico podría aliviar su sufrimiento. Algo que le hiciera apreciar que pertenece a alguien y que sus posibilidades de despliegue en el cauce de un otro permanecen intactas. La escucha es la herramienta con la que matar la muerte social, la soledad.

El valor terapéutico del recuerdo. El recuerdo es el presente del pasado. Cuando un ser querido muere, nos queda el recuerdo, que es más que la memoria. La memoria es una propiedad común al hombre y al animal, mientras que el reconocimiento de eventos pasados en cuanto pasados es propiedad exclusiva del hombre. También el recuerdo puede constituir un gran tesoro y puede ser terapéutico si es bien utilizado. Puede cubrir el vacío generado por la pérdida, constituyendo el presente de lo que fue y ya no es. Invitar a olvidar en la elaboración del duelo no es la indicación más adecuada. Quien no consigue, por otra parte, hacer que el recuerdo no pase a ser una obsesión, probablemente necesite ayuda profesional. Es normal, en todo caso, que en los primeros momentos el recuerdo se imponga con sus leyes y los sueños cumplan también su función adaptativa a la nueva situación de pérdida.

Acompañar a alguien que quiera recordar sanamente supone, una vez más, dar espacio a la narración del pasado, de su significado, utilizando la evocación de hechos, de imágenes, utilizando objetos, fotografías, etc., que contribuyan a colocar al difunto en un lugar adecuado del corazón, donde no haga daño, donde constituya -como tal recuerdo- un valor del presente.

El valor terapéutico de los ritos y de la fe. Todos los ritos tienen una función en todas las culturas, tanto los individuales como los comunitarios. Dentro de los comunitarios, tanto

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los ritos de solidaridad como los de transición cumplen una función relevante en la vida de los grupos. En el caso del fallecimiento de un ser querido, la comunidad ha previsto siempre ritos apropiados para humanizar la experiencia compartiéndola. Durkheim, estudioso de los ritos, los considera como los que marcan los acontecimientos, diferenciando los momentos ordinarios de los especiales y haciendo penetrar lo sagrado en lo profano y expresando, de forma simbólica, la pertenencia del individuo a la comunidad.

En esta situación, los ritos pueden salir al paso de verdaderas necesidades. Si no están deshumanizados, contribuyen a vivir el paso, a adaptarse a la pérdida, a socializar sanamente lo que realmente es un acto social: la muerte de un ser querido. La sabiduría popular y la tradición secular han ido dando formas distintas a los ritos, pero siempre con el valor del soporte de la comunidad a los más heridos. El toque de las campanas (con su repercusión en la naturaleza y su código de comunicación), el acompañamiento en la casa, la liturgia desde la fe, son elementos que pueden realmente expresar el acompañamiento en los sentimientos y en el vacío que produce la pérdida.

3.4 El trabajo con los familiares.

Cuando fallece un ser querido se altera el equilibrio del sistema familiar y la consiguiente adaptación a la pérdida supone una reorganización, a corto y a largo plazo, en la que las etapas de duelo familiares e individuales se influyen recíprocamente. No todas las pérdidas entrañan una crisis y, si las condiciones son favorables, el duelo puede realizarse normalmente sin que la familia necesite ayuda especializada. No obstante, en numerosas ocasiones, la muerte de un ser querido provoca una importante crisis vital tanto en el plano individual como en el familiar. Uno de los aspectos más seriamente afectados es la identidad de la familia y la de sus integrantes. La recuperación de la crisis requiere un proceso de trasformación que incorpore la pérdida sufrida y que sirva de puente para acceder a una nueva identidad. La estructura del sistema familia, los roles desempeñados por el fallecido dentro de la familia, la calidad de la comunicación y del apoyo entre las personas que la componen y el tipo de muerte en el ciclo de vida familiar van a favorecer o entorpecer el desarrollo del duelo individual.

La finalización del proceso implica la aceptación de la ausencia del fallecido, aceptación que, en cierto modo, encierra una despedida. Sin embargo, es preciso que, al mismo tiempo, se abra espacio para integrar un recuerdo sereno del fallecido, la historia de experiencias compartidas y las cualidades que los supervivientes han desarrollado gracias al contacto con aquel. El fallecimiento de una persona suele ocasionar, en quienes mantenían un vínculo estrecho y significativo con él, cambios importantes en el concepto que tienen de sí mismos y del mundo que les rodea que pueden manifestarse en síntomas diversos. Con el fin de adaptarse a dichos cambios, se necesita un proceso de transición hacia una nueva identidad, proceso que habitualmente se denomina duelo. El duelo es un conjunto de reacciones emocionales, físicas, cognitivas y espirituales que cada persona experimenta de un modo peculiar, con un ritmo y una intensidad propios. Este proceso individual se produce dentro de un proceso familiar que lo circunda y con un importante trasfondo social. Así, las reacciones individuales están influidas e influyen en las reacciones de otros miembros de la familia, y ambas han de entenderse en relación al apoyo social existente y a los condicionantes socio-culturales imperantes.

El entorno, generalmente, no ayuda a resolver duelos. Las soluciones y consejos intentados por las personas cercanas suelen ser:

“supera esto cuanto antes”, “tienes que distraerte”, “sal y pásatelo bien”,

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“tienes otros hijos”, “te necesitan”, “tienes que cuidarlos”, “esto cuanto antes mejor”... Y la insistencia en que se supere rápidamente favorece que no pueda realizarse el proceso, que no se resuelva el duelo, no hay espacio ni tiempo. El duelo es un proceso de transición, un proceso que supone una afirmación de terminación de la vida y una afirmación de continuación de la vida. Cuando muere una persona importante y la familia 280 e individuo empiezan a acusar la pérdida el mundo cambia y el significado se ve alterado, la vida se ve alterada. El proceso de duelo facilita encontrar una nueva identidad, cambiar las coordenadas, encontrar un nuevo sentido. Y no es sólo un trabajo de emociones y sentimientos, exige una reorganización del sistema familiar, en roles, cambios de límites...

Cuando alguien muere, incluso si la muerte es esperada, la negación cobra una gran importancia. Siempre hay cierta sensación de que no es verdad. y puede adoptar distintas formas: negación de la realidad de la pérdida, negación del significado de la pérdida, negación de la irreversibilidad de la muerte.

Es fundamental que en la familia se afirme la realidad de la pérdida, que la persona ha muerto, y que cuando se comuniquen entre ellos sea reconocida esta realidad de manera clara y precisa pues, hasta que no se haya hecho, no lograrán dominar e independizarse de ese episodio de su vida, ni podrán recuperar la estabilidad. Es muy frecuente que no se comunique o que se distorsione la información que se dan entre ellos. Para trabajar esto facilitaremos hablar de la pérdida y experiencias que le siguieron, del difunto como persona y de su relación con él (es útil mirar fotos y recuerdos), de otras pérdidas anteriores y se explorarán sentimientos de culpa y cólera. Es importante estimularles a procesar repetidas veces y de manera completa toda la información.

Los rituales permiten contener y efectuar la canalización de la pérdida de manera segura y facilitan la elaboración emocional, cognitiva y relacional, permitiendo encontrar una nueva forma de estar en el mundo. Las técnicas de ritualización deben ir acompañadas de un trabajo que estimule la comunicación de sentimientos entre los miembros de la familia y los amigos íntimos.