formação do psicólogo em residencia multiprofissional

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Formao de Psiclogos em Residncia Multiprofissional:

Transdisciplinaridade, Ncleo Profissional e Sade Mental

Education For Psychologists In Multi-Professional Residencies: Transdisciplinarity, Professional Body, And Mental Health

Formacin De Psiclogos En Residencia Multiprofesional: Transdisciplinariedad, Ncleo Profesional Y Salud Mental.

Art

igo

Mnica Lima &Lvia Santos

Universidade Federal da Bahia

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PSICOLOGIA: CINCIA E PROFISSO, 2012, 32 (1), 126-141

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O relatrio desenvolvido pela III Conferncia Nacional de Sade Mental, de 2001, sustenta que a concretizao dos princpios da reforma psiquitrica passa pela implementao de polticas de desenvolvimento de recursos humanos na sade. O relatrio enfatiza a importncia do exerccio da tica profissional, a construo de um novo trabalhador, mais sensvel s diferentes dimenses do cuidado em detrimento da valorizao da especializao exacerbada comum aos processos hegemnicos de trabalho

em sade. A residncia multiprofissional pode ser a modalidade de especializao que favorea o desenvolvimento de novos profissionais. No Brasil, residncias no mdicas multiprofissionais em sade existem desde o ano 1978 (Brasil, 2006) e embora, como uma das estratgias de qualificao de profissionais de sade, elas tenham sido regulamentadas pela Lei n 11.129, de 30 de junho de 2005, percebemos a escassez de estudos sistemticos que contribuam para a compreenso das residncias no mdicas

Resumo: Este artigo tem como objetivo discutir a formao de psiclogos na modalidade de residncia multiprofissional, considerando os significados e os sentidos construdos pelos residentes e preceptores sobre o cotidiano da aprendizagem pelo trabalho. Trata-se da primeira turma de uma residncia multiprofissional em sade coletiva com rea de concentrao em sade mental, iniciada em 2008, com 15 residentes de seis reas diferentes, trs delas psiclogas. Inspirou-se terico-metodologicamente na vertente da Psicologia social das prticas discursivas e da produo de sentido e na escrita etnogrfica da Antropologia interpretativa. Utilizaram-se, na coleta de dados, entrevistas semiestruturadas com os residentes, grupo focal com os tutores e dirio de campo. A anlise dos repertrios interpretativos das psiclogas-residentes e demais entrevistados est organizada em dois eixos: Psicologia como campo de saber e como campo de fazer. A participao das psiclogas na residncia multiprofissional tende a refinar as habilidades do seu ncleo profissional compatveis com as necessidades do campo da sade mental. Essa residncia tende a proporcionar uma formao transdisciplinar, uma vez que est atenta dimenso subjetiva da formao dos residentes.Palavras-chave: Residncia no-mdica. Formao do psiclogo. Sade mental. Transdisciplinaridade.

Abstract: The objective of this study is to discuss the education of psychologists within multi-professional residencies, considering the meanings and the sense constructed by the residents and tutors about the daily learning process during work. The focus of the study is the first group of residents in a multi-professional residency in collective health with emphasis in mental health. The residency started in 2008 with 15 residents from six different areas, three of them from psychology. The studys theoretical-methodological base was inspired by a line of the social psychology of discursive practices and meaning production, and on the ethnographic writings from interpretative anthropology. For data gathering, the study used semi-structured interviews with the residents, a focus group with the tutors, as well as a field diary. The analysis of the interpretative repertoires of the psychology residents and other interviewees was organized into two main areas: psychology as an area of knowledge and as an area of construction. The participation of the psychologists in the multi-professional residency tends to refine the abilities of their professional body congruent with the needs of the field of mental health. This residency is inclined to provide a transdisciplinary education, once it is attentive to the subjective dimension of the education of the residents. Keywords: Non-medical residency. Psychologist education. Mental health. Transdisciplinarity.

Resumen: Este artculo tiene como objetivo discutir la formacin de psiclogos en la modalidad de residencia Multiprofesional, considerando los significados y sentidos construidos por los residentes y preceptores sobre el cotidiano del aprendizaje por el trabajo. Se trata del primer grupo de una residencia Multiprofesional en salud colectiva con rea de concentracin en salud mental, iniciada en 2008, con 15 residentes de seis reas diferentes, tres de ellas psiclogas. Se inspir terico-metodolgicamente en la vertiente de la psicologa social de las prcticas discursivas y produccin de sentido y en la escrita etnogrfica de la antropologa interpretativa. Se utiliz en la colecta de datos entrevistas semiestructuradas con los residentes, grupo focal con los tutores y diario de campo. El anlisis de los repertorios interpretativos de las psiclogas-residentes y dems entrevistados est organizada en dos ejes: psicologa como campo de saber y campo de hacer. La participacin de las psiclogas en la residencia Multiprofesional tiende a refinar las habilidades de su ncleo profesional compatibles con las necesidades del campo de la salud mental. Esta residencia tiende a proporcionar una formacin transdisciplinaria, una vez que est atenta la dimensin subjetiva de la formacin de los residentes.Palabras claves: Residencia no-mdica. Formacin del psicolgo. Salud mental. Transdisciplinariedad.

Formao de Psiclogos em Residncia Multiprofissional: Transdisciplinaridade, Ncleo Profissional e Sade Mental

Mnica Lima & Lvia SantosPSICOLOGIA:

CINCIA E PROFISSO, 2012, 32 (1), 126-141

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a fim de consolidar as polticas de reordenao de formao de recursos humanos para a rea da sade, particularmente no campo da sade mental. H estudos que no focalizam a sade mental diretamente, mas que analisam as contradies e os conflitos inerentes ao processo de institucionalizao da residncia multiprofissional e apontam que tal modalidade de especializao pode contribuir com a construo das mudanas necessrias na produo de servios de sade que tm potencial para fomentar a integralidade da sade a partir da articulao servio e espaos acadmicos. Alm disso, residncia multiprofissional pode favorecer a reorganizao do processo de trabalho em sade, constituindo um incentivo concreto para o trabalho coletivo, com tendncia mais interdisciplinar e intersetorial (Dallegrave & Kruse, 2009; Clemente, Mattos, Grejanin, Santos, Quevedo, & Massa, 2008; Simoni, 2007).

No caso da participao de psiclogos no SUS, segundo Boing e Crepaldi (2010), a partir de 2004, h portarias ministeriais que incentivam o apoio matricial de apoio sade da famlia, o que refora essa ampliao. Apesar disso, os referidos autores apresentam um panorama ainda frgil no que diz respeito garantia normativa de insero dos psiclogos no SUS. Entre os 964 documentos oficiais analisados relativos regulamentao e implantao de polticas pblicas no Brasil, apenas 14 deles se referem incluso do profissional de Psicologia, predominantemente com participao nos nveis secundrio e tercirio de assistncia sade.

Yamamoto, Souza, Silva e Zanelli (2010) afirmam que a principal modalidade de ps-graduao utilizada pelos psiclogos para se qualificarem a especializao, seguida de mestrados e doutorados. 60,3% dos psiclogos fizeram ou estavam fazendo uma especializao, apenas 19,4% eram Mestres ou mestrandos e 5% deles Doutores ou doutorandos (Quadro 1). No h dados que situem o vnculo dos psiclogos em residncias por rea profissional ou nas multiprofissionais.

Quadro 1. Distribuio de psiclogos por modalidades e ps-graduao

Modalidades de ps-graduao Especializao Mestrado DoutoradoPercentuais 60,3% 19,4% 5%

interessante ressaltar que, no caso da modalidade especializao, 76,3% dos psiclogos estavam vinculados a especializaes em Psicologia, e apenas 23,7% a outro campo de conhecimento; no caso do mestrado, 66,3% em Psicologia e 33,7% em outro campo de conhecimento, e a mesma tendncia apresenta-se no doutorado, com 70,7% em Psicologia e 29,3% em campos afins (Quadro 2).

Quadro 2. Distribuio de psiclogos por modalidades de ps-graduao por rea de concentrao

Modalidades de Especializao Mestrado Doutorado

ps-graduao

rea de Psicologia reas afins Psicologia reas afins Psicologia reas afins

concentrao da

ps-graduao

% 76,3 23,7 66,3 33,7 70,7 29,3


PSICOLOGIA: CINCIA E PROFISSO,

2012, 32 (1), 126-141Mnica Lima & Lvia Santos

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A constatao da existncia significativa de busca de psiclogos em ps-graduao em campos afins possibilitou a tais pesquisadores questionar se isso ocorre pela escassez de oferta de oportunidade de formao dentro da rea profissional (Psicologia) ou se refere a uma necessidade percebida pelos psiclogos em campos afins para aperfeioar o desempenho profissional e abrir novas possibilidades de trabalho. Segundo eles, essa questo est em aberto, e necessita de mais pesquisas.

A atuao protegida dos psiclogos (porque nos moldes do consultrio particular e como profissional liberal), consequncia da maior nfase desse modelo na graduao, tem dificultado a construo de novos processos de trabalho que se impuseram com o aumento da participao da categoria nos servios pblicos de sade, nos vrios nveis de assistncia sade (Spink, 2003; Lima, 2005; Carvalho, Bosi & Freire, 2009). Nesse sentido, aceitar a condio de estar trabalhador do SUS significa um progressivo distanciamento do modelo de profissional liberal e autnomo para uma atuao que responda relao entre a questo social e as polticas pblicas (Yamamoto, 2003).

No que se refere insero dos psiclogos em equipes de trabalho (uni ou multiprofissionais), Martins e Puente-Palacios (2010) concluem que eles esto satisfeitos com o trabalho, apresentam crenas positivas, percebem nas equipes poucos conflitos, apesar de serem mal renumerados, de serem muito exigidos no trabalho e de terem que se dedicar muito ao prprio desenvolvimento profissional. Os autores destacam ainda que os psiclogos inseridos em equipes multiprofissionais desenvolvem quantidade maior e mais diversa de atividades do que aqueles que esto nas equipes uniprofissionais, tendncia que tem exigido mais habilidades e competncias.

Neste artigo, apresentamos reflexes sobre a formao em servio a partir do acompanhamento de uma residncia multiprofissional com o objetivo de contribuir com a discusso sobre as articulaes entre campo de conhecimento e ncleo profissional. A noo de ncleo constitui um instrumento terico utilizado para especificar a demarcao de uma rea definida de saberes e prticas, identidades profissionais e disciplinares. O campo seria caracterizado por um espao de fronteiras indefinidas, onde vrios ncleos procurariam auxlio para lidar com questes tericas e prticas (Campos, 2000).

Almeida-Filho (1997, p. 17) prope uma noo de transdisciplinaridade baseada na possibilidade de comunicao no entre campos disciplinares, mas entre agentes em cada campo, atravs da circulao no dos discursos (pela via da traduo), mas pelo trnsito dos sujeitos dos discursos. Essa noo de transdisciplinaridade alicerada pelo paradigma da elucidao, na busca de integrao totalizadora, correspondendo noo de cincia que se configura cada vez mais como uma prtica de construo de modelos, de formulao e soluo de problemas num mundo em constante mutao (Almeida-Filho, 1997 p. 08). Nessa direo, a loucura, o louco e seu entorno configuram-se como objetos complexos no campo da sade mental, que no prescindem de especialistas, mas que exigem cada vez mais operadores transdiciplinares da cincia, ou seja, aqueles que lidam com um objeto multifacetado, alvo de diversas miradas, fonte de mltiplos discursos, extravasando os recortes disciplinares da cincia (Almeida-Filho, 1997, p.11). Nesse particular, a anlise das dinmicas cotidianas da produo de conhecimento, seja em grupos multidisciplinares de pesquisas, seja em equipes de trabalho, deve contar com os tais operadores, que seriam aqueles que transitam durante a sua formao e

Almeida-Filho (1997, p. 17) prope

uma noo de transdisciplinaridade

baseada na possibilidade de

comunicao no entre campos disciplinares, mas entre agentes em

cada campo, atravs da circulao no dos discursos (pela

via da traduo), mas pelo trnsito dos

sujeitos dos discursos.




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experincia de trabalho em reas diversas de conhecimento, desenvolvendo uma sensibilidade privilegiada para a articulao de saberes e para o manejo da complexidade dos fenmenos (objetos complexos), no sendo prevista, necessariamente, a mudana dos campos de conhecimento, e sim, maiores possibilidades de compreenso dos objetos complexos (Almeida-Filho, 1997). Os objetos complexos so aqueles que no se subordinam a nenhuma aproximao meramente explicativa, e que nem por isso mereceriam ser excludos do campo de viso da cincia justamente por serem... indisciplinados (Almeida-Filho, 1997, p. 10). Tal noo de transdisciplinaridade desloca o foco de reflexo dos campos de conhecimento (tpico de algumas verses tericas que buscam conceituar interdisciplinaridade) para os representantes dos campos (diferentes ncleos profissionais). No entanto, nem todos os representantes de campo de conhecimento desejam ou tm pretenso de se tornarem tais operadores, sequer essa seria uma vantagem por si s, embora o autor ressalte a necessidade de aumentarmos a presena dos tais operadores transdisciplinares da cincia.

No conceito da pedagogia da implicao, encontramos outra fonte para problematizar a formao de profissionais de sade complementar as noes de ncleo/campo e transdisciplinaridade. Com essa noo, Fagundes (2006, p. 217) ressalta que, para haver transformao dos sujeitos, so necessrias experincias cotidianas de trabalho que promovam a gesto de processos de mudana de si e dos entornos, mudanas direcionadas para a construo de saberes, de prticas e do poder de autoria, de modo coletivo e produtor de subjetivao. A pedagogia da implicao propicia processos coletivos de auto-anlise e auto-gesto e ativa a capacidade criativa e de interveno nas situaes vivenciadas pelos participantes (...) educao dirigida a e produzida por coletivos

de trabalho e de militncia (que tm por finalidade a afirmao da vida) (Fagundes, 2006, p. 218).

Mtodos de coleta e anlise dos dados: sujeitos, contexto da pesquisa e inspirao terico-metodolgica

Este artigo um dos resultados da pesquisa intitulada Ensino em Servio e Cuidado em Sade Mental: um Estudo Etnogrfico sobre uma Residncia Multiprofissional, realizada na Bahia e financiada pela Fundao de Apoio Pesquisa da Bahia (FAPESB), entre 2008 a 2009. Trata-se de uma pesquisa qualitativa com inspirao etnogrfica, e o contexto do estudo foi a primeira turma de uma residncia multiprofissional em sade coletiva com rea de concentrao em sade mental, iniciada em 2008, com 15 residentes (3 enfermeiros, 3 terapeutas ocupacionais, 3 psiclogos e 2 assistentes sociais). Cada equipe era composta por 3 ou 4 residentes de diferentes categorias, que permaneceram nessa subdiviso durante os dois anos da residncia. Os grupos multiprofissionais da residncia desenvolviam aes em quatro diferentes cenrios de prtica-aprendizagem da rede pblica de sade mental de Salvador, a saber: 2 Centros de Ateno Psicossocial de Sade Mental-CAPS II, 1 CAPSad e 1 CAPSi. Cabe ressaltar que, inicialmente, um hospital psiquitrico de mdio porte fazia parte dos cenrios de prtica-aprendizagem, mas foi substitudo por mais um CAPS II, por ter sido considerada invivel a implantao dessa proposta desinstitucionalizante no hospital. O rodzio proporciona aos residentes a oportunidade de atuar com diferentes pblicos-alvo e modelos substitutivos e de realizar atividades distribudas em 60 horas semanais (80% delas prticas e 20% em aulas tericas e encontros com a tutoria). Os residentes eram acompanhados individualmente por tutores dos seus respectivos ncleos profissionais e, institucionalmente, nos cenrios de prtica-




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aprendizagem, por preceptores, profissionais dos servios de sade mental.

Aplicamos um questionrio profissiogrfico com o intuito de identificar objetivamente as caractersticas acadmico-profissionais de todos os residentes, focalizando as experincias anteriores com a sade mental, dados sociodemogrficos e acadmicos. Esse levantamento foi til para desenvolver o roteiro de entrevista, proporcionando pontos de partida mais especficos para a realizao das entrevistas individuais. Realizamos entrevistas semiestruturadas individuais com os 15 residentes, solicitando o relato das atividades realizadas nos cenrios de prtica-aprendizagem com detalhamento dos casos concretos acompanhados, bem como as estratgias pedaggicas utilizadas na residncia (tutoria e aulas tericas).

Com a f ina l idade de obter maior

aprofundamento e contextualizao

das experincias relatadas, e no sendo

operacional o acompanhamento das quatro

equipes, pois tnhamos um grupo pequeno

de pesquisadores, apenas uma delas foi

acompanhada em um CAPS II em suas

atividades externas e internas ao servio,

atravs de observao participante, com

elaborao de dirios de campo. Por fim,

fizemos uma entrevista com a coordenao

do programa e um grupo focal com todos os

seis tutores da residncia. Todos os sujeitos

contactados consentiram em participar das

entrevistas, que foram gravadas e transcritas

na integra. A anlise do material coletado

que se desenvolveu por meio de leitura

exaustiva das entrevistas e socializao dos

dirios de campo em discusso no grupo

de pesquisa permitiu a identificao dos

repertrios interpretativos dos residentes e

dos tutores. Por estarmos muito interessados

na formao dos psiclogos, neste artigo,

focalizamos principalmente os repertrios

interpretativos das trs psiclogas, e, para

cumprir o objetivo de compreender os significados e sentidos construdos em torno da Psicologia como campo de saber e campo de fazer, identificamos, no corpus textual das demais entrevistas e dirios de campo, indicadores narrativos que esclarecessem como essa construo acontecia nos subcontextos de formao de tais profissionais.

Esta pesquisa tem como inspirao terico-metodolgica a vertente da Psicologia social das prticas discursivas e produo de sentido (Spink & Medrado, 2000) e a escrita etnogrfica da Antropologia interpretativa (Geertz, 1989). Essas abordagens convergem no sentido de valorizar a construo social dos sentidos cotidianos e de considerar as narrativas dos sujeitos potenciais para a compreenso da realidade estudada. Na anlise dos dados, consideramos que as aes produzidas nos espaos cotidianos dos cenrios de prtica-aprendizagem podem ser analisadas como esforos continuados de produo de sentido em processos ativos e interativos: produo de sentido que retoma conhecimentos do imaginrio social e formativo que produz reinterpretaes luz das situaes concretas vivenciadas no aqui-agora.

Adotamos tcnicas sensveis ao registro dos repertrios interpretativos, ou seja, conjunto de termos, descries, lugares-comuns e figuras de linguagem (Spink & Medrado, 2000, p. 47) que ocorreriam nos cenrios de prtica-aprendizagem nas interaes dos sujeitos da pesquisa ou no rememorar dessas relaes. Os sentidos que algum evento assume no cotidiano dos residentes acompanhados foram buscados atravs da no-regularidade e da polissemia (diversidade) das prticas discursivas (Spink & Medrado, 2000, p. 44). Essa perspectiva envolve, em sua anlise, as maneiras a partir das quais as pessoas produzem sentidos e se posicionam em relaes cotidianas (Spink, 2000, p. 45).




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Inscrever a ao (fixao do significado em alguma forma de registro) possibilita a passagem da mera descrio dos fatos e modelos explicativos nativos para a elaborao de uma interpretao do pesquisador (Geertz, 1989). Tal descrio etnogrfica interpretativa e microscpica. O que se interpreta a fluidez do discurso social, buscando salvar o dito, evitando assim a sua extino e fixando-o em formas pesquisveis. O sentido atribudo caracterstica microscpica da descrio autoriza a ressalva de que interpretaes mais amplas e anlises mais abstratas surgem de um conhecimento muito extensivo de assuntos extremamente pequenos (Geertz, 1989, p. 31). Este estudo foi submetido e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa vinculado Ps-Graduao em Psicologia do Instituto de Psicologia (IPS/UFBA), garantindo aos participantes o direito de conhecer os procedimentos de coleta e anlise de dados, alm de anonimato e sigilo.

Resultados e discusses

Psicologia como campo de saber: pluralismo e hierarquizao dos saberes

As trs residentes-psiclogas participantes da residncia multiprofissional em sade mental estudada possuem experincias anteriores ao seu ingresso na residncia bastante variadas, no sentido de cada uma possuir vivncias e nfases de graduao ou em reas diversas do trip acadmico de pesquisa-ensino-extenso. Em suas experincias acadmicas anteriores, cada psicloga-residente privilegiou um determinado eixo desse trip com que mais se identificava. Elas podem ser consideradas recm-formadas, uma vez que todas apresentam menos de cinco anos de graduadas, sendo que uma residente (R1) passou da graduao diretamente para a residncia estudada, outra residente (R4) estava vinculada a uma residncia por

rea profissional em Psicologia, mas, com a aprovao na residncia multiprofissional, optou pela sada e ingresso na residncia estudada, e a terceira residente (R5), depois da graduao, trabalhou durante dois anos em um equipamento da assistncia social antes de ingressar na residncia multiprofissional. Tais experincias remetem s dimenses complementares da formao na graduao e da insero profissional em determinados contextos de trabalho, participao em grupo de pesquisa, atividade de extenso, atividades prticas de disciplinas cursadas na graduao e estgio curricular no programa de intensificao de cuidado de psicticos. Percebemos que a aproximao anterior concreta e reflexiva das residentes com realidades sociais de pessoas em sofrimento mental, seja em contextos de interveno (prticas ou atividades de extenso), seja de pesquisa, despertaram a importncia de considerarem diferentes olhares e contribuies da Psicologia e de reas afins para o cuidado em sade mental.

As atividades desenvolvidas por todos os 15 residentes eram sempre realizadas dentro e fora dos servios substitutivos, exceto quando no rodzio os residentes estiveram no hospital psiquitrico, realizando apenas tarefas internas. Esse foi um dos motivos porque a proposta da residncia se tornou incompatvel com a dinmica do hospital. O formato e os objetivos das atividades realizadas dependiam do tipo de CAPS (II, ad ou ia) e, especialmente, da clientela-alvo (crianas e adultos com transtornos mentais e/ou com dependncia qumica de lcool e outras drogas). Atividades tais como: atendimentos individuais, visitas domiciliares e institucionais, acompanhamento de crianas no espao de convivncia, de adultos nas residncias teraputicas, grupos e uma diversidade de oficinas (gerao de renda e de desenho, vide bula, cultura e lazer, espao coletivo, etc.) e assemblias, etc. Todos os residentes planejavam, executavam




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e avaliavam suas atividades em dupla (uma das equipes em trio) com outro residente, com profissionais dos cenrios de prticas e tutores. Apesar de estarem em grupos de quatro trabalhadores-aprendizes por unidade, organizavam o processo de trabalho, muitas vezes, em dupla, exceto em atendimentos individuais. Cabe ressaltar que uma das equipes contava com trs residentes, uma vez que eram em nmero total de 15. A experincia de aprendizagem pelo trabalho, proporcionada pela participao em uma residncia multiprofissional, percebida pelos residentes como capaz de construir um questionamento constante de suas prticas (individuais e coletivas), resultando em um cuidado mais qualificado e resolutivo em relao aos problemas apresentados pelos usurios atendidos. Em relao a isso, destacamos abaixo a narrativa de uma das residentes-psiclogas, que teve a experincia singular de fazer parte de uma residncia por rea profissional (Psicologia clnica, da qual se desligou, antes de finaliz-la, para ingressar na atual residncia multiprofissional):

Era s em psicologia (residncia por rea profissional), e, alm disso, a residncia de l tinha uma abordagem bem psicanaltica, n?! E o enfoque mais ambulatorial, assim, a gente ficava na, diversos setores do hospital. (...) Ento, totalmente diferente, assim, a abordagem, o enfoque, e todas as disciplinas eram voltadas mesmo pra psicanlise, n?! (R4/psi., comunicao pessoal (CP),

05/02/09)

De acordo com o exposto sobre sua preferncia pela residncia multiprofissional e desistncia pela residncia por rea profissional, a residente-psicloga destaca as limitaes do cuidado de pessoas em sofrimento mental em sistema ambulatorial ou de internao no hospital psiquitrico, os efeitos pouco resolutivos da decorrentes, alm de criticar o excessivo enfoque psicanaltico em detrimento de contribuies de outras abordagens terico-prticas.

Percebemos, nas narrativas dos demais residentes, a negatividade atribuda restrio e/ou hierarquizao em uma nica abordagem terica, seja da Psicologia, seja de outro campo de conhecimento. Frequentemente, quando questionadas sobre o cotidiano de aprendizagem nos cenrios de prtica e sobre as estratgias de interveno utilizadas em situaes concretas, as entrevistadas reafirmam a complementaridade de diferentes abordagens terico-metodolgicas: A moeda prata a Psicologia, n? L no servio, tendencialmente, a psicanlise, porque a estrutura, e o vnculo, e a transferncia, aquele dicionrio todo que a gente tem que aprender l, n? o que norteia a clnica (R2/enf., CP, 30/03/09).

(...) Mas agora, nos CAPS, eu percebo que a psiquiatria no est to forte assim, mas existe a Psicologia, o psiqu, na verdade, que algo muito forte (R10/ass., CP, 07/04/09).

A eu falei que a gente deveria propor outras discusses, e que a R3/Edf tem favorecido muito essa discusso de corpo fora dessa perspectiva psicologizante do corpo. E quando eu falei isso, a R5/Psi na mesma hora foi defender a Psicologia, ela foi falar: no, porque eu no acho que a gente tem que negar, a gente tem que acrescentar, a gente no sei o qu. A na hora, eu falei: no, eu no estou negando que a gente deva deixar de entender a parte da Psicologia, mas, assim, o entendimento a partir da Psicologia j uma coisa instituda, muitas discusses vm desse lugar, no acho que a gente tem que negar, mas a gente pode acrescentar (R14/to, CP, 23/04/09)

Existe uma forte influncia da psicanlise no s na residncia mas tambm no campo da sade mental como um todo, onde existem servios substitutivos referenciados pela psicanlise e uma literatura expressiva da relao dessa rea com a sade mental. Tal preponderncia acabou por causar um desconforto entre parte dos residentes, tanto pela novidade do discurso psicanaltico e por considerarem sua linguagem hermtica




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como pelo excesso de teorizao. No entanto, a partir do momento em que o discurso psicanaltico fazia sentido para a prtica concreta, por exemplo, na clnica do autismo, havia produo de sentido positivo por parte das diversas categorias profissionais, inclusive da Psicologia, embora a premissa fosse a de que uma vertente terico-prtica no ocupasse a posio totalizadora no que diz respeito clnica em sade mental, que se pretendia ampliada:

Eu mesmo no gostava muito de psicanlise, mas depois que eu fiquei no CAPS infantil com o caso de uma criana autista, eu fiz: psicanlise, no tem pra onde correr. (...) Ento, assim, aquilo que eu leio, quando eu estou com o usurio, comea a fazer sentido, e isso maravilhoso, (...) coisa mesmo da residncia que permite isso (R5/ psi., CP,

19/05/09)

A percepo de existente tendncia hierarquia do saber psicolgico na residncia foi acompanhada de um movimento para a suplantao dessa problemtica, sendo palco de discusses nos diversos momentos de tutoria. A Psicologia e o saber psicanaltico foram vistos como equivalentes entre os residentes no psiclogos, e a hegemonia da compreenso dos usurios acompanhados em sua dimenso subjetiva (embasada pela psicanlise) constituiu um dos tensionamentos dentro da residncia. O tensionamento causado pela hierarquizao de um dos saberes existentes no campo da sade mental e o desdobramento da sua conteno remete tendncia de superar a noo de interdisciplinaridade auxiliar em direo a uma perspectiva transdisciplinar na residncia (Almeida-Filho, 1997). A interdisciplinaridade auxiliar definida como aquela que:

auxilia a interao de diferentes disciplinas cientficas (A, B, C e D), sob a dominao de uma delas (no caso D), que se impe s outras como campo integrador e coordenador. (...) Dentro de um quadro de relaes de poder muito desiguais entre as diversas corporaes

e disciplinas, muitas das prticas usuais de colaborao entre profissionais (...) acabam sendo auxiliares (Vasconcelos, 1996 citado por Almeida-Filho, 1997, p. 12)

Esse um ponto fundamental para sinalizar a capacidade de uma residncia multiprofissional funcionar como um espao de produo de operadores da cincia (Almeida-Filho, 1997). Deve-se estar vigilante para a hierarquizao entre os campos de conhecimento de modo que um deles no tome um lugar de maior poder em relao aos demais, diminuindo a potencialidade de essa estratgia educativa gerar processos transdisciplinares de formao e de trabalho. Na ausncia de um discurso psiquitrico, inclusive pela inexistncia de um residente-mdico (por conseguinte, de um tutor-psiquiatra) em modalidades de residncia no mdicas, a Psicologia e os seus representantes devero resistir tentao de no assumir a hegemonia do campo, ao menos sem medir as consequncias negativas para o avano do campo da sade mental.

A produo de sentido das residentes-psiclogas sobre o rodzio entre os CAPS se d a partir de dois pontos de vista. Um deles diz respeito ao impacto da sada da equipe de residentes a cada seis meses do cotidiano do usurio e o outro, s oportunidades decorrentes do trnsito entre os servios para a formao do prprio residente. Para elas, o rodzio proporciona diversidade e riqueza, porque permite aproximao com modalidades de tratamentos diferentes, lidar com equipes diversas, com as especificidades institucionais de cada CAPS e com as diferenas do cuidado para cada um dos pblicos-alvo. Por outro lado, elas ponderam que a entrada e a sada de equipes de residentes nos cenrios de prtica tm a desvantagem de romper precocemente o vnculo com os usurios acompanhados pela respectiva equipe de residentes (ou mesmo da dupla), alm de poder ocasionar




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a descontinuidade dos projetos desenvolvidos durante a permanncia dessa equipe nos servios. Para minimizar esse problema, ao final de cada passagem das equipes pelo servio, h o momento de apresentao dos relatrios das experincias no campo, quando so apresentados todas as atividades desenvolvidas ao longo do semestre, os avanos, as dificuldades e os insucessos. Esse caracterizado como um momento de passagem (entregar/confiar) do servio outra equipe que dever, a partir dos pontos positivos ressaltados, tentar dar continuidade s intervenes e aos projetos desenvolvidos.

Psicologia como campo de fazer: escuta, negociao e setting-territrio

Diferentemente dos demais residentes, podemos perceber a existncia de uma especificidade muito sutil no trabalho das psiclogas, no sentido de enfatizar a dimenso subjetiva em relao ao processo sade-doena-cuidado do usurio. A formao prvia em Psicologia permite a essas residentes a obteno de uma escuta qualificada que orienta a tomada de decises tendo como foco as necessidades do usurio:

Tem um paciente mesmo que eu t acompanhando assim mais de perto, com (R7/enf.), assim, e a eu acabo no vendo assim muita diferena no trabalho, eu acho que muito mais uma questo do olhar assim, do que o que voc vai enfatizar (R4/

psi., CP, 05/02/09)

No havendo tanta diferena entre os fazeres dos demais profissionais para os fazeres desenvolvidos pelas psiclogas, o desafio conseguir aprimorar essa habilidade de escutar que, para essa categoria profissional, poderia ser considerada inicialmente uma tecnologia leve-dura (Merhy, 1999) no territrio. Segundo Lima (2006), a escuta a ferramenta teraputica que melhor caracteriza o trabalho do psiclogo nas Unidades Bsicas

de Sade UBS e ambulatrio de sade mental, em Salvador:

escuta atribudo um carter mais refinado, uma certa curiosidade desvelada em um estado de permanente ateno requintada por parte do profissional. Essa competncia est associada ao bsica do seu trabalho, caracterizada pela habilidade do psiclogo de manter-se alerta, ter interesse sobre a fala significativa, que remonta histria dos sujeitos, revelada a partir de seus sentimentos, emoes,

desejos, conflitos (Lima, 2006, p. 299)

Lima ressalta que a reivindicao legtima dos profissionais de Psicologia em relao importncia do seu trabalho e do cuidado dos problemas de sade a partir do manejo da subjetividade, portanto, da escuta, no ocorre sem tropeos e obstculos no que diz respeito aos desafios e dificuldades encontradas no oferecimento de atendimentos psicolgicos nos servios pblicos de sade. No referido estudo, Lima categorizou a escuta psicolgica como cautelosa ou assptica, dependendo da capacidade de incluso e manejo dos psiclogos em relao s dimenses individual e coletiva de significao dos problemas apresentados pelos usurios.

Merhy (1999, pp. 307-308) um dos autores que tem se preocupado com a discusso sobre tecnologias em sade, destacando o lugar das tecnologias leves ou relacionais para a produo de sade. Ele as classifica em tecnologias duras (aparelhos e ferramentas de trabalho), em tecnologias leves-duras (saber-fazer bem estruturado, bem organizado, bem protocolado, normalizvel e normalizado) e em leves (baseadas nas relaes de vnculo e aceitao). Enfatizar a tecnologia leve (Merhy, 1999), que um tipo de tecnologia que todos os profissionais de sade devem utilizar, demarca um desafio para a triangulao que se tenta apontar neste estudo sobre ncleo, campo e transdiciplinaridade.




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Ento, eu acho que esse o diferente que se faz, ento, no o setting, eu acho que uma das contribuies que tem me dado muito isso, no o setting clssico da aplicao para uma interveno, mas sim, a nossa presena. Cada vez mais, a nossa presena aqui que faz com que tenham infinitas possibilidades pra gente fazer as intervenes nos usurios. E muito mais rico e, tambm, s vezes, mais complexo

(R5/psi., CP, 19/05/09).

Em relao ao ncleo profissional da Psicologia, percebemos, exemplificado pela habilidade da escuta, que o fundamental refin-la, particularmente apostando no seu efeito em cenrios de cuidado menos clssicos. Construir o setting no territrio, cultivar o cuidado no terreno do usurio um dos aprendizados mais ricos que a residncia parece fornecer s psiclogas, informaes que auxiliam no diagnstico por proporcionar o compartilhamento de situaes concretas que fortalecem o vnculo e facilitam as intervenes com os mesmos e com sua rede social. Com o uso da noo de territrio/territorialidade, buscamos considerar, ao menos, trs sentidos: primeiro, como espao-suporte, que delimita a rea de atuao de uma equipe, um servio, um programa, cumprindo a misso de materializar uma acolhida, um vnculo, e, segundo, como espao-humano, mais subjetivo e fenomenolgico, com todas as suas expanses de referncia, signos e significados (...), rede de iniciativas mltiplas que agenciam cuidados e incluso social (Pitta, 2001, p. 278), alm de espao sociopoltico de exerccio de cidadania e de afirmao identitria (Lima, Juc & Nunes, 2010). Tais contribuies, que vm do campo da sade mental, mais do que do ncleo profissional da Psicologia, potencializam uma habilidade do seu ncleo, ou seja, a escuta da dimenso subjetiva do sofrimento em settings no clssicos/territoriais. A importncia de tais experincias concretas de cuidado no territrio aparece quando o

residente busca desconstruir o preconceito/estigma atribudo aos usurios devido a sua condio de pessoa com transtorno mental, a partir da conversa e da negociao do gerenciamento da vida do usurio com vizinhos e familiares. Para desfrutar dessa potencialidade, de acordo com os entrevistados, preciso estar disponvel, aberta, ou seja, desconstruir o lugar de psiclogo, ter vontade de contribuir, desenvolver gosto pela sade mental. Dessa forma, constata-se que a relao protegida (Spink, 2003) em Psicologia voltada para a sade mental, to fortemente presente na graduao, atendendo pessoas em sofrimento psquico dentro de settings clssicos e com parmetros de profisso liberal, restrita somente a um referencial terico-metodologico, fortemente questionada e revisada pelas psiclogas-residentes. Pode-se dizer que tais profissionais em formao, por causa de questes concretas enfrentadas na residncia, so convocados a produzir novas tecnologias de cuidado e modos de trabalhar em sade mental que muitas vezes no foram enfatizados durante o processo de formao protegida e uniprofissional:

No tem, na verdade, de sade mental mesmo, a gente no, eu pelo menos no vi quase nada assim (referncia graduao), (...) porque a forma como feita, pelo menos na minha poca, (...) de voc t indo a hospital psiquitrico, primeiro que era em hospital psiquitrico, eu acho que, dentro dessa nova realidade, o mnimo que poderia ser feito que fossem nos CAPS, n? Porque so as novas formas de tratamento no modelo substitutivo, (...) a forma que era feito tambm, voc ir fazer entrevista com paciente, anamnese (...), eu me sentia assim num zoolgico (R4/psi.,

CP, 05/02/09)

O desenvolvimento de tais habilidades tende a aumentar o poder contratual de cada sujeito/usurio, uma vez que, no universo social, as relaes de troca so realizadas a partir de um valor previamente atribudo para cada um indivduo dentro do campo social, como pr-condio para qualquer processo




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de intercmbio (Tykanori, 2001, p. 55), e, no caso das pessoas com transtorno mental, essa capacidade est diminuda, as vezes, totalmente anulada.

As prticas realizadas so percebidas, pelas prprias residentes, como mais resolutivas. Um aspecto muito ressaltado pelas entrevistadas que elas tm adquirido uma capacidade de negociao para lidar com a hierarquia, sutil ou estarrecedora, apresentada por alguns profissionais e tolerncia e dilogo em situaes conflitivas, pouco imaginadas anteriormente, como habilidades to significativas para a sua atuao. Para renovar o cuidado em sade mental, ou seja, para suplantar a cristalizao dos papis profissionais, necessrio vencer o preconceito tecnolgico, aquele que enfatiza uma certa maneira de se realizar as prticas que cada profissional adota a partir de um repertrio comportamental modelado por sua profisso, sem se preocupar com o sujeito que est sob os seus cuidados, muitas vezes blindado em um no tratar tudo o que se fizer fora desse repertrio (Goldberg, 2001).

Essas habilidades de negociar e de estabelecer acordos que se orientam para a ateno integral aos usurios encontram-se bastante presentes nos repertrios interpretativos das psiclogas-residentes. Elas so utilizadas em momentos variados e se referem a diferentes participantes do cuidado em sade mental. Com o usurio, tal modo de proceder se desenvolve com o intuito de faz-lo refletir sobre suas aes dentro e fora dos servios, sobre suas atividades e questes cotidianas, possuindo um objetivo teraputico que se relaciona com a investigao e a interveno nos determinantes do sofrimento psquico:

(...) Eu no quero que ele me obedea (refere-se a uma criana autista), eu quero que a gente negocie, por exemplo, se ele pega os culos de uma pessoa, a vem os profissionais daqui que criticavam a minha postura e de outros profissionais e falam: devolva agora! (...) Ento, negociava, contextualizava,

conversava, inseria aquilo e, s vezes, de um ato de pegar os culos, a gente entrava em coisas bem... Que eram realmente que tavam afetando ele (R1/psi., CP, 21/11/08)

Com os familiares dos usurios, tal habilidade de negociao utilizada tendo em vista o estabelecimento de um cuidado conjunto, localizado principalmente fora dos servios e em perodos em que as residentes no podem se fazer presentes, como noite e nos fins de semana, momentos nos quais os servios substitutivos no funcionam:

A gente foi procurar a famlia pra ver se famlia podia dar essa medicao, se o irmo podia dar, e a a gente levou, a o irmo disse que ia dar, e tal, a depois que a gente voltou l, ele disse: olhe, ele chegou aqui jogando pedra em minha casa, pediu a medicao, eu peguei, dei toda de volta. (...) A aquela coisa da gente t sempre pensando e repensando... Da fomos de novo tentar conversar, dialogar: no, no assim, ele no t bem, mas ser que o senhor pode insistir um pouco mais?

(R4/psi., CP, 05/02/09)

Com os profissionais dos servios e dos demais equipamentos da rede em geral de sade mental, essa habilidade vista como necessria no sentido de dar continuidade e de potencializar o cuidado do usurio atravs de pactos e de parcerias estabelecidas. Muitas vezes no se consegue exercer tal influncia sobre os profissionais do servio em questo, segundo as residentes-psiclogas, devido a, principalmente, trs questes: a falta de tempo dos profissionais dos servios, o investimento individual que cada tcnico faz em um caso especfico e a no concordncia no modo de cuidado realizado pelo residente. Contudo, o incremento de maior nmero de profissionais nos casos constitui uma das principais estratgias das residentes-psiclogas para alcanar maior resolutividade no cuidado das pessoas que atendem. Elas procuram sensibilizar outros profissionais da rede e membros das comunidades dos usurios no sentido de corresponsabiliz-los pelo cuidado da




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pessoa em sofrimento mental. Para que isso ocorra, uma ttica utilizada pelas residentes-psiclogas a explorao das representaes sociais que acompanham a loucura e as profisses da rea da sade diretamente envolvidas em aes de cuidado em sade mental, em benefcio do usurio:

(...) Tenho tido mais contato mais prximo com (assistente social de um ambulatrio da rede) nesse campo do que com a tcnica de referncia do caso (profissional do CAPS), porque eu entendo que tem milhes de pessoas e tal, mas uma coisa que... est conquistando mesmo as pessoas, pra que as pessoas possam estar prximas do caso, e, quanto mais pessoas a gente puder inserir, melhor, porque eu creio, assim, (...) que eu vou poder, que eu estou j inserida no trabalho e que eu vou potencializar ainda mais, colocar outros membros no caso, de um tcnico de planto que estiver l no CAPS circulando, que possa operacionar essa usuria e tal, outras pessoas tambm no caso de (suprimido o nome de uma usuria), pessoas que realizam cuidados com ela, que a enfermeira e assistente de enfermagem

(R5/psi., 19/05/09)

Conhecer e acompanhar o trabalho das residentes-psiclogas sugere que lidar com pontos de vista diferentes e com orientaes tericas diversas d sentido multiprofissionalidade (ao campo), mais do que isso, com cada um dos representantes (residente, preceptor e tutor) de outros campos profissionais, refora as especificidades do seu ncleo profissional e o reconhecimento de si mesmos como profissionais envolvidos subjetivamente em um novo processo de trabalho coletivo, que se pretende transdiciplinar. Esse pressuposto corrobora os trabalhos de Simoni (2007) e Ceccim (2005), que afirmam que o acesso a um campo de realizaes interdisciplinares e multiprofissionais, em vez de produzir somente interseces e intercruzamentos entre os diferentes saberes envolvidos em um determinado campo, seria responsvel por estabelecer uma zona de tenso na experincia do cuidado, promovendo

tambm a alteridade e a considerao das especificidades de cada categoria profissional.

No grupo focal com os tutores, o termo perfil foi utilizado para sinalizar que a formao do residente para atender as expectativas do trabalho em sade mental depende de um processo subjetivo. A dimenso subjetiva est relacionada s caractersticas e s disposies individuais do sujeito, do envolvimento pessoal e da mobilizao emocional que as experincias vivenciadas so capazes de provocar em cada um dos envolvidos. A importncia do desenvolvimento dessa nova dimenso fica evidente nos seguintes repertrios interpretativos, fruto do grupo focal com os tutores (T), dos quais se destacaram as narrativas do de Cincias Sociais (T1), da de Servio Social (T2) e a de Psicologia (T3):

A gente vai ter que pensar em campo, ncleo e perfil. Eu acho que varia muito. (...) Ento eu acho que, pra mim, no tem dvida nenhuma que as seis reas que a gente tem aqui tm contribuies como ncleos dentro do campo da sade mental. Agora acho que tambm depende muito do indivduo e do que ele tem pra trazer (T1/ cso, grupo focal

(GF), 14/05/09) Tem uma coisa que voc (T1/Cso) falou do perfil que eu fiquei aqui pensando tambm, eu acho que a gente tem vivenciado aqui, que a questo subjetiva, mesmo, assim, da emoo, de quanto o contato com essa realidade tem mexido com o subjetivo de cada um e quanto isso tem interferido na prtica delas. Eu acho que esse um elemento-surpresa que a gente no tem como (...) t prevendo, n? (T2/ass., GF, 14/04/09). Eu acho que o perfil fundamental. (...) Eu concordo com (T1/cso) que essa questo do campo e do ncleo no suficiente pra dar conta da complexidade do que acontece na prtica. Eu acho que o perfil um fator muito forte, agora esse perfil tanto... toca muito na questo da subjetividade, mesmo (T3/psi., GF, 14/04/09)

O conjunto dos repertrios interpretativos dos prprios residentes e dos tutores que pode ser relacionado noo de perfil para a atuao em sade mental seriam: estar disponvel, aber to , reve lando protagonismo,




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autonomia, abertura para o acaso e para o encontro com o usurio. Alm disso, enfatiza ser afetado emocionalmente, ser tocado por algo relativo dimenso subjetiva, que remete a processos singulares, embora, seja necessrio ressaltar, os processos singulares sejam tambm produzidos em contextos compartilhados pelo coletivo dos residentes, no cotidiano de trabalho e de preceptoria e de tutoria. O componente subjetivo do perfil pode relacionar-se possibilidade de ruptura com as formas de subjetivao pelo trabalho que fixam o trabalhador como mero reprodutor de prticas j estabelecidas, no permitindo inovar, que poderia mediar o cuidado pretendido (Simoni, 2007).

Consideraes finais Os resultados obtidos por meio deste estudo mostram como a formao em servio, a partir da organizao do trabalho em equipes multiprofissionais, pode ser rica e desafiadora para o cuidado em sade mental. As experincias multiprofissionais podem favorecer a integralidade da sade e fomentar a qualificao dos residentes na perspectiva de desenvolverem uma postura transdisciplinar (Almeida-Filho, 1997).

A residncia estudada apresenta espaos de aprendizagem para reflexo, interao e

problematizao das prticas, que ilustram a metodologia da educao, na direo apontada por Fagundes (2006). Percebemos que tanto a interao multiprofissional no trabalho, os momentos complementares de tutoria e a preceptoria local quanto a experincia no campo cotidiano da sade mental levariam respectiva diferenciao e refinamento de habilidades dos ncleos profissionais compatveis com as necessidades do campo da sade mental. No caso das residentes-psiclogas, o contato com a diversidade de saberes e prticas proporcionado pelo ingresso na residncia multiprofissional pode levar a maior reconhecimento do seu ncleo profissional especfico e contribuir para o alcance da maturidade profissional exigida pelo campo. A formao multiprofissional, nos moldes apresentados, tem potencial para o desenvolvimento de sujeitos operadores da cincia, com atitudes transdisciplinares. Para tanto, preciso estar atento dimenso subjetiva da formao tcnico-acadmico-militante, que diz respeito experincia singular de cada residente de atribuir sentidos e significados s aes que desenvolve sobre uma determinada problemtica, qui mais prxima da compreenso de objetos complexos e orientada pela gesto de processos de mudana de si mesmos e dos entornos.




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Mnica LimaPsicloga, Mestra e Doutora em Sade Coletiva pelo Instituto de Sade Coletiva (ISC) da Universidade Federal da Bahia (UFBA), Professora Adjunto II do Instituto de Psicologia da UFBA, Pesquisadora do Ncleo Interdisciplinar em Sade Mental do ISC da UFBA e do Laboratrio de Estudos de Vnculos e Sade Mental (LEV/IPS).E-mail: [email protected]

Lvia SantosPsicloga (IPS/UFBA), Bolsista de Iniciao Cientfica da UFBA (PIBIC/FAPESB).E-mail: [email protected]

Endereo para envio de correspondncia:Instituto de Psicologia da Universidade Federal da Bahia (UFBA) Estrada de So Lzaro, 198 Federao, Salvador, BA. CEP: 40210-730.

Recebido 16/12/2010, 1 Reformulao 4/9/2011, Aprovado 15/10/2011.




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Referncias




formação do psicólogo em residencia multiprofissional

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