form prog description
DESCRIPTION
filariasis contoh formTRANSCRIPT
PD 1A1 : Daftar Hadir Peserta Pertemuan Advokasi & Sosilalisasi POPM Filariasis
Privinsi :Kabupaten :Tempat :Hari : .............................................. Tanggal : ...................................
No Nama Instansi
Central Level12
Provincial Level12
District Level12
Sub-District Level12
Health Centre Level12
Mengetahui,Kadinkes Kabupaten .....
(Nama & NIP )
Daftar Hadir Peserta Pertemuan Advokasi & Sosilalisasi POPM Filariasis
Tanggal : ...................................
Tanda Tangan
PD 1B : Daftar Hadir Peserta Pertemuan Koordinator Kabupaten
Privinsi :Kabupaten :Tempat :Hari : ............................................... Tanggal : ...................................
No Nama Instansi
12345
Mengetahui,Kadinkes Kabupaten .....
(Nama & NIP )
Daftar Hadir Peserta Pertemuan Koordinator Kabupaten
Tanggal : ...................................
Tanda Tangan
PD 1C : Daftar Hadir Peserta Pertemuan Koordinator Puskesmas
Privinsi :Kabupaten :Tempat :Hari : ..............................Tanggal : ...................................
No Nama Instansi Tanda Tangan
12345
Mengetahui,Kepala Puskesmas ............ .....
(Nama & NIP )
PD 2A : Daftar Penerimaan Obat Filariasis
Privinsi :Kabupaten :Tempat :Hari : ............................................. Tanggal : ...................................
No Nama Obat Jumlah Obat Kg/ Vol
1 Diethylcarbamazine Citrate2 Albendazole3 Paracetamol 500 mg45
Mengetahui, Penerima Kadinkes Kabupaten ..... kabupaten ................
(Nama & NIP ) (Nama & NIP )
PD 2A : Daftar Penerimaan Obat Filariasis
Provinsi :Kabupaten :Tempat :Hari : ......................................... Tanggal : ...................................
No Nama Obat Jumlah Obat Kg/ Vol
1 Diethylcarbamazine Citrate2 Albendazole3 Paracetamol 500 mg45
Mengetahui, Penerima Kadinkes Kabupaten ..... Puskesmas ................
(Nama & NIP ) (Nama & NIP )
PD 2A1 : Jumlah Kader Yang Melakukan Pendataan (Jumlah kader per desa)
Privinsi :Kabupaten :Tempat :Hari : .......................................Tanggal : ...................................
No Nama Puskesmas Jumlah Desa
12345
Mengetahui,Kadinkes Kabupaten .....
(Nama & NIP )
Jumlah Kader Yang Melakukan Pendataan (Jumlah kader per desa)
Tanggal : ...................................
Jumlah Kader
Yang Membuat
(Nama & NIP )
PD 2A1 : Jumlah Kader Yang Melakukan Pendataan (Jumlah kader per desa)
Privinsi :Kabupaten :Tempat :Hari : .....................................Tanggal : ...................................
No Nama Desa Jumlah Desa Jumlah Kader
12345
Mengetahui, Yang MembuatKadinkes Kabupaten .....
(Nama & NIP ) (Nama & NIP )
PD 2A2 : Formulir Pendataan Penduduk
Puskesmas :Kecamatan :Kabupaten :Provinsi :Tahun :
Nama DesaJumlah Penduduk
No < 2 Tahun 2-5 Tahun 6-14 Tahun > 14 TahunLK PR LK PR LK PR LK
Total
Mengetahui, Yang MembuatKepala Puskesmas .....Dinkes Kabupaten .....
(Nama & NIP ) (Nama & NIP )
PD 3A1 : Daftar Hadir Kader POMP Filariasis
Puskesmas :Kecamatan :Kabupaten :Provinsi :Tanggal :
No Nama kader Nama Posyandu Nama Desa
Total
Mengetahui,Kepala Puskesmas .....Dinkes Kabupaten .....
(Nama & NIP )
PD 3A2 : Rencana Susunan Acara Pelatihan Kader POMP Filariasis di Puskesmas
Kabupaten/Kota :Provinsi :Tanggal :
No Waktu KegiatanSambutan Ka PuskesmasPengenalan FilariasisPOMP FilariasisReaksi PengobatanTugas dan Tanggung Jawab KaderPenutupan
Total
Mengetahui,Kepala Puskesmas .....Dinkes Kabupaten .....
(Nama & NIP )
PD 3A2 : Rencana Susunan Acara Pelatihan Kader POMP Filariasis di Puskesmas
Pembicara Penanggung Jawab
Petugas Puskesmas
PD 3A3 : Jumlah Kader Yang Dilatih Untuk Kegiatan POMP Filariasis
Kabupaten/Kota :Provinsi :Tahun
No Nama Puskesmas Jumlah Posyandu
Jumlah
Mengetahui,Kepala Bidang P2 Dinkes Kab/Kota …………..
(Nama & NIP )
PD 4A1 : Rekapitulasi Petugas saat POMP Filariasis
Dinkes Kabupaten/Kota :Provinsi :Tahun :
No Nama Petugas Instansi
Mengetahui,Kepala Bidang P2 Dinkes Kab/Kota …………..
(Nama & NIP )
PD 4A2 : Rekapitulasi Jumlah Kader Pelaksana POMP Filariasis
Puskesmas :Dinkes Kabupaten/Kota :Provinsi :Tahun :
No Nama Desa Jumlah Posyandu
Mengetahui,Kepala Puksesmas …………..
(Nama & NIP & Cap)
PD 4A3 : Jumlah Orang Masyarakat Sasaran yang ditanganiRekapitulasi Hasil Pelaksanaan POMP Filariasis di kab/Kota……………………Provinsi :Tahun :
No
Mengetahui,Kepala Bidang P2 Dinkes ab/Kota ..…………..
Nama Puskesmas
Jumlah Desa
Jumlah Desa
Jumlah Desa Diberi Obat
(%) Desa diberi obat
(Nama & NIP & Cap)
Rekapitulasi Hasil Pelaksanaan POMP Filariasis di kab/Kota……………………
Jumlah Penduduk
Jumlah Penduduk
Minum Obat
(%) Penduduk minum obat dari jumlah penduduk
(%) Penduduk minum obat dari jumlah
sasaran
PD 4A4 : Ringkasan Cakupan di tingkat HCC
Formulir 4CAKUPAN PENGOBATAN MASSAL
Kabupaten :Kecamatan :Tahun :
No Desa
a b c d e f
1) g = f/d x 1002) h = f/e x 100
Mengetahui,Kepala Puskesmas ..…………..
Tahun Pengobatan
Jumlah penduduk
Jumlah sasaran
Pengobatan
Jumlah Penduduk
Minum obat
(Nama & NIP & Cap)