I.

IDENTITAS PESERTA

Nama Peserta : …………………………………….No. Rekam Medis : ………............(sesuai nomor di buku pasien RSIA/RS)Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………….Jenis Kelamin : …………………………………….Usia Saat Ini : …………...tahun……………..bln

II. DATA STATUS PESERTA

Anak ke : ………………………Mempunyai Adik : Ya *) / Tidak

Jika mempunyai Adik, berapa jarak kelahirannya ?a. 3 tahun 9 bulan atau lebihb. 2 tahun 9 bulan sampai 3 tahun 9 bulanc. Kurang dari 2 tahun 9 bulan

Mempunyai Kakak : Ya *) / TidakJika mempunyai Kakak, berapa jarak kelahirannya ?a. 3 tahun 9 bulan atau lebihb. 2 tahun 9 bulan sampai 3 tahun 9 bulanc. Kurang dari 2 tahun 9 bulan

*) Mohon dicatat tempat / tanggal lahir Adik / Kakak : …………

III. DATA STATUS IMUNISASI

1. Mendapatkan imunisasi BCG pada umur :a. < 2 bulanb. > 2 – 3 bulanc. > 3 – 4 buland. > 4 bulan – 14 bulane. > 14 bulan

2. Mendapatkan imunisasi Hepatitis B III pada umur :a. 3 – 6 bulanb. > 6 – 18 bulanc. > 18 bulan

3. Mendapatkan imunisasi DPT III pada umur :a. < 5 bulanb. > 5 – 6 bulanc. > 6 – 7 buland. > 7 bulan – 14 bulane. > 14 bulan

4. Mendapatkan imunisasi Polio III / IV pada umur :a. < 5 bulanb. > 5 – 6 bulanc. > 6 – 7 buland. > 7 bulan – 14 bulane. > 14 bulan

5. Mendapatkan imunisasi Campak pada umur :a. Belum mendapat imunisasi karena umur kurang dari 9 bulanb. 6 - 9 bulanc. > 9 - 10 bulan d. > 10 – 11 bulane. > 11 bulan

6. Mendapatkan imunisasi yang dianjurkan :a. MMRb. HiBc. Tifoidd. Hepatitis Ae. Variselaf. PVC

Nomor peserta

...................

LOMBA BALITA SEHATHERMINA HOSPITAL GROUP TAHUN 2013

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

IV. DATA PERTUMBUHAN & PERKEMBANGAN ANAK

Berat Badan Saat Lahir : …………… gramPanjang Badan Saat Lahir : …………… cm

Umur Tengkurap : …………… bulanUmur Berdiri : …………… bulanUmur Berjalan : …………… bulanUmur Bicara : …………… bulan

V. DATA POLA PEMBERIAN MAKAN

Pemberian ASI Eksklusif : Ya / Tidak. sampai Usia : ……Bubur Susu : …………. bulanBuah : …………. bulanBubur Saring : …………. bulanNasi Tim : …………. bulanNasi Biasa : …………. bulan

Catatan :ASI eksklusif adalah : pemberian hanya ASI sampai dengan usia 6 bulan(Tanpa makanan/minuman lain)

VI. DATA ORANGTUA

Nama Ibu : …………………………Tempat Tanggal Lahir : …………………………Pekerjaan : …………………………Pendidikan : …………………………

Nama Ayah : …………………………Tempat Tanggal Lahir : ………………………….Pekerjaan : ………………………….Pendidikan : ………………………….

Alamat : ………………………….No. Telepon : ………………………….

1. Umur Ibu saat melahirkan anak pertama :a. < 21 tahunb. 21 – 29 tahunc. 30 – 34 tahund. > 35 tahun

2. Umur Ayah saat Ibu melahirkan anak pertama :a. < 20 tahunb. 20 – 29 tahunc. 30 – 36 tahund. > 37 tahun

3. Apakah Ibu peserta program KB ? : Ya / Tidak

4. Jika Ya, sejak kapan ? :a. Sejak melahirkanb. 1 bulan setelah melahirkanc. 2 bulan setelah melahirkand. 3 bulan setelah melahirkane. 4 bulan setelah melahirkan

5. Apakah saat ini sedang mengandung ? : Ya / Tidak