foreign worker medical examination registration form

7/17/2019 Foreign Worker Medical Examination Registration Form

http://slidepdf.com/reader/full/foreign-worker-medical-examination-registration-form 1/3

UNITAB MEDIC SDN. BHD. (312291-X)

A-18-1, Level 18, Hampshi re Place Offi ce, 157 Hampshir e, 1 Jalan Mayang Sari, 50450 Kuala Lu mpur .Tel: 03-2782 8777 Fax: 03-2782 8778 www.fomema.com.my

BORANG PENDAFTARAN PEMERIKSAAN PERUBATAN PEKERJA ASINGFOREIGN WORKER’S MEDICAL EXAMINATION REGISTRATION FORM

BAYARAN PENDAFTARAN / PAYMENT FOR REGISTRATION

RM 190 (perempuan) atau RM 180 (lelaki) dalam bentuk Draf Bank, Kiriman Wang, Wang Pos, CIMB Clicks atau Kredit Kad melalui POS Online atas nama FOMEMA SDN. BHD.RM 190 (female) or RM 180 (male) in the form of Bank Draft, Money or Postal Order, CIMB Clicks or Credit Card through POS Online payable to FOMEMA SDN. BHD.

Bayaran pendaftaran TIDAK AKAN DIKEMBALIKAN. Payment for registration is NON REFUNDABLE.

Pemeriksaan kesihatan mesti dijalankan dalam tempoh 90 hari dari tarikh pendaftaran. The Medical Examination must be done within 90 days from the date of registration.

JENIS PENDAFTARAN / TYPE OF REGISTRATION (TANDAKAN “ √” / TICK “√” )

Sila bawa dokumen-dokumen berikut / Please bring the following documents:Pendaftaran kali pertama (Ketibaan baru) / First tim e registration (New arrival)1. Dokumen asal / Original document i. Paspot asal / Original passport2. Dokumen salinan / Photocopy documents

i. Paspot / Passporta) Mukasurat butiran diri pekerja / Foreign Worker’s details pageb) Mukasurat Pengesahan Tarikh Ketibaan / Foreign Worker’s Date of Arrival page

ii. Salinan Surat Kelulusan Visa / Photocopy of Calling Visa D D M M Y Y Y Y

iii. Laporan Perubatan dari negara asal (sekiranya ada) / Medical Report from country of origin (if available)

Pembaharuan / Renewal1. Dokumen asal / Original document

i. Paspot asal / Original passport 2. Dokumen salinan / Photocopy document

i. Sila lampirkan salinan Paspot asal Pekerja Asing - mukasurat Butiran Diri & Permit Kerja.Please attach a copy of original passport – Foreign Worker’s Details & Work Permit Page.

3. Kod Pekerja Asing / Foreign Worker’s Code W

A. BUTIRAN PEKERJA / WORKER’S DETAILS

1. Nama Pekerja Mengikut Paspot /Worker’s Name According to the Passport

2. Nombor Paspot (lama) / Passport Number (old)

3. Nombor Paspot baru (Jika ada) / New Passport Number (If any)Sila sertakan salinan nombor paspot baru / Please attach copy of new passport number

4. Sektor / Sector Pembantu Rumah / Domestic Perkhidmatan / Service Perkilangan / Manufacturing

Perladangan / Plantation Pertanian / Agriculture Pembinaan / Construction

B. BUTIRAN MAJIKAN / EMPLOYER’S DETAILS

1. Nama Syarikat / Nama MajikanCompany’ s Name / Employer’s Name

2. No. Pendaftaran Syarikat / No. Kad Pengenalan MajikanCompany Registration No. / Employ er’s IC No.

3. No. Telefon / Tel No. /skaF.oN.4 Fax No.

C. DOKTOR YANG DIPILIH OLEH MAJIKAN / SELECTION OF DOCTOR BY THE EMPLOYER

1. Nama Doktor / Doctor’s Name

2. Nama Klinik / Clinic’s Name

3. Bandar / Town

4. Kod Doktor / Doctor’s Code (jika ada/ if any) D

PENGESAHAN PENDAFTARAN / ACKNOWLEDGEMENT OF REGISTRATION (TANDAKAN “ √” / TICK “√” )

Saya/Kami Majikan / Employer Pekerja atau wakil syarikat / Agensi Pekerjaan / Pendaftar Bebas /Company Employee or Employment Agency Freelance Agent

evitatneser peRdesir ohtu A

Saya/Kami dengan ini mengesahkan bahawa semua maklumat dan dokumen yang d iberikan bagi permohonan ini adalah sah, benar danlengkap. Permohonan klinik/doktor di atas adalah pilihan saya/kami. Saya/Kami faham dan b ersetuju dengan terma-terma dan s yarat-syaratyang dinyatakan di atas. I/We hereby confirm that all the inform ation and documents given are valid, true and complete. The requestedclinic/doctor has been selected by me/us. I/We understand and agree with the terms and condition s as stated above.

Tarikh tiba di Malaysia / Date of arrival in Malaysia

- -

1. Nama / Name: 2. Tandatangan / Signature :

3. Jawatan / Designation : 4. No. Telefon / Tel No. :

5. No. Kad pengenalan atau No. Paspot / IC. No or Passport No.:

6. Tarikh / Date: 7. Cop syarikat / Company stamp:



FOR REGISTRATION OF FOREIGN WORKERS :Operating Hours: Mon-Fri 8.30a.m to 5.30p.m (lunch break 1.00p.m to 2.00p.m)

For Johor Bahru, Alor Setar and Kota Bharu branch: Sun-Thu 8.30a.m to 5.30p.m (lunch break 1.00p.m to 2.00p.m)

FOMEMA ALOR SETAR:

No 18B, Tingkat 1

Kompleks Perniagaan Utama

Jalan Sultanah Sambungan

05250 Alor Setar

Kedah.

Tel: 04-7346761

Fax: 04-7329137

FOMEMA SHAH ALAM:

Lot 3-10E & 3-10D

Tingkat 3

Kompleks PKNS

40000 Shah Alam

Selangor.

Tel:03-55121128

Fax:03-55120968

FOMEMA MELAKA:

No 15 A, Plaza Seri Kubu

Jalan Tan Chay Yan

75300 Melaka

Tel: 06-2821284Fax: 06-2821381

FOMEMA JOHOR BAHRU:

Lot 1097, No.19-1,

Jalan Setia Tropika 1/25,

Taman Setia Tropika

Kempas,81100 Johor Bahru

Johor Darul Takzim

Tel: 07-2325300

Fax: 07- 2340703

FOMEMA PENANG:

FOMEMA KOTA BHARU:

4960-A, Tingkat 2Jalan Dusun Muda

15200 Kota Bharu

Kelantan.

Tel:09-7430859

Fax:09-7430862

FOMEMA WILAYAH (KL):

Menara Takaful MalaysiaLevel 1, No. 4,

Jalan Sultan Sulaiman,

50000 Kuala Lumpur.

Tel: 03-22722711

Fax: 03-22738570

FOMEMA IPOH:

No. 61A, Tingkat 1,

Jalan Medan Ipoh 1A,

Medan Ipoh Bestari

31400 Ipoh, Perak.Tel:05-5460079

Fax:055450669

Lo t 9, Kompleks DS2 Mall,

Jalan Persiaran S2/B2

70300 Seremban

Negeri Sembilan

Tel: +012 7288476

(Pn. Zairu)

Appointed Agents:

Terengganu:

Tingkat 2, Wisma Dato’ Mansor,

Jalan Bukit Kecil,

21100 Kuala Terengganu,Terengganu Darul Iman.

Tel: +6019 960 2095

(Pn. Haslina)

Labuan

U0450, Ground Floor,

Jalan Kemuning,

P.O. Box No. 13,87008 Labuan F.T.

Tel: +6019 822 1133

(Mrs. Wong)

FOR APPEAL STATUS, MEDICAL STATUS REVIEW, MONITORING, COLLECTION OF UNSUITABLE SLIP,

SENDING OF X-RAY FILMS AND REGISTRATION OF SERVICE PROVIDERS, PLEASE CONTACT OUR

HEADQUARTERS:Operating Hours: Mon-Fri 8.30a.m to 5.30p.m (lunch break 1.00p.m to 2.00p.m)

UNITAB MEDIC SDN. BHD.

Level 18,Hampshire Place Office,

157 Hampshire, 1 Jalan Mayang Sari,

50450 Kuala Lumpur

Tel: 03-2782 8777Fax: 03-2782 8778

FOMEMA KUANTAN:

A-11, Tingkat 2,

Jalan Tun Ismail,

Kuantan Perdana,

25000 Kuantan,

Pahang.

Tel : 09-5173 723

Fax: 09-5173 724

No. D-21-1,

Lorong Bayan Indah 2,

Bay Avenue,

11900 Bayan Lepas,

Pulau Pinang.

Tel: 04-6439437

Fax: 04-6439362

Seremban:



Mencegah & Prihatin

Untuk makluman, rayuan tidak dibenarkan untuk keputusan pemeriksaan di mana ujian TPHA didapati positif.

Merupakan satu program pemeriksaan kesihatan pekerja asing. Carta aliran proses pemeriksaan adalah

seperti berikut:

Keputusan pemeriksaan kesihatan FOMEMA boleh

diperolehi melalui:

Majikan mendaftar pekerja untuk pemeriksaan

kesihatan di Pejabat Cawangan FOMEMA.

Majikan membawa pekerja untuk diperiksa oleh

doktor di klinik

Majikan mendapatkan permit kerja untuk pekerja

yang lulus pemeriksaan kesihatan FOMEMA di

Jabatan Imigresen Malaysia.

Sampel darah dan air kencing pekerja diambil

oleh panel doktor dan dihantar ke makmal.

Pekerja menjalani pemeriksaan x-ray dada

di klinik atau pusat x-ray lain.

Panel doktor menghantar keputusan

pemeriksaan pekerja ke pengkalan data

FOMEMA untuk disahkan oleh Jabatan

Perubatan FOMEMA.

Keputusan pemeriksaan pekerja boleh didapati

dalam tempoh 10 hari bekerja dari tarikh

pemeriksaan kesihatan dijalankan.

1.

2.

3.

4.

PEMERIKSAAN KESIHATAN FOMEMA

Keputusan rayuan boleh diperolehi melalui:

PROSES RAYUAN

Permohonan rayuan hendaklah dibuat dalam

tempoh 2 minggu dari tarikh keputusan

pemeriksaan kesihatan FOMEMA di sahkan.

Majikan perlu melengkapkan borang rayuan

dan menghantar permohonan rayuan melalui

panel doktor yang menjalankan pemeriksaan

fiz ikal ke atas pekerja tersebut.

Keputusan rayuan mengambil masa selewat-

lewatnya 4 minggu dari tarikh rayuan didaftar

kan oleh FOMEMA.

TEMPOH RAYUAN

BORANG RAYUAN

PROSES RAYUAN

Menghubungi Pusat Perkhidmatan

Pelanggan FOMEMA di talian03-2782 8777

Membuat semakan secara dalam talian diwww.fomema.com.my

Membuat semakan secara talian di www.fomema.com.my

Menghubungi Pusat Perkhidmatan Pelanggan FOMEMA

di talian 03-2782 8777

Email ke [email protected]

Surat keputusan rayuan

Majikan dinasihatkan untuk membawa pekerja asing menjalani pemeriksaan kesihatan FOMEMA seawal tiga (3) bulan sebelum permit

mereka tamat bagi mengelakkan sebarang kesulitan.

foreign worker medical examination registration form

Documents