Forebyggende behandling av latent tuberkulose

Smitteverndager, FHI – 3. juni 2009

Odd Mørkve/Karin Rønning

Senter for internasjonal helse

Universitetet i Bergen

Tuberculosis – Course of infectionSource: Tehmina Mustafa, Thesis, UoB 2000

Formålet med forebyggende behandling

• Individuelt perspektiv – hindre/redusere morbiditet og mortalitet av tuberkulose

• Folkehelseperspektiv – hindre spredning av infeksjon– redusere helseutgifter

Risk factors for TB disease once infected

Landry J, Menzies D. Preventive chemotherapy. Where has it got us? Where to go next?

Int J Tuberc Lung Dis 2008;12(12):1352-1364

Gjeldende retningslinjer for behandling av latent tuberkulose (Smittevern 7)

• Forbyggende behandling vurderes i 3 situasjoner

– Hos nærkontakter til pasienter med smitteførende tuberkulose

– Hos personer fra land med høy forekomst av tuberkulose *)

– Hos skolebarn med positiv tuberkulintest før BCG-vaksinering

*) pr 1/7-2002: alle land utenom Vest-Europa, USA, Canada, Australia, New Zealand og Japan

Gjeldende retningslinjer for behandling av latent tuberkulose (Smittevern 7)

• Følgende faktorer skal tas med i vurderingen

– Kjent eksponering for smitte – Grad av nærhet til index-kasus

– Opphold ”over tid” i områder med høy forekomst av TB

– Tuberkulinreaksjonens størrelse

– Mulighet for gjennomføring av behandlingen

– Alder • > 35 år: ”..skal behandling i denne gruppen være spesielt sterkt indisert”

– Predisponerende faktorer• diabetes, HIV, immunsuppresjon, autoimmune sykdommer, nyresvikt, dårlig

ernæringstilstand, rusmisbruk

Formuleringene i Smittevern 7 er relativt vage..

Gjeldende retningslinjer for behandling av latent tuberkulose (Smittevern 7)

• Indikasjoner for forebyggende behandling hos HIV positive

– Positiv tuberkulintest og langvarig opphold i land med høy forekomst av tuberkulose

– Omslagere – når dette hos BCG-vaksinerte ikke antas å skyldes bedring av cellulær immunitet pga antiviral behandling

– Nærkontakter til personer med smitteførende tuberkulose, når CD4 < 200, uavhengig av tuberkulinstatus og røntgenfunn

– Aktiv tuberkuløs sykdom er utelukket

Behandling av latent tuberkulose Helse Vest

0

20

40

60

80

100

120

140

160

2004 2005 2006 2007 2008

År

An

tall p

as

ien

ter

Helse Bergen

Helse Stavanger

Helse Fonna

Helse Førde

Helse Vest

Forebyggende behandling av latent tuberkulose i Norge

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

2004 2005 2006 2007 2008

År

An

tall

pa

sie

nte

r

Østfold

Akershus

Oslo

Hedmark

Oppland

Buskerud

Vestfold

Telemark

Aust-Agder

Vest-Agder

Rogaland

Hordaland

Sogn og Fjordane

Møre og Romsdal

Sør-Trøndelag

Nord-Trøndelag

Nordland

Troms

Finnmark

ikke oppgitt

Totalt

Forebyggende behandling av latent tuberkulose i Norge

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

2004 2005 2006 2007 2008

År

An

tall

pa

sie

nte

r

Østfold

Akershus

Oslo

Hedmark

Oppland

Buskerud

Vestfold

Telemark

Aust-Agder

Vest-Agder

Rogaland

Hordaland

Sogn og Fjordane

Møre og Romsdal

Sør-Trøndelag

Nord-Trøndelag

Nordland

Troms

Finnmark

ikke oppgitt

Totalt

Smittevern 7

Hvor effektiv er behandlingen?

• Det er ingen behandling som reduserer risiko for aktiv tuberkulose til null

• Mange regimer, best dokumentert er monoterapi med isoniazid

Bull World Health Organ 1982;60:555-564IUAT trial, ~28.000 subjects with LTBI – 5 years follow-up of different isoniazid regimens compared to placebo

12H*) 6H 3HReduction in TB incidence during 5 years of follow-up

75% 65% 21%

Reduction in TB incidence in subjects who took at least 80% of their doses each month

93% 69% 31%

Maximum effect probably achieved at 9 months, hence current recommendation of 9 months of isoniazid as optimal treatment

*) H = isoniazid

Clin Infect Dis 2005;40:670-676

Behandlingsregimer brukt ved LTBI

Landry J, Menzies D. Preventive chemotherapy. Where has it got us? Where to go next? Int J Tuberc Lung Dis 2008;12(12):1352-1364

Behandlingsregimer brukt ved LTBI

Landry J, Menzies D. Preventive chemotherapy. Where has it got us? Where to go next? Int J Tuberc Lung Dis 2008;12(12):1352-1364

Behandlingsregimer brukt ved LTBI

Landry J, Menzies D. Preventive chemotherapy. Where has it got us? Where to go next? Int J Tuberc Lung Dis 2008;12(12):1352-1364

Rennie TW et al. Patient choice promotes adherence in prevention treatment for latent tuberculosis. Eur Respir J 2007;30:728-735

3RH

(n = 314)

6H

(n = 277)

Treatment completed

73% 54%

Adverse effects

(→discontinuation)

5% 6%

3RH

6H

When offered choice, 79% of patients preferred 3RH over 6H.

Predictors of successful treatment completion:• younger age• 3RH regimen• offered choice of regimen• attending all visits prior to treatment• recent treatment

I Norge har standardbehandling de siste årene vært 3RH, med 6H som likeverdig alternativ

• Generell enighet(?):

– Gjeldende retningslinjer gir stort rom for tolkning, derfor varierende praksis for behandling

– Vi skal ikke behandle alle med LTBI

– Antatt effekt av behandlingen må utveie risiko for alvorlige bivirkninger

– Kostnad må stå i forhold til antatt nytte

Utfordringer 1

• Hvordan sikre mer ensartet behandling?

• Hvordan tar vi hensyn til pasientrettigheter?

– Behandle friske mennesker med medikamenter som kan ha alvorlige bivirkninger…

– Korrekt informasjon, som blir forstått av pasienten • språk, kultur, infeksjon ≠ sykdom…

– Medbestemmelse • Skal pasientens preferanse tas hensyn til? (behandle/ikke behandle, evt valg

av regime)

Utfordringer 2

• Public health gevinst (risiko) vs individuell gevinst (risiko)– Hva betyr behandling av LTBI for TB-epidemien?– Hva betyr behandling av LTBI for morbiditet/mortalitet?– Hvilken risiko løpes ved å ikke behandle LTBI?– Hvilke kostnader dreier det seg om?

Utfordringer 3Praktisk gjennomføring

• Direkte observert behandling?– For ressurskrevende?

• På dagsbasis, ukentlig eller hver 2. uke?– Avhengig av regime, eller uansett?

• Rifampicin!• Fullføring av adekvat behandling – bedre fullføringsgrad ved tettere

oppfølging?

• Hvor ofte skal pasientene følges opp av lege?– Ved behandlingsstart, etter 2-4 uker og ved behandlingsslutt/evt

tettere?– Skal pasientene følges også etter avsluttet behandling?– Hva med oppfølging av de pasientene som ikke fullfører

behandlingen, eller hvor man velger å ikke tilby behandling?

Utfordringer 3Praktisk gjennomføring

• Direkte observert behandling?– For ressurskrevende?

• På dagsbasis, ukentlig eller hver 2. uke?– Avhengig av regime, eller uansett?

• Rifampicin!• Fullføring av adekvat behandling – bedre fullføringsgrad ved tettere

oppfølging?

• Hvor ofte skal pasientene følges opp av lege?– Ved behandlingsstart, etter 2-4 uker og ved behandlingsslutt/evt

tettere?– Skal pasientene følges også etter avsluttet behandling?– Hva med oppfølging av de pasientene som ikke fullfører

behandlingen, eller hvor man velger å ikke tilby behandling?

Smittevern 7:”..spesialisten avklarer hvordan forebyggende behandling skal gjennomføres..”

”..ideelt sett skal også forebyggende behandlingskje under direkte observasjon..”

Veien videre?

• Det arbeides nå med mer konkrete retningslinjer i forbindelse med revisjonen av ”Smittevern 7”

• Bør sikre mer ensartet behandling, mindre avhengig av legens interesse og temperament

Mulig mal for kommende retningslinjer..

Skal ha behandling

- barn < 2 (5?) år

- ”barn under to år som er smittet med tuberkulose men som ikke viser tegn til sykdom, skal tilbys forebyggende behandling” (Smittevern 7)

- HIV positive (på noen vilkår)

Skal kanskje ha behandling

-basert på vekting av risiko

scoringsystem

Skal ikke ha behandling

- HIV negative (voksne) uten kjente risikofaktorer, normalt røntgen thorax

høy risiko lav risiko