fonction diastolique

« FONCTION DIASTOLIQUE »

Diplôme Interuniversitaire d’Echocardiographie 2008

Diastole: « définitions »

OAo

●

● ●

●

●

●

●

●

contraction relaxation compliance

OMFM

FAo

S D

S DCI éjection RI RR remplissage passif SA

remplissage

CI: contraction isovolumique

RI: relaxation isovolumique

RR: remplissage rapide

SA: systole auriculaire

clinique

muscle - pompe

d’après Brutsaert

Fonction → propriétés diastoliques VG

relaxation

compliancepressions deremplissage

âge – pathologies . . .

« FONCTION DIASTOLIQUE »

Doppler - TM - 2D

analyse de dysfonction pressions de remplissage

échocardiographie

interprétation applicationsclinique / étiologie / biologie thérapeutique / pronostique

Diastole: pressions / flux mitral

pressions

ouverture Ao

fermeture M

fermeture Ao

VGAo

OGouverture M

d’après Appleton, J Am Coll Cardiol, 1988; 12: 426 - 40

Doppler: flux mitral

Flux mitral: Doppler pulsé

VG

OG

doppler pulsé

Ao

E

A

TD

durée Am

TRIV

Doppler mitral

E/A: 1 – 2

TD ( ms ): 150 – 220

TRIV ( ms ): 60 – 100

durée Am > durée Ap

Ao

A

TD

durée Am: anneau

TRIV

E

VG

OG

bord libre valve anneau

E (cm/s) 62 ± 16 50 ± 17

A (cm/s) 34 ± 11 32 ± 9

Doppler mitral

E

A

TD

TRIV

EA

TRIV

70 ± 20 ms

TRIV = 95 ± 20 ms

clic fermeture Ao

clic ouverture mitraleAo

E

A

Flux de relaxation isovolumique

CMHhypercontractilité VG

� âge

� fréquence cardiaque

� conduction: AV - intraventriculaire

� pré / post charge

� fonction contractile OG

� volémie

� valvulopathies

Flux mitral: facteurs de variation

Anomalie de relaxation

normal anomalie relaxation

VG

Ao

OG


normal

TRIV

E TD

A

anomalie relaxation

E/A < 1

TD > 220 ms

TRIV > 100 ms

Anomalie de type restrictif

VG

Ao

OG

normal restrictif

Anomalie de type restrictif ( « compliance » ↓ )

normal

anomalie restrictive

TRIV

E

TD

A

E/A > 2

TD < 150 ms

TRIV < 60 ms

Anomalie de type restrictif

E

A

E/A = 2.4

Relaxation – Restriction: LIMITES

pressions de remplissage

paramètres écho complémentaires

données cliniques

écho standard (FE) – Doppler mitral

flux mitral: E/A et FE

Pressions de remplissage: méthode d’évaluation

flux mitral

E > A - E < A

FE

≥ 45% - < 45%

E > A

Pressions de remplissage


E > A FE < 45%

TD < 150 mset/ou

E/A > 2

pressions élevées

CMD – FE = 27%


E > AFE ≥ 45% FE < 45%

TD < 150 mset/ou

E/A > 2

TD > 150 msou

E/A < 2

pressions élevées

?

FEflux mitral: E/A


doppler tissulaire: EaTM couleur: Vp


Doppler pulsé Doppler tissulaire TM couleur

flux mitral vitesse propagation

flux mitral

S

Ea Aa

vitesse anneau mitral

Doppler tissulaire: vitesse déplacement anneau mitral

VG

OG

S

Ea

Aa

Ea ( N > 8 cm/s )

Ea / Aa > 1

cadrans: septal / latéral

CIV

S

Ea

AaRIV

normal

Doppler tissulaire anneau mitral

S

Ea Aa

pathologique

Doppler tissulaire: vitesse déplacement anneau mitral

- indice de relaxation

- peu dépendant conditions de charge

- alignement

- ischémie

- site de mesure ( cadrans )

intérêts

limites

Vitesse de propagation du flux mitral (Vp): TM couleur

4 cm

Vp ( cm/s ) > 45

Va ~ 50 – 75% vitesse E

Vitesse propagation onde E: TM couleur

� intérêts: - indice de relaxation / peu dépendant de charge

� limites: - sensibilité - dépendant FE - reproductibilité


E > AFE ≥ 45% FE < 45%

TD > 150 msou

E/A < 2E/Ea - E/Vp

Ommen Circulation. 2000; 102: 1788 - 1794

FE > 50%

FE < 50%


E > AFE ≥ 45% FE < 45%

TD > 150 msou

E/A < 2Ea - Vp

E/Ea < 8 et/ou

E/Vp < 1.5

E/Ea > 15 et/ou

E/Vp > 2.5

pressions normales pressions élevées

E/Ea : 8 - 15

E/Vp : 1.5 - 2.5

?

E/A = 1.1

E/Vp = 1.2

pressions normales

E/Ea = 5.8

E/A = 1.1

Diastole: indices combinés

E / Vp = 2.7

E / Ea = 19.6

pressions augmentées


E > AFE ≥ 45% FE < 45%

TD > 150 msou

E/A < 2Ea - Vp

E/Ea < 8 et/ou

E/Vp < 1.5

E/Ea > 15 et/ou

E/Vp > 2.5

pressions normales pressions élevéesFVPValsalva - OG

E/Ea : 8 - 15

E/Vp : 1.5 - 2.5

FEflux mitral: E/A


doppler tissulaire: EaTM couleur: Vp

indice combinés: E/Ea - E/Vpflux veineux pulmonaire: ≠ durée Am - ApValsalva - OG

Flux veineux pulmonaire: ETT

systolediastole

S2

S1

A

D

S1 S2 D A

Flux veineux pulmonaire: ETT ( doppler pulsé )

VG

OG

S

D

A

S

D

A


fraction systolique ( FS % )

ITV S / ITV S + ITV D

S

EAm

D

Ap

S / D > 1

durée Am > durée Ap

V max Ap < 35 cm/s

FS > 55%

vitesses FVP


S1

S2 D

A

S1

S2

D

A

durée Ap

Flux veineux pulmonaire: ETO

OGOG

vp

S1

S2D

A

pressions normales

doppler tissulaire

TM couleur

FVP

flux mitralE/A < 1TD > 220 msTRIV > 100 ms

S > D Ap < 35 cm/sAm > Ap

Ea < 8 cm/s

Vp < 45 cm/s

pressions augmentées

doppler tissulaire

TM couleur

FVP

flux mitral

E/A > 2TD < 150 msTRIV < 60 ms

S < DAp > 25 cm/sAp > Am

Vp < 45 cm/s

Ea < 8 cm/s

Manœuvre de Valsalva

inspiration

stop

effort expiratoire à glotte fermée

relâchement

pression intrathoracique PAS – PAD

retour veineux (pré charge) fréquenc e

Schwammenthal AJC 2000

manœuvre de Valsalva

Schwammenthal AJC 2000; 86:169 - 174

pressions normales

pressions élevées

E/A > 1

manœuvre de Valsalva

E/A < 1

pressions normales

pressions élevées


tachycardie reflexe : RR base / RR Valsava > 1.1 =

pressions normales (VPP 94%)

Manœuvre de Valsalva

onde A > + 9 cm/s → pressions élevées

> - 9 cm/s → pressions normales

Maniu J Am S Echo 2004; 17: 634 - 637


oreillette gauche

P normales P élevées

Pressions de remplissage: indices complémentaires

FVP (FE ↓) S/D > 1 < 1

Ap – Am (ms) < 20 > 20

V Ap (cm/s) < 35 > 35

Valsalva ↓ A → ou ↑ A

Oreillette gauche (ml/m 2) < 29 ≥ 29

Ea - Vp

pressions normales pressions élevées

E/Ea : 8 - 15

E/Vp : 1.5 - 2.5

Ap > Am ≠ > 20 ms Ap > 35 cm

Valsalva anl / OG ↑

Am > Ap ≠ < 20 ms

Ap < 35 cm/s

Valsalva nl / OG nl

E > AFE ≥ 45% FE < 45%TD > 150 ms ou E/A < 2

Pressions de remplissage: cas clinique 1 ( B O N . .)

FE = 54 %

E = 94.3 cm/sA = 60.7 cm/sE/A = 1.6TD = 127 ms

durée A = 123 ms

E/Ea = 11.9 - E/Vp = 2.5 → pressions = ?

Sa

Sa

Ea

Ea

Aa

Aa


pressions élevées

S1

S2D

A

S/D < 1durée Am < durée Ap


FE = 60%E/A = 1.2TD = 158 ms

E/Ea = 11.5

Vp: non mesurable

Ea

Ea

Pressions de remplissage: cas clinique 2 ( Valsalva )

état basal

post Valsalva

E ↓ ( 90.2 → 71.3 )

A ↓ ( 77.9 → 57.5 )

E/A = ( 1.2 → 1.2 )

pressions normales


E = 88.2 cm/s

A = 38.3 cm/s

TD = 129 ms

E/A = 2.3

Remplissage diastolique: jeune sportif

E = 120 cm/s

A = 84 cm/s

E/A = 1.42

TD = 192 ms

E / Vp = 3.1

pressions élevées

Ea

= 7 cm/s

E / Ea = 17.1

sujet âgé

BBGBAV 1

tachycardie


E < A

« normales »normales possible élévationsi HVG

signes cliniquespressions ↑

E/Ea - E/Vp

durée Am – durée Ap

d’après E Abergel

Situations particulières

� FE < 45% TD <150 ms ~ PCP > 15 mm Hg

� E/Ea septal > 10 ou E/Vp > 2 ≈ PCP élevée Sohn JASE 1999

� TD onde A < 60 ms ~ PCP > 18 mm Hg ( Se: 89%, Sp: 100%)

� E/Ea latéral ≥ 10 ~ PCP > 15 (Se: 85%, Sp: 93%)

� Ap > Am ~ PTDVG ≥ 20 ( Se: 100%, Sp: 96%)

fibrillation auriculaire

tachycardie sinusale

TRIV ≈ Tau (constante de relaxation) / P OG

( Tau ≈ T E-Ea )

Pressions de remplissage – valvulopathies mitrales

Mitral Regurgitation

Diwan Circulation 2005; 111: 3281 - 9

Pressions de remplissage: IM – T E-Ea

E

Ea

T E-Ea = 106 ms

TRIV / T E-Ea = 0.86

Pressions de remplissage – sténose mitrale


TRIV / T E – Ea PCP (mmHg) Se Sp

< 4.16 > 15 100 % 100 %



sténose mitrale


< 4.16 > 15 100 % 100 %


< 5.6 > 15 100 % 100 %

< 3 FE normale > 15 71 % 88 %

< 3 FE altérée > 15 80 % 100 %

insuffisance mitrale

normale ( R – E )

Pressions de remplissage – effort

Burgess JACC 2006; 47: 1891 - 900

normale reposélevée effort

élevée repos - effort

Pressions de remplissage – effort

Burgess JACC 2006; 47: 1891 - 900

E/Ea ≤ 10

E/Ea > 10

Diastole: onde L

onde L

Diastole: flux mitral triphasique

onde L + onde L – p

volume OG ( ml/m2) 42 ± 14 34 ± 10 0.003

E/Ea 18 ± 8 14± 6 0.02

ProBNP (µmol/l) 847 ± 146 438 ± 103 0.001

onde L : élévation pressions de remplissage

Ha Eur J Echo 2006; 7/ 16 - 21

Evolution: pathologie ventriculaire - remplissage


Fonction diastolique: évolution

relaxation normalpseudo normal

restrictifréversible irréversible

Fonction diastolique: évolution

flux mitral

compliance diminuée

relaxation diminuée

FVP

Vp

doppler tissulaire

normal relaxation pseudo normal restrictif

Conclusions

� méthode d’exploration

1°- flux mitral: souvent suffisant

2°- doppler tissulaire: très contributif

3°- FVP: ETT - très contributif

4°- Vp: contributif / reproductibilité ±

� règles d’interprétation

1°- clinique: fonction systolique / âge / pathologie / charge / traitement

2°- données écho: diamètres / parois / FE / valves / péricarde . .

3°- facteurs influençant les paramètres doppler

Pressions de remplissage: ventricule gauche

fonction systolique ( + + + )

PTDVG

PVG préA

onde A

pression VG

~ PCP - POG

durée Am et Ap

~ PCP - POG

E/A

TD

FS

E / Vp

E/Ea


FE = 54 %

E = 94.3 cm/sA = 60.7 cm/sE/A = 1.6TD = 127 ms

durée A = 123 ms

E/Ea = 11.9 - E/Vp = 2.5 → pressions = ?

Sa

Sa

Ea

Ea

Aa

Aa


pressions élevées

S1

S2D

A

S/D < 1durée Am < durée Ap


FE = 60%E/A = 1.2TD = 158 ms

E/Ea = 11.5

Vp: non mesurable

Ea

Ea


état basal

post Valsalva

E ↓ ( 90.2 → 71.3 )

A ↓ ( 77.9 → 57.5 )

E/A = ( 1.2 → 1.2 )

pressions normales


Pressions élevées: IM diastolique

durée Am

durée Ap > durée Am

durée Ap FVP

S1S2

D

Pressions de remplissage: CMD primitive – NYHA 3 – FE 23% ( 1 )

Ea

Anomalie de type « restrictif »

Ea

S

D

A

S < DFVP ETO

Cas Bo . . .


VD

OD

OG

VG

S1

A

S2

D

durée A

S

D

A

Diastole: profil pseudo restrictif – sujet jeune

E/A > 1ou 2

TD : 140 à 220 ms

TRIV: 50 à 100 ms

Diastole: sujet jeune

doppler tissulaire

TM couleur

FVP

flux mitral

E/A > 1 à 2TD: 140 à 220 ms

TRIV: 50 à 100 ms

S/D < 1Ap < 35 cm/sAm > Ap

Ea > 10 cm/s

Vp > 55 cm/s


doppler tissulaire

TM couleur

FVP



Ea < 8 cm/s

Vp < 45 cm/s

E/A = 1.1

E/Vp = 1.2

pressions normales

E/Ea = 5.8

E/A = 1.1


doppler tissulaire

TM couleur

FVP



Ea < 8 cm/s

Vp < 45 cm/s

� FE normale: E/Ea et Ap – Am

� FA: E/Ea quelque soit FE / TD si FE basse

� HVG: E/Ea – onde L (P élevées)

� discordance: E/Ea – BNP – OG

� valvulopathies mitrales: Ap – Am valide

E/Ea si IM fonctionnelle

� calcification anneau mitral : E ↑ - Ea ↓ - E/Ea ↑

Pressions de remplissage: situations particulières

fonction diastolique

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