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Mesa, Ana Mara; Gmez, Ana Cristina

La Mentalizacin como estrategia para promover la Salud Mental en bebs prematuros

Revista Latinoamericana de Ciencias Sociales, Niez y Juventud, vol. 8, nm. 2, julio-

diciembre, 2010, pp. 835-848

Universidad de Manizales

Colombia

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Revista Latinoamericana de Ciencias Sociales,

Niez y Juventud

ISSN (Versin impresa): 1692-715X

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Rev.latinoam.cienc.soc.niez juv 8(2): 835 - 848, 2010http://www.umanizales.edu.co/revistacinde/index.html

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La Mentalizacin como estrategia para promoverla Salud Mental en bebs prematuros*

anaMaraMesa**

Investigadora Grupo Desarrollo Emocional y Salud Mental Ponticia Universidad Javeriana Cali, Colombia.

ana CristinaGMez***

Investigadora Grupo Desarrollo Emocional y Salud Mental Ponticia Universidad Javeriana - Cali Colombia.

Primera versin recibida ebrero 26 de 2010; versin fnal aceptada agosto 6 de 2010 (Eds.)

Resumen:En el presente trabajo pretendemos mostrar la importancia de la intervencin con madres debebs prematuros, como estrategia de promocin y prevencin en salud mental. Sugerimos que la mentalizacinpuede ser una orma de ayudar a las madres a pensar y a contener la experiencia emocional del beb, y areconocer la interaccin de sus mentes. Primero, nos centramos en la problemtica de los bebs prematuros y susmadres en las Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal UCIN, porque las condiciones adversas hacen de ellos

una poblacin de alto riesgo y vulnerabilidad a nivel de salud mental. Luego mostramos la importancia de losconceptos de vnculo aectivo, apego y mentalizacin, y sus posibles consecuencias en el desarrollo del nio o nia.Posteriormente presentamos los objetivos y destacamos los principios que deben guiar un programa que buscaavorecer el desarrollo de una adecuada capacidad refexiva o mentalizacin en madres de bebs prematuros.

Palabras Clave: Prevencin, Salud Mental, Nacimiento Prematuro, Mentalizacin.

A Mentalizao como estratgia para promover a Sade Mental em bebs prematuros

Resumo:No presente trabalho se pretende expor a importncia da interveno com mes de nensprematuros, como estratgia de promoo e preveno em sade mental. Sugerimos que a mentalizao podeser uma orma de ajudar as mes a pensar e conter a experincia emocional do nen, e a reconhecer a interaoda suas mentes. Primeiro, nos centramos na problemtica dos nens prematuros e suas mes nas Unidades de

Cuidado Intensivo Neonatal UCIN, porque as condies adversas azem deles uma poblao de alto risco evulnerabilidade em nvel de sade mental. Logo apresentamos a importncia dos conceitos de vinculo aetivo,apego e mentalizao e suas possveis conseqncias no desenvolvimento do menino o menina. Posteriormentese oerece os objetivos e destacamos os princpios que devem guiar um programa que procura avorecer odesenvolvimento de uma adequada capacidade refetiva ou mentalizao em mes de nens prematuros.

Palavras chave: Preveno, Sade mental, Nascimento Prematuro, Mentalizao.

Metalization as a strategy to promote mental health in premature babies

Abstract:Tis paper aims to show the importance o intervention with mother o preterm inants, asa strategy or the promotion and prevention in mental health. It suggests metalizing as a way to help mothersto be able to think and contain the emotional experience o the baby and also be aware o the interactionbetween their minds. First, it ocuses on the issue o the premature babies and their mothers in the IntensiveCare Units Neonatal NICU because adverse conditions make them a high risk population in mental health.Ten it shows the importance o the concepts o bonding, attachment and metalization and its possible impacton the development o the child. Finally, it presents the aims and also highlights some principles that may guide

* Este artculo hace parte de la construccin del estado del arte de la Investigacin Exploracin de la mentalizacin en madres de bebs prematuros, como base para estrategiasde prevencin en salud mental, el cual inici en enero de 2009 y an est en ejecucin. Cdigo de registro RII-250, nanciado por la Vicerrectora acadmica de la PonticiaUniversidad Javeriana Cali.

** Psicloga, Maestra en Psicologa Proundizacin Clnica (c). Correo electrnico: [email protected]*** Psicloga, Maestra en Psicologa Proundizacin Clnica (c). Correo electrnico: [email protected]

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1. Introduccin

El tema de la prevencin y promocin seha convertido en oco de atencin de muchosproesionales que tienen como campo de trabajo lasalud mental. Las intervenciones que se realizan enlos nios y nias son muy ecaces, especialmentelas que se hacen en la primera inancia, entre los 0y 6 los aos, ya que producen grandes cambioscon

intervenciones mnimas (Lecannelier, 2006). Desdeel punto de vista de la prevencin en el campode la salud en el sujeto inante, la OrganizacinMundial de la Salud (OMS) en su programaSalud y Desarrollo del Recin Nacido y del Nio,maniestael inters que tiene en las intervencionestanto en el plano de la morbi-mortalidad (desdeel mbito de lo orgnico), como en propuestasintegrales que contengan elementos relacionadoscon la salud mental y el desarrollo psicosocial. LaOMS propone intervenciones que combinen laprevencin con la curacin y que operen en tres

niveles: en el hogar, en centros de primer nivel y encentros de atencin de reerencia (OMS, 2008).En Colombia, la preocupacin por este grupo

poblacional se ve reejada en la Ley de Inancia yAdolescencia (Ley N 1098 del 8 de noviembre de2006), que en dos de sus artculos dice:

Artculo 27. Derecho a la Salud. odos losnios, nias y adolescentes tienen derechoa la salud integral. La salud es un estado debienestar sico, psquico y siolgico y nosolo la ausencia de enermedad (p. 5).

Artculo 29. Derecho al Desarrollo Integral

en la Primera Inancia. La primera inancia esla etapa del ciclo vital en la que se establecen lasbases para el desarrollo cognitivo, emocionaly social del ser humano. Comprende la ranjapoblacional que va de los cero (0) a los seis(6) aos de edad. Desde la primera inancia,los nios y las nias son sujetos titulares delos derechos reconocidos en los tratadosinternacionales, en la Constitucin Poltica y

en este Cdigo (p. 5).Desde el punto de vista del estudio de

las neurociencias, de acuerdo con algunasinvestigaciones en desarrollo, se encuentra quelas vivencias de la temprana inancia, aunque nopueden recordarse conscientemente porque no hayla posibilidad de codicarlas de manera simblica;quedan inscritas de manera permanente e incidensobre la vida utura del sujeto (Doug Watt, 2001,

citado por Gerhardt, 2004). Estas experienciasvan a constituir lo que para Dolto (1997) es unaimagen inconsciente del cuerpo que consisteen una representacin sobre las ms primitivassensaciones, a partir entre otros aspectos y demanera central, del encuentro con la madresin palabras, incluso, sin imgenes claramentedelimitadas.

Ahora bien, la intervencin temprana implica untrabajo sobre lo que se ha denominado prevenciny promocin primaria de la salud, cuyos objetivosson proteger la salud y desarrollar potencialidades

(Gmez, 1998, citado por Gonzlez, Rodrguez,Sburlati & riaca, 2000).Buscando hacer un vnculo entre estos conceptos

y las posibilidades del enoque psicoanaltico,Gonzlez, et al. (2000) indican cmo este trabajo esposible, desde lo que denominan las vulnerabilidadesinconscientes especcas de los sujetos, de maneraparticular o colectiva. Esto implica tener en cuentael concepto de riesgo en la salud mental a partirde eventos que pueden ser desorganizantes; entrestos, los autores sealan:

La incapacidad para tramitar conictos a-

travs de una cadena asociativa;La imposibilidad de dar representaciones-a situaciones traumticas, problemticas,conictivas, etc.La ausencia de espacios de mentalizacin-porque lo que se ha puesto en juego sonangustias de ragmentacin muy temidasy/o actos que cortocircuitan el registrorepresentacional (p. 5).

programs in order to encourage development o an adequate mentalization or refexive capacity in pretermmothers.

Keywords: Prevention, Mental Health, Prematurity, Mentalization.

1. Introduccin. 2. Los Nacimientos Prematuros como Situacin Problemtica. 3. Vnculo Afectivo y Apego. 4. Mentalizacin. 5. Intervenciones que Promueven la Mentalizacin. 6.

Discusin. Lista de referencias.

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Lo anterior concuerda con lo dicho por Fonagy(1999) en la siguiente cita.

En momentos de alta activacin emocional, enel contexto de relaciones ntimas, encontramosdicil el construir representaciones exactas delmundo mental del otro. Razonamos acerca de

la conducta de aquellos cercanos a nosotrossobre la base de lo que parece obvio, de loque es visible, de lo sico ms que del mundomental. Si usamos estados mentales, stostienden a ser estereotipados, distorsionados, oconusos, demasiado ragmentarios e inexactos(p. 5).

Se considera el nacimiento prematuro comoun evento desorganizante de carcter traumtico.El beb prematuro debe permanecer durante unperiodo ms o menos prolongado en la unidad decuidados intensivos de neonatologa, lo que es ens mismo una experiencia extrema por cuanto setrata de un lugar donde el exceso y la sobrecargade contenidos emocionales est a la orden delda (Jaar & Michea, 2009). Las situacionestraumticas activan mecanismos deensivos pormedio de los cuales se toma distancia del mundomental (Fonagy & arget, 1997, citados por Allen,2003) y de esta manera se obstaculiza o impidela mentalizacin. eniendo en cuenta lo anterior,a continuacin se presenta un panorama sobrelos aspectos psicolgicos asociados al nacimiento

prematuro, as como tambin una revisin tericadel vnculo aectivo, el apego y la mentalizacin.Para terminar, se destacan aspectos que se debetener en cuenta en un programa de intervencinde carcter preventivo que busque promover lamentalizacin en las madres de bebs prematuros.

2. Los nacimientos prematuroscomo situacin problemtica

La OMS (2004) inorma que cada ao nacenunos 20 millones de nios y nias que presentan

bajo peso o que no completan su edad gestacional.En Colombia, para dar un ejemplo, la Secretariade Salud de Cali (2005) report que el 19% debebs nacen con una edad gestacional menor a 37semanas, asociado generalmente a madres solas ocon inestabilidad en las relaciones de pareja.

Esta problemtica surge en el contexto de larelacin temprana mam-beb, donde se gesta laconstitucin psicolgica del nio o nia. Los tres

primeros aos son de crucial importancia en esteproceso. Autores como Isaacs (1952), Bick (1968),Segal (1981), Piontelli (1992) y Anzieu (1994),entre otros, coinciden en enatizar la importanciacentral que tienen las experiencias sensoriales enla constitucin del psiquismo temprano; dicho en

palabras de Freud (1923), el yo es ante todo corporal.Segn Dolto (1998), es a partir de la interaccincon los cuidadores y cuidadoras como se logra dichoproceso, que incide directamente en la calidad delnarcisismo del nio o nia, es decir, en la cualidadde la relacin de ste consigo mismo. De manerasimultnea, las percepciones del olor, el tacto, lacapacidad y la calidad de respuesta del beb, entreotros aspectos, van a incidir en el narcisismo de lamadre y en cmo ella construye un modelo de estarcony de ella misma como madre (Stern, 1997). Esentonces a partir de la interaccin somato psquicacomo el sujeto va a construir su camino de salud oenermedad emocional (Freud, 19161917).

Este camino se inicia desde el embarazo. A partirde las primeras sensaciones intrauterinas, las madresvan relacionndose con un beb imaginario sobreel cual depositan sus expectativas, anhelos, temoresy ansiedades; van construyendo imgenes que danorma a los deseos y a las esperanzas con relacina su hijo o hija, as como tambin construyenideas acerca de su temperamento, su carcter, suapariencia y expectativas sobre su uturo (Vives &

Lartigue, 1994a; Reyes de Polanco, 2001 & Arteaga,2002). Lo anterior signica que todo embarazoconlleva para la pareja, y en especial para la madre,una situacin de conicto ms o menos marcado,y no del todo consciente, entre la aceptacin y elrechazo (Langer, 1985). Esta situacin de conictopuede avorecer la prdida del embarazo, el abortoprogramado o el nacimiento prematuro (Chatel,1996).

El nacimiento prematuro interrumpe el procesode anidacin psicobiolgica acortando el tiempodel encuentro entre el padre y la madre con el hijo

o hija; lo que unido a los conictos propios delembarazo ya mencionados, contribuye a dicultarla relacin temprana extrauterina (Ruiz, Ceriani,Cravedi & Rodrguez, 2005). El encuentro con elbeb real, que en muchas ocasiones no correspondeal beb de la antasa, se anticipa (Malher, 1990;Vives & Lartigue, 1994b). Este acortamiento deltiempo hace que las condiciones sicas y psquicasdel padre, de la madre y de la amilia, no estn

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preparadas adecuadamente (Vives & Lartigue,1994a), lo que se ve agravado por las condicionesintrahospitalarias propias de las UCIN (Ruiz,2004). En este orden de ideas, Jaar y Michea (2009)sealan que la UCIN es un espacio saturado por laemergencia y la urgencia, lo que evoca sentimientos

contradictorios e intensos de dicil asimilacin yelaboracin.

Si bien el encuentro del beb con su padrey su madre es prematuro en el nacimiento, espostmaduro en la interaccin. La amilia se vealejada de los cuidados e intercambios con su bebpor la estancia en las UCIN; los cuidados sondados por otros y las posibilidades de intimidadcon la madre y el padre prcticamente desaparecen(Helman & Villavella, 2000). La sobrevivenciade estos bebs implica un aumento tanto en eltiempo de permanencia en el hospital como delriesgo que tienen de desarrollar problemas severosa nivel sico y psicolgico. Gracias a los avancescientcos se ha logrado mantener con vida abebs extremadamente rgiles, pero no se hapodido disminuir el incremento de nacimientosprematuros (Browne, 2003, citado por Steinberg,2006). La ragilidad y vulnerabilidad inciden en elvnculovnculo aectivo por el temor del padre yde la madre a apegarse a alguien que de manerams o menos permanente est prximo a la muerte(Cyrulink, 2005). Por lo anterior, es importante

ayudar a los padres y madres de bebs prematuros aencontrar o a recuperar la esperanza, componenteesencial que avorece la vinculacin con el hijo ohija. Las mayores uentes de estrs de los padres ymadres de prematuros son el miedo a la prdida,la impresin que produce la apariencia sica delbeb y la experiencia de tener que separase del nioo nia (Mew et al., 2003, citado por Steinberg,2006).

Los problemas del nacimiento prematuro puedenser temporales, pero las dicultades en la interaccinde las dadas padres/madres-hijos/hijas que han

iniciado su relacin bajo circunstancias estresantes,pueden continuar. El nacimiento prematuropuede tener eectos en el comportamiento delnio o nia, que a su vez aectan las percepcionesy actitudes de los padres y madres (Borghini,Pierrehumbert, Miljkovitch, Muller-Nix, Forcada-Guex & Ansermet, 2006). Entre los aspectos msdocumentados empricamente se encuentra el estrsy la depresin en las madres, como emociones que

intereren la adecuada interaccin tanto con susbebs como con el personal asistencial de las UCIN(Ruiz et al., 2005). Sin embargo, Rossel, Carreno yMaldonado (2002), encontraron que con el tiempoestos sentimientos, adems de rabia, rustraciny temor a la muerte, cambiaron hacia un mayor

optimismo aun cuando persisti una sensacinde incertidumbre sobre el uturo del hijo o hija.Dentro de estas emociones iniciales, la culpa en lamadre es una de las ms recuentes y se relacionacon lo que ella cree que hizo o dej de hacer demanera adecuada, incidiendo en el nacimientoprematuro (Mathelin, 2001 y Botero, 2003).

Ahora bien, desde el punto de vista de lasintervenciones psicolgicas, Len, Poudereux,Gimnez y Belastegui (2005), hacen nasis en losresultados positivos de las intervenciones grupalespsicoeducativas, las cuales mejoran el estadoemocional de las madres y, en general, permitenel surgimiento de sentimientos positivos sobreel hijo o hija y sobre el personal hospitalario quelo cuida. Por su parte, Stern, Karraker, Sopko yNorman (2000), a partir intervenciones cognitivasbreves que pretendan disminuir el eecto negativodel estereotipo de la prematurez, encontraronque en lugar de disminuir, hubo un aumento.Las intervenciones consistieron en presentar alas madres inormacin acerca de la prematurez,destacando las similitudes (sociales, emocionales,

comportamentales, motrices, cognitivas yperceptuales) entre prematuros y bebs nacidos atrmino. Adicionalmente, descubrieron que cuandose les deca a las madres que el nio o la nia habanacido a trmino, sus respuestas eran ms positivasen comparacin con las madres a las que se lesdijo que interactuaban con un nio prematuro.Por ltimo, observaron que las madres de nios onias prematuros tienen menos estereotipos haciala prematurez, que las madres con hijos o hijas noprematuros.

La incidencia que tienen la prematurez, la

ansiedad de la madre y el riesgo neurobiolgicodel nio o nia en la interaccion maternoinantil, ue investigada por Schmucker et al.(2005). Como era de esperarse, de acuerdo conlos estudios revisados hasta ahora, los autorestambin encontraron dierencias signicativas enlos patrones de interaccin de las diadas madrehijo/hija, dependiendo de si el nio o nia erao no prematuro. Comprobaron que entre ms

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prematuro es el beb mayor es el nivel de ansiedadde la madre, que las madres ms ansiosas tienennios o nias menos responsivos acialmente yque el riesgo neurobiolgico, y no el peso, estestrechamente relacionado con el nivel de ansiedadde la madre. En concordancia con los hallazgos,

Rossel et al. (2002) mostraron que a medida quepasan los das, la ansiedad disminuye y el cambiova de la mano con el progreso y la evolucin delnio o nia.

Los estudios muestran que los nios y niasprematuros, durante el primer ao de vida, soncompaeros o compaeras menos graticadorespara sus padres y madres, en comparacin con losnios y nias nacidos a trmino. Son bebs quemuestran ms emociones negativas, menos aectospositivos; son ms pasivos y menos responsivossocialmente; es dicil para ellos y ellas estar alerta,y una vez lo consiguen cilmente caen en estadosde sobre-estimulacin (Bracheld, Goldberg &Sloman, 1980, Garner & Landry, 1992, Malatesta,Grigoryev, Lamb, Albin & Culver 1986, Als, 1983,Pauli-Pott, 1991, citados por Schmucker et al.,2005). odo esto incide en las interacciones que sedan entre la madre y el nio o nia, interaccionesque poco a poco, por su carcter repetitivo, le danorma al patrn de apego que va desarrollando elhijo o hija. Albeldi (2006) encontr que los niosy nias prematuros ven a su madre y a su padre con

menos actitudes de sosten parental, tienen menosresoluciones positivas, presentan menos reaccinante la separacin y son menos inseguros rente alreencuentro.

La revisin bibliogrca muestra que losestudios coinciden en reconocer que el nacimientoprematuro opera como un actor de riesgo, queincide en la seguridad del vnculo, tanto por lo quele sucede a la madre como por las implicacionesque tiene la inmadurez, en trminos de lareceptividad y capacidad de respuesta del nioo nia. Ambos miembros de la pareja materno

inantil se encuentran incapacitados de una u otramanera para atender, entender y responder a lasseales interactivas que conduzcan a la creacin deun vnculo emptico y sostenedor, que avorezcanel desarrollo del apego seguro, la mentalizaciny la salud mental. A continuacin, haremos unapuntualizacin sobre el apego y la mentalizacinpara lograr una mejor comprensin de la relacinque existe entre ellos, mostrar la importancia que

tienen en el desarrollo emocional del bebe y elpapel undamental que desempea la madre eneste proceso.

3. Vnculo afectivo y apego

El vnculo madrehijo se dene como unarelacin aectiva interactiva recproca, reguladamutuamente (Bowlby, 1989). El beb, al momentodel nacimiento, cuenta con una serie de reejosy conductas con las que busca la proximidad desu cuidador o cuidadora; por ejemplo la sonrisa,el llanto y el agarre. Estas conductas del bebevocan otras en el otro cuidador, con las queresponde: lo toca, lo carga, lo calma, le habla o loignora, lo deja, etc. (Fonagy, 1999). Las respuestasdel cuidador o cuidadora, repetidas en el tiempo,van congurando unos patrones ms o menospredecibles que han sido descritos de dierentesmaneras por algunos autores; Bowlby (1989) hablade ellos como modelos internos de trabajo, Bucci(1997) como esquemas de emocin y Stern (1997)como representaciones internas generalizadas (Rigs).Estos patrones estn en la base de las expectativasque una persona tiene sobre la manera como vana reaccionar los otros, es decir, hacen que el sujetosiempre espere de los otros respuestas similares alas que ha recibido, bien sea positivas o negativas y,en consecuencia, acte conorme a estas creencias,

algunas veces en trminos deensivos. odos estosconceptos estn estrechamente relacionados con elde transerencia de Freud (1912), elemento esencialdel marco conceptual de la teora psicoanaltica.

Dentro del mbito de los estudios sobre elvnculo es importante tener en cuenta la relacincon el apego, como un tipo de vnculo especco quese activa en situaciones de peligro. La respuesta delas guras de apego, como la madre generalmente,es undamental, y est determinada por actorescomo sus propios esquemas de relacin, lasituacin emocional que sta vive, su personalidad

y las representaciones que tenga del hijo o hija. Porparte del nio o nia, su capacidad de respuesta ylas seales que ste produce, inciden en el vnculomaterno inantil (Lamb, 1985, citado por Vives &Lartigue, 1994a).

La experiencia interactiva le ensea al bebque la ansiedad proveniente de uentes internas oexternas encuentra alivio en presencia del cuidadoro cuidadora. Por esta razn, cuando se ve expuesto

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a situaciones que despiertan ansiedad, busca suproximidad sica como una orma de encontraralivio y recuperar el equilibrio perdido, ya queno puede autorregular sus emociones y stas loinvaden continuamente (Fonagy, 1999). El nioo nia interioriza un modelo de relacin con la

gura primordial, que puede ser ms o menosadecuado (eciente). Ese modelo interiorizado pasaa convertirse en patrn de las relaciones del sujetocon el mundo y su anlisis permite comprender lasexpectativas que el sujeto tiene del otro (mundorepresentativo) y sus dicultades.

Los estudios del vnculo materno inantil handelimitado dos grandes tipos de apego en los niosy nias, de acuerdo con el grado de organizacinde las interacciones madre-hijo (Main, 1995,citada por Main, 2000). El apego organizado esaquel que tiene pautas ms o menos predeciblesde interaccin. A esta categora correspondenlos tres tipos de apego descritos por Ainsworth(1967) a partir de sus observaciones, aplicando Lasituacin del extrao como mtodo experimentalque evala la respuesta del inante en momentos deestrs asociados a la separacin y reencuentro conla madre. Estos tipos de apego son: el apego seguro,el inseguro evitativo y el inseguro ambivalente. Losnios y nias con apego seguro tienen cuidadores ocuidadoras sensibles a sus necesidades; por eso losusan como base segura cuando estn angustiados.

Son nios y nias que conan en s mismos, estorientados socialmente, son empticos y tienenrelaciones ms proundas (Fonagy, 1999). En elapego inseguro evitativo se observa que el cuidador ocuidadora tiene dicultades para el contacto sicoy para expresar el aecto en las interacciones; estosnios y nias sobreregulan las emociones, ya queno han sido calmados o han sido sobreestimuladosde manera intrusiva (Fonagy, 1999). Estos nios ynias tienden a evadir o a ignorar a sus cuidadoreso cuidadoras, en una actitud de desinters orechazo (Cordova, Lartigue, Vives & Lopez-

Duplan, 1994a). Por ltimo, en el apego inseguroambivalentese puede reconocer una inconsistenciaen las respuestas y en la disponibilidad emocionaldel cuidador o cuidadora, lo que hace que los nioso nias no tengan conanza en ste, sub-regulenla experiencia emocional, magniquen la expresinde ansiedad en bsqueda de atencin y siempre sesientan expuestos a una amenaza. En trminosgenerales, maniestan una actitud de vigilancia

permanente sobre su cuidador o cuidadora, basadaen un deseo constante de intimidad, junto conexpresiones de inseguridad respecto de las otraspersonas (Fonagy, 1999).

La otra gran categora asociada al grado deorganizacin de las interacciones es el apegodesorganizado,que se caracteriza por lo impredecibledel comportamiento del cuidador o cuidadora ydel nio o nia. Se supone que en la experienciainteractiva de estos nios y nias, el cuidadoro cuidadora ha sido uente de aseguramiento yamenaza de manera simultnea (Main & Solomon,1990, citados por Fonagy, 1999).

odos los tipos de apego descritos, correspondena las categoras estudiadas en los nios y nias;pero posteriormente, surge el inters de Main(2000) por el apego en los sujetos adultos. Paraestas investigaciones, ue creado el protocolode la entrevista de apego adulto (AAI) (George,Kaplan & Main, 1985). Posteriormente, Main,Goldwyn y Hesse (2003), desarrollaron unsistema de puntuacin y clasicacin especcas.En esta entrevista se le pide al sujeto que digaadjetivos que caliquen a sus guras de apego yque, posteriormente, narre episodios que permitandar cuenta de stos (Hesse, 1999). A travs de laentrevista se pudieron establecer categoras de apegoen los sujetos adultos semejantes a los tipos de apegoencontrados en las interacciones de los nios y nias.

Las categoras del apego en las personas adultasson: a)Apegoseguro autnomo (equiparable al apegoseguro del nio o nia). Los sujetos adultos de estacategora evidencian undamentalmente claridad yobjetividad en las narraciones, recuerdan episodiosde relacin con las guras de apego y tienen lacapacidad de ponerse en el lugar del otro cuandopiensan la experiencia interactiva. b)Apegoinsegurodesentendido, tambin llamado despreocupado1(equiparable al apego inseguro evitativo del nio onia). Los sujetos de esta categora se desentiendenmentalmente, evitan responder cuando se les hacen

preguntas, maniestan ausencia de recuerdosespecialmente de aquellos relacionados conemociones desagradables, y simultneamentetienen tendencia a idealizar la gura de apego. c)Apego inseguropreocupado (equiparable al apegoinseguro ambivalente resistente del nio o nia).

1 En Mxico Hinojosa-Ayala (2005), se reere a este tipo de apego comodesvalorizante, y Crdoba, Lartigue, Hinojosa y Arvalo (2009), por su parte, lonombran como descartante.

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Los sujetos que pertenecen a esta categora semuestran conusos en los relatos, evidencian enojo,preocupacin o pasividad con sus guras de apego,y continan quejndose en la edad adulta por lasoensas de la inancia. La ltima categora es lad), Apego NC o no clasicables, tambin conocida

como apego no resuelto2 (equiparable al apegodesorganizado del nio o nia). La caractersticaundamental de estos sujetos es la desorganizacinen el discurso. Las narraciones son conusas conerrores semnticos y sintcticos, lo que hace dicilsu comprensin. En general se puede decir que nohay un patrn claro en los relatos; se presenta unamezcla de los patrones anteriores (Fonagy, 1999).

Por otra parte, el tema del apego ha sido demucho inters investigativo. Se ha estudiadoen relacin con diversas variables, como son lasdiversas culturas, las posibles relaciones entre tiposde apego y maniestaciones psicopatolgicas, latransmisin entre generaciones, adems de muchosotros ocos de inters. En cuanto a la relacin entreel apego y las diversas culturas, IJzendoorn y Sagi(1999), compararon estudios realizados en Japn,Israel, rica, China, Europa del Oeste y EstadosUnidos; los resultados parecen validar la idea deBolwby sobre el apego como enmeno universal,y adicionalmente muestran que los tres patronesbsicos del apego organizado (evitativo, seguro yambivalente) se dan en todas las culturas estudiadas.

Algunos estudios como el de Stalker, Gebotysy Harper (2005, citados por Crdoba, Lartigue,Hinojosa & Arvalo, 2009) sobre la relacinentre apego y maniestaciones psicopatolgicas,muestran que el apego inseguro es un actor devulnerabilidad debido al eecto negativo que setiene a nivel de la autoestima, la conanza bsica, laregulacin emocional, la capacidad de organizaciny de planeacin. Por su parte, Fonagy, Steele,Steele, Leigh, Kennedy, Mattoon, y arget (1995),evidencian cmo los trastornos de personalidad,especcamente el trastorno lmite, tienen estrecha

relacin con modelos relacionales inadecuados,especialmente con el tipo desorganizado; sinembargo, debe tenerse en cuenta que el tipo opatrn de apego es un indicador de riesgo depatologa, pero no la predice. Finalmente, en cuantoa la transmisin entre generaciones, los estudiostambin muestran que existe una correspondencia

2 Hinojosa Ayala (2005) y Crdoba et al. (2009) tambin lo tradujeron comodesorganizado/ no resuelto.

entre el tipo de apego evaluado en la inancia y elde la edad adulta. Sealan que el tipo de apego dela madre permite predecir el tipo de apego del hijoo hija, an desde antes de nacer (Fonagy, 1999),y que las capacidades emocionales para ejercer lasunciones parentales se pueden predecir a partir del

tipo de apego y de algunas caractersticas del mismo(Ainsworth, Blehar, Waters & Wall, 1978, citadospor Crdova et al., 2009). En este mismo sentido,la investigacin de Fonagy, Steele, Moran, Steele yHiggitt (1991, citados por Fonagy, 1999) mostruna relacin signicativa entre capacidad reexivao mentalizacin, y apego seguro. Las puntuacionesaltas en uncin reexiva de las madres antes delnacimiento, permitan predecir el apego seguro delnio o nia en el 2do ao de vida.

Pero, cmo se da la transmisin generacional delpatrn de apego? al parece que la sensibilidad de lospadres y madres para reconocer las necesidades delhijo o hija, es un actor que incide en la transmisindel apego seguro, pero no es determinante. Lo queparece explicar dicha transmisin es la capacidadreexiva o mentalizacin de los padres y madres ocuidadores (Fonagy, 1999).

4. Mentalizacin

El concepto de mentalizacin o uncin reexivase relaciona con conceptos del psicoanlisis como

posicin depresiva, uncin alpha y la preocupacinmaterna primaria (Klein, 1945; Bion, 1962;y Winnicott, 1962, citados por Fonagy et al.,1998). Dichos conceptos tienen que ver con lamentalizacin en la medida en que aluden a unaactividad mental orientada a la comprensin delotro. En el contexto del desarrollo psicolgicogeneralmente es la madre o cuidador primario lapersona encargada de darle sentido a la experienciaemocional del nio o nia, nombrndola ysignicndola, en aras de un adecuado desarrollopsquico. Por otra parte, Fonagy et al. (1998), hacen

reerencia a dos lsoos de la mente, Hopkins yWolheim, quienes han ampliado la concepcin delproceso inconsciente de Dennett. Para este ltimo,la contribucin substancial de Freud ue reconocerque, a travs de los procesos inconscientes, lasconductas y enmenos que antes con la teora de laintencionalidad tenan poco sentido, son ahora msampliamente comprensibles, teniendo en cuentalas intencionalidades inconscientes. Fenmenos

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humanos para los que la psicologa popular nopoda brindar una adecuada comprensin, pudieronser explicados satisactoriamente, como es el casode los sntomas neurticos, los sueos y los chistes.Para Fonagy y su grupo de trabajo, al igual que paraotros psicoanalistas, la mentalizacin se relaciona

directamente con la integracin del sel, y en estesentido tiene implicaciones importantes para lacomprensin de los desrdenes psicolgicos, comose vio previamente.

La mentalizacin se dene como la capacidad deatribuir a otros y de reconocer en s mismo estadosmentales en trminos de pensamientos, deseos,intenciones, etc., y de darse cuenta de que no siempreel comportamiento es equivalente al estado mental(Fonagy, Steele, Steele, Leigh, Kennedy, Mattoon &arget, 1995b). La capacidad de mentalizar permitereexionar, predecir y dar sentido a los propiossentimientos y conductas, lo mismo que a los delos otros, y se desarrolla bsicamente en tres ases:se inicia con el reconocimiento de las intencionesen trminos de la conducta de manera teleolgica,luego hay atribucin de emociones en trminos dedisplacer-placer y, nalmente, integra reexionesy atribuciones de estados mentales propios y deotros, teniendo en cuenta cmo estos se inuyenmutuamente y aectan la interaccin. Esta uncinreexiva, o capacidad mentalizante, es un procesoque puede ser automtico e inconsciente (Fonagy,

1999).La importancia de esta capacidad segn Fonagy,

arget, Steele y Steele, (1998), est dada porque:a) permite predecir los comportamientos, b)promueve y mantiene el apego seguro, c) permitedierenciar entre la realidad y la apariencia, d)mejora la comunicacin, y e) permite mejorarla conexin entre el mundo interno y la realidadexterna.

Fonagy (1999) considera tres componentesundamentales que inciden en el desarrollo de la

mentalizacin: a) La especularizacin, que consisteen la integracin de la conducta observable conel sentido emocional de la misma. La experienciaemocional inicial del pequeo o pequea se vemodicada por la introyeccin que hace de larepresentacin que construye la madre de suestado mental. Fonagy Steele, Steele, Leigh,Kennedy, Mattoon, y arget, (1995b, citados porFonagy 1999) encontraron que las madres que

mejor calmaban la angustia del hijo o hija de 8meses, despus de que le acababan de poner unainyeccin, eran las que le reejaban la emocin ysimultneamente le presentaban otros aectos quese podran llamar positivos y reaseguradores, talescomo sonrer, interrogar, hacer expresiones gestuales

burlonas, etc. Estas madres al mismo tiempo que lecomunicaban al nio o nia que entendan lo quele pasaba, le mostraban otros aectos. As, dicen losautores, el nio o nia descubre que las emocionesde la madre son parecidas, y no iguales, a las de l;b) la parentalizacin reexiva permite el paso delmodelo mental teleolgico al modelo intencional,lo que signica comprender o explicar la conductaen trminos de estados mentales que le subyacen, yno de conductas observables; y c) el cambio desdela realidad psquica dual a la singular nica,es decir, el paso desde la equivalencia psquicaa la representacin dierenciada entre el mundointerno y externo. Esto se logra en la medida en queel otro cuidador o cuidadora rene e integralas antasas (el mundo interno) con la realidad(mundo exterior) en la relacin intersubjetiva conel nio o nia, permitindole a l o a ella reconocerque las ideas y sentimientos internos se relacionancon lo que est auera (mundo exterior) pero no soniguales (Dunn, 1996 citado por Fonagy, 1999).

Por otra parte segn lo expresan Slade,Grienenberger, Bernbach, Levy, y Locker

(2005b), existe una clara relacin entre el tipode apego adulto y la uncin reexiva parental. Elapego seguro autnomo se relaciona con una altauncin reexiva; el preocupado, con una uncinreexiva conusa o enredada; el desentendido,con una uncin reexiva desconectada; y elno clasicable, con una uncin reexiva baja.Adicionalmente, existe una estrecha relacin entreel sistema de apego, la capacidad de regulacin delas emociones y la mentalizacin.

As, el apego seguro se relaciona con la capacidaddel cuidador o cuidadora de regular los estados

emocionales del beb o de la beb (Carlson &Sroue, 1995, citados por Nichols et al., 2001);a su vez, la capacidad de regular, modular y enltima instancia, simbolizar la experiencia aectiva,depende de la uncin reexiva o mentalizacinde la madre. Esta capacidad le permite contenery vincularse con la expresin aectiva de su nio onia, y responder adecuadamente a ella, de ormaorganizada, coherente y con sentido (Slade, 1999).

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Se ha demostrado que los padres y madres queposeen una mayor habilidad de mentalizacin,tienden a tener hijos e hijas ms seguros, y que asu vez estos nios y nias tienden a desarrollar msampliamente y de una manera cada vez ms precozesta habilidad de teora de la mente. Esto explicara

por qu la habilidad de mentalizacin, o uncinreexiva, vendra a ser el actor determinante enla transmisin del tipo y calidad del apego. Elimpacto de la uncin reexiva de la madre sobreel desarrollo de la mentalizacin en el nio o nia,no se da solamente por el tipo de interaccionespropias del apego seguro, y parece que incluyeotros aspectos de la interaccin como la naturalezade la conversacin, los juegos donde hay que ngiro simular ser otro, la naturaleza de las interaccionesdisciplinarias y todo lo que contribuye al desarrollode esta competencia en los nios y nias (Fonagy,arget, Steele & Steele, 1998).

Es necesario tener en cuenta que la mentalizacinalta contribuye a la salud mental cuando tiene uncarcter benevolente; busca reconocer al otro comoun ser dierente desde una posicin respetuosa y esusada para el reconocimiento y la regulacin de lasemociones. La capacidad para mentalizar a otro nocontribuye a la salud mental en s misma, ya quepuede ser utilizada para entender cmo agredir,someter, intimidar o humillar al otro (Fonagy,Gergely & arget, 2007).

Ahora bien, desde el punto de vista del nio onia, Fongy (1999) establece una relacin entre elapego de ste y la capacidad que tiene de atribuirestados mentales a los cuidadores o cuidadoras.Seala que el apego seguro provee la base psicosocialpara la comprensin de la mente; por esta razn, losnios y nias con un apego seguro pueden atribuirtranquilamente estados mentales a sus cuidadoreso cuidadoras para explicar la conducta. Los niosy nias evitativos, en cambio, se escapan del estadomental; los resistentes, por su parte, se ponen encontacto con los estados mentales pero se enocan

ms en los propios que en los de sus cuidadoreso cuidadoras. Por ltimo, los nios y nias conapego desorganizado son hipervigilantes de laconducta del otro, y pueden ser muy sensibles a susestados mentales. A pesar de que pueden adquirirmuy cilmente la capacidad de mentalizar, stano avorece la organizacin del sel por cuanto nointegra la lectura de la mente del otro (para lo quees muy bueno) con sus propios estados mentales,

de los que se desprende.Queda claro entonces que la mentalizacin es

de mxima importancia para avorecer el desarrollode un nio o de una nia que se encuentra encondiciones desavorables. Fonagy, Steele, Steele,Higgitt y arget (1994), citados por Fonagy (1999),

realizaron un estudio con padres y madres conexperiencias signicativas de deprivacin, tales comohacinamiento o enermedad mental. Encontraronque todas las madres deprivadas con puntajes altosen mentalizacin tenan hijos e hijas con apegoseguro, mientras que solo una de las diecisiete quepuntuaron bajo en la capacidad reexiva, tenaun hijo con apego seguro. Los hallazgos sealanque si el cuidador o cuidadora ha adquirido lacapacidad para reexionar productivamente sobrela experiencia mental, esta condicin contribuyea romper el ciclo de desventaja, es decir, no sereproduce con el hijo el vnculo de apego inseguro(evitativo, resistente o desorganizado).

eniendo en cuenta la importancia que tiene elpapel de la mentalizacin en el apego seguro y larelacin de ste con una buena salud mental, resultaimportante hacer un acercamiento a algunas de lasormas en que se ha trabajado buscando omentareste aspecto del vnculo aectivo.

5. Intervenciones que promuevenla mentalizacin

Se sabe que la alta mentalizacin del cuidadoro cuidadora no garantiza el encuentro armonioso,solidario y emptico entre stos y el nio o nia,ya que es posible que el padre o madre puedainerir los estados mentales del hijo o hija, pero losinterprete de manera equivocada, por la accin demecanismos proyectivos que le impiden dierenciaradecuadamente sus propios estados internos de losdel nio o nia (Slade, 2006). Sin embargo, el valorque tienen los programas dirigidos a avorecer eldesarrollo de la mentalizacin como estrategia de

prevencin e intervencin en el campo de la saludmental, procede por un lado de la relacin entrela alta mentalizacin positiva, el apego seguro y laautorregulacin emocional, y por otro lado, de quelas allas en la mentalizacin o su uso inadecuado,se asocian con alteraciones psicopatolgicas (Slade,2005).

El objetivo principal de estos programas deintervencin, segn Slade (2006), es que el padre o

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la madre logren imaginar la experiencia emocionaldel nio o nia; que se planteen algo como: voya tratar de entender a mi hijo en trminos de lo quesiente o piensa y no slo en trminos de lo que hace,voy a responder a lo que siente o necesita y no a lo quehace (p. 645). De manera especca se buscara:

a) Permitir que el padre y la madre reconozcan losestados mentales del hijo o hija como dierentes delos propios, b) avorecer que el padre y la madre sepongan en contacto con los estados mentales delhijo o hija, y c) promover que busquen entenderlo que el nio o nia comunica a travs delcomportamiento maniesto.

Para avorecer la mentalizacin de las madres atravs de programas de intervencin, Slade (2006)plantea que se deben tener en cuenta los siguientesprincipios: 1) Modelar la refectividada travs dedevolverle al padre una representacin del hijo ohija en trminos de estados mentales, para quese abra un espacio donde sea posible empezar apensar en estados mentales. 2) Facilitar que sehagan preguntasa partir del reconocimiento de laexperiencia emocional del hijo o hija para que seinteresen por los estados mentales. 3) Generar elaecto como una orma de mentalizacin invitndolosa que hablen de situaciones concretas que leshicieron sentir emociones uertes, ya que comodice arget (2003, citada por Slade, 2006, p. 647),la uncin reexiva consiste en pensar acerca de los

sentimientos y sentir acerca de los pensamientos.4) Sostener al padre en la mente, eso signicacontener su experiencia emocional (la rabia, elrechazo, la tristeza, etc.) para que pueda sostener ycontener la experiencia emocional del nio o nia.Este principio se relaciona con la propuesta deJenkins y Williams (2008), quienes consideran quepor medio de preguntas y actividades en un espaciode contencin a las madres, es como se puedeavorecer el desarrollo de la uncin reexiva. En elmismo sentido estara la idea de Steinberg (2006),para quien estar con los padres en trminos de

presencia sica y disponibilidad emocional, lespermite abrir un espacio psquico para el beb o labeb. 5) rabajar en un nivel que los padres puedanmanejar; implica que se empieza en un nivel bsicoa hablar acerca de qu altera o calma al beb o a labeb, sin abordar temas de ndole interactivo.

Por ltimo, consideramos importante haceralusin al trabajo de Steinberg (2006) realizadocon madres de bebs en una unidad de cuidado

intensivo. La autora plantea que es necesarioayudarles a los padres y a las madres a reencontrar oa recuperar la esperanza, para que puedan vincularsecon el hijo o hija. El estar con los padres mientrasestn con sus hijos o hijas les da un lugar estable yavorece que puedan hablar, ser escuchados y abrir

un espacio psquico para el beb o la beb. Contarla historia una y otra vez les permite encontrarlesentido a lo que est sucediendo y promover elsurgimiento de la esperanza. O dicho en trminosde Slade (2006), esto se lograra cuando el cuidadoro cuidadora vincula el pasado y el presente parahacer una construccin narrativa coherente de lascircunstancias (traumticas o no), y cuando lograacceder a mltiples interpretaciones sobre loseventos sicos o psicolgicos. Este proceso estaraen consonancia con el carcter reparador de launcin reexiva en la elaboracin de los conictoso situaciones traumticas, como lo enuncia Allen(2003).

6. Discusin

Una vez revisados los tres conceptosundamentales presentados en el texto, buscaremoshacer algunas relaciones entre ellos.

Es claro cmo el vnculo aectivo tieneimplicaciones psicolgicas muy importantes no sloen la calidad de las relaciones humanas en general,

sino en la de la salud mental en particular. Es enla relacin vincular donde se inscribe, de maneraespecca y como estrategia de sobrevivencia de laespecie, el desarrollo de patrones de apego ms omenos estables.

Ahora, si bien el concepto de apego tieneuna ntima relacin con el campo de la etologay el componente comportamental de la especie,tambin parece ser un enmeno universal, comolo muestran los estudios transculturales realizadospor IJzendoorn y Sagi (1999). La revisinrealizada muestra que la calidad del desarrollo

representacional y propiamente psicolgico delser humano, se basa en las primeras estrategiascomunicativas o patrones de relacin, que permitenir construyendo representaciones internas de smismo y de los otros signicativos con calidadesdierenciales dependiendo de diversos actores.Uno de stos es la capacidad que tiene la madre depensar sus propios estados mentales en trminos depensamientos, emociones e intenciones; slo as,

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con esta posibilidad, la madre podr tener en sumente a un hijo o hija humanizado, al cual tambinpodr otorgar un espacio mental dierenciadoque contenga pensamientos, emociones eintenciones propios y dierentes a los de ellamisma, contribuyendo a que el nio o nia realice

el proceso en s mismo desde la especularizacinhasta la dierenciacin psquica propiamente dicha(Dunn, 1996 citado por Fonagy, 1999).

Sin embargo, el uncionamiento mentalizanteo capacidad reexiva puede verse aectado pormltiples situaciones internas (psicolgicas) oexternas (de la realidad exterior). El contexto delnacimiento prematuro es uno de estos escenariosdonde dicha capacidad se puede ver especialmentevulnerada, ya que cumple con los criteriosdesorganizantes planteados por Gonzlez, et al.(2000). El aspecto desorganizador esencial obedecea la presencia de angustias de ragmentacinpropias de estados que evocan antasas y temoresde muerte, que inciden de manera negativa en laposibilidad de representar y pensar las situacionesproblemticas o conictivas. Este estado mental(interno) se ve agravado por las condicionesadversas y amenazantes inherentes al ambiente delas UCIN (externo), como lo sealan tanto Ruiz(2004) como Jaar y Michea (2009).

Es importante tener presente el hecho de que,si bien la mentalizacin se puede ver obstaculizada

por lo impactante de la situacin vivida, y es claroque un nacimiento prematuro constituye unade estas situaciones, tambin se deben tener encuenta otras consideraciones. La limitaciones enla uncin mentalizante de la madre del beb o labeb prematuros, pueden ser resultado no solo dela situacin que vive, sino tambin de la capacidadprevia para representar sus propios estados mentales,de su patrn principal de apego y de la tendencia ala repeticin de dicha orma de relacin de maneratransgeneracional (Fonagy, 1999). A este actor,que hace alusin al mundo interno de la madre

construido a partir de sus interacciones inantiles,se le suman otras variables, como son: las relacionescon el padre del nio, el apoyo de las personas delcontexto hospitalario y amiliar, y adicionalmentede manera central las condiciones sicas conque nazca su hijo o hija; condiciones que incidenen la manera como la madre se representa al hijoo hija y aectan sus interacciones (Lamb, 1985,citado por Vives & Lartigue, 1994a).

El componente reparador del uncionamientoreexivo al que alude Allen (2003) cobraimportancia en los nacimientos prematuros porla incidencia que tiene la mentalizacin en laelaboracin de situaciones dolorosas o estresantes.En este sentido, los programas que avorecen la

mentalizacin pueden servir de ayuda a las madres,en primera instancia para tramitar las emocionesnegativas propias de la situacin de prematurez;pero sobre todo, ayudan al reconocimiento delbeb o de la beb como un ente psicolgico,aspecto esencial para el desarrollo adecuado de lasalud mental. Adicionalmente, se considera queprogramas de este estilo contribuyen a devolver alos padres y madres algo de la intimidad que seve interrumpida por la condicin hospitalaria(Helman & Villavella, 2000), as como tambina contrarrestar el impacto negativo de situacionesadversas, como lo demuestra el estudio de Fonagy,Steele, Steele, Higgitt y arget (1994, citados porFonagy, 1999).

Ahora bien, hay que tener en cuenta que sibien es cierto que los programas son tiles en lamayora de los casos, hay situaciones en las cualesel estado emocional de las madres se encuentra tanalterado, que no es posible para ellas acceder a laposibilidad de pensar las dicultades en trminosconscientes y preconscientes, lo que estara alservicio de un uncionamiento deensivo. En estos

casos, probablemente un actor undamental esel componente de apoyo y de contencin dentrodel cual est inscrito el trabajo que se realiza conla madre; por esta razn es necesario enatizar elcuarto principio propuesto por Slade (2006),el cualse reere a Sostener al padre en la mente, con lo quecoinciden Steingberg (2006), Jenkins y Williams(2008), ms que en el aspecto esencialmentecognitivo y reexivo de la mentalizacin.

Finalmente es importante resaltar en trminosgenerales que las intervenciones que promuevanla salud mental en la primera inancia son de

gran complejidad y muy potentes en sus eectos.Por ello las investigaciones e intervenciones sobreesta etapa del desarrollo con poblacin de altoriesgo o no, resultan ser de mucha utilidad y degran importancia. Es as como la investigacinalrededor de los nacimientos prematuros, demanera particular, es un campo que debe sertenido en cuenta para conocerlo cada vez mejory poder implementar acciones especcas que

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contribuyan a contrarrestar los eectos adversosinherentes a dicha situacin. Si bien los programasde prevencin y promocin en salud mental sirvenpara proteger la salud, desarrollar potencialidadesy evitar los riesgos de eventos desorganizadores,adicionalmente tienen valor en trminos de

gasto pblico. El diseo y planeacin de polticaspblicas, que permitan intervenciones queinciden en disminuir la aparicin e instauracinde patologas, redunda en benecios econmicospara las entidades de salud pblicas y privadas, yaque la intervencin preventiva siempre ser menoscostosa que las intervenciones curativas.

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Reerencia:

Ana Mara Mesa y Ana Cristina Gmez,La Mentalizacin como estrategia para promoverla Salud Mental en bebs prematuros, Revista

Latinoamericana de Ciencias Sociales, Niez y Juventud, Manizales, Doctorado en CienciasSociales, Niez y Juventud del Centro de EstudiosAvanzados en Niez y Juventud de la Universidadde Manizales y el Cinde, vol. 8, nm. 2, (julio-diciembre), 2010, pp. 835 - 848.Se autoriza la reproduccin del artculo, para nesno comerciales, citando la uente y los crditos delos autores.

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