Følgende foredrag er udlånt med venlig tilladelse afFølgende foredrag er udlånt med venlig tilladelse af forfatteren som har alle rettigheder.

Foredraget må kun gengives med tilladelse.

ÅDCS Årsmøde 2011

Agenda: ”skjulte dagsorden”Agenda: skjulte dagsorden akut kardiologi

1 DCS understreger at speciallæger med

g

1. DCS understreger, at speciallæger med fagområdet akut medicin ikke kan erstatte et 24 timers kardiologisk vagtberedskab g gmen at de to vagtberedskaber skal være tilstede i et samarbejde på hospitaler med akut modtagelse”

2. DCS anbefaler Præhospital diagnose så STEMI patienter går direkte til hjertecenterSTEMI-patienter går direkte til hjertecenter (Primær PCI) og Andre diagnosticerede hjertepatienter går direkte til kardiologisk j p g gspecialafdeling på nærmeste Akuthospital

Agenda akut kardiologi

1. Baggrund historik2 K di l 2011 H d2. Kardiolog 2011, Hvad er opgaven3. Akut Kardiologi, Hvorfor4 Lidt filosofi4. Lidt filosofi5. De akutte kardiologiske tilstande6. Inter hospital transport7. Telemedicin8. Specialist (kardiolog) 9 G li t ( k t di i )9. Generalist (akutmediciner)10. FAME11 Fremtid visionen11. Fremtid visionen

BaggrundBaggrund

• 25 % af samtlige akutte medicinske gpatienter har en kardiologisk diagnose ofte med en væsentlig tidsafhængighedofte med en væsentlig tidsafhængighed for behandlingssucces.

• En stor del af de resterende patienter h k di l i k bl tillihar kardiologiske problemstillinger.

Akut filosofi

”Clinical experience is when you are making the same mistakes with increasing confidence over gan impressive numbers of years”

Michael O´Donnell(”A sceptic´s Medical Dictionary”)

Akut filosofi

• Diagnostikag ost• Visitation (triage –logistik)• BehandlingBehandling

Akut filosofi

• At vælge at handle eller ikke at handlet æ ge at a d e e e e at a d e• Epidemiologisk evidens (Befolkning

konta individ))• Evidensbaseret medicin kontra

erfaring/konstitutiong• 80 – 20 reglen; diagnostisk usikkerhed

Akut KardiologiAkut Kardiologi

Baggrund:• Oprettelse af regioner• SST Rapport Styrket AkutberedskabSST Rapport Styrket Akutberedskab• SST Speciale gennemgang• Øget præhospitalt beredskab• Færre hospitaler med akutmodtagelse• Færre hospitaler med akutmodtagelse• Oprettelse af fagområdet akutmedicin• Længere transportafstande

1. Reduktion af akut modtagelser til omkring det halve

2. Styrket prehospital indsats2. Styrket prehospital indsats3. Fælles akut modtagelser4. 4 traumecentre5. Øget brug af telemedicin til triageg g g

Livstruende hjerte-karsygdommej ygHvor behandlingsresultatet er tidsafhængigt

Triage efter 1121 Brystsmerter oplyst ved 112 opkald:1 Brystsmerter oplyst ved 112 opkald:

Lægebil disponeres samtidig med ambulance.

2 Brystsmerter erkendt efter Ambulancens ankomst:2 Brystsmerter erkendt efter Ambulancens ankomst:-Ambulance sender telemedicinsk EKG. -Telemedicinsk læge træffer beslutning om triage-Telemedicinsk læge træffer beslutning om triage.-Ved direkte kørsel til invasivt hjertecenter arrangeres rendez-vous kørsel med lægebil ved forventet transport over 30 minutter.-Ved direkte kørsel til lokale hospital triagere telemedicinsk lægepatienten til akutmodtagelsen eller eventuelt direkte til hjerteafdeling (lokale forskelle)hjerteafdeling (lokale forskelle)

H d M di l F lt Ph i iHarvard Medical Faculty PhysiciansKey findings:

“Many of the hospital inpatient specialty departments haveMany of the hospital inpatient specialty departments have developed systems that provide world-class emergency care for selected patient groups. In particular, the partnership f p g p p , p pbetween Interventional Cardiology and the ambulance system whereby patients with STEMI (ST elevation myocardial

f ) d d l d d dinfarction) are diagnosed via telemedicine and transported directly to cardiac catheterization is impressive. Most impressive is that this state of the art exceptional qualityimpressive is that this state-of-the-art, exceptional quality system is uniformly available everywhere in the country.”

Harvard Medical Faculty PhysiciansKey findings:

“The Danish mobile intensive care units represent one of the best examples that we haveexamples that we have

seen of advanced prehospital emergency care delivery to out-of-hospital patients with lifep p f

threatening conditions who require immediate life saving intervention on-scene.”

Akutmedicin et nyt fagområdeAkutmedicin et nyt fagområde

Dansk Medicinsk SelskabDansk Medicinsk Selskab

Juni 2008

Dansk Cardiologisk Selskabs fodnoteDansk Cardiologisk Selskabs fodnote

”D k C di l i k S l k b k tilf ld til l tt i d t”Dansk Cardiologisk Selskab kan tilfulde tilslutte sig det udarbejde forslag til fagområdebeskrivelse for fagområdet akut medicin og finder det er et klart løft ifagområdet akut medicin og finder det er et klart løft i varetagelsen af akut syge i Danmark. DCS understreger, at speciallæger med fagområdet akut medicin ikke kan p g gerstatte et 24 timers kardiologisk vagtberedskab men at de to vagtberedskaber skal være tilstede i et samarbejde å h it l d k t dt l ”på hospitaler med akut modtagelse”

SST speciale gennemgangSST speciale gennemgang

Intern medicin :Kardiologi 2010Vagtfunktionen (hovedfunktion i kardiologi)• Speciallæge i intern medicin medSpeciallæge i intern medicin med

kompetence til at udføre Ekko cardiografiK di l k t kt d h blik å• Kardiologen kontaktes med henblik på telefonisk rådgivning

DCS´s rådgivning til sundhedsministeriet 2010Logistiske forbedringer

• Præhospital diagnostik til alle Telemedicinsk visitation indarbejdes• Præhospital diagnostik til alle → Telemedicinsk visitation indarbejdes

• Centralisering af telemedicinsk diagnostik (STEMI)

• STEMI-patienter direkte til hjertecenter (Primær PCI)

• Andre hjertepatienter direkte til nærmeste AkuthospitalAndre hjertepatienter direkte til nærmeste Akuthospital

• I udkantsområder sikres rendez-vous mellem ambulance og speciallæge i lægebil mhp. præhospital stabilisering og forbehandling

d j d i l fd li (b d billi d f k d kundervejs mod specialafdeling (bedre og billigere end fremskudte akut klinikker)

• Helikopterordning som tillæg til landbaseret præhospitalt beredskab• Helikopterordning som tillæg til landbaseret præhospitalt beredskab (fremskynde transport til specialafdeling og sikre hurtig tilstedeværelse af kompetent specialhjælp på åstedet)

• Ambulance-journal (monitorering – kvalitetssikring – kommunikation)

Minimumskompetancer for afdelinger der modtager akutte kardiologiske der modtager akutte kardiologiske

patienter (DCS 2001)

TTE df f t lk (24/7)• TTE udføres og fortolkes (24/7)• TEE udføres og fortolkesø g• Anlæggelse af temporer paceledning• Pericardiocentese• CT-scanning med iv kontrastCT scanning med iv kontrast

Hospitaler med akut indtag er reduceret fra 68 til 38 (ca) siden 20012001.Hospitaler med hovedfunktion:PÅ 44 % af afdelingerne er der ikke kardiologisk speciallæge g g p gtilstede i weekendsPå 26 % af afdelingerne kan der ikke tilbydes TTE til akut indlagtehjertepatienterPå 78% af afdelingerne kan der ikke tilbyde Transvenøs temporæpacing udenfor dagtidpacing udenfor dagtidPå 27 % af afdelingerne kan der ikke tilbydes CT-scanning med IVkontrat udenfor dagtid

Hospitaler med højt specialiseret funktion:

Ingen kardiologisk speciallæge tilstede døgnet rundt, men altid på tilkald og hyppigt med udvidet dagtid og weekend p g ypp g g gtilstedeværelse.TTE kan tilbydes til alle akut indlagte hjertepatienter

å 22% f fPå 22% af afdelingerne kan der ikke tilbyde Transvenøs temporær pacingPå 11 % af afdelingerne kan der ikke tilbydes CT scanning medPå 11 % af afdelingerne kan der ikke tilbydes CT-scanning med IV kontrat.

BaggrundBaggrund

• 25 % af samtlige akutte medicinske gpatienter har en kardiologisk diagnose ofte med en væsentlig tidsafhængighedofte med en væsentlig tidsafhængighed for behandlingssucces.

• En stor del af de resterende patienter h k di l i k bl tillihar kardiologiske problemstillinger.

Livstruende hjerte-karsygdommej ygHvor behandlingsresultatet er tidsafhængigt

• Hjertestop• STEMI – (Non-STEMI)• ArytmiArytmi• Lungeemboli• Aortadissektion• Akut svært lungeødem• Akut svært lungeødem• Kardiogent chok

Livstruende hjerte-karsygdommej ygHvor diagnosen er vanskelig

• Endocardit• Myocardit (pericarditMyocardit (pericardit• Lungeemboli• Pulmunal hypertension• Andre mere sjældne• Andre mere sjældne

tilstande

Iskæmisk Hjertesygdom

Pludselig hjertedødS (S )ST-elevations AMI (STEMI)non-ST-elevations AMI (NSTEMI)non ST elevations AMI (NSTEMI)Ustabil angina pectorisSt bil i t iStabil angina pectoris

Telemedicinsk EKG diagnostikSkejby:

Invasive center:

ECG HistorytakingHistorytaking

TELE EKG DIAGNOSETELE EKG DIAGNOSERegion midt 2007Region midt 2007

•ST-elevation: 10-20%

•ST-depression: 10-15%

•T taks inversion: 10 15%•T-taks inversion: 10-15%

•BBB: 11%BBB: 11%

•Atrieflimren: 10%

Vestdansk hjertedatabase: 40% af STEMI patienter kører stadig omkring lokalsygehuskører stadig omkring lokalsygehus

Østdanmark: 57% af STEMI patienter kører stadig omkring lokalsygehuskører stadig omkring lokalsygehus

KonsekvensKonsekvens

Pedersen S et al, JACC 2009

Primary PCI as a national reperfusion strategy: Eleven years of experience from the Western Denmark heart registryof experience from the Western Denmark heart registry.

Christian Juhl Terkelsen, Hans-Henrik Tilsted, Jan Ravkilde2, Lisette Okkels jensen, Per Thayssen3, Søren Paaske Johnsen 4,Sven Trautner5, Henning Rud Andersen,1 Leif Thuesen1, Jens Flensted Lassen1.

Terkelsen CJ et all, Ann int med; submitted

STEMI in routine care STEMI in routine care

Terkelsen CJ et al, Terkelsen CJ et al, EurEur Heart J 2005; 26:18Heart J 2005; 26:18--26.26.

STEMI in routine care STEMI in routine care

Endelige konklusion (1)•Kardiologi er et akut speciale der diagnosticerer og behandler 24/7/365

Endelige konklusion (1)•Kardiologi er et akut speciale der diagnosticerer og behandler 24/7/365

•Minimumskompetencerne skal opfyldes for hospitaler der modtager akutte kardiologiske patienterg p

•Akutte kardiologiske patienter skal have 24 timers adgang til ”Kardiologisk ekko cardiografi”.

• Patientbehandlingen bør foregå i et tæt samarbejde på tværs af afdelinger med forskellig kompetencer

•STEMI patienter visiteres telemedicinsk og går direkte til invasiv undersøgelse

Alle præhospitalt diagnosticerede og isiterede patienter med•Alle præhospitalt diagnosticerede og visiterede patienter med tidsafhængige kardiologiske sygdomme går til special afdeling (specialisten)

• Alle uafklarede patienter går til FAME (Akut mediciner - generalisten)

Konklusion FokusområderKonklusion Fokusområder

• Hjertestop

• Kardiogent chok

• Tæt samarbejde om patient forløb på tværs af matriklerø p

Tak fordi I lyttede

”The best way to predict the future predict the future is to create it”

Peter F DruckerPeter F. Drucker