1. Grupă: An: Dată: Nume:2. Grupă: An: Dată: Nume:

Discuția medicală Foaia de observație clinică

Concept: 1 21. Evaluarea rapidă a prezenței funcțiilor vitale (prezența stării de

conștiență, mișcări, vorbire, respirații)funcții vitale păstrate □;

stop cardiorespirator □(inițiere măsuri medicale - suport vital de bază)

2. Buna ziua. Numele meu este ................. Sunt medicul/asistentul medical ce vă va examina astăzi. - inițierea discuției -

3. Spălarea mâinilor ± Aplicarea mănușilor medicale curate (doar în caz de leziuni tegumentare ale mâinilor examinatorului sau a unui potențial infectant crescut al pacientului) ca parte a precauțiilor standard.

- precauții standard -

4. Îmi puteți spune, vă rog, numele dumneavoastră............................ Și data nașterii .............. Multumesc

Corespondență cu foaia de obs. pentru Nume: □ Data nașterii: □

5. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare (salon cu un singur pat, draperii, paravan etc.)

6. Determinarea TA, pulsoximetrie, termometrizare TA: ........../........... mmHg; SaO2 ........ %; T ......... oC

7. Ne interesează și câteva date biografice, cu impact asupra recomandărilor medicale pe care vi le vom face la finalul investigațiilor

8. S-a întâmplat vreodată să cădeți din picioare?Reușiți, fără probleme să vă controlați echilibrul, în mers, în repaus?Amețiți?Ce zi a săptămânii este astăzi? Ce dată din lună? Ce vârstă aveți? Unde vă aflați acum? (pentru a evalua o eventuală stare de confuzie sau

Capacitatea asigurării unei posturi şi mişcări optimeindependență □ dependență □

> 80 ani □ tulburări de a înțelege / a urma indicațiile interlocutorilor □micțiune/ defecație imperioase ... □ insomnie .. □ comorbidități ... □

dezorientare)- identificarea existenței vreuneia dintre situațiile investigate mai sus impune

instituirea protocolului de prevenire a căderilor -

utilizarea dispozitivelor de asistență în mers □ tulburări de vedere □tulburări de auz □utilizarea medicației sedative, hipnotice, diuretice □

- existența a două sau mai multe dintre situațiile de mai sus impune instituirea protocolului de prevenire a căderilor -

9. Care este profesia dumneavoastră?10. Starea dumneavoastră civilă? Sunteți căsătorit? (partener/ă de viață?)11. Aveți copii, persoane în întreținere?12. Din punct de vedere religios aparțineți cărei religii?

13.

Ce vă supără din punct de vedere medical?(se înscriu manifestările principale descrise de pacient – un număr maxim de 4, menționate în termenii exprimați de pacient;orientarea spre un posibil grup de problematică medicală: digestivă, respiratorie, urinară, cardiorespiratorie etc)

1. ..............................................................

2. ..............................................................

3. ..............................................................

4. ...............................................................14. Boala actuală, de când a început?

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

15. Debutul bolii a fost unul brusc sau manifestările s-au instalat treptat?

16. În ce context au apărut semnele bolii dumneavoastră? Ați făcut un efort mai mare, o expunere la frig (de precizat activitatea în care era angrenat pacientul imediat anterior și în momentul aparației manifestărilor)

17.Puteți să îmi descrieți mai detaliat manifestările? (localizare, intensitate/cantitate, caracter, iradiere, asociere, frecvență, durată, condiții ce agravează, condiții ce ameliorează manifestările)

18.Ce intervenții medicale ați urmat sau v-au fost recomandate ca utile pentru boala dumneavoastră actuală?

19. Cu ce alte boli vă mai știți?Ați fost operat de apendicită? Când, în ce an?

An Vârstă Patologie

Alte boli, internări în spital? În ce an?(se notează și anul și vârsta corespondentă a pacientului)Între anul ......... și anul ......... ați mai fost fost bolnav de ceva?Ați suferit accidente, leziuni, oase rupte,...?

20.

Ce medicație luați în prezent, prescrisă de medic sau fără prescripție

Denumire Doză De când?

21. V-ați cumpărat toate medicamentele recomandate de medicul dumneavoastră? - posibilități financiare pentru terapie -

22. Pentru bolile cu care ați fost diagnosticat preferați medicamentele scumpe, moderne, dovedit eficiente sau medicamente mai accesibile ca preț, utile în boala dumneavoastră dar nu neapărat cele mai eficiente.

- raportare personală la terapiile recomandate -

limitate □; obișnuite □; excepționale □

23. Ce facilități aveți prin tipul de asigurare medicală deținut? decontări: 90% □; 50% □; 100% □; facilități ……………

24. Vă știți alergic la anumite medicamente, mâncăruri, praf, polen, animale, insecte? Cum se manifestă alergiile? Ce faceți pentru asta (medicamente, igienodietetic etc.)? Ce știți că trebuie să faceți în caz că dezvoltați o reacție alergică?

Alergen cunoscut: ............................ ............................ ................................................. ............................ .....................

Terapie utilizată: ........................................... .................................................................................... .........................................

25. Familia dumneavoastră, mama, tatăl, bunicii, unchii, mătușile ...îi știți bolnavi de .... hipertensiune arterială, diabet, cancere, boli cardiace, obezitate, tuberculoză, artrita, alergii, sângerări, alcoolism, boli psihiatrice ..................?

HTA □ TBC □ Obezitate □ alte boli cardiace □ DZ □ Coagulopatii □ Boli psihice □ AB □ Neoplazii □ Hepatite virale □ Alergii □ Altele □

26. Fumați în prezent, sau ați fumat în trecut țigarete sau țigări sau alt tip de consum de tutun?De la ce vârsta ați început să fumați? Fumați țigarete cu filtru sau fără filtru? Câte țigarete fumați în medie pe zi?Au existat perioade în care să fi întrerupt consumul de tutun?Deci fumați de ................. ani (vârsta actuală – vârsta debutului fumatului – perioadele de abstinență), în medie ......... pachete pe zi (calculate considerând 20 țigarete ca echivalent al unui pachet)

Cuantificarea expunerii la tutun, ca pachete-an (nr. pachete fumate per zi multiplicat cu nr. de ani de fumat):.

Nr. pachete-an: .....................

"Cel mai bun lucru pentru dumneavoastră, la momentul de față, este să renunțați la fumat.

Știți că actualmente există medicamente care vă pot ajuta să renunțați mai ușor la țigări?"

27. Ce fel de băuturi alcoolice preferați: tăria (vodca, romul,coniacul, țuica), vinurile (roșu sau alb), berea – existența unui răspuns referitor la preferințe poate indica un consum cronic de alcoolÎn decursul unei zile, merg un pahar .... două de tărie? Sau mai mult vin?

Cuantificarea expunerii la alcool, exprimare în unități de alcool/zi (1 unitate = 10 ml alcool pur. Ex. 50 ml lichior 40% = 20 ml alcool pur = 2 u.a., 175 ml vin alb 11,5% = 2 u.a., 500 ml bere 4% = 2 u.a.)

Unități alcool per zi: ........................

28. Consumați multă cafea sau coca cola, energizante într-o zi?

29. Utilizați substanțe etnobotanice, droguri recreaționale ori alte tipuri de droguri?

30. Programul meselor dumneavoastră este unul regulat? Reușiți să aveți 3 mese principale pe zi? Care din ele este și cea mai

Capacitatea unei nutriţii şi hidratări corespunzătoareindependență □ dependență □

consistentă? Reușiți să serviți și 2 gustări pe zi, în afara celor 3 mese principale? Urmați cumva un anumit tip de dietă? Aveți anumite restricții alimentare: la dulciuri, la pâine, până la o anumită oră, alimentele sărate, acrelile, tocăturile, grăsimile?În familia dumneavoastră există anumite obiceiuri alimentare legate de convingerile religioase, de tradiții?În casă, cine face cumpărăturile alimentare, ............ cine gătește?Vă știți alergic la anumite alimente?

31. Câte ore dormiți, în medie, pe noapte?Care este ora dumneavoastră obișnuită de trezire?Reușiți să vă odihniți și în cursul zilei?Credeți că nu aveți un somn odihnitor? Ce probleme legate de somn, aveți? Cum ați încercat să le faceți față?

Capacitatea de a dormi şi a se odihniindependență □ dependență □

32. Activitățile obișnuite: îmbrăcatul, pieptănatul, mersul la toaletă, deplasarea pentru activitățile curente, vă pun vreo problemă?

Capacitatea de a se îmbrăca şi dezbrăcaindependență □ dependență □

33. Cum reușiți să vă descurcați cu activitățile curente ce presupun utilizarea aparatelor casnice, de exemplu cu: prepararea mâncării, cumpărăturile, curățenia – întreținerea casei, spălatul rufelor?Ce mijloace de transport obișnuiți să folosiți?Considerați că întâmpinați dificultăți sub aspect financiar?Sunt probleme în a utiliza telefonul? În a vă administra medicația prescrisă?

34. Cum vă place să vă relaxați?Ce activități sportive aveți? Considerați că aveți o bună capacitate de efort?Anul acesta, unde ați petrecut vacanța?

Capacitatea de a se recreaindependență □ dependență □

35. Sunt anumite obiceiuri, credințe, practici culturale ce derivă din apartenența dumneavoatră la etnia ....... care să vă influențeze îngrijirea medicală?

Capacitatea de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori şi de a practica religia

independență □ dependență □36. Ca și capacitate de a învăța, ați sesizat vreodată dificultăți? De

memorie, de capacitate de concentrare?Ce nivel de studii ați urmat până acum? Liceu?..Facultate?

Capacitatea de a învăţaindependență □ dependență □

37. Sunteți salariat/ă? Vă place ceea ce faceți? V-ați gândit să vă schimbați locul de muncă? Serviciul dumneavoastă actual implică situații de risc crescut de îmbolnăvire: toxice profesionale, poziții vicioase, stress? Ați suferit accidente de muncă?Soția/soțul lucrează? Cum vă descurcați în aceste condiții, cu îngrijirea copiilor?

Capacitatea fiinţei umane de realizare personalăindependență □ dependență □

38. Considerați cartierul, locuința dumneavoastră ca potrivită familiei dumneavoastră și respectiv bolilor de care suferiți?Ați realizat anumite adaptări, modificări care să vă permită să vă descurcați mai bine cu problemele dumneavoastră medicale?Aveți vreun sprijin de la vecini, de la autoritățile locale?

Capacitatea asigurării securităţii personaleindependență □ dependență □

39. Considerați că în familie ați găsi sprijinul necesar, în caz de

dificultate? V-ar susține familia? Dar pe prieteni vă puteți baza?Cum privesc cei din familie problemele dumneavoastră de sănătate?Există anumite probleme în familie care vă afectează capacitatea de a vă trata bolile cu care ați fost diagnosticat/ă?

40. Ați avut în viață, necazuri mari? Cum le-ați făcut față?Considerați că aveți o bună capacitate de a vă adapta situațiilor?De obicei cum reacționați, ca să vă adaptați la o situație stresantă, dificilă?

De obicei vă exteriorizați emoțiile, părerile: verbal, nonverbal (ex. atitudine, poziție a corpului, mișcări ale ochilor, gesturi etc.)? Cui obișnuiți să vă adresați, în cazul unei probleme medicale?Considerați că aveți dificultăți în a beneficia de servicii medicale?Cu probleme medicale din ce specialități v-ați confruntat până în prezent?

Capacitatea de a comunicaindependență □ dependență □

41. Scala Braden.Percepția senzorială –:

Răspuns la solicitări exprimate verbal

Prezența reacției la aplicarea de stimuli dureroși Scor

adecvat capabil să perceapă și să exprime o eventuală durere sau disconfort 4

prezent inconstant și nu intotdeauna adecvat

nu este capabil în toate situațiile să exprime disconfortul (ex. nevoia de a-i fi schimbată poziția în pat etc.) afectarea sensibilității tactile sau dureroase în 1 sau 2 extremități

3

absent

se exprimă în caz de disconfort doar sub formă de gemete / agitație afectarea sensibilității dureroase în mai mult de jumătate din corp

2

absent

absența oricărui tip de răspuns (comă sau sedare)afectarea sensibilității dureroase în aproape întreg corpul

1

Gradul de expunere la umezeală a tegumentelorFrecvența existenței umezelii la nivelul tegumentelor rar ocazional des aproape

tot timpul

Capacitatea asigurării stării de sănătate a tegumentelor şi mucoaselor

independență □ dependență □Interpretarea scorului total: 19 - 23: risc absent; 15 - 18: risc redus;13 - 14: risc mediu; 10 - 12: risc crescut; 6 - 9: risc foarte crescut.Nutriție

Obiceiuri alimentare uzuale Scormănâncă aproape tot, la fiecare masă. Nu refuză nici o masă, servind 4 sau mai multe mese/zi (carne și lactate), ocazional și gustări între mese. Nu necesită suplimentarea alimentației.

4

mănâncă mai mult de jumătate din porție, la fiecare masă. Consumă 4 mese/zi (carne și lactate), ocazional poate refuza o masă dar în general acceptă suplimentul, atunci când acesta este oferit in meniu. saupacient alimentat pe sondă nasogastrică ori prin nutriție parenterală totală.

3

rar consumă o masă completă în general acceptând mai puțin de jumătate din prânzul oferit. Doar trei mese cu proteine (carne și lactate) pe zi. Suplimentul îl acceptă doar ocazional. sau primește dietă parenterală ori alimentație pe tub – sub

2

Necesar de schimbare a lenjeriei de pat

intervale obișnuite zilnic ≥ 1/tură frecvență

crescutăScor 4 3 2 1

nivelul optimnu consumă niciodată o masă întreagă, rareori mai mult de jumătate din prânzul oferit. Două sau mai puține mese cu proteine pe zi. Igestia de lichide este deficitară. sauare restricție totală la alimentația per os ori este de mai mult de cinci zile pe alimentație parenterală sau doar lichidiană orală

1

43. ActivitateGradul de activitate fizică Scordeplasări frecvente (prin salon, cel puțin o dată la două ore, în afara perioadelor de odihnă și de minim 2 ori/zi în exteriorul salonului).

4

deplasări rare (ocazional, pe distanțe scurte, cu sau fără ajutor. Majoritatea timpului a fiecărei ture este petrecută de pacient în pat sau fotoliu).

3

deplasări excepționale sau absente (pacientul nu își poate susține propria greutate)

2

reținut la pat 1

MobilizareCapacitatea de a-și schimba poziția corpului Scorîși schimbă frecvent poziția în pat, fără asistență medicală 4

își schimbă frecvent poziția în pat, fără asistență medicală, dar mișcările sunt restrânse ca amplitudine sau limitate doar pentru extremități

3

își schimbă doar ocazional poziția în pat, realizând doar mobilizări limitate 2

în absența asistenței medicale, nu își poate schimba deloc poziția corpului în pat 1

Frecare sau forfecare Scorse mișcă în pat independent având suficientă forță musculară pentru a se ”sălta” complet în cursul acestor mișcări

3

se mobilizează liber sau cu o minimă asistență, dar existând contact al pielii cu cearceaful, în cursul acestor mișcări. În majoritatea timpului, menține postura dar uneori mai alunecă din pozițiile asumate

2

mobilizarea în pat necesită constant asistență. Spasticitate, contracturi musculare sau agitație psihomotorie conduc la frecare cvasipermanentă a tegumentelor cu lenjeria.

1

44. Examenul clinic obiectivEvaluarea părului

45. Culoarea tegumentelor: normală □; congestie □; paloare □;

46.

47.Punctaj total:

Legendă: 0 - criteriu neîndeplinit; 1 – criteriu parţial îndeplinit; 2 – criteriu total îndeplinit