อบรมfmea 25สค49

1/52 1

การอบรมว�ชาการเร��อง

1

โดย นพ.ย�ทธนา สงวนศ�กด��โกศล

ณ ห�องประช�ม โรงพยาบาลจ�ฬาร�ตน$ 9ว�นท%� 25 ส�งหาคม 2549 เวลา 1230.

1800– . น.

1/52 2

เม��อเก�ดความผ�ดพลาดข)*น เราโทษคนว�าเลวไม�ด� ?

เราด�าคนท�างานว�าข��เก�ยจ ข��ล�ม ไม�ต��งใจท�างาน ?

หร�อ เราว�เคราะห�สาเหต!ท�"ฝ$งอย&�ในระบบ/กระบวนการ ว�า เป)นสาเหต! 2

1/52 3

ความผ�ดพลาดในทางการแพทย$ เก�ดจาก ?

HUMAN FAILURE

บ!คลากรทางการแพทย�ย�งเช�"อเสมอว�า ท�างานด-วยความต��งใจ

และท�างานหน�กเข-าไว- ก-น.าจะไม.ม%อะไรผ�ดพลาด 3

1/52 4

ซ�บซ-อนท�"ส!ด ? อบรมและฝ/กฝนมากกว�าอาช�พอ�"น ? คนเก�า ความสามารถส&งก1ย�งเก�ดความผ�ดพลาดได-เสมอ ?

4

1/52 5

การลงโทษและฝ/กอบรมรวมถ3งการให-ค�าปร3กษา ไม�ได-ช�วย

แก-ป$ญหาความเส�"ยงในวงการแพทย� ในระยะยาว

ร�กษาโรคท%�เป1น - ม�ใช.ร�กษาตามอาการ

ความเส�"ยง / ความผ�ดพลาดท�"บ!คลากรทางการแพทย�ท�าให-

เก�ดข3�น เป)นแค� อาการแสดงออก ของ ระบบท%�เป1นโรค

5

1/52 6

ความยากและผลระยะยาว

กลย�ทธ$ในการลดความเส%�ยง

ว�ธ%ปฏ�บ�ต� ระด�บความยากง.าย

ประส�ทธ�ผลระยะยาว ต

ำ�า- ฝ/กอบรมซ��า/ปร3กษา- ว�เคราะห�เพ�"อวางกระบวนการใหม�- ใช-เทคโนโลย�ช�วย- Culture Change

- การลงโทษ

ง.าย

ยาก

ส5ง 6

1/52 7

จะเห1นว�าอะไรท�"ท�าง�ายม�กไร-ประส�ทธ�ผลระยะยาว การว�เคราะห�เพ�"อวางระบบใหม� ช�วยลดความเส�"ยง

ได- ซ3"งบางคร��ง

ก1ไม�สามารถป7องก�นได- 100% แต�อย�างน-อยก1ป7องก�น / ลดผลกระทบได-

เม�"อเก�ดข3�น ( FMEA)7

ความยากและผลระยะยาว

กลย�ทธ$ในการลดความเส%�ยง

1/52 8

ถ�าเราเล�อกว�ธ%ว�เคราะห$ท%�ระบบ ระเบ%ยบ นโยบาย และกระบวนการ จะก.อให�เก�ดประโยชน$ ค�อ

1 ลดอ!บ�ต�การของความเส�"ยง

2 . คนท�างานเร�"มเร�ยนร& - และป7องก�นไม�ให-เก�ดซ��า

3 . โรงพยาบาลเราจะเร�"มบร�หารความเส�"ยง แบบเช�งร!ก และค-นหา

ความเส�"ยงก�อนเก�ดป$ญหาใหญ�ท�"ท�าให-คนไข-เราท!พพลภาพ เส�ยช�ว�ต 8

1/52 9

ข�อจำาก�ดเวลาท%มงานว�เคราะห$ความเส%�ยงเพ��อป7องก�น1. ไม.ม%แม.พ�มพ$หร�อส5ตรสำาเร-จในท�กๆ ป9ญหา• ท!กคนม�ว�ธ� และกระบวนการท�"

แตกต�างก�น 2. ม�กใช�ประสบการณ$ในอด%ต และหลงเช��อว.าได�ผลท�กคร�*ง• ไม�จร�ง

•คนม�กไม�มองไปท�"ระบบ/กระบวนการแต�ม�กมองท�"คน

( คนต-องแก-ต��งแต� Recruit , Training ถ-าเม�"อไหร�บอกเป)น Human

Errors แสดงว�าต-องโทษผ&-บร�หาร ค�อไม�ส�งเสร�มการฝ/กอบรม)

9

1/52 10

3. เวลาคนท%�หาสาเหต� ( RCA) จะไม.พยายามรวบรวมข�อม5ลให�มากเพ%ยงพอ ท%�จะหา Root Cause ได�อย.างม%ประส�ทธ�ผล• ส�มภาษณ�ไม�ถ&กคน หร�อ ไม�มากพอท�"

จะได-ข-อม&ล• ไม�ทบทวนบ�นท3กเอกสาร•ไม�ม�การว�เคราะห�เคร�"องม�อ อ!ปกรณ�ท�"เพ�ยงพอ และท�าการทดสอบ ได-อย�างครบถ-วน

10

•ความล-มเหลว หร�อข-อผ�ดพลาดจากการท�างานด&แลคนไข- ม�กเก�ดจากระบบและกระบวนการ และสามารถเก�ดได-ก�บท!กคน•ท�าให-ชาวจ!ฬาร�ตน�เข-าใจการว�เคราะห� และแก-ไขป7องก�นความผ�ดพลาดใน เช�งระบบ มากกว�า โทษ คน

1/52 11

Failure Mode and Effect Analysis

11

Prospective Sentinel Events

1/52 1212

1/52 13

คำากำาจ�ดความของ FMEA : เป)นเคร�"องม�อท�"ใช-ลดความเส�"ยง และถ-าลดไม�ได-ก1

หาว�ธ�ป7องก�น ผลกระทบ

เม�"อเก�ดข3�น หร�อลดความร!นแรง “ เป)นการว�เคราะห�กระบวนการอย�างเป)นระบบ เพ�"อ

ค-นหาข-อผ�ดพลาด ท�"ม�

โอกาสเก�ดข3�นได-ในกระบวนการท�างาน ก�อนท�"ม�นจะเก�ดโดยม�ว�ตถ!ประสงค�

ท�"จะก�าจ�ดม�นออกไป หร�อลดความเส�"ยงท�"จะเก�ดตามมา ”

13

1/52 1414

PROCESS FMEA vs DESIGN FMEAPROCESS FMEA = ว�เคราะห�โดยใช- FMEA ใน

กระบวนการท�"ม�อย&�แล-วDESIGN FMEA = ท�าการว�เคราะห�โดยใช- FMEA ค�อยม�กระบวนการ เช�น

• ลงม�อใช- ELECTRONIC MEDICAL RECORDS หร�อต�ดต��งกระบวนการท�างานอ�ตโนม�ต�ในโรงพยาบาล

• ซ��ออ!ปกรณ�ใหม�• ออกแบบ ER, OR, FLOOR ใหม�

1/52 15

การบร�หารจ�ดการเร��องความเส%�ยงในโรงพยาบาล

1 .เช�งร�บ = การแก-ไข โดยค-นหาความเส�"ยงท�"เก�ดข3�น และรายงานเป)น Incident Report2. เช�งร�ก = การป7องก�น ซ3"งม�อย&�ธ!รก�จท�"ม�ความเส�"ยงส&ง เช�น การบ�น และโรงพยาบาล ซ3"งการป7องก�นด�กว�าแก-ไข

และท�าให-คนไข-ท!กคนปลอดภ�ย โดยเน-นท�"กระบวนการ ( PROCESS ) = FMEA

15

1/52 1616

1. ระด�บความเส%�ยงท%�คนไข�ยอมร�บได� ? ข3�นก�บย!คสม�ยการร�บร& -และการเข-าถ3ง

ข-อม&ลข�าวสาร ข3�นก�บย!คเทคโนโลย�ในป$จจ!บ�น

ความเส%�ยง

1/52 17

2. FEASIBLE RISK ค�อลดความเส�"ยงลงในระด�บท�"องค�กรท�าได- และค!-มค�าทางธ!รก�จพอ ?

3. COMPARATIVE RISK ค�อลดความเส�"ยงให-ได-ระด�บเท�าก�บธ!รก�จ หร�อการบร�การในล�กษณะเด�ยวก�นก�บองค�กรเรา เช�น ปลอดภ�ยเท�าก�บส&บบ!หร�"

17

1/52 18

- ปลอดภ�ยเท.าก�บกระโดดล.ม

18

- ปลอดภ�ยเท.าก�บข�บข%�รถยนต$- ปลอดภ�ยเท.าก�บโดยสารเคร��องบ�น

1/52 19 19

4 . DE MINIMIS RISK

ค�อลดความเส�"ยงต�"าส!ดจนใกล-ศ&นย� เช�น SIX SIGMA หร�อด�กว�า ? 5 . ZERO RISK ค�อไม�ขอร�บความเส�"ยงเลย เช�นการครอบครอง

อาว!ธน�วเคล�ยร�โรงงานผล�ตไฟฟ7าน�วเคล�ยร�

1/52 20

FMEA ม%ส.วนช.วยธ�รก�จโรงพยาบาลอย.างไร 1. เปล�"ยนแนวทางการบร�หารจ�ดการเร�"องความ

เส�"ยงจาก เช�งร�บ

มาเป)น เช�งร�ก 2. ลดการร-องเร�ยน และฟ7องร-อง 3. เพ�"มช�องทางการตลาดให-ล&กค-าร�บร& - ว�าจ!ฬา

ร�ตน�ตระหน�กเร�"อง

ผ&-ป=วยปลอดภ�ย ( ตามว�ส�ยท�ศน�ของเรา ) 4 . เปล�"ยนหน�วยงานบร�หารความเส�"ยงมาเป)น หน�วยงานท�าก�าไร

ให-โรงพยาบาล20

1/52 21

HEALTHCARE FAILURE MODES AND EFFECT ANALYSIS

4. ค�ณเห-นทางแก�ป9ญหาบางอย.าง และอยากจะแสดงความค�ดเห-นท%�ด%กว.าน%* แก.ผ5�อ��นหร�อไม. ?

21

1 .ค�ณม%การทำาอะไรบ�างเพ��อไม.ให�ไปทำางานสาย ?

2. ค�ณเคยต�ดส�นใจไปทางล�ดในเส�นทางท%�ค�ณค��นเคย เม��อค�ณได�ย�นหร�อส�งเกต�ว.าถ�าไปทางเด�มจะม%การจราจรต�ดข�ด ?

3. ค�ณพยายามแจกแจง หร�อค�ดกรองป9ญหาต.างๆ ว.าเป1นป9ญหามาก หร�อป9ญหาเล-กน�อย ?

1/52 22

1.เล�อกกระบวนการท�"ม�ความเส�"ยงส&งของแผนก/หน�วย มาท�าการว�เคราะห� 2. ใช- Flowchart ในการอธ�บายข��นตอนของ

กระบวนการท�"ท�มงานเล�อก 3. ช��บ�งถ3งจ!ดท�"จะเก�ดข-อผ�ดพลาด หร�ออาจจะท�าผ�ด

ได-ในกระบวนการน��น ท!กๆ จ!ด ( Failure Modes)

4. ช��บ�งผลล�พธ�ท�"อาจจะเก�ดข3�นได- (Effects ) อ�นเน�"องมาจากท!กข-อผ�ดพลาดท�"เก�ดในกระบวนการด&แลผ&-ป=วยและผลกระทบน��นร!นแรงมากน-อยขนาดไหน ( ท!พพลภาพ / เส�ยช�ว�ต อย�าเข-าข-างตนเอง)

22

1/52 23

5 . จ�ดล�าด�บความส�าค�ญของความร!นแรงจากข-อผ�ดพลาดต�างๆ ท�"ว�เคราะห� ( โดยอาศ�ย Decision Tree)

6 . ถามว�า “ ท�าไม” “ไม�ใช�” “ใคร”

7 . ระดมสมองท�มงานในการออกแบบปร�บกระบวนการ หร�อ ระบบ/ระเบ�ยบ/นโยบายใหม� เพ�"อลดความร!นแรงท�"อาจเก�ดก�บช�ว�ตผ&-ป=วยของเรา

8 . ทดสอบและลงม�อท�าตามกระบวนการใหม� 9 . ต�ดตาม ทวนสอบ ว�ดผล ความม�ประส�ทธ�ผลของกระบวนใหม�

23

1/52 24

STEP1 ค�ดเล�อกกระบวนการ และจ�ดต�*งท%มงานด5แล โดยเฉพาะSTEP2 เข%ยนแผนผ�ง หร�อ FLOW ของกระบวนการน�*นSTEP3 ระดมสมอง ว.าม%อะไรบ�างท%�อาจจะเป1นข�อ

ผ�ดพลาด ท%�อาจจะเก�ดข)*นได� และบอกด�วยว.า ผลล�พธ$ท%�จะเก�ดข)*นท%�เลวร�ายส�ดม%อะไรบ�าง ( MODES & EFFECT)

STEP4 ช%*บ.งสาเหต�ของข�อผ�ดพลาด ( CAUSES OF FAILURE MODES ) 2

4

1/52 25

STEP5 จ�ดอ�นด�บความสำาค�ญของข�อผ�ดพลาด

( PRIORITIZE FAILURE MODES )STEP6 ออกแบบแผนผ�งกระบวนการใหม.

( REDESIGN THE PROCESSES)

STEP8 ลงม�อปฏ�บ�ต� และทบทวน ทวนสอบอย.างใกล�ช�ด

STEP7 ว�เคราะห$ และทดสอบกระบวนการใหม.

25

1/52 26

ต�วอย.าง HIGH RISKS ท%�กล�.มควรจะค�ดเล�อกเป1น SENTINEL EVENT MEDICATION USE ( จ�ายยาคนไข-นอก,

แพ-ยา, ANTICOAGULANT, INSULIN , ยาเคม�บ�าบ�ด ) การผ�าต�ด และการท�าห�ตถการ

บางอย�าง การให-เล�อด การผ&กม�ด / พล�ดตกหกล-ม / ส�งมอบทารกผ�ด ช��บ�งคนไข-, ออกเวชระเบ�ยนคนไข-นอก การเก1บส�"งส�งตรวจ

STEP1 ค�ดเล�อกกระบวนการ และจ�ดต�*งท%มงานด5แล โดยเฉพาะ

26

1/52 27

จ�ดต�*งท%มงาน ห�วหน-า = เจ-า

ภาพ

STEP 1 ค�ดเล�อกกระบวนการ และจ�ดต�*งท%มงานด5แล โดยเฉพาะ

27

FACILITATORS คนจดรายงาน คนนอกร�วมท�ม

1/52 28

1 .ต-องร�บข-อม&ล/ข�าวสาร/แนวปฏ�บ�ต�ท�"ม�ความแตกต�างหลากหลายมาก

ก�อนเร�"มเข-าส&�กระบวนการท�างานน��นๆ ( Variable Input ) เช�น คนไข-

ท�"เจ1บป=วยหน�ก หร�อเป)นหลายระบบ ซ3"งต-องการการด&แลร�กษาจากผ&-

ม�ความช�านาญหลายๆ ด-าน28

1/52 29

2. ซ�บซ-อนมาก เช�นม�ข� �นตอนการท�างานเป)นส�บๆ ข��นตอนย�อมม�โอกาสส&ง

ในการผ�ดพลาด

3.ไร-ซ3"งมาตรฐานในการปฏ�บ�ต�งาน ค�อท�าตามความต-องการ ม�การต�ดส�นใจเอง

ฉะน��นการม� Flow-Chart , CPG , Protocol และ Clinical Pathway

ก1เพ�"อลดความแตกต�างในกระบวนการการด&แลร�กษาคนไข-

29

1/52 30

4. ต-องม�การปร�บเปล�"ยนตามการเปล�"ยนของข��นตอนท�"เก�ดก�อน = Tight Coupling

= ฉ�นต-องเปล�"ยนตามค!ณ และอาจต-องส�ารวจด&ว�าข� �นตอนอ�"นๆ ต-องเปล�"ยนด-วย

หร�อไม� ผ&-ปฏ�บ�ต�งานจะไม�ทราบว�าม�ความผ�ดพลาดเก�ดข3�นก�อนหน-าน��แล-ว

จ3งเก�ดความผ�ดพลาดซ��า ๆ ตามมาเป)นกระบวน ท�าให-ผ&-ปฏ�บ�ต�เข-าใจ

และเปล�"ยนแปลงยาก

30

1/52 31

5. ต-องอาศ�ยคนท�"ม�ความสามารถเข-าจ�ดการ เช�น แพทย�ส�"งยาเป)นต�วย�อ

เภส�ช พยาบาลท�"คล�อง และค!-นเคยสามารถบร�หารยาได-ถ&กต-อง

โดยคนไข-ปลอดภ�ย 6. ต-องท�างานในเวลาท�"จ�าก�ด/เร�งร�บ แต�ในทางตรง

ก�นข-ามข��นตอนท�"รอนาน

ได-ก1เก�ดผ�ดพลาดได-เน�"องจากล�ม ไม�สนใจ หร�อถ&กด3งความสนใจง�าย

31

1/52 32

นอกจากน��ล�กษณะการท�างานท�"บ!คคลากรท�"ไม�ชอบท�างานเป)นท�ม แบ�งแยกหน�วยงาน ก�อให-เก�ดความเส�"ยงส&ง ( C3THER ) บางคร��งความผ�ดพลาดเล1กๆ น-อยๆ แต�หลาย ๆ จ!ด ก�อความเส�"ยงได-ส&ง ( Swiss Cheese Effect) เก�ดน-อยแต�ผลกระทบ

ร!นแรง ? เคร�"องม�อใหม� บร�การใหม� ? ต3กใหม� เปBดหน�วยใหม� เปBด Floor ใหม� ?

32

1/52 33

STEP 2 เข%ยนแผนผ�ง หร�อ FLOW ของกระบวนการน�*น

เล�อกส�วนของกระบวนการท�"เราบร�หารจ�ดการได-จร�ง ต-องแน�ใจว�าห�วข-อท�"เล�อกแคบพอท�"ท�มงานจะเน-นได-จร�ง ( SCOPE )

33

1/52 3434

แนวทางการเร��มว�เคราะห$โดยใช� PROCESS FMEA• เข�ยน FLOW ของ HIGH – LEVEL PROCESS เช�น MEDICATION PROCESS EXAMPLE

แพทย�ส�"งยาบ�นท3กและ Transcribeยาจากใบส�"งยา

DispenseMedication

AdministerMedication

MonitorPatient

1/52 35

แต. แต. FMEA FMEA ม�ใช.หมายความว.า ม�ใช.หมายความว.า สามารถจ�ดการได�สารพ�ดน)กสามารถจ�ดการได�สารพ�ดน)ก

ต-องบร�หารจ�ดการได-โดยเน-นท�"กระบวนการหล�ก หร�อกระบวนการย�อย

ท�ม FMEA ต-องหว�งผลส�าเร1จโดย - ค-นหาข-อผ�ดพลาดท�"ว�กฤตให-ได-ท��งหมด - จ�ดการก�บท!กข-อผ�ดพลาดน��นๆ

35

1/52 36

- จ!ดจบ

ข-อไหน / จ!ดไหนท�"ท�มควรให-ความสนใจ

- จ!ดเร�"มต-น

เน�นท%�กระบวนการหล�ก / กระบวนการย.อย

36

ขอบเขตของกระบวนการครอบคล!มขนาดไหน

1/52 37

เข%ยนกระบวนการหล�กก.อน

ถกเถ%ยงระดมสมองถ)งข�*นตอนต.างๆ

หาจ!ดอ�อนท�"ท!กคนยอมร�บ ใช-ความสามารถของท�มงาน

ถกเถ%ยงขอบเขตของกระบวนการให�ช�ดเจน และท%มยอมร�บ

ถกเถ%ยงการปร�บเปล%�ยนกระบวนการ และออกแบบใหม.

37

1/52 38

Narrowing the Scope

Handling and Observation of patients

– Handling and observation of

– patients with mental health – risks in the Acute Care– Clinic setting after normal– duty hours.

Use of Epinephrine

– Multi-vial dose Epinephrine– use for OR irrigation

Patient identification process

Pt. ID for procedures in the

dental clinic

Patient identification process

Pt. ID during medicationtranscription and

dispensing

38

1/52 39

Narrow the Scope

Which process steps?Transcription/DocumentingDispensing

Medication Process Example

Which medication process?- Outpatient scripts

39

Physicianprescribesmedication

Patient presentsprescription to

pharmacy

Pharmacytranscribes

prescription intoCHCS

Pharmacydispenses med

Patient takesmed

Doctor followsup with patient

at nextappointment

1/52 40

ลงบ�นท3กในเอกสาร FMEA ว�า จ!ดเน-นของเราค�อข��นตอนไหน ของกระบวนการท�"เราจะปร�บปร!ง และใช-ตลอดการถกเถ�ยง เพ�"อม�ให-ท�มออกนอกเส-นทาง

40

1/52 41

การเข�ยนต-องว�เคราะห�ต��งแต�จ!ดเร�"มต-นจนจบ ( เป)น FLOW และต-องเร�ยงตามเวลาการเก�ดก�อน - หล�ง ) ต-องเป)นของจร�งท�"ท�าอย&� หร�อควรจะเป)นถ-าเป)นกระบวนใหม� ก1ถามว�าอะไรจะเก�ดข3�นบ-าง ใช-การระดมสมองขณะ

เข�ยน ท�าห�วข-อให-แคบลง เช�น การจ�ดการยาเสพต�ด เป)นการใช- MORPHINE จากต&-เก1บยาเสพต�ด


41

1/52 42

ข�อควรจำา 1. เม�"อท�มเข�ยนแผนผ�งแล-ว จะพบว�าห�วข-อท�"ด&

อาจใหญ�ไป 2. ท�มต-องตกลงใจค�ดเล�อกให-แคบลง ในส�วนท�"

พร-อมจ�ดการได- แต�แผนผ�งใหญ�ก1ย�งม�ประโยชน� เพ�"อด&ความส�มพ�นธ�ระหว�าง หน�วยงานใน กระบวนการ ( ต-องระดมสมองให-ด� )

3. เม�"อลงม�อเข�ยน ค!ณอาจจะส�งเกต!ได-ว�า แผนผ�งอาจจะซ�บซ-อนกว�าต�วอย�างน�� ( ด&อย�างผ�งองค�กรเราซ� )


42

1/52 43

การเข%ยน Flowchart ของ FMEA แตกต.างจาก RCA

RCA เป)นการเข�ยนข��นตอนตามเหต!การณ�เวลาท�"เก�ดจร�ง

เป)นการเข�ยนข��นตอนตามอ�นด�บก�อนหล�งซ3"ง

อาจม�มากกว�าหน3"งกระบวนการ ณ . อ�นด�บช��นใดช��นหน3"งก1ได-

อาจม�การต�ดส�น ณ.จ!ดใดจ!ดหน3"ง

ข��นตอนอาจม�การปร�บเปล�"ยนได-ตามสถานการณ�

43

1/52 44

การเข%ยน Flowcharting รวบรวมข-อม&ลให-ได-มากท�"ส!ดจากท�มงาน

เข�ยนบน Flipchart เสมอ

จดท!กข��นตอน ท!กข��นตอนต-องม�การกระท�าเสมอ

เร�"มท�"จ!ดเร�"มต-นเสมอ

เข�ยนท�"เป)นจร�งม�ใช�ความฝ$น ท!กคนต-องจ�าจ!ดเน-นให-ได-อย�าออกนอกทาง 44

1/52 45

ทวนสอบความถ5กต�องของ Flowchart น�า Flowchart ให-พน�กงานคนอ�"นด& ว�าม�ความ

ค�ดอย�างไร โดยผ&-น� �นต-องร& -จ�กกระบวนการด-วย

ข-ามข��นตอน ?

เฝ7าส�งเกต!กระบวนการอย�างใกล-ช�ดแล-วทวนด&ว�าแตกต�างจากช�ว�ตจร�ง อย�างไร เช�น

ข��นตอนเปล�"ยน ?

ผ�ดข��นตอน ? ข-อผ�ดพลาดท�"เก�ดข3�น ?

การท�า Flowchart ต-องเข�ยนตามความเป)นจร�ง ท�"ท�าอย&�ป$จจ!บ�นเท�าน��น45

1/52 46

ระดมสมองหาข�อผ�ดพลาดท%�เก�ดหร�ออาจจะเก�ด ( Failure Modes)

ต��งค�าถาม “ท�าไม” “ท�าไม” เสมอในท!กข-อผ�ดพลาด และท!กข��นตอน จนจบท!กข��นตอน

ท�มงานต-องต�ดส�นใจว�าผลล�พธ�จะออกมาอย�างไร และอะไรบ-าง จะป7องก�นม�นได-บ-าง

46

ใช-ความร& -และประสบการณ� ถามผ&-ร& - และ ความค�ดสร-างสรรค� ให-การค-นหาท�"ผ�ดพลาดท�"เคยเก�ด หร�ออาจจะเก�ด เสมอ

1/52 47

อย�าข-ามข��นตอน เช�น

ไม�ม�การลงม�อท�าอะไร

ไม�ม�สาเหต!ท�"น�าจะท�าให-เก�ดข-อผ�ดพลาด

พยายามลดงานท�"ไม�จ�าเป)นเพ�"อการประหย�ดเวลา

47

ระดมสมองหาข�อผ�ดพลาดท%�เก�ดหร�ออาจจะเก�ด ( Failure Modes)

1/52 48

( Document Failure Modes )

ลงบ�นท)กท�กข�อผ�ดพลาดท%�เก�ด หร�ออาจจะเก�ด

ลงบ�นท3กใน Flowchart

ถ�ายเทข-อม&ลลงใน Worksheet

48

1/52 49

Find Failure Modes

• What is the desired outcome?– “ 7 Rs ” – Right patient, Right medication, Right

dose, Right time, Right route , Right reason , Right documentation.

Medication Process Example

– อะไรบ-างท�"อาจจะเก�ดความผ�ดพลาดได-

• ท%มต�องพ�จารณาคร�*งละหน)�งข�*นตอนเสมอ– ระบบ/กระบวนการท�างานในป$จจ!บ�นอะไรบ-าง ท�"อาจจะ

ท�าให-ไม�เก�ดผลล�พธ�แต�ละ R ของเราบ-าง

49

1/52 5050

Fishbone Diagram ( 5M1P ว�เคราะห$)

1/52 51

1.People

Brainstorm potential failure modes

Failure modes answer the WHAT could go wrong question

ของจ�ฬาร�ตน$เราใช� Fishbone Diagram ( 5M1P ว�เคราะห$) 51

2. Materials3. Equipment

4. Methods5. Environment

1/52 52

ข�อควรจำา Failure Modes = อะไรท�"อาจจะเป)นข-อผ�ดพลาดได-บ-าง ในกระบวนการ ( WHAT ? ) Failure Modes Causes = ท�าไม ซ3"งอาจม�หลายสาเหต!

ต�อหน3"งข-อผ�ดพลาด ( WHY ? )

52

1/52 53

การระดมสมองเพ��อหาข�อผ�ดพลาด

หาข-อผ�ดพลาดท�"เคยเก�ด อาจจะเก�ดได- ท��งหมดในกระบวนการ

หร�อเก�ดได-ในระยะเวลาน��นๆ

53

ต-องหาในแต�ละข��นตอน และระหว�างข��นตอนในกระบวนการท�"ท�า

1/52 54

กฏพ�*นฐานท%�สมาช�กควรทำาขณะระดมสมอง ไม�ม�ความค�ดท�"ไม�ด� โง� ท�กความค�ดม%ค�ณค.า

54

เราต-องการปร�มาณ ม�ใช. ค!ณภาพของความค�ด ห-ามว�พากว�จารณ� ความค�ดของคนอ�"นเด1ดขาด รวมท��งต�วประธาน / ผ&-น�า- จงจ�าไว-บ-างคร��ง ความค�ดท�"ด�ท�"ส!ดได-มาจาก

ความค�ดท�"แปลกๆ พ&ดท�"ละคนเสมอ ( อย.าสอดแทรก ) น�ากฎน��ต�ดบนกระดานเสมอขณะระดมสมอง

1/52 55

ข�*นตอนขณะระดมสมอง 1. ก�าหนดห�วข-อท�"ต-องการระดมสมองให-ช�ดเจน ก�อน

เร�"มเสมอ

55

- ท!กคนเข-าใจตรงก�น และต-องอย&�ในข�*นตอนน�*นเท.าน�*น ( ม�ใช.ท�กข�*นตอนของกระบวนการ) 2 . ใช-เวลาให-เหมาะสมต�อ

แต�ละป$ญหา 3 . ต-องม�การก�าหนดเวลา เพ�"อแต�ละคนจะได-แสดงความค�ดเห1นได-ครบ 4 . จด หร�อบ�นท3กข-อค�ดเห1นบน Flipchart / กระดาน / คอมพ�วเตอร� ตามจร�ง ของเจ-าของความค�ด ( ต�อ

งม%ประธาน + กร�ยา ) 5 . ท�าความค�ดเห1นน��นให-กระจ�าง และเข-าใจตรงก�นในท�ม ข��นตอนน��ท�าตอนท!กคน ได-เสนอความค�ดเห1นหมดแล-วเท�าน��น

1/52 56

บางข-อผ�ดพลาดอาจเคยเก�ดข3�นแล-วแต�ไมม�ผลต�อคนไข- แต�ก1ย�งอย&� ซ3"งถ-า

เราย�งปล�อยให-คาอย&� อาจจะเก�ดร�วมก�บข-อผ�ดพลาดอ�"น ซ3"งอาจจะม�

ผลร-ายต�อคนไข-ได-ในอนาคต ( Swiss Cheese)

56

ไม�ใช�ท!กข��นตอนจะม�ข-อผ�ดพลาดเสมอ แต�บางข��นตอนอาจม�หลายข-อ

ผ�ดพลาดได- ข-อค�ดเห1นท�"คล-ายก�นน�าไปจ�บกล!�ม ( ใช- Affinity Diagram)

ข�อควรจำาขณะระดมสมอง

1/52 57

ข�อผ�ดพลาดจากการ ได�ร�บยา ในกระบวนการบร�หารยา ได-ร�บยาผ�ดชน�ด

ได-ร�บยาผ�ดขนาด ได-ร�บยาผ�ดเวลา ได-ร�บยาผ�ดทาง

1 ข��นตอน แต�อาจม�หลายข-อผ�ดพลาด เราควร

พยายามหา จ�ดท%�ส�.มเส%�ยงส5ง57

1/52 58

การหาจ�ดท%�ส�.มเส%�ยงส5ง ม�กมาจากการออกแบบกระบวนการผ�ดต��งแต�ต-น ต-องใช-ความสามารถในการส��อสารส5ง กระบวนการ/ระบบท�"ไม�เป)นมาตรฐาน ไม�ม�หร�อเก�ดความล-มเหลวของระบบ

ส�ารองข-อม&ล (Backup)58

1/52 59

ต�วอย.างจ�ดท%�ส�.มเส%�ยงส5ง กระบวนการให-ยา• การอ�านลายม�อแพทย�โดยเภส�ช

• RN ผสมยาท�"ก�าล�งจะท�าการฉ�ดคนไข-

กระบวนการผ�าต�ด• การทวนสอบถ&กข-าง, ถ&กคน, ถ&กระด�บ

59

1/52 60

ส��งท%�ควรทราบเวลาหาข�อผ�ดพลาดขณะระดมสมอง ข-อผ�ดพลาดท�"เก�ดข3�น เก�ดขณะปฏ�บ�ต�งานของผ&-ให-

บร�การ ซ3"งเก�ดท�นท� แต�ท�มงานจะต-องระดมสมองด-วยว�า ม�อ�กไหมท�"

เป)น Latent = ซ�อนเร-นอย&�ในระบบ ค�อ เก�ดจากเบ��องบน จากนโยบาย ค�าส�"ง การสน�บสน!นทร�พยากร การให-ความร& - การฝ/กอบรม การออกแบบหน�วยงาน

ควรหาข-อค�ดเห1นจากหน�วยงานอ�"นท�"พอม�ความร& -ใน เร�"องน��นๆ ด-วย (รวมถ3งล&กค-า, ข-อม&ลข�าวสารทาง

ว�ชาการ ในวงการเด�ยวก�น หร�อการบร�การท�" เหม�อนก�น )

60

1/52 61

ข�อควรจำา ข-อผ�ดพลาดท�"เก�ดใกล-ต�ว หร�อใกล-จ!ดท�"จะ

ลงม�อปฏ�บ�ต�ก�บคนไข- จะอ�นตรายส!ด

ข-อผ�ดพลาดท�"เก�ดต-นๆ ของข��นตอน ม�กท�าให-กระบวนการเก�ดความล�าช-า หร�อต-องท�างานซ��าซ-อน/เพ�"มงาน แต�ถ-าเราไม�ม�ระบบควบค!มด&แล คอยตรวจสอบค!ณภาพข-อผ�ดพลาดท�"เก�ดข3�นต-นๆ อาจก�อให-เก�ดความเส�"ยงต�อช�ว�ตคนไข-ได-เช�นก�น ( Swiss Cheese ) 61

1/52 62

Step 1

Step 2

Step 3

Select a high risk

process &

assemble the team

Brainstorm

Potential

Failure Modes

Step 4

Identify

Causes of

Failure Modes

FMEA STEP4 ช%*บ.งสาเหต�ของข�อผ�ดพลาด ( CAUSES OF FAILURE MODES )

Diagram the Process

62

1/52 63

Identify root causes of failure modes

ถามท�าไม ม�ใช� ใคร

FMEA STEP4 ช%*บ.งสาเหต�ของข�อผ�ดพลาด ( CAUSES OF FAILURE MODES )

63

เน-นท�"ระบบ และกระบวนการ ม�ใช� ต�วบ!คคล

ม!�งม�"นค-นหาต-นเหต!ท�"อาจจะเก�ดท��งหมด และ ความส�มพ�นธ�ซ3"งก�นและก�นของต-นเหต!

พยายามหาสาเหต!ในแบบเช�งร!ก

1/52 64

Potential Causes

• One failure mode at a time ask: What could cause this failure mode to occur?

• Apply brainstorming methods– Give team members time to think about causes

before meeting• Take home failure modes before meeting• Distribute failure modes during meeting

– Go around team for each failure mode– Continue until all causes are given– Verbally repeat Failure Mode to keep team on

track64

1/52 65

Potential Causes

•Causes are not necessarily apparent

65

•Think about all the parts of a system

•Use triggers to facilitate the systems view

– “Human Factors” models– Cause and Effect diagrams

1/52 66

Human Factors: SHELL Model

Liveware (people)- ภาวะความพร-อมทางร�างกาย

- ความร& -- ท�ศนะคต�

- ว�ฒนธรรม- ความเคร�ยด

Software- ว�ธ�ท�างาน( WP/WI)

- นโยบาย/กฎ- ค&�ม�อ

Environment- ทางกายภาพ

- องค�กร- การเม�อง- เศรษฐก�จ

Hardware- เคร�"องม�อ- อ!ปกรณ�

- สถานท�"ท�างาน- อาคาร

Liveware (teams)- การท�างานเป)นท�ม

- การส�"อสาร- ภาวะผ&-น�า- ป$จเจกชน

Hendrick, H.W. and Kleiner, B.M. editors (2002) Macroergonomics: Theory, Methods and Applications. Mahwah, New Jersey: Lawrence Erlbaum, Associates, Publishers.

66

1/52 67

การอ

บรมเ

ร% ยนร

5�ความ

สามา

รถใน

การต

�ดส�นใ

จ

การร%บร�บ ความสจใจ ความค�ด ความจำา

Moray, N. Generic hierarchical systems oriented approach.

67

แรงกดด�นจากเศรษฐก�จแร

งกดด

�นจาก

นโยบ

ายจา

กภาค

ร�ฐ

ความต�องการของสมาช�กในส�งคมท%�อย5.นอกบร�ษ�ท / ระบบ

กฏหมายและกฏระเบ%ยบท%�ควบค�มโดยร�ฐกา

รเข�า

เวรย

าม แ

ละกา

รราย

งานค

วามผ

�ดพลา

ดท%� ไม

.ด%

ความซ�บซ�อนจากการออกแบบของระบบ และว�ธ%ปฏ�บ�ต�งาน

พฤต�กรรมองค$กร และการบร�หารงานในองค$กรเอง

ความซ�บซ�อนในการบ�งค�บบ�ญชา เก%�ยวก�บว�ฒนธรรมด�านความปลอดภ�ย

ร5ปแบ

บการ

เข�าเ

วรยา

มท%� ม% ก

ารทำา

งานเ

ป1นกะ

ร5ปแบบการรายงานความผ�ดพลาดพฤต�กรรมของกล�.ม และท%มงาน

การส

��อสาร

และ

ร.วมม

�อ คว

ามสม

านฉ�น

ท$ความเข�าใจร�บร5�ในอำานาจหน�าท %�ร�บ

ผ�ดชอบ

การส��อสารท%�ส�บสน หร�อ การสน�บสน�นสำาหร�บการส��อสาร

พฤต�กรรมของคน

ท�กษะทางด�านจ�กรกล

Physical Ergonomics - การ$ยศาสตร$ทางกายภาพ

ร5ปแบ

บและ

การ

จ�ดเร

% ยงขอ

งในท

%� ทำางา

น แสง และ เส %ยง

การออกแบบ และการบร�หารจ�ดการ

เคร��องม�อทางกายภาพ

แรงกดด�นจากส�งคม และว�ฒนธรรม

การร�บร5� ความสนใจ ความค�ด ความจำา

การอ

บรมเ

ร% ยนร

5�ความ

สามา

รถใน

การต

�ดส�นใ

จ

1/52

FailureMode

• ว�ธ� / ระบบ• ก�าล�งคน• ว�ตถ!ด�บ• ส�"งแวดล-อม• เคร�"องจ�กร• การว�ด

• นโยบาย/กฎ• ว�ธ�ท�างาน( WP/WI)• บ!คลากร• โรงงาน ( ส�"งอ�านวยความสะดวก)

• บ!คลากร• กระบวนการ• อ!ปกรณ�• ทร�พยากร 68

1/52

บ�นท)กผลท%�จะเก�ดเม��อเก�ดข�อผ�ดพลาดท�กข�อ

• Effect = ผลกระทบท%�เก�ด = ผลล�พธ$ หร�อผลข�างเค%ยงท%�คาดว.าจะได�ร�บจากข�อผ�ดพลาดท%�เก�ดข)*น หร�ออาจจะเก�ดข)*น

* McDermott. Basics of FMEA

THEN what are the consequences

- ท!กข-อผ�ดพลาดหาผลล�พธ�ค�ออะไร

- ถ-าม�ข-อผ�ดพลาดเก�ดข3�น ผลท�"ต�ดตามมาค�ออะไร

•ถ-าเคร�"องสแกนเส�ย ก1ใช-อ�กเคร�"อง• ถ-าเร�ยกคนไข-ผ�ดคน คนน��นก1ได-ร�บยาผ�ด ( ก1เก�ดผลข-างเค�ยงจากยา ท�"ไม�ควรได-ร�บ )

• ถ-าคนไข-ไม�ได-ถ&กถามเก�"ยวก�บเลขท�"บ�ตร ก-จะได�ร�บการผ.าต�ดผ�ดคน69

1/52 70

ว�ธ%การว�เคราะห$ ความร�นแรงของผลกระทบ ผลล�พธ$ท%�อาจจะเก�ดข)*น ( Hazard

Analysis )• หาระด�บความเส�"ยง• จ�ดอ�นด�บความส�าค�ญของ

ข-อผ�ดพลาดโดยอาศ�ย Hazard Analysis Score

• ป7องก�น / แก-ไข ระด�บความเส�"ยงท�"ส&งส!ดของค!ณก�อน

• เคร�"องม�อท�"ใช-ว�เคราะห�–VA Hazard

Analysis Matrix –Risk Priority

Numbers (RPN) method

70

1/52 71

PROACTIVE : HFMEA : ความปลอดภ�ย 9 ประการ

71

1/52

HFMEATM

Hazard Score• Severity

– How severe is the effect of the failure mode?

• Probability – How often does this

failure mode occur?• Hazard Score

– Severity Rating * Probability Rating

Decision Tree • Criticality

Will this failure mode result inwhole system failure or theoccurrence of an adverseevent?

• Control MeasureIs there a barrier thateliminates or substantiallyreduces the likelihood of a hazardous event occurring?

• Detection Is this failure mode obvious,would it be found?

72

1/52

High Risk Prioritization

Note all high hazard failure modes on spreadsheet

Mark all high hazard failure modes (Proceed = Yes) on flowchart

73

1/52 74

EXAMPLEStep 3C. If process is

complex, choose area to focus on.

ต��นนอน แต.งต�ว ออกรถ ข�บรถ จอดรถ เด�นเข�าท%�ทำางาน

Scope - จ�ดเน�น

- ให�ต�วเลขก�บท�กข�*นตอนของกระบวนการ- ค�ดเล�อกกระบวนการย.อยท%�ต�องการเน�น ( SCOPE )- ลงรายละเอ%ยดในกระบวนการย.อย และให�หมายเลขกำาก�บ

1 2 3 4 5 6

74

1/52 75

EXAMPLEStep 3D. If necessary, list sub –

process steps and consecutively number.

ต��นนอน แต.งต�ว ออกรถ ข�บรถ จอดรถ เด�นเข�าท%�ทำางาน

1 A กดปAดนาฬ�กาปล�ก1 B กดปAดนาฬ�กาปล�กอ%กคร�*ง1 C ล�กจากเต%ยง1 D หารองเท�าแตะเพ��อใส.เด�น

2 A ชงกาแฟ2 B อาบนำ*า2 C ใส.เส�*อผ�า2 D ใส.รองเท�าทำางาน

3 A หาก�ญแจรถ3 B หากระเปDาเง�น3 C หย�บถ�วยกาแฟ3 D ออกรถ

จ�ดเน�น

4 A วางแก�วกาแฟ

4 C เปAดว�ทย�ฟ9ง

4 B วางกระเปDาเอกสารบนเบาะน��ง4 D เล�อกเส�น ทางรถ

5 A หาท%�จอดรถ

6A

5 B

5 C

5 D

6B

6C

6D

1 2 3 4 5 6

75

1/52 76

ลงรายละเอ%ยด ข�อผ�ดพลาดท%�อาจจะเก�ดได�Step 4A. List all failure

modes.1 A. กดปAดนาฬ�กา ปล�ก

1 B. กดปAดนาฬ�กาปล�กอ%ก

คร�*ง

1 C. ล�กจากเต%ยง

1 D. หารองเท�าแตะเพ��อใส.เด�น

76

1 A (1) ไม.ได�ต�*งนาฬ�กาปล�ก

1 A (3) นาฬ�กาปล�กเส%ย

1 A (2) ไม.ได�เส%ยบปล�Eกนาฬ�กาปล�ก

1/52 77

SINGLE POINT WEAKNESS

เป)นข��นตอนท�"ส!�มเส�"ยงท�"ส!ดซ3"งหากผ�ดพลาดแล-ว ท�าให-ท� �งระบบผ�ดพลาด

หร�อก�อให-เก�ด ADVERSE EVENT ต�อคนไข- ( SWISS CHEESE EFFECT )

โดยเฉพาะท�"เป)น SENTINEL EVENTS ของเรา

จ�ดอ.อนท%�สำาค�ญท%�ส�ด

SINGLE POINT WEAKNESS และการคงอย&�ของกระบวนการตรวจว�ดท�"คอย

ควบค!มด&แล และคอยด�กจ�บสามารถเปล�"ยนระด�บความร!นแรงหร�อแต-มได-

( SCORING )

77

1/52 78

ผลกระทบท%�อาจจะเก�ดข)*นจากข�อผ�ดพลาด

ท�มทบทวนท!กข-อผ�ดพลาด และค-นหาค�าตอบ ว�าผลกระทบ ท�"อาจเก�ดข3�นได-ซ3"งอาจม�มากกว�า 1 ต-องช�วยก�นค-นหา เพราะว�าม�ความส�าค�ญในการให-แต-มความเส�"ยง ( Risk Rating )

78

1/52 79

Step 1 Step 3 Step 4Step 2

Select a high risk process & assemble

the team

Diagram theprocess

BrainstormPotentialFailureModes

IdentifyCauses of

FailureModes

Step 5Brainstorm

Effects & Prioritize FailureModes Calculate

Hazard Scores

จ�ดอ�นด�บความสำาค�ญของข�อผ�ดพลาด ( PRIORITIZE FAILURE MODES )

FMEA PROCESS STEP - 5

79

1/52 80


STEP 5

ให�คะแนน ก�บ ความถ%� ของข-อผ�ดพลาด ให�คะแนน ก�บ การด�กจ�บได� ( DETECTABILITY ) ก�อนก�อเก�ด

ผลเส�ย (กระทบ ) ท�"ร�บร& -ได- ให-คะแนน ก�บระด�บความร!นแรง ของผลกระทบท�"เก�ดความผ�ดพลาดแล-ว 80

STEP 5

1/52 81

ความร�นแรง ( SEVERITY RATING )Catastropphic Event

( Rating = 4 )( Traditional FMEA Rating of 10-Failure could cause death or injury)

Major Event( Rating = 3 )( Traditional FMEA Rating of 7 – FailureCauses a high degree of customer dissatisfaction.)

Patient Outcome : Death or major permanent loss of function ( sensory,motor, physiologic, or intellectual), suicide, rape, hemolytic transfusion reaction, Surgery/procedure on the wrong patient or wrong body part, infant abduction or infant discharge to the wrong familyVisitor Outcome : Death; or hospitalization of 3 or more.Staff Outcome : * A death or hospitalization of 3 or more staffEquipment or facility : ** Damage equal to or more than $250,00 Fire : Any fire that grows larger than an incipient

Patient Outcome : Permanent lessening of bodily functioning (sensory, motor, physiologic, or intellectual), disfigurement, surgical intervention required, increased length of stay for 3 or more patients, increased level of care for 3 or more patientsVisitor Outcome : Hospitalization of 1 or 2 visitorsStaff Outcome : Hospitalization of 1 or 2 staff or 3 or more staff experiencing lost time or restricted duty injuries or illnessesEquipment or facility : ** Damage equal to or more than $100,00Fire : Not Applicable-See Moderate and Catastrophic

81

1/52 8282

Moderate (Rating = 2)

FMEA Rating = 4

Minor (Rating = 1)FMEA Rating = 1

Patient Outcome – Increase los หร�อต-องเพ�"ม leve of cares ก�บคนไข- 1 ถ3ง 2 คนVisitor Outcome – ต-องประเม�นและให-การร�กษาก�บคนไข-

- 12 คนStaff Outcome – ต-องเส�ยค�าร�กษาพยาบาล หย!ดงานก�บบ!คคลากร

- 12 คนอ�ปกรณ$/ส��งอำานวยความสะดวก –เก�ดความเส�ยหายม&ลค�ามากกว�า 10, 000 บาท ถ3ง 100,000 บาทไฟไหม� เก�ดไฟไหม- แต�ด�บโดยเจ-า–หน-าท�"ได-

Patient Outcome – ไม�บาดเจ1บ

Visitor Outcome – ไม�ต-องได-ร�บการด&แลร�กษาหร�อปฏ�เสธการร�กษาStaff Outcome – บาดเจ1บเล1กน-อย ไม�ต-องหย!ดงาน

อ�ปกรณ$/ส��งอำานวยความสะดวก –เก�ดความเส�ยหายต�"ากว�า

10000, บาท

1/52 83

ความถ%� ( FREQUENCY/ PROBABILITY RATING)Frequent – Likely to occur immediately

or within a short period (may happen several times in one year) เก�ดหลายคร��งในระยะเวลา 1 ปF

83

Occasional – Probably will occur (may happen several times in 1 to 2 years) เก�ด

- 23 คร��งในระยะเวลา 2 ปF Uncommon – Possible to occur ( may happen sometime in 2 to 5 years) เก�ดบางคร��งในระยะเวลา 5 ปFRemote – Unlikely to occur ( may happen sometime in 5 to 30 years) โอกาสเก�ดน-อยมากในระยะเวลา 30 ปF

1/52 84

HAZARD SCORING MATRIXBoth the Severity Categories and the

Probability Ratings are assigned values 1 through 4. Each Hazard Score is determined by multiplication of the Severity and Probability values.Severity

Categories :

Catastrophic = 4

Major = 3

Moderate = 2

Minor = 1

Probability Ratings :

Frequent = 4

Occasional = 3

Uncommon = 2

Remote = 1

84

1/52 85

HFMEA Hazard Scoring Matrix

85

1/52 86

HOW TO USE THIS MATRIX

1 .กำาหนดระด�บความร�นแรง ( SEVERITY) และโอกาสเก�ด

( PROBABILITY ) ของความเส%�ยงโดยด5จากตารางข�างต�น2. คำานวณหร�อด5ค.า HAZARD SCORE จากตาราง HAZARD

SCORING MATRIX

86

1/52 87

การด�กจ�บได� ( DETECTABILITY )

เสมอ 1

87

น.าจะ 2

ไม.แน.ใจ 3

ไม.เคย 4

การด�กจ�บได�คะแนน

1/52 88

ข�อควรจำา 1. ต�องช.วยก�นระดม

สมอง

88

2. การคำานวณ RATING ม%ความสำาค�ญต.อการต�ดส�นใจความร�นแรงเร.งด.วน 3. ถ�าไม.ม%มต�เอกฉ�นท$ควรใช�

คะแนนท%�ส5งกว.า 4. เวลาว�เคราะห$ ควรใช�เหต�การณ$ท%�ร�นแรง

ส�ดท%�อาจจะเก�ดเสมอ

1/52 89

EXAMPLES OF DETECTABILITY

• ต5�ไม.ได� LOCK

89

• AMPOULES

• LOW BATTERY ALARM

1/52 90

STEP 5 จ�ดอ�นด�บความสำาค�ญของข�อผ�ดพลาด ( PRIORITIZE FAILURE MODES )ว�เคราะห$ และเล�อกการต�ดส�นใจโดยด5

จาก FLOW 1. ความเส%�ยง/ข�อผ�ดพลาดน�*นม%โอกาสเก�ดและร�นแรงมากพอ

โดยเราสามารถควบค�มได� ? ( e.g. Hazard Score of 8

or higher ) 2 . ข�อผ�ดพลาดน%*ม% SINGLE POINT WEAKNESS ในกระบวนการ ? ( ทำาให�ระบบ

ล�ม หร�อเก�ด ADVERSE EVENT ) ( CRITICALLY )

3 . ระบบการควบค�มตรวจสอบท%�ม%อย5.สามารถช%*บ.งได�ก.อน

4 . ข�อผ�ดพลาดน%*ระบบตรวจสอบ สามารถร�บประก�นว.าจะด�กจ�บได�แน. ? ( DETECTABILITY )

ส5.การต�ดส�นใจลงม�อ และว�ดผล

หย!ด

NOYes

Yes

Yes

Yes

NO

NO

NO

90

1/52 91

การต�ดส�นใจและลงม�อปฏ�บ�ต�• ท%มจะต�องเล�อกการปฏ�บ�ต�ว.าจะ ELIMINATE ,

CONTROL หร�อ ACCEPT

สาเหต�ท%�ทำาให�เก�ดท%�ผ�ดพลาด โดยลงบ�นท)กในใบรายงานสร�ป• ช%*บ.ง และลงบ�นท)กว�ธ%การลงม�อปฏ�บ�ต� (Action) ในท�กๆ ข�อผ�ดพลาดท%�ท%มต�องการ ELIMINATE หร�อ CONTROL• ช%*บ.ง และลงบ�นท)กว�ธ%การว�ดแผนปฏ�บ�ต�การ ท%�เราออกแบบใหม. ( PROCESS INDICATOR , OUTCOME INDICATOR)• ลงช��อผ5�ร�บผ�ดชอบหล�ก ( เจ�าภาพ)• บ�นท)กด�วยว.าผ5�บร�หารระด�บส5งเห-น

ชอบด�วย ?91

1/52 92

ลงรายละเอ%ยดในตารางแสดงรายการ

92

กดปAดนาฬ�กาปล�ก – 1 A

1/52 93

ประเม�นและหาสาเหต� ท%�อาจก.อให�เก�ดข�อผ�ดพลาด

93

กดปAดนาฬ�กาปล�ก – 1 A

1/52 94

HFMEA Hazard Scoring Matrix

94

1/52 95

HFMEA Worksheet, Steps 4B & 4C

95

1/52 96

HFMEA Worksheet, Step5

96

1/52 97

WORK SHOP I

1. เข%ยน Diagram ตาม Step 1 ถ)ง Step 52. ใช�เวลา 30 นาท% พร�อม Present กล�.มละ 10 นาท%

97

แพทย$ส��งเจาะเล�อดคนไข�หาค.า PSA

1/52 9898

HFMEA PSA Example

1/52 9999

HFMEA PSA Example

1/52 100 100

HFMEA PSA Example

1/52 101 101

HFMEA PSA Example

1/52 102 102

HFMEA PSA Example

1/52 103

HFMEA PSA ExampleStep4B,C,D, Determine hazard score and list all the

potential causes for each potential failure mode.

103

1/52 104









หย!ด

NOYes

Yes

Yes

Yes

NO

NO

NO

104

1/52 105

HFMEA PSA Example

Step4B,C,D, Determine hazard score and list all the potential causes for each potential failure mode.

105

1/52 106106

HFMEA PSA Example

1/52 107

HFMEA PSA ExampleReport Result

– 3F

107

1/52 108

ต�วอย.างกระบวนการ

การจ.ายยาเสพต�ด

108

1/52 109

1. Narcotic Drug Use Process Diagram Basic Steps

Receive drugs from Pharmacy

vendor

Check drugs into pharmacy

Dispense to patient care area

Remove from stock one dose at a time

as patients request

medication

Administer drug to patient

Document drug

administration and record waste

109

1/52 110

2. Narcotic Drug Use Process Number Basic Steps

Receive drugs from Pharmacy

vendor

Check drugs into pharmacy

Dispense to patient care area

(Ward)

Remove from stock one dose at a time

as patients request

medication

Administer drug to patient

Document drug

administration and record waste

1 32

4 5 6

110

1/52 111

4. Narcotic Drug Use Process Diagram the Sub-Process StepsReceive request

from Patient

Care Area (Ward)

Technician pulls drug

from Narcotic

vault/ cabinet

Narcotic and

request set out to

be checkedPharmacis

t checks drug

against request

Technician assembles

drug (s)

Technician hand

carries to the

Patient Care Area

111

1/52 112

5. Narcotic Drug Use Process Number the Sub- Process Steps

Receive request

from Patient

care Area (Ward)

Technician pulls drug

from Narcotic

vault/ cabinet

Narcotic and

request set out to

be checked

Pharmacist checks

drug against request

Technician assembles

drug (s)

Technician hand

carries to the

Patient Care Area

3A

3C

3B

3D

3E 3F

112

1/52 113

Technician hand

carries to the

Patient Care Ares

3A 3D 3E 3F3C3B

Process Steps

ห�องยาปAด

ใบ Order ว.างเปล.า เจ�าหน�าท%�หย�บผ�ดจำานวน

เจ�าหน�าท%�ล�มจ�ดวางค5.ก�นบนเคาน$เตอร$

ยาและใบส��งจ�ดวางรอตรวจสอบ

ยาถ5กหย�บไปท%�อ��นขณะรอร�บ

ยาตกแตก

ไม.ได�ร�บใบส��งยา เจ�าหน�าท%�หย�บยาผ�ด

เจ�าหน�าท%�ไม.ได�หย�บยา

เจ�าหน�าท%�ทำาให�ยา และใบส��งปะปนก�นหมด

เจ�าหน�าท%�ขโมยยา

เจ�าหน�าท%�ทำายาหร�อใบส��งหล.นหายเภส�ชไม.ได�ตรวจสอบ

เภส�ชตรวจเฉพาะใบส��ง

เภส�ชตรวจสอบไม.ถ5กต�อง


เจ�าหน�าท%�หย�บใบส��งยาท%�จ�ดเสร-จแล�ว

เจ�าหน�าท%�หย�บยาไม.แยก

Potential Failure Modes

Technician pulls drug from Narcotic vault/

cabinet

Pharmacist checks drug against request

Receive request from

Patient care Area

Technician

assembles drug (s)

Narcotic Drug Use Process Brainstorm Failure Modes


113

1/52 114

Technician hand

carries to the

Patient Care Ares

3A 3D 3E 3F3C3B

Process Steps

ห�องยาปAด

ใบ Order ว.างเปล.า เจ�าหน�าท%�หย�บผ�ดจำานวน

เจ�าหน�าท%�ล�มจ�ดวางค5.ก�นบนเคาน$เตอร$

ยาและใบส��งจ�ดวางรอตรวจสอบ

ยาถ5กหย�บไปท%�อ��นขณะรอร�บ

ยาตกแตก

ไม.ได�ร�บใบส��งยา เจ�าหน�าท%�หย�บยาผ�ด

เจ�าหน�าท%�ไม.ได�หย�บยา


เจ�าหน�าท%�ขโมยยา

เจ�าหน�าท%�ทำายาหร�อใบส��งหล.นหายเภส�ชไม.ได�ตรวจสอบ

เภส�ชตรวจเฉพาะใบส��ง

เภส�ชตรวจสอบไม.ถ5กต�อง


เจ�าหน�าท%�หย�บใบส��งยาท%�จ�ดเสร-จแล�ว

เจ�าหน�าท%�หย�บยาไม.แยก

Potential Failure Modes

Technician pulls drug from Narcotic vault/

cabinet

Pharmacist checks drug against request

Receive request from

Patient care Area

Technician

assembles drug (s)

Narcotic Drug Use Process Number Failure Modes

1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3


114

1/52 115

Step 1 Step 2 Step 3

Select a high risk process & assemble the team

Diagram the

Process

Brainstorm Potential Failure Modes

STEP 3 ระดมสมองว.าม%อะไรบ�างท%�อาจจะเป1นข�อผ�ดพลาดท%�อาจจะ เก�ดข)*นได� และบอกด�วยว.า ผลล�พธ$ท%�จะเก�ดข)*นท%�เลวร�าย ส�ดม%อะไรบ�าง ( MODES & EFFECT)

115

1/52 116

ถ.ายข�อม5ลส5.ตารางแสดงรายการ ข�*นต.อไปขอให�ถ.ายเทข�อม5ลจากแผนผ�งของกระบวนการไป

Step4 ลงส5.ตารางแสดง รายการพร�อม ต�วเลข กำาก�บท%�ได�ลงไว�แล�วด�งน%*

Hint : be careful to keep the numbering

Transfer the Failure Modes from the diagram to the spreadsheet

Process Step Number 3B : เจ�าหน�าท%�ด)งยาเสพต�ดจากต5�เก-บยาFailu

re Mod

e Number

ข-อผ�ดพลาดท�"อาจเก�ดข3�นได-

จ!ดอ�อนท�"ส�าค�ญ

ท�"ส!ด ?

สาเหต!ท�"อาจก�อ

ความผ�ดพลาด

ผลกระทบร-ายแรง ท�"อาจเก�ด

ข3�นได-

1 จนท . หย�บยาผ�ด

2 จนท . ไม�ได-หย�บยา

3 จนท . จ�ดยาผ�ดจ�านวน

116

1/52 117

Process Step Number 3B : เจ�าหน�าท%�ด)งยาเสพต�ดจากต5�เก-บยาFailur

e Mode Numb

er

ข�อผ�ดพลาดท%�อาจเก�ดข)*นได�

จ�ดอ.อนท%�สำาค�ญท%�ส�ด ?

สาเหต�ท%�อาจก.อความผ�ด

พลาด

ผลกระทบร�ายแรง

ท%�อาจเก�ดข)*นได�




Transfer Failure Modes on to Spreadsheet

117

1/52 118

Evaluate if the failure modes are single point weaknesses

Single Point Weakness : A step so critical that it’s failure will result in a system

failure or adverse event

Process Step Number 3B : เจ�าหน�าท%�ด)งยาเสพต�ดจากต5�เก-บยาFailure Mode

Number


จ!ดอ�อนท�"ส�าค�ญท�"ส!ด ?

สาเหต!ท�"อาจก�อความผ�ดพลาด

ผลกระทบร-ายแรง ท�"อาจเก�ดข3�นได-

1 จนท . หย�บยาผ�ด N

2 จนท . ไม�ได-หย�บยา N

3 จนท . จ�ดยาผ�ดจ�านวน N

ประเม�นว.าข�อผ�ดพลาดท%�อาจจะเก�ดข)*นแต.ละรายการ เป1น

SINGLE POINT WEAKNEES ?

118

1/52 119

Evaluate the CAUSE (S) of the failureProcess Step Number 3B : เจ�าหน�าท%�ด)งยาเสพ

ต�ดจากต5�เก-บยาFailur

e Mode Numb

er

ข-อผ�ดพลาดท�"อาจเก�ดข3�น

ได-

จ!ดอ�อนท�"ส�าค�ญท�"ส!ด ?


ผลกระทบร-ายแรง

ท�"อาจเก�ดข3�นได-


N Look Alike packaging

Storage location too proximal


N Form is hand written and not very legible

Technician is distracted


N Packages are in random order

119

1/52 120

Evaluate the EFFECT (S) of the failureProcess Step Number 3B : เจ�าหน�าท%�ด)งยาเสพต�ด

จากต5�เก-บยาFailur

e Mode Numb

er


จ!ดอ�อนท�"ส�าค�ญท�"ส!ด

?


ผลกระทบร-ายแรง ท�"อาจเก�ดข3�นได-


N Look alike packaging Patient receives wrong drug


N Storage location too proximal

Nursing unit runs out of drug


N Form is hand written and not very legible

Nursing unit is over or under stocked

Technician is distracted

packages are in random order

120

1/52 121

Step 1 Step 3 Step 4Step 2

Select a high risk process & assemble

the team

Diagram theprocess

BrainstormPotentialFailureModes

IdentifyCauses of

FailureModes

Step 5


FMEA PROCESS STEP - 5

121

BrainstormEffects & Prioritize Failure

Modes Calculate Hazard Scores

1/52 122









หย!ด

NOYes

Yes

Yes

Yes

NO

NO

NO

122

1/52 123

HFMEA ExampleHealthcare FMEA Worksheet Log

onto Laptop – 4A

123

1/52 124

HFMEA ExampleHealthcare FMEA Worksheet Log

onto Laptop – 4A

124

1/52 125

WORKSHOP II

125

กล�.มท%� 1 และกล�.มท%� 3ให�ทำา Workshop เร��อง เม��อแพทย$

ส��งเจาะเล�อดคนไข�หาค.า ELECTROLYTES

กล�.มท%� 2 ให�ทำา Workshop เม��อแพทย$ส��งฉ%ดยา Pethidine กล�.มท%� 4 ให�ทำา Workshop ว�เคราะห$เม��อ

แพทย$ส��งจ.ายยา Ranitidine แต.เภส�ชกรจ.าย Rulid (Look Alike Sound Alike)

1/52 126

WORKSHOP II

126

กล�.มท%� 5 และกล�.มท%� 6ว�เคราะห$กระบวนการจ.ายยาผ�ดพลาดในกรณ% Pt นอก ได�ร�บยา ของผ5�ปFวยคนอ��นไป

อบรมfmea 25สค49

Health & Medicine