flunitrazepam
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o ACCIÓN Y MECANISMO
o FARMACOCINÉTICA
o INDICACIONES
o POSOLOGÍA
o CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
o INTERACCIONES E INTERFERENCIAS ANALÍTICAS
o EFECTOS ADVERSOS
o ADVERTENCIAS ESPECIALES
o SOBREDOSIFICACIÓN
o EMBARAZO
o MADRES LACTANTES
o USO EN NIÑOS
o USO EN ANCIANOS
ACCIÓN Y MECANISMO
Ansiolítico benzodiazepínico de acción intermedia. Actúa
incrementando la actividad del ácido gamma-aminobutírico
(GABA), un neurotransmisor inhibidor que se encuentra en el
cerebro, al facilitar su unión con el receptor GABA-érgico. Posee
actividad hipnótica, anticonvulsivante, sedante, relajante
muscular y amnésica.
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FARMACOCINÉTICA
Vía oral, im: Su biodisponibilidad es del 90-95% para la vía oral,
con un tiempo empleado en alcanzar la concentración máxima
(Tmax) = 1.2±1h. El grado de unión a proteínas plasmáticas es
del 77-88%. Es metabolizado ampliamente en el hígado, siendo
eliminado mayoritariamente con la orina (81%) en forma de
metabolitos libres o conjugados, el 11% se elimina con las heces.
Su semivida de eliminación es de 19-22 h.
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INDICACIONES
- [INSOMNIO]: tratamiento a corto plazo, sólo si el insomnio es
grave, incapacitante o preocupa intensamente al paciente. (vía
oral).
- [ANSIEDAD] ligada a procedimientos quirúrgicos y/o
diagnósticos. (vía parenteral).
- [INDUCCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA] (vía
parenteral).
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POSOLOGÍA
Vía oral:
- Insomnio. Adultos: 0,5-1 mg/24 h, excepcionalmente 2 mg, al
acostarse. Ancianos y pacientes debilitados: 0,5 mg/24 h,
excepcionalmente 1mg, al acostarse. Evitar los tratamientos
superiores a 2 semanas, no obstante, si es necesario prolongar el
tratamiento, se deberá evaluar la situación general del paciente.
- Suspensión del tratamiento: Suspender el tratamiento de forma
gradual. Suele bastar con reducir la dosis en un 25% cada
semana a lo largo de cuatro, aunque algunos pacientes pueden
precisar periodos de hasta 8 semanas. En pacientes
hospitalizados la supresión puede hacerse más rápidamente
(reduciendo la dosis en un 10% diariamente).
Vía parenteral (i.v.):
- Ansiedad ligada a procedimientos quirúrgicos y/o diagnósticos,
adultos: 1-2 mg.
- Inducción anestésica, adultos: 1-2 mg (en 30-60 segundos).
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CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
Contraindicaciones
- [ALERGIA A benzodiacepinaS].
- [MIASTENIA GRAVE]: la actividad relajante muscular de las
benzodiacepinas puede producir un empeoramiento de la
enfermedad, con aumento de la fatiga muscular.
- [INSUFICIENCIA RESPIRATORIA] severa: su efecto relajante
muscular puede potenciar la depresión respiratoria.
- [GLAUCOMA EN ÁNGULO ESTRECHO]: el posible efecto
anticolinérgico de la benzodiacepina puede aumentar la presión
intraocular y agravar la enfermedad.
- [APNEA DEL SUEÑO].
- [INSUFICIENCIA HEPÁTICA] severa, debido al riesgo asociado
de encefalopatía.
- [INTOXICACIÓN ETÍLICA AGUDA], como o shock: debido a la
depresión aditiva sobre el sistema nervioso central.
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Precauciones
- Historial de [DROGODEPENDENCIA]: el uso prolongado o
dosis elevadas de benzodiacepinas puede producir dependencia
psíquica o física.
- [INSUFICIENCIA RENAL]: dado que se elimina
mayoritariamente por vía renal, debe ajustarse la dosis al grado
de incapacidad funcional renal.
- [PORFIRIA]: su metabolización hepática puede potenciar la
síntesis de determinadas enzimas como la ALA (ácido delta-
aminolevulínico) sintetasa, que puede dar lugar a aumento de
porfirinas, lo que provoca la exacerbación de la enfermedad.
- [REACCIONES DE FOTOSENSIBILIDAD]: no es recomendable
una exposición prolongada al sol ante el riesgo de que puedan
producirse manifestaciones de fotosensibilidad.
- Tolerancia: Después de un uso continuado durante algunas
semanas, puede detectarse un cierto grado de pérdida de
eficacia con respecto a los efectos hipnóticos.
- [DEPENDENCIA]: El tratamiento con benzodiacepinas puede
provocar el desarrollo de dependencia física y psíquica. El riesgo
de dependencia se incrementa con la dosis y duración del
tratamiento y es también mayor en pacientes con antecedentes
de consumo de drogas de abuso o alcohol. Una vez que se ha
desarrollado la dependencia física, la finalización brusca del
tratamiento puede acompañarse de síntomas de retirada, tales
como cefaleas, dolores musculares, ansiedad acusada, tensión,
intranquilidad, confusión e irritabilidad. En los casos graves, se
han descrito los siguientes síntomas: despersonalización,
hiperacusia, hormigueo y calambres en las extremidades,
intolerancia a la luz, sonidos y contacto físico, alucinaciones o
convulsiones.
- Insomnio de rebote y ansiedad: Dado que la probabilidad de
aparición de un fenómeno de retirada/rebote es mayor después
de finalizar el tratamiento bruscamente, se recomienda disminuir
la dosis de forma gradual hasta la supresión definitiva.
- [AMNESIA]: Las benzodiacepinas pueden inducir una amnesia
anterógrada. Este hecho ocurre más frecuentemente
transcurridas varias horas tras la administración del
medicamento, por lo que, para disminuir el riesgo asociado, los
pacientes deberían asegurarse de que van a poder dormir de
forma ininterrumpida durante 7-8 horas.
- Reacciones psiquiátricas y paradójicas: Las benzodiacepinas
pueden producir reacciones tales como, intranquilidad, agitación,
irritabilidad, agresividad, delirios, ataques de ira, pesadillas,
alucinaciones, psicosis, comportamiento inadecuado y otros
efectos adversos sobre la conducta. En caso de que esto
ocurriera, se deberá suspender el tratamiento. Estas reacciones
son más frecuentes en niños y ancianos.
- [PSICOSIS]: Las benzodiacepinas no están recomendadas para
el tratamiento de primera línea de la enfermedad psicótica.
- Ansiedad asociada a [DEPRESIÓN]: Las benzodiacepinas no
deben usarse solas para el tratamiento de la ansiedad asociada a
depresión, se han observado episodios de manía e hipomanía
con riesgo de suicidio.
- Efectos sobre la capacidad para conducir y manejar maquinaria:
La capacidad para conducir vehículos o utilizar maquinaria puede
verse negativamente afectada por la sedación, amnesia,
dificultad en la concentración y deterioro de la función muscular
que pueden aparecer como consecuencia del tratamiento.
Además, los periodos de sueño insuficientes pueden incrementar
el deterioro del estado de alerta.
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INTERACCIONES
- Aminofilina: hay algún estudio en el que se ha registrado
inhibición de la anestesia producida por la benzodiacepina, por
posible, por posible inducción de su metabolismo hepático.
- Alcohol etílico: hay estudios en los que se ha registrado
potenciación de la depresión del sistema nervioso central.
- Levodopa: hay estudios con otras benzodiacepinas
(clordiazepóxido, diazepam, nitrazepam) en los que se ha
registrado inhibición del efecto antiparkinsoniano, por
antagonismo de sus mecanismos colinérgicos y dopaminérgicos.
- Valproico, ácido: hay estudios con otras benzodiacepinas
(clobazam, clonazepam, lorazepam) en los que se ha registrado
potenciación de la toxicidad de la benzodiacepina.
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EFECTOS ADVERSOS
Los efectos adversos de flunitrazepam son, en general,
frecuentes y moderadamente importantes. El perfil toxicológico
de este fármaco es similar al del resto de benzodiacepinas
ansiolíticas. En la mayor parte de los casos, las reacciones
adversas son una prolongación de la acción farmacológica y
afectan principalmente al sistema nervioso central. El 50% de los
pacientes experimenta somnolencia transitoria, durante los
primeros días de tratamiento. Raramente los pacientes tratados
con este medicamento se ven obligados a suspender el
tratamiento. Las reacciones adversas más características son:
-Muy frecuentemente (>25%): somnolencia, confusión y ataxia,
especialmente en ancianos y debilitados; si persisten estos
síntomas se debe reducir la dosis.
-Frecuentemente (10-25%): mareos, sedación, cefalea,
depresión, desorientación, disfasia o disartria, reducción de la
concentración, temblor, cambios en la líbido, incontinencia
urinaria, retención urinaria, náuseas, vómitos, diarrea,
estreñimiento, sequedad de boca, hipersalivación, dolor
epigástrico.
-Ocasionalmente (1-9%): hepatitis, ictericia, dermatitis, urticaria,
prurito, leucopenia, agranulocitosis, anemia, trombocitopenia,
eosinofilia, alteraciones del comportamiento, amnesia
anterógrada, excitación paradójica, psicosis, alteraciones de la
visión, diplopia, nistagmo, alteraciones de la audición.
-Raramente (<1%): depresión respiratoria, hipotensión,
hipertensión, bradicardia, taquicardia, palpitaciones; dolor en el
sitio de inyección, y flebitis y trombosis por vía i.v.
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ADVERTENCIAS ESPECIALES
Con el uso prolongado se desarrolla dependencia. La interrupción
brusca de un tratamiento a dosis usuales puede ocasionar un
síndrome de abstinencia (ansiedad, agitación, agresividad,
insomnio, temblor, espasmo muscular). Si el tratamiento es con
dosis elevadas, el síndrome de abstinencia puede ser grave
(delirio y convulsiones). Advertir al paciente de la posibilidad de
amnesia anterógrada (olvido de acontecimientos próximos).
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SOBREDOSIS
- Síntomas: Al igual que ocurre con otras benzodiacepinas, la
sobredosis no representa una amenaza vital a no ser que su
administración se combine con otros depresores centrales
(incluyendo alcohol). La sobredosificación con benzodiacepinas
se manifiesta generalmente por distintos grados de depresión del
sistema nervioso central, que pueden ir desde somnolencia hasta
coma. En casos moderados, los síntomas incluyen somnolencia,
confusión y letargia. En casos más serios, pueden aparecer
ataxia, hipotonía, hipotensión, depresión respiratoria, raramente
coma y muy raramente muerte.
- Tratamiento: Tener en cuenta la posibilidad de que el paciente
haya ingerido múltiples productos. Debe inducirse el vómito
(antes de una hora) si el paciente conserva la consciencia o
realizarse un lavado gástrico con conservación de la vía aérea si
está inconsciente. Si el vaciado gástrico no aporta ninguna
ventaja, deberá administrarse carbón activado para reducir la
absorción. Deberá prestarse especial atención a las funciones
respiratoria y cardiovascular si el paciente requiere ingreso en
una unidad de cuidados intensivos.
- Antídoto: Puede usarse el flumazenilo.
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EMBARAZO
Otras benzodiacepinas atraviesan la placenta. No se han
realizado estudios adecuados y bien controlados en humanos.
Algunos estudios han sugerido un riesgo incrementado de
malformaciones congénitas con el uso de benzodiacepinas
(clordiazepóxido, diazepam) durante el 1er trimestre. Se ha
atribuido síndrome de abstinencia neonatal (temblores e
irritabilidad) así como flaccidez neonatal y problemas
respiratorios con el uso crónico de benzodiacepinas durante el
embarazo.
El uso de benzodiacepinas justo antes o durante el parto puede
dar lugar a un síndrome en el neonato caracterizado por
hipotonía, letargia y dificultades en la lactación. Aunque no
parece que el uso ocasional y con dosis moderadas comporte
riesgos especiales, rara vez es urgente el uso de
benzodiacepinas durante el embarazo, por lo que se debería
evitar su uso.
La posibilidad de que una mujer en tratamiento pueda quedarse
embarazada y de interrumpir el tratamiento en el caso de que se
haya producido el embarazo debe considerarse.
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MADRES LACTANTES
Se ignora si el flunitrazepam excreta con la leche materna, no
obstante, la mayoría de las benzodiacepinas sí se excretan. Los
neonatos metabolizan más lentamente las benzodiacepinas, por
lo que es posible la acumulación de estos fármacos y sus
metabolitos alcanzando niveles tóxicos (sedación, dificultades en
la alimentación y pérdida de peso). Se recomienda suspender la
lactancia materna o evitar la administración de este
medicamento.
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USO EN NIÑOS
La seguridad y eficacia del uso de flunitrazepam en niños no han
sido establecidas. Uso no recomendado en niños.
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USO EN ANCIANOS
Los pacientes geriátricos pueden mostrar mayor sensibilidad a
los efectos adversos de las benzodiacepinas sobre el Sistema
Nervioso Central. Un estudio retrospectivo de control de casos ha
mostrado que los ancianos en tratamiento con benzodiacepinas
de acción prolongada tienen mayor propensión a sufrir caídas y
fracturas que aquellos en tratamientos con benzodiacepinas de
acción corta.
En estos pacientes también puede ser más probable la apnea,
hipotensión, bradicardia o paro cardíaco por administración de
benzodiacepinas parenterales. Se recomienda limitar la
dosificación a la mínima eficaz y aumentarla gradualmente, si es
necesario, para disminuir la posibilidad de desarrollo de ataxia,
mareos y sedación excesiva.
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Bibliografía