fizikalna i rehabilitacijska medicina - hdfrm- disanja i kontrole sﬁnktera (mokraćnog mjehura,...

Fizikalna i rehabilitacijska medicina Physical and Rehabilitation Medicine

Izlazi dvaput godišnje / Published twice a year

Nakladnik / PublisherHrvatsko društvo za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu pri HLZ

Croatian Society For Physical and Rehabilitation Medicine Croatian Medical Association

Šubićeva 9, HR-10000 Zagreb, Hrvatska / Croatia

Časopis Fizikalna i rehabilitacijska medicina je podržan od strane mreže europskih časopisa iz FRM Physical and Rehabilitation Medicine is endorsed by the European PRM Journal Network.

Indeksirano u: /Indexed or Abstracted in: INDEX COPERNICUS, HRČAK

UTEMELJITELJ / FOUNDER (1984): Ivo JAJIĆ GLAVNI I ODGOVORNI UREDNICI / EDITORS-IN-CHIEF:

Ivo JAJIĆ (1984.-1998.), Ladislav KRAPAC (1999.-2004.), Tomislav Nemčić (2005.-2008.)

UREDNIŠTVO / EDITORIAL BOARD:GLAVNI I ODGOVORNI UREDNIK / EDITOR-IN-CHIEF: Simeon GRAZIO

UREDNIK / EDITOR: Tomislav NEMČIĆ IZVRŠNI UREDNIK INTERNET IZDANJA / EXECUTIVE EDITOR OF ONLINE PUBLISHING: Saša MOSLAVAC

TAJNIK / SECRETARY: Frane GRUBIŠIĆ ADMINISTRATIVNA TAJNICA / ADMINISTRATIVE SECRETARY: Marijana BREGNI

LEKTOR ZA HRVATSKI JEZIK / CROATIAN LANGUAGE REVISION: Kata ZALOVIĆ - FIŠTERLEKTOR ZA ENGLESKI JEZIK / ENGLISH LANGUAGE REVISION: Antonija REDOVNIKOVIĆ

UREDNIČKI ODBOR / EDITORIAL BOARD: Đurđica Babić-Naglić, Žarko Bakran, Nicolas Christodoulou (Cipar/Cyprus), Ivan Džidić,

Rossana Čizmić, Rueben Eldar (Izrael/Israel), Alessandro Giustini (Italija/Italy), Marino Hanih, Mira Kadojić, Ida Kovač, Dražen Massari, Tatjana Kehler, Stefano Negrini (Italija/Italy), Tatjana Nikolić,

Porin Perić, Katarina Sekelj-Kauzlarić, Tea Schnurrer-Luke-Vrbanić, Tonko Vlak

SAVJET ČASOPISA / ADVISORY BOARD: Božidar Ćurković, Theodor Durrigl, Zoja Gnjidić, Nadija Golja-Franulović,

Marija Graberski-Matasović, Miroslav Jelić, Ladislav Krapac, Nivies Štiglić-Rogoznica, Zmago Turk (Slovenija/Slovenia)

Oblikovanje časopisa i priprema za tisak / Journal design and layout:Zvonimir BARIŠIĆ

Tisak / Print:ARCA d.o.o., Nova Gradiška

Naklada / Circulation:300 primjeraka / copies

Uređenje završeno / Editing concluded:2011-02-15

Časopis je do 2004. godine izlazio pod nazivom Fizikalna medicina i rehabilitacija Formerly Fizikalna medicina i rehabilitacija

UDK 615.8 (497.1)(05)”540.6 ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): XVIIXVII

SADRŽAJ / CONTENTS br. 3-4/2011

IZVORNI ZNANSTVENI ČLANAK / ORIGINAL SCIENTIFIC ARTICLE53 Saša MOSLAVAC, Mirjana KUČINA, Zdenko KOŠĆAK, Snježana TOMIČIĆ, Zvonimir BUNIĆ, Dalibor ŠEBREK, Zoran KOŠĆAK, Romana VUGRINEC, Silvija HAJDUK, Ivan DŽIDIĆ Funkcionalni oporavak u rehabilitaciji pacijenata s ozljedom kralježnične moždine mjeren testom SCIM III (Spinal Cord Independence Measure III) Functional recovery in rehabilitation of spinal cord injury patients measured by SCIM III (Spinal Cord Independence Measure III) test

STRUČNI ČLANAK / PROFESSIONAL ARTICLE67 Mirjana BAKRAN, Jasna KRZNAR Primjena gabapentina u liječenju boli kod osoba s multiplom sklerozom Gabapentin for relief of pain in patients with multiple sclerosis

STRUČNI ČLANAK / PROFESSIONAL ARTICLE74 Nural ALBAYRAK AYDIN, Kamil YAZICIOGLU The rehabilitation protocol for low grade bone stress injury of the talus Rehabilitacijski protokol kod stres frakture talusa niskog stupnja

PRIKAZ SLUČAJA / CASE REPORT85 Dragica VRABEC-MATKOVIĆ, Vesna BUDIŠIN, Ivan KUDELIĆ Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) Type 1 – A Case Study Kompleksni regionalni bolni sindrom tip I – prikaz slučaja

PREGLEDNI ČLANAK / REVIEW ARTICLE93 Valentina MATIJEVIĆ MIKELIĆ, Sandra MOROVIĆ Sindrom nemirnih nogu Restless Legs Syndrome (RLS)

NOVOSTI IZ STRUČNE LITERATURE101 Čimbenici povezani s fantomskom boli: prospektivna, troipolgodišnja studija

104 Učinak ubrzane rehabilitacije na funkciju zgloba gležnja nakon uganuća

UDK 615.8 (497.1)(05)”540.6 ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): XVIII-XIXXVIII

UDK 615.8 (497.1)(05)”540.6 ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): XVIII-XIXXIX

PREDSTAVLJAMO VAM .....107 Lječilište Topusko

OBLJETNICE114 Sedamdeseta obljetnica Klinike za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Kliničkog bolničkog centra „Sestre milosrdnice“

130 Pedeseta obljetnica Kliničkog zavoda za rehabilitaciju i ortopedska pomagala KBC-a Zagreb i Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): XX

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 53-6653

Izvorni znanstveni članak Original scientific article

ISSN 1846-1867

Funkcionalni oporavak u rehabilitaciji pacijenata

s ozljedom kralježnične moždine mjeren testom SCIM III

(Spinal Cord Independence Measure III)

Saša MOSLAVAC, Mirjana KUČINA, Zdenko KOŠĆAK, Snježana TOMIČIĆ,

Zvonimir BUNIĆ, Dalibor ŠEBREK, Zoran KOŠĆAK, Romana VUGRINEC,

Silvija HAJDUK, Ivan DŽIDIĆ

Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju, Varaždinske Toplice,

Primljeno / Received : 2011-03-15; Prihvaćeno / Accepted: 2011-06-13 Dopisivanje s: Saša Moslavac, dr. med.Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju42223 Varaždinske TopliceHrvatskaTel. +385 42 630 224E-mail: [email protected]

SažetakMultidisciplinarni timski rad u rehabilitaciji bolesnika s OKM-om (ozljedom kralježnične moždine) osnovni je čimbenik funkcionalnog oporavka pacijenta. Test SCIM III (Spinal Cord Independence Measure III) validirani je instrument za mjerenje funkcionalnih sposobnosti pacijenata na početku i završetku rehabilitacije. Taj je test kod 154 pacijenta s OKM-om u Specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju u Varaždinskim Toplicama (Hrvatska) pokazao veliki napredak u svim promatranim skupinama.

Ključne riječi: ozljeda kralježnične moždine, funkcija, ocjena ishoda, pacijent, rehabilitacija

Functional recovery in rehabilitation of spinal cord injury patients measured by SCIM III

(Spinal Cord Independence Measure III) test

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 53-6654

MOSLAVAC S. i sur.: Funkcionalni oporavak pacijenata mjeren SCIM III

SummaryMultidisciplinary teamwork in SCI (spinal cord injury) rehabilitation has fundamental role in functional recovery of SCI patients. SCIM III (Spinal Cord Independence Measure III) test is valid instrument in measuring of functional skills of patients at onset and at discharge from rehabilitation. We conducted SCIM III testing in 154 SCI patients rehabilitated in Special Medical Rehabilitation Hospital in Varaždinske Toplice (Croatia), and found significant improvements in all groups of patients..

Key words: spinal cord injury, function, outcome assessment, patient, rehabilitation

Uvod

Ozljeda ili bolest kralježnične moždine (OKM) rezultira potpunom ili djelomičnom

oduzetošću dijelova tijela, hemodinamskom nestabilnošću, vegetativnim

disbalansom te disfunkcijom organa i organskih sustava distalno razini ozljede.

Funkcionalni oporavak tijekom rehabilitacijskog postupka ovisi o inicijalnom

neurološkom stanju i promjenama, a ponajviše o kvalitetnom timskom

multidisciplinarnom radu liječnika specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije,

fizioterapeuta, radnih terapeuta, medicinskih sestara i ostalih suradnika u

rehabilitaciji. Rehabilitacija uključuje niz postupaka i intervencija radi redukcije

oštećenja, uklanjanja ograničenja u aktivnostima i participaciji. Osim toga,

visoko je individualizirana te su postavljeni kratkoročni i dugoročni ciljevi, ovisno

o potpunosti i razini ozljede, komorbiditetu i premorbidnom socioekonomskom,

profesionalnom i kulturološkom statusu. U procjeni funkcionalnog stanja na

početku i na kraju rehabilitacije, a time i rehabilitacijskih postignuća koriste

se funkcionalne ljestvice poput Barthelova indeksa (1-3), ali se posljednjih

godina kao mjerni instrument primjenjuje Spinal Cord Independence Measure

(SCIM) u trećoj inačici (SCIM III) (4-6). U procjeni različitih disfunkcija

nastalih zbog OKM-a, uključujući i one zbog vegetativnog disbalansa, te ocjeni

usvojenih vještina, ističe se više područja važnih u ishodima rehabilitacije, a

ne samo mobilnost, International Spinal Cord Society (ISCoS) preporučuje

test SCIM III. Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju u Varaždinskim

Toplicama prihvatila ga je 2008. za funkcionalnu procjenu osoba s OKM-om

na rehabilitaciji u Spinalnom odjelu, odnosno za ispitivanje i kvantificiranje

funkcionalnog oporavka tijekom rehabilitacije. Napredak pacijenata prema

rezultatima SCIM-a III podrazumijeva svrhovitost, kliničku i ekonomsku

isplativost rehabilitacijskog postupka.

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 53-6655


Metode i bolesnici

Pacijenti s OKM-om na Spinalnom odjelu Specijalne bolnice za medicinsku

rehabilitaciju u Varaždinskim Toplicama testirani su na početku rehabilitacije

te prije otpusta. Zabilježeni su uzrok ozljede, dob i spol, vrijeme proteklo od

ozljede do dolaska na rehabilitaciju, razina i potpunost neurološkog deficita,

trajanje rehabilitacije te vrijednosti testa SCIM III (Dodatak 1). Neurološki

pregled pacijenata i ocjena razine i potpunosti neurološke ozljede provedeni

su u skladu sa standardnom neurološkom klasifikacijom ozljeda kralježnične

moždine (7-9) i modifikacijom ASIA (American Spinal Injury Association)

Frankelove ljestvice (ljestvica ASIA) (10). Za to smo ispitivanje bolesnike

podijelili na one s paraplegijom (ozljede razine T1 – S5) i s tetraplegijom

(ozljede razine C1 – C8).

Ljestvica ASIA potpunosti neurološkog deficita određuje pet skupina

pacijenata:

A – nema motorne ni osjetne funkcije u sakralnim segmentima S4-S5;

B – očuvana osjetna, ali ne i motorna funkcija ispod neurološke razine ozljede

i uključuje sakralne segmente S4-S5;

C – očuvana motorna funkcija ispod neurološke razine ozljede i snaga više

od polovice ključnih mišića ispod neurološke razine ozljede testira se kao

manje od 3;

D – očuvana je motorna funkcija ispod neurološke razine ozljede i snaga više

od polovice ključnih mišića ispod neurološke razine ozljede testira se kao

3 ili više;

E – motorne i osjetne funkcije su uredne.

Snaga ključnih mišića ocjenjuje se manualnim mišićnim testom (11) i određuje

razinu ozljede, uz ispitivanje ključnih dermatomskih točaka. Također smo

razlučili ozljede s potpunom plegijom, tj. izostankom bilo kakva aktivnog

pokreta ključnih mišića distalno od razine ozljede, i to bez osjeta (ASIA A) ili s

njegovim očuvanjem (ASIA B).

SCIM III (4-6) razvijen je za ocjenu svakodnevnih aktivnosti osoba s OKM-

om i pokazuje ne samo funkcionalnu sposobnost nego i ekonomsku cijenu

invaliditeta i utjecaj onesposobljenja na pacijentovo opće medicinsko stanje.

Testom se kvantificiraju osnovne funkcije:

- samozbrinjavanja (hranjenje, kupanje, odijevanje, higijena)

- disanja i kontrole sfinktera (mokraćnog mjehura, stolice, odlaska na zahod)

- mobilnosti u sobi i kupaonici/zahodu, otvorenim i zatvorenim prostorima, svla-

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 53-6656


davanje stuba te jednostavnih i naprednijih transfera (kolica, zahodska školjka,

kada, automobil, tlo). Testiranje uz nadzor liječnika specijalista obavljaju

fizioterapeuti, radni terapeuti i medicinske sestre, svaki u svojem djelokrugu,

iako je u timskom radu evidentno preklapanje. Na primjer, transferne tehnike

podučavaju fizioterapeuti i radni terapeuti, asistirani kašalj fizioterapeuti i

medicinske sestre, poduku o osobnoj higijeni, hranjenju i odijevanju počinju

davati radni terapeuti, a sa svakodnevnom skrbi nastavljaju medicinske sestre

i slično. Fizioterapeuti ocjenjuju mobilnost u zatvorenim i otvorenim prostorima

(udaljenosti od 10 do 100 m ili više od 100 m, i to elektromotornim kolicima,

ručnim kolicima uz pomoć ili bez nje, hod uz nadzor, samostalni hod s pomoću

hodalice ili štaka, uz zamah ili recipročno, hod sa štapom, s ortozama ili bez

pomagala), svladavanje stuba (od nemogućnosti, hoda po stubama uz pomoć

terapeuta, rukohvata i/ili štake ili štapa, te bez pridržavanja ili nadzora),

procjenu transfera krevet-kolica (kočenje kolica, podizanje postolja za noge,

micanje ili prilagodba naslona za ruke, transfer, podizanje nogu, i to uz potpunu

pomoć, djelomičnu pomoć i/ili nadzor i/ili pomagala kao što je transferna

daska, potpunu samostalnost) i transfer tlo-kolica (uz pomoć ili samostalno).

Radni terapeuti ocjenjuju hranjenje (rezanje, otvaranje proizvoda, ulijevanje,

prinošenje hrane ustima, držanje čaše s tekućinom, i to uz potpunu pomoć ili je

potrebna parenteralna prehrana ili gastrostoma, djelomična pomoć ili korištenje

adaptiranog pribora, samostalno hranjenje prilagođenim priborom ili pomoć

pri rezanju hrane i/ili ulijevanju i/ili otvaranju proizvoda te samostalnost bez

pomagala), kupanje gornjeg i donjeg dijela tijela (korištenje sapuna, umivanje,

sušenje tijela i glave, korištenje slavine, i to uz potpunu pomoć, uz djelomičnu

pomoć, samostalno s prilagođenim pomagalima ili specifičnom prilagodbom

držača ili stolca, ili samostalno bez prilagodbi), odijevanje gornjeg i donjeg

dijela tijela (odjeće, obuće, trajne ortoze: odijevanje, nošenje, svlačenje, i to uz

potpunu pomoć, djelomičnu pomoć s odjećom bez gumba, zatvarača ili vezica,

samostalno ali s potrebnim pomagalom i/ili specifičnu prilagodbu za odjeću s

gumbima, zatvaračima i/ili vezicama, samostalno bez pomagala i/ili specifične

prilagodbe za odjeću s gumbima, zatvaračima i/ili vezicama, ali uz potrebnu

pomoć kod gumba, zatvarača i/ili vezica, te samostalno odijevanje bilo koje

odjeće bez pomagala ili prilagodbe), higijenu (pranje ruku i umivanje, pranje

zuba, češljanje, brijanje, šminkanje, i to uz potpunu ili djelomičnu pomoć,

samostalno uz pomagala, samostalno bez pomagala), procjenu transfera

kolica-zahodska školjka-kada (ako se koriste toaletna invalidska kolica za

zahod: transfer na njih i s njih; ako se koriste klasična invalidska kolica:

kočenje kolica, podizanje postolja za noge, micanje ili prilagodba naslona za

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 53-6657

ruke, transfer, podizanje nogu, i to uz potpunu ili djelomičnu pomoć i/ili nadzor

i/ili pomagalo kao što je povišenje za zahodsku školjku ili rukohvate, potpunu

samostalnost), transfer kolica-automobil (prilaženje automobilu, kočenje

kolica, micanje bočnih stranica i odmorišta za stopala, transfer u automobil i iz

njega, spremanje i vađenje kolica iz automobila, i to uz potpunu i djelomičnu

pomoć i/ili nadzor i/ili pomagalo, potpunu samostalnost), mobilnost u krevetu

i prevenciju dekubitusa (okretanje gornjeg i donjeg dijela tijela u krevetu,

sjedanje u krevetu, odizanje na ruke u kolicima, s pomoću prilagođenih

pomagala ili bez njih, ali bez električnih uređaja). Medicinske sestre ocjenjuju

disanje (potrebna kanila i permanentna ili intermitentna asistirana respiracija,

samostalno disanje s kanilom uz potreban kisik, pomoć u iskašljavanju ili radu

s kanilom, samostalno disanje s kanilom uz potrebnu minimalnu pomoć pri

iskašljavanju ili u radu s kanilom, samostalno disanje bez kanile uz potreban

kisik, pomoć pri iskašljavanju, masku ili intermitentnu asistiranu ventilaciju,

samostalno disanje bez kanile uz potrebnu minimalnu pomoć ili asistenciju pri

iskašljavanju, samostalno disanje bez pomoći ili aparata), kontrolu sfinktera

– mokraćni mjehur (trajni kateter; rezidualni urin >100 ml i ne obavljanje

intermitentne kateterizacije ili je asistirana; rezidualni urin <100 ml ili

intermitentna samokateterizacija uz potrebnu pomoć pri uvođenju katetera;

intermitentna samokateterizacija ili korištenje urinara i nije potrebna pomoć

pri postavljanju; intermitentna samokateterizacija uz kontinenciju između

kateterizacija bez korištenja urinara; rezidualni urin <100 ml uz potrebno samo

vanjsko pomagalo – urinar i nije potrebna pomoć pri postavljanju; rezidualni

urin <100 ml uz kontinenciju i nije potrebno pomagalo), kontrolu sfinktera

– stolice (neredovito vrijeme stolice ili rijetka frekvencija – manje od jedanput

u tri dana; redovita stolica, ali je potrebna asistencija, npr. pri postavljanju

supozitorija uz rijetke incidente inkontinencije – manje od dva puta na mjesec;

redovita stolica bez asistencije uz rijetke incidente inkontinencije – manje od dva

puta na mjesec; redovita stolica bez asistencije i bez incidenata inkontinencije),

upotrebu zahoda (obavljanje perinealne higijene; prilagodba odjeće prije/

poslije; upotreba papira ili pelena, i to uz potpunu pomoć, djelomičnu pomoć

bez samostalnog čišćenja u krevetu, djelomičnu pomoć uz samostalno čišćenje

u krevetu; samostalno korištenje zahoda uz potrebno pomagalo ili specifičnu

prilagodbu poput držača; samostalno i bez pomagala ili specifične prilagodbe).

Ocjena svih funkcija kvantificira se uz maksimalan zbroj od 100 bodova. Sve

više studija podupire širu međunarodnu primjenu treće verzije SCIM-a (SCIM

III) u ocjeni i komparaciji funkcijskih ishoda i učinaka rehabilitacijskih postupaka

(12). Rehabilitacija uključuje individualno prilagođene postupke kojima se


Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 53-6658


osigurava postizanje maksimalno mogućeg funkcionalnog boljitka, a koristeći

se metodama fizikalne i radne terapije, kinezioterapije, hidrokinezioterapije,

elektroterapije, psihološkim tretmanom uz odgovarajuću sestrinsku njegu i

edukaciju pacijenata, obitelji i zajednice. SCIM-om III ne mjeri se participacija

u zajednici, osim neizravno.

Podaci su upisani u bazu podataka Microsoft® Access 97 (Microsoft, Redmond,

WA, SAD), gdje će se filtrirati, sortirati te eksportirati u programe proračunske

tablice Microsoft® Excel SR-1 (Microsoft, Redmond, WA, SAD) i SPSS for

Windows, verzija 13.0, (SPSS Inc., Chicago, IL, SAD). U statističkoj analizi

korištena je deskriptivna statistika, a podaci prikazani kao aritmetička sredina

i standardna devijacija. Uparenim T-testom ocijenjena je značajnost promjena

vrijednosti SCIM-a III na početku rehabilitacije i prije otpusta s rehabilitacije.

Rezultati

Uzrok ozljede kralježnične moždine bio je traumatske naravi (prometne

ozljede, padovi, skokovi u vodu, činovi nasilja i nesreće) u 118 i netraumatski

(benigni tumor, hernija diska, spondilodiscitis, inzult medule) u 36 pacijenata.

U istraživanju su sudjelovala 154 pacijenta, od toga 122 (79%) muškarca i 32

(21%) žene prosječne dobi od 47 godina (medijan 49, raspon 16 do 86 godina).

Paraplegiju su imala 74 pacijenta (ozljeda distalno od cervikalne, razine T1-

S5) i 80 tetraplegiju (cervikalna razina ozljede, C1-C8). Prosječno vrijeme

od ozljede do dolaska na rehabilitaciju i mjerenja SCIM-a III za pacijente s

paraplegijom bilo je 53±100 dana (medijan 28, raspon 6 do 830), a za one s

tetraplegijom 60±76 dana (medijan 38, raspon 6 do 531). Prosječno trajanje

rehabilitacije za pacijente s paraplegijom bilo je 81±31 dana (medijan 81,

raspon 19 do 160), a za pacijente s tetraplegijom 114±48 dana (medijan 121,

raspon 17 do 216). Brojnost pacijenata pojedinih skupina potpunosti ozljede,

izražena ljestvicom ASIA pri dolasku na rehabilitaciju i odlasku s nje nalazi se

u tablici 1.

Prosječna vrijednost SCIM-a III kod dolaska bila je 24±16,5 (medijan 18,5,

raspon 2 do 96), a kod odlaska s rehabilitacije 58±22,5 bodova (medijan 59,

raspon 7 do 100), uz značajan napredak (p<0,001). Posebno su izračunate

vrijednosti SCIM-a III kod osoba s paraplegijom i tetraplegijom. Prosječna

vrijednost SCIM-a III kod osoba s paraplegijom pri dolasku bila je 29±14,8

(medijan 23, raspon 13 do 96), a pri odlasku s rehabilitacije iznosila je 65±15,5

bodova (medijan 62, raspon 40 do 100), uz značajan napredak (p<0,001).

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 53-6659


Prosječna vrijednost SCIM-a III kod osoba s tetraplegijom nakon dolaska bila

je 20±16,9 (medijan 14, raspon 2 do 81), a pri odlasku s rehabilitacije 52±26,1

bodova (medijan 47, raspon 7 do 100), uz značajan napredak (p<0,001).

Imajući u vidu heterogenost pacijenata s obzirom na inicijalnu potpunost ozljede,

što determinira i funkcijske sposobnosti mjerene SCIM-om III, izdvojena je

podskupina pacijenata s potpunošću ozljede ASIA A i ASIA B, tj. plegičnih

bolesnika koji distalno od razine ozljede nemaju aktivnih pokreta ključnih

mišića. Izdvojeno je 86 pacijenata, 44 s paraplegijom i 42 s tetraplegijom),

odnosno 67 s ASIA A i 19 s ASIA B, prosječne dobi od 43 godine (medijan 40,

raspon 16 do 86). Njih 74 (86%) je imalo traumatski uzrok ozljede, a 12 (14%)

netraumatski. Prosječno vrijeme od ozljede do mjerenja SCIM-a III na početku

rehabilitacije bilo je 63±106 dana (medijan 37, raspon 11 do 830). Prosječno

trajanje rehabilitacije za pacijente s paraplegijom bilo je 87±26 dana (medijan

82, raspon 42 do 160), a za one s tetraplegijom 142±32 dana (medijan 141,

raspon 51 do 216). Prosječna vrijednost SCIM-a III kod ove je podskupine na

dolasku bila 17±8,6 (medijan 16, raspon 2 do 44), a na odlasku sa stacionarne

rehabilitacije iznosila je 48±18,2 bodova (medijan 47,5, raspon 7 do 91), uz

značajan napredak (p<0,001). Posebno su izračunate vrijednosti SCIM-a III za

ove podskupine kod osoba s paraplegijom i tetraplegijom. Prosječna vrijednost

SCIM-a III osoba s paraplegijom u navedenoj podskupini pri dolasku je bila

23±7,4 (medijan 21, raspon 13 do 44), a pri odlasku s rehabilitacije 58±9,7

(medijan 59, raspon 40 do 85), uz značajan napredak (p<0,001). Prosječna

vrijednost SCIM-a III za osobe s tetraplegijom u navedenoj podskupini

pri dolasku bila je 11±4,8 (medijan 11, raspon 2 do 23), a pri odlasku s

rehabilitacije bila je 37±18,9 (medijan 34,5, raspon 7 do 91), uz, također,

značajan napredak (p<0,001).

Na kraju, izdvojili smo 19 pacijenata koji su s rehabilitacijom počeli nakon 100

ili više dana, s prosječnim vremenom od ozljede do rehabilitacije 212±186

Tablica 1 Potpunost ozljede izražena ljestvicom ASIA pri dolasku na rehabilitaciju i odlasku s nje u uzorku

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 53-6660


dana(medijan 150, raspon 100 do 830). Prosječna vrijednost testa SCIM III

kod ove podskupine bila je pri dolasku 24±20,9, a pri odlasku 48±22,2 boda,

uz značajan napredak (p<0,001).

Vrijednosti SCIM-a III pri dolasku i odlasku s rehabilitacije pojedinih promatranih

skupina, s pojedinim statističkim obilježjima prikazane su u tablici 2.

Rasprava

Rezultati studije pokazuju značajno povećanje vrijednosti SCIM-a III na

završetku rehabilitacije u odnosu prema početku, a time i povoljan učinak

rehabilitacijskog postupka na funkcionalni ishod pacijenata s ozljedom

kralježnične moždine. Pokazano je da SCIM III omogućuje klinički relevantne

informacije o funkcijskim promjenama tijekom rehabilitacije osoba s OKM-om

i da se ti podaci mogu usporediti s opservacijama kliničara. Poznato je da je

zahvaljujući napretku rehabilitacijske znanosti i prakse preživljenje osoba s

OKM-om sve dulje a kvaliteta života sve bolja, dok bi bez rehabilitacijskih

intervencija tijekom rehabilitacije funkcionalni ishodi ove skupine pacijenata

bili bi toliko loši da bismo mogli govoriti samo o kratkoročnom preživljenju, kao

kod najagresivnijih malignih bolesti (13-15). Već i ispravno testiranje, s obzirom

na složenost SCIM-a III, implicira visoko diferenciran skup postupaka i znanja

koje provodi i ima svaki član multidisciplinarnog tima u individualiziranom

rehabilitacijskom pristupu. Štoviše, u zajedničkom radu prijeko je potrebno

i očito preklapanje u djelatnostima terapije i skrbi za pacijenta, pa članovi

tima razumiju, potiču i nadopunjavaju aktivnosti svojih kolega. Poboljšanje

funkcije pacijenta znači veću samostalnost u aktivnostima samozbrinjavanja

i svakodnevnog života, samostalnost u kretanju i ekonomski dobitak za cijelu

Tablica 2 Trajanje rehabilitacije, vrijednosti SCIM-a III pri dolasku na rehabilitaciju i odlasku s nje, statistička razlika u napretku u promatranoj skupini

i izdvojenim podskupinama pacijenata. Vrijednosti su izraženekao aritmetička sredina ± standardna devijacija. (N=154)

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 53-6661


zajednicu. Poduka o samohranjenju, odijevanju i osobnoj higijeni u postupcima

radne terapije vodi pacijenta prema svladavanju složenijih zadataka te

aktivnostima i participaciji. Kvalitetne transferne tehnike, kretanje na

otvorenom i u zatvorenim prostorijama, svladavanje zapreka i sigurna upotreba

kolica na različitim terenima osiguravaju mobilnost, a nadzor eliminatornih

funkcija uz uspostavu tretmana neurogenog mjehura i crijeva predmnijeva

odsutnost ili smanjenu incidenciju očekivanih komplikacija i protekciju

gornjeg urotrakta; kod tretmana neurogenog crijeva odsutnost incidenata

i socijalne neugode. Primjetna je dobna i kauzalna heterogenost pacijenata

u uzorku jer se u odjelu obavlja rehabilitacija i traumatskih i netraumatskih

ozljeda kralježnične moždine. Zato je i prosječna dob pacijenata nešto viša

od uobičajene za izdvojene traumatske ozljede (13), te je prosječno prošlo

više vremena od ozljede (operacije, u slučaju netraumatskih ozljeda poput

tumorskih) do dolaska na rehabilitaciju. No, etiologija ozljede kralježnične

moždine nije mijenjala osnovni rehabilitacijski pristup pacijentu, niti trajanje

postupka. U studiju nisu bili uključeni pacijenti s OKM-om zbog malignih bolesti

i s progresijom neurološkog i funkcionalnog deficita. U radu smo izdvojili

podskupinu pacijenata s potpunijim ozljedama (ASIA A i ASIA B), tj. s plegijom

distalno od razine ozljede, eventualno uz djelomično ili potpuno očuvan osjet

(ASIA B). Takvi su pacijenti funkcionalno sličnog stanja, pa s potpunom

motornom oduzetošću tijekom rehabilitacijskog postupka moraju svladati

zadane vještine. Svladavanje tih vještina odraz je razine i potpunosti ozljede,

ali ponajviše cjelokupnog rada multidisciplinarnog tima. U toj podskupini od

86 pacijenata prosječno trajanje rehabilitacije (87 dana za paraplegiju, 142

za tetraplegiju) odgovora realnim potrebama u njihovoj rehabilitaciji s time

da dužina rehabilitacije pojedinih osoba s tetraplegijom ovisi o inherentnim

komplikacijama i razini ozljede, što u nekim slučajevima znači i potrebu znatno

dužeg liječenja (raspon 51 do 216 dana). I u ovim podskupinama uočava se

znatan napredak vrijednosti SCIM-a III, što znači da je postignut funkcionalni

napredak i opravdan rehabilitacijski rad. Takav napredak bio je istaknut i u

drugim studijama (5, 6, 12). U istraživanju Ackermana i suradnika prosječna

vrijednost SCIM-a III kod 114 pacijenata s ozljedom kralježnične moždine

ASIA A ili ASIA B bila je inicijalno 42, a konačno 50 (12). Usporedno s našom

podskupinom istih karakteristika, vidljiva je kompatibilnost završnoga SCIM-a

III (vrijednost 48), dok je početni bio znatno niži (vrijednost 17), što upućuje

na to da su pacijenti kod nas na rehabilitaciju dolazili u znatno ranijoj i

klinički opterećenijoj fazi: tim više je vrijedan konačni rezultat. Nekoliko je

pacijenata radi značajnog komorbiditeta ili ranog razvoja komplikacija došlo na

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 53-6662


rehabilitaciju nakon velikoga vremenskog odmaka, no njihovi podaci mijenjaju

samo prosječna vremena od ozljede do početka rehabilitacije ne narušavajući

ostale vrijednosti (trajanje rehabilitacije, tendencije napretka u SCIM-u III) te

ustvari služe kao indikator vrijednosti SCIM-a III i rehabilitacijskog rada jer

je dokazan funkcionalni napredak i kod tih pacijenata koji su dugo živjeli od

ozljede ili bolesti do početka rehabilitacije. U ovoj opservacijskoj studiji glavni

je nedostatak nepostojanje kontrolne skupine, što nije moglo biti provedeno iz

etičkih razloga.

Studija daje preliminarne podatke koji sugeriraju mjerljivu vrijednost

rehabilitacijskog rada u funkcionalnom napretku pacijenata s OKM-om. Sličnu

studiju s dokazom povoljnih učinaka rehabilitacije kod osoba s OKM-om

objavili smo 1997. godine, koristeći se instrumentom modificiranog Barthelova

indeksa (16). No, SCIM III preciznije odražava funkcionalnu samostalnost

pacijenta i promjene statusa od modificiranog Barthelova indeksa, osobito

u segmentima samozbrinjavanja, disanja i eliminatornih funkcija. Takvi su

podaci i najbolji argument za isplativost strukturiranoga rehabilitacijskog

rada u timskom multidisciplinarnom pristupu te ih preporučujemo za daljnje

ekonomske analize i promišljanje u fizikalnoj i rehabilitacijskoj medicini.

Zaključak

Test SCIM III validni je instrument u ocjenjivanju funkcionalnih sposobnosti

osoba s ozljedom kralježnične moždine. U našem ispitivanju u svim je

skupinama pokazao osjetljivost na funkcionalne promjene uz značajne napretke

u vrijednosti testa SCIM III, čime smo pokazali vrijednosti strukturiranog

timskog multidisciplinarnog rehabilitacijskog rada kod osoba s OKM-om.

Izjava o sukobu interesa

Autori izjavljuju da nemaju sukob interesa.

Literatura:1. Granger CV, Albrecht GL, Hamilton BB. Outcome of comprehensive medical

rehabilitation: measurement by PULSES profile and the Barthel Index. Arch Phys Med Rehabil 1979;60:145-54.

2. Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: Barthel index. Md State Med J 1965;14:61-5.

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 53-6663


3. Yarkony GM, Roth EJ, Heinemann AW, Wu YC, Katz RT, Lovell L. Benefits of rehabilitation for traumatic spinal cord injury: Multivariate analysis in 711 patients. Arch Neurol 1987;44:93-6.

4. Catz A, Itzkovich M, Agranov E, Ring H, Tamir A. SCIMF Spinal Cord Independence Measure: A new disability scale for patients with spinal cord lesions. Spinal Cord 1997;35:850–6.

5. Itzkovich M, Gelernter I, Biering Sorensen F, Weeks C, Laramee MT, Craven BC i sur. The Spinal Cord Independence Measure (SCIM) version III: reliability and validity in a multi-center international study. Disabil Rehabil 2007;29:1926–33.

6. Catz A, Itzkovich M, Tesio L, Biering-Sorensen F, Weeks C, Laramee MT i sur. A multi-center international study on the spinal cord independence measure, version III: rasch psychometric validation. Spinal Cord 2007;45:275–91.

7. Maynard Jr FM, Bracken MB, Creasey G, Ditunno JF, Donovan WH, Ducker TB i sur. International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury. American Spinal Injury Association. Spinal Cord 1997;35:266-74.

8. American Spinal Injury Association. International Standards for Neurologic Classification of SCI, revised 2000. Chicago, IL: American Spinal Injury Association, 2000.

9. Moslavac, S. Hrvatska inačica standardizirane neurološke klasifikacije ozljede kralježnične moždine. Fiz Rehabil Med 2002;19(3-4):135-40.

10. Frankel HL, Hancock DO, Hyslop G i sur. The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia, Part I. Paraplegia 1969;7:179-92.

11. Jajić, I. Fizijatrijsko-reumatološka propedeutika, Zagreb:Medicinska naklada; 1992.

12. Ackerman P, Morrison SA, McDowell S, Vazquez L. Using the Spinal Cord Independence Measure III to measure functional recovery in a post-acute spinal cord injury program. Spinal Cord 2010;48:380-7.

13. Spinal cord injury: Facts and figures at a glance. National Spinal Cord Injury Statistical Center Database. Birmingham: University of Alabama Press; 2000.

14. El Masry WS. Management of patients with spinal injuries: “Philosophy and practice”. Fiz Med Rehabil 2004;suppl.1:15-22.

15. DeVivo MJ, Krause JS, Lammertse DP. Recent trends in mortality and causes of death among persons with spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1999;80:1411-9.

16. Džidić I, Moslavac S. Functional skills after the rehabilitation of spinal cord injury patients: observation period of 3 years. Spinal Cord 1997;35:620-3.

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 53-6664

Dodatak 1.


Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 53-6665


Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 53-6666


Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 67-7367

Stručni članak Professional article

ISSN 1846-1867

Primjena gabapentina u liječenju boli kod osoba s multiplom sklerozom

Mirjana BAKRAN, Jasna KRZNAR

Odjel za neurologiju

Opća bolnica Zabok, Zabok

Primljeno / Received : 2010-11-16; Prihvaćeno / Accepted: 2011-02-24

Dopisivanje s:Mirjana Bakran, dr. med.Odjel za neurologijuOpća bolnica ZabokBračak 6 49210 Zabok HrvatskaE-mail: [email protected]

SažetakU sklopu neurološke djelatnosti Opće bolnice Zabok liječeno je 65 osoba s multiplom sklerozom. Dvadeset šest njih žalilo se na žareću bol u udovima. Liječenje analgeticima nije pomagalo te je kod 24 bolesnika u terapiju uvedeno 900mg/dan gabapentina podijeljenog u tri doze. Zabilježeno je statistički značajno poboljšanje nakon 4 mjeseca terapije.

Ključne riječi: multipla skleroza, bol, gabapentin

Gabapentin for relief of pain in patientswith multiple sclerosis

SummaryIn Neurological Department of General Hospital Zabok 65 patients were treated for multiple sclerosis. Twenty-six of them suffered from burning pain in limbs. Simple analgetics were unsuccessful. Therefore, in 24 patients gabapentin 900 mg/day divided in 3 daily doses was started. Statisticly significant improvement was observed after 4 months of therapy.

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 67-7368

BAKRAN M., KRZNAR J.: Primjena gabapentina u liječenju boli kod multiple skleroze

Key words: multiple sclerosis, pain, gabapentin

Uvod

Multipla skleroza je upalna, autoimunosna demijelinizacijska bolest središnjega

živčanog sustava koja nastaje kombinacijom genetičkih čimbenika i čimbenika

okoline (1, 2). Riječ je o relativno čestoj bolesti (incidencija 1/100 000), koja je

nešto češća u žena (odnos žene : muškarci je 3 : 2), a obično počinje između

20. i 40. godine života. Bolest je tri do pet puta češća u osoba s pozitivnim HLA

DR2, DR3, B7, A3 antigenom (1, 3). Demijelinizacijska oštećenja kod multiple

skleroze najčešća su u području periventrikularne bijele tvari, corpus callosum,

optičkog živca i stražnjeg dijela kralježnične moždine. Danas se smatra da

mijelin u tim područjima ima specifična imunosna i biokemijska svojstva (1, 2).

Simptomi i tijek bolesti su od pacijenta do pacijenta izrazito različiti, a za tijek

bolesti karakteristična je «razasutost» u vremenu i prostoru. Progresija je brža

kada bolest počinje kasnije i što je manji razmak između prvih dvaju napadaja

bolesti (1, 2, 3). Iako oko 75% oboljelih nikada neće trebati invalidska kolica,

vrlo često trebat će im druga pomagala i pomoć druge osobe (1, 3).

U oko 40% do 60% osoba s multiplom sklerozom bol se pojavljuje kao simptom

i na samom početku bolesti (2-7). U kasnijoj fazi neuropatska bol postaje sve

izraženija i vrlo često neugodan simptom koji uvelike narušava kvalitetu života i

otežava rehabilitaciju (1, 2, 5, 6). Budući da uzrok bolesti do danas nije poznat

ne postoji ni jedinstveno kauzalno liječenje bolesti (2). Danas se u fazi relapsa

bolesti najčešće primjenjuje pulsna terapija glukokortikoidima, a u fazi remisije

imunomodulacijsko (interferon beta 1b, interferon beta 1a te glatiramer acetat),

i imunosupresivno liječenje (1, 2, 3). Simptomatsko liječenje obuhvaća liječenje

spazma, tremora, umora, smetnji mokrenja i boli (1, 2). Bol se može liječiti

analgeticima, nesteroidnim antireumaticima (NSAR) i fizikalnom terapijom,

a kod neuropatske boli primjenjuju se triciklički antidepresivi koji, nažalost,

mogu izazvati retenciju urina. Upravo se zbog te neugodne nuspojave u terapiji

neuropatske boli sve češće primjenjuju antiepileptici četvrte generacije, i to

gabapentin (300-1800 mg podijeljeno u tri dnevne doze) i pregabalin (100-

150 mg podijeljeno u dvije dnevne doze) (1, 2, 8-11). Iako nije točno utvrđen

mehanizam djelovanja gabapentina, s obzirom na neke pozitivne rezultate,

htjeli smo pomnije istražiti njegovu učinkovitost na bol neuropatskih obilježja

u našem uzorku bolesnika s multiplom sklerozom.

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 67-7369


Ispitanici i metode

U sklopu Djelatnosti neurologije Opće bolnice Zabok (Neurološka ambulanta

i Odjel neurologije) tijekom godinu dana liječili smo 65 oboljelih od multiple

skleroze. Iz te skupine izdvojili smo 26 bolesnika koji su se žalili na neprekidnu

žareću bol u udovima, a koja nije regredirala na primjenu NSAR-a i analgetika.

Gabapentin su dobivale 24 osobe (21 žena prosječne životne dobi 51,8, raspon

38-62 godine, i tri muškarca prosječne životne dobi 51,8, raspon 40-71 godina).

Lijek je primijenjen u dozi od 900 mg podijeljeno tri puta dnevno. Kontraindikacije

za primjenu lijeka bile su najmanje dvostruko povišene vrijednosti jetrenih

enzima, uree i kreatinina iznad granice referentnih vrijednosti. Budući da su

dvije osobe imale dvostruko više vrijednosti kreatinina od gornje referentne

vrijednosti kod njih nismo primijenili gabapentin. U bolesnika s neuropatskom

boli nismo primijenili tricikličke antidepresive.

Intezitet boli bolesnik je ocjenjivao na horizontalnoj vizualnoj analognoj skali

(VAS) s oznakama od 0 do 10 i to neposredno prije početka i četiri mjeseca

nakon početka uzimanja gabapentina.

Osim deskriptivne statistike u analizi rezultata korišten je T-test za zavisne

uzroke.

Rezultati

Prije terapije gabapentinom intenzitet boli šestero (25%) bolesnika ocijenilo je

ocjenom 9, sedmero (29,2%) ocjenom 8, osmero (33,3%) ocjenom 7, troje

(12,5%) ocjenom 6. Nakon četveromjesečne terapije gabapentinom svi su

ispitanici osjetili poboljšanje: jedan (4,2%) bolesnik bol je ocijenio ocjenom

5, troje (12,5%) bolesnika ocjenom 4, dvanaest (50%) bolesnika ocjenom

3, sedam (29,1%) ocjenom 2 i jedan (4,2%) bolesnik ocjenom 1. Statistička

obrada rezultata vrijednosti jačine boli prije i nakon četveromjesečne terapije

pokazala je normalnu distribuciju rezultata (tablica 1).

U ovoj opservacijskoj pilot-studiji pokazan je analgetski učinak peroralno

primijenjenog preparata hijaluronske kiseline u osoba s osteoartritisom koljena

i/ili kuka.

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 67-7370


Tablica 1. Rezultati deskriptivne statistike intenziteta boli na početku i nakon četveromjesečne terapije (mjereno na VAS, 0-10).

Slika 1. „Box-plot“ prikaz rezultata T-testa na početku (VAS1) i nakon 4 mjeseca terapije gabapentinom (VAS2)

Rasprava

U ovom istraživanju smo pokazali da je gabapentin učinkovit u liječenju boli

neuropatskih obilježja u bolesnika s multiplom sklerozom. Pojava neuropatske

boli tumači se postojanjem efaptičkog provođenja impulsa koji nastaje zbog

oštećenja mijelinske ovojnice (1, 2, 5, 6). Inače, mehanizam djelovanja

gabapentina nije potpuno poznat, iako rezultat njegova djelovanja odgovara

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 67-7371


djelovanju gaba-aminobutirične kiseline (GABA). Najvjerojatnije su učinci tog

lijeka vezani uz kalcijske ionske kanale tipa N. Naime, vežući se za alfa 2 delta

podjedinicu ovih kanala gabapentin dovodi do njihove blokade i presinaptičke

inhibicije oslobađanja neurotransmitera što rezultira inhibicijom postsinaptičkog

neurona (11).

Zbog kronične boli obratilo nam se 40% bolesnika, što je slično rezultatima

ostalih objavljenih radova u svjetskoj literaturi, gdje se podaci kreću između

40% i 65% (10, 12, 13). I smanjenje boli na terapiju gabapentinom naše grupe

bolesnika slično je rezultatima liječenih gabapentinom u drugim istraživanjima

(8-10).

Naš rad, kao, uostalom i drugi radovi obrađivali su relativno male skupine

bolesnika i do sada nije nigdje obrađena veća skupina oboljelih od multiple

skleroze sa simptomima kronične, neuropatske boli na terapiji gabapentinom,

iako su neka istraživanja bila randominizirana i dvostruko slijepa (9, 14).

U dijagnostici i liječenju boli kod multiple skleroze čest je problem nemogućnost

točnog diferenciranja podrijetla boli, jer je ona vrlo česta u ovih bolesnika, a

uzrokovana je kombinacijom primarne upalne neuropatije, neuralnih oštećenja

zbog demijelinizacije u kasnijoj fazi kada se pojavljuje i nociceptivna bol s

pripadajućom psihološkom nadgradnjom, zbog demijelinizacijskih lezija

spinotalamičkog trakta, bolnih spazama muskulature, bolom iz okvira neuralgije

trigeminusa, migrenskim i drugim glavoboljama te bolovima lociranim u

velikim i malim zglobovima – pretežno donjih ekstremiteta. Zbog superpozicije

centralnog oštećenja, dijagnostičke metode kao što je elektromioneurografija

često ne mogu sa sigurnošću pokazati perifernu neuropatiju. Zbog kompleksnih

uzroka boli kod multiple skleroze teško je pratiti i učinak terapije pojedinog

modaliteta liječenja. Zbog toga terapija boli kod ovih bolesnika mora biti

individualna. Uvidom u ovu problematiku čini se opravdanim nastojanje

uvođenja registra oboljelih od multiple skleroze, te informatičkog povezivanja

ustanova u kojima se liječe na tragu ujednačavanja terapije i mogućnosti

praćenja njezina učinka.

Iako je prednost našeg rada prospektivno praćenje bolesnika, glavno je

ograničenje je, uz mali uzorak ispitanika, nepostojanje kontrolne grupe. Osim

toga, nismo se služili specifičnim upitnicima za neuropatsku bol, s tim da je VAS

uobičajena metoda za ocjenu intenziteta boli. Stoga, držimo da smo pridonijeli

sveukupnim spoznajama o učinkovitosti gabapentima na neuropatsku bol u

osoba s multiplom sklerozom.

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 67-7372


Zaključak

Praćenjem grupe osoba s multiplom sklerozom koji su imali stalno prisutnu

žareću bol u udovima, a koja nije regredirala na primjenu NSAR i analgetika,

utvrdili smo da je terapija gabapentinom (900 mg/dan) u trajanju od 4

mjeseca bila učinkovita u smanjenju intenziteta boli. Potrebna su kontrolirana

i randomizirana istraživanja na većem uzorku bolesnika da bi se s većom

sigurnošću utvrdila učinkovitost tog lijeka.



Literatura:

1. Ropper HA. Adams and Victor´s Principles of Neurology 14th ed. New York: McGraw-Hill Medical Publising Division; 2003, str. 771-90.

2. Brinar V. Neurologija za medicinare, Zagreb:Medicinska naklada; 2009, str. 302-24.

3. Demarin V, Podobnik Šarkanji S. Demijelinizacijske bolesti. U: Demarin V i suradnici Priručnik iz Neurologije, Bjelovar: Prosvjeta dd; 1998, str. 373-81.

4. Stenager E, Knudsen L, Jensen K. Acute and chronic pain syndromes in multiple sclerosis. A 5-year follow up study. Ital J Neurol Sci 1995;16(9):629-32.

5. Scherder E, Wolters E, Polman C. Sergeant J. Swaab D. Pain in Parkinson´s disease and multiple sclerosis: its relation to the medial and lateral pain systems. Neurosci Biobehev Rev 2005;29(7):1047-56.

6. Kenner M, Menon V, Elliott DG. Multiple sclerosis as a painful disease. Int Rev Neu-robiol 2007;79:303-21.

7. Newland P. Pain in women with relapsing-remitting multiple sclerosis and in healthy women: a comparison study. J Neurosci Nurs 2008;40(5):262-8.

8. PöllmannW, Feneberg W. Current management of pain associated with multiple scle-rosis. CNS Drugs. 2008;22(4):291-324.

9. Solaro C, Messmer Uccelli M. Pharmacological management of pain in patients with multiple sclerosis. Drugs. 2010;70(10):1245-54.

10. Solaro C, Uccelli MM, Guglieri P, Uccelli A, Mancardi GL. Gabapentin is effective in treating nocturnal painful spasms in multiple sclerosis. Mult Scler 2000;6(3):192-3.

11. Hendrich J, Van Minh AT, Heblich F. Pharmacological disruption of calcium channel traf-ficing by the alfa2delta ligand gabapentin. Proc Natl Acod Sci USA. 2008;105:3628-33.

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 67-7373


12. O`Conor AB, Schwid SR, Herrmann DN, Markman JD, Dwarkin RH. Pain associ-ated with multiple sclerosis: systematic review and proposed classification. Pain 2008;137(1):96-111.

13. Siniscalchi A, Gallelli L, De Sarro G. Drugs treatment of pain in multiple sclerosis. Curr Clin Pharmacol 2007;2(3):227-33.

14. Cuffer NC, Scott DD, Johnson JC, Whitenech G. Gabapentin effect on spasticity in multiple sclerosis: a placebo-controlled, randomized trial. Arch Phys Med Rehabil 2000;8(2):164-9.

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 74-8474

Professional article Stručni članak

ISSN 1846-1867

The rehabilitation protocol for low grade bone stress injury of the talus

Nural ALBAYRAK AYDIN, Kamil YAZICIOGLU

Guven Hospital Physical Therapy and Rehabilitation Department,

Guven Hospital, Ankara/TURKEY


Correspondence to:Nural Albayrak Aydin,MDDikmen Cad. No 479/11 Albayrak Apt. Keklikpinari, Ankara, TURKEYPhone: 00 90 312 457 24 35Mobile number:00 90 532 365 04 74E-mail: [email protected]

AbstractBone stress injuries are common overuse injuries seen in active people. The patho-genesis is multifactorial and usually involves repetitive submaximal stresses. No comprehensive studies describing rehabilitation protocol of low grade bone stress injury of the talus have been published. The aim of this case series was to describe a conservative treatment protocol for low grade bone stress injury of the talus.

The rehabilitation and pain features in 15 patients with low grade bone stress injury of the talus, as confirmed by magnetic resonance imaging (MRI), were reviewed retrospectively.

Of 15 patients (8 female and 7 male; age range 16-50 years; median age 29.1 years; mean duration of symptoms 2.5 (range, 1 to 12) weeks, MRI studies showed low grade bone marrow edema of the talus in six cases, whereas in other nine cases (5/15 calcaneus, 3/15 navicular and 1/15 cuboideum) adjacent osseous structures were affected as well. In four cases, the entire talus was involved and in eleven cases, only a portion of the bone was affected. The mean visual analogue scale for pain before treatment was 53.5 mm. The median duration of walking boot usage was 16.2 (7 to 70) days. Patients became symptom free in a mean of 23.2 (12-40) days. Ten patients returned to daily life and sportive activities without difficulty.

Early diagnosis and appropriate conservative treatment of low grade bone stress injury of the talus allow favorable outcome in most cases.

Key words: bone marrow, edema, stress fracture, talus, magnetic resonance

imaging, rehabilitation

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 74-8475

ALBAYRAK AYDIN N., YAZICIOGLU K.: The rehabilitation protocol for low grade bone stress injury of the talus

Rehabilitacijski protokol kod stres frakture talusa niskog stupnja

SažetakStres ozljede kosti su uobičajene ozljede prenaprezanja u aktivnih osoba. Njihova patogeneza je multifaktorijalna i obično uključuju ponavljajući submaksimalni stres. Do sada nisu objavljene sveobuhvatne studije koje bi opisale rehabilitacijski protokol stres ozljeda talusa niskog stupnja.

Cilj ove serije slučajeva je bio opisati konzervativni terapijski protokol za stres ozljede talusa niskog stupnja.

Osobine rehabilitacije i boli u 15 pacijenata sa stres ozljedom talusa niskog stupnja, potvrđeno magnetskom rezonancijom (MR), su retrospektivno pregledani.

Od 15 pacijenata (8 žena i 7 muškaraca; raspon dobi 16-50 godina; medijan dobi 29,1 godina; srednje trajanje simptoma 2,5 tjedana (raspon 1 do 12 tjedana), MR je pokazala edem koštane srži niskog stupnja talusa u šest slučajeva, dok je u preostalih devet slučajeva (5 petnih kostiju, 3 navikularne kosti I 1 kuboidne kosti) obližnje koštane strukture su bile također zahvaćene. U četiri slučaja bio je zahvaćen cijeli talus a u jedanaest slučajeva samo dio kosti. Srednja vrijednost jačine boli na vizualnoj analognoj ljestvici (VAS) je prije liječenja bila 53,5 mm. Srednje trajanje primjene imobilizacije (čizma) je bilo 16,2 dana (raspon 7 do 70). Pacijenti su postali bez simptoma za prosječno 23,2 dana (raspon 12-40). Deset pacijenata se vratilo aktivnostima svakodnevnog života i sportskim aktivnostima bez da imaju bilo kakve poteškoće.

Rana dijagnoza i odgovarajuće konzervativno liječenje stres ozljede talusa niskog stupnja omogućuje povoljan ishod u većini slučajeva.

Key words: koštana srž, edem, stres fraktura, talus, magnetska rezonancija,

rehabilitacija

Introduction

Bone stress injuries (BSI) are injuries of bones due to repetitive loading

rather than a single traumatic event. They are common overuse injuries

seen in active people. The pathogenesis is multifactorial and usually involves

repetitive submaximal stresses. There are a number of prospective studies

in the literature, which were conducted among competitive female runners,

military recruits to demonstrate the incidence of BSI of lower extremities (1,2).

However, in a study by Rauh et al., the overall incidence of overuse injury in

female recruits was 48.4% (3). In another prospective sensitive scintigraphy

study of 295 military recruits, a 31% incidence of stress fracture was found.

Eighty percent of these fractures were in the tibial or femoral shaft, whereas

only 8% occurred in tarsal and metatarsal bones (4).

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 74-8476


BSI of the talus is a well documented, rare cause of pain in the foot, which was

first published by McGlone in 1965 (5). According to the literature, BSIs of the

foot are mostly located in the metatarsal bones and the calcaneus, whereas

involvement of the talus is not so often (6).

Niva et al. (7) report on the talus and calcaneus as the most commonly affected

single bones, while injuries to other bones of the foot were usually associated

with other stress injuries. Injuries of the talus usually exist as high grade

BSI (grade IV-V) with a fracture line on magnetic resonance imaging (MRI)

and early surgery is recommended in these high-risk talus stress fractures

(8). To our knowledge, there is no published comprehensive study describing

rehabilitation protocol for low grade BSI (grade I-III) of the talus.

Prescribing an optimal treatment to ensure successful talus BSI rehabilitation

remains a challenging problem because there is no generally accepted clinical

guideline based on objective data. However, previous studies recommend

a period of non-weight bearing rest with changing durations (8). The other

treatment options are analgesic and anti-inflammatory medication, physical

therapy, parenteral iloprost administration, and surgical treatment such as

core decompression (9).

The purpose of this study was to describe a conservative treatment protocol

and determine the outcome of BSI of the talus treated in our Department with

physical therapy, exercise and non-weight bearing.

Patients and Methods

Fifteen patients with low grade stress injuries (grade I-III) of the talus

manifesting only as bone marrow edema, without a fracture line on MRI were

included in this study. BSIs were graded as follows: grade I, endosteal marrow

edema; grade II, periosteal edema and endosteal marrow edema; grade III,

muscle edema, periosteal edema and endosteal marrow edema; grade IV,

fracture line; and grade V, callus in cortical bone (7, 10, 11).

None of the patients had a history of previous foot or ankle problems. The

exclusion criteria were a known rheumatic disorder, infection or recent macro

trauma involving the ankle or the foot. The study was approved by the local

medical Ethics Committee.

We identified clinical symptoms, such as pain with daily ambulation and physical

examination findings, including localized talus tenderness and pain on direct

percussion in all patients. The onset and duration of pain as well as the relation

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 74-8477

to physical activities were recorded before treatment. We assessed pain during

walking using a 100-mm visual analogue scale. Patients were instructed to rate

pain during walking from 0 mm, which indicated “no pain”, to 100 mm, which

indicated “most intense pain imaginable”. Physical examination included careful

history taking (medications, trauma), evaluation of soft tissue edema, joint

effusion, inflammation, skin changes, and range of motion of the ankle joints.

Anterior drawer test and the talus tilt test were also done to exclude ankle joint

instability. All patients underwent initial plain radiography (anteroposterior and

lateral views), which was negative for fracture line. MRI was performed in all

patients on 1.5-T units. Anatomic distribution of bone stress injuries in the talus

(head, neck and/or body) and integrity of other tarsal bones and degeneration

(joint space narrowing, osteophytes, subchondral sclerosis, ankylosis) were

evaluated from MR images. Besides MRI, bone scintigraphy was used in only

one patient to reveal reflex sympathetic dystrophy. Prior to treatment initiation,

all patients were examined by the same orthopedic surgeon specialized in foot

injuries.

In the beginning of rehabilitation, all patients were given walking boot and

crutches to reduce weight bearing to the affected ankle. Only one of the

patients rejected to use both. All patients received their regular weekday

physical therapy sessions, which consisted of whirlpool (25 minutes with water

temperature 12.8˚C), transcutaneous electrical nerve stimulation (conventional

TENS therapy once a day for 20 minutes, with a frequency of 60 Hz and impulse

duration of 100 µsec), water-ultrasound (3 Watt/cm2 for 10 minutes) and

exercise training for three weeks. Therapeutic exercises consisted of muscle

strengthening (resisted dorsiflexion, plantar flexion, inversion and eversion of

ankle with elastic strap - Thera-Band, straight leg raises, quadriceps sets),

stretching exercises (supine hamstring muscle stretch with towel, side-lying

quadriceps femoris muscle stretch, therapist-assisted manual passive ankle

plantar and dorsal flexor stretch), proprioception and balance education

(wobble board and single limb stance) and walking with full weight bearing

were started as soon as tolerated in all patients. We continued walking boot

and non-weight bearing until walking caused no or mild pain.

Results

We studied 15 patients (8 female and 7 male) with bone stress injury of the

talus, which was confirmed by MRI. Their mean age was 29.1±9.95 (range,

16-50) years. The mean time from reported onset of pain to the diagnosis


Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 74-8478


of stress injury on MRI was 2.5±2.9 (1 to 12) weeks. Bone stress injuries

occurred on the right side in 7 cases and on the left side in 8 cases. While single

talus bone stress injury occurred in only 6 cases, the other tarsal bones, i.e.

calcaneus (n=5), navicular (n=3) and cuboideum (n=1), were also affected in

the other 9 cases. Based on MRI findings, bone stress injuries were detected in

the following anatomic regions of the talus: 8 (53.3%) in the body, 3 (20%) in

the head and neck, and 4 (26.7%) in both.

The mean visual analogue scale for pain before treatment was 53.5±9.67

mm (range, 40-70 mm). As for clinical findings, ten patients presented with

joint effusion and soft tissue edema, whereas limitation in the ankle range

of motion was seen in eight of 15 patients. Only one patient experienced

reflex sympathetic dystrophy sign and symptoms during the healing process.

Degeneration changes were visible on plain radiographs only in one patient

(Table 1).

Table 1. Initial data of patients with talus bone stress injuries

The median duration of walking boot usage was 16.2±6.59 (range, 7-30)

days.

After our conservative therapeutic approach patients became symptom free in

a mean of 23.2±7.79 (range, 12-40) days starting from the date of diagnosis.

In all patients we reached normal ankle range of motion limits symmetric to the

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 74-8479


other side (n=14). Ten patients considered themselves completely recovered

from the injury. They returned to daily life and sportive activities without

difficulty. Five patients reported occasional pain or swelling of the ankle with

long distance walking or running but they were pain free in daily life (Table

2).

Table 2. Rehabilitation outcomes of talus bone stress injuries

Discussion

The talus has an irregular shape with articular surfaces for tibia, fibula, calcaneus

and navicular (Figure 1). It functions as a complex universal joint between the

leg and the foot created by the ankle, subtalar and midtarsal joints. Injury

may disturb the function and create serious disability. As in femoral head,

osteonecrosis is a serious problem after injury to the talus (12).

Bone marrow edema (BME) seen with low grade injuries is a common nonspecific

finding on ankle MRI; this finding has a wide diagnostic differential, including

etiologies such as trauma, atraumatic osteonecrosis, osteochondral defect,

tumors and tumor-like conditions, metabolic disease, tarsal coalition, transient

bone marrow edema, infection, arthritis, as well as tendinopathy and plantar

fasciitis (10, 13, 14). Schweitzer and Lawrence have previously described that

altered biomechanics resulted in the development of BME (15). Moreover,

it has been suggested that the development of BME is related to increased

intramedullary pressure secondary to disturbed venous outflow (16).

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 74-8480


Elias et al. consider BME to be a sign of overuse syndrome and may indicate an

earlier and less severe bone stress injury of the talus (13). Stress injury is a

continuum from the normal response to altered mechanics, to the symptomatic

stress response, and eventually to stress fracture.

Stress injuries can occur in almost any bone in the body, with the lower

extremity weight bearing bones, especially the tibia, calcaneus, tarsals and

metatarsals being affected most frequently. The classic presentation of BSI

is a patient who experiences insidious onset of pain, noted not only during

activity but occasionally at rest and at night, after an abrupt increase in the

duration or intensity of exercise. It may resolve spontaneously after 6 to 12

months (17). On physical examination, the most obvious feature is localized

bony tenderness. Occasionally, redness, swelling or periosteal thickening may

be present at the site of stress injury. Despite similar clinical symptoms, there

is no specific finding on clinical examination to point to the diagnosis of BSI.

Therefore, imaging studies are necessary (plain radiography, bone scintigraphy,

computed tomography, and MRI). In case of talus BSI, plain radiographs are

usually normal and MRI should be performed to confirm clinical suspicion of

BSI (7).

Table 2. Rehabilitation outcomes of talus bone stress injuries

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 74-8481


Based on the study of Sormaala (10), BSIs of the talus occur usually in the

head and less frequently in the body of the talus. In this study, the body of the

talus was the most frequently affected part of the talus. Studies suggest that

in most cases there is simultaneous stress injury present in other tarsal bones,

which was the case in this study too. Injuries of the upper part of the talus

body are usually associated with calcaneal stress injuries, and injuries of the

talus head are associated with stress injuries in the navicular (10).

According to severity, the majority of BSI are low grade (MRI grade I-III) and

can be detected with MRI (not by plain radiographs) (10). Our retrospective

study included only patients with low grade BSI and plain radiographs were

normal in all cases.

In previous studies, good results were recorded with conservative treatment

consisting of non-weight bearing cast immobilization for 6 to 8 weeks, followed

by gradual weight bearing in a boot for 2 to 6 weeks until reaching pain-

free condition. Cast treatment, analgesic and anti-inflammatory medication,

physical therapy, parenteral iloprost, sympathetic nerve blockage, and core

decompression are known treatment options up to date (9,18). Albisetti et

al. report that good result can be obtained with rest, extracorporeal shock

wave therapy, pulsed electromagnetic fields and low-intensity ultrasound in

metatarsal stress fractures (19). In addition, Brand et al. found that treatment

of tibial stress fractures with daily low-intensity ultrasound and non-weight

bearing for 4 weeks could be effective in pain relief and early return to daily

activities (20).

To our knowledge, the present study is the first to describe the outcome of

low grade talus stress injuries treated with physical therapy, reduced exercise

and non-weight bearing. The major limitations of our study were retrospective

design, small sample size, and the lack of control group and follow-up imaging

to observe changes in this pattern over time.

The reason we chose walking boot instead of cast in our treatment protocol

was to provide flexibility to patients in their daily life and better sleep with

removing the boot while sleeping. Short leg walking boots have been shown to

be an effective alternative to total contact casting for the reduction of plantar

pressure (21).

As seen from previous studies, the recommended non-weight bearing period

varies from 4 to 6 weeks, whereas in our study the mean time of using walking

boot was 16.2 (7-70) days (8). Short time usage of walking boot decreases

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 74-8482


disuse muscular atrophy and weakness induced by immobilization and non-

weight bearing.

During rehabilitative treatment of talus stress injuries, muscle strengthening

and stretching exercises can begin immediately. Non-impact activities such

as cycling and swimming can be used to maintain cardiac fitness. At least 1-2

weeks of pain-free normal ambulation should be achieved before returning to

impact activities. Impact activities should start at low intensity for short periods

(10-15 minutes) in the first few days and increase gradually as tolerated.

Ankara Rehabilitation Protocol for Lower Grade BSI of the Talus

• Start with rest and/or activity modification. It is required to reduce

symptoms to a level that can achieve pain-free activity.

• Crutch-assisted ambulation for the first 20 days is recommended.

• Use removable walking boot for 2-3 weeks. Boot can be removed during

ROM exercises four to six times a day.

• Gentle non-weight bearing exercises; active range of motion and

isometric exercises can be started in the first week.

• Physical therapy modalities:

- ultrasound

- TENS

- whirlpool can be recommended.

• Weight bearing is enhanced from walking in boot with crutches to weight

bearing in boot only. Pain is the guiding factor for progression of weight

bearing. In the 3rd week, weight bearing without crutches is allowed in

the boot as tolerated.

• Proprioception exercises with board, balance activities, progress to open-

chain strengthening with therabands can start as pain allows in the 3rd

week. Balance board exercises can be done for 3x15 sec on each

leg with the knee in a slightly flexed position and should be increased

progressively with the degree of difficulty.

• Stationary bicycling can be started when the patient tolerates

ambulation comfortably.

• High-impact exercises are held until patient has been completely

asymptomatic for 1-2 weeks

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 74-8483


Conclusion

Low grade BSI of the talus have favorable outcome in most cases when

treated conservatively. Removable walking boot can be used instead of cast

immobilization for treatment of low grade BSI of the talus to reduce negative

impact of immobilization on ROM and muscle strength. Pain is the most

important guiding factor for progression of weight bearing.

Conflict of interest statement

The authors declare that they have no conflict of interest.

References:

1. Friedl KE, Nuovo JA, Patience TH, Dettori JR. Factors associated with stress fracture in young army women: indications for further research. Mil Med 1992;157:334-8.

2. Almeida SA, Williams KM, Shaffer RA, Brodine SK. Epidemiological patterns of musculoskeletal injuries and physical training. Med Sci Sports Exerc 1999;31:1176-82.

3. Rauh MJ, Macera CA, Trone DW, Shaffer RA, Brodine SK. Epidemiology of stress fracture and lower-extremity overuse injury in female recruits. Med Sci Sports Exerc 2006;38:1571-7.

4. Milgrom C, Giladi M, Stein M, Kashtan H, Margulies JY, Chisin R, Steinberg R, Aharonson Z. Stress fractures in military recruits. A prospective study showing an unusually high incidence. J Bone Joint Surg Br 1985;67:732-5.

5. McGlone JJ. Stress fracture of the talus. J Am Podiatry Assoc 1965;55:814-7.

6. Greaney RB, Gerber FH, Laughlin RL, Kmet JP, Metz CD, Kilcheski TS, Rao BR, Silverman ED. Distribution and natural history of stress fractures in U.S. Marine recruits. Radiology 1983;146:339-46.

7. Niva MH, Sormaala MJ, Kiuru MJ, Haataja R, Ahovuo JA, Pihlajamaki HK. Bone stress injuries of the ankle and foot: an 86-month magnetic resonance imaging-based study of physically active young adults. Am J Sports Med 2007;35:643-9.

8. Brockwell J, Yeung Y, Griffith JF. Stress fractures of the foot and ankle. Sports Med Arthrosc 2009;17:149-59.

9. Aigner N, Petje G, Steinboeck G, Schneider W, Krasny C, Landsiedl F. Treatment of bone-marrow oedema of the talus with the prostacyclin analogue iloprost. An MRI-controlled investigation of a new method. J Bone Joint Surg Br 2001;83:855-8.

10. Sormaala MJ, Niva MH, Kiuru MJ, Mattila VM, Pihlajamäki HK. Bone stress injuries of the talus in military recruits. Bone 2006;39:199-204.

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 74-8484


11. Boden BP, Osbahr DC, Jimenez C. Low-risk stress fractures. Am J Sports Med 2001;29:100-11.

12. Kleiger B. Injuries of the talus and its joints. Clin Orthop Relat Res 1976;121:243-62.

13. Elias I, Zoga AC, Raikin SM, Peterson JR, Besser MP, Morrison WB, Schweitzer ME. Bone stress injury of the ankle in professional ballet dancers seen on MRI. BMC Musculoskelet Disord 2008;9:39.

14. Umans H, Pavlov H. Stress fractures of the lower extremities. Semin Roentgenol 1994;29:176-93.

15. Schweitzer ME, White LM. Does altered biomechanics cause marrow edema? Radiology 1996;198:851-3.

16. Gigena LM, Chung CB, Lektrakul N, Pfirrmann CW, Sung MS, Resnick D. Transient bone marrow edema of the talus: MR imaging findings in five patients. Skeletal Radiol 2002;31:202-7.

17. Lakhanpal S, Ginsburg WW, Luthra HS, Hunder GG. Transient regional osteoporosis. A study of 56 cases and review of the literature. Ann Intern Med 1987;106:444-50.

18. Boos S, Sigmund G, Huple P, Nurbakhsch I. [Magnetic resonance tomography of so-called transient osteoporosis. Primary diagnosis and follow-up after treatment.] Rofo 1993;158:201-6. (in German).

19. Albisetti W, Perugia D, De Bartolomeo O, Tagliabue L, Camerucci E, Calori GM. Stress fractures of the base of the metatarsal bones in young trainee ballet dancers. Int Orthop 2010;34:51-5.

20. Brand JC Jr, Brindle T, Nyland J, Caborn DN, Johnson DL. Does pulsed low intensity ultrasound allow early return to normal activities when treating stress fractures? A review of one tarsal navicular and eight tibial stress fractures. Iowa Orthop J 1999;19:26-30.

21. Crenshaw SJ, Pollo FE, Brodsky JW. The effect of ankle position on plantar pressure in a short leg walking boot. Foot Ankle Int 2004;25:69-72.

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 85-9285

Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) Type 1 – A Case Study

Dragica VRABEC-MATKOVIĆ1, Vesna BUDIŠIN1, Ivan KUDELIĆ2

1Varaždinske Toplice Special Hospital for Medical Rehabilitation,

Varaždinske Toplice, Croatia2Department of Anesthesiology, Varaždin General Hospital, Varaždin, Croatia


Correspondence to:Dragica Vrabec-Matković,MDVaraždinske Toplice Special Hospitalfor Medical RehabilitationTrg slobode 1HR-42223 Varaždinske TopliceCroatiaE-mail: [email protected]

AbstractThe complex regional pain syndrome (CRPS) is a painful and disabling disorder that can affect one or more extremities. It consists of various symptoms including spon-taneous pain, allodynia, hyperalgesia, edema, autonomic abnormalities and trophic signs. In CRPS type I (reflex sympathetic dystrophy), minor injuries or fractures of a limb often precede the onset of symptoms. We report on a CRPS type I case in a working female patient, including diagnostic findings (blood tests, radiological findings, bone scan, MRI, EMG and NCV studies) and multimodal treatment (in-vasive therapy, medication, physical and rehabilitation therapies, and psychologi-cal support) with satisfactory outcome. The need of multidisciplinary approach for early recognition, correct diagnostic management and multimodal treatment of this complex and often therapy-resistant chronic pain syndrome is emphasized. Such treatment reduces treatment duration and recovery time and improves the quality of life of CRPS patients.

Key words: pain, chronic disease, complex regional pain syndromes,

multidisciplinary pain center, diagnosis, rehabilitation

Case report Prikaz slučaja

ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 85-9286

Kompleksni regionalni bolni sindrom tip I – prikaz slučaja

SažetakKompleksni regionalni bolni sindrom je bolno i onesposobljavajuće stanje koje može zahvatiti jedan ili više ekstremiteta. Spektar simptoma je širok uključujući bol, poremećaj senzibiliteta, znakove upale, oštećenje motorne funkcije i poremećaj trofike. Prema prisutnosti oštećenja živca razlikuje se tip I (bez oštećenja živčanog tkiva i često s prethodnom manjom ozljedom ili prijelomom kostiju) i tip II (s oštećenjem živčanog tkiva). Prikazujemo kompleksni regionalni bolni sindrom tipa I kod radno aktivne bolesnice s nalazima dijagnostičke obrade (uključujući laboratorijske nalaze krvi, radiološku obradu, scintigrafiju kostiju, magnetsku rezonancu, elektromioneurografsku obradu), te primijenjenim multimodalnim liječenjem (peroralna medikacija, blokade cervikalnog simpatikusa, fizikalna terapija, radna terapija, psihološki tretman) koje je dalo zadovoljavajuće rezultate. Naglasak je na multidisciplinarnom pristupu u ranom prepoznavanju, brzoj dijagnostici i multimodalnom liječenju ovoga složenog i često terapijski rezistentnog bolnog stanja. Takav pristup će skratiti vrijeme liječenja i unaprijediti kvalitetu života bolesnika s kompleksnim regionalnim bolnim sindromom.

Key words: bol, kronična bolest, kompleksni regionalni bolni sindromi,

multidsciplinarni centri za bol, dijagnostika, rehabilitacija

Introduction

Complex regional pain syndrome (CRPS) is a severe chronic pain condition

characterized by sensory, autonomic, motor and dystrophic signs and symptoms.

This term has been coined from the redefined pain syndromes formerly known

as reflex sympathetic dystrophy (RSD) and causalgia. The term RSD was

officially introduced in 1986 to replace numerous terms describing painful

condition that was described by Paul Sudeck in 1900 and has been well known

as Sudeck’s dystrophy or algodystrophy. In CRPS type I (RSD) minor injuries

or fractures of a limb precede the onset of symptoms. CRPS type II (causalgia)

develops after injury to a major peripheral nerve. In 1994, the International

Association for the Study of Pain (IASP) in Orlando, USA, proposed two versions

of the diagnostic criteria: a clinical version meant to maximize diagnostic

sensitivity with adequate specificity, and a research version meant to more

equally balance optimal sensitivity and specificity (1,2).

The recent Budapest Consensus Panel proposed diagnostic criteria for CRPS

requiring at least one symptom in each of the four categories and one sign in

at least two of the four factors (3).

VRABEC-MATKOVIĆ D., et al: Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) Type 1 - A Case Study

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 85-9287

The aim of this report was to present a patient with CRPS type I with emphasis

on the outcome of the multimodal treatment.

Case Report

A 52-year-old right-handed female, working as a market seller, presented with

pain in her right arm. On 100 mm visual analogue scale (VAS), she reported

the intensity of pain being 70, especially of the hand and thumb. She had a

three-month history of treatment with NSAIDs and physical therapy, being

diagnosed as right-arm brachialgia. There was no evidence of any severe injury.

Her history revealed that she had been suffering from recurrent low back pain,

diagnosed with hyperuricemia and operated on for renal calculi. With 100 mg

allopurinol therapy, she had normal level of serum uric acid. There was no

history or any signs of gouty arthritis attacks and clinically there was a sign of

tophi (deposits of uric acid crystals).

Physical examination revealed swelling and cyanosis of the right hand

extending from the fingertips (particularly thumb) to the base of the wrist,

allodynia (unpleasant painful sensation induced by nonpainful stimulus such

as light touch on the affected area), hyperalgesia (extreme pain response

to a minimally painful stimulus), tremor of the right hand ( an involuntary,

somewhat rhythmic muscle contraction and relaxation involving to-and-fro

movements or trembling), muscle wasting and weakness of the same hand.

X-ray examination of her right hand showed signs of incipient risarthrosis (thumb

carpometacarpal joint osteoarthritis), while otherwise the finding was normal

(Figure 1). Electromyography and nerve conduction velocity examination of

the upper limbs indicated moderate chronic bilateral C7-C8-T1 radiculopathy. A

presumptive diagnosis of CRPS type I was made based upon clinical suspicion.

It was the fourth month of disease and the treatment was continued with

cervical sympathetic block (levobupivacaine 0.5% and dexamethasone) in

three cycles of two-week duration for two months (Figure 2), in combination

with physical therapy one hour after sensory analgesia, along with the use

of NSAIDs (ibuprofen, 400-800 mg per day). Physical therapy included

cryotherapy – ice pack therapy for 5 minutes, therapeutic exercise aiming to

desensitization to touch, increasing range of motion in the affected hand and

muscle strengthening for 20-30 minutes, and application of transcutaneous

electrical nerve stimulation (TENS) for 20 minutes (70Hz). This combined

treatment reduced pain, improved the range of motion and normalized skin

color. However, the patient had headaches, vertigo, left horizontal nystagmus,


Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 85-9288

hypotrophy of the muscles of the right hand and tremor persisted, as well as

hypoesthesia in the right C6-C7 and left L5-S1 dermatomes and at the left side

of the face.

Figure 1. X-ray of the patient’s right hand – detail (incipient risarthrosis)

Figure 2. Cervical sympathetic block (ganglion stellatum)


Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 85-9289

MRI scan of the brain showed chronic vascular lesions. Subsequently, a triple

phase bone scan (scintigraphy) showed markedly increased blood flow to the

right hand compared to the left hand and intensive uptake of the right hand in

the delayed blood pool images consistent with CRPS type I (Figure 3). Blood

tests and immunologic screen revealed no positive findings.

Figure 3. Triple phase bone scan in delayed stage with increased accumulation in the right hand

After interventional treatment, physical therapy was continued for the next

three months in two cycles. It included therapeutic exercise (land-based

and in water) electro-analgesic therapy, electromagnetotherapy, ultrasound

therapy and occupational therapy. The patient also underwent psychological

support and counseling. Aquatic therapy based on exercises in water pool was

performed for 30 minutes. Water temperature ranged from 34°C to 36°C. The

aim of this therapy was to increase the range of motion of painful fingers

and the hand and later-on strength, throughout the use of gentle progressive

exercise. Electrotherapy was based on the application of interferential current

(1-100 Hz) for 15 minutes (five days a week for three weeks) in the first

cycle and TENS unit (70Hz) for 30 minutes (five days a week for three week)

as the second cycle of physiotherapy. Electromagnetotherapy was performed

using low-frequency pulsed magnetic fields, 50 Hz and 10 mT, 30 minutes

daily on five working days a week for three weeks. Therapeutic ultrasound

therapy (1.0 W/cm2) was used for 5 minutes on both trapezius muscles for


Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 85-9290

15 days. Psychological intervention based on interview estimated that our

patient was emotionally distressed in terms of depression and anxiety. Specific

psychological intervention was comprehensive education about the condition

and support during treatment. The patient received detailed information early

in the course of treatment on the known facts about CRPS, negative effects of

disuse, importance of reactivation and the need of an active self-management

approach. The goal was to prevent development of dysfunctional behavior

patterns that could contribute to the severity, disability, and prolonged

chronicity of the condition. In pharmacotherapy, we prescribed pregabalin (75

mg, twice a day), amitriptyline (10 mg 3 times daily) and calcitonin (nasal

spray, 100 IU per day). The patient refused pregabalin because of the high

price of the drug and stopped calcitonin after several days reporting a side

effect, describing it as “not feeling well”. She was suggested to change the

workplace to avoid repetitive, exaggerated movements and working in cold

places (like refrigerator). Nine months after the onset of symptoms, they

alleviated and the patient was working full-time, taking amitriptyline 30 mg

and alprazolam 1 mg per day, reporting occasional mild pain (20 mm on VAS),

which was well tolerated. Her hand function improved, while minimal edema

was still present (Figure 4). She learned about the nature of her illness and

how to apply protective measures.

Figure 4. Patient’s hands after treatment - mild edema of the right hand.


Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 85-9291

Discussion

The pathogenesis and treatment of CRPS are still under debate (2, 4). In

our patient, the diagnosis of type I CRPS was established clinically. It was

supported by other, mainly imaging techniques such as bone scintigraphy

and MRI, which is known that can be helpful in diagnosing and follow-up of

these patients (5, 6). Due to the lack of comprehensive understanding of

the underlying pathophysiological mechanism, a wide variety of therapeutic

approaches are proposed, all of them being of unpredictable and of variable

efficacy. However, sympathetic blocks and active physiotherapy are, for many

authors, the cornerstones of efficient management (7, 8). Pharmacological

management should be targeted toward the suspected mechanism of pain and

with a notion that CRPS is a neuropathic pain syndrome. Therefore, antiepileptic

drugs are used as adjuvant analgesics. The studies on spinal cord stimulation,

acupuncture, vitamin C, bisphosphonates and steroid use have also shown

some benefit in the reduction of pain (4, 9, 10). While there are indications

that in many cases acute CRPS may resolve relatively quickly without the need

for any specific psychological intervention, the intervention that is almost

always recommended for all CRPS patients (acute or chronic) is comprehensive

education about the condition. This low-cost intervention is recommended not

only for patients but also for their families (11, 12). In this case, we were

able to start with relatively early treatment, using sustained efforts with all

our therapies: invasive therapy, medication and physical and rehabilitation

therapies over a longer period and according to the clinical state of the patient.

Also, the important favorable factors were adequate social support and good

work environment.

Conclusion

In this case report, we show successful treatment of a patient with CRPS

type I. We emphasize the need of early, intensive multidisciplinary approach

and collaboration of different specialists (physical and rehabilitation medicine

specialist, neurologist, anesthesiologist, occupational medicine specialist,

psychologist) for successful management. Simultaneous usage of different

treatments and methods can address best the medical, psychological and

social needs of patients with CRPS type I.

Conflict of interest statement

The authors declare that they have no conflict of interest.


Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 85-9292

References:

1. Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definition of terms. Seattle: IASP Press, 1994.

2. Hofferle Flec A. Sudekov sindrom (kompleksni regionalni bolečinski sindrom): patogeneza. Fiz Med Rehabil 2001;18:2-28.

3. Harden RN, Bruehl SP. Diagnostic criteria: the statistical derivation of the four criterion factors. In: Wilson P, Stanton-Hicks M, Harden R, editors. CRPS: Current Diagnosis and Therapy. Seattle, WA: IASP Press; 2005, pp. 45-58.

4. Albazaz R, Wong YT, Homer-Vanniasinkam S. Complex regional pain syndrome: a review. Ann Vasc Surg 2008;22:297-306.

5. Zyluk A, Birkenfeld B. Quantitative evaluation of three-phase bone scintigraphy before and after the treatment of post-traumatic reflex sympathetic dystrophy. Nucl Med Commun 1999;20:327-33.

6. Schweitzer ME, Mandel S, Schwartzman RJ, Knobler RL, Tahmoush AJ. Reflex sympathetic dystrophy revisited: MR imaging findings before and after infusion of contrast material. Radiology 1995;195(1):211-4.

7. Nelson D, Stacey B. Interventional therapies in the management of complex regional pain syndrome. Clin J Pain 2006;22:438-42.

8. Margič KL, Pirc J. Kontinuirana senzorna analgezija olakšava rano i bezbolno razgibavanje bolesnika sa izraženom CRPS 1 (Sudekov sindrom). Fiz Med Rehabil 2001;18:58-63.

9. Sahin F, Yilmaz F, Kotevoglu N, Kuran B. Efficacy of salmon calcitonin in complex regional pain syndrome in addition to physical therapy. Clin Rheumatol 2006;25:143-8.

10. Manicourt DH, Brasseur JP, Boutsen Y, Depreseux G, Devogelaer JP. Role of alendronate in therapy for posttraumatic complex regional pain syndrome type I of the lower extremity. Arthritis Rheum 2004;50:3690-7.

11. Feldman SI, Downey G, Schaffer-Neitz R. Pain, negative mood, and perceived support in chronic pain patients: a daily diary study of people with reflex sympathetic dystrophy syndrome. J Consult Clin Psychol 1999;67:776-85.

12. Ciccone DS, Bandilla EB, Wu W. Psychological dysfunction in patients with reflex sympathetic dystrophy. Pain 1997:71:323-33.


Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 93-10093

Sindrom nemirnih nogu

Valentina MATIJEVIĆ MIKELIĆ1, Sandra MOROVIĆ2

1Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju,

Klinički bolnički centar „Sestre milosrdnice“, Vinogradska 29, Zagreb2Klinika za neurologiju,

Klinički bolnički centar „Sestre milosrdnice“, Vinogradska 29, Zagreb


Dopisivanje s:dr. sc. Valentina Matijević MikelićKlinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitacijuReferentni centar za spondiloartropatije Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi RHKlinički bolnički centar „Sestre milosrdnice“ Vinogradska 29Zagrebtel: 01-378 72 48E-mail: [email protected]

SažetakSindrom nemirnih nogu (engl. Restless Leg Syndrome – RLS) ili Wittmack-Ekbomov sindrom jest poremećaj koji karakterizira neodoljiv nagon za pokretanjem tijela, kako bi se zaustavile neugodne ili čudne senzibilne smetnje.

Najčešće zahvaća donje ekstremitete, a može zahvatiti i gornje te trup, pa čak i fantomske ekstremitete. Pokretanje zahvaćenog dijela tijela modulira senzibilne smetnje, što dovodi do privremenog olakšanja. Patofiziologija RLS-a nije posve jasna, a istraživanja upućuju na to da je uzrok funkcionalni poremećaj dopaminske funkcije i da RLS može biti primaran ili sekundaran. Oba se pogoršavaju nakon operativnih zahvata bilo koje vrste. Kada je to moguće, liječenje RLS-a uključuje identificiranje uzroka simptoma. Farmakoterapija primarnog RLS-a uključuje agoniste dopamina kao prvi lijek za bolesnike sa svakodnevnim simptomima, opijate i antikonvulzive za rezistentne slučajeve te levodopu i benzodiazepine. U sekundarnom RLS-u koriste se preparati željeza. Važno je izbjegavati lijekove koji mogu pogoršati ili uzrokovati simptome RLS-a, kao i liječiti bolesti koje se mogu biti njegov uzrok.

Ključne riječi: Sindrom nemirnih nogu, psihomotorna uzbuđenost, liječenje,

dijagnoza, dopamin

Pregledni članak Review article

ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 93-10094

Restless Legs Syndrome (RLS)

AbstractRestless legs syndrome (abr. RLS) or Wittmaack-Ekbom syndrome is characterized by an irresistible urge to move body in order to stop uncomfortable or odd sensations. It most commonly affects the legs, but can affect the arms, torso, and even phantom limbs.

Moving the affected body part modulates the sensations, providing temporary relief.

Patophysiology of RLS is still unclear, but studies point towards functional dopamine disfunction. Depending on etiology, RLS can be primary or secondary. Both are usually worsend after any kind of surgery. Treatment of RLS comprise of identifying the cause of symptoms when possible. Pharmacotherapy of primary RLS includes dopamine agonists as the first line drugs for everyday symptoms, anticonvulsants and opioids for treatment of resistant cases, as well as levodopa and benzodizepines. In treating secondary RLS iron supplements are used. It is important to avoid the drugs that can worsen RLS or cause simptoms of RLS, as well as treating diseases that may be the cause of RLS.

Key words: restless legs syndrome, psychomotor agitation, treatment,

diagnosis, dopamine

Definicija i epidemiologija

Sindrom nemirnih nogu (engl. Restless Leg Sindrom – RLS) medicinski je

entitet karakteriziran neizdrživom potrebom za pomicanjem nogu, rjeđe ruku

ili trupa, pa čak i fantomskih ekstremiteta (1). Kad se pomakne zahvaćeni

dio tijela tegobe gotovo potpuno prestaju. Bolest se prvi put spominje u 17.

stoljeću kada je engleski anatom i neuropsihijatar Thomas Willis opisao njezine

simptome. Sredinom 19. stoljeća o RLS-u je pisao njemački liječnik Theodor

Wittmaack, a točnu definiciju dao je švedski liječnik Karl-Axel Ekbom 1945.

godine, te se po njima bolest naziva i Wittmaack-Ekbomov sindrom.

Prevalencija RLS-a u općoj populaciji kreće se od 2 do 15% (2). Žene češće

obolijevaju od muškaraca (odnos 2 : 1). U čak trećine bolesnika simptomi

se pojavljuju prije 10. godine života, a kod velikog broja osoba bolest nije

dijagnosticirana niti liječena do dobi od 50 godina. Pozitivnu obiteljsku

anamnezu ima 25 do 92% bolesnika. Novija istraživanja pokazuju da sindrom

nemirnih nogu često ostaje nedijagnosticiran (3).

MATIJEVIĆ MIKELIĆ V., MOROVIĆ S.: Sindrom nemirnih nogu

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 93-100 95

Uzrok i patogeneza bolesti

Detaljnim proučavanjem David Erye i Juliane Winkelman uočili su da je riječ o

neurološkom poremećaju u čijoj je podlozi poremećaj u izlučivanju dopamina,

tvari koja sudjeluje u kontroli motoričkog sustava te deficit željeza u supstanciji

nigri središnjeg živčanog sustava, koja je uključena u sintezu dopamina (4, 5,

6, 7). Koncentracija dopamina prirodno je niža navečer, čime se može objasniti

pojava simptoma u to doba dana.

Sindrom nemirnih nogu može se pojaviti bez poznatog uzroka, kao tzv.

primarni poremećaj ili može biti sekundaran, odnosno u sklopu neke druge

bolesti i poremećaja ili kao posljedica uzimanja lijekova. Da je riječ o ozbiljnom

poremećaju dokazuje i to što su smetnje koje uzrokuje mjerljive smanjenjem

kvalitete života zbog depresije ili šećerne bolesti (8).

U primarnom obliku RLS-a u oko 60% slučajeva riječ je o nasljednom poreme-

ćaju za koji su odgovorni geni na 9., 12. i 14. kromosomu, a nasljeđuje se

autosomno dominantno (9). Karakterizira ga raniji nastup simptoma, sporiji

tijek bolesti, ali i bolja prognoza. Obično se pojavljuje prije 40. godine katkad već

u ranom djetinjstvu kad se često pogrešno tumači kao sindrom hiperaktivnog

djeteta, ADHD (engl. attention deficit hyperactivity disorder) ili kao bolovi u

nogama zbog rasta kostiju.

Sekundarni oblik RLS-a obično se pojavljuje nakon 40. godine, najčešće

u sklopu nedostatka željeza (feritin < 50 µg/L ). Čak 20% svih oblika čini

onaj uzrokovan deficitom tog minerala (10). Rezultati istraživanja pokazuju

da nadomjestak željeza kod osoba s RLS-om poboljšava motorne i osjetne

simptome, kao i san, a smanjuje pospanost, umor, depresivnost te podiže

kvalitetu života (11). Bolest je zabilježena i kod nedostatka folne kiseline i

magnezija. Može se pojaviti i u trudnoći (12). Prema nekim istraživanjima

RLS pogađa čak četvrtinu trudnica u trećem trimestru i zbog toga je važan

javnozdravstveni problem vezan za uzimanje preparata za nesanicu (13).

Također se pojavljuje kod osoba sa šećernom bolesti, bolesti štitnjače (hipo/

hipertireoza), s proširenim venama na nogama, oštećenjem perifernih živaca,

Parkinsonovom bolesti, reumatoidnim artritisom ili nekim drugim autoimunim

bolestima, te kod alkoholičara (8, 14). Sindrom nemirnih nogu, među ostalim

lijekovima, mogu izazvati ili pogoršati njegove simptome antidepresivi,

blokatori kalcijskih kanala, antagonisti dopamina, antiepileptici, antiemetici i

antihistaminici (8). Operativni zahvati bilo koje vrste mogu pogoršati simptome

primarne i sekundarne bolesti (15, 16).


Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 93-10096

Klinička slika

Bolesnici tegobe opisuju kao bol, neugodno mravinjanje, bockanje, trzanje

ili svrbež u nogama, i to najčešće u području potkoljenica, a rjeđe stopala,

natkoljenica ili nekoga drugog dijela tijela, uglavnom ruku. Tegobe se mogu

pojaviti jednostrano, ali češće zahvaćaju obje strane tijela. Oboljeli imaju

neodgodivu potrebu za pomicanjem zahvaćenog dijela tijela pri čemu se

tegobe znatno umanjuju ili sasvim prestaju. Bolesnicima najčešće pomaže

hodanje, rastezanje, vožnja biciklom ili jednostavno dizanje i spuštanje stopala.

Tegobe se pogoršavaju u mirovanju, npr. pri sjedenju, ležanju ili drijemanju,

a izraženije su navečer ili u ranim noćnim satima. Tegobe često mogu biti

isprovocirane dugotrajnim sjedenjem, kao što je višesatno putovanje ili

sjedenje, ali i imobilizacijom udova nakon ozljede. U blagim oblicima pojavljuju

se povremeno, u umjerenim jedanput do dva puta tjedno, u teškim češće

od dva puta tjedno, a u vrlo teškim oblicima svakodnevno (8). U 80 posto

slučajeva poremećaj je udružen s tzv. periodičnim pokretima udova (engl.

Periodic Limb Movements of Sleep, PLMS), pri čemu nastaje nevoljno trzanje

udova svakih 10 do 60 sekundi, najčešće u snu, a katkad i u budnom stanju.

Bolesnici se vrlo često žale na to da teško mogu zaspati, da se često bude zbog

neugodnog osjeta u nogama (fragmentirani san) i poslije ponovno teško utonu

u san (17). U većine bolesnika zapaža se periodično pokretanje uglavnom

nogu (kod nekih i ruku) tijekom sna. To može biti uzrok poremećaja spavanja,

a i remetiti san partneru. Zbog toga se bolesnici (a i njihovi partneri) često

bude umorni, s pretjeranom dnevnom pospanošću te posljedičnom tjeskobom,

uznemirenošću i depresijom. Sve zajedno negativno utječe na kvalitetu života

bolesnika i mogućnost obavljanja svakodnevnih aktivnosti.

Međunarodni kriteriji za dijagnozu bolesti definirani su 1995., a 2003. g.

revidirao ih je američki National institute of Health (NIH). Oni uključuju:

1. nagon za pokretanje udova, sa senzacijom ili bez nje

2. poboljšanje simptoma u pokretu

3. pogoršanje simptoma u mirovanju

4. pogoršanje simptoma navečer ili noću (18).

Dodatna potvrda dijagnoze pozitivan je odgovor na terapiju agonistima

dopamina, pozitivna obiteljska anamneza i periodični pokreti ekstremiteta

noću – PLMS više od 15 u jednom satu.

Polisomnografskim snimanjem mogu se potvrditi periodični pokreti ekstremiteta

noću – PLMS ili neki drugi poremećaj spavanja koji mogu biti uzrok tegoba.


Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 93-100 97

Za svakog pacijenta potrebno je učiniti osnovnu laboratorijsku obradu: KKS, GUK,

Fe, parametre bubrežne funkcije, hormone štitnjače, elektromioneurografiju,

polisomnografiju (analiza procesa spavanja) te isključiti postojanje perifernih

vaskularnih bolesti. Kod djece su potrebna sva četiri pozitivna odgovora (NIH

kriteriji) kao kod odraslih, a dijete svojim riječima mora opisati tegobe ili su

potrebna dva pozitivna odgovora od sljedeća tri kriterija:

1. isprekidan san

2. biološki roditelj, brat ili sestra boluju od RLS-a

3. polisomnografijom potvrđeno periodično pokretanje ekstremiteta indeksa

5 ili više u satu tijekom spavanja (18).

Za procjenu stupnja težine bolesti koristi se ljestvica od 10 pitanja (International

RLS Study Group Rating Scale) od kojih se svako boduje od 0 do 4 (0 = nema

simptoma; 1 = blagi simptomi, 2 = umjereni simptomi, 3 = teški simptomi 4

= vrlo teški simptomi). Pitanja su sljedeća:

1. Kako biste ocijenili nemir u nogama zbog RLS-a uopće?

2. Kako biste ocijenili potrebu za pomicanjem nogu zbog RLS-a uopće?

3. Koliko je olakšanja bilo u rukama ili nogama nakon kretanja?

4. Koliko je težak poremećaj spavanja zbog simptoma RLS-a?

5. Koliko ste umorni ili pospani tijekom dana zbog simptoma RLS-a?

6. Koliko je sveukupno težak RLS?

7. Koliko često imate simptome RLS-a?

8. Kada ste imali simptome RLS-a, koliko su trajali u jednom danu?

9. Koliko simptomi RLS-a utječu na vaše dnevne aktivnosti, npr: obveze

u obitelji, domu, školi, poslu...?

10. Koliko simptomi RLS-a, npr. ljutitost, tuga, anksioznost, iritabilnost...

utječu na vaše raspoloženje?

Maksimalan zbroj bodova je 40 što je ujedno i najteži oblik, odnosno blaga

bolest je od 0 do10 bodova, umjerena bolest od 11 do 20, teška bolest od 21

do 30, a vrlo teška bolest od 31 do 40 bodova (19).

Liječenje

U liječenju primarnog RLS-a koriste se agonisti dopamina (ropinirol,

pramipeksol, levodopa/karbidopa, pergolid), opijati (tramadol, oksikodon,

metadon), benzodiazepini (diazepam, klonazepam) i antikonvulzivi (gabapentin,

karbamazepin) (1, 2, 5, 16, 20, 21).

Agonisti dopamina smatraju se terapijom prvog izbora. Uzimaju se u jednoj

dozi (prije spavanja) koja se tijekom nekoliko dana postupno titrira. Njegova


Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 93-10098

se činkovitost uočava vrlo brzo, a traje i do godine dana nakon početka

liječenja. U težim oblicima bolesti primjenjuju se levodopa i neki antiepileptici,

a u najtežim slučajevima i opioidi.

U liječenju sekundarnog RLS-a najvažnije je liječiti uzrok, npr. nadoknaditi

željezo i folnu kiselinu, regulirati vrijednosti šećera u krvi, liječiti Parkinsonovu

bolest te poremećaje rada štitne žlijezde.

Nemedikamentno liječenje je, također, bitno, a preporučuju se hodanje i

istezanje, hladno/tople kupke (prije spavanja), vježbe opuštanja (npr. joga),

umjerena tjelovježba tijekom dana (ne navečer) te masaža donjih udova.

Neizostavan dio tretmana liječenja je i higijena spavanja, što uključuje

izbjegavanje spavanja danju te odlazak na spavanje i buđenje u približno isto

vrijeme. Također treba izbjegavati kofein, alkohol i nikotin.

Od fizikalno-terapijskih procedura preporučuje se primjena dijadinamičkih

struja, interferentnih struja, TENS-a, galvanizacije, elektromagnetoterapije,

limfne drenaže, akupunkture.

Danas se istražuje liječenje RLS-a s pomoću infracrvenog svjetla, što daje

novi pogled na neinvanzivno liječenje ovog poremećaja, ali potrebna su

daljnja istraživanja kako bismo točno utvrdili mehanizme djelovanja i rezultate

infracrvenog svjetla na RLS (20).

Tijek i prognoza bolesti

RLS je doživotna bolest za koju još nema uzročnog lijeka. Uglavnom sporo

napreduje, a mogućnost remisije je mala. Iznimno je važno postaviti ispravnu

dijagnozu i što prije početi s odgovarajućim liječenjem kako bi se bolesniku

smanjila patnja u smislu nesigurnosti, manjka povjerenja, pogrešne ili

pretjerane upotrebe lijekova te dijagnostičkih i terapijskih mogućnosti (21).

Posebice je potrebno misliti na postojanje RLS-a pri medicinskoj obradi osoba

s nesanicom (22). Terapija agonistima dopamina znatno smanjuje simptome

bolesti, poboljšava parametre sna i kvalitetu života bolesnika. Ako se ne liječi,

bolest će uvelike poremetiti spavanje – izazivajući umor, dnevnu pospanost

i iscrpljenost, što svakako narušava kvalitetu života i negativno utječe na

obavljanje svakodnevnih zadaća, produktivnost te socijalni i obiteljski život

bolesnika.




Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 93-100 99

Literatura:

1. Skidmore FM, Drago V, Foster PS, Heilman KM. Bilateral restless legs affecting a phantom limb, treated with dopamine agonists. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009;80:569-70.

2. Hening W, Walters AS, Allen RP i sur. Impact, diagnosis and treatment of restless legs syndrome (RLS) in a primary care population: the REST (RLS epidemiology, symptoms, and treatment) primary care study. Sleep Med 2004;5:237-46.

3. Allen RP, Walters AS, Montplaisir J i sur. Restless legs syndrome prevalence and impact: REST general population study. Arch Intern Med 2005;165:1286-92.

4. JW, Sethi KD, Kushida CA, Becker PM, Koester J, Cappola JJ, Reess J. Efficacy and safety of pramipexole in restlless legs syndrome. Neurology 2006;67:1034-9.

5. Inkelman JW, Allen RP, Tenzer P, Hening W. Restless legs syndrome: nonpharmacologic and pharmacologic treatments. Geriatrics 2007;62:13–6.

6. Allen R. Dopamine and iron in the pathophysiology of restless legs syndrome (RLS). Sleep Med 2004;5:385–91.

7. Clemens S, Rye D, Hochman S. Restless legs syndrome: revisiting the Dopamine hypothesis from the spinal cord perspective. Neurology 2006;67:125–30.

8. Chaudhuri KR, Forbes A, Grosset D, et al. Diagnosing restless legs syndrome (RLS) in primary care. Curr Med Res Opin 2004;20:1785-95.

9. Lavigne GJ, Montplaisir JY. Restless legs syndrome and sleep bruxism: prevalence and association among Canadians. Sleep 1994;1:739–43.

10. National Heart, Lung, and Blood Institute Working Group on Restless Legs Syndrome. Restless legs syndrome: detection and management in primary care. Am Fam Physician 2000;62:108–14.

11. Cuellar NG, Hanlon A, Ratcliffe SJ. The relationship with iron and health outcomes in persons with restless legs syndrome. Clin Nurs Res 2011;20:144-61.

12. Pantaleo NP, Hening WA, Allen RP, Earley, CJ. Pregnancy accounts for most of the gender difference in prevalence of familial RLS. Sleep Med 2009;11:310–3.

13. Neau JP, Porcheron A, Mathis S i sur. Restless Legs Syndrome and Pregnancy: A Questionnaire Study in the Poitiers District, France. Eur Neurol 2010;64:268-74.

14. McDonagh B, King T, Guptan RC. Restless legs syndrome in patients with chronic venous disorders: an untold story. Phlebology 2007;22:156–63.

15. Crotti FM, Carai A, Carari M, Sgaramella E, Sias W. Entrapment of crural branches of the common peroneal nerve. Acta Neurochir 2005;92:69-70.

16. Montplasir J, Nicolas A, Denesle R i sur. Restless legs syndrome improved by pramipexole. Neurology 1999;52:938-43.

17. Allen RP, Bharmal M, Calloway M. Prevalence and disease burden of primary restless


Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 93-100100

legs syndrome: Results of a general population survey in the United States. Mov Disord 2011;26:114–20.

18. Allen R, Picchietti D, Hening W, Trenkwalder C, Walters A, Montplaisi J. Restless legs syndrome: diagnostic criteria, special considerations, and epidemiology. A report from the restless legs syndrome diagnosis and epidemiology workshop at the National Institutes of Health. Sleep Med 2003;4:101–19.

19. The International Restless Legs Study Group. Validation of the International Restless Legs Study Group Rating Scale for restless legs syndrome. Sleep Med 2003;4(2):121-32.

20. Mitchell UH, Myrer JW, Johnson AW, Hilton SC. Restless legs syndrome and near-infrared light: An alternative treatment option. Physiother Theory Pract 2011;27:345-51.

21. Symvoulakis E, Anyfantakis D, Lionis C. Restless legs syndrome: literature review. Sao Paulo Med J 2010;128:167-70.

22. Allen RP, Stillman P, Myers AJ. Physician-diagnosed restless legs syndrome in a large sample of primary medical care patients in western Europe: Prevalence and characteristics. Sleep Med 2010;11:31-7.


Novosti iz stručne literature

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 101-103 101

Čimbenici povezani s fantomskom boli: prospektivna, troipolgodišnja studija

Priredila: Ivana RAJNPREHT, dr. med.

Fantomska bol čest je problem nakon amputacije ekstremiteta. Njezina

prevalencija izrazito varira (41%-85%), što može biti posljedica različitih

populacija koje su sudjelovale u studijama, razine amputacije, nacrta studije,

metode ocjene i različitih kriterija za fantomsku bol. Smatra se da se fantomska

bol s vremenom smanjuje. Naime, njezina prevalencija uglavnom ostaje ista, ali

se smanjuju trajanje i frekvencija napadaja. Mnogi se čimbenici dovode u vezu

s tom boli, na primjer dob bolesnika, razlog amputacije, bol prije operacije,

vrijeme proteklo od zahvata, bol u bataljku, dominantnost amputiranog gornjeg

uda i korištenje proteze. Povezanost s korištenjem proteze osobito je važna sa

stajališta rehabilitacije, ali i dalje ostaje kontroverzna. Naime, nije jasno utječe

li upotreba proteze na doživljaj fantomske boli ili je obrnuto. Veza između

ostalih navedenih parametara također je nejasna.

Svrha ove prospektivne studije bila je analizirati prevalenciju fantomske boli

te analizirati čimbenike povezane s njezinom pojavom, kao što su dob, spol,

mjesto amputacije, razlog i, razina amputacije, vrijeme proteklo od zahvata,

korištenje proteze i mogućnost svladavanja određene udaljenosti s protezom.

Pacijenti koji su naručeni na amputaciju zbog periferne vaskularne bolesti sa

šećernom bolesti ili bez nje, ulkusom, infekcijom, karcinomom, traumom ili

zbog kompleksnoga regionalnog bolnog sindroma pitani su žele li sudjelovati u

ovoj studiji. Kriteriji su bili dob iznad 18 godina, mogućnost čitanja i pisanja,

amputacijska razina kroz metakarpofalangealne ili metatarzofalanegalne

zglobove ili proksimalnije. Bolesnici koji su već imali takav zahvat na istoj

strani tijela nisu bili uključeni u studiju, ali i oni kod kojih je između amputacije

i uključivanja u studiju prošlo više od pet dana. Pacijenti su ispunili upitnik pet

dana nakon amputacije i tijekom praćenja u intervalima: šest mjeseci, jedna

i pol godina, dvije i pol godine do najviše tri i pol godine nakon amputacije.

Upitnik su ispunili bez obzira na to jesu li doživjeli fantomsku bol, nosili

protezu i neovisno o njihovoj mogućnosti hodanja. Ovisno o mjestu amputacije

ispunjavali su ili Groningen Questionnaire Problems after Leg Amputation

(GQPLA) ili Groningen Questionnaire Problems after Arm Amputation (GQPAA).

GQPLA-om je procjenjivana frekvencija napadaja fantomske boli (uvijek,

nekoliko puta u satu, dnevno, tjedno, mjesečno, godišnje ili nikada imaju li

protezu(da/ne), vrijeme njezine upotrebe (više od osam sati dnevno, četiri do

osam sati, manje od četiri sata dnevno, nekoliko puta tjedno, nikada) i duljinu

hodne pruge s protezom (više od jedan kilometar, 500 metara do kilometar,

manje od 500 metara, manje od 100 metara). GQPAA sadržava ista pitanja,

osim duljine hodne pruge, te dodatna pitanja o vrsti proteze (kozmetička,

mehanička, mioelektrična). Fantomska bol definirana je kao sve bolne senzacije

u amputiranom dijelu uda. Da bi proteza utjecala na fantomsku bol mora se

nositi svakodnevno, te je kao kriterij bilo postavljeno njezino nošenje više od

četiri sata na dan. Hodna pruga morala je svaki dan biti dulja od 500 metara.

Smatralo se da su pacijenti koji svaki dan prehodaju toliko metara zapravo

samostalni u unutarnjoj, ali i vanjskoj sredini. Zadnji datum praćenja za sve je

bio isti tako da trajanje praćenja nije bilo jednako za sve sudionike u studiji.

Od ukupno 225 pacijenata naručenih na amputaciju 134 ispunila su kriterije za

uključivanje u studiju (120 s amputacijom donjih i 14 s amputacijom gornjih

udova). Šest mjeseci nakon operacije još 37% pacijenata nije se pratilo zbog

smrti, demencije, odbijanja da dalje sudjeluju u studiji ili se nisu javljali. Nitko

od pacijenata s amputacijom gornjih udova nije imao ozljedu brahijalnog

pleksusa.

U ovoj prospektivnoj studiji rezultati su pokazali da je mogućnost za pojavu

fantomske boli manja kod muškaraca negoli kod žena, manja je ako su

amputirani donji a ne gornji udovi, te da se, također, smanjuje s protokom

vremena. Prevalencija je nakon amputacija donjih ekstremiteta bila 32% nakon

šest mjeseci, 26% nakon godinu i pol, 23% nakon dvije i pol godine, te 27%

nakon tri i pol godine. Prevalencija fantomske boli kod amputacije gornjih udova

bila je mnogo veća i kretala se između 50% i 78%. Drugi rizični čimbenici, kao

što su dob, uzrok ili razina amputacije, nošenje proteze i u slučaju amputacije

na donjim ekstremitetima duljina hodne pruge, nisu pokazali povezanost s

fantomskom boli.

Prema podacima iz literature amputacije gornjih udova pokazuju manju

prevalenciju fantomske boli negoli kod donjih. U nekoliko longitudinalnih studija

provedenih o amputacijama na donjim udovima procijenjene su promjene u

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 101-103102


prevalenciji fantomske boli tijekom vremena. Jensen je našao prevalenciju od

72% osmog dana, 65% nakon šest mjeseci i 59% nakon dvije godine. Prema

Nikolajsenvoj studiji prevalencija je nakon šest mjeseci bila 73%, s tim da

je ostala gotovo nepromijenjena nakon pet godina. Takva se razlika prema

ovoj studiji možda može objasniti različitim kriterijima za fantomsku bol. Pod

fantomskom boli autori ove studije razumijevali su njezinu pojavu nekoliko

puta na dan ili češće, a njezinu odsutnost ako se pojavljivala nekoliko puta na

tjedan ili manje.

Postoji nekoliko teorija koje objašnjavaju fantomsku bol. Uvidom u funkcionalnu

magnetsku rezonanciju i s obzirom na plasticitet mozga sugerira se da je

fantomska bol vezana za kortikalne promjene u mozgu. Zasad nije poznato

je li kortikalna reorganizacija ograničena samo na gornje udove ili se opaža

i u području korteksa zaduženog za donje udove, iako se čini logičnim da je

predviđena za sve udove. Ipak, s obzirom na mnogo veću zastupljenost ruke i

šake u motoričkom korteksu, također se čini logičnim da bi ta reorganizacija bila

naglašenija nakon amputacije na rukama negoli na nogama. Utjecaj protoka

vremena na kortikalnu reorganizaciju nije poznat. U ovoj se studiji pokazalo

da je fantomska bol to rjeđa što je više vremena proteklo od amputacije.

Uzročno-posljedična veza između korištenja proteze i fantomske boli do sada

nije razjašnjena, a ova studija nije našla nikakvu povezanost između nošenja

proteze i fantomske boli.

Može se zaključiti da rezultati ove studije pokazuju da su protektivni čimbenici

za fantomsku bol muški spol, amputacija donjeg ekstremiteta i vrijeme proteklo

od amputacije.

(Bosmans JC, Geertzen JHB, Post WJ, van der Schans CP, Dijkstra PU. Factors

associated with fantom limb pain: a 3,5 years prospective study. Clin Rehab

2010;24:444-53.)

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 101-103 103


Učinak ubrzane rehabilitacije na funkciju zgloba gležnja nakon uganuća

Priredila: Lela KOZIĆ ĐUROVIĆ, dr. med.

U nasumičnom kontroliranom jednostruko slijepom pokusu uspoređena je

metoda ubrzane aktivne mobilizacije sa standardnom terapijom (zaštita,

mirovanje, primjena hladnoće, kompresija i elevacija ekstremiteta – PRICE)

nakon akutnog uganuća gležnja na 101 bolesniku u hitnoj ambulanti klinike za

sportsku medicinu.

Primarni ishod bila je funkcija zgloba gležnja, a sekundarni bol u mirovanju i u

aktivnosti, oteklina i osnovna fizička aktivnost prva četiri tjedna nakon ozljede.

Kontrola je obavljana jedanput na tjedan tijekom prvog mjeseca i nakon 16

tjedana, uz procjenu ponovnog ozljeđivanja.

Uganuće je jedna od najčešćih ozljeda muskuloskeletnog sustava. Zbog boli i

gubitka funkcije zgloba u akutnoj fazi četvrtina ozlijeđenih ostaje na bolovanju

prvi tjedan nakon ozljede. Dugoročne komplikacije su sklonost ponovnom

ozljeđivanju i trajna oštećenja tkiva. U sustavnom pregledu literature iz 2008.

godine van Rijn i suradnici našli su da u 36% do 85% slučajeva nastupi potpuni

oporavak nakon trogodišnjeg praćenja bolesnika.

Mirovanje, zaštita, primjena hladnoće, kompresija i elevacija postali su sinonimi

za liječenje ozljeda mekog tkiva, ali su zapravo pasivan pristup. G. M. Kerkhoffs u

svojoj je metaanalizi iz 2002. godine zaključio da je najučinkovitije funkcionalno

multimodalno liječenje. To uključuje ranu mobilizaciju i opterećenje, kompresivni

zavoj, krioterapiju, nesteroidne protuupalne lijekove i medicinsku gimnastiku.

Cilj je vježbi povećanje mišićne snage, opsega pokreta i senzomotorne kontrole

pokreta jer su često oslabljene zbog uganuća gležnja.

U ovo istraživanje su bile uključene osobe s uganućem gležnja koje su došle

na hitni prijam ili iz ambulante za sportske ozljede, u dobi između 16 i 65

godina, a kriteriji za isključivanje su bili: kompletna ruptura ligamenata,

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 104-106104


koštano-zglobna napuknuća, ozljede i frakture drugih zglobova, bolesnici s

kontraindikacijama za krioterapiju, bolesnici koji nisu govorili engleski jezik i

koji su bili pod utjecajem droga ili alkohola ili nisu imali stalnu adresu stanovanja

za mogućnost dugoročnog praćenja.

Bolesnici su započeli s rehabilitacijom u prvom tjednu nakon ozljede, i to 20-

minutnim vježbama tri puta na dan usmjerenim na povećanje opsega pokreta

zgloba, aktivaciju i povećanje snage pridruženih mišića i vraćanje normalne

senzomotoričke kontrole. Liječenje je bilo uspješno, bez nuspojava i rezultiralo

je znatnim subjektivnim poboljšanjem te povećanom razinom opterećenja.

Rani povratak prema normalnom funkcioniranju ozlijeđenog ekstremiteta bio

je glavni cilj funkcionalnog liječenja.

Uganuće gležnja smatra se lakšom ozljedom, ali uzrokuje kratkotrajnu

nepokretnost i gubitak funkcije s povišenim rizikom za ponovnu ozljedu.

Suvremena istraživanja potvrđuju da ozljeda gležnja rezultira promjenama u

propriocepciji, balansu, mišićnoj aktivnosti, kinematici hoda i promijenjenom

neuromuskularnom obrascu. Patofiziološki se zna da bolni distendirani zglob

može uzrokovati refleksnu inhibiciju okolne muskulature – artrogenu mišićnu

inhibiciju. Utječe na neuromuskularne uzorke aktivacije, mišićnu snagu,

ravnotežu i posljedično na mogućnost bolesnikove potpune mobilizacije.

Rana intervencija vježbom reaktivira muskulaturu i vraća funkcionalne uzorke

pokreta.

Kako bi spriječili moguće ponovno ozljeđivanje pri vježbanju, pacijenti prvih

tjedana nisu opterećivali lateralne strukture zgloba nego su im propisani

kontrolirani pokreti cirkumdukcije, vježbe u sagitalnoj ravnini ili statička

aktivacija mišića. Potpuno opterećenje u hodu nakon ozljede mekog tkiva

gležnja moguće je nakon blage i umjerene ozljede. Elastična bandaža, taping i

semirigidne ortoze često se koriste za ranu umjerenu mobilizaciju i opterećenje.

Kao najpouzdanija, ipak se preporučuje ortoza na vezivanje.

Rezultati su pokazali da su pacijenti koji su vježbali bili znatno pokretljiviji

u prvom i drugom tjednu, i to mjereći: hodanje, brojenje koraka i vrijeme

provedeno u laganim aktivnostima. Nije bilo razlike između onih koji su vježbali

i grupe koja je mirovala po standardnom protokolu (PRICE), gledajući jačinu

boli u mirovanju i u aktivnosti te prisutnost otekline. Uključivanjem terapijskih

vježbi u prvom tjednu nakon uganuća znatno se poboljšava funkcija gležnja

u usporedbi sa standardnim postupcima, tj PRICE-om. Time se dovodi u

pitanje korisnost mirovanja i zaštite zgloba u slučaju lakših i umjereno teških

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 104-106 105


uganuća gležnja. Zaključno, ubrzani protokol vježbi započet u prvom tjednu

nakon uganuća gležnja rezultira boljom funkcijom zgloba i većom aktivnošću

bolesnika.

(Beakley CM, O’Connor SR, Tully MA, Rocke LG, MacAuley DC, Bradbury I,

Keegan S, McDonough SM. Effect of accelerated rehabilitation on function

after ankle sprain: randomised controlled trial. BMJ 2010; 340: c1964, online

published 16th February 2010.)

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 104-106106


Lječilište Topusko

Pišu: Vladimir JURIŠIĆ, novinar i Vinko ĆURĆIJA PEREZ, dr. med.

U bilo koje doba godine gostu u pitomome mjestu Topusko čini se da je sasvim

slučajno, savršeno pogodio vrijeme boravka i tek nakon nekoliko uzastopnih

posjeta otkriva zašto su Stari Rimljani obožavali ovo ljekovito kupalište na

istočnoj granici carstva. Sve je po mjeri čovjeka, a uzrečica o spajanju ugodnog

s korisnim ovdje u punom smislu živi već gotovo tri milenija.

Od djevičanske prirode ovdje zastaje dah. Rijeka Glina i njezini pritoci, bogati

ribom, osvježavaju cijelo područje, a biljni i životinjski svijet na livadama,

proplancima i u dubokim šumama ovdje nije ničim ugrožen. Naime, u krugu

većem od 50 kilometara nema nikakvih većih zagađivača, a jedini dim koji

ovdje možete vidjeti u suton jest onaj od vatre na kojoj lovci pripremaju večeru

i slave uspješan lov.

Nekoliko dana boravka u Topuskom zasigurno neće biti dovoljno da se obiđu

sve znamenitosti, no problem se može riješiti vrlo jednostavno, kako se to

ovdje čini već stoljećima – ponovnim dolaskom! Nikako se ne smije propustiti

uživati u parkovima i perivojima, znalački zasađenim prije stotinjak i više

godina. U parku Opatovina može se odmoriti u sjeni ostataka velikog portala

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 107-113 107

Predstavljamo Vam .....

gotičke crkve iz 13. stoljeća imajući na umu da se radi o prostoru cistercitskog

samostana u kojemu su vrijedni redovnici živjeli i stvarali četiri stotine godina.

Poslije njih, pod drvenim sjenicama, austrougarska brkata gospoda kartala su

se uz talijanski rizling, dok su njihove šarmantne izabranice šetale puteljcima

uz jezerce i, onako u povjerenju, jedna drugu potanko i pristojno ogovarale.

U engleskom parku, koji su zasadili austrougarski časnici botaničari, dočekat

će nas dva stabla ginka bilobe, čudesnih gorostasa koji su preživjeli ledeno

doba i danas su prilična rijetkost. Nikolino brdo iznad pitomog jezerca pravi

je dragulj i svojevrstan botanički vrt koji se spominje još u ranom srednjem

vijeku. Prepun je trim-staza i šetnica, a u njegovoj hladovini i raskoši itekako

je znala uživati i poznata Sofija Jelačić, supruga još poznatijeg bana.

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 107-113108


Nekoliko uređenih izvora pitke vode nikako nas ne ostavlja ravnodušnima jer

svaki od njih ima svoju priču. Benkovo, Molinaryjevo i Jelačićevo vrelo prilika

su za odmor i okrjepu zdravom vodom i nikako ih ne smijete zaobići. Šume

i potoci u okolici pravi su raj za lovce i ribolovce, sakupljače gljiva i kestena,

planinare i obične izletnike. S okolnih brežuljaka pogled puca na sve strane,

prema Savi na sjeveru, bosanskom gorju na jugu, te Petrovoj Gori i Slavoniji

na zapadu i istoku. Iz Siska, Karlovca ili Zagreba, ovdje ste za najviše jedan sat

vožnje, pa se slobodno može reći da je Topusko svojevrstan centar središnje

Hrvatske.

Sve to, iako sve rjeđe, može se, tu i tamo pronaći, ali postoji nešto jedinstveno,

što cijelom području daje posebno obilježje, pečat koji je zauvijek ovdje udaren

u davno doba i neće nikada izblijedjeti, a to su bogati izvori hipertermalne vode.

Oduvijek su ljudi znali da je voda koja izvire u Topuskom, ljekovita. Arheološki

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 107-113 109


nalazi nekadašnjih ljudskih naselja koja datiraju s početkom željeznog doba,

svojim položajem upućuju na to da su naši davni preci itekako koristili

blagodati tople vode. Mnogo kasnije, rimski legionari, osvajajući svoje buduće

provincije na istoku carstva, otkrivaju vruće izvore. Vijest se brzo pročula, pa

je i sam rimski car naredio pomno proučavanje ove prirodne pojave. Njegovi

najbolji znanstvenici utvrdili su ljekovitost termalne vode, pa je u Topuskom

niknula bolnica zvučnog imena “Ad Fines”. Mijenjali su se rimski carevi i granice

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 107-113110


velikoga carstva, nekad na bolje, nekad na gore, ali ljekovito kupalište Topusko

je polako napredovalo, o čemu svjedoče brojni arheološki nalazi ostataka

građevina, vodovoda, grobišta i svetišta. Mnogo stoljeća kasnije, austrijanac

Henrich Johan Crantz je 1772. obavio prvu znanstvenu analizu i precizno opisao

termalne izvore u Topuskom. Nedugo nakon toga mnogi stručnjaci potvrđuju,

ali i proširuju njegove analize i spoznaje o ljekovitosti termalnih voda. Već

1826. godine Dvorsko ratno vijeće u Beču povjerava analizu izvora poznatom

kemičaru i ljekarniku Josipu Gurthu iz Nove Gradiške, a izdašno mu u tome

pomaže i liječnik Prve Banske pukovnije iz Gline, Ilija Lutz. Godine 1864. po

nalogu bečke Akademije učinjena je najopsežnija analiza termalne vode, pa

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 107-113 111


voda u Topuskom biva priznata na području tadašnje Monarhije kao ljekovita,

što se nedvojbeno, može smatrati prvim zvaničnim priznanjem i početkom

nove epohe u razvoju današnjeg Lječilišta Topusko.

Danas je u Topuskom moderno lječilište. Termalna voda iz tri glavna i nekoliko

manjih izvora, ocijenjena kao jedna od najkvalitetnijih u Europi, pa liječenje

ozljeda i bolesti sustava za kretanje ovdje daje izvrsne rezultate. Termalna

voda je hipertermna (68 – 72 °C); pogodna je za liječenje i rehabilitaciju

oboljenja i ozljeda lokomotornog, nervnog i mišićnog sustava. Termalna voda

izbija iz 1500 m dubine, vulkanskog je podrijetla a u proteklih 200 godina

sastav i kakvoća vode ostaje nepromijenjena. Lječilište raspolaže s 152

ležaja u dvokrevetnim i jednokrevetnim sobama i 4 apartmana. Indikacije

su: upalne bolesti sustava za reumatske bolesti u fazi remisije, degenerativne

bolesti i stanja sustava za kretanje, izvanzglobni reumatizam, metabolički

reumatizam, rehabilitacija prije i nakon operacija na lokomotornom sustavu,

rehabilitacija lezija perifernog motornog neurona, rehabilitacija neuroloških

bolesnika i sportske ozljede. Primjenjuju se metode liječenja koje su spoj

tradicionalnog liječenja terapijskim vježbanjem i masažom u termalnoj

vodi i najsuvremenijih tretmana uporabom elektro-terapije (galvanizacija,

elektrostimulacija, DDS, IFS, TENS), termoterapije (parafin, UV terapija, KV),

lasera, elektromagnetoterapije, ultrazvuka, kao i drugih procedura. U Lječilištu

Topusko provodi se timska rehabilitacija djece s neurorazvojnim poremećajima

(fizijatar razvojne dobi, logoped, radni terapeut i fizioterapeut).

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 107-113112


U “Top – Termama”, tvrtki čiji je osnivač Lječilište i koja je pod istim krovom,

pacijentima su na raspolaganju brojni sportski i rekreativni sadržaji. Velika,

sportska dvorana, fitness, kuglana, zatvoreni bazen, dvorana s televizorom i

drugi sadržaji, uvijek su na raspolaganju, pa pacijenti vrijeme između terapija

mogu izvrsno upražnjavati po vlastitom izboru. Osim pacijenata s liječničkim

uputnicama, uslugama lječilišta u velikoj mjeri koriste se i drugi pacijenti,

ali i oni koji se, jednostavno, žele samo relaksirati ili opustiti, pod stručnim

zdravstvenim nadzorom. Sve to potvrđuje spomenutu uzrečicu o spajanju

ugodnog s korisnim, pa se u svakom slučaju odlazi preporođen, fizički i psihički

oplemenjen novim iskustvima i doživljajima.

U sezoni kupanja, pet otvorenih bazena u kojima je temperatura vode između

26 i 34 °C ne zatvara se ni za rijetkih hladnijih ili kišovitih dana, a brojni

Foto: V. Jurišić

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 107-113 113


sportski tereni za rukomet, nogomet, tenis, odbojku, boćanje i drugo, otvoreni

su od izlaska do zalaska sunca. Hrana i piće nude se na svakom koraku, pa

odavde nitko ne odlazi gladan i žedan.

Uz dva izvanredno povezana hotela, Petrova Gora i Toplica, Lječilišta i Top-

Terme, smještaj se može naći u privatnim apartmanima, te dvokrevetnim i

jednokrevetnim sobama, a nekoliko dvorana, različitih veličina, omogućuje

održavanje seminara, predavanja ili kongresa. Poseban štih daju sportsko-

rekreativni sadržaji, od velike sportske dvorane, zatvorenog bazena, suvremenog

fitness-centra, kuglane i slično, a u velikim dvoranama ovih hotela redovito se

dočekuje Nova godina, proslavlja Valentinovo, luduje tijekom fašničkih dana,

krsti mošt i nastupaju folklorne grupe.

Vrsni kuhari, vlasnici kolajni s velikih kulinarskih natjecanja, pripremaju

izvrsna autohtona jela, peku i poslužuju nadaleko poznat domaći kruh, a neće

ni trepnuti kada naručite cicvaru ili žgance s kiselim mlijekom.

Sve su to trenuci koji se nikada ne zaboravljaju, koji se prepričavaju, a u većini

slučajeva, ponovno proživljavaju.

Stoga, spoj stručnosti i prirodnih ljepota veliki je mamac za sve one koji žele

doći u Lječilište Topusko.

Sedamdeseta obljetnica Klinike za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Kliničkog bolničkog centra

„Sestre milosrdnice“

Piše: prof. dr. sc. Simeon Grazio, dr. med.

Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Kliničkog bolničkog

centra “Sestre milosrdnice” osnovana je davne 1941. Stoga je sedamdeseta

obljetnica prigoda da se podsjetimo što je ta klinika bila nekada i kakva je

danas.

Povijesni razvoj klinike

Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju najstarija je

organizacijska jedinica iz tog područja medicine koja je dio jedne bolnice u

Hrvatskoj. Fizikalna terapija u nas uvodi se početkom 1920-ih godina, kada

se tom problematikom počeo baviti internist dr. Lujo Thaller. Na tadašnjem

Internom odjelu 1. kolovoza 1938. osnovan je Odsjek za fizikalnu terapiju i

reumatizam koji se počinje intenzivnije razvijati nakon 19. ožujka 1940. kada

njegov voditelj postaje dr. Jozo Budak. Odsjek je bio smješten u tadašnjoj

III. kući (danas Klinika za unutarnje bolesti), a imao je 12 kreveta i kabinet

za elektroterapiju. Proširenjem na tadašnju IV. kuću (danas Klinika za očne

bolesti) dobiva još šest kreveta, a s radom počinje i poliklinička služba. Odsjek

postaje samostalan i prerasta u Odjel za fizikalnu terapiju i reumatologiju koji je

službeno počeo s radom 19. travnja (ili ožujka?) 1941. Bio je to prvi samostalni

odjel u našoj zemlji za pacijente s reumatskim bolestima. U svojstvu izvanrednog

profesora dr. Budak počinje 1942. predavati fizikalnu terapiju na Medicinskom

fakultetu u Zagrebu. Zbog ratnih okolnosti Odjel 1942. ostaje bez prostorije i

s radom ponovno započinje 15. travnja 1946. a nakon kraćeg prekida rada, 1.

rujna 1948. godine preimenovan je u Odjel za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju.

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 114-129114

Obljetnice

Prof. Budak bio je inovativan i dalekovidan. Imao je veliku ulogu u organizaciji

fizijatrijske službe u tadašnjoj državi, a najviše se zauzimao za primjenu aktivne

kineziterapije, kao najvrjednijeg dijela u liječenju i rehabilitaciji pacijenata s

bolestima sustava za kretanje. S pravom se može reći da se fizikalna medicina

i rehabilitacija u Hrvatskoj, pa i šire počela oblikovati aktivnostima i radom

profesora Joze Budaka. Još 1940. konstruirao je aparat za elektroterapiju u

tadašnjem laboratoriju Odsjeka, a potom i aparat za terapiju zvukom, provodio

je pokuse s elektronarkozom, primjenjivao piroterapiju, intenzivno proučavao

metode fizikalne terapije za liječenje limfedema, istraživao biologiju invalidnosti

i adaptacije na vanjske čimbenike (uključujući i pokuse na životinjama). Pod

vodstvom prof. Budaka od 1948. do 1954. provodi se istraživanje liječenja oko

300 bolesnika s reumatoidnim artritisom svježim hipofizama mladih životinja,

a terapijski odgovor pratio je i klinički i laboratorijski. Iako još 1946. godine

prof. Budak predložio Medicinskom fakultetu u Zagrebu osnivanje Katedre za

fizikalnu terapiju, to na žalost tada nije realizirano. Predavao je na Medicinskom

fakultetu kao honorarni nastavnik, i to u sklopu Katedre za neurologiju i

psihijatriju, sve do 1958. kada je osnovana samostalna katedra. Prof. Budak bio

je jedan od utemeljitelja i prvi predsjednik Sekcije za reumatologiju, fizikalnu

medicinu i balneoklimatologiju, osnovane 1947. u Hrvatskome liječničkom

zboru u Zagrebu. U tom stručnom društvu uvijek je imao istaknutu ulogu, a

u nekoliko mandata bio je i njezin dopredsjednik. U prosincu 1949. Sekcija

je u Hrvatskome liječničkom zboru organizirala prvi znanstveni sastanak na

kojem je prof. Budak bio nositelj jedne od glavnih tema. Prof. Budak bio je

Slika 1. Prva knjiga protokola Klinike

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 114-129 115

Obljetnice

najvažniji pokretač Škole za fizikalnu medicinu i rendgen, koja je osnovana 1.

kolovoza 1947. i predavač na njoj. Odjel 1958. prerasta u Republički zavod za

fizikalnu medicinu i rehabilitaciju NR Hrvatske, čiji direktor postaje prof. Budak,

a od 1. ožujka 1959. godine Zavod se odvaja od tadašnje Bolnice “Dr. Mladen

Stojanović” i postaje samostalna ustanova, iako uvijek radi na istoj lokaciji

unutar bolničkog kruga, te surađuje s organizacijskim jedinicama bolnice.

Osnivanje i rad Zavoda bio je veliki pomak u kvaliteti rehabilitacije osoba s

posebnim potrebama. U Zavodu se provodila sveobuhvatna rehabilitacija,

uključujući i onu profesionalnu (više od 30 zanimanja), u rehabilitaciji i edukaciji

djece ometene u razvoju počela se primjenjivati kibernetika, te je osnovana

prva elektronička učionica u tadašnjoj državi. Godine 1961. godine Zavod

se proširuje izgradnjom stacionara u koji su smješteni Odjel za reumatske

bolesti i fizikalnu terapiju i Odsjek za rehabilitaciju djece, a u montažnu zgradu

profesionalna rehabilitacija (obrada drva, obrada metala – precizna mehanika,

radiomehanika i dr.). Početkom 1960-ih prvi se put u Hrvatskoj, pa i šire,

počela primjenjivati elektromiografija (F. Gračanin), a 1962. godine prvi

je put izvedeno mjerenje I/t krivulje (R. Sabol). Organiziraju se seminari i

tečajevi iz dijagnostike neuromuskularnih bolesti. Reorganizacijom zdravstva,

od 1. siječnja 1967. Zavod opet postaje radna jedinica Bolnice, kao Odjel za

fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, s 64 postelje i s polikliničkom službom. U

prijelaznom razdoblju predstojnik Odjela bio je dr. Mijo Rudar, a od 1. svibnja

1967. prof. dr. Ferdo Licul. Odjel 1973. postaje Klinika za fizikalnu medicinu i

rehabilitaciju Stomatološkog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, a voditelj katedre

istoimenog predmeta bio je prof. dr. sc. Licul. Profesor Licul je napisao knjigu

Slika 2. Knjiga protokola - upis prvih bolesnika na Klinici.

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 114-129116

Obljetnice

„Elektrodijagnostika i elektroterapija“, prvu knjigu iz tog područja u nas. Od

1. veljače 1981. do 1 lipnja 1985. predstojnik klinike bio je prof. dr. sc. Franjo

Gračanin. Profesor Gračanin je aktivnosti usmjerio na neurološku rehabilitaciju,

utemeljio je jedinicu za bol i jedini je naš stručnjak iz fizikalne medicine i

rehabilitacije koji je napisao poglavlje u tadašnjoj najprestižnijoj svjetskoj knjizi

Krusen’s handbook of physical medicine and rehabilitation. Od 1. kolovoza 1985.

predstojnik klinike bio je prof. dr. sc. Ivo Jajić. S njegovim dolaskom Klinika

postaje klinikom Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu i preimenovana

je u Kliniku za fizikalnu medicinu, rehabilitaciju i reumatologiju, a poslije u

Kliniku za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju. Prof. Jajić je stručne

i znanstvene aktivnosti usmjerio više prema reumatologiji, te je razvio opsežnu

publicističku djelatnost i intenzivirao međunarodnu suradnju. U dva mandata

bio je predsjednik Upravnog odbora Reumatološke sekcije Jugoslavije (1977.

– 1981. i 1981. – 1985.), kao i predsjednik Hrvatskoga reumatološkog društva

(1996. – 1998.). Glavni je inicijator osnutka i prvi predsjednik Hrvatskoga

vertebrološkog društva, te Hrvatske lige protiv reumatizma, jedine neprofitne

udruge na državnoj razini koja se bavi promicanjem važnosti reumatskih

bolesti. Utemeljio je prvi registar reumatskih bolesti u Hrvatskoj, koji, nažalost,

nije uspio zaživjeti. Profesor Ivo Jajić bio je začasni član i nekoliko europskih

reumatoloških društava, redoviti član Britanskog društva reumatologa (British

Slika 3. Odluke o stjecanju naslova Klinike Stomatološkog fakulteta (1971.) i Klinike Medicinskog fakulteta (1985.)

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 114-129 117

Obljetnice

Society of Rheumatology), te naš predstavnik u više međunarodnih foruma i

odbora. Utemeljio je časopis Fizikalna i rehabilitacijska medicina (1984.) i bio

glavni i odgovorni urednik istoga do 1998., kao i glavni i odgovorni urednik

časopisa Reumatizam (1991.-1998.). Godine 1999. godine klinika je postala

Referentni centar za upalne reumatske bolesti Ministarstva zdravstva RH. Nakon

umirovljenja prof. Jajića, 2001. god. v. d. predstojnika klinike bila je prim. dr. sc.

Maja Dubravica, a od 7. listopada 2005. predstojnik klinike je prof. dr. sc. Simeon

Grazio. Klinika je 2007. postala Referentni centar za spondiloartropatije, a od

siječnja 2011. je Centar obuke Europskog odbora za fizikalnu i rehabilitacijsku

medicinu (European Board for Physical and Rehabilitation Medicine). Klinika je

2009. dobila certifikat za sustav upravljanja prema EN ISO 9001:2000, čime je

postala jedna od rijetkih organizacijskih jedinica u zdravstvu s tim prestižnim

certifikatom. U zadnjih 15-ak godina poboljšani su prostorni uvjeti, poglavito

komfor hospitaliziranih bolesnika, savladane su arhitektonske barijere, uređena

je i proširena Poliklinika za odrasle i Poliklinika za rehabilitaciju djece. Nakon

formiranja Kliničkoga bolničkog centra „Sestre milosrdnice“ (2010.) Klinici su

pridružene fizijatrijske službe Klinike za traumatologiju (Draškovićeva 19) i

Klinike za tumore (Ilica 197).

Odjel za fizikalnu medicinu, danas Klinička jedinica za rehabilitaciju

traumatoloških bolesnika, osnovan je 1951., u prvim godinama rada Bolnice,

poslije Klinike za traumatologiju. Prvi voditelj bio je prim. dr. Branko Haramustek.

Odjelom su potom rukovodili dr. Marijan Hlavka, dr. Vladimir Vinceković i prim.

dr. Ružica Nikolić, od 1984. do 2004. prim. dr. Dušanka Kostenarović Živković,

a od tada do danas dr. Nina Bival Fak. Dogradnjom i preuređenjem starog

Slika 4. Prvi aparat za elektromiografiju na Klinici (DISA tip 14 E 12)

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 114-129118

Obljetnice

dijela bolnice, 1964. godine fizijatrijska služba dobiva svoje prostorije. Otada

raspolaže uređajima za elektroterapiju i dvoranom za kineziterapiju. Odjel je

dvaput temeljito preuređen i moderniziran (1987. i 2004. – 2005.), nabavljena

je nova oprema i uređaji za elektroterapiju i rehabilitaciju. U Domovinskom

ratu imao je posebnu ulogu u rehabilitaciji ozljeđenika.

Služba, a danas Klinička jedinica za rehabilitaciju onkoloških bolesnika, osnovana

je 1979. godine u sklopu Instituta za tumore u Zagrebu. Utemeljiteljica Službe,

a istodobno i hrvatske onkološke rehabilitacije jest dr. sc. Ruža Sabol, prof.

defektologije, fizikalne medicine i rehabilitacije. Odmah nakon osnivanja rad

je usmjeren je na medicinsku i psihosocijalnu rehabilitaciju. Osim aktivnog

uključenja zaposlenika Službe u rad različitih udruga onkoloških bolesnika,

profesorica Sabol bila je glavni inicijator uvođenja i neprofitnih, humanitarnih

programa u vezi s rakom dojke ”Reach to Recovery“ i Europa Donna Hrvatska.

Nakon umirovljenja prof. Sabol voditeljica Službe postala je mr. sc. Nada

Kraljević. S vremenom povećavao se broj zaposlenika i opreme, te se očekuje

skoro preseljenje u nove prostorije.

Klinika danas

Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Kliničkog bolničkog

centra „Sestre milosrdnice“ u Zagrebu centar je izvrsnosti iz navedenih područja.

Sastoji se od Zavoda za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju s

Odsjekom za reumatske bolesti, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju odraslih

i Odsjekom za rehabilitaciju djece, Poliklinikom, koja u svom sastavu ima

Fizijatrijsku ambulantu za odrasle, Reumatološku ambulantu, Fizijatrijsku

ambulantu za djecu, Ambulantu za elektrodijagnostiku i ultrazvučnu dijagnostiku,

te Fizikalnu terapiju, te Kliničke jedinice za rehabilitaciju onkoloških bolesnika

(Ilica 197) i Kliničke jedinice za rehabilitaciju traumatoloških bolesnika

(Draškovićeva 19).

Na Zavodu je 30 postelja – 18 na Odsjeku za odrasle i 12 na Odsjeku za djecu.

U sklopu Odsjeka za djecu je program „Majka i dijete“ za dvije majke s djecom,

radi rehabilitacije i edukacije.

Na Klinici radi 13 specijalista fizijatara (od toga tri subspecijalista reumatologa),

četiri specijalizanta, dva logopeda, dva defektologa rehabilitatora, jedan

psiholog, 53 fizioterapeuta, jedan radni terapeut, 18 medicinskih sestara (od

toga dvije više medicinske sestre), jedna tajnica i dva administratora.

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 114-129 119

Obljetnice

Predstojnik klinike je prof. dr. sc. Simeon Grazio, a glavni fizioterapeut Ivan

Anzulović, dipl. physioth.

Multidisciplinarni pristup temelj je dijagnostike, liječenja i rehabilitacije svih

hospitaliziranih i ambulantnih bolesnika u Klinici. Osim s članovima tima

(liječnik, fizioterapeut, radni terapeut, logoped, defektolog rehabilitator,

psiholog, medicinska sestra i dr.) i bolesnicima (odnosno roditeljima), a po

potrebi i ostalim članovima obitelji, klinika svakodnevno surađuje s gotovo svim

klinikama i zavodima Kliničkoga bolničkog centra, a po potrebi i šire. Važno

je naglasiti da je bolesnik aktivan član tima koji s napredovanjem liječenja i

rehabilitacije postaje sve odgovorniji za ishode. Kazuistika obuhvaća različite

bolesti i stanja lokomotornog sustava kao što su upalne i neupalne reumatske

bolesti, bolni sindromi, ometenost djece u razvoju, neurološke bolesti i

stanja, posttraumatska stanja, stanja nakon operacija i drugih oblika liječenja

onkoloških bolesnika i dr. Poliklinički dio ima opće fizijatrijske ambulante,

subspecijalističke reumatološke ambulante, ambulante za rehabilitaciju djece,

a u posebnim kliničkim jedinicama ambulante za rehabilitaciju traumatoloških i

onkoloških bolesnika. Liječnici, logopedi, defektolozi rehabilitatori, fizioterapeuti

i ostali stručnjaci naše klinike konzilijarno rade na drugim klinikama, kao što su

Slika 5. Primjena elektrostimulacije

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 114-129120

Obljetnice

Klinika za unutarnje bolesti, Klinika za neurologiju, Klinika za kirurgiju, Klinika

za neurokirurgiju itd., za neke uključujući i njihove jedinice intenzivne skrbi.

Zaposlenici Kliničke jedinice za rehabilitaciju traumatoloških bolesnika usko

surađuju s kirurzima i drugim liječnicima Klinike za traumatologiju (uključujući i

jedinicu intenzivne skrbi). Specifičnosti rada su rehabilitacija politraumatiziranih

bolesnika, ozljede zdjelice, opeklinske ozljede, spinalne ozljede, ozljede šake,

sportske ozljede, ortopedska rehabilitacija i sveobuhvatna rehabilitacija

traumatoloških bolesnika. Uz fizijatrijske ambulante, neki od liječnika

specijalista rade i u posebnoj ambulanti za osteoporozu.

Klinička jedinica za rehabilitaciju onkoloških bolesnika provodi djelatnosti kao

dio kompleksnog liječenja tih bolesnika, prisutnog u svim stadijima bolesti.

Obuhvaća široko psihosocijalno i somatomotoričko područje ljudskog života radi

ponovnog uključivanja u obiteljsku, socijalnu i radnu sredinu. U terminalnom

stadiju onkološka rehabilitacija neizostavan je dio palijativne skrbi.

Hospitalizacija odraslih radi visokodiferentne dijagnostike i terapije odnosi

se ponajprije na bolesnike s reumatskim bolestima, a djece uglavnom na

neurološka oštećenja, odnosno njihovu rehabilitaciju. Odsjek za djecu jedina je

takva organizacijska jedinica u Hrvatskoj koja djeluje u sklopu klinike odnosno

Slika 6. Kinezioterapija

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 114-129 121

Obljetnice

kliničkog bolničkog centra, što osigurava visoku razinu kvalitete dijagnostike

i rehabilitacije. Klinika je Referentni centar za spondiloartropatije Ministarstva

zdravstva i socijalne skrbi Republike Hrvatske. Pozornost je usmjerena na ranu

dijagnostiku i intervencije čime se postižu bolji rezultati. Na Klinici se rade

dvije dijagnostičke pretrage koje nam u tome uvelike pomažu: ultrazvuk s

power-color dopplerom i elektromioneurografiju. Uz standardnu dijagnostičku

primjenu osobito u području promjena mekih tkiva (izvanzglobni reumatizam),

prva metoda omogućuje rano dijagnosticiranje zglobnih promjena poglavito u

upalnim reumatskim bolestima, dok se druga metoda koristi za dijagnosticiranje

različitih bolesti i oštećenja neuralnih i mišićnih struktura. Primjenom različitih

indeksa (BASDAI, BASFI, BASMI, DAS, HAQ, WOMAC itd.) prati se aktivnost

bolesti, funkcionalnog deficita i odgovora na terapiju što bitno poboljšava

pristup liječenju, prognozi i ishodu. Poseban je doprinos validacija hrvatskih

inačica upitnika specifičnih za ankilozantni spondilitis (BASFI, BADSAI), kao

tipičnog predstavnika spondiloartropatija.

Edukacija je neizostavan dio intervencija koja se ponajprije provodi osobnim

kontaktima s bolesnicima (i roditeljima), ali i putem tiskanih i elektroničkih

materijala, te predavanjima i tribinama. U liječenju se koriste svi danas poznati i

dostupni lijekovi, a napredak je poglavito postignut u liječenju najvažnijih upalnih

Slika 7. Rad u ambulanti

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 114-129122

Obljetnice

reumatskih bolesti primjenom tzv. bioloških lijekova, čime se postižu značajno

bolji rezultati, uključujući poboljšanje kvalitete života i funkcionalnog statusa

u bolesnika s najtežim oblicima reumatoidnog artritisa i spondiloartropatija.

Time stojimo uz bok drugim vrhunskim ustanovama u zemlji i inozemstvu.

Prednost je klinike mogućnost kompleksnog liječenja koje uz lijekove uključuje

i fizikalnu terapiju, odnosno funkcionalno liječenje. Na Klinici se provode

individualni suvremeni programi terapijskih vježbi (kinezioterapija), a u terapiji

se primjenjuju različiti oblici fizikalne terapije (termoterapija, krioterapija,

elektroterapija, terapijski ultrazvuk, elektromagnetoterapija, svjetlosna

terapija, terapija udarnim valovima – ECSWT itd.). Radna (okupaciona)

terapija, psihoterapija, psihosocijalna potpora, propisivanje i edukacija

korištenja rehabilitacijskih pomagala, a u nekim slučajevima i komplementarna

suportivna terapija (terapija glazbom, duhovna terapija, terapijski ples i sl.) dio

su intervencija koje se ponajprije primjenjuju kod kroničnih bolesti i stanja.

Uz redovite i tjedne vizite te kliničko-radiološke sastanke (u suradnji s

radiolozima specijaliziranima za lokomotorni sustav) na Klinici se redovito

organiziraju stručna predavanja za liječnike i fizioterapeute. Računalna podrška

i umreženost omogućuje kvalitetan stručni i znanstveni rad.

Slika 8. Rad u Laboratoriju za elektrodijagnostiku

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 114-129 123

Obljetnice

Naši stručnjaci članovi su stručnih društava: Hrvatsko reumatološko

društvo, Hrvatsko društvo za fi zikalnu i rehabilitacijsku medicinu, Hrvatsko

vertebrološko društvo, Hrvatsko društvo za palijativnu medicinu, Hrvatsko

društvo za sportsku medicinu, Hrvatsko društvo za neuromuskularne bolesti

i kliničku elektromioneurografi ju, Hrvatsko društvo za reanimatologiju,

Hrvatsko logopedsko društvo, Hrvatsko udruženje za bihevioralno-kognitivne

terapije, Hrvatski olimpijski odbor (Sportska sekcija) te međunarodnih udruga

i organizacija (npr. EULAR, ESPRM, ISPO). Fizioterapeuti i medicinske sestre

su članovi svojih stručnih udruga. Neki od zaposlenika obavljali su ili obavljaju

dužnosti u stručnim društvima. Tako je, na primjer, prof. dr. sc. Simeon Grazio

član Upravnog odbora Hrvatskoga reumatološkog društva, Hrvatskog društva

za fi zikalnu i rehabilitacijsku medicinu i drugi dopredsjednik Hrvatskoga

vertebrološkog društva. Od 2008. do 2011. bio je predstavnik Hrvatskoga

reumatološkog društva u Europskom znanstvenom odboru istraživanja u

reumatologiji (EULAR Scientifi c Committee on Investigative Rheumatology

– ESCIR), Europskoga reumatološkog društva (EULAR), a od 2011. član je

Stalnog odbora za epidemiologiju i istraživanje zdravstvenih servisa (The

Standing Committee of Epidemiology and Health Services Research – EULAR).

Slika 7. Plakati simpozija održanih povodomSvjetskog dana kralješnice 2004. i 2005.

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 114-129124

Obljetnice

Naši zaposlenici dobitnici su diploma i zahvalnica stručnih društava, institutcija

i neprofi tnih udruga.

Klinika ima jednu od vodećih uloga u znanstveno-istraživačkom radu iz područja

reumatologije i fi zijatrije. Tako je, na primjer, samo od 2008. do 2010. na Klinici

provođeno ili završeno (u fazi analiziranja i objave rezultata) 17 neprofi tnih

istraživanja, među kojima su četiri projekta uz potporu Ministarstva znanosti i

športa RH, a voditelj jednoga je prof. dr. sc. Simeon Grazio (Psorijatični artritis

– epidemiologija i čimbenici rizika progresije). Naši stručnjaci kontinuirano

sudjeluju u multicentričnim, međunarodnim kliničkim istraživanjima, čime se

stječu nove spoznaje i iskustvo u novim mogućnostima liječenja, poglavito

upalnih i neupalnih reumatskih bolesti, osteoporoze i traumatologije.

Na Klinici radi troje primarijusa , četvero doktora znanosti i troje magistara

znanosti, dok prof. Grazio ima naslov “Fellow of the European Board of

Physical and Rehabilitation Medicine”. Naša znanstvena i stručna aktivnost

rezultirala je objavljivanjem 259 radova, od kojih 68 u časopisima koji se

citiraju u najprestižnijim bazama podataka (CC i SCI-Expanded), a s 359

radova sudjelovali smo na domaćim i međunarodnim skupovima. Kao autori i

koautori naši su stručnjaci objavili više od 80 knjiga i poglavlja u knjigama iz

Slika 8. Plakati simpozija održanih povodom Svjetskog dana kralješnice 2006. i 2007.

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 114-129 125

Obljetnice

područja reumatologije, fi zikalne medicine i rehabilitacije. Osim toga, bili su

članovi organizacijskih odbora, pozvani predavači i moderatori sekcija na više

znanstvenih i stručnih skupova.

Klinika ima dugogodišnju tradiciju kao edukacijska ustanova u kojoj se provodi

velik dio specijalizacije iz fi zikalne medicine i rehabilitacije, subspecijalizacije iz

reumatologije, te manji dio u sklopu obveznog staža drugih specijalizacija (npr.

ortopedija, obiteljska medicina, medicina rada i športska medicina). Tijekom

boravka na klinici specijalizanti se educiraju u teorijskim i praktičnim znanjima i

vještinama. U tom smislu sustavom kolokvija prati se njihov stručni napredak, a

na sastancima moraju izložiti određene tematske cjeline. Na klinici se održavaju

specijalistički ispiti iz fi zikalne medicine i rehabilitacije te subspecijalistički

ispiti iz reumatologije. Provodi se dodiplomska i poslijediplomska nastava

Medicinskog fakulteta, te dodiplomska nastava Kineziološkog fakulteta,

Edukacijsko-rehabilitacijskog fakulteta, Zdravstvenog veleučilišta, Filozofskog

fakulteta – Odsjek lingvistike, a kontinuirana je suradnja sa Zdravstvenom

školom u Zagrebu. Neki od liječnika s klinike su autori ili koautori knjiga koje

Sveučilište odobrilo kao nastavne tekstove/udžbenike. Osim nastave u sklopu

fakulteta organiziraju se i tečajevi primarno namijenjeni liječnicima, kao

Slika 9. Plakati simpozija održanih povodom Svjetskog dana kralješnice 2008. i 2009.

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 114-129126

Obljetnice

što je tečaj I. kategorije Katedre za fi zikalnu medicinu i opću rehabilitaciju

Medicinskog fakulteta u Zagrebu „Izvanzglobni reumatizam i srodna stanja

– novosti u dijagnostici i liječenju“ (2006, 2007, 2009., 2011.). Prof. Grazio

stekao je naslov europskog trenera u fi zikalnoj i rehabilitacijskoj medicini,

a Klinika je 2011. postala Centar obuke Europskog odbora za fi zikalnu i

rehabilitacijsku medicine (European Board for Physical and Rehabilitation

Medicine) za petogodišnje razdoblje.

Klinika je bila organizator više stručnih skupova, a u proteklih osam godina

poglavito u sklopu obilježavanja aktivnosti Desetljeća kostiju i zglobova, koje

je proglasila Svjetska zdravstvena organizacija. Tako su, zadnjih godina,

najčešće u suradnji s drugim klinikama KBC-a, redovito organizirani simpoziji

u povodu Svjetskog dana kralježnice, i to: „Križobolja“ (2004.), „Križobolja

– biopsihosocijalni aspekt“ (2005.), „Dijagnostika i liječenje hernije lumbalnog

diska“ (2006.), „Prognoza i ishod križobolje: medicina temeljena na dokazima“

(2007.), „Vratobolja: od uzroka do rehabilitacije“ (2008.), „Torakalna kralježnica

– zanemareni dio kralježnice“ (2009.) i „Novosti i perspektive u vertebrologiji“

(2010.). Najnoviji simpozij „Smjernice za dijagnostiku, konzervativno i invazivno/

operacijsko liječenje bolesnika s križoboljom“ (2011.) prvi je takav skup u nas,

Slika 10. Plakati simpozija održanih povodomSvjetskog dana kralješnice 2010. i 2011.

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 114-129 127

Obljetnice

koji uvelike pomaže i liječnicima u praktičnom pristupu i regulatornim tijelima

glede problematike križobolje. Naši zaposlenici bili su članovi organizacijskih i

znanstvenih odbora više domaćih i međunarodnih kongresa

Na klinici je sjedište časopisa Fizikalna medicina i rehabilitacija, stručno-

znanstvenog časopisa Hrvatskog društva za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu

pri HLZ-u. Njegov glavni i odgovorni urednik od 2005. do 2008. bio je dr.

Tomislav Nemčić, a od 2009. je prof. dr. sc. Simeon Grazio; tajnik časopisa je

mr. sc. Frane Grubišić. Djelatnici klinike su članovi uredničkog odobora nekoliko

časopisa (npr. Reumatizam, Fizikalna i rehabilitacijska medicina, Acta Clinica

Croatica). Recenzirali su radove za domaće i međunarodne stručne medicinske

časopise.

Klinika je usko povezana s Hrvatskom ligom protiv reumatizma, jedinom

udrugom na državnoj razini koja okuplja bolesnike s reumatskim bolestima i

stručnjake koji se bave tom problematikom. Liga ima oko 5500 članova, u 13

županijskih ogranaka. Od njezina osnutka sjedište joj je na klinici, a dosadašnji

predsjednici bili su prof. dr. sc. Ivo Jajić (1992. – 2001.) i dr. Tomislav Nemčić

(2001. – 2008.). Predsjednik Lige je prof. dr. sc. Simeon Grazio, tajnik mr. sc.

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 114-129128

Obljetnice

Slika 11. Potvrda Europskog odbora za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu o dodjeli naziva Obučni centar..

Frane Grubišić, a više zaposlenika klinike članovi su Upravnog odbora Lige. Liga

provodi brojne aktivnosti, među kojima su organizacija popularnih predavanja

i tribina (u zadnjih osam godina i u sklopu obilježavanja Desetljeća kostiju i

zglobova), na kojima su naši zaposlenici vrlo često aktivno sudjelovali. Objavila

je 27 priručnika za bolesnike (u njih 20 autori ili koautori naši su zaposlenici),

kao i dvije knjige (koautori su također naši zaposlenici), a dva puta godišnje

redovito objavljuje glasilo Reuma. Liga je članica Udruge pacijenata pri EULAR-u

(PARE), Međunarodne udruge za ankilozantni spondilitis (ASIF) i Međunarodne

zaklade za osteoporozu (IOF), a jedna je od utemeljitelja AGORA, platforme za

organizacije osoba s reumatskim bolestima južne Europe (u sklopu PARE-a).

Zadnjih nekoliko godina Liga je intenzivirala međunarodne aktivnosti. Njezini

predstavnici redovito sudjeluju na EULAR-ovu jesenskom sastanku za PARE,

a u svibnju 2011. Organizirala je međunarodni projekt – izložbu “Working

Wonders Exhibition”, koja je održana pod visokim pokroviteljstvom predsjednika

Republike Hrvatske prof. dr. sc. Ive Josipovića. Hrvatska liga protiv reumatizma

bila je glavni inicijator održavanja tematske sjednice Odbora za zdravstvo

Hrvatskog sabora posvećenog koštano-mišićnim bolestima, u listopadu 2009.

god., kada je i u Hrvatskoj predstavljena i prihvaćena Europska povelja o radu

bolesnika s koštano-mišićnim bolestima.

Klinička jedinica za rehabilitaciju onkoloških bolesnika aktivno je uključena u

rad Udruge žena liječenih zbog raka dojke, Udruge laringektomiranih osoba,

Udruge osoba s kolo-ileo-urostomom i dr., kao i u dva iznimna projekta

vezana za rak dojke. To su program ”Reach to Recovery“, nemedicinski

rehabilitacijski program u kojem rehabilitirana i stručno educirana bolesnica

pruža psihosocijalnu potporu novooboljeloj, te Europa Donna Hrvatske, koja

okuplja medicinske stručnjake i bolesnice radi stvaranja jedinstvene europske

strategije u prevenciji i liječenju raka dojke, a u kojem neizostavnu ulogu imaju

rehabilitacija i palijativna skrb. Sudjeluju u osmišljavanju nacionalne strategije

sukladno europskim kriterijima, točnije Deklaraciji Europskog parlamenta od

ožujka 2010. godine radi smanjenja smrtnosti i poboljšanja kvalitete života

oboljelih i članova obitelji. Predsjednica udruge Europa Donna Hrvatska od

2005. je mr. sc. Nada Kraljević.

Klinika je aktivna i u radu nekih drugih udruga kao što su Hrvatska udruga za

disleksiju i Udruga za prevenciju moždanog udara.

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 114-129 129

Obljetnice

Pedeseta obljetnica Kliničkog zavoda za rehabilitaciju i

ortopedska pomagala KBC-a Zagreb i Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu

Pišu: prim. doc. dr. sc. Miroslav JELIĆ, dr. med.

Uvod

Klinički zavod za rehabilitaciju i ortopedska pomagala skromno je, ali svečano,

24. studenoga 2011. godine proslavio 50. obljetnicu rada. Doc. dr. sc. Miroslav

Jelić, predstojnik Zavoda, pozdravio je skup i održao kratki prikaz djelovanja

Zavoda – «Klinički zavod za rehabilitaciju i ortopedska pomagala – jučer, danas

i sutra». Zatim su skup pozdravili akademik Željko Reiner, ravnatelj Kliničkoga

bolničkog centra Zagreb, te prof. dr. sc. Nada Čikeš kao izaslanica dekana

Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu prof. dr. sc. Davora Miličića. Nakon

pozdravnih govora Zavodu su pojedinačno čestitali predstavnici ustanova,

organizacija i udruga povezanih sa Zavodom.

Pjevački zbor medicinskih sestara i tehničara KBC-a Zagreb, na čelu s

maestrom časnom sestrom Samuelom Markanović, prof. glazbe, uz klavijature

Mirke Batarelo, nadahnuto je izveo prigodne glazbene točke. Program svečane

proslave vodila je Vedrana Mužić, specijalistica fizikalne i rehabilitacijske

medicine u Zavodu.

Svi su govornici čestitali Zavodu i iskazali zahvalnost za visoku kvalitetu

rehabilitacijske skrbi i primjene pomagala, te za promicanje prava osoba s

invaliditetom. Također su iskazali zadovoljstvo nastavnim i edukacijskim

radom Zavoda te stručnom i prijateljskom suradnjom sa srodnim klinikama i

institucijama. Svi sudionici proslave dobili su prigodnu knjižicu o 50. obljetnici

Kliničkog zavoda, a svi bolesnici letak s informacijama o Zavodu.

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 130-140130

Obljetnice

Zavod jučer

Klinički zavod za rehabilitaciju i ortopedska pomagala započeo je s radom 6.

svibnja 1961. godine. Osnovan je kao zavod Klinike za ortopediju na poticaj

prof. dr. Ferde Grospića, a već 1962. godine postao je 21. organizacijska jedinica

tadašnje Kliničke bolnice Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu.

Slika 1. Zavod je svečano otvoren 6. svibnja 1961. godine

Zavod je osnovan kao specijalizirana ustanova za rehabilitaciju i zdravstvenu

skrb osoba s amputacijom udova te primjenu ortopedskih pomagala,

posebice, osobama s invaliditetom. Ta temeljna djelatnost obogaćena je novim

spoznajama i dostignućima u dijagnostici, liječenju i rehabilitaciji. Zanimljivo

je spomenuti da su otvaranjem Zavoda prostori za fizikalnu terapiju prvi put

umjesto u podrum bili smješteni u vrlo primjeren prizemni prostor i potpuno

dostupni osobama s invaliditetom. Prvi i dugogodišnji predstojnik Zavoda

(1962. –1983.) bio je prof. dr. sc. Veljko Mandić, od 1983. do 1988. doc.

dr. sc. Saša Manev, od 1988. Do 1990. v. d. predstojnika Drago Hajčić, dr.

med., od1990. do 1992. v. d. predstojnika prim. dr. Ivan Husić, od 1992. do

umirovljenja 1994. predstojnik prof. dr. sc. Pavao Dürrigl, specijalist ortopedije

i profesor Medicinskog fakulteta, a od 1994. godine na dužnosti predstojnika

Zavoda je doc. dr. sc. Miroslav Jelić.

Svoj rad i razvoj Zavod je gradio i na bogatoj hrvatskoj baštini oca ortopedije

i rehabilitacije u Hrvatskoj Božidara Špišića, profesora Medicinskog fakulteta i

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 130-140 131

Obljetnice

rektora Sveučilišta u Zagrebu, vizionara i humanista, koji je svoje poglede na

rehabilitaciju i pomagala najbolje iskazao u svojoj knjizi iz 1917. godine „Kako

pomažemo našim invalidima“ u kojoj je pružio načela i smjernice suvremene

rehabilitacije, koja vrijede i danas.

Pedesetogodišnji doprinos Zavoda stručnom, znanstvenom i nastavnom teško

je predstaviti samo podacima i datumima. Stoga je potrebno u najkraćim

crtama samo zabilježiti: Zavod je bio prva škola za hodanje s protezom nakon

amputacije; nemjerljiv je doprinos Zavoda u stvaranju legislative na području

ortopedskih pomagala i smjernica u njihovoj primjeni; Zavod je u kontinuitetu

bio i ostao rasadište znanja iz područja fizikalne i rehabilitacijske medicine,

neoperativne ortopedije i primjene ortopedskih pomagala, za studente

medicine, fizioterapeute, medicinske sestre, postdiplomce i specijalizante,

te za brojne tehničke kadrove u protetici i ortotici; u Zavodu je izdan prvi

katalog ortopedskih pomagala, napravljena je prva klasifikacija pomagala ISPO

(International Society for Prosthetics and Orthotics) i započeto informatičko

praćenje propisivanja i primjene ortopedskih pomagala. Od početka je Zavod

veliki prijatelj osoba s invaliditetom i aktivno se na svim područjima zauzima

za poboljšanje njihove zdravstvene i rehabilitacijske skrbi, te za izjednačavanje

mogućnosti za uspješno življenje svih osoba s invaliditetom.

Slika 2. Park i zgrada Zavoda

Tijekom pedesetogodišnjeg rada Zavod je bio trajno djelatan i na državnom

planu u svim aktivnostima iz problematike ortopedskih pomagala i rehabilitacije

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 130-140132

Obljetnice

amputiranih na polju legislative, edukacije i koordinacije sličnih centara, te

je na tom području surađivao s drugim srodnim ustanovama i institucijama.

Zbog toga je 1990. imenovan Referentnim centrom za ortopedska pomagala

Ministarstva zdravstva Republike Hrvatske.

U Domovinskom ratu Zavod je uspješno ispunio svoju veliku zadaću u

zbrinjavanju i rehabilitaciji 864 ranjenika s amputacijom udova, a posebice

onih najtežih. Istodobno, u tom je razdoblju rehabilitirano i 1038 bolesnika s

amputacijom zbog šećerne bolesti i ateroskleroze.

Zavod danas

U Zavodu radi osam liječnika (četiri su specijalisti ortopedije i četvero specijalisti

fizikalne medicine i rehabilitacije), 16 medicinskih sestara (10 srednjih i šest

bakalaureusa sestrinstva), 21 fizioterapeut (20 bakalaureusa i jedan srednji),

tri administrativna radnika i osam spremačica.

Sastavni dijelovi Kliničkog zavoda su Zavod za protetičku rehabilitaciju,

Poliklinika i Klinička jedinica za fizikalnu terapiju i rehabilitaciju. Zavod za

protetičku rehabilitaciju ima odjel primarne protetičke rehabilitacije i odsjek

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 130-140 133

Obljetnice

Slika 3. Medicinska sestra na odjelu (kroz 24 sata)

sekundarne protetičke rehabilitacije s ukupno 40 postelja. Na odjelu i

odsjeku za protetičku rehabilitaciju godišnje se rehabilitira oko 500 bolesnika

s amputacijom udova, od kojih oko tristo novoamputiranih. Rehabilitacija

se obavlja po rehabilitacijskom modelu sukladnom europskim standardima,

poštujući načelo timskog i interdisciplinarnog rada. U rehabilitacijskom

timu surađuju liječnici ortopedi i fizijatri, fizioterapeuti i radni terapeuti,

rehabilitacijske sestre i inženjeri protetike i ortotike, te ortopedski tehničari, a

po potrebi i drugi stručnjaci.

Pacijenti tijekom rehabilitacije uz kineziterapiju polaze i vrlo zahtjevnu školu

hodanja s protezom u velikoj dvorani Zavoda. Priručnom ortopedsko-tehničkom

radionicom koriste se naši suradnici protetičari pri uzimanju mjera i sadrenog

odljeva bataljka radi izradbe proteza. Za vrijeme treninga hodanja s protezom

radionicom se koriste za korekcije i prilagodbe proteze, što bolesnicima pruža

optimalnu protetičku opskrbu pod medicinskim nadzorom.

Nakon rehabilitacije naši su pacijenti vrlo dobro osposobljeni za kretanje

s protezom, samozbrinjavanje i najvišu moguću razinu samostalnosti u

svakodnevnom življenju, sukladno svojim mogućnostima. Osim Zavoda za

protetičku rehabilitaciju u Kliničkom zavodu su i Poliklinika i Klinička jedinica

za fizikalnu terapiju i rehabilitaciju.

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 130-140134

Obljetnice

Slika 4. Škola hodanja s protezom – ključ uspješne mobilnosti

U Poliklinici radi više ambulanti koje se u programima međusobno nadopu-

njavaju.

U ambulanti za elektromiografiju obavljaju se pregledi, elektromioneurografske

analize i testiranja za primjenu mioelektroničkih proteza.

U ambulanti za ultrazvučnu dijagnostiku obavljaju se pregledi bolesnika i

dijagnostika bolesti i ozljeda koštanozglobnog sustava.

U ambulanti za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju provodi se dijagnostika i

liječenje bolesnika s bolestima i ozljedama koštanozglobnog sustava, indicira

se fizikalna terapija i potrebni rehabilitacijski postupci.

U ambulanti za ortopediju obavlja se dijagnostika i neoperativno liječenje

ortopedskih bolesnika, te propisivanje i primjena ortopedskih pomagala.

Posebno je važno neoperativno liječenje skolioza i kifoza, te rješavanje brojne

problematike stopala.

U ambulanti za protetičku rehabilitaciju zbrinjavaju se bolesnici s amputacijom

udova dijagnostičkim, protetičkim i rehabilitacijskim postupcima.

Slika 5. Kineziterapija neuroloških bolesnika

U ambulanti za neurološku rehabilitaciju indicira se i prati rehabilitacija

neuroloških bolesnika. U sklopu te rehabilitacije provodi se analiza ravnoteže na

stabilometrijskoj platformi i biofeedback. Primjenjuje se i metoda funkcionalne

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 130-140 135

Obljetnice

električne stimulacije (FES) nakon kraniocerebralnih i spinalnih bolesti i

ozljeda. Programima suvremene rehabilitacije bolesnika s neuromišićnim

bolestima, posebno miopatija, uz uobičajenu kineziterapiju, po načelima

EAMDA-e (Europian Alliance of Muscular Dystrophia Associations), provodi se i

postoperacijska rehabilitacija s primjenom ortoza radi rješavanja kontraktura

i omogućavanja kretanja.

U kliničkoj jedinici za fizikalnu terapiju i rehabilitaciju nalaze se svi prostori

za primjenu fizioterapije i rehabilitacijskih postupaka. U njoj se svakodnevno

zbrinjava 200 do 300 bolesnika, a opremljena je suvremenim uređajima

za elektroterapiju, magnetoterapiju, ultrazvučnu terapiju, biofeedback i

termoterapiju. U bazenu se provodi hidrokineziterapija, a u velikoj dvorani

Zavoda svi oblici kineziterapije i škola hodanja s protezom.

Slika 6. Hidrokineziterapija

Klinički zavod za rehabilitaciju i ortopedska pomagala jedina je zdravstvena

ustanova u Republici Hrvatskoj koja se sustavno bavi rehabilitacijom

amputiranih i područjem ortopedskih pomagala. Zavod stoga posebnu

pozornost pridaje nastavnom radu i različitim oblicima edukacije. Za redovitu

i poslijediplomsku nastavu zdravstvenih i tehničkih kadrova tu je knjižnica

i predavaonica sa 40 mjesta i s potrebnim uređajima za multimedijsku

prezentaciju. Djelatnici Zavoda sudjeluju u nastavi iz ortopedije i fizikalne

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 130-140136

Obljetnice

medicine i rehabilitacije, te u poslijediplomskoj nastavi iz ortopedije, fizikalne

medicine i rehabilitacije, reumatologije i neurologije. Zavod po potrebi surađuje

u nastavi s Kineziološkim fakultetom i Fakultetom edukacijsko-rehabilitacijskih

znanosti Sveučilišta u Zagrebu te Tehničkim veleučilištem u Zagrebu. Posebno

važan dio nastave (teoretski i praktični) održava se za fizioterapeute, radne

terapeute i medicinske sestre Zdravstvenog veleučilišta u Zagrebu. Liječnici,

fizioterapeuti i sestre Zavoda obavljaju nastavu (predavanja i vježbe) u sklopu

više kolegija, a velik je dio nastave u kolegijima radna terapija kod oštećenja

mišićnokoštanog sustava, protetika i ortotika, te fizioterapija i ortopedija s

protetikom i ortotikom.

U redovitoj nastavi sudjeluju liječnici doc. dr. sc. Miroslav Jelić, doc. dr. sc.

Ida Kovač, prim. mr. sc. Neven Kauzlarić i Marina Abramović, dr. med. te

bakalaureusi fizioterapije, radne terapije i sestrinstva. U Zavodu se provodi

i kontinuirana izobrazba specijalizanata ortopedije i fizikalne medicine i

rehabilitacije, te obiteljske medicine tijekom njihova specijalizantskog staža,

te obvezni pripravnički staž bakalaureusa fizioterapije, radne terapije i

sestrinstva.

Djelatnici Zavoda posvećuju veliku pozornost i vlastitom stručnom usavršavanju

sudjelujući na kongresima, seminarima i drugim oblicima edukacije. Također

sudjeluju u više znanstvenih projekata. Naši liječnici često su pozvani predavači

na mnogim stručnim i znanstvenim skupovima te u odborima niza kongresa i

simpozija.

Zavod je trajna poveznica rehabilitacijske medicine i ortopedske tehnike i stoga

s ISPO-Croatiom u suradnji s Hrvatskim ortopedskim društvom Hrvatskoga

liječničkog zbora i Udrugom ortopedske tehnike Hrvatske redovito godišnje

organizira stručni skup pod nazivom „Ortopedska pomagala“ s motom „učenje

i druženje“. S tih je simpozija proisteklo i šest knjiga s radovima „in extenso“,

koji su zapažena literatura iz područja protetike, ortotike i rehabilitacijske

tehnologije. U edukaciji protetičara-ortotičara Zavod surađuje s ISPO-om

(International Society for Prosthetics and Orthotics) i Human Study e.V. U

Zavodu je i sjedište nacionalnog društva ISPO-Croatia, međunarodne asocijacije

za protetiku i ortotiku.

Nedavno su u Zavodu nedavno svečano uručene i prve međunarodne diplome

protetičarima i ortotičarima ISPO kategorije II, diplomantima Human Study i

Don Bosco University. Uskoro će Zavod sudjelovati u redovitom studiju protetike

i ortotike na Tehničkom veleučilištu u Zagrebu.

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 130-140 137

Obljetnice

Slika 7. Nastava i trajna edukacija – prim. dr. sc. Ida Kovač i prim. dr. sc. Miroslav Jelić

Zavod je organizirao i mnoge stručne i znanstvene skupove i tečajeve među

kojima posebno izdvajamo:

Tečaj: “Suvremeni principi rehabilitacije osoba s amputacijom udova” 19. i 20.

ožujka 1993. Zagreb, pod pokroviteljstvom WHO.

Seminar: „FES u tretmanu kraniocerebralnih i spinalnih lezija“ 29.ožujka 1996.

Zagreb.

Tečaj: „Amputacija i protetika“ 200l. Zagreb.

Međunarodna konferencija: Third ISPO (International Society for Prosthetics

and Orthotics) Central and Eastern European Conference, Dubrovnik 23. - 25.

listopada 2002.

Godine 2012. održat će se već tradicionalni XIII. simpozij „Ortopedska

pomagala“ s temama iz protetike, ortotike i rehabilitacijske tehnologije.

U Zavodu se, također, od početka njegova djelovanja, promiče šport za osobe s

invaliditetom kao veliki doprinos resocijalizaciji osoba s amputacijom udova. Od

osnutka u Zavodu je sjedište Sportskog društva “Hrabri”. Nakon Domovinskog

rata osnovan je i Odbojkaški klub “Zagreb” koji okuplja osobe s amputacijom

iz Domovinskog rata. Oba kluba sudjeluju u domaćim i međunarodnim

natjecanjima u kojima su postigli zavidne rezultate.

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 130-140138

Obljetnice

Zavod sutra

Danas se Zavod suočava s mnogim izazovima i strateškim odlukama.

U postojećim prostorima više ne može pružati adekvatnu zdravstvenu i

rehabilitacijsku skrb bolesnicima s amputacijom udova. Također, zbog manjka

prostora, teško je unapređivati nastavu i uvoditi suvremene oblike edukacije

zdravstvenih i tehničkih kadrova koju Zavod redovito obavlja.

Istodobno, u strukama koje se bave patologijom koštanozglobnog sustava

zbivaju se velike promjene. Integracijom ortopedije i traumatologije u skoroj

budućnosti na Rebru, te jednodnevnom kirurgijom, bitno će se povećati potrebe

za ambulantnom rehabilitacijom u našem Zavodu. Također će se povećati i

potrebe za razvojem drugih sadržaja bolničke rehabilitacije.

S druge strane, odvajanjem reumatologije od fizikalne medicine i rehabilitacije,

te korištenjem metoda fizikalne medicine interdisciplinarno od liječnika obiteljske

medicine do liječnika specijalista ortopedije, traumatologije i reumatologije,

doći će do pune afirmacije rehabilitacijske medicine u kliničkoj praksi.

Danas nam je već potreban novi iskorak: ne samo afirmacija rehabilitacijske

medicine nego i implementacija rehabilitacije zasnovane na biopsihosocijalnom

pristupu koja će onesposobljenoj osobi omogućiti što neovisniji i kvalitetniji

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 130-140 139

Slika 8. Zaposlenici Kliničkog zavoda 2011. godine

Fotografije: Arhiv Zavoda

Obljetnice

život, onakav kakav ona želi i treba. Za specijaliste fizikalne i rehabilitacijske

medicine u našem Zavodu to je velik izazov, ali vjerujem da će ova kuća i

njezini kadrovi, zajedno sa srodnim klinikama u našem KBC-u, tu zadaću moći

uspješno realizirati.

Zavod u svojoj budućnosti treba novu zgradu na postojećoj lokaciji, idealnoj

ponajprije za razvoj rehabilitacije amputiranih, te istraživanje i primjenu

ortopedskih pomagala, te za provođenje nastave i svih oblika edukacije

zdravstvenih i tehničkih kadrova u tom području.

Integracijom fizikalne i rehabilitacijske medicine za potrebe KBC-a Zagreb

i Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, te ekipiranjem kadra u

novim prostorima, Zavod će imatipriliku natjecati se za krovnu instituciju

rehabilitacijske medicine na tercijarnoj razini zdravstvene zaštite.

Zavod će se u svom radu i dalje koristiti bogatom hrvatskom baštinom u skrbi za

osobe s invaliditetom i njihova pomagala, sjećajući se utemeljitelja ortopedije i

rehabilitacije u Hrvatskoj prof.dr. Božidara Špišića, koji je 1952. godine zapisao

da je “ortopedija nikla iz ljubavi prema bližnjemu i narodu”.

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (3-4): 130-140140

Obljetnice

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (1-2): VII-IX XXI

NAPUTCI AUTORIMA

CILJ I SVRHA

Fizikalna i rehabilitacijska medicina službeni je recenzirani časopis Hrvatskog društva za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu Hrvatskog liječničkog zbora. Časopis objavljuje pregledne članke, originalne radove, preliminarna izvješća i prikaze slučajeva koji izvještavaju o važnim trendovima u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji, interdisciplinarnim područjima rehabilitacije i njihovu razvoju te o novostima u kliničkom i nekliničkom djelokrugu rada. Čitatelju pruža bitne informacije u svezi s terapijskom primjenom fizikalnih i farmakoloških čimbenika u pružanju sveobuhvatne skrbi osobama s oštećenjima i kroničnim bolestima. Također, u časopisu se periodično objavljuju dodatci sa sažetcima ili cjelovitim tekstom izloženim na kongresu ili simpoziju, te informacije o Hrvatskom društvu za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu, njihovim članovima u Hrvatskoj i u inozemstvu, kao i aktivnostima Europskog društva za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu, te Sekcije i Odbora za Fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu Europske unije medicinskih specijalista. Časopis je dio europske mreže časopisa iz fizikalne i rehabilitacijske medicine.

PREDAJA RADA/OBJAVA RUKOPISA

Objavljuju se članci na hrvatskom jeziku (sa sažetkom, ključnim riječima, naslovom i legendom tablica i slika na engleskom) ili na engleskom jeziku (sa sažetkom, ključnim riječima, naslovom i legendom tablica i slika na hrvatskom). Upute autorima sukladne su s člankom: International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. N Engl J Med 1997; 336:309-15. i s uputama autorima koje se mogu pronaći na web stranici: http://www.icmje.org.

Radovi se dostavljaju na papiru u tri identična primjerka, na kompaktnom disku (CD) ili e-poštom (potreban je prethodni dogovor s glavnim urednikom), u uobičajeno korištenim formatima za obradu teksta na: Uredništvo, Fizikalna i rehabilitacijska medicina, Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Klinički bolnički centar Sestre milosrdnice, Vinogradska 29, HR-10 000 Zagreb, Hrvatska. (e-adresa: [email protected])

AUTORSTVO

Sve osobe određene kao autori trebaju se kvalificirati za autorstvo. Svaki autor treba dostatno sudjelovati u izradi rada kako bi preuzeo javnu odgovornost za odgovarajući dio sadržaja rada. Svi autori trebaju preuzeti odgovornost za cjelokupan rad od početka rada do njegove objave. Svi ostali koji su sudjelovali u radu, a nisu autori trebaju biti spomenuti u zahvalama. Uz rad treba priložiti pismo koje potpisuju svi autori i izjave da rad nije prethodno bio objavljen ili ponuđen/prihvaćen za objavu u nekom drugom časopisu, da su ga pročitali i odobrili svi autori, te izjavom da ne postoji financijski ili bilo kakav drugi sukob interesa. Također, uz rad treba priložiti i izjavu o prijenosu autorskih prava na časopis.

PRIPREMA RADA/RUKOPISA

Tekst mora biti otipkan na bijelom papiru formata A4 samo s jedne strane s dvostrukim proredom, uključujući i naslovnu stranicu, sažetak, tekst, zahvale, izjavu o sukobu interesa, reference, tablice i legende. Lijeva margina široka je 35 mm, a desna margina te gornji i donji rub 25 mm. Sve stranice, uključujući naslovnu, moraju imati redni broj u donjem desnom kutu.

Tekst znanstvenog ili stručnog rada treba sadržavati: naslovnu stranicu, sažetak i ključne riječi, uvod, metode, rezultate, raspravu, zahvale, izjavu o sukobu interesa, reference, tablice, legende i slike.

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (1-2): VII-IXXXII

Znanstveni i stručni radovi te pregledni radovi ne smiju biti duži od 18 stranica (uključujući tablice i slike). Prikazi slučajeva i pisma uredniku ne smiju biti duži od 10 stranica (uključujući tablice i slike).

NASLOVNA STRANICA

Naslovna stranica treba sadržavati: naslov članka (koji bi trebao biti sažet ali informativan) i kratki radni naslov rada; puno ime autora (jednog ili više njih), zajedno s akademskim titulama i nazivom ustanove u kojoj je (su) autor(i) zaposlen(i): adresa autora koji je odgovoran za dopisivanje u vezi s radom.

SAŽETAK I KLJUČNE RIJEČI

Druga stranica treba sadržavati sažetak (do 300 riječi): cilj studije ili istraživanja, temeljne postupke, najvažnija otkrića te osnovne zaključke.

Trebalo bi naglasiti nove i bitne aspekte studije ili opservacije. Ispod sažetka autori trebaju navesti tri do 10 ključnih riječi ili kratkih fraza koje će pomoći pri indeksiranju članka i mogu se objaviti uz sažetak. Za ključne riječi trebaju se koristiti pojmovi iz Medical Subject Headings (MeSH) popisa Index Medicusa.

UVOD

Navedite svrhu članka i razlog provođenja studije ili opservacije. Navedite samo relevantne reference, bez podataka ili zaključaka iz rada koji predstavljate.

METODE

Opišite odabir i jasno navedite sve važne karakteristike ispitanika koji su studirani ili opservirani ili laboratorijskih životinja. Pažljivo specificirajte značenje deskriptora te objasnite kako su prikupljeni podatci. Identificirajte metode, aparate (s nazivom proizvođača, u zagradi), te postupke s dovoljno detalja kako bi se rezultati mogli reproducirati. Navedite reference za metode i statističku obradu. Opišite nove ili one metode koje su značajnije modificirane, navedite razlog njihova korištenja i procijenite njihova ograničenja. Navedite generičke nazive svih korištenih lijekova i sve kemikalije. Sva mjerenja trebaju biti izražena u SI jedinicama.

ETIKA/ETIČKI STANDARDI

U radovima koji se bave eksperimentima na ljudima jasno treba navesti da su postupci provedeni sukladno etičkim standardima institucijskog ili regionalnog odbora odgovornog za izvođenje eksperimenata na ljudima, te u skladu s Helsinškom deklaracijom iz 1975., revidiranom 1983. U radovima koji se bave eksperimentima na životinjama treba navesti da je poštovan institucionalni ili nacionalni pravilnik o brizi o laboratorijskim životinjama i njihovu korištenju.

STATISTIČKA OBRADA

Iscrpno opišite statističke metode kako biste omogućili obrazovanom čitatelju koji ima pristup originalnim podatcima da potvrdi navedene rezultate. Gdje god je to moguće kvantificirajte zaključke i prezentirajte odgovarajućim indikatorima pogreške ili odstupanja od mjerenja. Specificirajte korišteni računalni program.

REZULTATI

Izložite rezultate logičnim slijedom u tekstu, tablicama i ilustracijama. Ne ponavljate u tekstu sve podatke iz tablica ili ilustracija; naglasite ili sažmite samo bitna opažanja.

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (1-2): VII-IX XXIII

RASPRAVA

Naglasite nove i bitne aspekte studije, te zaključke koji proistječu iz nje. Ne ponavljajte detaljne podatke ni bilo koje druge materijale koji su navedeni u uvodnom ili u dijelu s rezultatima. U dio za raspravu uključite važnost dobivenih rezultata i njihova ograničenja, uključujući i implikacije vezane uz buduća istraživanja, ali izbjegavajte izjave i zaključke koji nisu potpuno potvrđeni dobivenim podatcima. Povežite zaključke iz svoje studije s ostalim relevantnim studijama. Kad je potrebno, navedite nove hipoteze i jasno naglasite da su nove.

TABLICE

Tablice se pišu s dvostrukim proredom na posebnoj stranici. Nemojte slati fotografije tablica. Svaka tablica mora imati redni broj prema redoslijedu pojavljivanja u tekstu i naslov. Svaki stupac treba imati kratki naslov.

ILUSTRACIJE

Ilustracije trebaju biti profesionalno nacrtane ili snimljene. Pazite da slova, brojevi i simboli budu čitljivi i u smanjenom obliku u kojem će se objaviti. Svaka fotografija treba imati broj prema redoslijedu pojavljivanja u tekstu, ime autora i označenu gornju stranu. Fotografije osoba mogu se objavljivati samo uz pismeno dopuštenje osobe na fotografiji ili moraju biti neprepoznatljive.

Sve ilustracije mogu se predati i na kompaktnom disku, u uobičajeno korištenom formatu i s minimalnom rezolucijom 600 dpi. Preferirani formati su PSD, TIFF i JPG, premda se može prihvatiti bilo koji format za opću upotrebu koji nije specifičan za aplikaciju. Do dvije ilustracije u boji po svakom radu prihvaćaju se bez dodatne novčane naknade.

KRATICE

Služite se samo standardnim kraticama. Puni pojam za koji se koristi kratica treba biti naveden pri prvom korištenju kratice u tekstu, osim ako se ne radi o standardnim kraticama mjernih jedinica. Izbjegavajte korištenje kratica u naslovu rada.

ZAHVALE

Popišite sve suradnike koji nisu zadovoljili kriterije za autorstvo, poput osoba koje su pružile tehničku podršku, pomoć pri pisanju, ili predstojnika koji su pružili opću podršku. Financijska i materijalna potpora također se treba navesti.

IZJAVA O SUKOBU INTERESA

Autori moraju izjaviti postoji li financijski odnos između njih i organizacije koja je sponzorirala istraživanje. Ova bilješka se mora dodati u odvojenom odjeljku prije popisa literature. Ako nema sukoba interesa¨autori trebaju napisati: „Autori izjavljuju da nemaju sukob interesa“.

LITERATURA

Literatura se navodi rednim brojem, prema redoslijedu pojavljivanja u tekstu. Literaturu u tekstu, tablicama i legendi treba navoditi sukladno alfanumeričkom sustavu u zagradama. Literaturu treba navoditi prema Index Medicusu. Naslovi časopisa trebaju se skraćivati na način uobičajen za Index Medicus (http://www.nlm.nih.gov). Pri navođenju prihvaćenih, ali još neobjavljenih radova treba ih se navesti kao „u tisku“. Autori trebaju dobiti pismeno odobrenje za citiranje takvog rada zajedno s potvrdom da je rad prihvaćen za objavu.

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (1-2): X-XIIXXIV

INSTRUCTIONS FOR AUTHORS

AIM AND SCOPE

Fizikalna i rehabilitacijska medicina (Physical and Rehabilitation Medicine) is the official peer-reviewed journal of the Croatian Society of Physical and Rehabilitation Medicine, Croatian Medical Association. Its coverage of topics regarding the specialty of Physical and Rehabilitation Medicine also extends to interdisciplinary field of rehabilitation. The journal publishes reviews and original articles, preliminary reports and case reports that report on important trends and developments in the field, and to inform professionals in Physical Medicine and Rehabilitation of developments that affect them in the clinical and nonclinical aspect of their practices. It brings readers relevant information on the therapeutic utilization of physical and pharmaceutical agents in providing comprehensive care for persons with disabilities and chronically ill individuals. Periodically supplements with abstracts or full-texts presented at the congresses or symposia are published, too, as well as information regarding activities of the Croatian Society of Physical and Rehabilitation Medicine and its members in Croatia and abroad, as well as on activities of European Society of Physical and Rehabilitation Medicine and European Union of Medical Specialists PRM Section and Board. The journal is part of European PRM Journal Network initiative.

SUBMITTING OF A MANUSCRIPT

The articles are published in Croatian (with the Abstract, Key words, Title and Legends of Tables and Figures in English) or in English (with the Abstract, Key words, Title and Legends of Tables and Figures also in Croatian, preferably). Instructions to authors are in accordance with the text: International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. N Engl J Med 1997; 336:309-15., and with Instructions to authors that can be found on web page: http://www.icmje.org.

Submit manuscript in triplicate accompanied by a manuscript on a compact disk or by E-mail (previous agreement with Editor-in-chief is necessary) in generally used word processing formats to: Editorial Office, Physical and Rehabilitation Medicine (Fizikalna i rehabilitacijska medicina), University Department for Rheumatology, Physical and Rehabilitation Medicine, Sestre milosrdnice University Hospital Centre, Vinogradska 29, HR-10 000 Zagreb, Croatia. (E-mail: [email protected])

AUTHORSHIP

All persons designated as authors should qualify for authorship. Each author should have participated sufficiently in the work to take public responsibility for appropriate portions of the content. All authors should take responsibility for the integrity of the whole work, from inception to published article. All others who contributed to the work who are not authors should be named in the Acknowledgments. Manuscripts should be accompanied by a covering letter signed by all authors including a statement that the manuscript has not been published or submitted for publishing elsewhere, a statement that the manuscript has been read and approved by all the authors, and a statement about any financial or other conflict of interest. A statement of copyright transfer to the journal must accompany the manuscript, too.

PREPARATION OF MANUSCRIPT

Type or print out the manuscript on white bond paper ISO A4 (212 × 297 mm), with left margin of 35 mm, and right margin, top margin and bottom margin of 25 mm. Type or print on only one side of the paper. Use double spacing throughout, including the title page, abstract, text, acknowledgments, conflict of interest statement, references, individual tables, and legends. Number pages consecutively, beginning with the title page. Put the page number in the lower right-hand corner of each page.

The text of the professional or scientific manuscript should be divided into sections: Title

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (1-2): X-XIIXXV

page, Abstract and Key words, Introduction, Methods, Results, Discussion, Acknowledgment, Conflict of interest statement, References, Tables, Legends and Figures.

Scientific and Professional manuscripts, as well as Reviews should not be longer than 18 pages (including Tables and Figures). Case reports and Letters to the editor should not be longer than 10 pages (including Tables and Figures).

The title page should carry: the title of the article (which should be concise but informative) and a short running title of the manuscript; full name of author(s), with academic degree(s) and institutional affiliation; the name and address of the author responsible for correspondence about the manuscript including his/her E-mail address.

ABSTRACT AND KEY WORDS

The second page should carry an abstract (of no more than 300 words). The abstract should state the purposes of the study or investigation, basic procedures, main findings, and the principal conclusions. It should emphasize new and important aspects of the study or observations. Below the abstract authors should provide 3 to 10 key words or short phrases that will assist indexers in cross-indexing the article and may be published with the abstract. Terms from the Medical Subject Headings (MeSH) list of Index Medicus should be used for key words.

INTRODUCTION

State the purpose of the article and summarize the rationale for the study or observation. Give only strictly relevant references and do not include data or conclusions from the work being reported.

METHODS

Describe selection and identify all important characteristics of the observational or experimental subjects or laboratory animals clearly. Specify carefully what the descriptors mean, and explain how the data were collected. Identify the methods, apparatus with the manufacturer’s name and address in parentheses, and procedures in sufficient detail to allow other workers to reproduce the results. Provide references to established methods and statistical methods used. Describe new or substantially modified methods, give reasons for using them, and evaluate their limitations. Identify precisely all drugs and chemicals used. Use only generic name of drugs. All measurements should be expressed in SI units.

ETHICS

Papers dealing with experiments on human subjects should clearly indicate that the procedures followed were in accordance with the ethical standards of the institutional or regional responsible committee on human experimentation and with the Helsinki Declaration of 1975, as revised in 1983. Never use patients’ names especially in illustrative material. Papers dealing with experiments on animals should indicate that the institution`s or a national research council`s guide for the care and use of laboratory animals was followed.

STATISTICS

Describe statistical methods with enough detail to enable a knowledgeable reader with access to the original data to verify the reported results. Whenever possible, quantify findings and present them with appropriate indicators of measurement error or uncertainty. Specify any general-use computer programmes used.

RESULTS

Present your results in logical sequence in the text, tables, and illustrations. Do not repeat in the text all the data in the tables or illustrations; emphasize or summarize only important observations.

Fiz. rehabil. med. 2011; 23 (1-2): X-XIIXXVI

DISCUSSION

Emphasize the new and important aspects of the study and the conclusions that follow from them. Do not repeat in detail data or other material given in the Introduction or the Results section. Include in the Discussion section the implications of the findings and their limitations, including implications for future research, but avoid unqualified statements and conclusions not completely supported by the data. Relate the observations from your study to other relevant studies. State new hypotheses when warranted, but clearly label them as such.

TABLES

Type or print out each table with double spacing on a separate sheet of paper. Do not submit tables as photographs. Number tables consecutively in the order of their first citation in the text and supply a brief title for each. Give each column a short heading.

FIGURES

Figures and illustrations should be professionally drawn and photographed. Make sure that letters, numbers, and symbols should be legible even when reduced in size for publication. Each figure should have a label pasted on its back indicating the number of the figure, author.s name, and top of the figure. Figures should be numbered. consecutively according to the order in which they have been first cited in the text. If photographs of people are used, either the subjects must not be identifiable or their pictures must be accompanied by written permission to use the photograph.

All illustrations and figures could be submitted on compact disk in generally used picture formats. The preferred formats are PSD, TIFF and JPG, although any format in general use that is not application-specific is acceptable. Make sure that minimum resolution should be 600 dpi. Up to two color illustrations are acceptable for each manuscript free of charge.

ABBREVIATIONS

Use only standard abbreviations. The full term for which an abbreviation stands should precede its first use in the text unless it is a standard unit of measurement. Avoid using abbreviations in the Title of the article.

ACKNOWLEDMENTS

List all contributors who do not meet the criteria for authorship, such as a person who provided technical help, writing assistance, or a department chair who provided general support. Financial and material support should also be acknowledged.

CONFLICT OF INTEREST STATEMENT

Authors must indicate whether or not there is a financial relationship between them and the organization that sponsored the research. This note should be added in a separate section previous to the reference list. If no conflict exists, authors should state: The authors declare that there is no conflict of interest.

REFERENCES

References should be numbered consecutively in the order in which they are first mentioned in the text. Identify references in text, tables, and legends by Arabic numerals in the brackets.

References should be cited in the style based on the formats used by the Index Medicus. The titles of journals should be abbreviated according to the style used in Index Medicus (http://www.nlm.nih.gov). References to papers accepted but not yet published should be designated as “in press”. Authors should obtain written permission to cite such papers as well as verification that they have been accepted for publication.

fizikalna i rehabilitacijska medicina - hdfrm- disanja i kontrole sﬁnktera (mokraćnog mjehura,...

Documents