fisiopatologia articolazione del ginocchio

7/22/2019 Fisiopatologia Articolazione del Ginocchio

http://slidepdf.com/reader/full/fisiopatologia-articolazione-del-ginocchio 1/44

GINOCCHIO

SEZIONE 3



Tavola 3.1 Apparato locomotore: VOLUME II

130 ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA

ANATOMIA DEL GINOCCHIO

ARTICOLAZIONE DEL GINOCCHIO

Il ginocchio è un’articolazione a ginglimo che consente i movimentidi flessione ed estensione. In flessione, il grado di lassità è tale daconsentire una limitata rotazione volontaria; in estensione completa,la rotazione mediale terminale del femore (rotazione congiunta)permette di raggiungere la cosiddetta posizione di bloccaggio (close-

packed ). Rispetto ai condili tibiali, i condili femorali hanno superficipiù ampie, una discrepanza annullata dalla componente di rotola-

mento e scorrimento delle superfici femorali. Con il raggiungimentodella posizione estesa, il menisco laterale, più piccolo, viene di-slocato in avanti sulla tibia fino ad alloggiare saldamente in un solcosul condilo femorale laterale, che tende ad arrestare l’estensione.Tuttavia, il condilo femorale mediale può ancora slittare all’indie-tro, portando così la superfi cie anteriore, più piatta, totalmentea contatto con la tibia. Questi movimenti di rotazione congiuntaportano i legamenti crociati in una posizione di tensione, o blocco.I legamenti collaterali si tendono al massimo, dando luogo a unaposizione di estensione stabile, totale e di bloccaggio. La tensionedei legamenti e l’avvicinamento delle superfi ci piatte dei condilifacilitano il mantenimento della posizione eretta.

La flessione può estendersi fi no a 130° ed è infi ne limitata dalcontatto tra polpaccio e coscia.

I muscoli principalmente coinvolti nei movimenti dell’articolazionedel ginocchio sono i muscoli della coscia.

Nel ginocchio sono presenti tre articolazioni: un’articolazionefemoro-patellare e due articolazioni femoro-tibiali. Le ultime due

sono separate dai legamenti crociati intra-articolari e dalla piega

sinoviale infrapatellare. Le tre cavità articolari sono connesse dapiccole aperture.

Le superfici articolari del femore sono formate dai condili medialee laterale e dalla superficie patellare, nota anche come troclea delginocchio. I condili hanno l’aspetto di spesse rotelle divergentiinferiormente e posteriormente. Le loro superfici cambiano gradual-

mente da una curvatura più piatta anteriormente a una cur vatura

più stretta posteriormente e sono separate dalla superficie patellareper mezzo di una leggera scanalatura trocleare.

Sulla superficie superiore della tibia, detta piatto tibiale, sonopresenti due aree separate rivestite di cartilagine. La superficie delcondilo mediale è più ampia, di forma ovale e leggermente concava;quella del condilo laterale è approssimativamente circolare,concava

Muscolo vasto mediale

Tendine del muscolo

quadricipite

Patella

Tendine patellare

Tuberosità tibiale

Muscolo tibiale anteriore

Vena grande safena

Zampa d’ocae relativa borsa

Tratto ileo-tibiale

Muscolo vasto lateraledel quadricipite

ANATOMIA TOPOGRAFICA DEL GINOCCHIO

Retinacolo medialeRetinacolo laterale

Rima articolare laterale Rima articolare mediale

Tubercolo di Gerdy

Testa del perone

Muscolo peroneo lungo

Vena grande safena

Muscolo semimembranoso

Muscolo gastrocnemio

Capo mediale

Capo laterale(compartimento

posteriore superficiale)

Muscolo bicipite del femore

Capo lungo

Capo breveTendine del muscolo gracile

Fossa poplitea

Vena piccola safena



Tavola 3.2 Ginocchio

ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA 131

in senso latero-laterale, ma concavo-convessa in direzione antero-posteriore. Le fosse delle superfici articolari sono rese più profondeda menischi di forma discale. La composizione e la morfologia deimenischi li rende importanti ai fi ni della distribuzione dei carichi alivello del ginocchio, in fase di sostegno del peso.

La capsula articolare dell’articolazione del ginocchio è difficilmen-te separabile dai legamenti e dalle aponeurosi a essa apposte. Po-steriormente, le sue fibre verticali originano dai condili e dalla fossaintercondiloidea del femore; inferiormente, queste fibre sono sovra-

state dal legamento popliteo obliquo. La capsula è adesa ai condilitibiali e, parzialmente, anche ai menischi. I legamenti esterni checontribuiscono a rafforzare la capsula sono la fascia lata e il trattoileo-tibiale; i retinacoli mediale e laterale della patella; i legamentipatellare, popliteo obliquo e popliteo arcuato.Il legamento collateralemediale (tibiale) rafforza anche la capsula sul lato mediale.

I tendini aponeurotici dei muscoli vasti si inseriscono sui latidella patella per poi espandersi sulla superficie anteriore e suilati della capsula come retinacoli mediale e laterale della patella.Inferiormente, prendono inserzione sulla superfi cie anteriore deicondili tibiali e nelle loro linee oblique fi no ai lati dei legamenticollaterali. Superficialmente, la fascia lata si sovrappone e si fonde

con i retinacoli lungo il suo decorso verso l’alto per inserirsi suicondili tibiali e sulle loro linee oblique. Lateralmente, il tratto ileo-tibiale curva in avanti al di sopra del retinacolo laterale della patellae si fonde con la capsula anteriormente. Il suo margine posterioreè libero e il tessuto adiposo tende a interporsi tra di esso e lacapsula. Il legamento patellare, un fascio relativamente piatto ed

estremamente resistente che è la continuazione del tendine del

quadricipite femorale in direzione della tuberosità della tibia, siinserisce sulla patella e prosegue sulla sua superfi cie anteriorecongiuntamente alle fibre del tendine, terminando obliquamentesulla tuberosità tibiale. Tra il tendine e l’osso si interpone una borsainfrapatellare profonda. Nel tessuto sopra il legamento è presenteun’ampia borsa infrapatellare sottocutanea.

Il legamento popliteo obliquo è una delle specializzazioni del

tendine del muscolo semimembranoso, che rafforza la superficieposteriore della capsula articolare. Nel momento in cui il tendinesi inserisce nel solco presente sulla superfi cie posteriore delcondilo mediale della tibia, emette questa espansione obliqualateralmente e superiormente sulla superfi cie posteriore dellacapsula.

ANATOMIA DEL GINOCCHIO

(Seguito)

Condilo laterale

Superficie patellare

Tubercolo adduttorio

Linea di inserzione della sinovia (marginedella cartilagine articolare) sul femore distaleLinea di riflessione della membrana sinoviale

Spazio tibialelaterale

Spazio tibiale mediale

Areaintercondiloideaanteriore

Condilo laterale

Collodel perone

CondilimedialiTubercolo

di Gerdy(inserzionedel trattoileo-tibiale)

Linea obliquaTuberosità tibiale

Superficie laterale

Assemeccanicodel femore

Assemeccanicodella tibia

Veduta anterioredel ginocchio

87

87

Epicondilo laterale

Condilo laterale

Solco trocleare

Tubercoloadduttorio

Epicondilomediale

Condilomediale

Fossaintercondiloidea

Condilo laterale

Epicondilolaterale

OSTEOLOGIA DEL GINOCCHIO

Polo superiore

Polo inferioreVeduta anteriore

Anteriore

Veduta posteriore

PosterioreFaccetta mediale

Faccettamediale

Faccettaimpari

Faccettalaterale

Faccetta laterale

Veduta superiore





LEGAMENTI COLLATERALI

I legamenti collaterali impediscono l’iperestensione dell’articolazionee qualsiasi angolazione in abduzione-adduzione delle ossa e sonofondamentali nell’opporre resistenza alle forze in varo e in valgoesercitate sul ginocchio. Entrambi i legamenti collaterali sono piùrigidi in fase di estensione e si fanno progressivamente più rilas-sati quando il ginocchio viene portato in fl essione. I vasi sangui-gni inferiori del ginocchio decorrono tra i legamenti e la capsulaarticolare, ma solo il legamento collaterale laterale (peroneo) è bendistanziato dalla capsula.

Il legamento collaterale mediale (tibiale) è un fascio piatto e resi-stente che si estende tra i condili mediali del femore e della tibia.

Può essere suddiviso in strati profondi e superfi ciali, separati dauna sottile borsa che facilita il leggero movimento tra questi strati.Il legamento collaterale mediale (LCM) è defi nito anteriormente inmaniera evidente, e si fonde con il retinacolo mediale della patella. Iltendine della zampa d’oca si sovrappone al legamento nella porzioneinferiore e ne rimane separato proprio per mezzo della borsa della

zampa d’oca. La porzione posteriore del legamento è contraddi-stinta da fibre oblique, che convergono a livello dell’articolazione dasopra e da sotto, fornendo al legamento una sede di inserzione sulmenisco mediale. L’inserzione inferiore principale del legamento sitrova all’incirca 5 cm al di sotto della superficie articolare della tibia,appena posteriormente all’inserzione della zampa d’oca.

Il legamento collaterale laterale (peroneo) è un fascio di formapiù rotondeggiante, simile a un cilindro,interamente separato dallacapsula dell’articolazione del ginocchio. È inserito su un tubercolodel condilo laterale del femore,al di sopra e al di dietro del solco peril muscolo popliteo. Termina inferiormente sulla superficie lateraledella testa del perone,1 cm circa anteriormente al suo apice.Il tendine

ANATOMIA DEL GINOCCHIO (Seguito)

Veduta lateraleMuscolo vasto laterale

Tendinedel muscoloquadricipitedel femore

Patella

Retinacolo lateraledella patella

Capsula articolaredel ginocchio

Legamento patellare

Tuberosità tibiale


Tratto ileo-tibiale

Capo lungo

Capo breve

Borsa in profonditàal tratto ileo-tibiale

Legamento collaterale laterale

e borsa in profondità a essoMuscolo plantare

Tendine del muscolo bicipitedel femore e relativa borsasottotendinosa inferiore

Nervo peroneo comune

Testa del perone


Muscolo soleo


Muscolo bicipitedel femore

Veduta mediale

GINOCCHIO: VEDUTE LATERALE E MEDIALE

Muscolo vastomediale

Tendinedel muscoloquadricipitedel femore

Patella

Retinacolo

medialedella patella

Capsula articolare

Legamento patellare

Tuberosità tibiale

Epicondilomedialedel femore

Muscolo sartorio

Muscolo gracile

Tendine del muscolo semitendinoso

Muscolo semimembranoso e suo tendine

Tendine del muscolo grande adduttore

Fibre parallele

Fibre oblique

Borsa semimembranosa


Muscolo soleo

Borsa della zampa d’ocain profonditàai tendini dei muscolisemitendinoso,gracile esartorio

Legamentocollateraletibiale

Zampad’oca





del muscolo popliteo decorre in profondità al legamento, mentreil tendine del muscolo bicip ite del femore si divide attorno all’in-serzione peronea, con una piccola borsa sottotendinosa inferioreinterposta. Un’altra borsa giace sotto l’estremo superiore del lega-mento, separandolo dal tendine del muscolo popliteo. La membranasinoviale dell’articolazione, protrudente come recesso sottopopliteo,

separa il tendine del popliteo dal menisco laterale.

LEGAMENTI CROCIATI

I legamenti crociati impediscono i movimenti in avanti o all’indietrodella tibia al di sotto dei condili femorali. Questi legamenti hannoanche un ruolo di primo piano nel fornire stabilità rotatoria all’ar -ticolazione del ginocchio. Sono piuttosto tesi in tutte le posizionidi flessione, ma raggiungono la massima rigidità a estensione eflessione complete. Giacciono all’interno della capsula articolaredel ginocchio, nel piano verticale tra i condili,ma rimangono esclusidalla cavità sinoviale per mezzo di rivestimenti della membrana

sinoviale. Entrambi i legamenti si allargano linearmente in corri-spondenza delle loro inserzioni ossee, in particolare a livello deicondili femorali.

Il legamento crociato anteriore (LCA) origina dall’area rugosa,non articolare davanti all’eminenza intercondiloidea della tibia esi estende verso l’alto e all’indietro in direzione della porzione po-

steriore della faccia mediale del condilo femorale laterale. Il LCA

può essere suddiviso in due fasci: il fascio antero-mediale e il fasciopostero-laterale. Il primo si tende in fl essione, mentre il secondoin estensione.

Il legamento crociato posteriore (LCP), più spesso e resistente,decorre superiormente e anteriormente sulla faccia mediale dellegamento anteriore. Si estende dall’inserzione extra-articolare sulla

faccia posteriore del piatto tibiale alla faccia laterale del condilo

mediale del femore. Anche il LCP è formato da un fascio antero-laterale e da uno postero-mediale.Il fascio postero-mediale si tende in estensione, mentre quello

antero-laterale in flessione. Entrambi i legamenti ricevono la loroprincipale fonte di irrorazione dall’arteria mediale del ginocchio esono innervati dai rami del nervo tibiale.


Ginocchio destro in estensione

GINOCCHIO: VEDUTE ANTERIORI

Muscolo vasto intermedio

Muscolo vasto laterale

Tratto ileo-tibiale

Retinacolo laterale della patellaEpicondilo laterale del femoreLegamento e borsa collateraledel peroneTendine del muscolo bicipitedel femore e relativa borsasinoviale inferioreLa linea tratteggiata indicala borsa posta in profondità

al tratto ileo-tibialeInserzione del tratto ileo-tibialesul tubercolo di Gerdy e sulla lineaobliqua della tibiaNervo peroneo comune

Testa del perone


Muscolo estensore lungo delle dita


FemoreMuscolo articolaredel ginocchioMuscolo vasto medialeTendine del muscolo rettodel femore che diventaMuscolo quadricipitedel femorePatellaEpicondilo medialedel femoreRetinacolo medialedella patellaLegamento collaterale tibiale

Tendini dei muscolisemitendinosogracile esartorio

Borsa della zampa d’oca

Condilo mediale della tibia

Legamento patellare

Tuberosità tibiale


Articolazione aperta,ginocchio in leggera flessione

Femore

Muscolo articolare del ginocchio

Membrana sinoviale(margine sezionato)

Condilo laterale del femore

Origine del tendine del muscolopopliteo (rivestita dalla membranasinoviale)

Recesso sottopopliteo

Menisco laterale

Legamento collaterale peroneo

Testa del perone

Patella (superficie articolaresulla faccia posteriore)

Muscolo vasto laterale(ribaltato inferiormente)

Borsa (sinoviale) soprapatellare

Legamenti crociati (rivestitidalla membrana sinoviale)

Condilo mediale del femore

Plica sinoviale infrapatellare

Menisco mediale

Pieghe alari (sezionate)

Cuscinetto adiposo infrapatellare(rivestito dalla membranasinoviale)

Borsa (sinoviale) soprapatellare(tetto ribaltato)

Muscolo vasto mediale(ribaltato inferiormente)

Zampad’oca





MENISCHII menischi sono lamine fibrocartilaginee a forma di mezzaluna chesormontano le porzioni periferiche delle superfici articolari della tibia.Più spessi in corrispondenza dei loro margini esterni, si affusolanodiventando più sottili a livello dei margini non fi ssati, situati nellaparte interna dell’articolazione, e rendono più profonde le fossearticolari che accolgono i condili femorali. Si inseriscono sui bordiesterni dei condili della tibia e alle loro estremità, anteriore e po-steriore, sull’eminenza intercondiloidea.

Il menisco mediale è più largo e di forma pressoché ovale. Piùampio posteriormente, si restringe anteriormente sulla superfi cie

intercondiloidea della tibia, davanti all’origine del LCP. Il meniscolaterale ha un aspetto più circolare. Benché sia più piccolo delmenisco mediale, occupa una porzione più grande della superficietibiale. Anteriormente si fissa sulla superficie intercondiloideaanteriore, lateralmente e posteriormente all’estremità del LCA.Posteriormente, termina sulla superficie intercondiloidea posteriore,davanti all’estremità del menisco mediale. Il menisco mediale èanche fissato al legamento collaterale mediale (LCM), il che lorende marcatamente meno mobile del menisco laterale. Il meni-sco laterale è debolmente fi ssato al margine del condilo tibialelaterale e manca di un’inserzione dove è attraversato e solcato daltendine popliteo. Sulla superficie posteriore dell’articolazione, esso

dà origine ad alcune delle fibre del muscolo popliteo; e in prossimitàdella sua inserzione posteriore sulla tibia, emette di frequente unfascio di fibre, noto come legamento menisco-femorale posteriore.Quest’ultimo può unirsi al LCP oppure inserirsi sul condilo femoralemediale, dietro l’inserzione del LCP. Un legamento menisco-femoraleanteriore ha un rapporto simile, ma anteriore, con il LCP. Il legamentotrasverso del ginocchio collega il margine convesso anteriore delmenisco laterale con l’estremità anteriore del menisco mediale.

La vascolarizzazione dei menischi mediale e laterale deriva dairami superiore e inferiore delle arterie mediale e laterale del ginoc-chio, rispettivamente. In base alla rispettiva irrorazione, i menischivengono comunemente suddivisi in tre zone di riferimento.Partendo

dalla porzione periferica (più esterna) più vascolarizzata del menisco,vi sono le zone rossa-rossa, rossa-bianca e bianca-bianca. Questezone svolgono un importante ruolo nel processo decisionale tera-peutico, vista l’importanza di una maggiore vascolarizzazione in fasedi guarigione. La vascolarizzazione varia anche tra pazienti di diversaetà, in quanto i pazienti più giovani hanno una rete più robusta.


Femore

Muscoloarticolaredel ginocchio

Tendine del muscoloquadricipite del femore

Corpo adiposo soprapatellareBorsa (sinoviale) soprapatellare

Patella

Borsa prepatellare sottocutanea

Cavità articolare

Membrana sinovialeLegamento patellare

Cuscinetto adiposo infrapatellare

Borsa infrapatellare sottocutanea

Borsa infrapatellare(sottotendinea) profonda

Menisco laterale

Tuberosità tibiale

Borsasottotendinealateraledel muscologastrocnemio

Membranasinoviale

Cartilaginiarticolari

Tibia

Sezione sagittale(lateralmente alla lineamediana del ginocchio)

Legamento patello-femoralelaterale

Retinacolo laterale

Capsula articolare laterale

Tendine del muscolopopliteo (inserzione)

Muscolo popliteo

Arteria infero-lateraledel ginocchio

Tendine del muscolosemimembranoso (sezionato)

Legamentopopliteo arcuato,fascio mediale

Legamento popliteo obliquo

Capsula articolare posteriore

Legamento collaterale laterale

Legamento fabello-peroneale

Legamentopopliteo arcuato,fascio laterale

Legamento popliteo-peroneale

Nervo peroneo (sezionato)

Nervo peroneo superficiale

Nervo peroneo profondo

Perone

Tibia

Muscolo bicipitedel femore (sezionato)

Tratto ileo-tibiale (sezionato)

Tratto ileo-tibiale (sezionato)


(capo laterale sezionato)

Muscolo plantare (sezionato)Muscolo bicipitedel femore (sezionato)

Veduta postero-laterale obliqua

GINOCCHIO: VEDUTE POSTERIORE E SAGITTALE

Nervo peroneo(sezionato)

Muscolo gastrocnemio(capo mediale sezionato)

Tendine del muscolo grande adduttore

Muscolo gastrocnemio (capo mediale)

Tendine del muscolosemimembranoso

Borsa

Menisco mediale

SartorioGracileSemitendinoso

Muscolo quadricipite del femore(muscolo vasto mediale)

Arteria supero-mediale del ginocchio

Tendine del muscoloquadricipite del femore

Espansione mediale (retinacolo) del tendine

Legamento collaterale mediale

Tendine patellare

Tuberosità tibiale

TibiaLegamenti del ginocchio: veduta mediale

Patella

Tendini dei muscoli:





MEMBRANA SINOVIALEE CAVITÀ ARTICOLARE

La cavità articolare del ginocchio rappresenta il più ampio spa-zio articolare del corpo. Include l’area compresa e adiacente aicondili, si estende verso l’alto, posteriormente alla patella, fino

a comprendere l’articolazione femoro-patellare, e comunicaliberamente con la borsa soprapatellare tra il tendine del muscoloquadricipite del femore e il femore.La membrana sinoviale rivestela capsula articolare e la borsa soprapatellare. Anche i recessidella cavità articolare sono rivestiti dalla membrana sinoviale; èstato descritto anche il recesso sottopopliteo. Dietro la porzioneposteriore di ciascun condilo femorale esistono altri recessi;all’estremo superiore del recesso mediale, la borsa sottostanteal capo mediale del muscolo gastrocnemio può aprirsi nellacavità articolare.

Il corpo, o cuscinetto, adiposo infrapatellare rappresenta una por-zione anteriore del setto mediano,che, insieme ai legamenti crociati,

separa le due articolazioni femoro-tibiali. Dai bordi mediale e lateraledella superficie articolare della patella, duplicazioni della membranasinoviale si proiettano all’interno dell’articolazione e formano pieghealari simili a frange, che ricoprono l’accumulo di tessuto adiposo.Il cuscinetto adiposo è una struttura normale, ma in molti casi puòinfiammarsi o andare incontro a impingement all’interno della patellae del condilo femorale e diventare problematico.

VASI SANGUIGNI E NERVI

La regione del ginocchio è sede di un’importante anastomosi,formata da un plesso superfi ciale, al di sopra e al di sotto della

patella, e da un plesso profondo sulla capsula dell’articolazione delginocchio e delle superfici ossee adiacenti. Questa anastomosi ècostituita dalle interconnessioni terminali di 10 vasi. Due di questediscendono nell’articolazione – il ramo discendente dell’arteriacirconflessa laterale del femore e il ramo genicolato discendentedell’arteria femorale. Cinque sono rami dell’arteria poplitea a livellodel ginocchio – le arterie supero-mediale, supero-laterale, media,infero-mediale e infero-laterale del ginocchio. Le restanti tre sonorami delle arterie della gamba che risalgono fino all’anastomosi – learterie ricorrente tibiale posteriore,peronea circonflessa e ricorrentetibiale anteriore. Vene omonime accompagnano le arterie. I vasilinfatici dell’articolazione del ginocchio drenano nei gruppi linfonodali

popliteo e inguinale.I nervi dell’articolazione del ginocchio sono numerosi. Ramiarticolari del nervo femorale raggiungono il ginocchio attraversoi nervi dei muscoli vasti e il nervo safeno. La divisione posterioredel nervo otturatore termina nell’articolazione e vi sono anche ramiarticolari dei nervi tibiale e peroneo comune.


Ginocchio destro in flessione: veduta anteriore

GINOCCHIO: VEDUTA INTERNA E LEGAMENTI CROCIATI E COLLATERALI

Legamento crociato anteriore


(superficie articolare)Tendine del muscolopopliteo

Legamentocollaterale peroneo

Menisco laterale

Legamento trasversodel ginocchio

Testa del perone

Tubercolo di Gerdy

Legamento crociato posteriore

Condilo mediale del femore(superficie articolare)

Menisco mediale

Legamento collaterale tibiale(fibre superficiali e profonde)


Tuberosità tibiale



Legamento menisco-femorale posteriore

Condilo lateraledel femore(superficiearticolare)Tendine

del muscolopopliteoLegamentocollaterale peroneo

Menisco laterale

Testa del perone

Condilo mediale del femore(superficie articolare)

Tubercolo adduttoriosull’epicondilo mediale del femore

Menisco mediale

Legamento collaterale tibiale(fibre superficiali e profonde)


Ginocchio destroin estensione:

veduta posteriore

Legamento patellareRetinacolo mediale della patellafuso nella capsula articolareBorsa sinoviale soprapatellareMembrana sinoviale(margine sezionato)Plica sinoviale infrapatellareLegamento crociato posterioreLegamento collaterale tibiale(fibre superficiali e profonde)Condilo mediale del femoreLegamento popliteo obliquo


Tratto ileo-tibiale fuso al retinacololaterale della patella e alla capsula

BorsaRecesso sottopopliteo

Tendine del muscolo popliteo

Legamento collaterale peroneoBorsa



Legamento popliteo arcuato

Legamento menisco-femorale posterioreLegamento popliteo arcuato


BorsaTendine del muscolo popliteo

Recesso sottopopliteoMenisco laterale

Superficie articolare superioredella tibia (faccetta laterale)

Tratto ileo-tibiale fuso con la capsulaCuscinetto adiposo infrapatellare


Legamento popliteo obliquoLegamento crociato posterioreLegamento collaterale tibiale(fibre profonde legateal menisco mediale)Menisco medialeMembrana sinoviale

Superficie articolare superioredella tibia (faccetta mediale)

Capsula articolareLegamento crociato anterioreLegamento patellare

Veduta superiore

Veduta inferiore

Faccia anteriore

Faccia posteriore





PATELLA (O ROTULA)

Il grande osso sesamoide si sviluppa all’interno del tendine delmuscolo quadricipite del femore. Si porta contro la superfi ciearticolare anteriore dell’estremità inferiore del femore e, tenendoil tendine lontano dall’estremità inferiore del femore,migliora l’an-golo di approccio del tendine sulla tuberosità tibiale.La superficieanteriore convessa della patella è percorsa verticalmente dalle

fibre tendinee. Il margine superiore è spesso e dà inserzione allefibre tendinee dei muscoli retto del femore e vasto intermedio. Imargini mediale e laterale sono più sottili e ricevono le fi bre deimuscoli vasto laterale e vasto mediale.Questi margini convergonoverso l’apice appuntito della patella, dove si inserisce il lega-mento patellare. La superfi cie articolare è un’area ovale liscia,divisa in due faccette da una cresta verticale.La cresta occupa ilsolco presente sulla superficie patellare del femore, e le faccettemediale e laterale corrispondono a superfi ci contrapposte delfemore. La faccetta laterale è più ampia e più profonda rispetto aquella mediale. Inferiormente all’area delle faccette è presente unaporzione non articolare ruvida, da cui ha origine la metà inferiore

del legamento patellare. La patella mantiene un contatto variabile con il femore in tuttele posizioni assunte dal ginocchio.

Quando il ginocchio passa da una posizione di completa fl es-sione a una posizione di completa estensione, prima la porzionesuperiore, poi quella centrale e infine quella inferiore della super-

ficie articolare della patella entrano in contatto con le superfi cipatellari del femore. Il contatto maggiore tra la patella e la trocleaavviene a circa 45° di flessione del ginocchio.

L’ossificazione ha inizio da un unico centro,che compare all’iniziodel terzo anno di vita.L’ossificazione completa avviene entro i 13 anninel maschio e attorno ai 10 anni nella femmina.


Nervo tibiale (L4, L5; S1, S2, S3)

ARTERIE E NERVI DEL GINOCCHIO

Nervo cutaneo surale mediale(sezionato)

Rami articolari

Muscolo plantare

Muscolo gastrocnemio(sezionato)

Nervo del muscolo popliteo

Muscolo popliteo

Nervo interosseo della gamba

Muscolo soleo (sezionatoe parzialmente retratto)

Muscolo flessore lungo delle ditaMuscolo tibiale posteriore

Nervo peroneo comune

Nervo cutaneo surale laterale(sezionato)

Ramo articolare

Arteria discendente del ginocchioRamo articolareRamo safeno

Arteria supero-mediale del ginocchio

Arteria poplitea (nascosta)

Arteria media del ginocchio(nascosta)

Arteria infero-mediale del ginocchio(parzialmente nascosta)

Arteria ricorrente tibiale anteriore

Arteria tibiale posteriore (nascosta)

Arteria peronea (nascosta)

Arteria femorale passanteper lo iato adduttorio

Arteria supero-lateraledel ginocchio

Anastomosi patellare

Arteria infero-lateraledel ginocchio( parzialmente nascosta)

Arteria ricorrente tibiale posteriore(nascosta)

Ramo circonflesso del peroneArteria tibiale anteriore

Membrana interossea





ARTROCENTESI DELL’ARTICOLAZIONE DEL GINOCCHIO

Tumefazione, ecchimosi e dolorabilità sono segnali di una lesioneimportante al ginocchio. I reperti clinici possono includere versa-mento articolare, mobilità limitata e instabilità.Spesso, l’artrocentesiviene eseguita per contribuire a definire la natura dei processi

patologici intra-articolari. Si utilizza un ago di grosso calibro conun accesso antero-mediale o antero-laterale (in genere superiorecon il ginocchio in estensione o a livello dello spazio articolare conil ginocchio in flessione), facendo attenzione a non danneggiare lacartilagine articolare.

Il liquido estratto dall’articolazione viene spesso sottoposto adanalisi per la conta differenziale dei globuli bianchi,a colorazione diGram e coltura ed esaminato al microscopio sotto la luce polarizzataper rilevare eventuali cristalli. Da un’articolazione sana si ricavano ingenere meno di 5 mL di liquido. Il liquido sinoviale normale è limpido,di colore giallo chiaro e più denso dell’acqua. Il numero medio dileucociti si aggira attorno ai 65/mm3 ed è composto principalmente

da linfociti e monociti. Un’infiammazione acuta aumenta il rapportodei leucociti polimorfonucleati rispetto ai linfociti e ai monociti.I versamenti sinoviali vengono classificati come gruppo I, non

infiammatori; gruppo II, infiammatori; gruppo III, settici; e gruppoIV, emorragici. Il liquido sinoviale di gruppo I ha un’alta viscosità, èdi colore da giallo chiaro a giallo scuro ed è trasparente. La contaleucocitaria è generalmente inferiore a 200/mm 3 , di cui circa il25% è costituito da leucociti polimorfonucleati. La concentrazionedi glucosio è simile a quella sierica.Il liquido di gruppo I si riscontrageneralmente nelle articolazioni affette da osteoartrosi.

Il liquido sinoviale di gruppo II ha una bassa viscosità,può essere dicolore giallo o verde chiaro ed è traslucido.Sono comuni conte leuco-

citarie comprese tra 2.000 e 75.000/mm3

e circa il 50% delle cellulepuò essere formato da leucociti polimorfonucleati. La concentrazionedi glucosio è normalmente inferiore a quella sierica.Il liquido sinovialedi gruppo II si trova nelle articolazioni affette da artrite reumatoide.

Il liquido sinoviale di gruppo III si ottiene da un’articolazionesettica nativa e presenta una viscosità e una colorazione variabili,ma

è opaco. La conta leucocitaria è spesso maggiore di 50.000/mm3 e ileucociti polimorfonucleati sono prevalenti (75%).Il livello di glucosioè significativamente più basso di quello sierico. Il liquido sinoviale

di gruppo IV presenta tracce ematiche e ha una viscosità variabilee spesso, a un esame macroscopico, sembra sangue intero. Unversamento dell’articolazione del ginocchio costituito principalmenteda sangue (emartrosi) è spesso associato a rottura del LCA.

Un versamento contenente numerose gocce lipidiche, oltre asangue, indica una frattura intra-articolare. Il volume di grasso può

essere così elevato che lo strato adiposo è visibile alle radiografie late-rali del ginocchio; in seguito ad aspirazione,il grasso appare come unostrato distinto sospeso sopra il liquido sinoviale e il sangue all’interno

della siringa. Altre lesioni, come l’avulsione di un legamento nel puntodi inserzione sull’osso, possono produrre un’emartrosi con alcunegocce lipidiche. Una grossa lacerazione della capsula articolare puòesitare in un versamento poco o per nulla rilevabile perché il sanguee il liquido articolare fi ltrano nei tessuti periarticolari e non possonoessere aspirati dall’articolazione.

Patella

Tendinedel muscolo

quadricipite

Tecnica per l’iniezione nell’articolazione a ginocchio flesso

Artrocentesi del ginocchio

Veduta anteriore: sono indicati i puntidi inserimento dell’ago

Veduta laterale: ago in loco

Incisuraintercon-diloidea

Siti di iniezioneTendine patellare

MeniscoTibia

Perone

Femore

Versamento composto principalmenteda sangue, frequentemente associatoa rottura del legamento crociato

Versamento contenente gocce lipidicheoltre a sangue, indicante fratturaintra-articolare. Il grasso forma uno stratosul liquido ematico

Versamento di liquido articolare limpidoe di colore giallognolo generalmenteassociato a lacerazioni del menisco

Un ginocchiocon un’estesalacerazionedei legamenticapsularipuò produrreuna quantitàminima o nulladi liquidoarticolareall’aspirazioneperché il liquidofiltra nei tessuticircostanti

Portali artroscopici del ginocchio

Supero-laterale

Antero-laterale

Antero-mediale

Transrotuleo

Supero-mediale

Postero-lateralePostero-mediale





VARIANTI E LACERAZIONI DEL MENISCO

MENISCO DISCOIDE

Normalmente, il menisco è una struttura a forma di mezzaluna,nonostante siano state descritte diverse forme di menischi lateralidiscoidi. Queste vanno da un disco completo a un disco a formadi anello, molto raro, con uno spessore anomalo. La comune spie-gazione di queste varianti discoidi ipotizza che il menisco normale

si formi a partire da una forma discoide originale e che il meniscolaterale discoide sia una variante congenita in cui la porzione cen-trale non si genera con il tempo. Questa teoria spiegherebbe imenischi di varia forma riscontrati in sede chirurgica. Tuttavia,non sono stati trovati menischi discoidi nei feti e una rassegna dianatomia comparativa non mostra alcun mammifero con un patterndi formazione simile.

Una seconda teoria è di tipo evolutivo. Molti menischi lateralidiscoidi presentano inserzioni anomale sulla tibia.Quando mancal’inserzione sul piatto tibiale posteriore, è presente una forteinserzione sul condilo femorale mediale attraverso il legamentomenisco-femorale (legamento di Wrisberg). Questo tipo di in-

serzione può consentire un movimento anomalo del meniscolaterale: il corno posteriore del menisco laterale si sposta versoil centro del compartimento laterale durante l’estensione com-pleta del ginocchio. Con il tempo, si verifi cano cicatrizzazionee fibrosi del menisco laterale, con conseguente ispessimento.Queste alterazioni possono contribuire allo schiocco in flessioneed estensione solitamente udibile durante l’infanzia e la primaadolescenza.

T rattamento. In molti casi, il menisco discoide è asintomaticoe la mera presenza non costituisce indicazione al trattamento. Loschiocco stesso non è doloroso,a meno che non sia accompagnatoda dolore dovuto a tumefazione del ginocchio. Dolore, tumefazione

e un’anamnesi di trauma sono indicazioni relative all’artroscopia.Lacerazioni del menisco o alterazioni degenerative sulle superficiarticolari possono richiedere una resezione. Le tecniche artro-scopiche consentono una resezione parziale o una saucerization del menisco laterale discoide, conservando una rima perifericache può funzionare correttamente. La resezione può rivelarsi com-

plicata a causa dell’aumentato spessore del menisco in questione.

La prognosi per i pazienti con menischi discoidi è buona. Menischidiscoidi senza alterazioni degenerative sono stati riscontrati nellearticolazioni di persone anziane.

Pertanto, deve essere compiuto ogni sforzo possibile per salva-guardare la funzione del menisco, evitando l’escissione completasolo per eliminare la sensazione di schiocco o del “clic”.

LACERAZIONI DEL MENISCO

Le lacerazioni del menisco sono reperti di comune riscontro in unpaziente con una lesione acuta del ginocchio, specialmente nelcaso in cui si sia verifi cata una torsione traumatica. Le lacerazionipossono interessare uno dei due menischi o entrambi i menischicontemporaneamente. Una lacerazione del menisco spesso diventa

Le lacerazioni oblique sono quelle osservate più di frequente e sono trattate al meglio mediantemeniscectomia parziale artroscopica ( Arthroscopic Partial Meniscectomy, APM). Le lacerazioni longitudinali verticali che coinvolgono il terzo periferico sono trattate al meglio con la riparazione. Le lacerazioniradiali sono generalmente secondarie a un trauma, e quando lo strappo si estende alla rima capsulare,la riparazione, se possibile, deve essere tentata nei pazienti giovani. Le lacerazioni a manico di secchiohanno più probabilità di provocare un blocco del ginocchio. Le lacerazioni orizzontali (cleavage)e quelle degenerative sintomatiche vengono trattate al meglio con un intervento di APM

Lacerazione radiale

Lacerazione orizzontale (cleavage)

Lacerazione longitudinale verticale

Lacerazione degenerativa, complessa

Lacerazione obliqua(“a becco di pappagallo”)

Menisco discoide lacerato

Normale Discoide parziale Discoide completo

Tipi di lacerazione del menisco

Varianti di menisco discoide

TIPI DI LACERAZIONE DEL MENISCO E VARIANTI DI MENISCO DISCOIDE





sintomatica se la porzione lacerata è mobile e scivola in una posizio-ne anomala tra le superfici articolari di femore e tibia.I pazienti conuna lacerazione del menisco dislocata spesso riferiscono dolore incorrispondenza dello spazio articolare e l’impossibilità di estendere oflettere il ginocchio o entrambi.Di frequente, il ginocchio interessatocede e mostra versamenti recidivanti.

Una lacerazione a manico di secchio è una lacerazione longitudi-nale della sostanza del menisco.La porzione lacerata rimane adesaai corni anteriore e posteriore del menisco.Una piccola lacerazioneradiale provoca inizialmente pochi sintomi, ma se non trattata puòprogredire in una lacerazione a becco di pappagallo, più profondae sintomatica. Il lembo instabile di menisco può causare segnimeccanici nel ginocchio interessato, come versamenti recidivanti,instabilità (giving way ) e sensazione di blocco articolare. Le lacera-zioni orizzontali del menisco sembrano essere una delaminazionedella sostanza meniscale. Lacerazioni orizzontali trascurate esitanodi frequente in un lembo instabile di tessuto meniscale, che puòanche causare segni meccanici.

Quando una porzione instabile di menisco si sposta nell’inci-

sura intercondiloidea e rimane intrappolata, provoca il blocco delginocchio. La manipolazione del ginocchio può essere possibile espesso avviene con uno “scatto” sonoro, udibile e palpabile. Questosuono e la temporanea risoluzione dei sintomi indicano la riduzionedella porzione lussata nel la normale posizione anatomica. Il bloccopersistente di un ginocchio richiede un intervento d’urgenza. Setrascurato, i tentativi di sostenere il peso e muovere il ginocchiocausano una grave e irreversibile erosione delle superfici cartilagi-nee articolari di femore e tibia.

Esame obiettivo e test specifici

•Dolorabilità della rima articolare : una dolorabilità avvertita lungo

le rime articolari mediale e laterale è tra i reperti più sensibili diuna lacerazione meniscale.•Test di McMurray : il paziente è supino e rilassato e gli viene

chiesto di portare il ginocchio nel punto di massima fl essione,ruotando la tibia esternamente (menisco mediale) o internamente(menisco laterale). Mantenendo la rotazione, il paziente porta il

ginocchio in completa estensione. Il test è positivo se si avverteuno scatto doloroso lungo la rima articolare mediale (meniscomediale) o laterale (menisco laterale).

•Test di compressione di Apley : il paziente è prono con il ginocchioflesso a 90° e la tibia ruotata esternamente (menisco mediale)

o internamente (menisco laterale). Si applica una compressioneassiale sulla tibia mentre il paziente fl ette ed estende il ginoc-chio. Il test è positivo se si avverte uno scatto doloroso lungo lerime articolari mediale (menisco mediale) oppure laterale (meni-sco laterale).

VARIANTI E LACERAZIONI

DEL MENISCO(Seguito)

Lacerazione longitudinale (verticale)

LACERAZIONI DEL MENISCO

Puòevolverein

Puòevolverein

Puòevolverein

Lacerazione a manico di secchioLegamentocrociatoanteriore Manico di secchio

Condilo femorale

Immagine artroscopica di unalacerazione a manico di secchioche mostra il manico dislocatonella fossa intercondiloidea

Rimozione artroscopicadi un frammento di meniscolacerato con una lama motorizzata.Possono essere utili delle forbici o un bisturi

Tre mesi dopo l’immaginemostra una buona guarigionefibrosa del margine discale

Immagine artroscopica di unalacerazione a becco di pappagallocon fibrillazione del marginemeniscale

Immagine artroscopicadi una lacerazionedi un lembodel menisco laterale

Lacerazione a becco di pappagallo Lacerazione del lembo

Lacerazione radiale Lacerazione orizzontale(sonda all’interno del solco)





I risultati dei test di McMurray eApley possono variare considere-volmente da una visita alla successiva a causa dell’apprensione delpaziente e della cronicità della lesione.Dopo una lacerazione acutaè spesso presente un versamento articolare.Nei quadri cronici, puòverificarsi atrofia del muscolo quadricipite. In caso di disinserzioneperiferica del menisco e test del cassetto anteriore positivo, siavverte un sonoro “scatto”, dovuto allo spostamento del menisco.

Imaging . Le radiografie sono in genere normali, a meno chela lacerazione meniscale non sia presente da un periodo di temposignificativo, trascorso il quale possono evidenziarsi formazione disperoni, restringimento o alterazioni artrosiche della rima articolare.Le scansioni RM hanno sostituito gli artrogrammi per la diagnosidelle lesioni meniscali. La RM ha una sensibilità del 95% nel dimo-strare una lacerazione del menisco mediale,ma inferiore nel rilevarele lacerazioni del menisco laterale.

T rattamento . Nelle persone giovani e attive deve essere sempre

presa in considerazione una riparazione artroscopica del meniscolacerato. In questi pazienti la perdita di una grossa porzione di meni-sco può essere devastante, perché un deficit meniscale può favorirel’esordio precoce dell’artrosi e, potenzialmente, un’artroplastica totale.

Al momento dell’intervento chirurgico, con il paziente sottoanestesia, un ginocchio bloccato può sbloccarsi spontaneamente.Il ginocchio viene quindi esaminato manualmente per stabilireun’eventuale instabilità dei legamenti e viene eseguito un esameartroscopico. Per preservare la cartilagine articolare, la parte di-slocata del menisco può essere rimossa durante l’artroscopia.

Gli interventi di riparazione nel terzo periferico (“zona rossa”) benvascolarizzato del menisco mediale e laterale hanno riscosso una

buona percentuale di successo. Con una tecnica appropriata e unastabilizzazione dell’articolazione del ginocchio con riparazione deilegamenti, ove necessario, la riparazione del menisco può averesuccesso nel 90% dei casi. Diversi studi hanno tentato di stabilirequali lacerazioni al di fuori del terzo periferico vascolarizzato possanoessere riparate e se esistano prodotti biologici o farmacologici in grado

di migliorare il potenziale di guarigione. Sebbene queste lacerazioni

abbiano meno possibilità di guarigione,la riparazione può essere indi-cata nei pazienti più giovani. Gli approcci per la riparazione includonole tecniche all-inside, outside-in e inside-out; attualmente la maggiorparte dei chirurghi preferisce l’approccio all-inside, ove possibile.

I programmi di riabilitazione dopo un’artroscopia o una meni-scectomia parziale prevedono un’immobilizzazione minima del

ginocchio, un carico immediato e una fisioterapia precoce. La

terapia consiste in esercizi di deambulazione, esercizi di mobi-lizzazione attiva e passiva e di potenziamento del quadricipite.Se necessario, è possibile applicare ghiaccio o calore. Dopo

la riparazione di una lacerazione del menisco, è possibile ritar-dare la riabilitazione e gli esercizi di mobilizzazione di alcunesettimane.

VARIANTI E LACERAZIONI DEL MENISCO

(Seguito)

Si può osservare il menisco mediale sotto il condilofemorale. La sollecitazione in valgo allontana il menisco,permettendo l’ispezione della zona sottostante

Compartimento laterale

Si può osservare il menisco laterale.La sollecitazione in varo allontanail menisco dal condilo tibiale

Condilo femorale laterale

Piatto tibiale laterale

Condilo femorale mediale

Menisco mediale

Menisco laterale

Piatto tibiale mediale

Compartimento mediale

Fibre collagenecirconferenziali

Fibre collagene(orientamento casuale)

Fibre collagene (finemente intrecciate) Zone vascolaridel menisco

Compartimento laterale

Compartimento mediale

Zona rossa-rossaZona rossa-biancaZona bianca-bianca

Fibre collagene radiali

MENISCO MEDIALE E LATERALE





LESIONI DEI LEGAMENTI DEL GINOCCHIO

DISTORSIONI DEI LEGAMENTIDEL GINOCCHIO

Le lesioni (distorsioni) dei legamenti del ginocchio sono molto co-muni negli atleti. Nelle distorsioni di primo grado,il legamento vienescalfito, con una rottura minima o nulla. Queste lesioni provocanouna leggera dolorabilità, una lieve emorragia e tumefazione. Incorrispondenza dell’area dolorosa può svilupparsi un eritema chesi risolve 2-3 settimane dopo la lesione. Non è presente lassitàdell’articolazione e la lesione non produce alcuna disabilità si-gnificativa a lungo termine. Un trattamento appropriato prevederiposo e riabilitazione della muscolatura. Le distorsioni di secondogrado sono caratterizzate da una rottura parziale del legamento,cheprovoca lassità dell’articolazione, dolore localizzato, dolorabilità etumefazione. Quando un’articolazione è sottoposta a sollecitazionedurante un esame, l’operatore deve avvertire chiaramente un“puntodi arresto” ben preciso del movimento articolare.Poiché il legamentoè solo parzialmente lesionato, l’articolazione si mantiene stabile;pertanto, è probabile che una riabili tazione intensiva sia sufficientecome trattamento. Le distorsioni di terzo grado producono unarottura completa del legamento, rendendo l’articolazione instabile.Dolorabilità, instabilità, assenza di un punto di arresto ben definitoal test di sollecitazione e una grave ecchimosi sono tutti segnidi una distorsione di terzo grado. Potrebbe essere necessario unintervento chirurgico.

Le distorsioni del legamento collaterale mediale (tibiale) sonoprovocate da una forza in valgo applicata al ginocchio. I pazientiriferiscono spesso una sensazione di uno scatto o di uno strappoe dolore sulla faccia mediale del ginocchio. Se è interessato solo ilLCM, i pazienti possono in genere continuare a camminare e sonoin grado di proseguire l’attività responsabile della lesione.

L’esame obiettivo evidenzia dolorabilità lungo il decorso delLCM, e un’accurata palpazione può isolare il livello preciso dellalesione: all’origine del legamento, sul condilo femorale mediale,in corrispondenza della rima articolare ( midsubstance ), o lungol’inserzione distale del legamento sulla faccia mediale della tibia.I pazienti sono più a loro agio se esaminati in posizione supina conun sostegno per la coscia. Il medico accompagna, con entrambele mani, la parte inferiore dell’arto a lato del lettino e applica,alternatamente, una forza in varo e in valgo sul ginocchio (test disollecitazione in varo e in valgo). Con la gamba completamenteestesa, la stabilità medio-laterale è principalmente assicurata dalLCP. Tuttavia, posizionare il ginocchio a 30° di fl essione escludeil LCP, in modo che il LCM possa essere valutato applicando una

forza in valgo.Le distorsioni di terzo grado del LCM possono richiedere unariparazione chirurgica diretta. Ciononostante, una distorsione diterzo grado isolata può essere trattata con successo controllando ilgonfiore, aumentando la mobilità e con la riabilitazione del muscoloquadricipite del femore e dei muscoli della loggia posteriore.

Una marcata lassità mediale (in valgo) può indicare una lesione

concomitante del corno postero-mediale della capsula articolaredel ginocchio. La riparazione chirurgica è necessaria per prevenireun’instabilità rotatoria residua. Un trauma al ginocchio subito, adesempio, durante una partita di football può esitare nella cosiddetta“triade infelice” di O’Donoghue, che include la rottura del LCM, edel LCA e una lacerazione del menisco mediale. Tuttavia, nella

letteratura recente è stato dimostrato che il menisco laterale ha più

probabilità di subire una lacerazione acuta al momento della lesionedel LCA, mentre il menisco mediale viene compromesso più spessoin un ginocchio con deficit di LCA cronico.

Queste lesioni richiedono spesso una riparazione in artroscopiadei legamenti, secondo necessità, e la riparazione del meniscolesionato, ove possibile.

ROTTURA DEL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE


Legamento crociato anteriore (rotto)

Una causa comuneè la torsione del ginocchioiperesteso, come nellaricaduta dopo un saltodurante una partita di basket

Test di Lachman.

Con il ginocchio del paziente flesso a 20-30°,le mani dell’operatore afferrano l’arto sul femore distalee sulla tibia prossimale. La tibia viene alternatamentetirata in avanti e spinta all’indietro. Un movimentodi 5 mm o superiore rispetto a quello dell’arto sano

indica una rottura del legamento crociato anteriore

Test del cassetto anteriore.

Paziente in posizione supinasul tavolo, anca flessa a 45°, ginocchioa 90°. L’operatore si siede sul piededel paziente per stabilizzarlo,posiziona le mani su entrambii lati del polpaccio superiore e tira

saldamente la tibia in avanti.Se il movimento è pari o superiorea 5 mm il test è positivo. I risultatidevono essere confrontati con quellirelativi all’arto sano, esaminatoin precedenza

Immagine artroscopica





ROTTURA DEL LEGAMENTO CROCIATOANTERIORE

Il LCA rappresenta il principale limite alla traslazione anteriore dellatibia e contribuisce anche all’intrarotazione e all’instabilità in varo/ valgo con il ginocchio in estensione. La configurazione anatomicadei suoi due fasci assicura una tensione funzionale in tutto l’arcodi movimento, con il fascio antero-mediale teso in fl essione e lacomponente postero-laterale tesa in estensione. Sebbene possasubire una lacerazione a causa di un trauma da contatto, il LCAviene più comunemente lesionato in assenza di contatto, a causadi un’angolazione in valgo decelerante e di una forza rotatoriaesterna. Nel basket, il LCA viene comunemente lacerato quando ungiocatore atterra dopo un salto con il ginocchio iperesteso e la tibiaintraruotata. Il giocatore avverte uno “scatto”, prova una sensazionedi lacerazione e un dolore acuto al ginocchio e potrebbe non esserein grado di continuare a giocare. Il ginocchio può essere molto in-stabile durante la fase di carico e si avverte spesso una sensazionedi cedimento. I pazienti lamentano che il ginocchio scivola o slittaquando si voltano a destra o a sinistra con il piede fi sso a terra.Questo “scivolamento” riflette la sublussazione anteriore del la tibiasul femore. La rottura del LCA è una causa comune di emartrositraumatica acuta.


•Test di Lachman : questo test è semplice da eseguire e relativa-mente indolore per il paziente con una lesione acuta.L’operatoreconfronta il gioco del ginocchio interessato con il ginocchionormale per stabilire se è presente un movimento anomalo. Iltest di Lachman viene esegui to con il ginocchio flesso a 20° perridurre la stabilità fornita dai menischi. Una mano dell’operatorestabilizza il femore, mentre l’altra afferra la tibia prossimale.Conil paziente rilassato, l’operatore tenta di far scorrere la tibia pros-simale in avanti sul femore. Un LCA integro impedisce lo scivo-lamento in avanti della tibia. Quando il legamento subisce untrauma, la tibia viene spostata dalla sua normale posizione e può

essere sublussata in avanti durante il test. L’operatore deve os-servare la qualità del punto di arresto del test di sollecitazione.In presenza di un solido arresto meccanico nel punto più anterioredel movimento tibiale, il LCA può essere parzialmente lacerato.Tuttavia, se il punto di arresto è molle e spugnoso, si deve sospettareuna rottura completa. L’integrità del LCP deve essere accertata

prima che il risultato del test possa considerarsi valido.Se il LCP

è rotto, la tibia prossimale scivola posteriormente, e il test diLachman sembrerà positivo quando la sublussazione posterioreviene ridotta.

•Test del cassetto anteriore : il test del cassetto anteriore vieneeseguito con il paziente in posizione supina, con il ginocchioflesso a 90° (Tavola 3.12 ). Il piede del paziente viene stabilizzato

durante il test e può essere mantenuto in posizione con la coscia

dell’operatore seduto. L’operatore afferra il polpaccio del pazientein prossimità della fossa poplitea con entrambe le mani e cercadi far scorrere la tibia in avanti. In caso di rottura del LCA, la tibiascivola in avanti rispetto al femore. Il test del cassetto anterioreviene eseguito diverse volte, con il piede e la gambe del pazienteprima in intrarotazione, poi in rotazione neutra e, infi ne, in


(Seguito)

PIVOT SHIFT TEST LATERALE PER L’INSTABILITÀ ANTERO-LATERALE DEL GINOCCHIO

Paziente in posizione supina e rilassata. L’operatoresolleva il tallone del piede per flettere l’anca a 45°,mantenendo il ginocchio completamente esteso,e afferra quest’ultimo con l’altra mano, posizionandoil pollice al di sotto della testa del perone. L’operatoreapplica una forte rotazione interna sulla tibia e il peronesia a livello del ginocchio sia a livello della caviglia,sollevando il perone prossimale È consentita unaflessione del ginocchio di circa 20°; l’operatore quindispinge in direzione mediale con la mano prossimalee tira con la mano distale per produrre una forzain valgo sul ginocchio

Mantenendo l’intrarotazione, la forza in valgo e la lussazione anterioredel condilo tibiale laterale, il ginocchio viene passivamente flesso.In presenza di una sublussazione anteriore della tibia (instabilità antero-laterale),si verifica un’improvvisa riduzione a 20-40° di flessione, che è visibile, udibilee palpabile. Il test è positivo se il legamento crociato anteriore è rotto, specialmentese anche il legamento capsulare laterale è lacerato





extrarotazione. Come nel test di Lachman,il ginocchio interessatodeve essere confrontato con quello sano. Il test del cassettoanteriore è utile per individuare le rotture complete del LCA,maspesso è meno sensibile del test di Lachman nel diagnosticarele rotture parziali.

•Pivot shift test e jerk test : questi test identifi cano la maggiorparte dei casi di instabilità clinicamente significativa del ginoc-chio. Il paziente deve coricarsi in posizione supina e rilassata,nonostante sia piuttosto diffi coltoso per un soggetto con unalesione acuta in quanto questo test può provocare una sensa-zione di disagio. È stato dimostrato che questo test è più accu-rato se viene eseguito su un paziente anestetizzato.L’operatoresi posiziona di fianco alla gamba interessata, con il volto rivoltoverso l’arto. Dopo aver afferrato il piede del paziente con unamano, l’operatore posiziona l’altra mano sulla faccia laterale delginocchio, con il pollice al di sotto della testa del perone. Con ilginocchio inizialmente in posizione completamente estesa (pivotshift) o flessa a 90° (jerk test), si applica una forza in valgo sulginocchio mentre la tibia viene ruotata internamente dalla manoche tiene il piede. Questa manovra provoca la sublussazioneanteriore del piatto tibiale laterale sul femore. Con il ginocchioin estensione, il tratto ileo-tibiale si trova anteriormente al centroistantaneo di rotazione del ginocchio e agisce da estensore.Successivamente, il ginocchio viene lentamente fl esso (pivotshift) o esteso (jerk test) e la sublussazione diventa più evidente.In un punto compreso tra 20° e 40° di fl essione, il tratto ileo-tibiale scivola posteriormente al centro istantaneo di rotazionedel ginocchio e agisce da fl essore, provocando una riduzionedella tibia. La riduzione è palpabile, visibile e, spesso, udibile(Tavola 3.14).T rattamento . Non tutte le lesioni acute del LCA richiedono un

intervento chirurgico. Se un esame obiettivo attento, effettuato senecessario in anestesia, evidenzia una lassità legamentosa minimae nessun segno di lesione meniscale e il paziente non presentaalcuna sensazione di instabilità o sintomi che impediscano un pienofunzionamento, è possibile avviare un programma di riabilitazioneimmediato e intensivo. Se il test di Lachman o il test del cassettoanteriore indicano una lieve instabilità del legamento, ma il pivotshift test è negativo e non ci sono altre lesioni associate, si puòprocedere con un programma conservativo. Tuttavia, alla fine puòsvilupparsi un’instabilità significativa se la lesione del LCA vienetrascurata o trattata in maniera conservativa. È stato dimostratoche un ginocchio con defi cit cronico del LCA può anche portare alacerazioni degenerative del menisco e,infine, a un esordio precocedell’osteoartrosi. I pazienti che avvertono una sensazione di insta-bilità alle ginocchia durante le attività di tutti i giorni sono candidati

ideali per una ricostruzione tardiva del legamento. Se l’instabilitàrappresenta un problema solo durante un’attività fisica intensa, l’usodi un tutore può fornire sollievo.

La fisioterapia si concentra sulla riabilitazione del quadricipitedel femore e dei muscoli della loggia posteriore. Nonostante ilginocchio sia ragionevolmente stabile, l’instabilità può svilupparsigradualmente, fino a rendere necessaria una ricostruzione del LCA.Un aumento di instabilità può provocare lacerazioni del menisco.

Il trattamento chirurgico è in genere indicato nei pazienti conuna rottura completa del LCA, instabilità clinica o sintomatica epositività al pivot shift test. La procedura utilizzata è dettata dallostile di vita del paziente, dalle sue aspettative e da altre condizionimediche concomitanti. I pazienti di età avanzata e con una vitasedentaria potrebbero non avere bisogno d ella chirurgia, mentrei paziente giovani e attivi devono essere presi in considerazioneper un intervento di riparazione o ricostruzione. Gli obiettivi della


(Seguito)

Patella

Incisura intercondiloidea

Articolazione patello-femoralemediale

Plica mediale

Troclea mediale

Troclea



Solco trocleare

ROTTURA DEI LEGAMENTI CROCIATI: ARTROSCOPIA

T l 3 15 A l VOLUME II





chirurgia sono quelli di ripristinare la stabilità del ginocchio per

consentire la ripresa delle attività, prolungare la sopravvivenza deimenischi e ritardare lo sviluppo di osteoartrosi.

Per la riparazione o la ricostruzione del LCA vengono impiegatediverse tecniche, ognuna della quali deve tenere conto di aspettispecifici in base al singolo paziente. Nel paziente scheletricamentematuro, il legamento viene in genere ricostruito mediante ap-proccio artroscopicamente assistito. La scelta dell’innesto neipazienti giovani ricade sui muscoli della loggia posteriore o su uninnesto osseo autologo prelevato dalla patella, mentre nei pazientianziani o in quelli che presentano controindicazioni al prelievo daimuscoli della loggia posteriore ricade su tessuto per alloinnesto.Nei pazienti scheletricamente immaturi con cartilagini di accre-scimento ancora aperte, sono necessarie diverse modifi che aimetodi di ricostruzione tradizionali che evitano di comprometterele fisi tibiale o femorale aperte, o entrambe. Un carico assistito èconsentito nell’immediato; alcuni chirurghi sono a favore dell’uti-lizzo di una macchina per il movimento passivo continuo e ditutori nell’immediato postoperatorio. Una fisioterapia tempestivae coerente è importante per ottenere risultati ottimali. I pazientidevono evitare di praticare sport con alte richieste funzionali per6-12 mesi dopo l’intervento.

ROTTURA DEL LEGAMENTO CROCIATO

POSTERIOREIl LCP è il principale elemento di stabilizzazione del ginoc chio incompleta estensione. Le cause più frequenti di rottura di questolegamento sono l’iperestensione del ginocchio e un trauma direttoalla superficie anteriore del ginocchio flesso. Una forte sollecitazionein varo o in valgo sul ginocchio dopo una lesione dei legamenticollaterali può causare la rottura del LCP.


Un ginocchio privo di un LCP funzionante può essere iperestesodurante l’esame. L’operatore si posiziona ai piedi del paziente indecubito supino e solleva contemporaneamente entrambi i piediafferrandoli dal primo dito e osserva il grado di estensione di ciascunginocchio. Un ginocchio con un LCP rotto mostra un’evidente ipere-stensione e una maggiore lassità articolare rispetto alla contropartesana quando vengono applicate sollecitazioni in varo e in valgo conil ginocchio in completa estensione.•Test del cassetto posteriore : il test del cassetto posteriore si

esegue con il paziente in posizione supina su un tavolo e con ilginocchio flesso a 90°. Il piede del paziente viene stabilizzato sultavolo dalla coscia dell’operatore, come nel test del cassettoanteriore. L’operatore si serve di entrambe le mani per spingerela tibia prossimale posteriormente, nel tentativo di lussarla ri-spetto al femore distale. Spingendo e tirando la tibia in manieraalternata, l’operatore può stabilire se il LCA è integro e se la tibiaprossimale si stia spostando all’indietro. L’esaminatore deve es-sere in grado di riconoscere il punto di partenza del test delcassetto per stabilire in modo accurato quale dei due legamenticrociati è stato lesionato.

•Segno dello slivellamento posteriore : con il paziente in posi-zione supina e rilassata, si posiziona un supporto sotto lacoscia distale del lato interessato; il tallone è in posizione diriposo, appoggiato al tavolo, e il polpaccio della gamba penzola

senza supporto. L’operatore osserva il ginocchio dal lato delpaziente. Se il LCP è rotto, la tibia prossimale sublussa po-steriormente e la superficie anteriore della gamba prossimalesembra abbassarsi.


(Seguito)

Testdel cassettoposteriore.La proceduraè identicaal testdel cassetto

anteriore, tranne per il fattoche la pressione sulla tibia vieneesercitata da dietro anziché da davanti

ROTTURA DEL LEGAMENTO CROCIATO POSTERIORE

Tra le cause comuni rientrano una lesionein iperestensione, come quando si cade dentrouna buca, e un trauma diretto al ginocchio flesso

Un’avulsione dell’inserzione tibiale,con o senza frammento osseo di piccoledimensioni, può essere riattaccata mediantepunti di sutura non riassorbibili al tessutocapsulare resistente o all’osso, oppure

con punti di sutura fatti passare attraversofori praticati nella tibia

Lembo ricavato dalla porzionetendinea dell’origine del capomediale del muscolo gastrocnemiooltre a un piccolo blocco di tessutoosseo proveniente dall’inserzionefemorale (veduta postero-mediale)

Lembo passante per l’incisuraintercondiloidea; tunnel praticatoattraverso il condilo femoralemediale. La guida del trapanoassicura un posizionamentoaccurato

Lembo con blocco di tessutoosseo terminale passanteper il tunnel e fissato con vite.Il lembo funge da sostitutodel legamento crociatoposteriore

Un frammento osseodi grandi dimensioniavulso dalla tibia puòessere fissato in lococon una vite

L’avulsione dell’inserzionefemorale può essere riparatacon punti di sutura nonriassorbibili fatti passareattraverso fori praticati

nel femore distale

Evidenzadi iperestensione

Segno dello slivellamento posteriore.La gamba si disloca posteriormente

Tavola 3 16 Ginocchio





T rattamento . I pazienti con un ginocchio sottoposto a elevateesigenze funzionali e con una grave instabilità sono candidati idealiper l’intervento di ricostruzione del LCP. Quest’ultimo viene eseguitosolitamente sotto guida artroscopica, come avviene per il LCA, eanche in questo caso le opzioni chirurgiche sono personalizzate perogni singolo paziente. Come per il LCA, quando si verifica un’avul-sione dell’inserzione ossea del LCP a una delle due estremità, sipuò eseguire una riparazione chirurgica del frammento avulso.Se lariparazione osso-su-osso non è fattibile, molti chirurghi potrebberooptare per un trattamento conservativo. Le riparazioni del LCP hannoda sempre un tasso di successo inferiore rispetto a quelle del LCA,con un maggiore rischio di instabilità recidivante dopo l’interventoe perdita di mobilità. Una lesione dell’angolo postero-laterale delginocchio deve essere presa in considerazione e trattata,se neces-sario, al momento dell’intervento chirurgico per evitare un risultatodeludente sul piano funzionale.

Dopo l’intervento, il ginocchio può essere immobilizzato in estensio-ne per un periodo di 2 settimane.Viene quindi avviato un programmadi fisioterapia intensiva, evitando attività che caricano il ginocchioflesso a 90°. Estendere completamente il ginocchio può risultareestremamente difficile e rappresenta un obiettivo terapeutico,nonostante possa essere necessaria una manipolazione sottoanestesia.

LESIONE DEL LEGAMENTO COLLATERALEMEDIALE (TIBIALE)

Una lesione del LCM in tensione è spesso causata da una forza invalgo applicata al ginocchio con la tibia in extrarotazione. Ciò puòverificarsi in caso di torsione senza contatto o di trauma alla faccialaterale dell’articolazione. Il paziente riferirà inizialmente un dolorealla superficie mediale del ginocchio e,in caso di rottura completa,lamenterà una sensazione di instabilità in valgo del ginocchio.

Esameobiettivo . Una lesione del LCM viene notata in casodi positività al test di sollecitazione in valgo con il ginocchio fles-so a 30°, confrontato con il ginocchio controlaterale. Una lesionedel LCM, associata a rottura del LCA o del LCP, produrrà un gapmaggiore rispetto a quando il ginocchio viene testato in estensionecompleta. Spesso, ma non sempre, si ha positività al test del cas-setto anteriore quando la tibia è in extrarotazione e il condilo tibialemediale ruota anteriormente.

Imaging . Una radiografia sotto stress in abduzione può essereutilizzata per distinguere una lesione legamentosa da una fratturaepifisaria in atleti scheletricamente immaturi,in quanto una fratturasi apre in corrispondenza della cartilagine di accrescimento mentreuna lacerazione legamentosa si apre in corrispondenza della rimaarticolare. La radiografia deve essere effettuata con il ginocchioflesso a 30°. Anche la RM è utile per diagnosticare un’alterazioneo un edema del LCM.

T rattamento . Le distorsioni di grado I e II vengono spessotrattate con il cosiddetto protocollo RICE (riposo [Rest ], ghiaccio[Ice ], compressione [Compression], scarico [Elevation ]), oltre checon l’uso di stampelle per il carico e riabi litazione fisica. Di rado unarottura completa viene riparata con la chirurgia,a meno che non siapresente in associazione ad altre lesioni o in un atleta con elevateesigenze funzionali. Le opzioni chirurgiche includono riparazione

primaria, ricostruzione con alloinnesto e riparazione con fissazionedi ancoraggio per le lesioni da avulsione. Quando si opta per un trat-tamento conservativo, l’immobilizzazione deve essere protratta perun breve periodo dopo la lesione acuta con un ginocchio instabile.Tuttavia, nei pazienti con un’instabilità lieve, un’immobilizzazionerigida potrebbe non essere necessaria. Il paziente deve iniziare unprogramma di riabilitazione il prima possibile.

LESIONI DEI LEGAMENTI

DEL GINOCCHIO(Seguito)

ESAME OBIETTIVO DI GAMBA E GINOCCHIO

Test in varo e valgo.Paziente supino sul tavolo, rilassato, con la gamba adagiata sul bordo, flessa a circa 30°. L’operatore con una mano stabilizza la coscia, con l’altra, posizionata appena sopra la caviglia,

applica una sollecitazione in valgo. Il grado di mobilità viene confrontato con il lato sano valutato in precedenza. Per il test di sollecitazione in varo la direzione della forza è opposta

Test del recurvato in extrarotazione

Extrarotazionea 30 e 90° (dial test).Il test può essere effettuatoin posizione prona o supina(come in figura)

Tavola 3 17 Apparato locomotore: VOLUME II





LESIONI DEL LEGAMENTO COLLATERALELATERALE E DELL’ANGOLOPOSTERO-LATERALE

Una lesione del legamento collaterale laterale (LCL ) (o fibulare) siverifica di frequente quando si applica una forza in varo o un momento

di torsione al ginocchio. Le lesioni di questa regione del ginocchiopossono associarsi a lesioni del tendine popliteo,del tratto ileo-tibiale,del legamento popliteo-femorale e del nervo peroneo. I legamentipostero-laterali vengono spesso danneggiati da un meccanismo diiperestensione, di frequente con un trauma alla tibia antero-mediale.I pazienti lamentano dolore in corrispondenza del complesso lega-mentoso laterale. Il ginocchio può anche cedere in caso di torsione ose usato come perno.Nei casi cronici,una lesione all’angolo postero-laterale può dare la sensazione di cedimento in iperestensione,quandosi sta in posizione eretta, si cammina o si corre all’indietro.


Nei casi acuti, può formarsi un gap maggiore durante un test disollecitazione in varo a 30° di flessione e si può avere positività altest del cassetto postero-laterale.I casi cronici mostrano spesso po-sitività al pivot shift inverso e al test del recurvato in extrarotazione.Il dial test sarà presumibilmente positivo in tutti i casi di distruzionedel legamento postero-laterale.•Dial test : con il paziente in posizione prona o supina,l’operatore

applica una forza in extrarotazione sul ginocchio attraverso lacaviglia, con il ginocchio flesso a 30°. Un’extrarotazione superioredi 10-15° rispetto al ginocchio controlaterale indica una lesionedell’angolo postero-laterale. Se positivo, il test viene ripetuto a90° di flessione e una maggiore extrarotazione in questo puntoindica una lesione concomitante del LCP.

•Test del recurvato in extrarotazione : con il paziente in posizionesupina e una forza di stabilizzazione diretta verso il basso applicataal femore, il piede extraruotato viene sollevato afferrandolo dalprimo dito. Un maggiore recurvato, o una maggiore iperestensio-ne, del ginocchio indica una lesione dell’angolo postero-laterale.Il test del recurvato in extrarotazione può essere evidente anchein posizione eretta, per via dell’aspetto in varo del ginocchio.Imaging . Alle radiografie, il cosiddetto “segno capsulare laterale”

evidenzia un’avulsione della porzione media del legamento capsu-lare laterale con un piccolo frammento di tibia laterale prossimale.Questo quadro è associato a un’alta incidenza di lacerazioni delLCA e indica instabilità antero-laterale. Il “segno arcuato” indical’avulsione del perone prossimale con il legamento postero-lateraleed è anche associato a lesione del LCA. Come per le lesioni delLCM, anche per queste lesioni è possibile ricorrere a radiografi esotto sforzo e scansioni RM per formulare la diagnosi.

T rattamento . Analogamente alle lesioni del LCM,le distorsionidi grado I e II vengono trattate in maniera conser vativa con ilprotocollo RICE, l’uso di stampelle e la riabilitazione fisica. Nei casidi rottura completa, la riparazione chirurgica primaria o la ricostru-zione mediante alloinnesto sono in genere preferibili,specialmente

se la lesione non coinvolge solo il LCL.L’immobilizzazione da solapuò essere meno effi cace per questo tipo di lesioni nei pazienticon una grave instabilità. I casi di leggera instabilità possono es-sere trattati in modo conservativo analogamente alle distorsionidi minor grado.


(Seguito)

“Triade infelice” di O’Donoghue.Rottura dei legamenti collateraletibiale e crociato anteriorecon lacerazione del menisco mediale

Distorsione di 1° grado.Dolore articolarelocalizzato senzalassità articolare

Distorsione di 2° grado.Lassità articolare rilevabilee dolore e dolorabilitàlocalizzati

Distorsione di 3° grado.Rottura completadei legamenti e marcatainstabilità articolare

Una sollecitazione in valgopuò causare la rotturadei legamenti collaterale

tibiale e capsulare

DISTORSIONE DEI LEGAMENTI DEL GINOCCHIO

La causa comune è unimpatto violento allafaccia postero-lateraledel ginocchio con il piedeancorato, che produceuna sollecitazionein valgo sull’articolazionedel ginocchio






LESIONE DEL TENDINE DEL QUADRICIPITE FEMORALE O DEL LEGAMENTO PATELLARE

Un danno al meccanismo del quadricipite si verifica in genere

quando è in atto una contrazione attiva del muscolo quadricipitedel femore contro la fl essione forzata del ginocchio. La maggiorparte delle rotture di questo meccanismo di estensione colpisce ipazienti di età più avanzata. Al momento della lesione, il pazientesperimenta un dolore improvviso, associabile alla sensazione dilacerazione del ginocchio. Il tendine può essere indebolito da al-terazioni degenerative correlate all’età o da modifi che patologichedovute ad artrite psoriasica, artrite reumatoide, arterioscle rosi,gotta, iperparatiroidismo, diabete, insufficienza renale cronica oterapia corticosteroidea.

Esameobiettivo . La palpazione del ginocchio spesso rivela unematoma, che può rendere difficoltoso l’esame. Una patella in po-

sizione elevata può indicare rottura del legamento patellare,mentreuna patella in posizione più bassa rispetto alla norma suggerisceuna rottura del tendine del quadricipite del femore. Appena dopo iltrauma, è possibile palpare un grosso difetto, sebbene, qualora illegamento rotto non venga trattato per settimane o mesi, il solcopossa riempirsi di tessuto cicatriziale.

Il reperto più importante dell’esame obiettivo è l’incapacità delpaziente di estendere attivamente e completamente il ginocchiocontro la forza di gravità.Inoltre, il paziente potrebbe anche non es-sere in grado di mantenere l’estensione passiva del ginocchio controgravità. I pazienti con rottura del tendine del quadricipite femorale odel legamento patellare senza coinvolgimento del retinacolo medialeo laterale potrebbero essere in grado di estendere attivamenteil ginocchio interessato fino a 10° dall’estensione completa. Inpresenza di una lacerazione ampiamente separata del tendine o dellegamento, con concomitante coinvolgimento dei retinacoli medialee laterale, l’estensione attiva è molto diffi cile. I pazienti con unarottura cronica del tendine del quadricipite femorale lamentano uncedimento del ginocchio e una marcata debolezza quando tentanoun’estensione attiva.

I maging . Benché l’esame o biettivo sia spesso sufficienteper diagnosticare una distruzione del meccanismo estensore, siraccomanda di eseguire delle radiografi e per valutare la fratturae il posizionamento della patella. La RM può essere eseguita pervalutare nel dettaglio i tessuti coinvolti, nonostante spesso non sianecessaria per questi pazienti.

T rattamento . La rottura del tendine del quadricipite femoralesi verifica in genere nel suo punto di inserzione sul polo superioredella patella, mentre la rottura del legamento patellare avvienesolitamente a livello del polo inferiore. In entrambi i casi, è neces-sario un intervento chirurgico per ripristinare la continuità con ilmeccanismo del quadricipite. Nella maggioranza dei casi il tendineo il legamento viene riattaccato con punti di sutura passanti perfori praticati nella patella. Successivamente, i retinacoli mediale elaterale vengono suturati. Dopo l’intervento, il ginocchio viene nor-malmente immobilizzato in estensione completa per 6-8 settimane.

I pazienti che soffrono anche di disturbi metabolici cronici o chesono sottoposti a terapia corticosteroidea a lungo termine possonoavere bisogno di una riparazione più complessa che si serve di ten-dine, fascia o fili per rafforzare il meccanismo danneggiato. Dopoun’immobilizzazione postoperatoria di 8-10 settimane, i pazienti

iniziano gradualmente a praticare esercizi di mobilità protetta edevono usare un bastone o un deambulatore per qualche tempo.

La rottura del legamento patellare può verificarsi anche nelpunto di inserzione sulla tibia, con o senza frattura della tuberositàtibiale. Nei bambini in cui le cartilagini di accrescimento non sisono ancora chiuse, il legamento deve essere suturato, perché la

lesione potrebbe impedire la crescita della tibia prossimale. Ne-gli adulti, l’avulsione del legamento della tuberosità tibiale vieneriparata suturando il legamento avulso per mezzo di fori praticatinella tibia o assicurandolo con graffe metalliche o una vite. Unafrattura scomposta della tuberosità tibiale può essere trattata conuna riduzione aperta e fissazione con vite metallica.

RIPARAZIONE DEL MECCANISMO ESTENSORE

Rottura del tendine del quadricipitedel femore a livello del margine

superiore della patella

Rottura del legamento patellarea livello del margine inferiore della patella

Tumefazione e solcopalpabile sopra la patella

Abbassamento e fissazione del tendinedel quadricipite del femore rotto mediantepunti di sutura non riassorbibili fatti passareper fori praticati nella patella

Retinacolo laceratosuturato con puntiinterrotti

Rottura del legamentopatellare, riparato con suturenon riassorbibili attraversofori praticati nella patella;i margini laceratidel retinacolo vengonoavvicinati con suture

interrotte

Avulsione del legamentopatellare dalla tuberositàtibiale

Riparazione con graffa Frattura con avulsionedella tuberosità tibiale

Riparazione con vite




pp


LUSSAZIONE DELL’ARTICOLAZIONE

DEL GINOCCHIO

La lussazione dell’articolazione del ginocchio deve essere distintadalla lussazione della patella. Mentre quest’ultima coinvolge l’ar-ticolazione patello-femorale, la lussazione del ginocchio interessal’articolazione tibio-femorale. Qualsiasi lussazione rappresentaun’emergenza, e quella del ginocchio non fa eccezione.La riduzionedeve avvenire il prima possibile.Picchiare il ginocchio contro il cru-scotto durante un incidente automobilistico è la causa più comune dilesione, ma anche i traumi sportivi sono frequenti.L’arteria popliteae i suoi rami vengono spesso lesionati durante la lussazione del

ginocchio. Pertanto, si deve sospettare una lesione arteriosa ognivolta che si verifi ca una lussazione. Prima e dopo la riduzione èbene effettuare un esame neurovascolare completo e misurarel’indice caviglia-braccio ( Ankle-Brachial Index , ABI). Se rimangonoproblemi relativi a un danno arterioso, il paziente verrà sottopostoad arteriografia o angio-TC e un’eventuale riparazione arteriosa vaeseguita immediatamente.

La classificazione delle lussazioni del ginocchio si basa sullaposizione della tibia rispetto al femore. In una lussazione anterioredel ginocchio, la tibia risulta anteriore al femore, mentre in unalussazione posteriore la tibia si trova posteriormente al femore.Possono verificarsi anche lussazioni laterali, mediali e rotatorie,

così come varianti combinate, ad esempio antero-laterale e po-stero-laterale. Le lesioni vascolari associate sono più comuni conle lussazioni anteriori, mentre il nervo peroneo viene danneggiatopiù comunemente nelle lussazioni postero-laterali.

La diagnosi di lussazione del ginocchio è basata sull’anamnesidel paziente e sui reperti clinici tipici.Se la lussazione non si è ridottaspontaneamente prima che il paziente venga esaminato, la diagnosiè ovvia perché la deformità è evidente e vistosa.Tuttavia, la riduzionespontanea di una lussazione del ginocchio è comune. Quando lalussazione non viene rilevata durante l’esame obiettivo o alla radio-grafia, ma vi è un’anamnesi di pregressa lesione importante alginocchio, si sospetta una lussazione che si è spontaneamenteridotta. Può non svilupparsi un versamento o un’emartrosi in quantole grosse lacerazioni della capsula articolare consentono al liquidodi defluire nei tessuti molli attorno al ginocchio.

Il trattamento iniziale di una lussazione del ginocchio è semplice,ma non deve essere ritardato. La riduzione viene esegui ta con unaleggera trazione longitudinale, spesso con una sedazione minima onulla. In caso di di fficoltà, è bene indurre prontamente l’anestesia.Dopo la riduzione, lo stato neurovascolare dell’arto deve essereattentamente monitorato.

Molte lussazioni del ginocchio vengono trattate con mezzi dicontenzione o apparecchi gessati, ma poiché il ginocchio ridotto èparticolarmente instabile, è difficile mantenere le superfici articolariin una corretta apposizione senza stabilizzazione chirurgica. Unavolta che il paziente è emodinamicamente stabile,è pratica comuneeseguire una RM per valutare eventuali lesioni ai legamenti e ai tes-suti molli. Dopodiché, è possibile eseguire una riparazione chirurgicatempestiva dei legamenti lacerati e della capsula articolare. Nei

casi di grave instabilità, il ginocchio può essere temporaneamentestabilizzato con un mezzo di fissazione esterna o internamente conchiodi o piastre. La riparazione chirurgica, oltre a mantenere lariduzione, può fornire stabilità a lungo termine in seguito a questadevastante lesione.

La triforcazione dell’arteria poplitea è legata alla gamba incui l’arteria tibiale passa attraverso una fessura nella membrana

interossea. Nelle lussazioni anteriori, lo stiramento dell’arteria edella vena è grave e spesso esita in danno vascolare.Se la lus-sazione non viene ridotta e la vascol arizzazione viene interrottaper ore, la riduzione e il ripristino del flusso vascolare possonoaccompagnarsi a sviluppo di una sindrome compartimentale,che rappresenta una grave complicanza dalle sequele spessoirreversibili.

La lacerazione o la trombosi dell’arteriapoplitea sono complicanze comuni e richiedonoun’immediata riparazione o sostituzione. I nervi tibialee peroneo comune possono essere lacerati, ma in generenon richiedono la riparazione chirurgica

Arteriogramma che mostra l’occlusione dell’arteriapoplitea appena prossimalmente all’articolazionenella lussazione del ginocchio

Circolazionee funzionalitànervosa devonoessere attentamentevalutate primae dopola riduzione

Una riduzionetempestivaè fondamentale

e in genere può essereeffettuata utilizzandola trazione manuale,con o senza pressionesulla prominenzadell’osso lussato

Anteriore Posteriore Laterale Mediale Rotatoria

Tipi di lussazione

La sindrome compartimentale dovutaa massiccia emorragia o ischemia

è una minaccia comune.La fasciotomia dei quattrocompartimenti deve essere eseguitaal primo segno di sindromecompartimentale





OSTEOCONDRITE DISSECANTE E OSTEONECROSI

OSTEOCONDRITE DISSECANTE

L’osteocondrite dissecante (OCD) è un difetto della regione subcon-

drale dell’apofisi o dell’epifisi di un osso, spesso accompagnatoda distacco completo o parziale del frammento osseo. Quando siverifica a livello del femore distale,diventa una fonte comune di corpiliberi endoarticolari all’interno del ginocchio.Sebbene l’OCD interes-si il più delle volte la faccia postero-laterale del condilo femoralemediale, può verificarsi anche in altre regioni del ginocchio, cosìcome a livello della spalla, del gomito e del piede.

Nonostante la causa più frequente di OCD sia un trauma, la re-sponsabilità non è probabilmente da attribuirsi a un singolo evento:questo provocherebbe una e vera e propria frattura se la forzafosse sufficiente. Si ipotizza che un sovraccarico cronico infl uenzila vascolarizzazione locale, rendendo la regione più vulnerabile alla

frammentazione e alla separazione. Si ritiene inoltre che il traumadanneggi la delicata rete di irrorazione dell’osso interessato, ana-logamente a quanto avviene nella malattia di Legg-Calvé-Perthesdell’anca. I bambini obesi sono più soggetti a questo problema acausa del maggior carico esercitato sulle articolazioni.Normalmente,le articolazioni del ginocchio sono soggette a forze pari a 6 volte ilpeso corporeo. Quindi, 13,5 kg di peso corporeo possono esercitare81 kg di forza su un’articolazione. Non è quindi strano che in similicondizioni si verifichino problemi alle ginocchia.I frammenti possonosepararsi dall’osso, diventando corpi liberi endoarticolari.Se il difettoè di grandi dimensioni, l’articolazione può diventare incongrua,provocando segni e sintomi meccanici. Benché la lesione ossea

costituisca spesso il punto in cui si concentra l’attenzione per viadella sua visibilità alle radiografie, il mantenimento di una superficiearticolare sovrastante liscia nella regione adibita al sostegno delpeso è il fattore prognostico più importante.

L’esordio dell’OCD è spesso insidioso e le lamentele dei pazientivaghe, come un dolore intermittente scarsamente localizzato. Ingenere, il dolore si intensifi ca durante l’attività fi sica ma persisteanche a riposo. Il ginocchio può sembrare rigido e i frammentimobili di osso e cartilagine possono provocare il blocco o l’arrestodel ginocchio. Se un frammento sufficientemente grande diventamobile all’interno dell’articolazione e rimane incastrato tra il condiloe la tibia, il paziente può avvertire un dolore improvviso e il ginocchiopuò cedere. Questi episodi possono provocare versamenti sinoviali.

E same obiettivo . All’esame obiettivo, una compressione energi-ca esercitata sul lato interessato dell’articolazione elicita dei crepitiidurante la flessione e l’estensione del ginocchio. Inoltre, il condilofemorale interessato sarà dolorante alla palpazione.

Imaging . Le radiografie sono necessarie per la diagno si e lanotch view (proiezione antero-posteriore con il ginocchio fl essoa 90°), la tunnel view (proiezione antero-posteriore angolata conil ginocchio flesso a 40°) o la proiezione laterale sono quelle cheevidenziano al meglio il difetto nella maggior parte dei casi.Le scinti-grafie ossee possono essere utili per differenziare i processi acuti daquelli cronici. La RM viene spesso utilizzata per stabilire l’entità del

difetto, sia in termini di dimensioni sia di distacco dalla superficiearticolare, fornendo importanti informazioni per una potenzialepianificazione chirurgica.

T rattamento . L’obiettivo del trattamento è mantenere o ripri-stinare una superficie articolare liscia e rimuovere i frammenti liberi.Le misure conservative sono sufficienti ai primi stadi della malattia.Se il frammento non si è separato del condilo femorale, la lesione

Lesione di fase 2 Radiografie tunnel view di una piccola lesione OCD che interessail condilo femorale mediale trattata con modificazione dell’attivitàfisica. È avvenuta una guarigione completa

Fase 1. Protuberanza sul condilofemorale mediale dovutaa parziale separazionedel frammento osseo.Cartilagine articolare integra,ma difetto evidentealle radiografie.

Fase 2. Crepa parziale.

Fase 3. Frammento demarcatodalla separazione della cartilaginearticolare.

Fase 4. Frammento di cartilaginee osso completamente separatocome corpo libero. Quest’ultimomigra medialmente o lateralmente.

I cerchi indicanol’immagineartroscopica

PROGRESSIONE DELL’OSTEOCONDRITE DISSECANTE





può essere considerata stabile e protetta appropriatamente con

una modificazione delle attività fisiche e dei carichi. Quando i difetticoinvolgono la regione di carico del femore, l’uso delle stampelleper evitare di caricare tutto il peso del corpo sull’arto interessatoè fondamentale se i sintomi persistono. L’immobilizzazione di radoè necessaria e va evitata ove possibile, perché un lieve movimentodel ginocchio va a benefi cio della regione di cartilagine articolareinteressata.

Un frammento libero o distaccato può essere rimosso medianteartroscopia. Al contempo, la perforazione di aree di osso scarsa-mente vascolarizzato in regioni con una buona vascolarizzazionepossono indurre una risposta vascolare.Quando il frammento rap-presenta una grossa porzione della regione di sostegno o sembra

possibile una riduzione, deve essere presa in considerazione lafissazione interna con fi li di Kirschner o viti. La presenza di piùframmenti riduce le possibili tà di ottenere una superficie congrua.Questi frammenti devono essere rimossi e la base della lesionetrapanata.

La prognosi per l’OCD del ginocchio dipende dall’età del pazienteall’esordio e dal grado di coinvolgimento della regione deputataal sostegno del peso. In breve, qualsiasi processo che provochiun’incongruità della superficie articolare molto delicata del ginocchiopredispone allo sviluppo di osteoartrosi.

I difetti che si verificano nei bambini prima della chiusura dellacartilagine di accrescimento spesso guariscono bene con un

trattamento di tipo conservativo se il frammento non si è stac-cato; in effetti, molti casi non vengono nemmeno rilevati. Quandovengono effettuate radiografie per altri motivi, non è raro riscon-trare questi difetti. La prognosi è riservata in caso di distacco delframmento, specialmente quando provoca un difetto signifi cativonella regione di sostegno del peso. Le lesioni che si verifi canodopo la chiusura della cartilagine di accrescimento hanno menoprobabilità di guarire.

OSTEONECROSI

L’osteonecrosi è simile all’OCD, ma a livello del ginocchio la dia-

gnosi di osteonecrosi indica una lesione di grandi dimensioni che siverifica in genere in una paziente di sesso femminile di età superioreai 60 anni (il rapporto donne-uomini è di 3:1) e, talvolta, in unpaziente più giovane con fattori predisponenti, tra cui terapia cortico-steroidea a lungo termine o anemia falciforme. Questi pazienti si

presentano spesso con un esordio acuto di dolore secondario auna frattura subcondrale e a collasso della superficie articolare. Ilcondilo femorale mediale è quello più comunemente coinvolto, ma

l’osteonecrosi può interessare anche il condilo femorale laterale eil piatto tibiale (solitamente mediale).

Imaging . Le radiografie iniziali possono essere normali ma allafine mostrano un appiattimento della superficie articolare, radiotra-sparenza della regione subcondrale e sclerosi delle ossa circostanti.

La RM può essere utilizzata per visualizzare le aree interessate e perindividuare le alterazioni non visibili alle radiografie.

T rattamento . Le lesioni più piccole (< 5 cm2 ) hanno solitamente

una prognosi clinica migliore e possono essere trattate in modosoddisfacente con la modificazione dell’attività fisica e l’uso di ausilidi deambulazione come un bastone canadese.La progressione deisintomi può richiedere la perforazione della lesione con un trapano,un’osteotomia di riallineamento o un’artroprotesi di ginocchio.

OSTEOCONDRITE DISSECANTE E OSTEONECROSI

(Seguito)

Veduta aperta del ginocchio che mostra il femore distale interessato da osteonecrosi.Un lembo di cartilagine dall’aspetto necrotico viene sollevato dal condilo femoralemediale malato

Lembocartilagineodislocato

Troclea

Condilofemoralemediale

Condilofemoralelaterale

Sequenza RM della necrosi avascolare(osteonecrosi) del condilo femorale mediale

OSTEONECROSI





FRATTURA DELL’EMINENZA INTERCONDILOIDEA TIBIALE

La frattura dell’eminenza intercondiloidea tibiale (spina della tibia)indica la disinserzione completa o parziale del LCA dalla tibia ed èpiù comune nei bambini. Questa frattura è generalmente causatadell’iperestensione del ginocchio o da un improvviso movimentodi torsione. Anche una forte trazione dovuta a un trauma direttoal femore distale su un ginocchio fl esso può dare luogo a questotipo di frattura. Se la frattura è scomposta, il frammento libero puòbloccare i movimenti e provocare grave tumefazione ed emartrosi.

La frattura di tipo I della spina della tibia è una frattura incompleta,mentre quella di tipo II è completa ma non scomposta. Le fratture ditipo III vengono suddivise nel tipo IIIA (complete e scomposte) e neltipo IIIB (complete, scomposte e ruotate fuori posizione).

Le fratture non scomposte e quelle che possono essere ridotteanatomicamente quando il ginocchio è in estensione completapossono essere trattate con l’uso di apparecchi gessati o tutoririgidi applicati al ginocchio esteso o fl esso a 20° per aumentare ilrilassamento del LCA. Il consolidamento avviene in genere nell’arcodi 5-6 settimane, dopo le quali il paziente inizia a praticare esercizidi mobilizzazione attiva e di riabilitazione del quadricipite del femoree dei muscoli della loggia posteriore.

La chirurgia è indicata per le fratture scomposte di tipo IIIA e IIIBdella spina tibiale che non possono essere adeguatamente ridottein maniera incruenta. Poiché si tratta di una frattura intra-artico-lare, è necessaria una riduzione anatomica per il recupero dellafunzionalità del ginocchio. Anche un blocco meccanico all’esten-

sione completa costituisce indicazione all’intervento chirurgico. Lariduzione della frattura può essere ostacolata dall’interposizionedel corno anteriore di uno dei menischi fra la spina tibiale di-

slocata e il suo letto.Durante l’intervento chirurgico, viene rimossotutto il tessuto molle dalla sede di frattura e la spina tibiale vienericollocata nella sua posizione anatomica e fi ssata con punti disutura o una vite. La fissazione può avvenire per via atroscopicao mediante artrotomia. Dato che questa frattura viene riscontrata

più comunemente nei pazienti scheletricamente immaturi, nelcorso della procedura chirurgica deve essere prestataparticolareattenzione alle fisi aperte. Una fissazione interna adeguata e rigida

permette al paziente di recuperare velocemente la mobilità mentreil ginocchio interessato è protetto dal tutore. Una volta che lafrattura si è adeguatamente consolidata,i protocolli di riabilitazionepostoperatoria sono simili a quelli intrapresi nei pazienti sottopostia ricostruzione del LCA.

Tipo I. Fratturaincompletadella spina tibiale

Tipo II. Fratturacompleta,non scomposta

Tipo IIIA. Fratturacompleta, scomposta

Tipo I Tipo II Tipo III

Frattura della spina (eminenza) tibiale

Frattura della spina tibiale di tipo I

Frattura della diafisi tibiale

BA C

Radiografie AP (B) e laterale (C) della tibia2 mesi dopo la fissazione con chiodiendomidollari che mostrano un buonallineamento ma una guarigione limitatadella frattura, evento normale nelle frattureaperte della tibia in questa posizione

I termini spina tibiale,eminenza tibiale ed eminenzaintercondiloidea vengonoutilizzati in manieraintercambiabile per indicarela porzione non articolaredei piatti tibiali mediale elaterale adiacenti, sui qualisi inserisce il legamento crociatoanteriore anteriormente.Le lesioni che provocano ingenere le rotture del legamentocrociato anteriore negli adulti

spesso causano una fratturadella spina tibiale in bambinidi età compresa fra 7 e 14 anni

Una donna di 20 anni è rimasta coinvoltain un incidente automobilistico senzacinture di sicurezza allacciate.La paziente ha riportato fratture multiple,tra cui una frattura chiusa della diafisidel femore destro (A), una fratturacomminuta aperta di grado IIIAdella giunzione tra terzo medio e terzodistale della tibia destra, una fratturacomminuta chiusa del terzo mediodella tibia e del perone di sinistra,una frattura comminuta del calcagno destro.Il giorno dell’incidente, la paziente è statasottoposta a debridement della tibiadestra con l’applicazione di un mezzodi fissazione esterno, chiodi retrogradinel femore destro e chiodi endomidollarinella tibia sinistra. Nove giorni dopola lesione, è stata eseguita una fissazionecon chiodi endomidollari della tibiadestra e una riduzione cruenta conconseguente fissazione con placchedel calcagno destro





PLICA SINOVIALE, BORSITE E SINDROME DA ATTRITO DEL TRATTO ILEO-TIBIALE

PLICA SINOVIALE

Le pliche sinoviali sono pieghe dei residui embrionali della mem-brana sinoviale. Nel feto, sottili membrane sinoviali dividono l’ar-

ticolazione del ginocchio in tre compartimenti (mediale, laterale epatellare). Al quinto mese dello sviluppo fetale, queste ripartizionisolitamente degenerano e l’articolazione del ginocchio diventa unacavità unica.

La degenerazione incompleta di una o più membrane può esitarenella formazione di pliche. La maggior parte delle pliche sinovialicontiene una considerevole quantità di elastina e di tessuto areolareed è quindi estensibile e asintomatica.Molte vengono individuate nelcorso di procedure artroscopiche di routine eseguite per altri motivi.

Le pliche possono essere riscontrate in qualsiasi parte dell’arti-colazione del ginocchio, ma la localizzazione più frequente è soprail condilo femorale mediale. Le pliche situate in questa posizione

sono chiamate pliche mediali. Questa è l’area più suscettibile atraumi e successiva irritazione. Quando il ginocchio è esteso, lapatella protegge la faccia anteriore dei condili femorali,ma quandoil ginocchio è fl esso, il condilo mediale è più vulnerabile. Eventitraumatici multipli, anche quelli di entità minore, che interessanoil condilo, attività ripetute di flesso-estensione o contusioni direttepossono determinare l’infiammazione della plica con conseguenteispessimento.

La plica ispessita può causare irritazione ed erosione localedella cartilagine ialina sottostante sul condilo. I sintomi di una plicapatologica possono mimare quelli di un menisco lacerato.I pazientipossono lamentare sintomi meccanici (scatto o clic), oltre a dolore

lungo la linea articolare mediale.


•Test per la plica: il paziente è supino e rilassato. Con la tibia intra-ruotata, l’operatore flette ed estende passivamente il ginocchio da

30 a 100° di flessione. Con le dita posizionate lungo l’articolazionepatello-femorale mediale è possibile avvertire un clic, una leggera

dolorabilità o anche lo scatto di una plica patologica.Imaging . La diagnosi può essere confermata mediante artro-

grafia a doppio contrasto dell’articolazione del ginocchio.Per questipazienti si ricorre di routine anche alla RM come parte dell’iterdiagnostico di un ginocchio doloroso.

T rattamento . Inizialmente, le pliche sintomatiche devono esseretrattate con la sospensione delle attività che irritano il ginocchio,l’uso

di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e l’applicazione dighiaccio. Nei pazienti il cui ginocchio non migliora con il trattamentoconservativo, la resezione artroscopica può essere molto efficace. Sele pliche sono un reperto incidentale all’artroscopia,spetta al chirurgostabilire l’utilità della resezione in base alla sintomatologia del paziente.

Perone

30°

Dopo la resezione,è possibile osservarel’erosione condiloideapreesistente (dovutaa irritazioneprovocata dalla plica)

Resezioneartroscopicadella plica medialecon uno strumentomotorizzato

In flessione, la plica sfrecciaattraverso il condilo. Se ispessita,può causare dolore ed erosionecondiloidea

Apertura nella borsa soprapatellare

Plica soprapatellare (di solito asintomatica)

Doccia laterale

Plica laterale (asintomatica)



Plica infrapatellare

PLICA SINOVIALE

Plica mediale(sintomatica)

Patella (sollevata)


Tibia





BORSITE

L’infiammazione può interessare una qualsiasi delle tante borse

situate attorno al ginocchio e in genere si manifesta con gonfiore edolore. Solitamente vengono coinvolte la borsa prepatellare, la borsadella zampa d’oca, la borsa del legamento tibiale collaterale e laborsa infrapatellare profonda. Si tratta in genere del risultato di unsovrautilizzo, ma può essere dovuta anche a un trauma diretto consanguinamento all’interno della borsa. Può verificarsi anche borsitesettica, con l’ingresso di organismi infettivi,la cui presentazione puòmimare quella di altri segni si stemici di infezione.Un attento esameobiettivo e indagini di laboratorio di routine,come la conta dei globulibianchi e la determinazione dei livelli dei marker infiammatori, co-stituiscono entrambi parti importanti della valutazione di un pazientecon una presentazione acuta di borsite.È inoltre fondamentale non

confondere la diagnosi di artrite settica con quella di borsite setticaperché la presentazione può essere simile.

T rattamento . Nei casi acuti di borsite asettica,un miglioramentosi ottiene in genere con riposo,compressione, applicazione di ghiac-cio e imbottitura o protezione dell’area interessata. In un pazientecon un’infiammazione acuta del ginocchio si può ricorrere ancheall’immobilizzazione a breve termine con un mezzo di contenzioneben imbottito per prevenire un’ulteriore irritazione o sollecitazionedella borsa a causa di un eccessivo movimento o di un ulterioretrauma all’area. L’aspirazione può essere vantaggiosa per il sollievodal dolore e a fi ni diagnostici in caso di borsite settica. Anche gliagenti antinfiammatori somministrati per via parenterale vengono

comunemente utilizzati per il sollievo dal dolore. Nei casi cronici incui il trattamento conservativo non abbia avuto successo o nei casidi infezione suppurativa acuta, si raccomanda una borsectomiachirurgica. Nel caso della borsite settica, una terapia antibioticaadeguata è una parte al trettanto importante del trattamento.

SINDROME DA ATTRITODEL TRATTO ILEO-TIBIALE

Si tratta di un processo infiammatorio cronico che coinvolge i tessutimolli adiacenti all’epicondilo femorale laterale, presumibilmente

causato dall’“attrito” cronico del tratto ileo-tibiale che sfrega controuna prominenza ossea di quest’area. Questa sindrome da sovrau-tilizzo colpisce comunemente i corridori. Il paziente può presentaredolore alla faccia laterale del ginocchio durante l’attività,rigidità deltratto ileo-tibiale e scatto occasionale.

T rattamento . Le opzioni terapeutiche iniziali includono esercizidi allungamento del tratto ileo-tibiale, agenti antinfiammatori, ul-trasuoni diretti sull’epicondilo femorale laterale e infi ltrazione dicorticosteroidi.

Anche i protocolli di fi sioterapia, in particolare quelli che in-

cludono esercizi di allungamento, vengono utilizzati routinariamenteper i pazienti sintomatici.

Di rado, nei casi refrattari, è possibile ricorrere alla chirurgia pereffettuare il release di un’area di rigidità o il debridement di areefocali di infiammazione.

Borsite prepatellare(ginocchio della lavandaia)

Sindrome da attrito del tratto ileo-tibialeQuando il ginocchio si flettee si estende, il tratto ileo-tibialescivola avanti e indietro sull’epicondilofemorale laterale, causando attrito



Popliteo

Superficie articolare patellare

Doccia laterale

Doccia mediale

Menisco laterale

Menisco mediale

PLICA SINOVIALE, BORSITE E SINDROME DA ATTRITO DEL TRATTO ILEO-TIBIALE

(Seguito)





SINOVITE VILLONODULARE PIGMENTOSA E CISTI MENISCALI

SINOVITE VILLONODULARE PIGMENTOSA

Questa lesione diffusa o localizzata si sviluppa nel tessuto sinoviale

e coinvolge le articolazioni, le borse e le guaine tendinee. Nono-stante la sua eziologia rimanga poco chiara, sembra essere unacondizione idiopatica.

Sinovite villonodulare diffusa

Questa condizione colpisce generalmente le donne di età com-presa tra 20 e 40 anni. La sede più frequentemente coinvolta èuna delle articolazioni dell’arto inferiore, più spesso il ginocchio.La membrana sinoviale si ispessisce e si copre diffusamente di villilunghi, intrecciati, di colore rossastro e giallo-marrone,che possonounirsi fra loro formando delle placche.Successivamente, compaiononoduli elastici sessili e peduncolati. All’esame al microscopio sirilevano cellule stromali contenenti emosiderina,cellule schiumosecontenenti lipidi e cellule multinucleate.

Negli stadi avanzati della malattia,le alterazioni patologiche pos-sono provocare un infossamento dell’osso dovuto alla pressione e,talvolta, una vera e propria invasione dell’osso in corrispondenza deimargini articolari, con conseguente distruzione ossea.

Il sintomo predominante è un gonfi ore cronico a lenta progres-sione dell’articolazione, associato a un leggero dolore. Episodiacuti di dolore con aumentata tumefazione articolare si verificanoa intermittenza e vengono attribuiti allo sfregamento dei villi tra lesuperfici articolari, con conseguente emorragia. Poiché il decorso

della malattia è in genere benigno, la diagnosi e il trattamentosono spesso ritardati. L’esame di un’articolazione palpabile spessomostra una tumefazione diffusa, leggermente calda e dolente. Unreperto diagnostico significativo è l’aspirazione di liquido ematico,brunastro o siero-ematico da un’articolazione non danneggiata congonfiore cronico.

Ai primi stadi, la valutazione delle radiografie può rivelare unaumento del liquido articolare e una membrana sinoviale ispessita.Tuttavia, la RM rimane la modalità di imaging più vantaggiosa. Piùavanti nel corso della malattia, possono essere presenti erosionisuperficiali dell’osso corticale accanto al margine articolare e areeirregolari di distruzione ossea.

Le opzioni di trattamento chirurgico vanno dalla sinoviectomiaartroscopica per le forme più lievi o inattive, alla sinoviectomiacompleta a cielo aperto per le forme diffu se attive. Qualora nonfosse possibile rimuovere l’intera membrana sinoviale, la malattialocalizzata può recidivare e potrebbe essere indicata la radioterapia.In presenza di distruzione ossea, si può eseguire un’artroplasticatotale dell’articolazione.

Sinovite villonodulare localizzata

Questa forma più comune interessa le piccole articolazioni, leborse e le guaine tendinee. La lesione caratteristica è un nodulosessile o peduncolato, di colore da giallo a rossastro con una

proliferazione villosa localizzata attorno alla base. I sintomi sonolievi e consistono in gonfi ore e dolore intermittente. All’esame sinotano un leggero gonfi ore e un nodulo localizzato. La tenosi-novite, detta anche tumore a cellule giganti xantomatose delleguaine tendinee, è la manifestazione più comune della sinovitevillonodulare localizzata e si verifica principalmente nella manoo nel piede, dove si presenta sotto forma di un nodulo separato,duro e a lenta progressione.

Il trattamento prevede l’escissione completa delle lesioni nodularipresenti nelle articolazioni, nelle guaine tendinee e nelle borse.

CISTI MENISCALILe cisti dei menischi del g inocchio sono una delle cause piùfrequenti di gonfiore lungo la linea articolare laterale o mediale.Il menisco laterale viene interessato molto più di frequente delmenisco mediale. Sebbene l’eziologia di queste cisti non sia nota,

potrebbero essere dovute a un trauma che causa una degenerazionecistica o mucoide del tessuto fi broso e fi brocartilagineo e sonospesso associate a lacerazioni del menisco. L’età dei pazienti va

dall’adolescenza all’età adulta.Le cisti si sviluppano normalmente nella periferia del terzo medio

del menisco e nei tessuti molli adiacenti all’interno della capsulaarticolare. Solitamente multiloculari e rivestiti di endotelio, conten-gono materiale gelatinoso e trasparente.

Un dolore persistente nell’area cistica è il sintomo principale.L’esame rivela una tumefazione tesa, palpabile e spesso visibile incorrispondenza della linea articolare al di sopra del terzo medio del

menisco, in genere appena anteriormente al LCL. La cisti, che sisposta con la tibia, è più prominente a ginocchio esteso e tende ascomparire in flessione. L’esame artroscopico e la decompressionedella cisti, con la contemporanea gestione di eventuali altri patologiedel menisco, sono indicati se il dolore e la disabilità sono significativi.

Esposizione chirurgica

per la sinoviectomia

Tumefazione diffusa e cronicadell’articolazione del ginocchio,senza anamnesi di trauma.

Con l’aspirazione si ottieneun liquido ematico o siero-ematico

Formazioni villose e nodulari multiple nella membranasinoviale, con erosione della cartilaginearticolare negli stati tardivi della malattia

Aspetto clinico di una grossacisti del menisco laterale

Campione escissodi cartilagine con cistimultiloculare

Cisti meniscali

Sinovite villonodulare pigmentosa





RIABILITAZIONE IN SEGUITO A TRAUMA SPORTIVO

L’obiettivo del trattamento conservativo delle lesioni legamentosedel ginocchio è stabilizzare l’azione del g inocchio stesso con lerimanenti strutture di supporto non interessate.La riabilitazione deveiniziare il prima possibile dopo il trauma, in quanto può subentrarerapidamente un’atrofia muscolare da disuso. La riabilitazione siconcentra sul rafforzamento della muscolatura, in particolare sulpotenziamento dei muscoli estensori (quadricipite) e flessori (muscolidella loggia posteriore mediali e laterali).

Il ginocchio è flesso in un arco di movimento compreso fra 30 e90°, evitando l’estensione completa.Viene applicata resistenza nella

porzione di mobilità priva di dolore,con la tibia intra- ed extraruotataper rafforzare i muscoli della loggia posteriore.Gli esercizi possonoessere effettuati con il paziente in posizione prona o eretta.

Si inizia ad applicare anche una resistenza isocinetica,partendodalle basse velocità per poi aumentare gradualmente. Si può dareinizio anche all’estensione isotonica, isometrica o isocinetica delginocchio. Il ginocchio non deve provocare dolore lungo tutto l’arcodi movimento, all’estremità del quale è possibile avvertire disagio.Siinizia con esercizi di estensione a una posizione iniziale inferiore ai90° di flessione e una posizione finale inferiore all’estensione com-pleta. Gli esercizi di flessione e abduzione dell’anca possono essereisometrici o isotonici. Il sollevamento di entrambi i piedi (sollevare

contemporaneamente entrambi i talloni da terra) in serie da 50,conil ginocchio leggermente piegato, rafforza il muscolo gastrocnemio,contribuendo a stabilizzare il ginocchio.

Esercizi di resistenza fisica alla fatica devono essere introdotti peravviare il condizionamento cardiovascolare. L’uso di una cyclette,con la resistenza impostata su zero,è efficace e migliora la mobilitàdel ginocchio. Una volta che il ginocchio non provoca più dolore,laresistenza può essere aumentata per ottenere un ulteriore beneficiocardiovascolare.

La riabilitazione postoperatoria dopo la ricostruzione chirurgicadell’articolazione del ginocchio prevede un programma progressivo,condotto per stadi. Subito dopo l’intervento, il paziente indossa in

genere una ginocchiera articolata per consentire movimenti con-trollati, a meno che non sia collegato a una macchina per il movi-mento passivo continuo. Sebbene non esistano prove definitive deimiglioramenti a lungo termine conseguenti all’uso del movimentopassivo continuo, si ritiene, almeno in teoria, che esso aumenti lamobilizzazione, diminuisca il dolore,riduca la tumefazione,prevengale aderenze, migliori la funzione propriocettiva e consenta un piùrapido ripristino della mobilità articolare.

Successivamente, viene insegnato al paziente come utilizzare lestampelle, caricando progressivamente il lato interessato. Il caricoparziale viene protratto finché il chirurgo non è sicuro del consoli-damento dei legamenti. Durante la fase di guarigione,gli esercizi di

mobilizzazione passiva devono essere effettuati sotto supervisione,con l’estensione passivamente assistita dalla gravità,che attira l’artoverso il materassino, e limitata dai vincoli di estensione del tutore.Gli esercizi di fl essione attiva possono iniziare dai muscoli dellaloggia posteriore. Vengono avviati anche esercizi di sollevamento

a gamba tesa, esercizi di fl esso-estensione nel range sicuro dimobilità, esercizi di co-contrazione, esercizi di fl essione dell’anca

ed esercizi di flessione della gamba per mantenere il tono e la forzamuscolare. La quantità di resistenza e il numero di serie o ripetizionivengono gradualmente aumentati, secondo tolleranza.

Solitamente, il tutore può essere rimosso dopo 3 mesi dall’inter-vento chirurgico e il programma di rafforzamento dei movimenti di

flessione ed estensione del ginocchio viene accelerato.Entro 6 mesideve essere avviato un programma che miri a ottenere l’estensione

completa con esercizi di resistenza lenta e progressiva,come deglisquat leggeri con le cosce parallele al pavimento. Il nuoto vienespesso incoraggiato per aumentare la resistenza fi sica. Il pazientedeve evitare la corsa fi nché l’arto interessato non ha recuperatoalmeno l’80% della forza dell’arto normale.

RIABILITAZIONE SUCCESSIVA A UNA LESIONE DEI LEGAMENTI DEL GINOCCHIO

Le macchine peril movimento passivo continuopossono essere utilizzateper una mobilità precoce

Paziente con ginocchieraarticolata che camminacon l’aiuto di stampelle

Ginocchio ruotato o angolato, come quandoun giocatore punta il piede, cambiadirezione e accelera

Decisione relativa al trattamento:chirurgia (in aperto o artroscopia)o trattamento conservativo

Fascia elastica, scarico e ghiaccio

Senza il tutore per frattura, il pazienteesegue esercizi di estensione del ginocchio(rafforzamento del quadricipite)da 90 a 45°. Vengono aggiunti

pesi graduali sulle caviglie

Il paziente solleva la macchina di estensionedel ginocchio utilizzando entrambe le gambe,poi abbassa i pesi solo con l’arto interessato

Il paziente prono sul tappetino, con un tutore per fratturaa ginocchio flesso a 90°, estendepassivamente il ginocchio a 40°con l’aiuto della gravità,poi lo flette di nuovoattivamente a 90°

Squat a gamba singolainiziati a 6-9 mesi

Il paziente esegue una corsa lateralecrossover (carioca) per recuperareil condizionamento atletico

1 0 m

La terapista flette passivamente il ginocchio da 0 a 110°

90°

40°

90°

45°





DISTURBI DELLA PATELLA

PATELLA BIPARTITA

La frammentazione congenita della patella è piuttosto comune. Untipo in particolare, la patella bipartita, si verifi ca nell’1-2% della

popolazione. Questa variante anatomica rappresenta una vera epropria sincondrosi (un’articolazione le cui superfici sono collegateda una lamina cartilaginea). La maggior parte dei casi di patellaframmentata rimane asintomatica, ma, talvolta, un trauma direttoalla patella altera le sincondrosi, causando sintomi che mimanoquelli di una frattura.

Una reale frattura si differenzia dalla patella bipartita congenitasulla base di un’anamnesi di trauma significativo alla patella, emar-trosi del ginocchio, iperestesia puntoria al di sopra del difetto e unframmento marcatamente delineato alla radiografia. Se la diagnosiè ancora incerta, la TC o la RM possono essere utilizzate per di-stinguere una frattura acuta da una condizione congenita.

Una patella bipartita asintomatica non richiede alcun trattamento.Nei casi sintomatici, il trattamento conservativo, incluso un periododi immobilizzazione seguito da esercizi di allungamento e poten-ziamento del quadricipite e dei muscoli della loggia posteriore,è ingenere sufficiente. Se il frammento rimane sintomatico,può essereescisso con un release del retinacolo laterale.

PATELLA ALTA E BASSA

Il termine patella alta fa riferimento a una posizione della patellaabnormemente elevata rispetto al femore.La patella alta predisponealla sublussazione e alla lussazione patellare con conseguente

microtrauma cronico e infi ammazione dell’articolazione patello-femorale (condrosi patello-femorale).

Il termine patella bassa indica invece una patella in posizioneabnormemente bassa. Nonostante il più delle volte si verifichisecondariamente a una contrattura dei tessuti molli o a ipotoniadel muscolo quadricipite in seguito a un inter vento chirurgico o aun trauma al ginocchio, rappresenta anche una variante congenita.

Imaging . La posizione della patella può essere stabilita in ma-niera ottimale alle radiografie laterali con il ginocchio flesso a 30°.Secondo l’indice di Insall, la lunghezza del legamento patellare èsolitamente uguale alla lunghezza diagonale della patella.Variazionisuperiori al 20% sono considerate anomale.

T rattamento . La patella bassa congenita è spesso asintomaticae non richiede alcun trattamento. Se questa condizione si sviluppadopo una lesione o un intervento chirurgico, può avere conseguenzedevastanti. Il tempestivo riconoscimento di questa condizione è diimportanza fondamentale dal momento che il trattamento ai primistadi può invertire il processo. Una riabilitazione intensiva dei mu-scoli del quadricipite e la mobilizzazione delle strutture di tessutomolle attorno al ginocchio devono essere istituite non appena lacomplicanza viene riconosciuta.

SUBLUSSAZIONE E LUSSAZIONE

DELLA PATELLALa patella dipende da elementi stabilizzatori statici e dinamiciper mantenere la corretta posizione all’interno del solco inter -condiloideo. Sebbene l’intero muscolo quadricipite contribuiscaalla stabilità dinamica della p atella, il contributo del muscolovasto mediale è fondamentale. La porzione obliqua distale diquesto muscolo si oppone alla migrazione laterale della patella.Gli stabilizzatori statici della patella, che includono il contornoosseo del femore distale, la capsula articolare, i retinacoli medialee laterale e il legamento patello-femorale mediale (LPFM) hannouguale importanza. Un condilo femorale laterale pi atto (femoretabletop ) permette all a patella di scivolare lateralmente con una

certa facilità, mentre un solco intercondiloideo profondo mantienegeneralmente la patella, di forma triangolare, bene in posizione.Un angolo Q ampio sembra aumentare la vulnerabilità del pazientealla sublussazione o alla lussazione della patella. L’angolo Q èformato dall’intersezione di due linee tracciate dalla s pina iliaca

antero-superiore e dalla tuberosità tibiale per il centro della patel-la. Questa condizione è inoltre spesso associata a ginocchio valgoe torsione esterna della tibia ed è più comunemente sintomaticanelle ragazze adolescenti e nelle giovani donne.

Lasublussazione patellare consiste nella perdita parziale dicontatto tra le superfi ci articolari della patella e il femore. È piùfrequente quando il supporto legamentoso è lasso e quando ilmuscolo vasto mediale è scarsamente sviluppato o atrofi co. Soloun muscolo quadricipite debole permette la sublussazione laterale,

mentre la rigidità dei tessuti peripatellari laterali può trazionare lapatella lateralmente.

Lalussazione patellare consiste nella perdita completa di con-tatto tra le superfici articolari della patella e il femore.Le lussazionicongenite sono rare e, se presenti, tendono a essere bilaterali e

familiari. La maggioranza delle lussazioni è di tipo traumatico.Condilifemorali sottosviluppati, meccanismi di restrizione di tessuto molleinsufficienti e un muscolo vasto mediale debole predispongono allalussazione patellare.

Esameobiettivo . I pazienti lamentano dolore alla faccia ante-riore del ginocchio, in particolare quando salgono le scale, e unasensazione di cedimento del ginocchio. L’esame obiettivo rivelauna certa dolorabilità lungo la faccia mediale della patella, crepitiopatello-femorale, atrofia del muscolo quadricipite del femore

(specialmente la porzione obliqua del vasto mediale) e aumentatamobilità laterale della patella. All’esame obiettivo, la patella puòessere di norma dislocata manualmente sia medialmente sialateralmente, per il 25-50% della larghezza della patella. Unmovimento più ampio indica meccanismi di restrizione lassi, un

PATELLA BIPARTITA E CISTI DI BAKER

Radiografia AP del ginocchio di un bambino di 1 anno che, alla presentazione, lamentavadolore alla faccia supero-laterale della patella dopo una caduta. Le radiografie mostranomostrano una patella bipartita. Paziente trattato con 4 settimane di immobilizzazioneper sospetto stiramento del quadricipite/leggera avulsione del frammento bipartito.I sintomi si sono risolti e il paziente ha ripreso una piena attività

Cisti di Baker(veduta laterale)

Estensione della cistidi Baker soprail polpaccio(veduta posteriore)


S




DISTURBI DELLA PATELLA

(Seguito)

reperto osservato di frequente nelle ragazze adolescenti. Un test

dell’apprensione positivo può essere elicitato quando il pazientecontrae vigorosamente il muscolo quadricipite del femore e provadolore mentre l’operatore cerca di lussare la patella lateralmente.Se la sublussazione non viene trattata,il retinacolo laterale si con-trae gradualmente, esacerbando lo spostamento patello-femoraleanomalo.

Imaging . In aggiunta alle tradizionali radiografi e in proiezioneantero-posteriore e laterale, può essere utile ottenere una proiezioneinfrapatellare con il ginocchio flesso di 30-45°, anziché la classicaproiezione sunrise o skyline con il ginocchio flesso oltre i 90°. Pervalutare le inserzioni e gli stabilizzatori formati dai tessuti molli el’anatomia ossea, il chirurgo può scegliere di ottenere immagini RM

e TC, rispettivamente.I soggetti a rischio di instabilità patellare possono spesso esibireuna lassità legamentosa generalizzata e un muscolo vasto medialescarsamente sviluppato. Quando questi pazienti assumono unaposizione seduta o eretta rilassata, la patella spesso è rivoltalateralmente (patella “a occhio di civetta”). A estensione com-pleta, la patella può anche deviare lateralmente, al di fuori delsolco (segno J).

La rottura del LPFM in seguito alla lussazione laterale della patellaprovoca dolore e dolorabilità lungo il retinacolo mediale. A volte, ilmuscolo vasto mediale è avulso dal setto intermuscolare mediale,causando dolore nella regione mediale del ginocchio. Tuttavia, la

lussazione della patella non va confusa con una distorsione delLCM. Dopo una lussazione acuta della patella,una delicata sublus-sazione manuale laterale della patella produce fastidio, un repertonon riscontrato nel caso delle lesioni al LCM.

CONDROMALACIA DELLA PATELLA

Il termine condromalacia descrive il rammollimento e la fi ssura-zione della cartilagine ialina articolare e spesso fa riferimento allasuperficie inferiore della patella. La condromalacia può derivare daun eccessivo carico dell’articolazione patello-femorale, ma il disusopotrebbe rappresentare un fattore concorrente.

Nella pratica clinica, la condromalacia viene utilizzata per de-scrivere l’infiammazione della superficie articolare dell’articolazionepatello-femorale (condrosi patello-femorale) o la degenerazione diquesta articolazione (artrosi patello-femorale). La condrosi patello-femorale è più comune nelle giovani donne. I fattori che concorronoa provocare questa condizione includono debolezza e rigidità delmuscolo quadricipite, anomalie di allineamento dell’arto inferiore(ginocchio valgo, ginocchio varo, patella in posizione anomala) eobesità.

L’artrosi patello-femorale si verifi ca in genere con l’invecchia-mento. I pazienti affetti da questa condizione riferiscono spessodolore alla superficie anteriore del ginocchio quando salgono le

scale o stanno seduti per lunghi periodi.Esameobiettivo . All’esame, la compressione della patella

può causare dolore lungo i retinacoli mediale e laterale e illegamento patellare. La compressione della patella durante imovimenti di flessione ed estensione del ginocchio elicita gene-ralmente crepitii e fastidio; può essere presente anche gonfiore.La RM evidenzia anche alterazioni condrali lungo la superfi cieinferiore della patella.

T rattamento . Le attività stressanti e che provocano doloredevono essere ridotte fi no a che i sintomi non scompai ono. Gliesercizi per allungare e rafforzare il muscolo quadricipite, in parti-colare il vasto mediale, devono essere iniziati immediatamente.Nei

casi refrattari, i pazienti possono anche beneficiare dell’escissionetangenziale atroscopica dei frammenti articolari liberi o del releaselaterale della patella, o di entrambi.

Nonostante la rimozione del tessuto degenerato in generale servapoco ad alleviare i sintomi o a migliorare la prognosi a lungo termine,

può diminuire i crepitii e i versamenti sinoviali. Un release lateralepuò alleviare un’eccessiva pressione di contatto patello-femorale odenervare una regione sensibile.

SINDROME DA SOVRACCARICODELLA PATELLA

La sindrome da sovraccarico della patella è una condizione comunee dolorosa osservata negli adolescenti che subiscono una cre-scita rapida e le cui ossa sembrano svilupparsi più velocementedei tessuti molli a esse attaccati. La crescita rapida produce unarigidità dei muscoli della loggia posteriore e del quadricipite,che può

aumentare le forze di compressione tra la patella e il femore durantela flessione del ginocchio, provocando irritazione. Anche un traumapuò contribuire allo sviluppo di questa condizione, in particolare seseguito da immobilizzazione o disuso. Ciò può causare una con-trattura dei tessuti molli, che dà luogo a un’articolazione patello-femorale rigida. I pazienti lamentano un dolore sulla superficieanteriore del ginocchio, specialmente lungo il margine laterale della

patella. Il trattamento conservativo, che prevede l’allungamento e i lrafforzamento dei muscoli e dei tessuti molli,è in genere sufficiente,ma la patella deve essere protetta da ulteriori fonti di irritazione.Se l’attività fisica causa dolore, le attività di routine devono essereattentamente valutate.

SUBLUSSAZIONE E LUSSAZIONE DELLA PATELLA

Proiezione skyline. Normalmente,la patella si muove all’internodel solco tra i condili femoralimediale e laterale

Nella sublussazione, la patelladevia lateralmente a causadella debolezza del muscolovasto mediale, della rigiditàdel retinacolo lateralee dell’elevato angolo Q

Nella lussazione, la patellaè completamente dislocatadal solco intercondiloideo

Retinacololaterale

Retinacolomedialee LPFM

Retinacolo medialeallungato e LPFM

Retinacolomediale lacerato

Procedure chirurgiche per sublussazione o lussazione recidivante della patella

Q

QQ

Test dell’apprensioneLa patella viene dislocatalateralmente, il ginocchio

viene spostato in flessione.Una patella instabilesi sposta lateralmentee il dolore (apprensione)viene avvertito a circa20-40° di flessione quando

la patella viene compressacontro il marginedel condilo laterale

L’angolo Q è formato dall’intersezionedelle linee che si dipartono dalla spina

iliaca antero-superiore e dalla tuberositàtibiale, passando per il punto mediodella rotula. Un angolo Q ampiopredispone alla sublussazione

Release laterale. Retinacolo laterale inciso,trazione laterale minore sulla patella.Retinacolo mediale lacerato suturatoo reso rigido dalla plicazione

Trasferimento della tuberosità tibiale. Tuberosità osteotomizzatalungo i legamenti patellari adesi. Tuberosità spostata versouna posizione più mediale e fissata con una vite,riducendo l’angolo Q

Esercizi di rafforzamentodel quadricipite ad arco brevenei pazienti con una sublussazioneo lussazione recidivantedella patella

Peso alla caviglia





FRATTURA DELLA PATELLA

La patella può fratturarsi se la sua forza intrinseca e l’espansionedell’estensore vengono sopraffatte dalla trazione del muscolo qua-dricipite del femore. Le fratture sono in genere causate da forzeindirette, in particolare quando il meccanismo del quadricipite sicontrae vigorosamente nel tentativo di estendere un ginocchioforzatamente flesso. Il paziente può incespicare, provare un dolorelacerante, avvertire uno “scatto” e cadere in caso di rottura della

patella. Subito dopo la frattura della patella, mentre il quadricipitedel femore continua a contrarsi e il ginocchio a flettersi, i retinacolimediale e laterale vengono lacerati.Il grado di lacerazione determinal’entità della separazione dei frammenti patellari.Le fratture indirettesono solitamente trasversali e a volte presentano comminuzionenella sede di frattura.

La patella, un osso sesamoide, è anche vulnerabile alle lesioniderivanti da un trauma diretto. Sbattere il ginocchio contro laplancia di un’auto o sul terreno in seguito a una caduta provocaspesso fratture radiate comminute. Spesso queste fratture nonsono scomposte e il paziente è in grado di estendere attivamenteil ginocchio se il dolore viene alleviato. Le fratture verticali della

patella si verificano occasionalmente e in genere presentano unascomposizione minima.

Le fratture non scomposte della patella vengono trattate me-diante immobilizzazione del ginocchio in estensione completa conun apparecchio gessato femoro-podalico o con un tutore. Il conso-lidamento avviene in circa 6 settimane, dopo le quali è bene dareinizio a esercizi di mobilità attiva e passiva. Le fratture trasversalicon una scomposizione superiore a pochi millimetri richiedono unintervento chirurgico. I frammenti di frattura vengono ricondotti nellaloro posizione anatomica. I retinacoli mediale e laterale vengonoriparati all’occorrenza e i frammenti patellari possono poi esseremantenuti in posizione con diversi metodi di fissazione, tra i quali un

filo metallico disposto a forma di 8 e avvolto attorno a due chiodi diSteinmann paral leli, frequentemente utilizzato. L’estensione completadel ginocchio non è consentita fino al consolidamento della frattura.

In presenza di fratture del polo prossimale o distale della patellacon estesa comminuzione dei frammenti più piccoli, è possibileeseguire una patellectomia parziale o l’escissione dei frammenti.L’obiettivo è conservare almeno una metà della superficie articolare,resecando al contempo i piccoli frammenti comminuti.Il tendine delmuscolo quadricipite del femore o il legamento patellare vengonoriattaccati a quel che resta della patella e i retinacoli mediale e late-rale vengono riparati. Il ginocchio viene immobilizzato in estensionecompleta per mezzo di un apparecchio gessato o di un tutore per 6

settimane. Successivamente, sono consentiti un carico e una mo-bilità parziali. Si deve prendere in considerazione una patellectomiasolo in caso di frattura gravemente comminuta senza possibilità diriparazione, in quanto la rimozione della patella compromette labiomeccanica del meccanismo del quadricipite a livello del ginocchio.

Le fratture osteocondrali sono causate da un meccanismo com-

pletamente differente. Quando una lussazione della patella vieneridotta forzatamente, un frammento osseo può staccarsi dalla fac-cetta mediale della patella (talvolta dal condilo femorale laterale).I reperti clinici includono dolore lungo la faccia antero-mediale delginocchio, tumefazione marcata, emartrosi e blocco e sfregamento

meccanico del ginocchio. I frammenti di frattura possono essere

completamente cartilaginei e difficili da vedere alle radiografie, mapossono essere visualizzati su una proiezione skyline della patella.Il corpo libero endoarticolare viene in genere rimosso con tecnicaartroscopica, nonostante i frammenti di grosse dimensioni possanoessere riattaccati alla patella per ripristinare la congruità articolare.

Frattura trasversalenon scompostacon retinacoli integri

Frattura trasversalescompostacon lacerazionidei retinacoli

Frattura trasversalecon comminuzionedel polo distale

Fratturagravementecomminuta

Fratture trasversali scomposteo leggermente comminute

fissate con chiodi di Steinmannattraverso fori verticali praticaticon il trapano, filo metallicodisposto a 8 e suturadei retinacoli

Escissione completadel polo inferiore

e reinserimentodel legamento patellaresulla porzione residuadi patella con fili fattipassare per fori praticaticon il trapano.Retinacoli riparati

Nelle fratture gravementecomminute, la patella viene

rimossa, il tendine del quadricipitedel femore suturato al legamentopatellare con punti non assorbibilie i retinacoli riparati





MALATTIA DI OSGOOD-SCHLATTER

La malattia di Osgood-Schlatter fa riferimento all’avulsione parzialedella tuberosità tibiale e rappresenta un tipo di osteocondrite giovani-le da trazione o tensione.Si presenta in genere nella tarda infanzia onelle prime fasi dell’adolescenza come conseguenza di microtraumi

cronici a livello dell’inserzione del legamento patellare sulla tuberositàtibiale. È più comune nei ragazzi,probabilmente perché impegnati difrequente in attività più energiche rispetto alle ragazze.

Durante lo sviluppo fetale, la tuberosità tibiale si sviluppa comeestensione anteriore discreta dell’epifisi della tibia prossimale. Dopola nascita, si sposta distalmente e sviluppa una propria cartilagine diaccrescimento, composta in gran parte da tessuto fibrocartilagineoanziché da cartilagine ialina a cellule colonnari, per contrastare lesollecitazioni di tensione. Questa composizione fi brosa sembraessere un adattamento strutturale alle tensioni esercitate sullatuberosità da parte del l egamento patellare.

All’età di circa 7-9 anni, la tuberosità sviluppa uno o più centri di

ossificazione. Normalmente il centro di ossificazione della tuberositàsi espande fino a unirsi con quello dell ’epifisi tibiale. Sollecitazioni ten-sorie maggiori o ripetute sulla tuberosità possono causare il fallimentodell’osso in via di sviluppo o della cartilagine ialina di rivestimento odi entrambi, determinando l’avulsione della porzione superficiale.

Il frammento (o i frammenti) avulso e la porzione intatta della tu-berosità continuano a crescere. L’area fra essi interposta si riempiedi tessuto osseo, provocando una sovraccrescita della tuberosità alraggiungimento della maturità scheletrica, che si manifesta sottoforma di prominenza ossea della faccia anteriore della tibia pros-simale. In alcuni pazienti, lo spazio tra il frammento e la tuberositàviene pervaso da materiale fibroso, dando vita a una pseudoartrosi

dolorosa o persino a un’articolazione patologica.La malattia di Osgood-Schlatter si manifesta con dolore ed ede-

ma locali. Il dolore è aggravato dalla pressione diretta, ad esempionella genuflessione, e dalla trazione, come nella corsa, nel saltoe nella flessione forzata. Anche l’estensione del ginocchio contro

resistenza può elicitare dolore, senza però provocare in genere unarestrizione dei movimenti.

L’avulsione può verificarsi mentre la cartilagine si trova ancora

nella fase di preossificazione e quindi non è radiologicamente visi-bile. In questo caso, è difficile formulare una diagnosi. La cartilagineavulsa infine si ossifi ca diventando visibile alle radiografi e sottoforma di piccoli frammenti di osso completamente separati dal restodella tuberosità tibiale.

La condizione è in genere autolimitantesi e spesso l’unico trat-tamento necessario per il consolidamento di fratture da avulsionemicroscopiche consiste nell’evitare un’attività fi sica intensa che

coinvolge il ginocchio o in un breve periodo di immobilizzazione.Alcuni pazienti possono aver bisogno di un tutore o di un appa-recchio gessato a manicotto. La chirurgia deve essere presa inconsiderazione solo nei rari casi resistenti, dopo che il trattamentoconservativo non ha avuto esito positivo.

Immagine ad alto ingrandimento dell’area interessata

Frammento osseo

Area di separazioneriempita di tessutofibroso e fibrocartilagine

Cartilaginedi accrescimento(cartilagine ialina)

Metafisi della tibia

Aspetto clinico. Prominenza della tuberositàtibiale, dovuta in parte alla tumefazionedei tessuti molli, in parte alla presenzadi frammenti avulsi

La radiografia mostra la separazionedella porzione superficiale della tuberositàtibiale

La radiografia focale mostra un frammentonella sede di inserzione del legamento patellare

Nella malattia di Osgood-Schlatter, la porzionesuperficiale della tuberositàviene staccata, formandoframmenti ossei separati

Normale inserzionedel legamento patellaredella tuberosità tibialein fase di ossificazione


OSTEOARTROSI DEL GINOCCHIO




ARTROPLASTICA DEL GINOCCHIO:PROTESI

STORIA

L’artroplastica per il trattamento dell’artrosi dolorosa grave delginocchio nacque a metà del XIX secolo, quando Verneuil proposel’interposizione di tessuti molli per sostituire le superfici articolari

dell’articolazione del ginocchio; i materiali utilizzati includevanovescica di maiale, nylon, fascia lata e borsa prepatellare. Venneeseguita anche l’artroplastica di resezione. Le articolazioni svilup-pavano una buona mobilità ma erano prive di un’adeguata stabilitàmeccanica. Tali interventi erano limitati ai pazienti con condizionigravi, come una tubercolosi o altri processi infettivi che distrugge-vano il ginocchio.

Il successo ottenuto dall’artroplastica di rivestimento femoraledell’anca favorì lo sviluppo di un dispositivo metallico simile dautilizzare per il ginocchio. Nel 1958, MacIntosh utilizzò una protesiacrilica per il piatto tibiale e una protesi metallica con conformazioneanaloga venne sviluppata da McKeever. Gunston applicò il principio

dell’artroplastica d’anca a basso attrito di Charnley per mettere apunto una protesi per l’articolazione del ginocchio.Si servì di guidefemorali che si articolavano con componenti tibiali in polietilene.Ogni componente era fi ssata all’osso con del cemento acrilico.Freeman ideò una componente femoro-tibiale singola per sostituirel’intera superficie di ciascun osso. La protesi di Freeman-Swansonera costituita da due componenti la cui stabilità era determinata daun meccanismo di rotazione tibio-femorale (roller-in-trough ).Altrimodelli di protesi erano dotati di perni completamente vincolatiche sostituivano le superfi ci articolari dell’articolazione e non ri-chiedevano un tensionamento bilanciato dei legamenti collaterali.Tuttavia, queste protesi si allentavano rapidamente e il tasso di

infezione aumentava. Di conseguenza, vennero sviluppati dei pernidi sostituzione delle superfici che consentivano all’articolazione delginocchio di muoversi in modo normale.

INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI

L’artroplastica totale del ginocchio viene eseguita di routine neipazienti con un dolore molto intenso e invalidante al ginocchiodovuto a osteoartrosi, osteonecrosi o artrite reumatoide, dopo averesaurito tutte le terapie di tipo conservativo, come la somministra-zione parenterale di farmaci antinfi ammatori non steroidei (FANS),la viscosupplementazione intra-articolare o le infiltrazioni di cortico-

steroidi, l’uso di un bastone canadese e la perdita di peso. Anchel’artrosi dovuta a trauma, gotta e psoriasi deve essere prima trattatain modo conservativo. La distruzione articolare secondaria a sinovitevillonodulare pigmentosa può richiedere la sostituzione totale dell’ar-ticolazione dopo l’esecuzione di adeguate sinoviectomie.Di recente,

l’intervento di sostituzione totale di ginocchio è stato efficacementeeseguito in pazienti pediatrici con artropatia emofilica.

In pazienti affetti da artrite reumatoide, l’artroplastica del ginoc-chio può essere effettuata a qualsiasi età, con ottimi risultati in

soggetti con artrite giovanile. In questi pazienti, la crescita è limitatae possono essere necessarie protesi extra-small o realizzate sumisura. Nei pazienti con osteoartrosi, la sostituzione totale del ginoc-chio deve essere riservata, se possibile, ai soggetti di età superioreai 60 anni. Se uno o entrambi i legamenti collaterali vengono dan-

neggiati, si deve ricorrere a una protesi vincolata,come una protesia stabilizzazione posteriore, con sistema di stabilizzazione intrinsecototale o a cerniera per fornire la stabilità articolare normalmentegarantita dai legamenti collaterali integri.

Nei pazienti anziani con un lieve restringimento dello spazioarticolare e degenerazione articolare irregolare nell’articolazionefemoro-tibiale, una grave artrite patello-femorale può essere trattatacon successo con una sostituzione totale dell’articolazione. Neipazienti con un’infezione intra-articolare del ginocchio pregressa

Articolazione del ginocchio aperta che mostrauna grave erosione della cartilagine articolarecon un’alterazione sinoviale minima

La radiografia mostra la deformità in varoe la sublussazione mediale del ginocchio

Ginocchio affetto da osteoartrosi con evidentedeformità in varo, sublussazione mediale, perditadi cartilagine articolare e formazioni osteofitiche

Ginocchio spesso mantenutoin flessione con deformità in varo

Perditadi cartilaginearticolare

Diminuzione dello spazioarticolare del compartimentomediale con sublussazione


PROTESI CONDILARE TOTALE E PROTESI MONOCOMPARTIMENTALE




o attualmente in corso, l’artroplastica deve essere ritardata fi nchél’infezione non viene eradicata. Se l’infezione persiste e l’organi-

smo patogeno non può essere adeguatamente trattato, l’artrodesi,sebbene relativamente rara, è un trattamento appropriato. Sel’articolazione del ginocchio è stata fusa con successo e il pazienteè asintomatico e presenta un adeguato grado di funzionalità emobilità, l’intervento di sostituzione protesica del ginocchio non vaeseguito, perché le probabilità di successo sono minori e i succes-sivi tentativi di ri-fusione del ginocchio potrebbero non avere esitopositivo.

Altre controindicazioni alla sostituzione totale del ginocchio in-cludono artropatia neuropatica grave, infezione articolare recente,deformità paralitiche indolori dovute a pregressa poliomielite einsufficienza cerebro-vascolare. Si raccomanda inoltre di ritardare

l’artroplastica il più a lungo possibile nei lavoratori manuali, negliatleti e nelle persone in sovrappeso, perché gli eccessivi stressmeccanici esercitati sul ginocchio possono determinare un allen-tamento precoce, l’usura del polietilene e il successivo fallimentodella protesi, con conseguente intervento di revisione precoce. Ipazienti affetti da osteoartrosi post-traumatica sono generalmentesoggetti di giovane età, pertanto la sostituzione totale del ginocchiova presa in considerazione solo in rari casi.

PROTESI CONDILARE TOTALE

La protesi condilare totale venne sviluppata nel 1973 presso l’Ho-

spital for Special Surgery. Il termine descrive una famiglia di protesicon caratteristiche di disegno simili che consentono un movimentonon vincolato dell’articolazione.

La protesi condilare totale richiede il bilanciamento della ten-sione dei legamenti collaterali per stabilizzare l’articolazione inflessione ed estensione. Con un disegno protesico adeguato eun bilanciamento simmetrico stabile dei legamenti collaterali, ilegamenti crociati non sono necessari per la funzionalità articolare.Tuttavia, i disegni iniziali consentivano solo una flessione relativa-mente limitata a 90°, il che rendeva diffi coltosa l’esecuzione dialcune attività. Per ovviare a tale problema furono apportate ulteriorimodifiche e migliorie al disegno protesico. Una protesi condilare

totale in cui il LCP viene conser vato (protesi “con conservazionedel crociato”) venne sviluppata presso il Brigham and Women'sHospital. Questa configurazione permetteva una maggiore flessionedell’articolazione del ginocchio, migliorando la capacità del pazientedi eseguire attività come salire le scale. Le protesi non vincolate

rappresentano attualmente, ove possibile, il dispositivo di elezioneper l’artroplastica totale del ginocchio, in quanto consentono il

maggiore grado di mobilità possibile e possono ridurre le pressionidi contatto focali che possono potenzialmente determinare usurae fatica precoci dell’impianto. Ciononostante, è fondamentale cheper ogni paziente venga selezionato l’impianto che conferisceun’adeguata stabilità al ginocchio ricostruito.

PROTESI MONOCOMPARTIMENTALE

Per i pazienti con un’artrosi sintomatica grave che interessa unsolo compartimento del ginocchio esiste la possibilità di ricostruiresolo la superfi cie articolare interessata. Nella deformità in varopiù comune, un’artroplastica isolata del compartimento medialedel ginocchio può fornire un eccellente sollievo dai sintomi, senza

Protesi condilare totale

Protesi monocompartimentale

Veduta in sezione lateraledell’articolazionedel ginocchio in estensionecon le componenti in loco

Veduta antero-lateraledelle componentiin posizione

di estensione

Veduta anterioredelle componenti in posizione

di estensione

Veduta in sezione lateraledell’articolazionedel ginocchio in estensionecon le componenti in loco

Radiografie di una donna di 41 annicon grave osteoartrosi del compartimentomediale. La paziente è già stata sottopostaa un intervento di ricostruzionedel legamento crociato anteriore.La radiografia preoperatoria (a sinistra)evidenzia un marcato restringimentodello spazio articolare e una deformitàarticolare con risparmio del compartimentolaterale. La paziente è stata sottopostaa un’artroplastica monocompartimentaledel compartimento mediale. Si riportala radiografia postoperatoria (a destra)

Veduta in sezione lateraledell’articolazionedel ginocchio in flessionecon le componenti in loco

Femore

Femore

Fittone tibiale

Componente femorale

Componente tibiale

Tibia

Tibia


(Seguito)


PROTESI A STABILIZZAZIONE POSTERIORE




sacrificare le superfici articolari e i legamenti residui non interessati.Tuttavia, è stato dimostrato che l’esito positivo di tale proceduradipende largamente da un’accurata selezione del paziente e, incaso di fallimento, può rendersi necessaria una revisione precoce.

PROTESI CONDILARE A STABILIZZAZIONEPOSTERIORE

La protesi condilare a stabilizzazione posteriore, un’evoluzione dellaprecedente protesi condilare totale, conserva un maggiore gradodi funzione del LCP. Le componenti articolari in polipropilene dellaprotesi hanno una forma diversa, con un’eminenza tibiale intercondi-loidea incorporata posizionata in modo tale da inserirsi sulla cammaorizzontale della componente femorale per mimare la funzione delLCP ed evitare così un’instabilità sagittale. Di conseguenza, conl’aumentare della flessione, la camma della componente femorale

impone un roll-back progressivo sul condilo femorale al fine di evitareun attrito posteriore, un meccanismo simile a quello riscontratonel ginocchio con un LCP integro. Le versioni di nuova concezionesono state ideate per raggiungere oltre 130° di fl essione; in Asia èdisponibile anche un model lo che permette una flessione di 140°, piùadeguata allo stile di vita delle popolazioni di tale regione.

I potenziali svantaggi delle protesi a stabilizzazione posterioreincludono alterazioni della normale andatura dovute alla modifi cadell’ambiente biomeccanico del ginocchio, maggiori sollecitazionisull’articolazione patello-femorale e trasferimento delle forze ditaglio, normalmente gestite dal LCP integro, all’interfaccia osso-cemento, che possono provocare un allentamento e un fallimento

precoci dell’impianto. Nonostante ciò, gli effetti di questi dati riman-gono controversi perché in letteratura sono stati descritti anche casidi impianti con un buon esito a lungo termine.

RISULTATI

Con il costante sviluppo di nuovi disegni protesici e di nuovi materialiper gli impianti, è difficile fare il punto dei risultati a lungo terminedei dispositivi attualmente utilizzati.Uno studio di follow-up a 10 annisu 100 pazienti in cui sono state impiantate protesi condilari totalidi ginocchio meno recenti e più tradizionali ha rilevato che il 93%delle protesi funzionava bene, non aveva richiesto un intervento di

revisione ed era durato per il resto della vita del paziente. Le com-plicanze meccaniche erano rare (2%) e si verificavano in genere neiprimi 2-3 anni postintervento. Studi di follow-up a 2-8 anni dopo unintervento di sostituzione con una protesi a stabilizzazione posteriorehanno riportato risultati da buoni a eccellenti nel 96% dei pazienti.

È opinione comune che gli impianti odierni debbano garantire un

buon funzionamento per almeno 10-15 anni in un paziente medio. La grande maggioranza delle protesi disponibili include compo-

nenti per la sostituzione delle superfici patellare, tibiale e femorale.Sebbene la patella debba essere sostituita in tutti i pazienti affettida artrite reumatoide, storicamente ci sono state delle controversie

circa la sostituzione della rotula in un ginocchio puramente osteo-

artrosico. Ciononostante, gli studi dimostrano che le previsionidei risultati sono più ottimistiche se la patella viene sottoposta adartroplastica di rivestimento, che rappresenta l’intervento eseguitopiù di frequente dai chirurghi che effettuano artroplastiche totalidel ginocchio.

Veduta in sezionelateraledell’articolazionedel ginocchioin estensione conle componenti in loco

Vedutaantero-lateraledelle componentiin posizionedi estensione

In flessione, la camma della componente femorale si articolacon la spina della componente tibiale, aumentando la stabilitàdell’articolazione e prevenendo la lussazione posteriore della tibia

Femore

Femore

Camma della componente femorale

Spinadellacomponentetibiale

Cammadellacomponentefemorale

Tibia

Spina

Camma

Componentetibiale

Componentefemorale

Tibia

Spina della componente tibiale


(Seguito)


TECNICA DI SOSTITUZIONE TOTALE DEL GINOCCHIO: STEP DA 1 A 5




ARTROPLASTICA TOTALE DEL GINOCCHIO: TECNICA

ESPOSIZIONE

In passato veniva normalmente eseguita un’incisione cutanea longi-tudinale di circa 20-25 cm, centrata sulla superficie anteriore dellapatella, o appena medialmente alla tuberosità tibiale.Questa incisio-ne forniva la migliore esposizione mediale e laterale del ginocchio,senza esercitare una tensione superfl ua sulla cute ( Tavola 3.34 ).

Attualmente, viene posta maggiore enfasi su incisioni cutanee piùpiccole e su procedure minimamente invasive che comportanouna dissezione meno sostanziale dei tessuti molli per conser varela rete vascolare nativa, il che rende i chirurghi meno propensia praticare un’incisione iniziale molto ampia. Dopo aver ottenutoun’adeguata visualizzazione, si accede all’articolazione medianteun’incisione prossimale attraverso il tendine de l quadricipite, da5 a 8 cm prossimalmente al polo superiore della patella e appenalateralmente all’inserzione del muscolo vasto mediale obliquo,quindiinferiormente attorno al suo margine mediale fino a un punto situatoappena medialmente alla tuberosità tibiale (approccio parapatellaremediale). È essenziale garantire un’adeguata copertura tissutale per

consentire un’appropriata riparazione capsulare in fase di sutura.Ilposizionamento mediale aiuta a prevenire la deiscenza della feritadurante la flessione del ginocchio nel postoperatorio.Per accedereall’articolazione del ginocchio vengono utilizzate anche altre vie diaccesso, come la midvastus e la subvastus, nonostante siano meno

comuni. Il periostio direttamente mediale alla tuberosità tibiale deverimanere intatto per impedire l’avulsione del legamento patellare

dalla tuberosità stessa. Deve essere compiuto ogni sforzo possibileper evitare l’avulsione, perché il riposizionamento del legamentopatellare è difficile e può limitare l’estensione del ginocchio.

Successivamente si esegue una dissezione lungo la superfi -cie antero-laterale della tibia e si solleva il legamento patellare

in continuità con il periostio per ribaltare e d evertere la patellalateralmente. Eventuali inserzioni del legamento patello-femorale

e tessuto cicatriziale vanno rimossi per facilitare l’eversione dellapatella. L’incisione capsulare deve estendersi in direzione prossimaleper una lunghezza sufficiente a consentire l’eversione della patella,ma è necessario agire con cautela per evitare la dissecazione deltendine del quadricipite del femore.

1. Un’incisione cutanealongitudinale di 20-25 cmviene centrata sulla patella.

2. L’incisione capsulare costeggiail margine mediale della patellae decorre distalmente lungoil periostio, medialmentealla tuberosità tibiale.

3. La patella viene ribaltatalateralmente sollevando il legamentopatellare in continuità con il periostio.

4. Se è necessaria una maggiore esposizionedel ginocchio mediale, si può sollevare un lemboalzando il legamento collaterale mediale e la zampad’oca a livello subperiostiale, aiutandosicon l’extrarotazione della tibia.

5. Il legamento crociato anterioreed entrambi i menischi vengono escissie la tibia sublussata anteriormente.







(Seguito)

Un lembo mediale viene sollevato direttamente dalla superficiedella parte anteriore della tibia scollando l’inserzione del cornoanteriore del menisco mediale e le inserzioni dei tessuti molli e un

segmento dei tendini della zampa d’oca a livello subperiostiale. Ènecessario procedere con cautela per preservare l’integrità del LCM.Una leggera extrarotazione della tibia può facilitare la dissezionedella faccia postero-mediale dell’osso e permette di mantenerel’eversione della patella esercitando una tensione minima sul lega-mento patellare. In base alle preferenze del chirurgo, il cuscinettoadiposo può essere escisso in questa fase in quanto chiaramentevisibile.

Una volta ottenuta un’esposizione mediale e laterale appropriata,i menischi vengono escissi per poter accedere alla superficie arti-colare tibiale. Dopodiché, l’esposizione dei condili tibiali e femoraliconsente la rimozione degli osteofi ti con una pinza ossivora o un

osteotomo.A questo punto, il LCA viene diviso e la tibia sublussata anterior-mente. Questo facilita l’escissione del LCA e del LCP (nel caso incui non venga utilizzata una protesi a conser vazione del crociato)dalle rispettive inserzioni femorali.

RESEZIONI OSSEE

Dopo che l’osso è stato adeguatamente esposto, l’attenzione vienefocalizzata sulla resezione ossea.L’obiettivo della procedura chirurgicaè ripristinare il normale asse meccanico del ginocchio e ottenereun’articolazione funzionale che non provochi dolore. In base alle pre-ferenze del chirurgo e al dispositivo utilizzato, esistono varie opzioni

su quale tecnica chirurgica utilizzare.Vi sono anche diversi metodi perottenere un bilanciamento soddisfacente dei tessuti molli e dei gap in

flessione ed estensione. Diverse sono anche le opzioni disponibili perle guide di resezione (endomidollari vs extramidollari) e per l’ordine incui eseguire le resezioni di femore,tibia e patella.Poiché non esiste unconsenso unanime in merito a tali opzioni,spetta al chirurgo deciderein che modo ottenere risultati il più possibile coerenti e riproducibili.

6. Si accede al canale femoraleper sostituire la guida per le resezionifemorali distali.

7. Una guida per le dimensionifemorali viene utilizzata al finedi stabilire le dimensionie la rotazione dell’impianto.

8. Un blocco di resezione femorale viene utilizzatoper le resezioni anteriori, posteriori e per smussi.

9. Il blocco di resezione tibiale viene posizionato con l’aiutodi una barra di allineamento extramidollare (in figura; è possibile

utilizzare anche un dispositivo endomidollare). La barra può essere usataper valutare l’inclinazione e l’allineamento della resezione.






Se si utilizza una guida endomidollare per la resezione delfemore distale, si accede al canale femorale in un punto leg-germente anteriore all’inserzione del LCP sull’incisura intercon-diloidea. La guida di resezione viene quindi fi ssata e assicuratain una posizione che consenta di ottenere una resezione parialla lunghezza della componente femorale, generalmente pari

a 8-10 cm. Dopo aver eseguito il taglio, la guida endomidollareviene rimossa e con l’aiuto di una guida per le dimensioni dellacomponente femorale si stabiliscono le dimensioni appropriateper l’impianto e, successivamente, le resezioni femorali ancorada effettuare. Per ottenere un’adeguata rotazione anatomicadell’articolazione tibio-femorale (solitamente dai 3 ai 7° di valgo),è importante posizionare queste guide correttamente; per farloesistono diversi metodi. Tra questi rientrano l’asse epicondilare,la linea di Whiteside e i condili posteriori del femore. Quando sitratta di scegliere le dimensioni corrette,è necessario assicurarsiche l’incisione del femore non avvenga durante la resezioneanteriore ed evitare di sovraccaricare l’articolazione. L’incisione

della corteccia femorale può creare un’area in cui si concentranole sollecitazioni suscettibili di fratture patologiche del femore incaso di caduta del paziente.

Dopo aver stabilito dimensioni e rotazione, viene fissato inposizione un blocco di resezione femorale e vengono eseguiti i

tagli anteriore e posteriore e le resezioni per smussi. In un ginoc-chio gravemente artrosico sono comunemente presenti osteofi ti

femorali posteriori: è essenziale che questi vengano rimossi primadi posizionare e regolare la protesi, in quanto potrebbero causareun malposizionamento delle componenti. Per farlo si utilizza dinorma un osteotomo o una curette. Se si decide di utilizzare unaprotesi stabilizzata, le necessarie resezioni per lo scasso femorale

possono essere eseguite in questa fase.A questo punto è possibileposizionare una protesi femorale di prova.

Anche per la preparazione della tibia è possibile ricorrere aguide e maschere di resezione endomidollari o extramidollari.Quando si usa una guida extramidollare, la barra deve esserecentrata sulla cresta tibiale con il margine laterale della barra alivello della tuberosità tibiale; esso deve corrispondere distalmente

13. Il piatto tibiale di prova viene fissatoalla superficie tibiale e con l’aiutodi un apposito impattatore viene impostatol’allineamento rotazionale e praticato l’invasoper accogliere il fittone tibiale finale.

Faccetta mediale

1 cm

Superficiearticolare

Sezionetrasversale

Faccetta laterale14. La superficie articolare della patella vieneresecata per lasciare una superficie piana.È necessario rimuovere quantità equivalenti

dalle faccette mediale e laterale, lasciando almeno1 cm di osso per garantire un’adeguata resistenza.Con l’aiuto di un modello, vengono praticati tre forinella superficie per accogliere la componentepatellare finale, che viene cementata in loco.

10. Il blocco di resezionetibiale viene fissatoin posizione e il dispositivodi guida rimosso.

11. Viene quindi eseguitala resezionedella superficie articolaretibiale prossimalecon una sega oscillante.

12. Successivamente vengono usatidei piatti tibiali di prova per valutarele corrette dimensioni dell’impiantoda utilizzare.


(Seguito)






alla linea malleolare o al secondo metatarsale. La barra viene inseguito utilizzata per stabilire l’inclinazione corretta e la guidadi resezione viene posizionata alla profondità appropriata pereffettuare la resezione tibiale desiderata, che viene eseguita ilpiù delle volte in rotazione neutra. Dopo aver completato questaoperazione, le guide vengono rimosse ed è possibile posizionare

un piatto tibiale di prova. Per ottenere una mobilità il più fl uidapossibile e la migliore stabilità dell’articolazione possono essereutilizzati inserti in polietilene di varie dimensioni.

Quando si esegue il taglio per l’artroplastica di rivestimento delginocchio, ci sono vari metodi e guide che si possono utilizzareper facilitare un’adeguata profondità e una superfi cie congruaper l’impianto. Dopo che il taglio è stato eseguito e che i forisono stati praticati, si può posizionare un modello e valutare latraiettoria (tracking) patellare all’interno del raggio di mobilitàdel ginocchio.

RELEASE MEDIALE PER LA DEFORMITÀIN VARO DEL GINOCCHIO

In un paziente con una grave deformità in varo che si sottoponea un’artroplastica totale del ginocchio, oltre al bilanciamento diroutine dei tessuti molli sono necessari inter venti supplementari

per ottenere un corretto allineamento dell’articolazione.Tali inter-venti comprendono la rimozione del LCP, il release capsulare, la

resezione del condilo femorale e degli osteofiti del piatto tibiale eil release sequenziale degli strati del LCM. Gli studi di follow-upa lungo termine dimostrano che se il ginocchio rimane in unaposizione di varo, gli stress meccanici esercitati sulla componentetibiale polietilenica non sono uniformi. Ciò potrebbe condurre a

un’usura precoce, all’allentamento delle componenti e al suc-cessivo fallimento della protesi. Il release si effettua sollevando

innanzitutto in profondità la zampa d’oca e le fi bre del LCM inti-mamente correlate. Tale operazione si esegue di routine durantel’esposizione iniziale della linea articolare mediale. Se in questomodo non si ottiene un bilanciamento,si procede al release dellacapsula mediale e alla resezione degli osteofi ti. Un successivo

17. Viene applicato del cemento alla porzioneposteriore della componente femorale e distribuitouniformemente sulle estremità smussate del femore.

18. Il cemento estruso viene rimosso.

15. Viene applicato del cementoalla componente tibialee alle superfici resecate della tibiae la componente viene collocatain posizione. Il cementoè un po’ meno viscoso per facilitarela penetrazione nell’osso trabecolare(sezione sagittale).

16. Il cemento estrusoviene rimosso.

19. Una volta che tuttele componenti sono

in posizione, vengonoutilizzati degli insertipolietilenici di provaper stabilire le dimensionicorrette.

20. Dopo aver posizionatole componenti finali,il ginocchio viene sottopostoai test di sollecitazionee mobilità. Il ginocchioviene successivamenteirrigato, l’emostasi ottenutae la ferita suturata.


(Seguito)


RELEASE MEDIALE PER LA DEFORMITÀ IN VARO DEL GINOCCHIO




release è spesso impossibile senza prima eseguire il releasedel LCM in corrispondenza della sua inserzione tibiale distale.Durante la guarigione, il LCM si reinserisce a un livello più pros-

simale, dando luogo a una buona stabilità articolare e ovviandoalla necessità di una protesi vincolata.

RELEASE LATERALE PER LA DEFORMITÀIN VALGO DEL GINOCCHIO

In caso di grave deformità in valgo,le strutture laterali del ginocchiovengono sottoposte a release per riportare l’articolazione del ginoc-chio al suo normale allineamento in valgo,attorno ai 7°. L’inserzioneprossimale del LCL e del tendine popliteo viene sezionata per prima.Il periostio della faccia laterale del femore viene quindi scollato pros-simalmente. In presenza di una contrattura in flessione, può essere

sezionata l’inserzione della testa laterale del muscolo gastrocnemio.Nelle deformità in valgo molto gravi, superiori ai 40°, deve esseresezionato anche il tratto ileo-tibiale.

Quando la deformità in valgo è accompagnata da una contratturain flessione, vi è un aumentato rischio di paralisi postoperatoria

del nervo peroneo. Dopo essere stato per anni in una posizione divalgo e flessione, il nervo peroneo è contratto, e la correzione di

una grave deformità in valgo lo allunga al punto da comprometterel’irrorazione del nervo stesso. Per gestirlo al meglio è necessariorimuovere la fasciatura e flettere il ginocchio, operazioni che pos-sono essere effettuate nella recovery room. L’avvento di protocollidi riabilitazione postoperatoria incentrati sulla mobilità precoce ha

contribuito a ridurre al minimo il problema. Se si presta attenzionea questa complicanza, la funzionalità del ner vo peroneo viene in

genere ripristinata piuttosto rapidamente. L’esplorazione del nervopuò causare danni e nella maggior parte dei casi non è raccoman-data. La paralisi del nervo peroneo si verifi ca in meno dell’1% deipazienti con deformità in valgo del ginocchio che si sottopongonoa un intervento di artroplastica del ginocchio.

Patella (ribaltata)

Tendine del muscolo quadricipite

Muscolo retto del femoreMuscolo vasto mediale

Legamentocollateraletibiale

Osteofiti(escissi )

Legamentopatellare

Legamenticrociati(sezionati )

Periostio

Zampa d’oca

Deformità in varo.Legamento collateraletibiale accorciato e piattotibiale mediale carente

Release mediale. Legamento collaterale tibiale superficialee zampa d’oca (inserzione dei muscoli gracile, sartorioe semitendinoso) scollati dalla tibia mediale superioreinsieme a un lembo periosteo; osteofiti escissi

Tibia vara bilateralecon osteoartrosi grave

Il release del legamento collaterale tibialedalla tibia permetteun allineamentobilanciato


(Seguito)


RELEASE LATERALE PER LA DEFORMITÀ IN VALGO DEL GINOCCHIO

Muscolo vasto lateraleSetto intermuscolare laterale




INSERIMENTO DELLE COMPONENTI

Una volta selezionati gli impianti appropriati, quelli di prova vengonorimossi, il ginocchio viene copiosamente irrigato e le superfici osseeasciugate. È comune, in questa fase, allentare il tornichetto pervalutare l’emostasi, nonostante sia una decisione presa in base allepreferenze del chirurgo. Successivamente si passa alla preparazionedel cemento (ovvero del polimetilmetacrilato) e alla cementazionein loco delle componenti femorale, tibiale e patellare. È importanterimuovere tutto il cemento in eccesso dall’articolazione prima della

chiusura. L’inserto polietilenico viene quindi assicurato in posizionesul piatto tibiale e il ginocchio viene nuovamente mobilizzato.Dopouna valutazione soddisfacente delle componenti,il campo chirurgicoviene di nuovo irrigato e l’articolazione e la cute suturate. Le feritaviene infine bendata e il paziente trasportato nella recovery room.

ASSISTENZA POSTOPERATORIA

Solitamente, il paziente rimane in ospedale per 2-4 giorni. La

fisioterapia viene praticata ogni giorno, spesso a partire dal giornostesso dell’intervento, con l’obiettivo di ottenere una buona mobilità.Si raccomanda di somministrare antibiotici perioperatori per 24 oree di fornire una profi lassi contro lo sviluppo della trombosi venosaprofonda. I pazienti iniziano in genere a camminare con l’aiuto di un

deambulatore o di un bastone canadese e possono essere indirizzatia una struttura specializzata una volta che sono medicamente stabilie hanno un ambiente sicuro ad attenderli a casa.

Fino a che la protesi rimane in loco, ai pazienti devono esseresomministrati antibiotici prima di ogni procedura dentale e interventourinario oppure gastrointestinale al fi ne di prevenire la dissemina-zione ematogena di batteri, che potrebbero localizzarsi nella sededella protesi.


Tendine del muscolo popliteo

Setto intermuscolare laterale

Capo laterale del muscolo gastrocnemio

Trattoileo-tibiale

Muscolobicipitedel femore

Nervoperoneocomune

Legamenticrociati

La radiografia postoperatoria dopo releaselaterale e sostituzione totale del ginocchioevidenzia un buon allineamentoe stabilità funzionale

Release laterale eseguito a livello femorale (contrariamenteal release mediale che viene effettuato a livello tibiale).Il release della tensione laterale corregge la deformità in valgo

La radiografia preoperatoria in posizioneeretta mostra la grave deformità in valgo

Release laterale. Patella ribaltata e legamenti crociati sezionati.Legamento collaterale peroneo, capsula laterale, tendinepopliteo e parte del capo laterale del muscolo gastrocnemiodivisi. Se è necessario un ulteriore release, devono esseresezionati anche le fibre inferiori del muscolo vasto lateralee il tratto ileo-tibiale. Nervo peroneo comune attentamentepreservato

Veduta preoperatoria Veduta postoperatoria


(Seguito)


Gli esercizi isometrici per

I sollevamenti a gamba tesapossono iniziare il giornodopo l’intervento; come per




RIABILITAZIONE DOPO SOSTITUZIONE TOTALE DEL GINOCCHIO

Dopo un intervento di artroplastica del ginocchio, il dolore rap-presenta in genere un fattore limitante significativo nel programmadi riabilitazione iniziale. Le scelte relative al tipo e all’intensitàdella terapia variano notevolmente da chirurgo a chirurgo.In baseal protocollo selezionato, esercizi contenuti vengono in genere

avviati lo stesso giorno o il giorno successivo all’inter vento. Traquesti rientrano il potenziamento dei polpacci per promuovere lacircolazione, esercizi di mobilizzazione passiva del ginocchio dilieve intensità, esercizi in carico assistiti ed esercizi di spirometriaincentivante per prevenire complicanze polmonari. Nei giorniseguenti vengono aggiunti esercizi isometrici per i glutei e il qua-dricipite e sollevamenti a gamba tesa. Anche gli esercizi di mobi-lizzazione attiva-assistita rappresentano una parte importante delleprime fasi di terapia. Alcuni chirurghi scelgono di prescrivere l’usodi una macchina per il movimento passivo continuo nel tentativodi aumentare la mobilità precoce, ridurre il dolore postoperatorioed evitare di ricorrere alla manipolazione ortopedica.Un’altra op-

zione prevede l’utilizzo di un immobilizzatore di ginocchio,sia perincoraggiare l’estensione completa sia per proteggere il pazientenell’immediato postoperatorio quando il muscolo quadricipite èancora debole. Tuttavia, l’immobilizzatore deve essere rimosso intempi breve per evitare lo sviluppo di rigidità muscolare.

Nel corso dei giorni e delle settimane successive,si proseguecon gli esercizi di mobilizzazione attiva e attiva-assistita neltentativo di recuperare la forza muscolare e ottenere una certamobilità. Il paziente riprende a deambulare in maniera autonoma

con l’aiuto di un deambulatore, di stampelle o di un bastonecanadese, se necessario, e viene incoraggiato a percorreredistanze progressivamente maggiori e per periodi più lunghi.Nell’immediato postoperatorio, si evitano esercizi passivi forzatie la manipolazione.

Una volta raggiunta una flessione del ginocchio adeguata, ilmantenimento di una normale andatura è fondamentale. A questopunto, il rafforzamento del quadricipite e dei muscoli della loggiaposteriore può proseguire sotto supervisione. Se il paziente non ha

raggiunto un’adeguata mobilità postoperatoria, l’articolazione vienemanipolata sotto anestesia.Il tasso di progresso della riabilitazione dipende in larga misura

dalla determinazione del paziente e dal grado di compromissionepreoperatoria.

Gli esercizi di mobilizzazioneda passiva ad attiva-assistitainiziano il primo o il secondogiorno, facendo attenzionea mantenere un buon

allineamentoe a fermarsiall’insorgeredel dolore

Nell’immediato postoperatorio si puòutilizzare un immobilizzatore di ginocchiofino a quando non si recupera un buoncontrollo del muscolo quadricipite. L’usonotturno può anche servire per raggiungerel’estensione completa

Le macchine per il movimento passivocontinuo vengono talvolta utilizzate

nell’immediato postoperatorio. Sono utiliper eseguire esercizi di mobilizzazionepassiva e attiva-assistita; possono accelerareil recupero della mobilità e diminuireil dolore postoperatorio

Gli esercizi di rafforzamentodel quadricipite sono utili anchedopo che il paziente è in gradodi camminare. È possibile applicaredei pesi alla caviglia e aumentarliprogressivamente mano a manoche la forza aumenta

Ausili quali le barre parallele,i deambulatori e i bastonicanadesi possono essere usaticome strumenti di supportodurante i primi tentatividi deambulazione,fino a quando il pazienteè in grado di caricare l’artosenza supporto

il quadricipite e il potenziamentodella caviglia possono iniziareil giorno dell’intervento

dopo l intervento; come pertutti gli esercizi, non devonoessere protratti oltre il punto di dolore


OSTEOTOMIA TIBIALE ALTA PER DEFORMITÀ IN VARO




DEL GINOCCHIO

L’osteotomia tibiale alta è una procedura chirurgica comprovata per

i pazienti affetti da deformità in varo e osteoartrosi monocomparti-mentale. Coventry ottenne risultati eccellenti rimuovendo un cuneo diosso situato lateralmente a livello della tibia prossimale alla tuberositàtibiale. Nel 1875, Volkmann scrisse il primo rapporto sull’osteotomiatibiale. L’osteotomia viene utilizzata con successo anche nella chi-rurgia di revisione per correggere un intervento primario difettoso.

INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI

L’osteotomia valgizzante viene eseguita in un paziente con osteo-artrosi compartimentale mediale e deformità in varo del ginocchio.La deformità in varo non deve superare i 15°, perché la lassità

legamentosa osservata nelle deformità di grado maggiore com-prometterebbe l’esito postoperatorio. L’osteotomia è indicata per ipazienti di età inferiore ai 60 anni, sebbene in alcuni Paesi vengaeffettuata anche in pazienti di età superiore (negli Stati Uniti, lasostituzione totale del ginocchio è il trattamento di elezione peri pazienti con più di 60 anni). L’osteotomia tibiale alta può essereeseguita anche nei pazienti affetti da malattia di Blount (tibia vara),poliomielite o altre displasie della tibia prossimale.

L’osteotomia non è raccomandata nei pazienti con deformità invaro del ginocchio superiore a 15°, deformità in valgo superiorea 12°, instabilità dei legamenti collaterali, artrite patello-femoraleassociata, contrattura in flessione fissa superiore a 15° e mobilità

inferiore a 70°.

PIANIFICAZIONE E TECNICA CHIRURGICA

Si esegue una radi ografi a antero-posteriore in posizione erettapreoperatoria e si misura l’asse meccanico. L’osteotomia tibialedeve portare a un allineamento ideale di 5-10° di valgo.La quantitàdi osso da rimuovere deve essere misurata attentamente. In unadonna, 1° di correzione può essere ottenuto rimuovendo un cuneoosseo di 1 mm; in un uomo,8° di correzione possono essere ottenutirimuovendo un cuneo di 10 mm.

Di norma si pratica un’incisione laterale a livello della tuberosità

tibiale e del perone prossimale; un’incisione sulla linea mediana èspesso l’incisione di elezione perché può essere utilizzata anchenel caso in cui si renda necessaria un’artroplastica del ginocchio.Il compartimento muscolare anteriore viene sollevato a livello sub-periostiale al si sopra della faccia prossimale della tibia, in mododa poter identificare la sindesmosi tibio-peroneale. Il perone puòessere osteotomizzato obliquamente per permettere una correzionetotale. Altre opzioni per il perone includono la resezione della testaperonea o la disarticolazione della sindesmosi tibio-peroneale, inmodo che il perone possa essere spostato prossimalmente dopo chel’osteotomia viene chiusa, nonostante tali opzioni possano provocareuna conseguente lassità del LCL. Una fluoroscopia intraoperatoria e

dei fili di Kirschner possono essere utilizzati come guida per stabilirele dimensioni del cuneo da rimuovere.Dopo aver identificato la basedel cuneo proposto, si utilizzano una sega oscillante e degli osteo-tomi taglienti per rimuovere un cuneo di dimensioni appropriate.Il gap viene quindi chiuso, l’allineamento verificato e si procedealla fissazione. Talvolta, in questa fase, si esegue un release delcompartimento anteriore della gamba come profi lassi. La feritaviene successivamente irrigata e suturata a strati.A questo punto èpossibile applicare un tutore o un apparecchio gessato cilindrico conun sistema di fissazione a tre punti per mantenere l’allineamento invalgo, nonostante spesso vengano utilizzati una fasciatura spessa eun immobilizzatore di ginocchio, che vengono rimossi poco tempo

dopo l’intervento per consentire una mobilità precoce.L’assistenza postoperatoria inizia con un carico parziale sup-portato da stampelle. Dopo 2 settimane si esegue una radiografi aantero-posteriore di controllo per assicurarsi che venga mantenutoil corretto allineamento.

RISULTATI

Studi di follow-up a lungo termine hanno dimostrato che l’osteo-tomia tibiale al ta determina un solli evo significativo del dolore pe r2-12 anni. La mobilità completa viene mantenuta e non vi è alcun

rischio delle complicanze associate alle protesi. Ciononostante,gli stessi studi hanno rivelato un tasso di deterioramento dell’1%annuo. Questa procedura deve essere considerata nell’ottica di untemporaneo sollievo dal dolore, fino a quando non si rende neces-sario un intervento di sostituzione totale del ginocchio.

Gli studi indicano che l’artroplastica del ginocchio eseguita dopoun’osteotomia non è si gnifi cativamente superiore all’inter ventoeffettuato senza osteotomia pregressa.

L’intervento chirurgico di sostituzione totale del ginocchio, se ne-cessario, viene in genere eseguito a circa 6 anni di distanza

dall’osteotomia.Per questo motivo, nonostante l’osteotomia tibiale alta sia laprocedura di elezione nei pazienti più giovani e attivi,nei pazienti dietà più avanzata i vantaggi e gli svantaggi dell’osteotomia rispettoall’artroprotesi devono essere attentamente ponderati.

La radiografia preoperatoria

in posizione eretta evidenziala deformità in varo

La radiografia postoperatoria

in posizione eretta mostraun buon risultato: 10° di valgismo

Grave deterioramento

dell’articolazione 3 anni dopol’intervento. Sostituzione totaledel ginocchio indicata

Il perone si spostaprossimalmentealla chiusuradell’osteotomia

Sindesmositibio-peronealecompletamenteseparata

Ginocchio con deformità in varo. L’area in blurappresenta il cuneo osseo da rimuovere

Cuneo osseo rimosso; osteotomia chiusa.Allineamento corretto ai 10° di valgismo desiderati


AMPUTAZIONE AL DI SOTTO DEL GINOCCHIO




AMPUTAZIONE

AMPUTAZIONEAL DI SOTTO DEL GINOCCHIO

L’amputazione eseguita più di frequente nei pazienti con infezionidiabetiche del piede e gangrena secondaria a malattia vascolareperiferica è l’amputazione al di sotto del ginocchio ( Tavola 3.42 ).Entrambe le condizioni possono coinvolgere una signifi cativa por-zione del piede, impedendo un’amputazione efficace a un livellopiù distale. Poiché la vascolarizzazione dei muscoli posteriori dellagamba è in genere migliore rispetto a quella della muscolaturaanteriore, il metodo più comune per un’amputazione al di sottodel ginocchio prevede la creazione di un lembo muscolare e di unlembo cutaneo posteriori lunghi. Solitamente, un’amputazione al disotto del ginocchio viene eseguita 10-15 cm al di sotto del livellodell’articolazione. Prima di prendere questa decisione è necessario

considerare attentamente l’eventuale applicazione di una protesi.L’incisione cutanea anteriore viene eseguita a questo livello e latibia transezionata; la cresta tibiale viene accuratamente smussa.Il perone viene in genere transezionato a circa 1 cm in meno didistanza rispetto alla tibia. La massa muscolare posteriore viene

conservata per altri 8-10 cm, unitamente alla cute e al tessutosottocutaneo posteriori, e rastremata con un bisturi,mentre il lungo

lembo posteriore viene ripiegato in avanti.La fascia superficiale dellembo muscolare posteriore viene suturata alla fascia superficialedei muscoli del compartimento anteriore per creare una suturamiofasciale profonda. Un’opzione alternativa è quella di utilizzareun trapano di piccolo calibro per praticare diversi fori disposti in

maniera circonferenziale nella tibia per la miodesi,usando il tessutocircostante. Successivamente, la cute può essere suturata (con

o senza drenaggio) o avvicinata per mezzo di una medicazionesotto vuoto. Se possibile, l’articolazione del ginocchio deve essere pre-

servata. Anche un’amputazione al di sotto del ginocchio con unmoncone di soli 4 o 5 cm può permettere un certo grado di fun-

Lembo muscolare posteriore rastremato

1. Vengono creati un lembocutaneo anteriore corto e un lembocutaneo posteriore lungo.Tibia e perone vengono resecati.

2. Lembomuscolareposteriorecompletato.

Sutura miofasciale

Sutura miofascialeSutura cutanea

Drenaggio4. Sutura completata.

3. Il lembo muscolare posterioreviene suturato alla fascia e al periostioanteriore.


Disarticolazione del ginocchioDISARTICOLAZIONE DEL GINOCCHIO E AMPUTAZIONE AL DI SOPRA DEL GINOCCHIO




zionalità articolare, facilitando l’eventuale applicazione di un artoprotesico. L’articolazione del ginocchio permette anche al pazientedi camminare in maniera più efficiente. Questa efficienza vienedimostrata al meglio con la misurazione del fabbisogno di ossigenodel paziente sottoposto ad amputazione dell’arto inferiore. Cam-

minando su una superficie piana, il paziente con un’amputazioneunilaterale al di sopra del ginocchio ha un consumo di ossigenodoppio rispetto a un paziente con un’amputazione unilaterale aldi sotto del ginocchio.

DISARTICOLAZIONE DEL GINOCCHIO

Si può optare per questa procedura quando non è possibileconservare la porzione di arto al di sotto del livello del ginocchio(Tavola 3.43 ). Vengono ricavati lembi cutanei anteriori e posterioridi pari lunghezza, conservando il legamento patellare e la patella.Illegamento patellare viene suturato ai monconi dei legamenti crociati

per fornire un punto di fi ssazione stabile per il muscolo quadrici-pite del femore. Nonostante venga preservata un’ampia porzionedell’arto interessato, gli esiti degli interventi di disarticolazione delginocchio sono spesso inferiori a quelli delle amputazioni al di sopradel ginocchio, specialmente nei pazienti più anziani.

AMPUTAZIONEAL DI SOPRA DEL GINOCCHIO

L’amputazione al di sopra del ginocchio è spesso necessaria nei casidi grave insufficienza vascolare, dopo che i tentativi di ricostruirela rete vascolare non hanno avuto successo. L’amputazione vienegeneralmente eseguita attraverso la porzione media del femore (si

veda Tavola 3.43 ). A questo livello, la vascolarizzazione dei muscolidell’arto inferiore migliora notevolmente; molto spesso, si trova un

muscolo vitale.Questo muscolo deve essere miodeso attraverso il femore o fis-sato all’estremità del femore suturando la fascia dei muscoli dellaloggia posteriore a quella del muscolo quadricipite del femore. Lacute viene in genere suturata attorno a un drenaggio.

Amputazione al di sopra del ginocchio

Legamento patellare e muscolidella loggia posteriore suturatisotto tensione nell’incisuraintercondiloidea. Drenaggioinserito e lembo cutaneosuturato

Strutture capsulari divisee ginocchio disarticolato

Linea di incisione. Legamentopatellare e zampa d’oca inclusinel lembo anteriore

Lembi cutaneie miofasciali suturatiattorno al drenaggio

Arteria e vena femorali profonde

Nervo safeno

Muscolo retto del femore

Muscolo vasto intermedio

Muscolo vasto laterale

Muscolo bicipite del femoreMuscolo semimembranoso

Muscolo semitendinoso

Muscolosartorio

Muscolovastomediale

Muscolograndeadduttore

Venagrande safena

Muscologracile

Femore

Fascia

Nervosciatico

P o s t e r i o r e

A n t e r i o r e

Arteria e vena femorali

Lembicutaneie miofascialipreparati

per la sutura

AMPUTAZIONE

(Seguito)

fisiopatologia articolazione del ginocchio

Documents