fisiologia della tiroide. tiroide ghiandola interna deputata: alla sintesi e secrezione di t4 e t3...
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Fisiologia della tiroideFisiologia della tiroide
TIROIDE
Ghiandola interna deputata:Ghiandola interna deputata:
alla sintesi e secrezione di T4 e T3 (cellule alla sintesi e secrezione di T4 e T3 (cellule follicolari) follicolari)
alla sintesi e secrezione di calcitonina (cellule C)alla sintesi e secrezione di calcitonina (cellule C)
Gli Gli ormoni tiroideiormoni tiroidei partecipano allo: partecipano allo:
Sviluppo del sistema nervoso centraleSviluppo del sistema nervoso centraleAccrescimento corporeo Accrescimento corporeo MetabolismoMetabolismo
La La calcitoninacalcitonina partecipa alla: partecipa alla:
regolazione del metabolismo calcio-fosforo regolazione del metabolismo calcio-fosforo (ormone ipocalcemizzante)(ormone ipocalcemizzante)
ipotalamo
ipofisi
Tiroide
TRH
TSH
T4-T3 (80%-20%)
-
+
+
TSH e hCG in gravidanza
TSH
hCG
10 20 Settimana di gestazione
Funzione tiroidea nel fetoFunzione tiroidea nel feto
La placenta è impermeabile al TSH maLa placenta è impermeabile al TSH mapermeabile al TRH e agli ormoni tiroideipermeabile al TRH e agli ormoni tiroidei
La tiroide fetale è funzionante dalla 10-12 settimanaLa tiroide fetale è funzionante dalla 10-12 settimana
Fino a quel momento l’apporto ormonale è garantito Fino a quel momento l’apporto ormonale è garantito dalla madredalla madre
Principali proteine tiroideePrincipali proteine tiroidee
ProteinaProteina NISNIS TPOTPO TGTG rTSHrTSH
m. basolateralem. basolaterale m. apicalem. apicale colloidecolloide m.basolateralem.basolaterale
CromosomaCromosoma 1919 22 88 1414
(gene)(gene)
Follicolo tiroideo: unità funzionale della tiroide
Lume follicolare
capillare
Lume follocolare
Cellula tiroidea
I-
I-
I-
I+TPO iodazione
Tg
DITMITT4T3
DIT MIT
T4 T3
Tg
NIS
PENDRINA
a) Captazione b) Ossidazionec) Iodazioned) Couplinge) Proteolisif) Secrezione
a)
b)
c)
d)
e)
f)
TBG
rTSH
TSH
capillare
Lume follocolare
Cellula tiroidea
I-
I-
I-
NIS
PENDRINA
a) Captazione b) Ossidazionec) Iodazioned) Couplinge) Proteolisif) Secrezione
a)
rTSHTSH
capillare
Lume follocolare
Cellula tiroidea
I-
I-
I-
I+TPO
NIS
PENDRINA
a) Captazione b) Ossidazionec) Iodazioned) Couplinge) Proteolisif) Secrezione
a)
b)
rTSH
TSH
capillare
Lume follocolare
Cellula tiroidea
I-
I-
I-
I+TPO iodazione
TgTgTg
NIS
PENDRINA
a) Captazione b) Ossidazionec) Iodazioned) Couplinge) Proteolisif) Secrezione
a)
b)
c)
rTSH
TSH
capillare
Lume follocolare
Cellula tiroidea
I-
I-
I-
I+TPO iodazione
Tg
DITMITT4T3
NIS
PENDRINA
a) Captazione b) Ossidazionec) Iodazioned) Couplinge) Proteolisif) Secrezione
a)
b)
c)
d)
rTSH
TSH
La tireoperossidasi (TPO) è l’enzima che permette la iodazione dei residui tirosilici della tireoglobulina e coniuga le molecole di MIT e DIT.
Tyrosine
capillare
Lume follocolare
Cellula tiroidea
I-
I-
I-
I+TPO iodazione
Tg
DITMITT4T3
DIT MIT
T4 T3
Tg
NIS
PENDRINA
a) Captazione b) Ossidazionec) Iodazioned) Couplinge) Proteolisif) Secrezione
a)
b)
c)
d)
e)
rTSH
TSH
capillare
Lume follocolare
Cellula tiroidea
I-
I-
I-
I+TPO iodazione
Tg
DITMITT4T3
DIT MIT
T4 T3
Tg
NIS
PENDRINA
a) Captazione b) Ossidazionec) Iodazioned) Couplinge) Proteolisif) Secrezione
a)
b)
c)
d)
e)
f)
TBG
rTSH
TSH
T4
T3CoRCoA
CoRCoA
TRE
TRE
EFFETTO DEGLI ORMONI TIROIDEISviluppo somatico e neuropsichico
fetale
Lo sviluppo neuronale e scheletrico in utero Lo sviluppo neuronale e scheletrico in utero dipendono dagli ormoni tiroideidipendono dagli ormoni tiroidei
La T3 passa in minima parte la barriera placentareLa T3 passa in minima parte la barriera placentare
La tiroide fetale funziona a partire dalla 11° La tiroide fetale funziona a partire dalla 11° settimana di gestazionesettimana di gestazione
Aumentano il consumo di ossigeno in tutti i tessuti (ad Aumentano il consumo di ossigeno in tutti i tessuti (ad eccezione del cervello)eccezione del cervello)
Aumentano l’espressione dei recettori b-adrenergici a Aumentano l’espressione dei recettori b-adrenergici a livello cardiacolivello cardiaco
Aumentano la lipolisiAumentano la lipolisi
Aumentano il turnover osseoAumentano il turnover osseo
EFFETTO DEGLI ORMONI TIROIDEIEffetti metabolici
Gene NIS
Espresso nella tiroide, ma ancheEspresso nella tiroide, ma anche
nella placenta nella placenta
nella mammella lattantenella mammella lattante
Apporto giornaliero alimentare di iodio raccomandatoWHO-UNICEF-ICCIDD
Apporto giornaliero alimentare di iodio raccomandatoWHO-UNICEF-ICCIDD
NeonatoNeonato 4040
Età prescolareEtà prescolare 9090
6-12 anni6-12 anni 120120
>12 – adulti>12 – adulti 150150
Gravidanza-allattamentoGravidanza-allattamento 200200
Età Apporto di Iodio g/die
Livelli di iodio urinario in neonati normali in Europa e Canada
Livelli di iodio urinario in neonati normali in Europa e Canada
TorontoToronto 8181 11.911.9
RotterdamRotterdam 6464 15.315.3
CataniaCatania 1414 38.438.4
ZurigoZurigo 6262 34.434.4
BrusselsBrussels 196196 53.253.2
RomaRoma 114114 53.553.5
BerlinoBerlino 8787 69.769.7
GottingenGottingen 8181 91.391.3
FriburgoFriburgo 4141 100100
Città N di bambini % con ioduria <5 g/dl
Tiroide normaleGozzo semplice
TSH+Fattori di crescita
TSH+Fattori di crescita
Mutazioni delRecettore del TSH
Gozzo nodulare ad autonomia funzionaleGozzo multinodulare
MODELLO SCHEMATICO DELLE MODIFICAZIONIINDOTTE DALLA CARENZA IODICA
Gozzo nodulare +CARCINOMA
oncogene
Esplorazione della funzione tiroideaDosaggio degli ormoni tiroidei circolantiDosaggio degli ormoni tiroidei circolanti
frazioni liberefrazioni libere
Dosaggio del TSH circolanteDosaggio del TSH circolante
Dosaggio degli autoanticorpiDosaggio degli autoanticorpianti-Tg, anti-TPO, anti-recettore del TSHanti-Tg, anti-TPO, anti-recettore del TSH
Dosaggio della TireoglobulinaDosaggio della Tireoglobulina
Determinazione della ioduriaDeterminazione della ioduria
Dosaggio della calcitoninaDosaggio della calcitonina
Esami morfologici
Scintigrafia tiroideaScintigrafia tiroidea
Captazione dello iodioCaptazione dello iodio
EcografiaEcografia
Diagnostica delle tiropatie
• EcografiaEcografia
• ScintigrafiaScintigrafia
GOZZO E NODULI TIROIDEI
EZIOLOGIA DEL GOZZO
FATTORI ETNICI
TSH ASSETTO GENETICO
FATTORIANBIENTALI
CARENZAIODICA
INCIDENZA DEI NODULI CLINICIINCIDENZA DEI NODULI CLINICI
1.3-3.9% in Giappone1.3-3.9% in Giappone
2.1-4.2% negli USA2.1-4.2% negli USA
5.1-6.5% in Europa5.1-6.5% in Europa
INCIDENZA DEL CANCRO TIROIDEOINCIDENZA DEL CANCRO TIROIDEO0.5-10 casi per 100.000 persone per anno0.5-10 casi per 100.000 persone per anno
QUINDIQUINDI
1-5 % dei noduli è un cancro1-5 % dei noduli è un cancro
NODULI TIROIDEI EPIDEMIOLOGIA
In ogni paese l’incidenza aumenta con l’etàIn ogni paese l’incidenza aumenta con l’età
Dopo i 50 anni l’incidenza raggiunge il 30% in Dopo i 50 anni l’incidenza raggiunge il 30% in casistiche ecografichecasistiche ecografiche
NODULI TIROIDEI EPIDEMIOLOGIA
NODULI TIROIDEI NON PALPABILINODULI TIROIDEI NON PALPABILI
NODULI TIROIDEI NON PALPABILI NODULI TIROIDEI NON PALPABILI “INCIDENTALOMI”“INCIDENTALOMI” SONO SONO FREQUENTI IN GHIANDOLE FREQUENTI IN GHIANDOLE NORMALI E IN GHIANDOLE CON UN NORMALI E IN GHIANDOLE CON UN NODULO APPARENTEMENTE NODULO APPARENTEMENTE SOLITARIOSOLITARIO
SONO IN GENERE SCOPERTI NEL SONO IN GENERE SCOPERTI NEL CORSO DI ECOGRAFIE PER ALTRE CORSO DI ECOGRAFIE PER ALTRE PATOLOGIEPATOLOGIE
Con funzione tiroidea normaleCon funzione tiroidea normaleNodulo singoloNodulo singolo
Gozzo uni-nodulare Gozzo uni-nodulare
Gozzo multinodulareGozzo multinodulare
Con iperfunzioneCon iperfunzioneAdenoma funzionanteAdenoma funzionante
Gozzo multinodulareGozzo multinodulare
NODULI TIROIDEI CLASSIFICAZIONE CLINICA
Patologia nodulare
• Caratterizzazione funzionale dei noduliCaratterizzazione funzionale dei noduli
• Selezione dei noduli da sottoporre ad agoaspiratoSelezione dei noduli da sottoporre ad agoaspirato
• Selezione della terapiaSelezione della terapia
ipocaptante ipercaptante
Gozzo
CLASSIFICAZIONE CLINICO-PATOLOGICA DEI NODULI TIROIDEI
PSEUDONODULIPSEUDONODULIiperplastici:iperplastici: spontaneispontanei
compensatori dopo tiroidectomia parzialecompensatori dopo tiroidectomia parzialeinfiammatori:infiammatori: tiroidite acutatiroidite acuta
tiroidite subacutatiroidite subacutatiroidite cronicatiroidite cronica
NODULI BENIGNINODULI BENIGNIfreddi:freddi: solidi, misti, cisticisolidi, misti, cisticicaldi:caldi: adenoma funzionanteadenoma funzionante
NODULI MALIGNINODULI MALIGNIprimitivi:primitivi: ca. papillare, follicolare, anaplastico, ca. papillare, follicolare, anaplastico, midollaremidollarelinfomilinfomimetastasimetastasi
EZIOLOGIA DEL NODULO TIROIDEO SINGOLO
NODULO FREDDONODULO FREDDO
(Adenoma follicolare)(Adenoma follicolare)
MUTAZIONI DEL GENE RASMUTAZIONI DEL GENE RAS
ALTRE MUTAZIONI ?ALTRE MUTAZIONI ?
LESIONE PRE-CANCEROSA?LESIONE PRE-CANCEROSA?
EZIOLOGIA DEL NODULO TIROIDEO SINGOLO
NODULO CALDONODULO CALDO
MUTAZIONI ATTIVANTI DEL GENE DEL RECETTORE PER IL MUTAZIONI ATTIVANTI DEL GENE DEL RECETTORE PER IL TSHTSH
SI RITROVANO IN PIU’ DELL’80% DEI NODULI SINGOLI E SI RITROVANO IN PIU’ DELL’80% DEI NODULI SINGOLI E NEI NODULI CALDI DEL GOZZO MULTINODULARENEI NODULI CALDI DEL GOZZO MULTINODULARE
CLINICA
Scoperta per lo più casuale da parte del paziente o del medicoScoperta per lo più casuale da parte del paziente o del medico
Più raramente esiste un sintomo di presentazione:Più raramente esiste un sintomo di presentazione:
dolore, fastidio al collo, disfagia, disfonia, ipo-ipertiroidismodolore, fastidio al collo, disfagia, disfonia, ipo-ipertiroidismo
Una linfoadenopatia può essere il sintomo iniziale, ma solo nel Una linfoadenopatia può essere il sintomo iniziale, ma solo nel caso di nodulo malignocaso di nodulo maligno
Sempre più spesso la scoperta è occasionale nel corso di Sempre più spesso la scoperta è occasionale nel corso di ecografia del colloecografia del collo
Scopo della diagnostica dei noduli tiroidei
Differenziare le forme maligne da quelle benigneDifferenziare le forme maligne da quelle benigne
Assicurare la terapia più adeguata Assicurare la terapia più adeguata
DIAGNOSTICA DEI NODULI TIROIDEI
STORIA E ESAME OBIETTIVOSTORIA E ESAME OBIETTIVO
PALPAZIONE DEL COLLOPALPAZIONE DEL COLLO
ECOGRAFIAECOGRAFIA
SCINTIGRAFIASCINTIGRAFIA
DOSAGGI ORMONALIDOSAGGI ORMONALI
ESAME CITOLOGICO DA ESAME CITOLOGICO DA AGOASPIRATOAGOASPIRATO
METODI
STORIA E ESAME OBIETTIVOELEMENTI DI SOSPETTO
Storia di radiazioni sul colloStoria di radiazioni sul collo
Familiarità per carcinoma tiroideo (midollare)Familiarità per carcinoma tiroideo (midollare)
Età <20 o >60 anniEtà <20 o >60 anni
Rapido accrescimento (solido)Rapido accrescimento (solido)
Mancata risposta alla terapia con L-tiroxinaMancata risposta alla terapia con L-tiroxina
Fissità, consistenza duraFissità, consistenza dura
Dolore e sintomi da compressioneDolore e sintomi da compressione
LinfoadenopatiaLinfoadenopatia
STIMA APPROSSIMATIVA DEL VOLUME DELLA TIROIDESTIMA APPROSSIMATIVA DEL VOLUME DELLA TIROIDE
CARATTERI DEL (DEI) NODULO (I)CARATTERI DEL (DEI) NODULO (I)NUMERONUMERO
LOCALIZZAZIONELOCALIZZAZIONE
DIMENSIONIDIMENSIONI
CONSISTENZACONSISTENZA
ADESIONEADESIONE
DOLORABILITA’DOLORABILITA’
ESPLORAZIONE DELLE CATENE LINFONODALIESPLORAZIONE DELLE CATENE LINFONODALI
INFORMAZIONI:
PALPAZIONE DEL COLLO
SENSIBILITA’ DELLA PALPAZIONESENSIBILITA’ DELLA PALPAZIONE
La scoperta di un nodulo alla palpazione La scoperta di un nodulo alla palpazione dipende da:dipende da:
DIMENSIONIDIMENSIONI E E LOCALIZZAZIONELOCALIZZAZIONE DEL NODULO DEL NODULO
CONFORMAZIONECONFORMAZIONE DEL COLLO DEL COLLO
ESPERIENZAESPERIENZA DELL’ESAMINATORE DELL’ESAMINATORE
DIFFERENZIA I NODULI SOLIDI DAI CISTICI DIFFERENZIA I NODULI SOLIDI DAI CISTICI
PERMETTE LA SCOPERTA DI NODULI MULTIPLIPERMETTE LA SCOPERTA DI NODULI MULTIPLI
E DI NODULI NON PALPABILI (<1-2 cm)E DI NODULI NON PALPABILI (<1-2 cm)
STIMA ACCURATAMENTE IL VOLUME DEI NODULI E DELLA TIROIDE STIMA ACCURATAMENTE IL VOLUME DEI NODULI E DELLA TIROIDE
IDENTIFICA IL PATTERN ECOGRAFICO DELLA TIROIDE E DEI NODULIIDENTIFICA IL PATTERN ECOGRAFICO DELLA TIROIDE E DEI NODULI
PERMETTE LO STUDIO DELLE CATENE LINFONODALI DEL COLLOPERMETTE LO STUDIO DELLE CATENE LINFONODALI DEL COLLO
INFORMAZIONI
ECOGRAFIA
nodulo isoecogeno
Microcalcificazioni
nodulo ipoecogeno
Calcificazioni parietali
Caratteri ecografici sospetti (ma non patognomonici) di malignità
Margini irregolariMargini regolari
Vascolarizzazione perilesionale Vascolarizzazione intralesionale
ALTRE INDAGINI DIAGNOSTICHE NEL NODULO TIROIDEO
ALTRE INDAGINI DIAGNOSTICHE NEL NODULO TIROIDEO
TSH, FT4, FT3TSH, FT4, FT3 AUTONOMIA FUNZIONALEAUTONOMIA FUNZIONALE
AbTG, AbTPO AbTG, AbTPO AUTOIMMUNITA’AUTOIMMUNITA’
CALCITONINACALCITONINA CA. MIDOLLARECA. MIDOLLARE
TIREOGLOBULINATIREOGLOBULINA NESSUNA UTILITA’NESSUNA UTILITA’
SI ESEGUE IN GENERE CON 99mTCSI ESEGUE IN GENERE CON 99mTC
DIFFERENZIA I NODULI NON FUNZIONANTI DIFFERENZIA I NODULI NON FUNZIONANTI (FREDDI) DA QUELLI FUNZIONANTI (CALDI)(FREDDI) DA QUELLI FUNZIONANTI (CALDI)
SCINTIGRAFIA
Quando eseguire la scintigrafia
Quando il TSH è soppresso o ai limiti bassiQuando il TSH è soppresso o ai limiti bassi
In tutti i gozzi multinodulariIn tutti i gozzi multinodulari
OTTENERE GRUPPI DI CELLULE O PICCOLI FRAMMENTI DI OTTENERE GRUPPI DI CELLULE O PICCOLI FRAMMENTI DI TESSUTO PER L’ESAME CITOLOGICOTESSUTO PER L’ESAME CITOLOGICO
E’ IL METODO PIU’ SENSIBILE PER DIFFERENZIARE I NODULI E’ IL METODO PIU’ SENSIBILE PER DIFFERENZIARE I NODULI BENIGNI DAI MALIGNI BENIGNI DAI MALIGNI
NODULI SINGOLI FREDDINODULI SINGOLI FREDDI
TUTTI I NODULI ACCESSIBILI IN CASO DI GOZZO TUTTI I NODULI ACCESSIBILI IN CASO DI GOZZO MULTINODULARE MULTINODULARE
LINFONODI SOSPETTILINFONODI SOSPETTI
ESAME CITOLOGICO DA AGOASPIRATO
OBBIETTTIVO
INFORMAZIONI
INDICAZIONI
Diagnosi citologiche
Noduli tiroideo benigno: 60-70%Noduli tiroideo benigno: 60-70%
Carcinoma tiroideo o sospetto: 4-6%Carcinoma tiroideo o sospetto: 4-6%
Proliferazione follicolare: 5-10%Proliferazione follicolare: 5-10%
Inadeguato: 10-30%Inadeguato: 10-30%
ITER DIAGNOSTICO DEL NODULO TIROIDEO
STORIASTORIA
ESAME OBIETTIVOESAME OBIETTIVO
ESAMI DI FUNZIONE TIROIDEAESAMI DI FUNZIONE TIROIDEA
ECOGRAFIAECOGRAFIA
(SCINTIGRAFIA)(SCINTIGRAFIA)
FNACFNAC
radiazioniMTC
maligno osuspetto
Nodulo fissodisfoniadisfagialinfonodi
FT3, FT4, TSHAbTg, AbTPO,CT
solido
freddo
cistico
CHIRURGIAo 131-I
TERAPIA CHIRURGICA
caldo
benignoTERAPIAMEDICA
SINTOMATOLOGIA
Di piccole dimensioni: Di piccole dimensioni:
nessun sintomonessun sintomo
Grosse domensioni: Grosse domensioni:
senso di costrizionesenso di costrizione
disfagiadisfagia
disfoniadisfonia
dispneadispnea
disturbo esteticodisturbo estetico