FICHE INDIVIDUELLE DE RENSEIGNEMENTSNOM (pour les femmes mariées ou veuves, indiquer le nom de jeune fille suivi de épouse X)

……………BOE………………………………………………………………………………………

PRENOM : …………ATHINA………………………….

ADRESSE COMPLETE DU DOMICILE, Y COMPRIS LE CODE POSTAL………3 RUE DES BOUCHERIES 93200 ST DENIS…………………………………………………………………………………………………………………

N° DE TELEPHONE :

……………06 59 05 84 40…………….

DATE ET LIEU DE NAISSANCE :…………………………………05/09/1991……………………………………………… ……………………………………….

NOM & PRENOMS DU PERE (1)…………………………………BOE CHRISTIAN……………………………………………..

PAYS DE NAISSANCE ET PROVINCEFrance Lot et Garonne…………………………..

NOM DE JEUNE FILLE & PRENOMS DE LA MERE (1)………………JOUSSET MICHELE……………………………………………..

PAYS DE NAISSANCE ET PROVINCEArgentine……………………………………

NATIONALITE……………………Française…………………………………………………………..

POUR LES ETRANGERS N° CARTE DE SEJOUR ………………………………………

N° DE SECURITE SOCIALE (figurant sur la carte vitale)…………………2 91 09 40 001 224 …………………………………………………………..

MODE DE PAIEMENT DU TRAITEMENT

C .C.P. BANQUE CAISSE D’EPARGNE AUTRES précisez ………………………………….……………………………………………………….

FORMATION GENERALE

DIPLOMES OBTENUS ET DATE D’OBTENTION …………………………………………………………………….……Licence Médiation Culturelle Juin 2013 DUT Carrières Sociales Juin 2012…………………………………………………………………………………………………………………………

NIVEAU D’ETUDES – DERNIERE CLASSE FREQUENTEE ……………………………………………………………Licence 3ème année………………………………………………………………………………………………………

PERMIS DE CONDUIRE : CATEGORIE :…………………………………………………. ………………………………………………

Célibataire Marié(e) Divorcé(e)

Vie maritale Séparé(e) Veuf (ve)

PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’ACCIDENT : ……………………………………………………………………………………………………TEL : ………………………………………….

Services militaires : Appelé Engagé Exempté Réformé

Service du : ………………. Au : ……………………………Durée totale : …………………………………………………

Campagnes : …………………………………………………………………………………………………………………..Durée totale : …………………………………………………

SITUATION DU CONJOINT

NOM (en lettres capitales) ET PRENOMS……………………………………………………………..

NOM DE JEUNE FILLE (pour l’épouse)……………………………………………………………

DATE ET LIEU DE NAISSANCE :……………………………………………………………..

ADRESSE (si différente de la vôtre) :…………………………………………………………….

PROFESSION OU GRADE DU CONJOINT :……………………………………………………………..

NOM ET ADRESSE DE L’EMPLOYEUR :…………………………………………………………….

VOTRE CONJOINT PERCOIT-IL LE SUPPLEMENT FAMILIAL ? OUI NONOBSERVATIONS : ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………

.

ENFANTS

RANG NOM & PRENOM DATE DE NAISSANCE SEXE SITUATION(2)

A CHARGE OBSERVATIONS

(2) écolier – demandeur d’emploi – apprenti – étudiant – handicapé(3) Si l’enfant réside à l’étranger, préciser le pays

N’OUBLIEZ PAS DE SIGNALER A LA DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES TOUTE MODIFICATION AUX RENSEIGNEMENTS FOURNIS

SAUF DISPOSITION CONTRAIRES PRECISEES A L’AGENT, LE RECRUTEMENT FAIT L’OBJET D’UNE PERIODE D’ESSAI DE TROIS MOIS

Je déclare, sur l’honneur, m’engager à informer la collectivité en cas de retrait de permis de conduire.

Je déclare, sur l’honneur, ne faire l’objet d’aucune condamnation inscrite au volet 2 de mon casier judiciaire. Déclaration certifiée sincère et véritable,

à Saint-Denis, le

Signature :

CADRE RESERVE AU SERVICE RECRUTEMENT :

DATE DE PRISE DE FONCTIONS : DU………………………………… AU : ………………………………………

GRADE / STATUT : …………………………………………………. SERVICE : ……………………………………

VISITE MEDICALE LE : …………………………………………………..