Fase01:FichadeInscripcinhojadevidasustentadadelDocenteRPC:989184105web:https://sites.google.com/site/gestiondigeibira Pgina1CesarSolanoFigaricsolano@minedu.gob.pegestiondigeibir@gmail.comgestiondigeibira@gmail.comTelfonoMINEDU:6155800anexo26714Celular:RPM995158165/RPC989970957

REGISTRO DE DOCENTES Y PROMOTORES BILINGESFICHA DE INSCRIPCIN (DECLARACIN JURADA)

DRE UGEL Yo declaro ser: Otros

(TABLA1.a) (TABLA1.b)

1.DATOS DEL DOCENTEDNI Apellido Paterno Apellido Materno

Nombres

Fecha de Nacimiento

/ / Ej. 07/01/1971 Edad Sexo(VERTABLA2) Estado Civil

Telfono Celular 1

Celular 2 (VERTABLA3) (VERTABLA3)

Se encuentra en el Registro Nacional de personas con discapacidad?:

Correo Electrnico 1 Correo Electrnico 2

2.Lugar de NacimientoDepartamento

Provincia Distrito Centro Poblado rea Geogrfica

3.Lugar de Residencia ActualDepartamento

Provincia Distrito Centro Poblado rea Geogrfica Tipo de Va (VERTABLA4)

Nombre de Va

Numero Va Interior Piso Manzana Lote Km 4.Informacin EtnoLingsticaPueblo originario o indgena al que pertenece Asociacin, Federacin Organizacin indgena al que pertenece Lenguas Originarias que domina el docente (VERTABLA5):

(L1). (L2). (L3). (L4).

Si es docente en aula: Cul es la lengua hablada por la mayora de sus estudiantes?

Cul es el nivel de dominio de la lengua de la mayora de sus estudiantes? (VERTABLA6)

Habla: Lee: Escribe

Fase02:FichadeEvaluacinHojadevidasustentadadelDocenteRPC:989184105web:https://sites.google.com/site/gestiondigeibira Pgina2CesarSolanoFigaricsolano@minedu.gob.pegestiondigeibir@gmail.comgestiondigeibira@gmail.comTelfonoMINEDUDIGEIBIRA:6155800anexo26714Celular:995158165/989970957cesarsolano0701@gmail.com

5.Datos del aprendizaje de la lengua:Dnde aprendi la lengua?(VERTABLA7)

En el caso en el que aprendi la lengua en una comunidad, Institucin Formadora, Academia de Lengua u Otro, indique el nombre?

Regin donde aprendi la lengua

Ao en que la aprendi

L1 L2 L3 L4

Fase02:FichadeEvaluacinHojadevidasustentadadelDocenteweb:https://sites.google.com/site/gestiondigeibira Pgina3CesarSolanoFigaricsolano@minedu.gob.pegestiondigeibir@gmail.comgestiondigeibira@gmail.comTelfonoMINEDU:6155800anexo26714Celular:995158165/989970957

REGISTRO DE DOCENTES Y PROMOTORES BILINGESFICHA DE EVALUACIN

DATOS DEL DOCENTEDNI: Apellido Paterno Apellido Materno

Nombres:

Para ser llenado por el Evaluador o la UGEL1.Resultado de la evaluacin del dominio oral y/o escrito, en las lenguas originarias (L1, L2, L3, L4) que habla el docente

(NoEvaluado, Sin dominio, Bsico, Intermedio o Avanzado) y segn consta en la evaluacin de la verificacin de la Lengua Originaria (oral y/o escrito), realizada por la UGEL.

Sin dominio, indica que el docente solo habla palabras y no tiene un nivel para interactuar con los estudiantes. Bsico, nivel de dominio necesario para poder interactuar con los estudiantes.Debe indicar el mismo orden de las Lenguas especificado en la hoja anterior

Lengua Originaria Dominio Oral(VERTABLA6)

Fecha Eval.Oral Dominio Escrito(VERTABLA6)

Fecha Eval. Escrita

L1 / / / /

L2 / / / /

L3 / / / /

L4 / / / /

Datos de los Evaluadores y Miembros de la Comisin Especial2.Datos de los Miembros del Comit Especial Para ser llenado por el Evaluador o la UGELCargo en el ComitDNI Ap. Paterno Ap. Materno Nombres Cargo en UGEL

(VERTABLA9)

3.Datos de los Evaluadores Para ser llenado por el Evaluador o la UGELEvaluador DNI Ap. Paterno Ap. Materno Nombres Cargo en UGEL u Otro(VERTABLA9)Evaluador L1

Evaluador L2

Evaluador L3

Evaluador L4

Fase02:FichadeEvaluacinHojadevidasustentadadelDocenteRPC:989184105web:https://sites.google.com/site/gestiondigeibira Pgina4CesarSolanoFigaricsolano@minedu.gob.pegestiondigeibir@gmail.comgestiondigeibira@gmail.comTelfonoMINEDUDIGEIBIRA:6155800anexo26714Celular:995158165/989970957cesarsolano0701@gmail.com

REGISTRO DE DOCENTES Y PROMOTORES BILINGESFICHA DE EMPADRONAMIENTO

Datos Laborales del Docente1. Se encuentra laborando actualmente en un IIEE? 1.1) IIEE donde trabaja actualmente

Cdigo Modular de la IIEE Anexo:

Nombre de la IIEE

1.2)Condicin

Laboral Est destacado?

1.3) Tiempo total en el servicio en entidad pblica: Aos Meses 1.4) Tiempo total en el servicio en entidad privada: Aos Meses 1.5) Tiempo total en el servicio en EIB: Aos Meses 1.6) Tiempo de servicio en la ltima institucin educativa: Aos Meses 2.Trabajo los ltimos aos en una IIEE? 2.1) Si trabajo los ltimos aos en una IIEE, especifique los ltimos tres aos anteriores:Ao

Cdigo Modular IIEE Anexo Nombre de la IIEE

3.Tiene experiencia laboral en EIB?

Si tiene experiencia, indique el tiempo:Inicio (dd/mm/aaaa): / / Fin (dd/mm/aaaa): / /

En qu tiene experiencia laboral en EIB? (VERTABLA10)

Dnde realiz la experiencia laboral en EIB? (VERTABLA11)Participacin en la elaboracin y validacin de materiales educativos EIB

Consultoras realizadas en aspectos relacionados en EIB

Publicaciones y/o investigaciones relacionadas en EIB (VERTABLA12)Ponencias en eventos afines a EIB. (VERTABLA13)Tema de la Ponencia

4.DatosAcadmicos4.1 Cul es el grado acadmico ms alto alcanzado? 4.2) En qu ciclo se encuentra?

Fase03:FichadeEmpadronamientoHojadevidasustentadaRPC:989184105web:https://sites.google.com/site/gestiondigeibira Pgina5CesarSolanoFigaricsolano@minedu.gob.pegestiondigeibir@gmail.comgestiondigeibira@gmail.comTelfonoMINEDU:6155800anexo26714Celular:995158165/989970957

4.3) Indique en que desea ser capacitado respecto a EIB (puede marcar varias opciones) Uso sistemtico de las lenguas en los procesos pedaggicos.

Aprendizaje de la lengua castellano como objeto de estudio.

Aprendizaje de la lengua originaria como objeto de estudio.

La evaluacin de los aprendizajes.

Construccin / diversificacin curricular EIB.

Concrecin de la interculturalidad en los procesos pedaggicos.

Otro. Cul?

Fase02:FichadeEmpadronamientoHojadevidasustentadadelDocente RPC:989184105 web:https://sites.google.com/site/gestiondigeibira Pgina6CesarSolanoFigaricsolano@minedu.gob.pegestiondigeibir@gmail.comgestiondigeibira@gmail.comTelfonoMINEDUDIGEIBIRA:6155800anexo26714Celular:995158165/989970957cesarsolano0701@gmail.com

4.4) Ttulos obtenidos (Todo estudio debe estar documentado con copia simple)Cul es el ttulo obtenido? (VERTABLA14) Tipo de Institucin(VERTABLA15) Departamento Cul es la Institucin donde lo obtuvo? (VERTABLAS19) Especialidad(VERTABLA16) Ao

4.5) Estudios PostGrado (Todo estudio debe estar documentado con copia simple)

Ao Tipo de Estudio(VERTABLA17)Es EIB(SI/NO)

Modalidad(VERTABLA18)

Tipo de Institucin(VERTABLA15)

Departamento Cul es la Institucin donde lo obtuvo? (VERTABLAS19)

Especialidad(VERTABLA16)

4.6) Hara alguna u otra Especializacin

Ao Tipo de Estudio(VER TABLA 17)Es EIB( SI / NO )

Modalidad(VER TABLA 18)

Tipo de Institucin (VER TABLA 15)

Departamento Cul es la Institucin donde lo obtuvo? (VER TABLAS 19)

Especialidad(VER TABLA 16)

Para ser llenado por el encargado de la UGELNombre del que verifico los Datos: DNI

Cargo en la UGEL (VERTABLA9)

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