MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃOUAB – UNIVERSIDADE ABERTA DO BRASILUFG - UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS

CIAR – CENTRO INTEGRADO DE APRENDIZAGEM EM REDECAMPUS CATALÃO

CURSO DE EXTENSÃO ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE - ECA

Foto:

INSCRIÇÃO Nº.

POLO :

INFORMAÇÕES PESSOAIS

Nome: ________________________________________________________________

Endereço: Rua/Avenida: _________________________________________________

Quadra:___________ Lote:__________ Bairro:______________________________

CEP:_________________ Cidade:_______________________ Estado:___________

Telefone(s): (__)_______________________; (__)_____________________________

E-mail: _______________________________________________________________

Filiação: ______________________________________________________________

Pai: __________________________________________________________________

Mãe: _________________________________________________________________

Nascimento:____/______/_______ Sexo: F ( ) M ( )

Cidade: ____________________ Estado:_______ País:_______________________

Nacionalidade:_________________________________________________________

Estado Civil: ( ) solteiro ( ) casado ( ) divorciado ( )outros

RG nº. _______________/_______ UF: _______ Data de emissão:______________

CPF: _______________________

FICHA DE MATRÍCULA

INSTITUIÇÃO ONDE TRABALHA ATUALMENTE

Entidade:______________________________________________________________Endereço:______________________________________________________________Telefone: _____________________Posição ocupada:________________________________________________________Início: ______ /______/________ Término:______ /______/________Tipo de contrato: _____________________

EXPERIÊNCIA PROFISSIONAL

Entidade: _____________________________________________________________Posição ocupada:________________________________________________________Início: ______/____/______ Término: ______/____/______ Em andamento ( )

FORMAÇÃO

CURSO SUPERIOR

Instituição_____________________________________________________________ (Graduação):__________________________________________________________Título: __________________________ Especialidade: _________________________Início: ______/____/______ Término: ______/____/______

ENSINO

Instituição:_________________________________________________________Início: _____/____/______ Término: _____/____/______

DECLARAÇÃO

Reconheço as informações acima como verdadeiras e estou ciente e concordo com as regras estabelecidas para o Processo Seletivo para ingresso no Curso de Aperfeiçoamento do Estatuto da Criança e do Adolescente - ECA - apresentadas no edital nº 001/2011.

_______________________,________ de ___________________ de 2012.

____________________________________________Assinatura do Candidato