fibrilación auricular eauricular e insuficiencia...
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FibrilaciónFibrilación insuficiencia card
Brian OlshBrian OlshProfesor de
Hospitales de la UnHospitales de la Un
auricular eauricular e díaca congestivag
ansky MDansky, MDe Medicinaniversidad de Iowaniversidad de Iowa
U dí í iUn día típico en
• Mujer de 75 años, ICC miocardiopatía no isquémiocardiopatía no isquéDDD, con descargas re
/• TA: 144/94, P 120, irreg– corazón: R1, R2, R3
• ECG – BRI, fibrilación a
l l in el consultorio
(CF II de NYHA), émica (FEy = 0 30) CDIémica (FEy = 0,30), CDI ecientes del CDIgular
auricular
Q é h¿Qué hacemMuchas p
• ¿Internarla? ¿Luego q• Control de frecuencia
Muchas p
• Control de frecuencia.• Anticoagular. ¿Cómo?
C di ti Có ?• Cardiovertir. ¿Cómo? • Iniciar un antiarrítmico• Ablacionar. ¿Qué?• ¿Modernizar el CDI?
h ?mos ahora?preguntas
qué?¿Cómo?
preguntas
¿Cómo??
C á d ? P é?¿Cuándo? ¿Por qué?o. ¿Cómo? ¿Dónde?
FibrilaciónFibrilación auricular
(AF)( )
“Están surgiendo dos nuevas epidemEstán surgiendo dos nuevas epidemla fibrilación auricular y la insu
B
Insuficiencia cardíaca
congestiva(ICC)(ICC)
mias de enfermedad cardiovascular:mias de enfermedad cardiovascular: uficiencia cardíaca congestiva”Braunwald E. New Engl J Med 1997;337:1360-65
ICC P lICC: PrevaleDisfunción
• La FA aparece en un 6es leve y en >40% cu
Disfunción
es leve y en >40% cu• La disfunción del VI au
4 5 veces (hombres) y4,5 veces (hombres) y• FA se asocia con ACV
eventos clínicoseventos clínicos
Owan TE N Engl J Med 2006;355:251Owan TE. N Engl J Med 2006;355:251Olsson LG. J Am Coll Cardiol 2006; 47:1997Van Veldhuisen DJ. Eur J Heart Fail 2006;8:539Deedwania PC. Circulation 1998; 98:2575
i d FAencia de FAn diastólica6-10% cuando la ICC ando es avanzada
n diastólica
ando es avanzadaumenta el riesgo de FA y 5 9 veces (mujeres)y 5,9 veces (mujeres) V, deterioro clínico,
Erlich JR. J Cardio Electrophysiol 2002;13;399Benjamin EJ. JAMA 1994;321:840Pozzoli M. J Am Coll Cardiol 1998; 32:197-204
FA ICC P iFA e ICC – PacieResumen de altas dResumen de altas d
i dentes internadosdel Hospital Nacionaldel Hospital Nacional
Wattigney WA. Circulation 2003;108;711-716
Relación deEstudio Fram
de IC
Incidencia acumulativa no corregida de primera IC en
individuos con FA
umul
ativ
a 0.4
0.3
0 2
enci
a ac
u 0.2
0.1
0.0
Inci
de
0.0
Años 0 2 4 6 8 10
921 con FA26% ICC i t26% ICC previa o concurrente16% desarrolló ICC
e FA e ICCmingham
de F
A
Incidencia acumulativa no corregida de primera FA en
individuos con IC
mul
ativ
a 0.4
0.3
0 2
enci
a ac
u 0.2
0.1
0.0In
cide
0.0
Años 0 2 4 6 8 10
931 con ICC24% ICC i t
Wang TJ. Circulation 2003;107:2920-5
24% ICC previa o concurrente17% desarrolló ICC
Framingham: Morta
Impacto de incidencia de ICMortalidad luego de FA
Condición comórbida como variable dependiente de
Impacto de incidencia de FA
Mortalidad luego de FACondición comórbida como variable categórica
Mortalidad luego de IC
Impacto de IC concurrente†
Impacto de IC previa
C
Mortalidad luego de FA
Impacto de FA concurrente†
Impacto de FA previaMortalidad luego de IC
*P≤.0001; †Diagnosticados el mismo día
alidad con FA/ICCe tiempo Hombres Mujeres
**
*
*
**
0.5 1.5 2.5 3.5 4.5
FC corregida (95% IC)Wang TJ. Circulation. 2003;107:2920-2925.
Prevalencia de FA eV HeFTSOLVD Prevención V-HeFTSOLVD - Prevención
SOLVD - Tratamiento CHF-ST50
60
30
40
cent
aje
10%10%14%14%
10
20Porc
4%4%0
10
Clase NYHA I II
Cohn J. N Engl J Med. 1986;314:1547-1552; Cohn J. N Engl J MJohnstone D. Am J Cardiol. 1992;70:894-900; Packer M. Circulat82; CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med. 1987;316:14
PrevaPreva
en pacientes con ICT I y II ATLAS CONSENSUST-I y IITAT
ATLASGESICA
CONSENSUS
40%40%
29%29%
40%40%
15%15% 18%18%
III IV
Med. 1991;325:303-310; Doval HC. Lancet. 1994;344:493-498; tion. 1999;100:2312-2318; Singh B. N Engl J Med. 1995;333:77-429-1435; Yusuf S. Lancet. 1992;340:1173-1178
alencia de FAalencia de FA
ICC P lICC: PrevaleDisfunción
• El 10% con disfuncióna los 4 años de seguim
Disfunción
a los 4 años de seguim• El 25-30% con ICC de
tiene FA de inicio recietiene FA de inicio recierápidas
• El riesgo de FA es proEl riesgo de FA es prodisfunción diastólica
i d FAencia de FAn diastólican diastólica presenta FA miento
n diastólica
mientoe reciente comienzo ente con frecuenciasente con frecuencias
oporcional a laoporcional a la
Tsang TS. J Am Coll Cardiol 2002;40:163Chen HH. J Card Fail 2002;8:279
MMecan
FAFA
ICIC
inismos
AA
CCCC
Maisel WH. Am J Cardiol. 2003;91:2D-8D
R l ióRelación:
• FA -> ICC– Pérdida de contracción auri– Frecuencia irregular– Frecuencia inadecuada, ge
• ICC -> FAICC FA– Presión auricular, estiramie– Alteración neurohumoral– Inflamación mediadores cirInflamación, mediadores cir– Cambios de canales iónicos
FA ICCFA e ICC
icular
neralmente rápida
nto, volumen aumentados
rculantes fibrosisrculantes, fibrosiss/conexina
M i FAMecanismos: FAMiocardiopatía depen
• Vaciamiento de reserv• Activación del sistema
Miocardiopatía depen
• Activación del sistemadel sistema de rerina-a
• Vaciamiento de ATP• Vaciamiento de ATP• Isquemia miocárdica• Remodelado miocítico• Remodelado miocítico• Defectos en el manejo
A ó i ICCA crónica -> ICCndiente de frecuenciavas de alta energíaa nervioso simpático y
ndiente de frecuencia
a nervioso simpático y angiotensina
o y extracelularo y extracelularo de Ca+2
Control de frecuBenef
70
60
50
(%)
40
30
20
FEVI
Media:25%20
10
0En el momento de la presentación
uencia en la FA: ficios
Media:52%
nLuego de control de la frecuencia
Grogan M. Am J Cardiol 1992;69;1570-1573
Influencia pronóstica• 1019 pacientes con IC• 26% FA en condicione
i t ireciente comienzo
Razón de riesgo para laRazón de riesgo para la muerte en pacientes con FA1,38 (IC: 1,07 – 1,78, p=0,01
a de la FA en la ICCCC (FEVI≤0,45)es basales; 19% FA de
FC = 1,43
Corell P. Eur J Heart Fail 2007;9:2581)
(IC: 1,22 – 1,68, p<0,001)
Influencia pronóstica
FA basal – la misma mortalidadFA basal la misma mortalidad Razón de riesgo 1,24; IC 0,85-1,80; p=0,27
a de la FA en la ICC
FA basal – mortalidad aumentada
Corell P. Eur J Heart Fail 2007;9:258
FA basal mortalidad aumentadaRazón de riesgo 1,46; IC 1,04-2,07; p=0,03
E ó i l¿Es pronóstica la55 106 hospitalizaciones55.106 hospitalizaciones
FA l ICC?a FA en la ICC?– ICC en Nueva Zelanda– ICC en Nueva Zelanda
Wasywich CA. Heart Lung Circ 2006;15:353
Influencia pronóstica
• La FA se asocia con un– SOLVD, Framingham, Dg
severa1, ancianos2, ICC• La FA no se asocia con
alta– V-HEFT4, ICC severa5, , ,
COMET7
1.Stevenson W J Am Coll Cardiol;1996;28:1458,2. Ahmed A. Eur J Heart Fail2004;6:421 3. Aronow WS. Am J Cardiol 2001;87:224
a de la FA en la ICC
na mayor mortalidadDIAMOND, CHF-STAT, ICC C post IM3
n una mortalidad más
trasplante cardíaco6, p ,
4 Carson PE Circulation 1993; 87:VI1024.Carson PE Circulation 1993; 87:VI1025. Crijns H Eur Heart J 2000;21:1238 6. Mahoney P Am J Cardiol 1999;83: 1544 7. Swedberg K. Eur Heart J 2005;26:1303
FA lid dFA y mortalidad –Mortalidad por Mu
todas las causas (%)
falla
100
60
80
a (%
)
P40
60
P<.001Sobr
evid
0
20 Ritmo sinusalFibrilación auricular
S
A1010 2 3 4
E SOLVD– Ensayo SOLVDuerte por a de bomba
(%)Muerte u
hospitalización por IC (%)
P<.001 P<.001
Años 2 3 4 10 2 3 4
Dries DL. J Am Coll Cardiol. 1998;32:695-703
Pronóstico de FA e100
196
80
196147
vida
(%
) 4360
33
Sobr
ev 40
20
0
20
S50 10 15 20 2
en la IC avanzada
93 78119
Ritmo sinusal
21P=.0013
11 10
Fibrilación auricular
Semanas 25 30 35 40 45 50 55
Middlekauff H. Circulation. 1991;84:40-48
Mantener el ritpacientes con d
Dofetilida vs placeboDofetilida vs placebo
Ef t d it i l b lEfecto de ritmo sinusal sobre el aRR 0,44 (0,30-0
tmo sinusal en isfunción del VIo: ensayo DIAMONDo: ensayo DIAMOND
áli i lti i d d t lid d
Pedersen OD. Circulation. 2001;104:292-6
análisis multivariado de mortalidad0,64); P<0,0001
Ensayo CLa FA tiene impLa FA tiene imp
O
CHARMortancia pronósticaortancia pronóstica
Olsson LG. J Am Coll Cardiol 2006;47:1997–2004
E VEnsayo VLa FA no tiene im
Basal 2 Añ 4 AñRS n=533 n=290 n=86va
1.0
V-HeFT ILa FA no tiene im
FA n=99 n=45 n=16
cum
ulat
iv
0.8
0.6
talid
ad a
c
0.4
0 2
Mor
t 0.2
0.00 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72
P=NE
RSMeses
Carson
V H FTV-HeFTmportancia pronóstica
Basal 2 Añ 4 AñRS n=686 n=429 n=140vo
1.0
V-HeFT IImportancia pronóstica
FA n=107 n=71 n=29
cum
ulat
iv
0.8
0.6
talid
ad a
c
0.4
0 2M
ort 0.2
0.00 6 12 18 60
P=NE
544842363024Meses
FAn P. Circulation. 1993;84 (suppl VI):VI-102–VI-110.
¿Mantener el ritmlos resultado
Sí y no
mo sinusal mejora os de la ICC?
o
Sí ESí: Ensayo Conversión con amioConversión con amio
CHF STATCHF-STATodarona - Ventajasodarona - Ventajas
Deedwania PC. Circulation 1998;98:2574-9
N DIAMONo: DIAMO
. . . pero los antiarrítmicos
To
OND CHFOND CHF
podrían no mejorar la sobrevida
Torp-Pedersen C. N Engl J Med 1999-341:857-865
N ENo: EnsaLos antiarrítmicos aum
evid
a
Los antiarrítmicos aumaj
e de
sob
re
ICC, sin antiarrítmicosICC, con antiarrítmicos
Por
cent
a CC, s a t a t cos
Sin ICC, con antiarrítmicosSin ICC, sin antiarrítmicos
Días de obse
Pacientes con dro
SPAFyo SPAFmentan la mortalidadmentan la mortalidad
ervación del SPAF
Flaker G. J Am Coll Cardiol 1992:20:527-32
ogas antiarrítmicas
N dNuevas drogasLos resultados pued
• Azimilida (Ikr/Iks)• Dronedarona (amio de
Los resultados pued
Dronedarona (amio de• Tedisamil (bloqueo de• H345/52 (Ikr y ICA)• SB 207266 (bloqueant
4)• SB 237376 (bloqueantSB 237376 (bloqueant• RSD 1235 (bloqueo se
dependiente de frecued N K )de Na+ y K+)
i í is antiarrítmicasden depender de la droga
es-yodada)
den depender de la droga
es yodada)el canal Pan-K)
te del receptor de 5-HT
te del canal K+ y Ca++)te del canal K+ y Ca++)electivo auricular, encia, de las corrientes
¿Digoxina mala, ritmSobrevida dependiente dSobrevida dependiente d
Covariado Valor PRazón d
Ritmo sinusal <0,0001
Uso de warfarina <0,0001
Uso de digoxina 0,0007g ,
Uso de antiarrítmicos 0,0005
Razón de riesgo <1,00: riesgo disminuido de mueRazón de riesgo >1,00: riesgo aumentado de mu
mo sinusal bueno?de tiempo en el AFFIRMde tiempo en el AFFIRMe r. 99% IC
0,53 0,39-0,72
0,50 0,37-0,69
1,42 1,09-1,86, , ,
1,49 1,11-2,01
erte.uerte.
AFFIRM Investigators. Circulation 2004;109:1509-1513
FA l SFA en el SMortalidadMortalidad
Grupo de pac. FA RSTodos 37,0% (64) 25,4% (592)
Amiodarona 37,5% (24) 27,2% (210)
Placebo 36,4% (16) 28,3% (226)
CDI 36 9% (24) 20 6% (156)CDI 36,9% (24) 20,6% (156)
Descargas totales
SCD H FTSCD-HeFT2,5-años Razón de riesgo (95%2,5 años
índice de KMRazón de riesgo (95%
IC)FA RS
25,5 16,4 1,02(0,76-1,37) p=0,98
26,6 18,2 0,91(0,57-1,44)p=0,68
22,7 18,0 0,94(0,53-1,64) p=0,82
26 3 13 9 1 25 (0 74 2 12) p=0 4026,3 13,9 1,25 (0,74-2,12) p=0,40
s
Descargas inadecuadas
Singh SN. Am Heart J 2006;152:974
FA l ICCFA en la ICC
• Paciente más enferseverasevera
• Menos beneficios d• Descargas inadecu• Riesgo aumentado esgo au e ado• Dificultad para trata
I i d- Inquietudes
rmo – ICC más
el CDIadas del CDIde muertede ue e
ar
El tratamiento depen
• Reciente comienzo• Paroxística• Persistente• Permanente• Tipo y duración desTipo y duración des
nde del tipo de FA
sconocidossconocidos
FA l ICCFA en la ICC -
• Anticoagulación – d• Control de frecuenc
ablación• Control de ritmo – d
T i- Tratamiento
drogas y dispositivoscia – drogas y
drogas y ablación
A i ióAproximaciónCualquiera (o todos• AnticoagulaciónCualquiera (o todos
• Control de frecuenc• Control de ritmo
l ial tratamientos) pueden aplicarses) pueden aplicarse
cia
E ifi ió dEstratificación de
Factores de riesgo de ACVC ICC recienteC ICC reciente
H Hipertensión
A Edad ≥ 75 (≥ 65 también un
D Diabetes mellitus
S2 Historia de ACV o AIT
Riesgo annual - 2 6-5% enRiesgo annual - 2,6-5% en 7-8% para un factor de riesgo, 10
Chugh. J Am Coll Cardiol. 2001;37:371-78
i CHADSe riesgo CHADS2
Puntaje11
1
riesgo) 1
1
2
ancianos (más de 65 años)
Rockson. J Am Coll Cardiol. 2004;43:929-935
ancianos (más de 65 años),0-17% para dos factores de riesgo
O iOtros anticoNo hay datos que resp• Inhibidores de la tro
No hay datos que resp
• Heparina• Aspirina• Clopidogrel• IdraparinuxIdraparinux
loagulantespalden su uso en la ICCombinapalden su uso en la ICC
Anticoagulación –
• La warfarina no es nadie peronadie pero. . .
• La warfarina no tien
Lo más importante
la droga favorita de
ne sustitutos
G í ACCGuías ACCEstrategias dEstrategias d
C/AHA/ESCC/AHA/ESCde anticoagulaciónde anticoagulación
Fuster V. J Am Coll Cardiol 2006;48:149-246
A i l ióAnticoagulación eEl futu
• Mejor selección de anticoagulación
El futu
anticoagulación• Nuevos inhibidores
vezvez• Dispositivos de oclu
auricularauricular• Ablación (?)
l FA ICCen la FA con ICCuroquién debe recibir uro
de la trombina – tal
usión del apéndice
AproximaciónCualquiera (o todos• Anticoagulación Cualquiera (o todos
• Control de frecuenc• Control de ritmo
al tratamientos) pueden aplicarses) pueden aplicarse
cia
FA – Variacióncardíaca
n de la frecuencia
Control de frecueejercejerc
Digoxina .25 mgDiltiazem 240 mg
ar, l
pm 180
160
a e 0 gAtenolol 50 mgDig 0,25 mg + diltiazem 2Dig 0,25 mg + atenolol 5
vent
ricul 160
140
cuen
cia
v
120
100
Frec
80
60602
Tiempo, min 4 6 8
ncia de la FA con ciciocicio
240 mg0 mg
FV promedio 125 ± 28
FV promedio 105 ± 15 P<0 02
P vsDigoxina
FV promedio 82 ± 9 P<0,0001
FV promedio 102 ± 29 P<0,03FV promedio 93 ± 26 P<0,005
FV promedio 105 ± 15 P<0,02
N=12 pacientes10 12
p
Farshi R. J Am Coll Cardiol. 1999;33:304-310
Abl ió dAblación de l ió AVla unión AV
Ozcan C. N Engl J Med 2001; 344:1043-1051
Abl ió dAblación de ¿BiV VV¿BiV, VV
Doshi RN
l ió AVla unión AVVI DDD?VI, DDD?
N. J Cardiovasc Electrophsyiol 2005;16:1160-1165
L TRC f iLa TRC funciPero la ablación de la unióPero la ablación de la unió
l FAona en la FAn AV puede ser necesarian AV puede ser necesaria
Gasparini M. J Am Coll Cardiol 2006;48:734-743
A i ióAproximaciónCualquiera (o todos• Anticoagulación Cualquiera (o todos
• Control de frecuenc• Control de ritmo
l ial tratamientos) pueden aplicarses) pueden aplicarse
cia ventricular
Drogas para evitardi ió Ucardioversión – Una
r la FA luego de la i ió i t átirevisión sistemática
Amiodarona paraCTAF (Canadian TriaCTAF (Canadian Tria
enci
a, % 100
80Amiodarona 10 mg/kg x 2 s
n re
curr
e 80
60 Propafenona 30
ente
s si
n
40
20Sotalol 160 mg 2 veces/d o
paroxística (46%)
Paci
e
0 1000
200
Dí d
paroxística (46%),
Días d
a el ritmo sinusalal of Atrial Fibrillation)al of Atrial Fibrillation)sem, 300 mg x 4 sem, 200 mg/d (n=201)
00-450 mg/d (n=101)
o 80 mg 3 veces/d (n=101)
p < 0 00001persistente (54%)
300 400 500 600
d i i t
p < 0,00001persistente (54%)
de seguimiento
Roy D. N Engl J Med. 2000;342:913-920
SAFE T A i dSAFE-T: Amioda S l larona vs. Sotalol
Singh B. N Engl J Med. 2005;352:1861-1872
Abl ió d lAblación de laMarcadores mejoradosMarcadores mejorados
FA l ICCa FA en la ICCs de función ventriculars de función ventricular
Hsu LF. N Engl J Med 2004;351:2373
PABAAislamiento de las VP vs. ablacbiventricular para la FA en ICC
A CHFción de la unión AV/estimulación
Khan MN, Heart Rhythm. 2006(3 Suppl):1S
G í ACC/AHGuías ACC/AHControl de ritmo - RControl de ritmo - R
HA/ESC 2006HA/ESC 2006RecomendacionesRecomendaciones
Fuster V. J Am Coll Cardiol. 2006;48:149-246
T i dTerapias novedoNinguna probada p• Inhibidores ECA/BRNinguna probada p
• Aceite de pescado• Estatinas
l FAosas para la FApara la FA en la ICCRApara la FA en la ICC
IECA/BRA EfIECA/BRA – Efec10 %
)10
8P<0,05e
FA
Placebo
rren
cia
(%
6
4
,
sarr
llo d
e
sde
recu
r
4
2% D
es
Trandolaprilte
slib
res
00 1 2 3 4
Años
Paci
ent
Años
b l FActos sobre la FA
%) 1 0 A i d
rren
cia
(% 1.00.90.80 7
Amiodarona + Irbesartán
s de
recu
r 0.70.60.50.4
Amiodarona
tes
libre
s
0.30.20.1
Log rank 0,007Pa
cien
t
0.00
3060
90120
150180
210240
270300
330360
390
Seguimiento, días
Pedersen OD. Circulation 1999;100:376-380Madrid AH. Circulation 2002;106:331-336
IECA BRAIECA y BRAA l FAA para la FA
Healey JS. J Am Coll Cardiol 2005;45:1832-9
Prevención de FAUn meta
A con IECA y BRA -análisis
C t l d it fControl de ritmo o f6 ensayos prospectivos, co
• PIAF Pharmacological Fibrillation (pilot)
6 ensayos prospectivos, co
Fibrillation (pilot)• STAF STrategies in Atria• AFFIRM Atrial Fibrillation FAFFIRM Atrial Fibrillation F
Rhythm Managem• RACE RAte Control vers
Persistent Atrial FPersistent Atrial F• SAFE-T Sotalol and Amiod• HOTCAFÉ How to Treat ChroHOTCAFÉ How to Treat Chro
¿Qué pasa con los
f i l FAfrecuencia en la FAontrolados y randomizados
Intervention in Atrial
ontrolados y randomizados
al Fibrillation (pilot)Follow-up Investigation ofFollow up Investigation of mentsus Electrical Cardioversion for FibrillationFibrillationdarone For Effectiveness Trialonic Atrial Fibrillation Efficacyonic Atrial Fibrillation Efficacy
pacientes con ICC?
E AEnsayo A
• 1376 pacientes segusitiossitios
• ICC, clase funcional I≤0 35 u hospitalizació≤0,35 u hospitalizacióFEVI ≤0,25
• 2/3 tuvo FA persisten2/3 tuvo FA persistenFA o ICC, generalme
AF CHFAF-CHF
idos ≥2 años, 123
II-IV de NYHA o FEVI ón previa por ICC yón previa por ICC y
nte >50 internados pornte, >50 internados por ente estabilizados
E AEnsayo ARes
• Mortalidad, ICC, ACV simil
Res
• 21% cruzados de ritmo a frde frecuencia a ritmo
• Más hospitalizados en el gp=0,0063) principalmente p
4 9%) 0 0074vs 4,9%), p= 0,0074• Más cardioversión – grupo
AF CHFAF-CHFsultadosar – frecuencia vs. ritmo
sultados
recuencia y 10% cruzados
rupo de ritmo (46% vs 39%, por FA y bradicardia (8,5%
de ritmo (39% vs. 8%)
U dí í iUn día típico enLo que hemo
• Mujer de 75 años, ICC NYHA) miocardiopatía
Lo que hemo
NYHA), miocardiopatía0,30), CDI DDD, desca
/• TA: 144/94, P 120, irreg– corazón: R1, R2, R3
• ECG – BRI, fibrilación a
l l in el consultorioos aprendido(clase funcional II de no isquémica (FEy =
os aprendido
no isquémica (FEy = rgas CDI recientesgular
auricular
FA ICCFA e ICCLo más importante para
• Control de frecuencia/enfoque aceptable
Lo más importante para
enfoque aceptable• Control de ritmo – par
síntomas intolerablessíntomas intolerables.están desarrollando.
• Ablación – progreso ráAblación – progreso rácura
C 2008C en 2008ra el paciente promedio/anticoagulación – un ra el paciente promedio
a aquellos con Drogas nuevas se Drogas nuevas se
ápido con esperanza deápido con esperanza de