サービス提供のプロセスと管理

【共通講義】

京都華頂大学

武田康晴

平成26年度 京都府サービス管理責任者研修

使用する資料について

今回の講義で使用する資料は、平成26年度サービス

管理責任者等指導者研修において使用された高木憲

司氏の資料をもとに、一部スライドを追加して作成して

います。（高木氏のスライドには手を加えていません）

追加したスライドについては、本スライドと同じ形態ま

たは と明示しています。尚、高木氏のスライドを

含め、示された様式類及び記入例はすべて参考例で

あり、使用を強制したり、「正解」を示したものではあり

ません。

追加

サービス管理責任者研修テキスト

「サービス提供のプロセスと管理」＜共通講義＞

和洋女子大学

高 木 憲 司

目 次

１ サービス提供の基本的な考え方

２ サービス提供のプロセス

（１）初期面接時の状況把握

（２）アセスメント

（３）個別支援計画の作成

（４）個別支援計画の実施

（５）中間評価と修正

（６）終了時評価

３ サービス提供における管理

（１）支援会議の運営

（２）サービス提供職員に対するマネジメント

（３）サービス管理と虐待防止

（４）サービス内容のチェック

１．サービス提供の基本的な考え方

プロセス管理の重要性①

１．支援の前提としての個別支援計画の作成

・ 個別支援計画の作成過程において、利用者（必要に応じて家族）との合意を得ることで信頼関係を築き、支援チームの意思統一を図ることで一貫した支援が可能となる。

・ 個別支援計画の作成は、煩雑な手続きのうちの一つなどではなく、支援を行う上で前提となる必要不可欠なことである。

プロセス管理の重要性②

２．プロセス管理における意思決定とその支援

・ 個別支援計画の作成過程において、利用者（必要に応じて家族）との信頼関係を築いていくには、目標や支援内容が押し付けであってはならない。

・ 意思決定が容易でない利用者の場合、選択肢を示したり、事後的にも確認しながら支援を進めるなどの配慮により、利用者（必要に応じて家族）が十分に納得したものとなるよう調整する必要がある。

プロセス管理の重要性③

３．サービス等利用計画と個別支援計画によるプロセス管理の関係

・ 相談支援専門員とサービス管理責任者は、連携の上，各計画作成を行う必要がある。

・ サービス等利用計画案の内容が、サービス提供事業所の専門的なアセスメントにより修正されることもあり得る。

・ サービス管理責任者は、組織外の相談支援専門員と連携することで、利用者の権利擁護にもつながることを理解する。

アセスメント

サービス等利用計画案

個別支援計画

モニタリング

相談支援事業者

支給決定（市町村）サ

ービス事業者

アセスメント

サービス等利用計画

支援会議

継続サービス利用支援

（モニタリング）

個別支援計画の実施

（サービスの提供）

個別支援計画の変更

サ

ー

ビ

ス

担

当

者

会

議

個別支援計画の原案

サービス等利用計画の変更

サ

ー

ビ

ス

担

当

者

会

議

9

※点線枠部分は、必要により実施

指定特定相談支援事業者（計画作成担当）と障害福祉サービス事業者の関係

資源アセスメント

二次アセスメント 利

用契約（利用開始）

相談支援専門員との連携イメージ（自立訓練（機能訓練）の場合）

※ 上記のように、病院等でのリハ終了後、機能訓練事業者へ直接利用相談があった場合、サービス管理責任者は利用契約前の段階であっても指定特定相談事業者と情報共有し、サービス担当者会議に参加する等、緊密な連携を保ちつつ、最終的には適切な地域移行へつなげる。

※ 地域移行後については、相談支援専門員は別途サービス担当者会議を開催し、サービス等利用計画を作成する必要がある。サービス管理責任者は、地域移行後もサービス担当者会議に積極的に参加する等の支援を行うよう留意すること。

※ 必要に応じて指定一般相談支援事業者が行う「地域移行支援・地域定着支援」の活用を図る。

病院等での医療的リハ終了等

自立訓練（機能訓練）事業所におけるサービス提供

サービス管理責任者によるプロセス管理

初期個別支援計画

指定特定相談支援事業者（計画作成担当）

情報提供

地域移行

地域の福祉サービスや社会資源の情報に基づき、相談支援専門員とともに地域移行後の生活を組み立て。

サービス等利用計画案

関係機関との連携

利用相談

サービス等利用計画案

市町村による支給決定（暫定支給決定含む）

終了時評価（アセスメント）

初期評価（アセスメント）

支

援

会

議

中期個別支援計画

支

援

会

議

支

援

会

議

終期個別支援計画

中期評価（アセスメント）

情報共有

利用者から市町村へ利用申請

市町村へ利用申請

アセスメント

サービス担当者会議

モニタリング

市町村による支給決定

相談支援との連携

サービス等利用計画

サービス担当者会議

（適宜）サ

ー

ビ

ス

担

当

者

会

議

モニタリング

利用契約（利用開始）

会議への参加

地域定着

※指定一般相談支援事業者（地域移行・定着担当）

11

アセスメント

サービス等利用計画案

個別支援計画

モニタリング

相談支援事業者

支給決定（市町村）サ

ービス事業者

アセスメント

サービス等利用計画

個別支援会議

継続サービス利用支援

（モニタリング）

個別支援計画の実施

（サービスの提供）

個別支援計画の変更

サ

ー

ビ

ス

担

当

者

会

議

個別支援計画の原案

サービス等利用計画の変更

京サビ

サ

ー

ビ

ス

担

当

者

会

議

指定特定相談支援事業者（計画作成担当）と障害福祉サービス事業者の関係

事業所アセスメント

協議

部分は、京都府サービス

管理責任者研修で追加

追加

相談支援事業者とサービス事業者

１．両者の得意なこと（どちらも、やって当たり前だが･･･）

相談支援事業者･･･利用者の生活全般にわたる広い理解

サービス事業者 ･･･サービスの効果と提供場面での深い理解

２．なぜケース当初から協議・連携が必須か？

・「この人」とサービスを個別にマッチングしてサビ計画を作成

・継続の場合、サビ利用場面から見た生活はサビ事業者が熟知

・新規の場合、サビ事業所のインテーク、見学、体験が望ましい

・相談事業者は、支給決定前にサービスを内定しておく必要

・サビ事業者にとっては、利用候補者の利益になる協力

⇒相談、サビ事業者双方にとって必要不可欠な仕事の範疇

サービス提供の基本的考え方

１．本人（必要に応じて家族）の意向に基づく到達目標を設定してサービスを提供する。

２．利用者のできないことだけでなく、できること、強さに着目する。

３．到達目標を達成するための個別支援計画を作成する。

４．利用者やその家族等をエンパワメントする。

５．関係機関との連携を図りながらサービスを提供する。

※ 個別支援計画の作成は、利用者、相談支援専門員（計画作成担当）、サービス管理責任者、サービス提供職員等の協働で行う。

○ 経済的状況、性別、国籍、障害等によって、社会的に否定的な評価を受けている

○ 取り巻く環境によって、権利が侵害されている

○ 利用者とともに環境に働きかける

○ その視点は、エンパワメントであり、利用者のもっている力を引き出し、強化する

セルフヘルプ活動への参加も考慮しよう

エンパワメント＝アメリカにおける

マイノリティ（黒人等の社会的に抑圧された人々）が失っている力を強化していくことで、生活が弱体化、無力化している人々を本来もっている力を回復・強化していく援助

エンパワメントとは

環境への働きかけ

エンパワメントの実践目標B.Solomon,Black Employment:Social Work in Oppressed Communities,

Columbia University Press,P.6、1９76

１ クライエントが自分の問題解決を目指していくとき、自分自身が主導者であることを自認できるように援助する。

２ クライエントが活用できる知識や技術をワーカーが保持していることを、クライエントが自認できるように援助する。

３ ソーシャルワーカーはクライエントにとっての協力者、パートナーであることを、クライエントが認めるように援助する。

４ ソーシャルワーカーが威圧的な社会制度の負の影響を減少させる働きをしていることを、クライエントが認めるように援助する。

サービス提供の基本的考え方（利用者中心のサービス提供）

初期状態

達成すべき状態

（実現したい状況）

（現在の状況）

利用者の望む生活が実現するよう、支援を組み立てる（個別支援計画の作成）

利用者の意向

どのような支援があれば達成できるかの分析

相談支援は“ズレ”を本流に戻す過程＊新たな本流も含む

ｱｼﾞｬｽﾄ（エンパワメント）

現在の状況

本来あるべき状況

（めざす目標）

その人本来のちからが向かう方向（本流）

ミスポジション（ズレ）から考える発想

Ｋ．Ｓａｔｏ

追加

18

Pic．３ ニーズアセスメント Pic．1 こうありたいと思う状況

Pic．２ 現在の状況

作業シート様式１：ミスポジション論での事例整理 Ｇ 氏名

Pic．４ アプローチの方法

アセスメントの要約

着目するストレングス

事例分析ツール１

追加

ミスポジション論に基づく『５ピクチャーズ整理表』Kosei Sato 2007 H26 受講者配布用「記入の手引き」

着目するストレングス

・個人のストレングスと環境のストレングスを分けて書き出す。 ・取捨選択は後にして、まずはどんどんストレングスを書き出す。

・｢こんなに多くの強みをもった人｣と認識することが大切です。

Pic.3 ニーズアセスメント

・｢望む生活｣と｢現在の状況｣の間にあるズレを埋めていくために何が必要か。

・｢本人の感じているニーズ｣を大切にする。

・ニーズアセスメント(評価)の根拠を明らかにしておく。

Pic.1 こうありたいと思う状況

・｢本人の望む生活｣を記入するので、援助者は実現可能、不可能の判断はしない。

・｢本人の望む生活｣を導いた根拠を明らかにしておく。（発言？行動？状況？）

・｢本人の望む生活｣の構成要素を明らかに(具体化)しておくと後で整理しやすい。

Pic.2 現在の状況

・現在の状況を｢生活者｣の視点で整理する。

・今この瞬間だけでなく、これまでの経緯を踏まえて記入する。

・フォーマル、インフォーマルを含め、現在活用している支援も整理しておく。

Pic.4 アプローチの方法

・アセスメントしたニーズに対応した具体的な支援内容を記入する。

・インフォーマルな資源も活用し、社会資源の改善や創出も模索する。

・個人(本人)や環境のストレングスを活用する。

アセスメントの要約

・ズレの核心すなわちズレを埋めるために必要な要素を整理する。

追加

２．サービス提供のプロセス

サービス提供のプロセス

21

(

2)

アセスメント

(

3)

個別支援計画の作成

①到達目標の設定

②ニーズの把握

③課題の整理

(

4)

個別支援計画の実施

②個別支援計画の作成

①初期状態の把握

(

5)中間評価と修正

(

1)

初期面接時の状況把握

(

6)

終期評価

支 援 会 議

①支援計画の中間評価

②支援計画の修正

相談支援時事業者

（サービス等利用計画案）

連 携

(0)相談支援事業所との連携

サービス管理責任者は、相談支援専門員がサービス等利用計画案を作成する際、専門的な助言（２次アセスメント）を依頼される場合もある。利用契約前であっても、相談支援事業所と連携し、適切なサービス等利用計画案となるよう協力する。

サービス管理責任者 相談支援専門員

適切なサービス等利用計画案

援助者と利用者の信頼関係（ラポール）の形成の第一歩

○ まず、傾聴する○ 不安を和らげる○ 課題を明らかにする○ 対応できる課題

かどうか

支援プロセスで、紆余曲折するので、インテークで安易な励ましは、過度の依存、利用者の不信を招くことを考える

○ 安易に問題解決を請け負ってしまわない

○ 問題解決の主人公は利用者である

(1)初期面接時の状況把握①

○ 課題が生じて不安がある○ 将来の展望がみえない○ 課題の解決方法がわから

ない 等

このサービス提供機関が、はたして対応してくれるか？

(1)初期面接時の状況把握②

１．事業の対象や提供するサービスの内容について情報を提供する

２．一連のサービスの流れについて説明する

３．必要に応じて、関係機関との調整を図る

４．利用にかかる経費を説明する 等

実施方法

１．各事業における利用者の対象像、提供するサービス内容について情報を提供する２．他の事業やサービスなど選択肢などを説明３．アセスメント→到達目標の設定→評価など一連のサービスの流れについて説明４．サービス提供は、利用者との合意のもとで作成することや契約の内容に盛り込む

ことを説明５．必要に応じて他の事業者、市町村など関係機関と連携をとる６．個人情報の管理については慎重に行う

必要なツール

・初期面接受付表（あるいは調査表・プロフィ－ル表）

専門用語を使わないで平易でわかりやすい言葉を用いる

(2)アセスメント

利用者の主訴を十分に傾聴する

専門家に依頼するときは利用者の了解をとる

相互理解の場

アセスメントの過程は情報の収集と分析である。

医師、教員、心理判定員等の

専門家からの情報入手

利用者の生活歴、家族状況、直面している課題に対する対応、課題がもたらす不安や葛藤

(2)‐アセスメント①初 期 状 態 の 把 握

・身体状況や精神・心理状況など状態像の客観的な把握に努める

・分野別に項目を立てて把握する

実施方法

・ 信頼関係の確立を基礎として、面会などを通して把握する・ アセスメントの意味をよく説明して同意を得る・ 移動関連、生活関連、コミュニケーション関連など分野別に評価項目を設定する・ 初期状態は今後の支援のベースラインとなり、中間評価・最終評価の際比較検討

する情報となることから、数量化など、できるだけ客観的な把握に努める・ 必要に応じて医師、ＰＴ、ＯＴ、ＳＴや心理職などを活用する・ 初期状態を記録しておく

必要なツール

・初期状態把握表（アセスメントシートＮｏ１）

項　　　目 できる 見守り等 一部介助 全介助 特記事項

寝返り（体位変換）起き上がり座位保持両足での立位保持歩行移乗（車いすとベッド間）

移動（室内）立ち上がり片足での立位保持洗身（入浴行為以外）

えん下食事摂取飲水排尿排便口腔清潔洗顔整髪つめ切り上衣の着脱ズボン、パンツの着脱

調理（献立を含む）食事の配下膳（運搬）

入浴の準備及び後片づけ

調理以外の家事買物交通手段の利用薬の内服電話の利用金銭の管理社会性・協調性活動参加時間管理（遅刻・欠勤）

計算能力計量・計測金銭理解読み書き情報利用状況判断指示理解修正能力・判別能力

作業の正確性作業の持続性作業のスピード質問・報告単純作業複合作業

移動・動作関連項目

身辺関連項目

区分

生活関連項目

社会生活関連項目

就労関連項目

初期状態

把握表の例

・利用者（必要に応じて家族）の意向を把握する

・訓練や就労状況、置かれている環境などの状況を把握する

・利用できる社会資源や関係機関を把握する

実施方法

・ 信頼関係の確立を基礎とし、面会などにより把握する・ コミュニケーションの障害を有する障害者については、

解りやすい言葉で意向などを把握する・ 必要に応じて家族の意向なども把握する・ 訓練や就労状況、環境などの状況を把握する・ 今後利用できる社会資源や関係機関との連携の状況について把握する・ 利用者の基本的ニーズの状況を記録しておく

必要なツール

・利用者のニーズに把握表（アセスメントシートＮｏ２）

(2)アセスメント②基本的ニーズの把握

・利用者の初期状態や基本的ニーズの把握から、課題を整理する

・課題の整理に当たっては、全体の課題と各分野別の課題を整理する

・課題の整理にあたっては、優先順位を設定する

実施方法

・ 利用者の初期状態や基本的ニーズから、支援者の気づきなどを踏まえ、解決すべき課題を整理する

・ 解決すべき課題を、全体の課題と各分野別の課題に整理する・ 各分野別の課題については、支援計画を作成するときの優先順位のために

重要度・緊急度などを考慮しておく・ 課題の整理を記録しておく

必要なツール

・課題の整理表

(2)アセスメント③課 題 の 整 理

№ 意向等ニーズの把握

初期状態の評価

（利用者の状況

・環境の状況）

支援者の気になること

・推測できること

（事例の強み・可能性）

解決すべき課題

１

課題の整理表利用者名 さん

30

№ 意向等ニーズの把握

初期状態の評価

（利用者の状況

・環境の状況）

支援者の気になること

・推測できること

（事例の強み・可能性）

解決すべき課題

１

仕事をしたい 能力的に可能である ①本人に合った仕事内容を支援者が把握できていない。

②規則正しい生活パターンの継続が気になる。

①どのような仕事が本人に適しているかを探る。

②生活状況を把握し、安定した通所を図る。

２人との関わりを持ちたい

対人関係は良好である ○体力的に週５回通えるか心配である。

①安定した通所を図る。

②本人に合った日中活動を探る。

３在宅での生活を続けたい

家族の支援で生活は成り立っている

①本人が吸引を必要とするなど健康面が不安

通所での医療的ケアの強化

４

②家族が高齢のため自宅での介護力が低下している

①通うための手段の確保

②家庭での支援を検討する

５毎日通所させたい（家族）

日に数回発作がある ○発作が起こると１時間は安静にするため、毎日通所に不安がある

家族の主訴と本人の健康状態との調整を図る。

６在宅での支援内容を検討する

課題の整理表グループ

利用者名 さん

★本人の障害状況のアセスメント⇒私の不安や苦痛、悲しみは･･･障害・病気・困りごと

★家族歴・本人を取り巻く環境のアセスメント⇒私は今このような生活をしてます。してきました。

★利用者のニーズ・希望する生活の確認⇒私は、このような生活をしたいです。私の願い・夢・要望は○○です。

★生育歴・職歴のアセスメント⇒私は、今までこのような生き方をしてきました。 ★本人のニーズを整理する

⇒アセスメント内容を吟味し，本人のニーズを整理します。

個別支援計画

本人状態を把握するためのイメージ図

★私自身のストレングス⇒私の持っている強み)母親，妹が私を理解して接している。相撲、野球、アイドルの音楽を好きです。

32

ＩＣＦを活用した利用者把握

健康状態（疾病・変調）

機能・構造障害 活動制限 参加制約

個人要因 環境要因

本人が望む暮らし

(3)個別支援計画の作成

④ 資源とニーズのマッチングを検討する

⑤ 個別支援計画書を作成する

⑥ 利用者の最終同意を得る

個別支援計画の作成は、支援の実施過程を立案することである。

①明らかになった課題をリストアップする

② 到達目標を設定する

③ 解決すべき課題の優先順位を利用者と決める

(3)個別支援計画の作成

○ 利用者や家族の立場から

・質の高いサービスを提供してくれるか。

・利用者の意向を汲んでほしい。

○ 職員の立場から

・的確な支援の方向づけ

・支援の効果を自己評価し、今後の計画を検討する。

○ 施設経営者の立場から

・支援の質の向上を目指す。

・効率的・効果的に施設運営できる。

(3)個別支援計画の作成①到達目標の設定

・利用者の支援の課題に基づき到達すべき目標を定める

・到達目標は、サービスの到達目標である主目標と個別到達目標などからなる

・現行の支援を見直すとともに、新しい支援を考える

実施方法

・ 個別支援計画の作成に当たっては、本人の意向を尊重すること・ 到達目標は、就労移行支援事業などサービスの到達目標が予め明確であり主目標と

成る事項と具体的な個別の到達目標が考えられる・ 時間（支援期間）と領域（支援内容）という２つの観点から設定・ 支援課題が複数にわたる場合、緊急性の高い課題など優先順位を設定・ 到達目標は、時間軸をとおして段階を踏んで達成される・ 目標の達成度の評価方法についてもあらかじめ決めておく・ 個別支援計画を記録しておく

必要なツール

・ 個別支援計画表

自立訓練（機能訓練）の達成目標の例

対象者像 達成目標

・ 病院等を退院し、一定

の訓練が必要な身体障害者

・ 特別支援学校等を卒業し、

一定の訓練 が必要な身体障

害者

【サービスの達成目標】

・一定期間にわたり訓練を行うことを通じて、

利用者が地域において自立した日常生活及び

社会生活を営むことができるようにする。

（心身の機能の回復・向上を目的とした訓練の実施）

【主目標】

・１年で、在宅での生活をほぼ可能にする

【個別目標】

・ＡＤＬ、ＩＡＤＬ（食事、排泄、調理、

買物、洗濯、車いすによる移動等）の習得・回

復・向上

・社会活動への参加（スポーツ、趣味的

活動、パソコン等）

・主目標や個別目標が達成されるような個別支援計画を作成する

・日課、週間、月間のプログラムとする

・支援方法については、個人に合うよう工夫する

実施方法

必要なツール

・ 個別支援計画表

・ 時間軸（段階）を意識した個別支援計画とする・ 支援の頻度やスケジュールについては、本人の同意を得て作成する・ 具体的な支援方法などを個別支援計画に反映させる・やむを得ない場合の身体拘束等の様態、緊急やむを得ない理由を記載する・ 個別支援計画においては担当者の役割を決めておく・ 個別支援計画を記録しておく

(3)個別支援計画の作成②個別支援計画の作成

日本相談支援専門員協会編、「サービス等利用計画作成サポートブック修正版」Ｐ．３９

日本相談支援専門員協会編；「サービス等利用計画作成サポートブック修正版」Ｐ．４０

日本相談支援専門員協会編；「サービス等利用計画作成サポートブック修正版」Ｐ．４１

日本相談支援専門員協会編；「サービス等利用計画作成サポートブック修正版」Ｐ．４２

日本相談支援専門員協会編；「サービス等利用計画作成サポートブック修正版」Ｐ．４３

日本相談支援専門員協会編；「サービス等利用計画作成サポートブック修正版」Ｐ．４４

日本相談支援専門員協会編；「サービス等利用計画作成サポートブック修正版」Ｐ．４５

日本相談支援専門員協会編；「サービス等利用計画作成サポートブック修正版」Ｐ．４６

日本相談支援専門員協会編；「サービス等利用計画作成サポートブック修正版」Ｐ．４７

○支援目標及び支援計画等

支援目標支援内容

（内容・留意点等）

支援期間

（頻度・時間・期間等）

サービス提供機関

（提供者・担当者等）

優先順位

一日のスケジュールを決めて、体力の向上を目指す

週3回、事業所に通う体力に配慮し、疲労度を毎回チェックし、徐々に体力をつけさせる。

週3回、10時から16時まで、6か月

Ｂ就労移行支援事業所

○○○担当

１

パソコンの入力作業の向上を目指す

片手入力を行い、確実な入力と、どの程度の速度でできるか、結果をフィードバックしながら動機づけを持たせる

週3回、10時から16時まで、6か月

Ｂ就労移行支援事業所

○○○担当

２

関係機関との連携を図る

ＳＴの訓練状況の把握、日常生活の過ごし方等の把握のため、○○総合病院のＳＴ、相談支援事業所等のサービス担当者会議への出席

随時、６ヵ月 病院ＳＴ、相談支援事業所○○担当

１

利用者名 作成年月日： 年 月 日

長期目標（内容、期間等） 就労の場を確保し、充実した生活を送れるようにする（2年）

短期目標（内容、期間等） 週3回事業所に通えるようにする（６ケ月）

個別支援計画書例

平成 年 月 日 利用者氏名 印 サービス管理責任者 印

49

個別支援計画書例

（以下、略）

利用者氏名 Ｓ・Ｋ

1 利用者及び家族等の要望

（１） 本人

（２） 家族

（３） 備考

2 支援目標と課題

（１） 長期 （内容及び期間等）

（２） 短期 （内容及び期間等）

3 具体的な課題及び支援計画等

支援期間（頻度・時間・期間等）

サービス提供機関（提供者・担当者・摘要等）

優先順位

週１回　　１時間半程度６ヶ月間

日中活動支援事業所

1

作成年月日　Ｈ１９年5月○日

（言語的な表現で本人の意向を確認することはできない）

イライラも少なくなり、周りに気を配る等、本人なりに“おとな”になってきた。親が見ている下ではなく、本人ひとりの個性でいろいろな人と仲良くなり、そういう人たちの中で生活してほしい。

地域の人とのかかわりを中心とした日中活動を展開する

本人らしい自立生活（活動、暮らし）を確立する

本人らしさがさらに際立つ活動の設定が必要

近隣の軽度認知症の方とのかかわりを定例化し、本人だからこそできる役割を確立する

要望実現のための

具体的課題

支援内容（内容・留意点等）

利用者氏名： 男／女 生年月日： 年 月 日（満 歳）

サービス管理責任者： 担当職員：

ストレングス 個人 環境

本人の状態像

（あなたの状況）

生活全体に

係るニーズ

事業所で着目

するニーズ

事業所における

長期目標

事業所における

短期目標

達成時期 年 月 日（約１年後） 達成時期 年 月 日（約半年後）

個別支援内容

留意事項

本人への説明 年 月 日（場所： ） 本人署名： 印

個別支援計画書 作成日 年 月 日

追加

利用者氏名： 男／女 生年月日： 年 月 日（満 歳）

サービス管理責任者： 担当職員：

ストレングス

個人アセスメントで注目したストレングスの内、特筆すべ

きもの、特に目標の達成に繋がるものを中心に記入し

ます。

環境物理的環境、地理的環境、人的環境、制度的環境、フォーマル・インフォーマルの資源等に注目して記入します。

本人の状態像

(あなたの状況)

①本人自身の障害状況や過去の経験、思いといった個人の状態像、②本人を取り巻く人や物といった環境の状態像、③本人の対人関係や制度へのアクセス状況(利用状況)といった関係の状態像に整理して、本人の状態像を簡潔に記入します。書き方は、文章・箇条書きのいずれでも良い

ですが、この部分も本人(や家族)に確認して頂くので、そのつもりで、マイナスの表現は避け、分かりやすく記入することが求められます。

生活全体に

係るニーズ

サービス等利用計画を作成する段階で、相談支援事業者と協働で導き出した本人のニーズです。本人がある一場面で言ったり思いついたりしたことだけではなく、本人による吟味や一定期間以上の観察等によって導かれた本人の感じているニーズ、また充分な専門性に裏付けられたア

セスメントによって得られたニーズに基づき、本人にとって｢本当に必要なニーズ｣を記入します。

事業所で着目

するニーズ

上記「生活全体に係るニーズ」及びサービス等利用計画書を充分に踏まえ、当該事業所で着目するニーズを記入します。ただし、当該事業の事業主旨・内容に掲げられた事業に直接関連のあるニーズ（主軸となるニーズ）の他にも、事業主旨・内容とは直結しないが当該事業としてサ

ポート（主軸は別事業）できるニーズや支援費のサービス内容に該当しないニーズ（副次的なニーズ）についても合わせて記入します。

事業所における長期目標

本人が望む生活の内、１年後に実現する(到達する)目標を記入します。

事業所における短期目標

１年後に左記の長期目標を達成する途中経過(通過点)でもありますが、必ずしも同種(同じ内容)のものでなくても構いません。

達成時期 年 月 日（約１年後） 達成時期 年 月 日（約半年後）

個別支援内容

・短期目標、長期目標に到達するために必要な日々の支援内容を記入します。

・支援の内容、支援する場所や場面、支援の期間や頻度、支援を主に担当する人など…を含めて具体的に記入します。

・他職種や他機関との連携についても、誰と、どのような内容で連携するのかを含めて記入、また、相談支援専門員との連携についても記入します。

・先に挙げたストレングスや、エンパワメントを意識した支援内容である必要があります。

・目標とは直接は関連の薄い支援内容(健康管理や日常の介助、機能訓練など)についても、個別性の高いものについては記入しておきます。

・本人の行動や活動、意思（本人ニーズ）が前提となります。そのため、本人は何をして、支援は何を担うのかを明記する必要があります。

・ここに書かれた日々の支援内容を繰り返すことで、短期目標や長期目標に確実にたどり着けるかを確認する必要があります。

留意事項支援する上で特に留意すべきこと、例えば、変化が起きたときの連携(日常的な連携は上記)や常に念頭に置くべきことなどを記入します。

本人への説明 年 月 日（場所： ） 本人署名： 印

H26京サビ受講者配布用「記入の手引き」 個別支援計画書 作成日 年 月 日

追加

月曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日 土曜日 日曜日

6:00

支援上の留意点など4:00

午　前

8:00

4:00

夜　間

9:00

10:00

11:00

2:00

19:00

20:00

22:00

0:00

午　後

16:00

17:00

18:00

12:00

13:00

14:00

15:00

週間個別支援計画表の例

(4)個別支援計画の実施

・設定された目標を、効率よく達成することに努める

・個別支援計画に則り、適切にサービスを提供する

・支援のペースやスケジュールは、利用者とよく話し合って決める

実施方法

必要なツール

・ 支援経過記録表

・ 支援スタッフの役割を明確にする・ 支援スタッフはお互いに情報交換しながら支援を実施・ 時間軸（段階）を意識した支援に努める・ 支援のペースやスケジュールについては、本人の同意を得て実施する・ 個別支援の実施に当たって支援の責任者を決めておく・ 他の支援方法の導入など工夫を怠らない・ 個別支援計画の実施を記録しておく

【自立訓練（生活訓練）の標準的な支援内容】

退所・退院早期 通所期・訪問導入期 訪問期

（訓練準備期） （生活習慣修得期） （定着期） （フォロー期）

期 間 １２ヶ月間 ６ヶ月間 ６ヶ月間 １２ヶ月間

日 中 通 所 ○ ○ ○ －

訪 問 △ △ ○ ○

長期入院・入所者の特記事項

○具体的な地域生活の理解と動機付け（例：視覚的にわかりやすい情報提供や極めて短期的なｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑの体験）

○実際の移行先の調整○環境の変化に伴う心理的不安を解消

○地域移行した際に活

用の可能性のある福祉

ｻｰﾋﾞｽに係る情報を提

供

ADL,IADLの向上

○生活リズムの確立

○食事、排泄等の基本動作の習得

○着脱衣、洗面等の身辺処理の習

得

○洗濯、調理、買い物、掃除

などの日常生活関連動作

の習得

○日常生活関連動作について直接的な支援から、本人の自主的な取り組みを促す支援の方法に切り替える

○訪問により食事、服薬、掃除、

洗濯、身だしなみの状況確認

や相談に応じる

社会経済活動参加能力の向上

○コミュニケーション能力を身につける

○本人の地域生活のルール（安全管理）、マナーの習得

○適切な人間関係の構築を

図るための基礎を習得

○社会生活全般に関する習慣の習得

○金銭管理

○交通機関、電話の利用

○社会生活に関する習慣の定着

・ 対人関係を築く・ 生活上の社会経済活動への参加のための訓練

○訪問により福祉サービ ス利

用、金銭管理等の状況確認や

相談に応じる○必要に応じて、事業者、利用者と圏域（地域）でのｺｰﾃﾞｨﾈｰﾀｰ等との協力・連携を図ることにより、地域生活の安定が図れるよう協力する

① 長期入所者・入院患者

○施設又は病院が準備したグループホーム等において訓練

※ 地域の社会資源の状況から通所することが困難であるなど、一定の条件に該当する場合、施設入所も可能。

支援経過記録表

平成　　　　年　　　月　　　　日

利用者氏名　　　　　　　　　　　　様

月日 支　援　内　 容 記録者経 　　　　　　過

支援経過記録表の例

(5)中 間 評 価 と 修 正①個別支援計画の評価

・ 時期（段階）ごとに、支援目標達成度を評価

・ 同時に、サービスの実施内容など個別も評価

・ 利用者にサービスが適切に提供されているかを評価

実施方法

・ 支援目標の達成度を評価するための情報を収集する

・ 情報を時期（段階）ごとに、達成度を評価する評価と比較して・ 達成度は、主目標及び個別目標の観点から評価・ 状態の評価は、初期状態と比較してどれだけ変化したかをベースに評価・ 併せて、利用者の意向や環境の変化なども評価・ 個別支援計画に沿ってサービスが提供されたかを評価・ 分析を記録する

必要なツール

・個別支援計画の修正・変更記録票

個別支援計画の修正・変更記録票

利用者名

達成状況の評価 今後の対応（支援内容・方法の変更等）

達成 ほぼ達成 未達成

達成 ほぼ達成 未達成

達成 ほぼ達成 未達成

達成 ほぼ達成 未達成

達成 ほぼ達成 未達成

達成 ほぼ達成 未達成

2

3

4

支援目標

1

5

6

達成されない原因の分析

個別支援計画の修正・変更記録票の例

（5）中 間 評 価 と 修 正

１ 利用者の権利が守られているか２ サービスについて利用者は満足しているか

３ 新たにニーズが発生しているか４ 設定されている目標が達成されているか

モニタリングの際の勘案事項

① 障害者等の心身の状況

② 障害者等の置かれている環境・ 家族状況・ 障害者等の介護を行う者の状況・ 生活状況（日中活動の状況（就労・通所施設等）、地域移行等による住環境や生活環境の変化、家族の入院、死亡又は出生等による家庭環境の変化、ライフステージ（乳幼児期から学齢期への移行、学齢期から就労への移行等）の変化

③ 総合的な援助の方針（援助の全体目標）

④ 生活全般の解決すべ

き課題

⑤ 提供される各サービスの目標及び達

成時期

⑥ 提供されるサービスの種類、内容、量

等

・支援目標を達成するために個別支援計画（個別支援）プログラムを微調整する

・提供されるサービス内容を微調整する

・利用者に修正や変更の同意を得る

実施方法

・ 支援達成度を評価した結果、例えば、到達目標に達成していない場合、○利用者や家族の要因によるも○ スタッフの要因によるものか○事業所のシステムによるものかなどについて詳しく分析する

・分析の結果、必要に応じて個別支援計画を修正・修正にあたっては、 時間軸と支援（サービス）内容の観点から修正・変更・ 個別支援計画の修正・変更に当たっては、利用者に説明し同意を得る・ 個別支援計画の修正・変更とその結果を記録する

必要なツール

・個別支援計画の修正・変更記録票

(5)中 間 評 価 と 修 正②個別支援計画の修正

中間評価による個別支援計画の修正

初期評価

実際の到達点

到達すべき状態

プログラム

等の変更

第１期評価

原因の分析

第２期評価

到達すべき状態

到達すべき状態

初期状態

(6)終期 評 価

・支援目標達成度を含めた個別支援計画全体を客観的に評価

・利用者の状態の変化・満足度などの観点から評価

・次回の個別支援計画作成に評価を生かす

実施方法

必要なツール

・終期評価表

・支援目標に達したかを評価・目標が達成されなかったらどの段階まで達成されたか評価・サービス提供はスムーズに行われたか評価・スムーズでなかった場合どこに原因があったか評価・サービス提供を受けた利用者はどのように変化したか・利用者は提供されたサービスについてどのような気持ちをもっているか

（満足度はどうか）評価・次の目標を設定を含め個別支援計画を作成するときにフイードバックする

中間評価から終期評価

次期の個別支援計画

に生かす

・主目標の到達度・個別目標の到達度・関係機関の連携度・本人の満足度

個別支援計画全体を評価し次期の計画につなげる

○ 主目標

○ 個別的目標個別的目標の

中間評価

全体的評価

終期評価中間評価

終期評価について

終期評価

中間評価

初期状態評価

次期目標設定

サービス提供プロセスの全体を評価

中間評価

終了時評価表の例

利用者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

到達目標 達成状況の評価 全体的評価 次の目標設定への意見等

1 達成 ほぼ達成 未達成

2 達成 ほぼ達成 未達成

3 達成 ほぼ達成 未達成

4 達成 ほぼ達成 未達成

5 達成 ほぼ達成 未達成

6 達成 ほぼ達成 未達成

利用者の満足度等意見

終期評価表の例

プログラム及びサービスに対する満足度調査（例）

１ このプログラムの質はどの程度でしたか。該当するものに○印をつけてください。

① とてもよかった ② よかった ③ どちらともいえない ④よくなかった

２ 友人がこのプログラムを受けたいと希望したら、このプログラムを推薦しますか。

① 積極的に推薦する ② 推薦する ③ どちらともいえない ④ 推薦しない

３ プログラムを受けた量に満足はしていますか。

① とても満足している ② 満足している ③ どちらともいえない ④ 満足していない

４ このプログラムは、役立ちましたか。

① とても役に立った ② 役に立った ③ どちらともいえない ④ 役に立たなかった

５ 全体的にこのプログラムに満足しましたか。

① とても満足している ② 満足している ③ どちらともいえない ④ 満足していない

６ もしこのプログラムがもう一度あったら、このようなプログラムをもう一度受けたいと思いますか。

① 積極的に受けたい ② 受けたい ③ どちらともいえない ④ 受けようと思わない

３．サービス提供における管理

(1)支援会議

・個別支援計画の作成等のために定期的に支援会議を実施する

・利用者やサービス提供職員の他、必要に応じて利用者、関連機関の職員と開催する

・サービス管理責任者は支援会議が効率的に運営されるようマネジメントする

実施方法

必要なツール

・ 支援会議記録表

・ 支援会議はチームアプローチの場であり、サービス提供職員と個別支援計画を実現していく場であることを認識する

・ サービス提供職員と個別支援計画を協働して検討し作成していく・ サービス管理責任者は適時、指導・助言を実施する・ 担当した個別支援計画の説明などサービス提供職員の教育の場でもある・ 他の支援方法の導入などチームでサービス提供の工夫を凝らす・ 支援会議運営マニュアルなどを作成しておくと効果的な運営が可能となる・ 支援会議の内容を記録しておく

支援会議の意義

サービス利用者の支援に役立つ

（個別支援計画の作成、中間評価、最終評価などを行う場で、様々な視点を

もつ人の意見や知恵、力を合わせるチーム）

他領域の知識を得ることができる

（他の人の実際的な視点や知識に触れ、事態の理解や対処法について行き詰まり打開の発想が広が

る）

サービス提供職員間のコミュニケーションを高める

（活動の場をともにし、理解を共有することで、お互いの立場や実情、能力がわかり、

日常の実践においてコミュニケーションを高める）

野中 猛 氏「ケアマネジメント実践のコツ」Ｐ．８３より修正

支援会議で行われるべき事柄

客観的情報の交換（家族歴、生活歴、生活全般、行動特性、地域特性、制度の実情など具体的にとらえ、情報を広く集め、固定した見方を避ける）

主観的感情の交流（関係者の正直な想いは、良くも悪くも貴重な情報源、

話しやすい雰囲気作り

見立てや手立てに関する発想の交換

（前半は見立てを、後半は手立てを集中して意見交換）

当面の支援方針決定（会議の結論は、真実の追究より当面の一歩を踏み出す行動目標）

役割分担（支援方針に基づき、サービス提供職員の役割分担を具体的

に決定する）

野中 猛 氏「ケアマネジメント実践のコツ」Ｐ．８４より

支援会議の運営作業

１．目的に沿って参加者を選択する

２．支障のない場所と時間を設定する

３．大変な事例から選択する

４．情報を整理した資料を準備する

５．運営上の役割を定めておく

６．見立てと手立ては時間的に分けて議論する

７．最後の結論を確認する

野中 猛 氏「ケアマネジメント実践のコツ」Ｐ．８５～８６より

支援会議で行うべきでないこと

野中 猛 氏「ケアマネジメント実践のコツ」Ｐ．８７より

担当者の不備を責める

その場にいない人や機関を悪者にする

納得しないまま「お説拝聴」をする

記者や裁判官のように真実を追究する

結論が出ないまま終了する

(2)サービス提供職員に対するマネジメント

・チームマネジメントが基本であること

・利用者の権利擁護などの幅広い視点を伝えること・高度な専門的知識・技術の獲得のための研修などの企画・運営

実施方法

・ 大きな成果は良好なチームワークで生まれることの徹底・ チームの共通目標を設定し課題を共有すること・ チームメンバーのやる気を引き出すこと・ 情緒的コミュニケーションと課題的コミュニケーションを図る・ メンバーの役割を明確にし、適材適所に心がえる・ チームのルールは、明確にしておく・ コーチング技法を身につける・ 成果(アウトカム）主義の導入・ 育成方法の検討

初心者に対するスーパービジョン

１．対人支援の原則を伝える

２．全体像をとらえる

３．支援の方向を示す

４．価値や意義を指摘する

５．実践技術を伝える

６．問題解決を示唆する

７．他者との役割分担を示唆する

８．関連する情報を伝える

９．限界を設定する

１０．才能を発見して強化する

野中 猛 氏「ケアマネジメント実践のコツ」Ｐ．７８～８０より

コーチング技法の導入

コーチングとは

「会話によって相手の優れた能力を引き出しながら、

前進をサポートし、自発的な行動を促すコミュニケーション・スキル」です。

それは、「答は、その人の中にある」ということが前提になります。答えをもっていると信じているからこそ、前進をサポートでき、自発的な行動を促すことができるのです。

播摩早苗「今すぐ使える！コーチング」ＰＨＰビジネス新書、Ｐ．１4

４つのコーチング力

コーチング＝聴く力

Ｂ 働きかける力

Ａ 受け入れる力

質問力

受容する人間力

コメント力

理解力分析力

サービス提供者への指導助言やってみせ、言って聞かせ

て、させてみて、

ほめて

やらねば人は動かじ。

話し合い、耳を傾け、承認

し、任せてやらねば、人は

育たず。

やっている、姿を感謝で見

守って、信頼せねば、人は

実らず。

山本五十六

山本五十六（1884年4月4日～1943年4月18日）日本の海軍軍人。第26、27代連合艦隊司令長官。最終階級は元帥海軍大将。

１．虐待防止マニュアルの作成

サービス管理責任者は、虐待防止に取り組むとともに、虐待防止マニュアルの作成を必ず行う。

２．利用者の権利擁護の徹底を図る

３．虐待防止は、関係機関（市町村、市町村障害者虐待防止センター、自立支援協議会等）との連携が必要である。

４．職員間のコミュニケーションの促進を図る

(３)サービス提供の管理と虐待防止

・初期面接時の情報が整理されている

か・事業所として利用者のニーズに応えられるか・サービスの選択と利用契約内容は適切か

・初期状態の把握は適切にできているか

・到達すべき目標の設定は妥当か

・サービスの期間設定や利用領域は適切か

・ニーズの個別支援計画への反映は十分か・利用者への十分な説明と合意が得られているか

・支援目標に対する到達状況はどうか・サービスは適切に提供されているか・他系事業活用の必要性がある場合は、利用者とも合意ができているか・定期的な中間評価に基づく対応（支援内容のズレや不足に対する修正）や記録は妥当か・関係機関との連携は十分か

・目標は達成されたか・利用者は満足しているか・契約は履行されたか・サービス提供職員の意見・次の目標への準備はできているか

(４)サービス内容のチェック

（１）初期面接時の状況把握

（２）アセスメント

（３）個別支援計画の作成

（４）個別支援計画の実施

（５）中間評価と修正

（６）終期評価

まとめ① 個別支援計画の作成とサービスの提供

・利用者の意向に基づく到達目標と、期間を設定してサービスを提供する。

・利用者のできないことだけでなく、できることや強さ、力に着目する。⇒ストレングス視点

・到達目標を達成するためのエンパワメント（個人、環境の持つ力を高めること）を意図したサービスを提供する。

・必要に応じて、関係機関との連携を図りながらサービスを提供する。※）ただし「連携」には留意点！

・利用者が中心となって個別支援計画を作成し、責任感を持って目標に向かっていけるサービスを提供する。

☆個別支援計画の作成は、利用者（家族や後見人）、サービス管理責任者、実際にサービスを提供する職員（スタッフ）の３者間の協働で行う。

※ 連携の必要性

施設本位、サービス中心の支援ではなく、利用者本位、ニーズ中心の支援でなければならない。利用者ニーズを重視し、本当の自己決定を尊重した支援を実践するなら、サービスを創出するか連携するかしか道はない。

連携のツール（道具）

１）サービス等利用計画書２）個別支援計画書３）計画作成と支援プロセス４）（自立支援）協議会５）障害福祉計画（情報収集の場）６）その他の会議や研修会の場

※ 連携の留意点

１）連携は必須

本人ニーズ中心の支援では、連携は必須となる。

２）ギブ＆テイクの関係

互いに相手に貢献しなければ、連携は継続しない。

３）責任は依頼元

連携による利用者不利益は、依頼元の責任である。

４）守備範囲の拡大

サビ提供事業所が少しずつ拡大し、範囲を重ねる。

５）ネットワークはサメみたいなもの？

常に動き、利益を生み続けなければ死んでしまう。

まとめ② 個別支援計画作成の留意点

１．生活は、不得意を補うよりも得意を生かして営まれるものです。ストレングスに着目しましょう。

２．望む生活の実現に反対する力（リスク）に対抗する手立ては、本人の努力ばかりではありません。

３．ニーズや目標、支援内容の設定には明確な根拠が必要です。

４．目標は、楽しく・具体的で・達成可能なものであることが基本です。

５．計画は上から下（本人状況から目標、支援内容）へ作りますが、確認は下から上へ行いましょう。

６．ソーシャルワーク（社会福祉援助）の目的はwell-being（良く生きる）の向上です。その観点から常に見直しましょう。