Mesin pengupas dan Livingston [1] mengakui bahwa "gawat janin adalah istilah yang banyak digunakan tetapi didefinisikan buruk." Mereka didefinisikan gawat janin sebagai berikut: "asfiksia janin Progresif itu, jika tidak diperbaiki atau dielakkan, akan mengakibatkan dekompensasi dari tanggapan fisiologis (terutama redistribusi aliran darah untuk mempertahankan oksigenasi organ vital) dan menyebabkan sistem saraf pusat dan kerusakan permanen atau kematian lainnya. "

Sayangnya, seperti yang digunakan secara klinis, yang gawat janin istilah tepat dan spesifik, memiliki nilai prediksi positif yang rendah, dan sering dikaitkan dengan pengiriman bayi yang dalam kondisi baik pada saat kelahiran. [2] American College of Obstetricians dan Gynecologists (ACOG) telah menyarankan bahwa gawat janin jangka diganti dengan istilah status janin yang mengkhawatirkan dan bahwa dokter kandungan lebih lanjut menjelaskan alasan kekhawatiran (misalnya, deselerasi variabel berulang, bradikardia janin, skor profil biofisik 2). The ACOG telah mencatat sebagai berikut: ". Sedangkan gawat janin menyiratkan janin sakit, status janin yang mengkhawatirkan menggambarkan interpretasi klinisi data mengenai status janin (yaitu, dokter tidak yakin dengan temuan)" [2]

Meskipun demikian, dalam praktek klinis, banyak dokter kandungan terus menggunakan gawat janin istilah untuk menggambarkan berbagai kelainan FHR. Dalam beberapa kasus, penggunaan global gawat janin jangka mengakibatkan pengiriman perlu mendesak di bawah anestesi umum, ketika pertimbangan keparahan kelainan FHR mungkin telah diizinkan pemberian anestesi yang lebih aman untuk ibu (misalnya, anestesi regional). [ 2] Sebagian besar kematian ibu yang merupakan hasil dari anestesi terjadi selama operasi caesar darurat

Beberapa studi telah meneliti efek dari agen anestesi pada domba janin asidosis. Palahniuk et al. [3] menggunakan sebuah oklusi lingkaran meningkat menyebabkan sebagian kompresi tali pusat di domba gravid. Hal ini mengakibatkan metabolisme janin dan asidosis pernafasan, dengan penurunan rata-rata SEM pH arteri janin dari 7.34 0,14-7,05 0,04. Setiap domba betina kemudian dibius dengan 4% halotan oksigen. Setelah kelumpuhan dengan suksinilkolin dan intubasi endotrakeal, anestesi dipertahankan dengan 1% halotan oksigen selama 15 menit. Administrasi ibu dari halotan menyebabkan hipotensi janin ditandai, dikurangi lebih lanjut berarti pH arteri janin ke 6.85 0.05, dan mengurangi janin aliran darah dan oksigen pengiriman otak.

Yarnell et al. [4] juga menggunakan oklusi tali pusar lingkaran menyebabkan hipoksia dan asidosis di domba janin. Setelah oklusi tali pusat telah menyebabkan pH arteri janin menurun menjadi antara 7,10 dan 7,15, masing-masing domba itu dibius dengan 1,5% halotan, dan ventilasi dikontrol secara mekanis. Oklusi tali pusat sendiri secara signifikan meningkatkan tekanan janin rata-rata arteri (MAP) dan aliran darah otak dan penurunan FHR dan curah jantung. Administrasi ibu dari 1,5% halotan selama 15 menit menghasilkan penurunan MAP janin untuk mengontrol, tapi tidak ada perubahan yang signifikan dalam output janin jantung, aliran darah otak, atau pH arteri (rata-rata SEM pH adalah 7.14 0.03 7.09 sebelum dan 0,03 setelah 15 menit dari halotan). Para penulis menyimpulkan bahwa "tingkat rendah halotan anestesi dalam persiapan ibu stabil tidak menyebabkan kerusakan lebih lanjut pada janin sesak napas jika durasi anestesi kurang dari 15 menit." [4] Mereka mengakui bahwa hasil mereka berbeda dari orang-orang di awal studi. [3] Mereka juga mencatat bahwa induksi inhalasi yang digunakan oleh Palahniuk et al [3] mengharuskan. lebih lama paparan halotan dan mungkin telah mengakibatkan konsentrasi halotan lebih tinggi.

Swartz et al. [5] melakukan penelitian serupa dengan tiga kelompok domba hamil. Sekali lagi, sebuah oklusi tali pusar lingkaran perlahan-lahan meningkat sampai pH arteri janin telah turun menjadi antara 7,08 dan 7,13. Grup A binatang-kontrol kelompok-tidak menerima anestesi. Grup B binatang menerima intravena sodium thiopental 3 mg / kg diikuti oleh 50% nitro oksida dan 0,5% halotan oksigen selama 15 menit. Grup C hewan menerima intravena sodium thiopental 3 mg / kg diikuti dengan 1% halotan oksigen selama 15 menit. Oklusi tali pusat saja meningkat MAP janin dan penurunan FHR. Administrasi anestesi umum di kelompok B dan C menghapuskan hipertensi janin dan bradikardia yang dihasilkan oleh oklusi tali pusat, tetapi tidak secara signifikan mengubah aliran darah janin otak atau miokard. Selama pemberian anestesi (atau oksigen saja di grup A), pH janin semakin menurun pada setiap kelompok. Para penulis menyimpulkan bahwa, dalam kasus-kasus asfiksia janin, "anestesi umum tidak akan memperbaiki kondisi janin dan pengiriman yang cepat sangat penting." [5]

Pipi et al. [6] digunakan disesuaikan oklusi arteri rahim untuk efek hipoksia dan asidosis di domba janin. Mereka secara bertahap memperketat occluder arteri uterina sampai baik bradikardia janin sementara terjadi atau aliran darah uterus berkurang menjadi 50% dari kontrol. Berikutnya mereka disesuaikan occluder untuk mencapai asidosis janin stabil (yaitu, pH janin antara 7.10 dan 7.20). Mereka kemudian diberikan 5% halotan oleh masker wajah untuk induksi anestesi umum, dan mereka memberi succinylcholine untuk memfasilitasi intubasi endotrakeal. Setelah intubasi, mereka dikendalikan ventilasi mekanis dan diberikan 1% halotan selama 15 menit. Oklusi arteri uterina secara signifikan menurun FHR dan hemoglobin oksigen saturasi dan peningkatan PaCO2 janin, MAP, dan otak, jantung, dan aliran darah adrenal. Berarti SEM pH arteri janin sebelum dan sesudah halotan adalah 7.14 0.02 dan 7.02 0.03, masing-masing. Halotan menghapuskan hipertensi janin dan bradikardia yang dihasilkan oleh oklusi arteri rahim, tetapi tidak secara signifikan mengurangi otak janin, miokard, atau aliran darah adrenal atau pengiriman oksigen serebral (Tabel 26-1). Arteri uterina occlusiondecreased metabolisme oksidatif otak, tapi tidak ada perubahan yang signifikan lanjut terjadi setelah pemberian halotan. Para penulis menyimpulkan bahwa pemberian ibu dari konsentrasi rendah dari halotan selama 15 sampai 20 menit "tidak menghapuskan tanggapan janin normal asfiksia dan mempertahankan aliran darah otak daerah, pasokan oksigen otak, dan metabolisme otak konsumsi oksigen rendah

Selanjutnya, Baker et al. [7] menggunakan protokol yang sama untuk mempelajari efek dari isoflurane. Oklusi arteri rahim dilakukan untuk mencapai asidosis janin stabil, dan masing-masing betina kemudian dibius dengan 4% isoflurane oksigen oleh topeng. Succinylcholine diberikan untuk memfasilitasi intubasi endotrakeal. Ventilasi dikontrol secara mekanis, dan masing-masing betina menerima 1% isoflurane selama 15 menit. Oklusi arteri uterina secara signifikan menurun FHR, saturasi oksigen hemoglobin, dan pH dan peningkatan PaCO2 janin dan otak, jantung, dan aliran darah adrenal. Administrasi isoflurane semakin meningkatkan PaCO2 janin dan penurunan rata-rata SEM pH arteri janin dari 7.16 0,01-6,99 0,03, tapi itu tidak mengubah PaO2 janin atau saturasi oksigen hemoglobin. Batang otak dan jumlah aliran darah otak kembali ke kontrol selama pemerintahan isoflurane (Tabel 26-2). Oklusi arteri uterina penurunan pengiriman oksigen otak, tapi tidak ada perubahan lebih lanjut terjadi selama pemerintahan isoflurane. Penurunan signifikan dalam konsumsi oksigen otak terjadi selama oklusi arteri rahim, dan ada penurunan yang signifikan lebih lanjut selama pemerintahan isoflurane. Para penulis menyimpulkan bahwa "meskipun peningkatan aliran darah ke otak dan jumlah otak yang tumpul, keseimbangan antara suplai oksigen otak dan permintaan tetap menguntungkan

Pickering et al. [8] digunakan oklusi tali pusat untuk mengevaluasi efek natrium thiopental dan ketamin pada domba janin asidosis. Setiap domba betina menerima baik dosis tinggi sodium thiopental (10 mg / kg), dosis rendah sodium thiopental (6 mg / kg), dosis tinggi ketamin (4 mg / kg), atau dosis rendah ketamin (2 mg / kg) . Tekanan darah janin cenderung meningkat dengan asidosis dan kembali menuju atau di bawah nilai kontrol setelah pemberian natrium thiopental baik atau ketamin. Dosis tinggi natrium thiopental menghasilkan hipotensi janin terbesar dan pengurangan terbesar dalam pH janin. Kedua dosis tinggi sodium thiopental dan dosis tinggi ketamin secara signifikan mengurangi aliran darah otak janin dan pengiriman oksigen serebral. Dosis rendah ketamin tampaknya lebih baik melestarikan aliran darah otak dari dosis rendah thiopental, meskipun perbedaan antara kedua kelompok secara statistik tidak signifikan. Kedua dosis sodium thiopental tetapi tidak dosis ketamin disebabkan takikardia janin ditandai. Para penulis menyimpulkan bahwa "di hadapan asfiksia janin, dosis rendah ketamin mungkin lebih baik untuk thiopentone sebagai obat induksi." [8]

Leicht et al. [9] digunakan model oklusi arteri rahim untuk membandingkan efek natrium thiopental dan ketamin pada domba janin asidosis. Mereka diinduksi anestesi dengan baik sodium thiopental (4 mg / kg) atau ketamin (3 mg / kg). Selanjutnya, mereka diberikan baik obat intravena "dalam dosis yang cukup untuk menjaga hewan dibius" selama 15 menit. Induksi anestesi dengan baik agen disebabkan tidak ada perubahan yang signifikan pada tekanan darah janin, aliran darah otak, atau konsumsi oksigen metabolik otak. Namun, PaO2 janin meningkat secara signifikan dengan pemberian oksigen sebelum dan setelah induksi anestesi. Mereka menyimpulkan bahwa "tidak ada perbedaan yang jelas antara ketamin dan sodium thiopental di induksi urutan cepat anestesi umum di hadapan asfiksia janin." [9]

Swartz et al. [10] juga mempelajari efek ketamin pada domba janin asidosis. Mereka meningkat oklusi tali pusar lingkaran sampai pH janin telah turun menjadi antara 7.12 dan 7.15. Selanjutnya, satu kelompok hewan tidak menerima anestesi sambil terus menghirup oksigen dilembabkan. Kelompok kedua menerima ketamin (3 mg / kg) intravena, dan ventilasi dikendalikan dengan 100% oksigen. Hewan ini menerima dosis kedua ketamin (1 mg / kg) 10 menit setelah induksi untuk mempertahankan anestesi selama periode penelitian 15 menit. Ketamine menghapuskan hipertensi janin dan bradikardia yang dihasilkan oleh oklusi tali pusat parsial. Sebaliknya, ketamin tidak memperburuk gas atau pH darah arteri pengukuran janin dan tidak mengubah aliran darah otak atau miokard. Para penulis menyimpulkan bahwa anestesi ketamin-oksigen "tidak menyebabkan kerusakan lebih lanjut pada domba janin asidosis" dan bahwa "ketamin adalah agen anestesi yang aman di gawat janin akut." [10]

Friesen et al. [11] mengevaluasi efek dari lidocaine pada cardiac output dan aliran darah regional di domba janin normal dan asidosis. Janin normal dengan konsentrasi lidokain arteri dari 1,5-3,4 mg / mL tidak mengalami perubahan curah jantung atau aliran darah regional. Sebaliknya, janin asidosis dengan konsentrasi lidokain arteri dari 1,3-1,5 mg / mL mengalami takikardia dan peningkatan aliran darah otak dibandingkan dengan kontrol janin asidosis yang tidak menerima lidokain. Lidocaine tidak mengubah tekanan darah janin atau status asam-basa. Para penulis berspekulasi bahwa efek vasodilatasi langsung lidokain pada pembuluh otak mungkin telah mengakibatkan peningkatan aliran darah otak. Mereka menyimpulkan bahwa konsentrasi lidokain darah janin dari 1,5 ug / mL "tidak menghasilkan penurunan yang signifikan pada janin asidosis." Kegagalan lidocaine untuk mengurangi tekanan-sebagai darah janin terjadi dengan pemberian halotan dalam studi sebelumnya domba janin asidosis [3 ] [6] -prompted penulis menunjukkan bahwa anestesi regional mungkin mempromosikan hasil neonatal yang lebih baik dalam situasi gawat janin. [11]

Morishima et al. [12] juga mempelajari efek lidocaine di matang domba janin asidosis. Mereka sebagian tersumbat tali pusat untuk mengurangi PaO2 janin sekitar 15 mm Hg, dan mereka disesuaikan oklusi untuk mempertahankan tingkat PaO2 setidaknya 90 menit sebelum infus ibu baik lidokain (0,1 mg / kg / min) atau saline- kontrol untuk 180 menit. Kelompok ketiga hewan menerima lidokain tanpa oklusi tali pusat. Infus ibu dari lidocaine mengakibatkan konsentrasi lidokain arteri ibu mapan sekitar 2,15 ug / mL. Konsentrasi lidokain plasma janin adalah antara 1,0 dan 1,5 ug / mL. Kebanyakan konsentrasi arteri dan lidokain jaringan lebih tinggi pada janin asidosis dibandingkan pada janin normal. Oklusi tali pusat parsial secara signifikan menurun FHR dan peningkatan otak janin, miokard, dan aliran darah adrenal. Baik lidocaine atau garam-kontrol secara signifikan mengubah respon janin oklusi tali pusat. Para penulis menyimpulkan bahwa lidokain, dalam konsentrasi yang sederhana, tidak mengubah respon janin untuk asfiksia. Namun, transfer plasenta lidokain ditingkatkan dengan asidosis janin.

Sebaliknya, Morishima et al. [13] kemudian mengamati bahwa konsentrasi janin sama lidokain meningkat secara signifikan PaCO2 janin dan penurunan pH janin, tekanan darah, dan otak, jantung, dan aliran darah adrenal di prematur asidosis domba janin. Para penulis menyimpulkan bahwa "janin dewasa kehilangan adaptasi kardiovaskular untuk asfiksia saat terkena konsentrasi plasma klinis diterima lidokain diperoleh plasenta dari ibu." [13]

[14] Santos et al. Mengamati bahwa infus intravena ibu dari bupivakain tidak mengubah perubahan tekanan darah janin dan asam-basa status itu terjadi selama oklusi tali pusat parsial di prematur domba janin. Namun, bupivakain menghapuskan peningkatan kompensasi dalam aliran darah miokard dan otak. Para penulis tidak dapat menentukan apakah efek ini dihasilkan dari inhibisi bupivakain-diinduksi sintesis oksida nitrat.

Studi ini domba janin asidosis tidak sempurna praktek klinis meniru. Pertama, dokter harus berhati-hati ketika ekstrapolasi studi hewan untuk praktek klinis. Kedua, jika hasil gawat janin dari aktivitas uterus meningkat, agen anestesi halogenasi volatil akan mengurangi aktivitas uterus, yang dapat meningkatkan aliran darah uteroplasenta. Uterus relaksasi juga dapat meredakan kompresi tali pusat. Dalam penelitian hewan ini, kabel atau arteri uterina oklusi umbilikalis tetap konstan selama pemberian anestesi. Ketiga, dalam kasus-kasus gangguan janin yang parah, durasi paparan anestesi janin jelas kurang dari 15 hingga 180 menit. Sebuah dokter kandungan yang terampil dapat memberikan bayi dalam 1 atau 2 menit setelah membuat sayatan kulit. Paparan singkat tersebut untuk agen anestesi volatil terhalogenasi tidak mempengaruhi hasil neonatal secara signifikan. Keempat, infus intravena ibu-janin dari lidokain tidak harus disamakan dengan pemberian anestesi spinal atau epidural, yang dapat menghasilkan perubahan hemodinamik ibu tidak berhubungan dengan konsentrasi darah ibu dan janin dari lidokain. Kelima, meskipun satu studi [14] menunjukkan bahwa efek dari bupivakain mungkin kurang parah daripada lidocaine di prematur asidosis domba janin, pembaca harus berhati-hati ketika membandingkan hasil dua studi laboratorium yang dilakukan satu dekade terpisah. Penelitian tidak langsung membandingkan efek dari bupivakain dibandingkan efek lidocaine, dan lidokain telah menikmati sejarah panjang penggunaan yang aman pada pasien hamil. Akhirnya, studi ini tidak membahas hipotesis bahwa agen anestesi (misalnya, barbiturat, ketamine) dapat melindungi otak janin dari kerusakan neurologis selama hipoksia

STUDI KLINIS

Beberapa studi klinis telah mengevaluasi manajemen anestesi pasien dengan gawat janin. Gale et al. [17] secara retrospektif meninjau catatan dari 374 wanita yang menjalani operasi caesar di rumah sakit mereka antara 1977 dan 1980. Beberapa 205 wanita menjalani operasi caesar elektif, dan sisanya 169 perempuan menjalani operasi caesar nonpilihan. Tidak ada perbedaan dalam hasil neonatal antara wanita yang menerima anestesi umum dan mereka yang menerima anestesi epidural untuk operasi caesar elektif. Sebaliknya, di antara perempuan yang menjalani operasi caesar nonpilihan, 23 dari 91 ibu yang menerima anestesi umum memiliki bayi yang diperlukan "bantuan pernafasan" setelah melahirkan dibandingkan dengan hanya 10 dari 78 bayi yang ibunya menerima anestesi epidural (P