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Fenomenología del suicidio en Trastornos Afectivos

Dr. Manuel Sánchez de Carmona

Presidente del capítulo Mexicano de

la International Society for bipolar

disorders (ISBD). México.

El suicidio es un problema muy importante de salud pública a nivel mundial. La OMS estima que aproximadamente el 2% de las muertes son debidas a suicidios. Los países de Europa del Este tienen los índices anuales más altos, con una predominancia en el sexo femenino. Se estima que el �0% de los pacientes que han tenido un intento de suicidio se suicidarán en los próximos �0 años. La comorbilidad es muy importante en los Trastornos Bipolares: el abuso de sustancias y los trastornos por ansiedad son factores de riesgo relevantes para suicidio.

La herencia también reviste importancia, existen 2 genes implicados en el suicidio: Gen I Triptofano Hidroxilasa que es responsable de la vulnerabilidad para desarrollar ideas suicidas y el Gen Transportador de Serotonina que es factor de riesgo para intentos de suicidio violentos y repetidos. Los datos indican que en los pacientes no medicados los intentos de suicidio llegan al �5%.

Escalas autoadministradas para mejorar la sospecha diagnóstica de bipolaridad

Dr. Rodolfo Zaratiegui Director de Psinapsys centro de investigación y atención en psiquiatría. La Plata, Argentina

Uno de los grandes problemas en el Trastorno Bipolar es la demora en el diagnóstico, esta demora se ubica, en casi todo el mundo, en alrededor de 7 a 8 años.

Las escalas autoadministradas para los pacientes son fáciles de completar y tienen en general una alta sensibilidad y especificidad para orientar la sospecha del diagnóstico de Trastornos Bipolares. Pueden realizarse por ejemplo en la sala de espera del consultorio, para esto es necesario contar con la colaboración del paciente.

El estigma en el Trastorno Bipolar: impacto en el pronóstico

Dr. Rodrigo Córdoba Director del Centro Cisne de Investigación en Neurociencias. Colombia

Existen muchos mitos acerca del Trastorno Bipolar, todos ellos fundamentados en la visión que la sociedad tiene acerca de esta enfermedad.

Las tasas de prevalencia han aumentado en los últimos tiempos, la psicoterapia ha adquirido un papel fundamental y también el uso de fármacos.

Asociación Argentina de Trastornos del Humor

III Jornadas Iberoamericanas en Trastornos Bipolares

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El miedo es el principal factor generador de estigma, la carga está influenciada por las creencias y los mitos de la enfermedad y la severidad de los síntomas. También contribuye a la estigmatización la relación médico paciente y las dificultades en la inserción social.

La relación familiar está severamente afectada en la mayoría de los casos, esto está determinado por la falta de conocimiento acerca de la enfermedad.

Es importante la información para luchar contra la estigmatización de los pacientes, el reconocimiento y la intervención precoz de la enfermedad son factores fundamentales.

Toxicidad celular en el Trastorno Bipolar

Prof. Dr. Flavio KapczinskiProfesor de Psiquiatría de la Universidad Federal de Brasil. Vicepresidente de Investigaciones de la Sociedad Internacional de Trastornos Bipolares.

Hay un deterioro cognitivo en el Trastorno Bipolar con una pérdida del tejido nervioso, existe una pérdida de la alostasis a nivel cerebral, hablamos de un desgaste a nivel cerebral y físico que deja al organismo más vulnerable, esto es comparable al envejecimiento precoz, estos procesos están asociados a procesos inflamatorios, estrés oxidativo y pérdida del sistema de defensa neural a nivel de las neurotrofinas.

En cada episodio de manía o de depresión hay disminución de los niveles del factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) con aumento de la neurotrofina 3 como compensación.

Los pacientes medicados disminuyen menos los niveles de BDNF en cada ciclo de manía y de depresión.

En la manía hay un aumento del estrés oxidativo lo que junto con la disminución del BDNF indican una marcada vulnerabilidad del paciente afectado.

La proteína C reactiva está elevada en la manía, no tanto en la depresión y es casi normal en la eutimia. El factor de necrosis tumoral alfa está aumentado así como también la homocisteína aunque esta última se registra sólo en hombres.

El estrés ocasiona episodios recurrentes con disminución y aumento de los marcadores neurales con reorganización del tejido nervioso y deterioro cognitivo.

Los pacientes con Trastornos Bipolares no tratados tienen una mortalidad mayor debida a enfermedades neoplásicas, cardiovasculares y cerebrovasculares.

El problema de la comorbilidad en los Trastrornos Bipolares con Trastorno por déficit de atención con Hiperactividad (ADHD)

Lic. Fernando Torrente Psicólogo Instituto de Neurología Cognitiva - INECO Buenos Aires, Argentina

Existe una alta comorbilidad entre los Trastornos Bipolares con ADHD, una teoría explica que ambas entidades podrían tener una identidad en común.

Si bien existe escasez de estudios comparativos entre ambas enfermedades, se puede afirmar que ambas presentan inestabilidad del humor, impulsividad, incremento de la actividad e inquietud y problemas cognitivos para realizar actividades ejecutivas.

Un tema interesante es que los pacientes con ADHD presentan más síntomas afectivos del tipo depresión.

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Básicamente las diferencias radican que en el Trastorno Bipolar hay presencia de síntomas psicóticos con incremento de la autoestima y sentimientos de grandiosidad; así como también aumento de la productividad en el inicio de las fases eufóricas.

Es importante señalar que los pacientes con Trastorno Bipolar presentan un déficit cognitivo en la atención y velocidad psicomotora, en la función ejecutiva y en la memoria y el aprendizaje verbal.

Sistemas de registro de ánimo y ritmos: implicancias en tratamiento e investigación

Dr. Danilo Quiróz Director Centro Neuropsiquiátrico Efeso. Santiago de Chile, Chile

El Trastorno Bipolar es episódico, recurrente, variable en el tiempo en un mismo individuo y es heterogéneo entre pacientes.

Las herramientas a utilizar para registrar el ánimo en general pueden ser sencillas si medimos el ánimo como una línea horizontal a través del tiempo, donde eutimia es lo que está situado en esa línea y todo lo que se registra por arriba es manía y lo que se registra por debajo es depresión.

Puede también graficarse en medidas de 0 a �00 donde 50 es eutimia, 0 es depresión y �00 es euforia.

Es importante las consignas que se le dan al paciente para que registre su ánimo, por ejemplo el registro debe hacerse siempre a la misma hora todos los días, consignar si hay variaciones a lo largo del día, poder relacionarlo con cambios climáticos, hormonales y con el ciclo sueño-vigilia.

No es aconsejable indicar el registro de ánimo por más de 3 meses ya que es un tiempo suficiente para realizar un diagnóstico.

Podemos concluir que los registros de ánimo brindan un apoyo diagnóstico, terapéutico y psicoeducativo, además de ser una herramienta valiosa de comunicación entre profesionales.

Diagnóstico y tratamiento de síntomas residuales. Impacto en la funcionalidad y calidad de vida.

Dr. Luis Herbst Hospital José T. Borda. Buenos Aires, Argentina

Es importante definir que el Trastorno Bipolar es una enfermedad a largo plazo, podemos hablar de remisión, según el DSM IV TR, cuando hay ausencia de clínica por lo menos 2 meses.

Remisión no es ausencia de clínica ni eutimia. Los síntomas residuales son los síntomas que luego de un tratamiento, mantienen puntajes, medidos por escalas, que se ubican entre eutimia y remisión. Los cuadros subsindrómicos son la suma de síntomas residuales.

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En la fase de mantenimiento el foco terapéutico está en los desempeños que pueda llevar a cabo el paciente en cuanto a su trabajo, a la calidad de vida, la integración social, el desempeño interpersonal, cognitivo y la psicoeducación.

Muchos pacientes tienen una recuperación satisfactoria de su fase aguda pero no recuperan funcionalidad.

Puede haber recurrencia de la enfermedad en pacientes con síntomas residuales por eso debemos ocuparnos de estos síntomas ya que empeoran la estabilidad anímica.

El control incompleto de los síntomas incrementa el riesgo de recaída en el tratamiento de mantenimiento.

El objetivo a largo plazo es la recuperación funcional, para ello es necesario tener en cuenta la presencia de clínica residual, el déficit neurocognitivo, las comorbilidades como por ejemplo la ansiedad, la drogadependencia y el abuso de alcohol y el tipo de personalidad del paciente.

Salud metabólica y cardiovascular en Trastornos Bipolares

Dr. Marcelo Cetkovich-Bakmas

Instituto de Neurología Cognitiva - INECO

Buenos Aires, Argentina

Existen múltiples relaciones entre el aparato cardiovascular y el sistema nervioso.

La enfermedad per se aumenta el riesgo cardiovascular, esto está influido por el estilo de vida y los factores psicosociales, tales como sedentarismo y tabaquismo y el efecto del tratamiento (los antipsicóticos atípicos) que ocasionan muchas veces

un síndrome metabólico.

Las tres enfermedades que tienen mayor posibilidad de presentarse en pacientes bipolares son: enfermedades cardiovasculares, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y diabetes.

Hay además un aumento de los accidentes cerebrovasculares en pacientes con Trastorno Bipolar, sobretodo en los ciclos de depresión.

Es necesario promocionar mejoras en la salud física y medidas preventivas en los pacientes, también hay que fomentar el acceso del paciente a los cuidados médicos, hay que controlar a los grupos más vulnerables como por ejemplo niños, ancianos, adolescentes y mujeres en edad fértil, y promocionar la salud en los programas psicoeducativos.

Efectos del tratamiento farmacológico en el uso de estrategias de almacenamiento y evocación de la memoria episódica de pacientes eutímicos con Trastorno Bipolar I

Dr. Carlos López Universidad de Antioquia.Medellín, Colombia.

Evaluamos la función neurocognitiva en un grupo

de pacientes que sólo tomaban litio, otro grupo con

ácido valproico, un tercer grupo de pacientes sin

medicación y un grupo control, en los tres primeros

grupos pudimos ver las alteraciones en la memoria

verbal y en la memora visual verbal.

El deterioro en ancianos con Trastorno Bipolar es

más frecuente en las áreas de la velocidad motora,

la memoria verbal y la disfunción ejecutiva.

Encontramos que hay diferencias en memoria

episódica verbal entre el grupo sin medicación y el

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grupo control, y hay diferencias significativas en el

uso de estrategias de memoria entre los pacientes con Trastorno Bipolar y el grupo control.

No hay diferencias significativas entre el grupo de pacientes medicados y el grupo que no recibe medicación en relación con las estrategias de almacenamiento.

El menor rendimiento de la memoria en los pacientes con Trastorno Bipolar puede deberse a una menor capacidad para usar estrategias que faciliten el almacenamiento y la evocación por lo cual estas dificultades se evidencian en las pruebas que requieren mayores elementos asociativos. El tratamiento con litio o con valproico no es el responsable de estas diferencias por lo cual podrían constituir un rasgo de la enfermedad como tal.

Asociaciones multivariables entre la psicopatología, el funcionamiento y la calidad de vida en el Trastorno Bipolar

Dr. Pedro Magalhanes Profesor de Psiquiatría de la

Universidad Federal de Brasil.

Claramente las fases de depresión de los Trastornos

Bipolares están asociadas con la calidad de vida y

el funcionamiento del paciente, no así las fases de

manía donde la relación no está del todo clara.

Estudiamos a pacientes con diagnóstico de

Trastorno Bipolar y encontramos que la depresión

se asoció con síntomas de ansiedad, y la manía

con la funcionalidad de los individuos.

Hábitos de prescripción en el Trastorno Bipolar en Latinoamérica

Dr. Oscar Heeren Ramos Médico - Psiquiatra.Psicogeriatra.Lima, Perú

Realizamos una encuesta entre psiquiatras latinoamericanos respecto a la preferencia de la terapéutica para Trastorno Bipolar, la mayoría de ellos eligió como primera elección para los pacientes que debutan con un episodio de manía el uso de olanzapina más litio, también éste es el fármaco que más se prescribe para la fase de mantenimiento. Con respecto a la medicación que más frecuentemente se usa para pacientes que presentan depresión es la lamotrigina que también se usa para la fase de mantenimiento, pero sin embargo los antidepresivos más usados son los del grupo de inhibidores de la recaptación de serotonina.

El 90% de los encuestados prescriben 2 ó más psicofármacos para la etapa de mantenimiento de la enfermedad.

Cognición social en pacientes eutímicos con Trastorno Bipolar I y II

Dr. Diego Martino

Instituto de Neurociencias, Fundación

Favaloro

Buenos Aires, Argentina

La cognición social es un grupo de operaciones mentales que subyacen las interacciones sociales y son independientes de otros aspectos de la cognición.

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Hay déficit cognitivo en los pacientes que cursan episodios de depresión o de manía además de presentar fallas en la toma de decisiones y vulnerabilidad a la ideación suicida, no así en los pacientes eutímicos, sin embargo el rendimiento está disminuido en estos últimos.

Neurocognición y adaptación psicosocial en los Trastornos Bipolares

Dr. Eduard Vieta Programa de Trastornos Bipolares

del Hospital Clínico Universitario de

Barcelona.

Barcelona, España

La función neurocognitiva en el Trastorno Bipolar es un problema clínico oculto, las disfunciones cognitivas son más sutiles que en la esquizofrenia, pero tienen un impacto enorme sobretodo en la funcionalidad. El funcionamiento cognitivo se relaciona con la autonomía, con la adaptación social, con la conciencia de enfermedad y la adherencia terapéutica lo cual lleva a un círculo vicioso por el cual el paciente deja la medicación y tiene más deterioro cognitivo.

La evaluación de esta función nos permite inferir la disfunción cerebral de base así como también la herencia y la correlación genética y nos permite realizar la elección del tratamiento en función de la neuroplasticidad y de los efectos adversos.

Es importante diferenciar la evaluación de la función cognitiva en un paciente en episodio agudo o en remisión ya que en el episodio agudo existen interferencias psicopatológicas que pueden aumentar el deterioro cognitivo.

En los pacientes eutímicos la inteligencia está preservada, hay disfunciones en funciones ejecutivas, memoria verbal y atención sostenida. Puede haber influencia de síntomas residuales y también pueden existir efectos adversos de los fármacos.

Los pacientes que presentan más episodios sobretodo de manía, tienen mayor déficit cognitivo, por lo tanto es importante prevenir este tipo de episodios.

Hoy en día sabemos que hay un aumento de la atrofia cerebral en pacientes con múltiples episodios, también aumentan los niveles de cortisol durante la fase aguda de la enfermedad, este aumento induce atrofia cerebral sobretodo a nivel del hipocampo.

En pacientes eutímicos que han podido mantenerse en ese estado a lo largo de 2 años, la disfunción cognitiva persiste pero no empeora, en este caso decimos que el déficit es estable.

Hay una relación predictiva entre el rendimiento cognitivo y la disfunción funcional a largo plazo, un factor que influye en ello es la sintomatología subsindrómica del tipo depresivo.

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En cuanto al tratamiento podemos concluir que la terapéutica crónica con litio aumenta la sustancia gris cerebral y aumenta la conectividad neuronal. También es necesario tratar los síntomas depresivos subclínicos y estar muy atentos a los efectos adversos a nivel cognitivo de los fármacos.

La intervención psicosocial es importante, si bien no hay muchos datos al respecto, pero es un camino para el futuro en el ámbito de los Trastornos Bipolares.

La mejor forma de evitar la progresión de los déficit cognitivos es prevenir las recaídas, especialmente maníacas y psicóticas mediante tratamientos efectivos combinados.

Estados mixtos

Dr. Alvaro D´ Ottone Presidente de la Sociedad de Psiquiatría Biológica del UruguayMontevideo,Uruguay

Se define como episodio mixto a la coexistencia de depresión y manía completos con una duración de por lo menos � semana, por ejemplo hay manías con síntomas no maníacos donde los pacientes presentan afecto depresivo o disforia, sentimiento de culpa, ideas suicidas y respuesta irregular al litio, esto se conoce como manía mixta o disfórica.

Por otro lado encontramos depresiones con síntomas no depresivos donde es común hallar irritabilidad, hiperactividad, desasosiego y agitación; estos pacientes presentan una respuesta irregular o negativa a los antidepresivos, este cuadro se denomina depresión mixta.

Estos estados mixtos pueden considerárselos como una etapa de transición entre manía y depresión, también como una forma de ciclado rápido, otros especialistas opinan que podría tratarse de un trastorno diferente o bien un subtipo específico de episodio.

Los Trastornos Bipolares mixtos tienen una historia previa de episodios mixtos, hay una sucesión de eventos estresantes, mayor riesgo suicida y mayor duración de los episodios.

En los estados mixtos hay un correlato biológico muy importante con aumento de TSH y descenso de T�, hay un marcado descenso del colesterol más que en la manía pura, hallamos leucocitosis con disminución de la albúmina y el pico estacional del episodio se da fundamentalmente hacia el final del verano y tiene su nadir a fines del otoño.

Diagnóstico del Trastorno Bipolar en el adulto mayor

Dr. Oscar Heeren RamosMédico - Psiquiatra.Psicogeriatra.Lima, Perú

En cuanto a la epidemiología de este trastorno la prevalencia de manía es del 5 al �0%; la prevalencia de Trastorno Bipolar en la población mayor de �5 años es del 0.5 %, se presenta con más frecuencia en mujeres y con el avance de la edad la enfermedad se vuelve más severa y recurrente.

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Es necesario aclarar que menos del 5% de los pacientes con Trastorno Bipolar debutan después de los �5 años, tienen una menor predisposición genética y presentan un curso de la enfermedad menos severo.

Hay que recordar que estos pacientes tratados con litio pueden presentar toxicidad por este fármaco aún con valores de rango terapéutico.

Estos pacientes presentan déficit cognitivo en la

memoria verbal, en la velocidad de procesar

la información, en el funcionamiento ejecutivo y

disminución del funcionamiento de las actividades

cotidianas. También mayor comorbilidad con otras

enfermedades del tipo endocrinas (hipotiroidismo

y diabetes) y enfermedades respiratorias (asma

y EPOC), presentan un mayor índice de masa

corporal, más frecuencia de ataques de pánico,

trastorno de ansiedad generalizada y enfermedad

cerebrovascular. La mortalidad está elevada en

este grupo en 2.� veces con respecto a controles

sanos.

Las complicaciones más frecuentes son: mayor

riesgo de suicidio, mayor mortalidad, mayor riesgo

de accidente cerebrovascular y mayor riesgo de

demencia sobretodo en aquellos pacientes que

tienen episodios repetidos después de los 50

años.

Clínica del Trastorno Bipolar en niños y adolescentes

Dra. Andrea Abadi Hospital ItalianoBuenos Aires, Argentina

Muchas veces el diagnóstico de Trastorno Bipolar en la infancia es muy complicado de hacer ya que acontecen muchas cuestiones evolutivas que complican el diagnóstico.

Los niños con Trastorno Bipolar sufren fracaso escolar,

abuso de sustancias y suicidio, la prevalencia

de esta conducta en esta población es del 20%.

Lamentablemente el tiempo desde que aparecen los

síntomas hasta que se realiza el diagnóstico y se

trata adecuadamente varía entre los 8 a �0 años y

es mayor en lo cuadros de comienzo temprano.

En cuanto a la edad de inicio de la enfermedad se

plantea como de inicio muy temprano antes de los

�3 años, inicio temprano de �3 a �8 años e inicio

adulto después de los �8 años. La edad promedio

se ubica en los 7 años.

Si el inicio es más temprano hay mayor prevalencia

de comorbilidad (abuso de sustancias y trastorno

de ansiedad), mayor recurrencia, más intentos de

suicidio y conducta más violenta.

¿Cuáles son los motivos de consulta más frecuente?

Los pacientes se presentan en la consulta con

cambios de humor, distracción, bajo rendimiento

académico, dificultades en el control de la conducta

impulsiva, irritabilidad, agresividad y conducta

explosiva. Un síntoma importante es la tormenta

afectiva (llamados berrinches prolongados), donde

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el niño tiene una conducta explosiva ante un hecho

común de la vida cotidiana. El síntoma cardinal de

todos los pacientes es la irritabilidad.

Estos niños experimentan como consecuencia

de la enfermedad un rechazo de sus hermanos,

dificultades familiares, dificultades en el aprendizaje

y el aislamiento de los otros niños.

Nuevos Marcadores Evolutivos. Endofenotipos

Dr. Carlos López Universidad de Antioquia

Medellín, Colombia

La vía de investigación que manejamos actualmente es encontrar genes que puedan explicar el origen y la evolución del Trastorno Bipolar.

La pregunta para responder es si los déficit cognitivos en los Trastornos Bipolares heredados pueden explicar en parte el deterioro cognitivo que sufren estos pacientes.

La complejidad del Trastorno Bipolar y los subtipos hacen más difícil la comprensión del cuadro en su totalidad. Además debemos tener presente que existen “formas atípicas” de la enfermedad.

Una posible estrategia es estudiar pacientes afectados en poblaciones genéticamente homogéneas, nuestro estudio está basado en �� familias con �00 miembros que habitan el norte de Colombia y el valle de Costa Rica, esta población tiene un alto índice de suicidios y de Trastorno Bipolar, en este caso se trata de una población cerrada que presenta apellidos frecuentes, de hábitos muy conservadores, muy religiosos, que comparte la misma forma de hablar y el mismo clima. Todos estos pacientes tenían mayor susceptibilidad genética para padecer Trastornos Bipolares.

Desde el punto de vista genético encontramos muchos familiares que padecían Trastorno Bipolar, es decir la enfermedad estaba presente entre hermanos, primos y sobrinos. Todos ellos tenían déficit cognitivo, y también encontramos que había familias que respondían bien al litio y otras que no respondían a esta terapéutica.

Estadiaje y Heterogeneidad funcional

Dr. Sergio Strejilevich Fundación FavaloroBuenos Aires, Argentina

Al menos 20% de las personas con diagnóstico de esquizofrenia tienen síntomas extrapiramidales antes de recibir la primera medicación.

En un estudio que se denominó Imágenes y que trató sobre movimientos anormales y genética de la esquizofrenia, estudiamos la bradicinesia en una población de la puna jujeña virgen de tratamiento, y los resultados fueron concluyentes en cuanto a la aparición de los síntomas motores en este tipo de pacientes. Los síntomas motores y cognitivos predicen funcionamiento.

Los pacientes con Trastorno Bipolar son más vulnerables al bloqueo dopaminérgico que los pacientes esquizofrénicos, especialmente aquellos que están en fase depresiva. Es necesario señalar que existen variantes genéticas que ofrecen vulnerabilidad al bloqueo dopaminérgico en pacientes bipolares.

Hay síntomas motores extrapiramidales que se correlacionan con déficit ejecutivo en pacientes jóvenes bipolares independientemente de la medicación, esto habla de la heterogeneidad del cuadro.

En un estudio realizado en pacientes jóvenes con Trastorno Bipolar se encontró que el 5�% presentaba

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parkinsonismo, el 27% acatisia y el ��% presentaba disquinesias. Más de la mitad de la población estudiada tenían algún déficit social y se hallaron signos neurológicos menores en el 50% de la población estudiada.

En otro estudio realizado en una población de pacientes ancianos con Trastorno Bipolar encontramos que el 50% presentó síntomas extrapiramidales.

Si partimos de la base de una susceptibilidad genética común, el “estadiaje” de cada individuo implica que haya abruptas caídas por agentes estresores tempranos y tardíos y al mismo tiempo por variaciones genéticas de base, puesto que no todos los pacientes parten del mismo punto de reserva cognitivo y de funcionamiento cognitivo.

Para algunos este modelo quizás sea un tanto pesimista pero no lo es, dado que permite realizar intervenciones tempranas en estos individuos y también ajustar las expectativas de vida y el diseño de la recuperación funcional de los pacientes.

Temperamentos afectivos

Dr. Gustavo Vázquez Universidad de Palermo Buenos Aires, Argentina

Los temperamentos afectivos son manifestaciones

subafectivas o subumbrales de los Trastornos

Bipolares y unipolares. Se encuentran entre el �0

a 20 % de la población, son más frecuentes en

pacientes con trastornos afectivos mayores y sus

familiares sanos. Son independientes del estado

clínico psiquiátrico y tienen una base genética demostrable.

Publicación supervisada por el Dr. Gustavo Vázquez

Dentro de los temperamentos afectivos existen los subtipos: ansioso, distímico, (estos 2 más frecuentes en mujeres) irritable, ciclotímico e hipertímico este último más frecuente en hombres.

El temperamento afectivo es el soporte genético del espectro bipolar.

Los familiares en primer grado de los pacientes bipolares tienen mayor prevalencia de temperamentos ciclotímico y ansioso.

Este concepto tiene una aplicación clínica en el diagnóstico diferencial entre depresión recurrente y depresión bipolar, en la evaluación del riesgo suicida y en la respuesta terapéutica a los antidepresivos.

Los temperamentos afectivos generan un impacto sobre la calidad de vida y el rendimiento neuropsicológico.

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ACCIÓN TERAPÉUTICA

Antimaníaco, antirrecurrencial.

INDICACIONES

Indicado en el tratamiento de episodios maníacos de los Trastornos Bipolares y como tratamiento de mantenimiento para pacientes con Trastornos Bipolares con antecedentes de manía.

ACCIÓN FARMACOLÓGICA

El litio es un metal alcalino con una única carga eléctrica. Los estudios preclínicos han demostrado que el litio altera el transporte de sodio en las células nerviosas y musculares y produce un cambio hacia el metabolismo intraneuronal

de las catecolaminas aunque se desconoce el mecanismo bioquímico específico de la acción del litio en la manía.

FARMACOCINÉTICA

El litio es rápida y completamente absorbido en el tracto gastrointestinal. La concentración sérica pico se obtiene entre las 0,5 y 3 hs. luego de la ingestión del comprimido. El litio se distribuye en todo el organismo y la distribución

se completa entre las 6 y las 10 hs. de suministrado. Concentraciones mayores a las séricas se producen en el hueso, glándula tiroides y ciertas partes del cerebro. El litio se excreta sin cambios predominantemente en la orina.

No se une a las proteínas plasmáticas. La vida media de eliminación en pacientes con función renal normal es de 20 a 24 hs. Esta es la causa por la que se alcanzan concentraciones estables en plasma alrededor de una semana

luego de iniciar el tratamiento. La farmacocinética del litio varía considerablemente entre sujetos, pero es relativamente estable en un paciente individual.

POSOLOGÍA

Los comprimidos de liberación inmediata habitualmente son administrados 3 ó 4 veces al día. Al iniciar el tratamiento, la dosis debe individualizarse de acuerdo a los niveles séricos y a la respuesta clínica.

Manía aguda: La respuesta óptima al tratamiento usualmente se alcanza y se mantiene con dosis de litio de 1800 mg/día en dosis divididas. Tales dosis producen normalmente un nivel sérico efectivo de litio de 1 a 1,5 mEq/l. La

dosis debe ser personalizada según niveles séricos y respuesta clínica, por lo que es imprescindible el monitoreo regular de la litemia y de la respuesta clínica. La primera litemia se debe realizar una vez transcurridas cinco vidas

medias (es decir, a los 5 días) y en base a sus resultados se ajusta la dosis. En fase aguda se debe dosar la litemia dos veces por semana hasta la estabilización de los niveles séricos y las condiciones clínicas. La sangre para las

litemias debe extraerse entre 8 y 12 hs. después de la última toma nocturna y antes de la primera toma de la mañana.

Terapia de mantenimiento: La litemia deseable está entre 0,6 y 1,2 mEq/l. La dosis requerida varía de un individuo a otro, pero se encuentra generalmente en un rango de 900 a 1200 mg/día, en dosis divididas. Los niveles séricos

de litio en casos no complicados que reciban tratamiento de mantenimiento durante la remisión, deben ser monitoreados como mínimo cada dos meses.

Los pacientes inusualmente sensibles al litio pueden exhibir signos de toxicidad con niveles séricos de 1 mEq/l. Deben evitarse niveles mayores a 2 mEq/l.

Los pacientes ancianos frecuentemente responden a dosis menores y pueden presentar signos de toxicidad a los niveles séricos normalmente tolerados por adultos jóvenes. En estos pacientes la vida media del litio está aumentada

por lo que la litemia deberá solicitarse luego de cinco vidas medias es decir a los 7 o más días.

CONTRAINDICACIONES

El litio no debe administrarse a pacientes con insuficiencia renal o cardíaca significativa, a pacientes con hipotiroidismo no tratado, a pacientes en regímenes hiposódicos, con deshidratación o depleción de sodio, o a pacientes

que reciban diuréticos o inhibidores de la enzima convertidora. Embarazo y lactancia. Enfermedad de Addison.

ADVERTENCIAS

El litio no debe administrarse a pacientes con insuficiencia renal o cardíaca significativa, debilidad o deshidratación severas, depleción de sodio y a pacientes que reciben diuréticos o inhibidores de la enzima convertidora ya que el

riesgo de toxicidad por litio es muy alto en estos pacientes. Si la indicación psiquiátrica compromete la vida y si tales pacientes fallan en responder a otras medidas, el tratamiento con litio debe efectuarse con extremada precaución

incluyendo determinaciones diarias de litio sérico y ajustando la dosis a las usualmente bajas toleradas por estos individuos. En tales casos la hospitalización es imprescindible.

La terapia crónica con litio puede asociarse a disminución de la capacidad de concentración renal presentándose ocasionalmente como una diabetes insípida nefrogénica con poliuria y polidipsia. Tales pacientes deben ser

manejados en forma cuidadosa para evitar su deshidratación, con la resultante retención de litio y consiguiente toxicidad. Esta condición es usualmente reversible al discontinuar el litio. Si bien se han observado cambios morfológicos

de fibrosis glomerular e intersticial y atrofia nefrogénica en pacientes en terapia crónica con litio, la relación entre función y cambios morfológicos y su asociación a la terapia con litio no ha sido establecida.

Cuando se quiere determinar la función renal basal, previamente a comenzar la terapia con litio, se puede solicitar una rutina urinaria y otros análisis para evaluar la función tubular (gravedad específica urinaria u osmolaridad,

seguido a un periodo de deprivación de agua, o volumen urinario de 24 hs.) y función glomerular (creatinina sérica o clearance de creatinina). Durante el tratamiento con litio, si hay cambios repentinos o progresivos de la función

renal, reevaluar la continuación o suspensión del mismo.

Se ha registrado un síndrome encefalopático (caracterizado por debilidad, letargo, fiebre, temblor, confusión, síntomas extrapiramidales, leucocitosis, elevación de enzimas séricas, BUN y FBS [glucemia en ayunas]) en unos pocos

pacientes tratados con litio y neurolépticos. Debido a una posible relación causal entre un síndrome y la administración concomitante de litio y drogas neurolépticas, los pacientes que reciban la combinación deben ser seguidos

estrechamente para detectar cualquier evidencia temprana de toxicidad neurológica y discontinuar el tratamiento. Este síndrome neuroléptico puede ser similar a, o el mismo que el síndrome neuroléptico maligno.

La toxicidad por litio está estrechamente relacionada a las concentraciones de litio sérico y puede ocurrir a dosis cercanas a las concentraciones terapéuticas. Se debe disponer de la facilidad para una adecuada determinación

de las concentraciones séricas del litio antes de iniciar la terapia.

Los pacientes ambulatorios y sus familias deben ser advertidos de que el paciente debe discontinuar la terapia con litio y llamar al médico si aparecen signos clínicos de intoxicación como diarrea, vómitos, temblor, ataxia leve,

somnolencia o debilidad muscular.

El litio puede deteriorar la capacidad mental o física, por lo que se deberá tener precaución en las actividades que requieran alerta (manejar u operar maquinarias).

El litio puede prolongar los efectos de los bloqueantes neuromusculares. Estos agentes deben usarse con precaución en pacientes que reciben litio.

PRECAUCIONES

Generales

La tolerancia al litio es mayor durante la fase maníaca aguda y disminuye cuando los síntomas maníacos se controlan.

Considerando que el litio disminuye la reabsorción de sodio por los túbulos renales, con el riesgo consiguiente de depleción sódica, es esencial para el paciente mantener una dieta normal, que incluya sal, y un adecuado ingreso

de líquidos (2500 a 3000 mL), al menos durante el período de estabilización inicial. Se ha observado una menor tolerancia al litio en pacientes con sudor profuso o diarrea y en tales casos se deberá reponer sal y fluidos. Los

cuadros infecciosos que cursan con temperatura elevada pueden también exigir una reducción o suspensión temporaria de la medicación.

En pacientes con probabilidad de hipotiroidismo se exige un cuidadoso monitoreo de la función tiroidea, así como la administración de hormona tiroidea según necesidad.

Se recomienda control periódico de la glucemia, especialmente en pacientes diabéticos; igualmente se recomienda el control periódico de la función renal, valoración de proteinuria y examen cardíaco.

El litio puede disminuir el alerta mental, hecho que debe tenerse en cuenta en aquellos pacientes que conducen vehículos o están relacionados con máquinas en movimiento.

Durante el tratamiento con litio se recomienda no ingerir bebidas alcohólicas.

Interacciones medicamentosas

Interacciones con las cuales aumentan las concentraciones de litio:

Si se inicia el tratamiento con algunas de estas drogas, se deberá ajustar la dosis del litio o suspender el tratamiento concomitante, según sea apropiado.

- Metronidazol

- Antiinflamatorios no esteroides, incluyendo los inhibidores de la COX-2 (monitorear más frecuentemente las concentraciones séricas de litio si se inicia o discontinúa una terapia con AINEs)

- Inhibidores de la ECA (enalapril, captopril, losartan)

- Diuréticos (las tiazidas mostraron efectos antidiuréticos paradojales que resultan en posible retención de líquidos e intoxicación por litio). Si un diurético tiazídico debe ser prescripto a un paciente en tratamiento con litio, la

dosis de litio debe ser reducida y el paciente reestabilizado con monitoreo frecuente. Las mismas precauciones deben tenerse en cuenta con la discontinuación de un diurético.

- Otras drogas que afectan el balance electrolítico (esteroides), pueden alterar la excreción del litio y deberían evitarse.

- Tetraciclinas

Interacciones con las cuales disminuyen las concentraciones de litio:

- Xantinas (teofilina, cafeína)

- Productos que contengan bicarbonato de sodio

- Diuréticos (osmóticos e inhibidores de la anhidrasa carbónica)

- Urea

Interacciones que causan neurotoxicidad:

- Neurolépticos (particularmente haloperidol a altas dosis), flupentixol, diazepam, tioridazina, flufenazina, clorpromazina y clozapina pueden conducir en raros casos, a neurotoxicidad en forma de confusión, desorientación,

letargo, temblor, síntomas extrapiramidales y mioclonía.

- Metildopa

- Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (fluvoxamina, fluoxetina), pueden precipitar un síndrome serotoninérgico, el cual justifica la inmediata suspensión del tratamiento.

- Bloqueantes de los canales de calcio pueden conducir a riesgo de neurotoxicidad en forma de ataxia, confusión y somnolencia, la cual es reversible luego de la discontinuación de la droga. Pueden incrementarse las

concentraciones de litio.

- Carbamazepina puede conducir a mareos, somnolencia, confusión y signos cerebelosos.

El litio puede prolongar el efecto de los agentes bloqueadores neuromusculares. Ha habido reportes de interacciones entre litio y fenitoína, indometacina y otros inhibidores de la prostaglandina-sintetasa.

Embarazo

El litio puede provocar daño fetal cuando se administra a una mujer embarazada, según se ha demostrado con experiencias en ratas y ratones. Los datos provenientes de la casuística en seres humanos sugieren un incremento en las

anomalías cardíacas especialmente la de Ebstein. Si la droga es usada en mujeres en edad fértil o durante el embarazo o si la paciente se embaraza mientras toma litio, debe ser informada por el médico de los riesgos potenciales

para el feto. En lo posible el litio debe ser suspendido durante, al menos, el primer trimestre del embarazo, salvo que se establezca que esta suspensión amenace seriamente a la madre.

Lactancia

El litio se excreta en la leche humana, por lo cual durante la terapia con litio debe discontinuarse la lactancia.

Uso en pediatría

No se recomienda el empleo de litio en niños menores de 12 años ya que no hay información sobre su seguridad y eficacia. Se ha informado un síndrome transitorio de distonía aguda e hiperreflexia en un niño de 15 kilos que

recibió 300 mg de carbonato de litio.

Uso en ancianos

Los pacientes añosos requieren usualmente menores dosis para alcanzar niveles séricos terapéuticos, exhibiendo asimismo reacciones adversas con litemias usualmente toleradas por pacientes más jóvenes (Ver POSOLOGÍA Y

FORMA DE ADMINISTRACIÓN)).

REACCIONES ADVERSAS

La ocurrencia y severidad de las reacciones adversas están, generalmente, directamente relacionadas a las concentraciones de litio sérico y a la sensibilidad individual del paciente al litio. El riesgo de toxicidad aumenta al aumentar

la litemia. Los niveles séricos mayores de 1,5 mEq/l presentan mayores riesgos que los niveles más bajos.

Sin embargo, pacientes particularmente sensibles pueden presentar toxicidad con niveles menores a 1,5 mEq/l.

Reacciones leves a moderadas pueden ocurrir de 1,5 a 2,5 mEq/l y moderadas a severas a concentraciones iguales o superiores a 2 mEq/l.

Durante la terapia inicial de la fase maníaca puede ocurrir un temblor fino en manos, poliuria, náuseas y sed moderada y persistir durante todo el tratamiento. Las náuseas y el malestar general leve y transitorio, puede también

aparecer durante los primeros días de administración del litio. Estos efectos colaterales generalmente desaparecen al continuar el tratamiento, o con una reducción temporaria o cesación de la dosis. De persistir, puede obligar a

suspender la terapia. Como signos tempranos de toxicidad pueden aparecer diarrea, vómitos, somnolencia, debilidad muscular y falta de coordinación, que pueden aparecer con niveles menores a 2 mEq/I. Con litemias más altas,

puede aparecer ataxia, visión borrosa, tinnitus y dilución de la orina. Litemias superiores a 3 mEq/l pueden producir un cuadro clínico complejo y multiorgánico. La litemia no debe exceder los 2 mEq/l durante el tratamiento agudo.

Los siguientes efectos colaterales han sido comunicados sin relación directa con los niveles de litemia.

Neuromusculares/SNC: temblor, irritabilidad muscular (fasciculaciones, sacudidas musculares, movimientos clónicos de los miembros), hipertonía, ataxia, movimientos coreo-atetósicos, hiperreflexia tendinosa profunda, síntomas

extrapiramidales incluyendo distonía aguda, rigidez en la rueda dentada, convulsiones epileptiformes, trastornos del habla, mareos, vértigo, nistagmus, incontinencia de orina o heces, somnolencia, retardo psicomotor, inquietud,

confusión, estupor, coma, movimientos de la lengua, tics, tinnitus, alucinaciones, pérdida de la memoria, retardo del funcionamiento intelectual, agravamiento de síndromes cerebrales orgánicos, miastenia gravis.

Cardiovasculares: arritmias, hipotensión, colapso circulatorio, disfunción sinusal con bradicardia y síncope.

Gastrointestinales: anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, gastritis, tumefacción de las glándulas salivales, dolor abdominal, salivación excesiva, flatulencia, dispepsia.

Genitourinarias: oliguria, gIucosuria, proteinuria, albuminuria, disminución de la depuración de creatinina, diabetes insípida nefrogénica incluyendo poliuria, sed y polidipsia.

Dermatológicos: cabello seco y afinado, anestesia cutánea, foliculitis crónica, alopecia, psoriasis o exacerbación de la misma, acné, sequedad cutánea, prurito generalizado con o sin rash, úlcera cutánea, angioedema.

Sistema nervioso autónomo: visión borrosa, boca seca, impotencia o disfunción sexual.

Cambios en el EEG: retardo difuso, ensanchamiento de la frecuencia del espectro, potenciación y desorganización del ritmo de base.

Cambios en ECG: ondas T, aplanadas o isoeléctricas.

Anormalidades tiroideas: bocio eutiroideo y/o hipotiroidismo (incluyendo mixedema) acompañados por disminución de T3 y T4. La captación de I131 puede estar elevada. Paradójicamente se ha comunicado raros casos de

hipertiroidismo.

Varios: fatiga, letargo, escotomas transitorios, exoftalmos, deshidratación, hipercalcemia, hiperparatiroidismo, aumento de peso, edema de tobillos y muñeca, gusto metálico, disgeusia, sabor salado, sed, hinchazón de los labios,

pesadez en el pecho, articulaciones tumefactas o dolorosas, fiebre, poliartralgias, caries dentales.

Se ha comunicado casos de diabetes insípida nefrogénica, hiperparatiroidismo e hipotiroidismo que persisten después de la suspensión del tratamiento con litio.

En raras ocasiones se ha comunicado el desarrollo de decoloración dolorosa de dedos de manos y pies, y frialdad de extremidades dentro del primer día de comenzado el tratamiento. El mecanismo por el cual se producen estos

síntomas (que recuerdan el síndrome de Raynaud) se desconoce. La recuperación se produce con la suspensión del tratamiento.

Se han descrito casos de pseudotumor cerebral (aumento de la presión intracraneal y edema de papila). En caso de no ser detectada esta condición, puede producir alteraciones del campo visual y eventualmente ceguera debido

a la atrofia del nervio óptico. La aparición de este cuadro obliga a suspender la terapia con litio.

SOBREDOSIS

Los niveles tóxicos de litio son cercanos a los niveles terapéuticos, por lo cual es importante que los pacientes y sus familiares estén atentos a la aparición de síntomas tóxicos tempranos como diarrea, vómitos, temblor, ataxia leve,

somnolencia o debilidad muscular. Los signos de intoxicación severa son cardíacos y neurológicos. El principal medio de diagnóstico es el cuadro clínico. La litemia es confirmatoria; si se sospecha intoxicación por litio se debe

suspender la medicación sin esperar el resultado de la litemia.

No se conoce antídoto específico para la intoxicación por litio. Los síntomas tóxicos tempranos generalmente desaparecen al suspender el tratamiento, el que se debe reiniciar a menores dosis luego de 24 ó 48 horas. En casos

graves de sobredosis el tratamiento es esencialmente el mismo que el de la intoxicación barbitúrica: lavado gástrico, reposición de fluidos y electrolitos, y regulación de la función renal. El manitol, la urea y la aminofilina aumentan

la excreción de litio. La hemodiálisis es un método rápido y eficaz para remover el litio en pacientes gravemente intoxicados.

Es esencial la profilaxis de las complicaciones infecciosas, la Rx de tórax y la preservación de una respiración adecuada.

Ante la eventualidad de una sobredosificación, concurrir al hospital más cercano o comunicarse con los Centros de Toxicología.

Hospital de Pediatría Ricardo Gutiérrez: (011) 4962-6666/2247.

Hospital A Posadas: (011) 4654-6648/4658-7777.

Optativamente otros Centros de Intoxicaciones.

PRESENTACIÓN

Envase conteniendo 50 y 90 comprimidos ranurados.

CONDICIONES DE CONSERVACIÓN Y ALMACENAMIENTO

Conservar los comprimidos en su envase original a temperatura ambiente (preferentemente entre 15 y 30 °C).

“Mantener este medicamento fuera del alcance de los niños”

“Este medicamento debe ser usado bajo prescripción y vigilancia médica y no puede repetirse sin nueva receta médica.”

ELISIUM

Director Técnico. Pedro Schiuma - Farmacéutico

Elaborado en Darwin 429 - (C1414CUI) Buenos Aires

Especialidad Medicinal autorizada por el Ministerio de Salud. Certificado Nº 46.820

Certificado N° 46.820

Fecha de última revisión: 04 /08

Marcelo Cetkovich-Bakmas. Presidente. ASATHU.La asociación Argentina de Trastornos del Humor (ASATHU) llevó a cabo en la ciudad de Córdoba los días �� y �5 de agosto próximo-pasados, sus terceras Jornadas Iberoamericanas de actualización en Trastornos Bipolares.

ASATHU es una asociación civil sin fines de lucro que se formó a partir de la inquietud de un grupo de amigos con intereses y objetivos comunes. La progresiva complejidad de las manifestaciones clínicas y el tratamiento de los trastornos del ánimo, han puesto en evidencia que la tarea clínica cotidiana no se puede efectuar, si no es a través de una permanente actualización. En ese contexto es que los miembros fundadores de ASATHU comenzaron a converger en eventos internacionales que los convocaban para perfeccionarse y aprender. Así surgió la idea de replicar esos eventos en nuestro medio, lo que comenzó a materializarse a través de una serie de conferencias y jornadas con invitados internacionales de jerarquía. Rápidamente estos eventos se convirtieron en las actividades académicas de más jerarquía del ámbito local. Investigadores de la talla de Hagop Akiskal, Nassir Ghaemi, Gary Sachs, Joseph Calabrese, Leonardo Tondo, Eduard Vieta y Francesc Colom, convocados por la ASATHU, compartieron sus conocimientos con los especialistas locales.

La primera Jornada Internacional se llevó a cabo en el Casco de la Estancia Villa María, en el año 2005. En esa ocasión la ASATHU convocó a un grupo de expertos nacionales e internacionales para que, durante una extensa jornada, discutieran aspectos controversiales de los trastornos anímicos. Las segundas jornadas, inauguraron la sede de Córdoba en el año 2007, donde el programa estuvo organizado en forma pedagógica como un curso completo de actualización, que resultó de enorme utilidad para los más de �00 inscriptos.

Estas terceras jornadas coronan la actividad de la ASATHU. El comité organizador privilegió la participación de investigadores que presentaran

a la audiencia sus propios hallazgos. Esto dio la oportunidad de asistir a una discusión de alto nivel que resultó sumamente estimulante para los jóvenes profesionales que colmaron el salón. Cerca de �00 inscriptos participaron de las jornadas, en las cuales disertaron colegas de todo Latinoamérica y la cual contó con la Presencia del Profesor Eduard Vieta, del Hospital Clínico Universitario de Barcelona, España. El profesor Vieta es un experto de reconocimiento internacional, cuyos trabajos han sido publicados en las principales revistas de la especialidad.

A partir de ahora, nos abocamos a la preparación de las cuartas jornadas internacionales, que serán llevadas a cabo en el año 20��.

Dr. Sergio Strejilevich. Secretario Científico. ASATHU.Tres factores principales han permitido a estas jornadas mostrar que es posible en nuestro país realizar un cambio cualitativo en el modo de discutir nuestra especialidad. El primero de ellos fue la extraordinaria generosidad y predisposición de los Dres. Córdoba, D’Ottone, Heeren, Kapczinski, López, Magalhanes, Quiróz, Sanchez de Carmona y Vieta. Quienes apostaron a este encuentro con la única expectativa de poder compartir momentos de camaradería y trabajo científico. Cabe destacar que asistieron sin recibir ningún honorario y sin poner condiciones de ningún tipo.

El segundo fue que los colegas de nuestro país aceptaran entusiastas la invitación aportando sus exposiciones y sosteniendo una sala llena, atenta y participativa durante todo el encuentro.

El tercer factor ha sido la industria farmacéutica, de la mano de las personas que la representan. Apoyaron generosos unas jornadas en donde ningún espacio fue orientado a la promoción de tratamientos y en la que no incidieron de manera alguna en la confección de su programa científico.

A todos ellos muchas gracias y ha sido un placer compartir esos días con Uds.