VOD

Artrza kyelnho kloubu je onemocnn, jeho p-iny jsou rznorod, vsledek v podob pedasn dege-nerace postienho kloubu vak bv uniformn (6, 24).Nap. u dysplastickho acetabula jako nsledku vroze-n vvojov dysplazie kyeln je zejmou pinousekundrn koxartrzy nadmrn axiln zt (23).U tzv. idiopatick koxartrzy nebyla dosud pina jed-noznan urena. Je vak velmi pravdpodobn, e rolifaktoru X hraje tzv. femoroacetabulrn impingementsyndrom (dle FAI) (6). Jedn se o postien kyelnhokloubu, ke ktermu dochz nikoli nsledkem statickzte, ale nsledkem pohybu. Pinou je nesprvntvar, resp. orientace artikulujcch ploch. V prvnm p-pad je nesprvn tvar dn chybjc sfricitou hlavicea/nebo perikapitlnmi produktivnmi zmnami (nad-bytenou prominujc kostn tkn na okraji hlavicekyelnho kloubu, v mst junkce hlavice krek).V druhm ppad je pinou malorientace acetabula kloubn jamka nem obvyklou anteverzi, ale m v celventrln polovin nebo jen v anterolaterln stinadmrn kryt a je tak obrcena smrem do retrover-ze. Ob dv odchylky tvaru jak proximlnho femu-ru, tak acetabula vedou nejastji pi flexi a vnitnrotaci k pedasnmu kontaktu okraje jamky s perika-pitln st proximlnho femuru. To vede postupn

354/ SOUBORN REFERTCURRENT CONCEPTS REVIEW

ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAEET TRAUMATOLOGIAE ECHOSL., 74, 2007, p. 354358

Femoroacetabulrn impingement syndrom preartrza kyelnho kloubu

Femoroacetabular Impingement Syndrome Pre-Arthritis of the Hip

P. CHLDEK, T. TR

Ortopedick klinika 2. LF UK a FN Motol Dtsk a dospl ortopedie a traumatologie, Praha

SUMMARY

The diagnosis of femoroacetabular impingement (FAI) syndrome is relatively recent. Therefore, the concept of early hiparthritis development is an interesting issue. The assumed prevalence of this disease is rather high and any postponementof necessity to perform total hip arthroplasty (THA) for hip arthritis, as a FAI sequela, should bring benefits to medical careas well as economy. To make an exact diagnosis it is necessary, in addition to essential clinical examination and standardconventional radiography, to carry out MRI that, in indicated cases, is combined with arthrography. Surgical treatment inc-ludes extensive procedures, such as controlled surgical dislocation of the hip with modeling of the femoral head and peri-acetabular osteotomy. In the case of primary surgery for FAI, short- and middleterm results so far obtained are promising,but only long-term results will show whether, and for how many years, this therapy is able to postpone the necessity ofTHA. For the future, biological therapy using autologous hyaline cartilage transfer will remain a challenge also for this indi-cation.

Key words: femoroacetabular impingement.

k degeneraci acetabulrnho labra a pilehl sti chru-pavky acetabula. Degenerace pak postupuje z periferiejamky centrln, nsledn je pak postiena i hlavice(15).

ETIOPATOGENEZE

Prevalence FAI se odhaduje na 10 a 15 procent (15).Existuj dva mechanismy vzniku, dva typy FAI, kterse li lokalizac patomorfologie v prvnm ppad nahlavici femuru, v druhm ppad na acetabulu (6, 10).asto vak bvaj patologick zmny vyjdeny jak nafemuru, tak na acetabulu. Prvn typ se vyskytuje ast-ji u mu, druh typ je naopak astj u en.

FAI s alterac proximlnho femuru se nazv typcam. Alterace spov v nedostaten nebo chybjcsfricit hlavice (obr. 1, obr. 2). Tvar hlavice me btzmnn po probhl avaskulrn nekrze a ji perthe-sovsk, i jin (posttraumatick, steroidn, u hemoblas-tz aj.), dle po fraktue krku femuru, u benignchtumor proximlnho femuru aj. (2, 3, 19, 21, 22).Modelovou diagnzou, kter typicky vede k FAI, je coxavara adolescentium (dle CVA). Ke vzniku FAI sta jicoxa vara imminens, kdy dochz k depresi zadn stikrku, epifza m dorzln a stav se tak do extenze(20). Zhoj-li se CVA v tomto postaven epifzy, je pakventrln strana krku rovn a chyb j subkapitln

s_354_358 3.10.2007 3:33 Strnka 354

355/ ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAEET TRAUMATOLOGIAE ECHOSL., 74, 2007 SOUBORN REFERTCURRENT CONCEPTS REVIEW

stin sly kter pokozuj komplex chrupavka lab-rum na anterolaterlnm obvodu acetabula (4). Mecha-nismem countre coup je ale tak pokozena chru-pavka v protilehl dorzomediln sti jamky (1, 10)(obr. 3). V nejvce postien anterolaterln sti aceta-bula (typicky mezi sly 12 a 3 obr. 4) dochz nej-dve k separaci chrupavky od labra, pak i k jejmu odtr-en od subchondrln kosti (12). Zpotku zstvlabrum neodtreno od kostnho okraje jamky a medojt ke spontnnmu zhojen tto lze. Pozdji labrumdegeneruje, trh se, vytv se trval defekt chrupavkyv anterolaterln sti acetabula (11). V kontaktu se sub-chondrln kost pak degeneruje i chrupavka na hlavi-ci; v tto fzi onemocnn se na postupujcch degene-rativnch zmnch zan podlet i axiln tlak, nebohlavice je subluxovna v defektu v anterolaterln s-

konkavita (tzv. off-set hlavice), potebn pi flexi proventrln okraj acetabula (obr. 3). Pokrauje-li CVAskluzem epifzy, zpsob prominujc metafza subka-pitln a konvexitu a jet vce tak vytvo podmnkypro vznik FAI. Hlavice je pak nepravideln sfrick, pi-tom polomr hlavice ventrodistlnm smrem narst.Tato nadbyten, asto a prominujc kostn tk nej-astji na anterolaterlnm obvodu pechodu hlavicea krku me bt zpsobena i zmnami pozntlivmi(nespecifickmi i revmatickmi, podle naich zkue-nost), dle posttraumatickmi (a ji jednorzov trau-ma, nebo opakovan mikrotraumata v kombinacis typem pincer podle vlastnho pozorovn). Kyelnkloub je kloub pomrn stitn a neumouje tak narozdl od situace v ternu TEP kyle eit impingementsubluxac i luxac hlavice z jamky (25). Vznikaj tak

Obr. 1. Schma pnho ezu kyl normln off-set hlavi-ce (ipka), normln verze jamky

Obr. 2. Schma pnho ezu kyl FAI typ cam (ipkyoznauj mechanick konflikt pi flexi a contre-coup)

Obr. 3. Schma pnho ezu kyl FAI typ pincer (ip-ky oznauj mechanick konflikt pi flexi a contre-coup)

Obr. 4. Nejastj lokalizace labrln lze mezi 12 a 3

s_354_358 3.10.2007 3:33 Strnka 355

356/ ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAEET TRAUMATOLOGIAE ECHOSL., 74, 2007 SOUBORN REFERTCURRENT CONCEPTS REVIEW

ti acetabula (4). Dal patologickou zmnou na proxi-mlnm femuru jsou fibrocystick zmny (14). Tyto jux-taartikulrn cysty velikosti 315 mm se nejastjivyskytuj v anterolaterln sti krku a svm umst-nm koresponduj s pednm okrajem jamky pi flexiv kyli.

FAI, kter je zpsoben malorientac jamky, se naz-v typ pincer. Malorientace me bt zpsobenapostavenm cel jamky do retroverze, nebo pouze jejproximln st pi defektu dorzolaterln sti jamky(asi 1/6 kyl s vrozenou vvojovou dysplazi) (6). Jam-ka me bt i sprvn orientovan, ale me bt hlub- (coxa profunda, protrusio acetabuli). K FAI typu pincer me dojt i v normlnch anatomickch pod-mnkch, a to pi suprafyziologickm rozsahu pohyb.Ten me bt dn systmovou vadou ligamentznhyperlaxicitou, nebo i nevhodnm zpsobem zte(nkter cvien, bojov umn apod.) (13). Pi tomtotypu FAI bv nejprve postieno labrum (ruptura, kal-cifikace), pak na obvyklm anterolaterlnm obvoduacetabula u pruh pilehl chrupavky, zato ve vt dl-ce (4). Dal vvoj choroby je obdobn jako u typucam.

KLINICK OBRAZ

Prvn obte se mohou objevit ji ve druhm decen-niu, spe vak pozdji, ve tetm decenniu. Obte bva-j intermitentn, jejich nstup me bt pomal a nen-padn, jindy je vzn na jednorzov peten i drobnraz. Nkdy pedchz del chze i dlouh sezen.Pacient lokalizuje bolest nejastji do tsla, mn as-to do hd, objevit se me i bolest penesen a jina zevn stran v trochanterick oblasti, tak v koleni, pi

ochrann blokd bedern ptee i v ki, vzcnjiv podbiku. Pozdji se dostav kulhn, startovac obt-e, pocit ztuhlosti apod. U souasn ptomn labrlnlze pociuje nkdy pacient peskakovn, lupn v ky-li.

Pi klinickm vyeten nachzme omezen rozsahpohyb, nejastji vnitn rotace, zejmna ve flexi, ome-zena me bt i samotn flexe i hyperaddukce. Vyvo-l-li nsiln vnitn rotace doln konetiny v kyli pisouasn pasivn flexi cca 90 stup a addukci bolest,hovome o pozitivnm impingement testu (6).

DIAGNOSTIKA

Diagnzu stavme na klinickm vyeten, pro kterje typick omezen pohyb a pozitivita impingementtestu. Potvrdit ji meme pomoc zobrazovacch vyet-en (12, 18).

Nejrychlej a nejsnadnj je sonografick vyete-n. Na ikmm sagitlnm ezu nad krkem femuru dob-e pehldneme tvar pedn plochy krku a eventulnprominenci, zodpovdnou za obte, nebo jen snenoff-set hlavice. Pro potvrzen i vylouen labrln pato-logie je vak podle naeho nzoru sonografick vyet-en nepnosn.

Pi rentgenovm vyeten vdy doporume krompedozadn projekce i bon snmek obou proximlnchfemur (tzv. axil). Na nm u FAI typu cam krom peri-kapitlnch produktivnch zmn astji na axiluhodnotme tvar hlavice a krku. Hlavice je na axiluv typickm ppad sklonna dozadu (Pistol grip feno-mn), na ventrln stran krku meme nalzt juxtaar-tikulrn cysty (14, 18). Pro diagnzu FAI typu pincerje rozhodujc pedozadn snmek kyl, mus vak btkvalitn a pesn, se sprvnm sklonem pnve a bez jejrotace. Na snmku pak hodnotme prbh pednhoa zadnho okraje acetabula a jejich vzjemn vztah. Je-li pedn okraj laterlnji ne zadn v celm prbhunebo v jeho sti (pak vtinou lateroproximln), jeptomna retroverze jamky (v ppad retroverze jej s-ti je na rtg-snmku tzv. cross-over sign obr. 5) (18).

Obr. 5. Nativn skiagram kyl cross-over sign (lut a er-ven linie zvrazuj pedn a zadn okraj acetabula)

Obr. 6. Bon snmek proximlnho femuru (axil) s FAItypu cam hel alfa

s_354_358 3.10.2007 3:33 Strnka 356

357/ ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAEET TRAUMATOLOGIAE ECHOSL., 74, 2007 SOUBORN REFERTCURRENT CONCEPTS REVIEW

Dle hodnotme degenerativn zmny kalcifikacev labru, stupe artrotickch zmn atd.

Vyeten pomoc CT ve standardnch pnchezech neodhal vtinou prominenci na pedn ploekrku i snen off-set hlavice, a je tak pro diagnzuFAI typu cam vcelku nepnosn. U FAI typu pincervak meme verifikovat orientaci jamky v rznch et-ch a tak potvrdit retroverzi jamky nebo jej sti (18).

Vznamn je naopak vyeten pomoc MRI. Kromorientace jamky na pnch ezech (