Fegato e pancreas

quali patologie quali funzioni

A cura di un grosso medico,

Il dott. Claudio Italiano

Epatologo, gastroenterologo e diabetologo

Internista ospedaliero

Cell. 338 18 14 307

LUTE MILAZZO

Il fegato, funzioni… • § Produzione della bile, durante la fase digestiva; essa, contenuta nella colecisti (cfr sindrome post-colestistectomia) viene

immessa tramite le vie biliari nel secondo duodeno, dove ha sede la papilla di Vater e serve per emulsionare i grassi, cioè per consentire che molecole lipidiche vengano sospese nei succhi liquidi digestivi e siano assorbiti dai villi intestinali;

• § Funzione neoglucogenetica, cioè di produzione del glucoso a partire da altre molecole (cfr glucidi); ovvero, durante il primo digiuno è responsabile del sostentamento metabolico dell’organismo tramite la produzione e la dismissione di glucosio, dal glicogeno molecola fondamentale per il ciclo energetico, indispensabile per la vita cellulare;

• § Produzione di colesterolo, sostanza che spesso viene comunemente definita cattiva ma che in realtà, nelle quantità prodotte da un fegato sano, è essenziale per la vita delle cellule del corpo.

• . § Produzione di trigliceridi, fondamentale fonte di energia per la vita cellulare.

• § Produzione dei fattori di coagulazione come il fibrinogeno e la trombina.

• § Funzione di deposito di emergenza per la vitamina B12, il ferro e il rame.

• § Funzione di detossicazione e distruzione di molecole tossiche per l’ organismo, ormoni compresi e farmaci;

• § Funzione emocateretica, cioè di distruzione dei globuli rossi invecchiati. Ricordiamoci che la vita del globulo rosso è di tre mesi; il fegato capta la bilirubina, prodotto di distruzione del globulo e la elimina con la bile nelle feci, condizione fisiologica indispensabile per evitare l’ittero.

• § Funzione di filtro del sangue che proviene dall’intestino tramite il sistema venoso portale (cfr ipertensione portale, trombosi portale);

• § Produzione di albumina, la proteina fondamentale del nostro organismo che ne regola la pressione oncotica e senza la quale si possono avere stati di edema.

• § Oltre a costruire o trasformare, il fegato distrugge le sostanze che non servono più una volta che queste hanno esaurito la loro funzione e sono state rimpiazzate da altre, più attive: tra queste citiamo l'emoglobina e l'ammoniaca, che viene trasformata in urea, sostanza più tollerabile per l'organismo (cfr encefalopatia port-sistemica).

• § Funzione di emopoiesi, nei primi tre mesi di gestazione, cioè produzione dei globuli rossi nel feto,

Il fegato insufficiente …

• La forma lieve di insufficienza epatica, quella che, per esempio, che caratterizza i processi di epatite cronica o il fegato grasso determina nel paziente dispepsia ed alterazioni in generale delle funzionalità epatiche (cfr profilo epatico) che si manifestano come “movimento” degli enzimi epatici (AST ed ALT), come indici di colestasi alterati e bilirubina leggermente elevata, di solito fino a 2 mg/dl, specie nella sua forma diretta o coniugata, lievi alterazioni dell’assetto coagulativo.

• La forma media di insufficienza epatica caratterizza dei processi patologici come la cirrosi, condizione in cui, a parte le alterazioni del profilo epatico che si evidenziano in maniera eclatante (per es. AST ed ALT elevate x 2 o per 3, bilirubina di 2-3 mg%, indici di colestasi, assetto coagulativo alterato ecc.) compaiono ascite, varici esofagee ed ipertensione portale.

• La forma grave di insufficienza epatica, che si caratterizza per l’encefalopatia porto sistemica fino al coma epatico, condizioni che di solito sono correlati ad epatiti fulminanti o virali o su genesi tossica. Queste patologie possono essere risolte solo con il trapianto di fegato

Il fegato malato… la classe di Child A seconda del grado, della presenza o assenza di alcuni parametri clinici e di laboratorio, così, si arriva a definire un punteggio. Più alta è la somma totale dei punti e maggiore è il livello di gravità della malattia: 6-8 pt = categoria A 8-12 pt = categoria B > 12 pt = categoria C PARAMETRI PUNTI 1 2 3 Encefalopatia (grado) Assente1-2 (leggero/medio) 3-4 (grave/gravissimo) Ascite Assente 1Leggera2 (controllata da diuretici) grave3 (nonostante terapia diuretica) PT (INR) < 1,7 1 1,7 - 2,3 2 > 2,3 3 Albumina (g/dL) > 3,5 1 2,8 - 3,5 2 < 2,8 3 Bilirubina (mg/dL) < 2 1 2 – 3 2 < 3 3

Il fegato ingrossato… epatomegalia

Epatomegalie infiammatorie

• Epatopatie infiammatorie. • Una flogosi cronica epatica dovuta ad infezione virale

da virus HBV o HCV oppure un’infezione da CMV o Coxsachie B possono dare epatomegalia. Lo stesso dicasi per l’epatopatia alcolica che è responsabile di ingrossamento del fegato fino ad arrivare al quadro conclamato di cirrosi. Altri quadri clinci da prendere in considerazione in caso di epatomegalia sono rappresentati dalle forme autoimmuni di epatopatia, come per esempio, la cirrosi biliare primitiva e la colangite sclerosante, la sindrome da carenza di alfa 1-antitripsina, la degenerazione epatolenticolare, la sindrome di Wilson o l’emocromatosi.

Epatomegalie infiltrative

• Epatopatie infiltrative. • Si tratta di forme che sono la conseguenza della diffusione di tumori

al fegato, tumori primitivi come l’epatocarcinoma che insorge nel fegato cirrotico, o secondari a neoplasie che originano dal tubo digerente, in genere dal colon, dove il fegato, per cosi dire, “pesca” con le sue radici venose, rappresentate dalle vene mesenteriche che danno origine alla vena porta. Altre volte gli infiltrati sono sono rappresentati da grasso che infarcisce gli epatociti come nella steatosi epatica alcolica e nel fegato grasso non alcolico o NAFLD, nell’obesità, nella sindrome dismetabolica, negli interventi di by-pass digiuno-ileale (cfr chirurgia metabolica), nelle forme da infiltrazione lipidica del fegato per difetti congeniti (s. di Reye), tesaurismosi, da emosiderosi, amiloidosi, alfa 1-antitripsina, da farmaci, per esempio nell’epatopatia da contraccettivi, oggi meno evidente, grazie ai nuovi farmaci a basso dosaggio estro-progestinico.

Epatomegalie congestizie

• Epatopatie congestizie • Poiché il 15% della massa epatica è occupata dal sistema dei

sinusoidi, l’espansione di questi spazi determina epatomegalia. • Le cause più comuni sono lo scompenso cardiaco in cui il fegato,

non essendo, per cosi dire, aspirato dal cuore in scompenso, si congestiona nel suo circolo e diventa fegato “ a noce moscata”; lo stesso accade nell’ostruzione della vena cava inferiore o delle venne sovra epatiche che determina epatosplenomegalia, ascite e varici. In genere la sindrome di Budd-Chiari per tromboflebite delle vene epatiche è responsabile di epatomegalia. Gli stati di ipercoagulabilità, la policitemia vera, l’assunzione di contraccettivi orali causano anch’esse congestione del circolo epatico venoso con fibrosi delle vene epatiche centro lobulari.

Che cosa cerco nel sangue… Accertamenti clinici.

• Un’anamnesi accurata, l’uso di droghe, di farmaci, di alcool, le infezioni contratte, la richiesta delle indagini che costituiscono il profilo epatico, la valutazione degli enzimi, i segni di colestasi, il prurito, l’ittero e la bilirubina elevata, i segni di ipertensione portale, l’ascite, una banale ecografia dell’addome superiore, già possono orientare il clinico verso la diagnosi di natura della epatomegalia. Se alla palpazione del fegato si evoca dolore si penserà a distensione della capsula glissoniana, rivestimento epatico, e dunque a fatti infiammatori, la splenomegalia orienterà verso l’ipertensione portale e fatti infiammatori o infezioni virali, ma anche per tesaurismosi od emopatie; un ittero che compare improvvisamente (cfr bilirubina epatite acuta) con enzimiepatici assai elevati e febbre orienta per una diagnosi di epatite acuta. La presenza di enzimi, di AST ed ALT, indicano una necrosi massiva degli epatociti e se i loro valori impennano, fino a 1000 o più, allora la certezza di un’epatite virale o da farmaci è certa. Chi vi scrive ha potuto riscontrare delle epatiti da amiodarone nei pazienti in terapia nelle UTIC. Alle indagini di primo livello, seguono quelle di secondo livello, per esempio la TAC addome con mezzo di contrasto per lo studio delle lesioni nodulari del fegato (cfr tumori_del_fegato , a cui può seguire, se del caso, una biopsia della lesione o una biopsia percutanea del fegato con lo scopo di studiare la struttura istologica. Altre indagini impiegate sono la colangiorisonanza magnetica con l’intento di studiare le vie biliari e la PTC, cioè la colangiografia percutanea, ma quest’ultima tecnica è impiegata, più che altro, per drenare un lobo epatico in caso di ittero ostruttivo, per esempio quando una neoplasia del fegato impedisce lo scarico del sistema biliare.

Ittero ostruttivo e non…

• L’ittero è la colorazione

• Gialla di cute e mucose

Ittero ostruttivo: calcolosi della via biliare

Il pancione nell’epatopaziente

• enzi

Enzimi, bilirubina frazionata, fosfatasi, Fosfatasi alcalina, gammaGT, gamma-glutamil-transpeptidasi, albumina, gruppo renale, assetto coagulativo, protidogramma