Febra Q

Febra QCe este febra Q? Q este o boal zoonotic extrem de contagioas cauzat de agentul patogen intracelularCoxiella burnetii. Multe animale domestice i slbatice, mamifere, psri, reptile i artropode pot fi purttoare deC. burnetii.

Unde se ntlnete aceast boal?

Febra Q a fost semnalat n ntreaga lume, cu excepia Noii Zeelande.

Cum se transmite i cum se rspndete boala?

C. burnetiise poate transmite pe calea aerului sau prin contact direct; se poate rspndi i prin ingerare. La animale, infeciile pot dura mai muli ani, posibil pe toat perioada vieii. La animale, organismele se localizeaz n glandele mamare, ganglionii limfatici supramamari, n uter, placent i ft; bacteriile pot fi transmise n lapte, placent i n secreiile hormonale din timpul gestaiilor i lactaiilor ulterioare. BacteriaC. burnetiipoate fi prezent i n fecale i urin, precum i n lichidul seminal al taurilor. Transmiterea pe cale sexual a fost demonstrat la oareci. Cpuele pot avea un rol important n transmiterea bolii n rndul animalelor slbatice i pot rspndi infecia i la rumegtoarele domestice.

Majoritatea infeciilor la oameni sunt provocate de bovine, ovine i caprine. De cele mai multe ori, aceasta se produce atunci cnd animalul fat.

Oamenii se infecteaz, de obicei, pe cale respiratorie, ns transmiterea se poate face i prin ingerarea de lapte nepasteurizat sau alte produse contaminate.

Care este riscul pentru sntatea public asociat acestei boli?

Febra Q este o zoonoz. La oameni, perioada de incubaie pentru febr Q acut variaz ntre 2 48 de zile; perioada normal de incubaie este de aproximativ 2-3 sptmni. Febra Q cronic se poate manifesta dup luni sau chiar muli ani de la infectare. Infeciile simptomatice pot fi acute sau cronice. Multe cazuri de febr Q acut sunt asimptomatice sau foarte uoare i rmn neobservate. Simptomele de boal acut sunt similare celor de grip i pot include febr mare, frisoane, dureri de cap, oboseal, senzaie de disconfort general, mialgie, dureri n gt i n piept. Boala este, de obicei, de durat fix i dureaz ntre o sptmn i pn la peste trei sptmni Febra Q cronic este o boal neobinuit care apare dup luni sau ani de zile de la producerea sindromului acut. Cel mai frecvent sindrom semnalat este endocardita, care apare de obicei la persoanele cu afeciuni anterioare ale valvelor inimii sau care sunt imunosupresate.

Aproximativ 98% dintre cazurile semnalate la femei nsrcinate par a fi asimptomatice; totui,C. burnetiia fost asociat cu naterea prematur, avortul, placentita sau, n unele cazuri, cu greutatea sub cea normal a nou nscuilor. S-au semnalat complicaii ale sarcinii att n cazul febrei Q acute, ct i a celei cronice. Nu se cunosc consecinele febrei Q congenitale.

Care sunt semnele clinice ale bolii?

Multe specii sunt predispuse la infecie, dar majoritatea acestora pare a fi infectat asimptomatic. La ovine, caprine i bovine se observ avorturi, nateri de pui mori, retenie placentar, endometrit, sterilitate i pui nedezvoltai sau slabi. Exceptnd bolile de reproducere, animalele sunt de obicei asimptomatice. Caprele gestante prezint uneori apetit sczut i sunt deprimate cu o zi sau dou nainte de avort. Retenia placentar timp de 2 pn la 5 zile, precum i agalactia au fost, de asemenea, semnalate.

Cum este diagnosticat boala?

C. burnetiipoate fi detectat n secreiile vaginale, placent, fluidele placentare i avortoni (n ficat, plmni sau coninutul stomacal), precum i n lapte, urin i fecale. Exist o serie de analize serologice; cele cel mai frecvent utilizate analize sunt imunofluorescena indirect, ELISA i reaciile de fixare a complementului. Serologia poate fi mai util pentru testarea turmelor i cirezilor de animale dect pentru testarea animalelor individuale. La oameni, febra Q este, de obicei, diagnosticat prin serologie sau PCR. Analizele serologice pot fi efectuate nc din a doua sptmn de boal.

Care sunt msurile luate pentru prevenirea sau controlul acestei boli?

Nu exist multe informaii despre eficacitatea tratamentului cu antibiotice la rumegtoare sau alte animale domestice. Uneori se recomand tratamentul profilactic pentru a reduce riscul de avort. Antibioticele mai degrab pot suprima dect elimina infeciile. Vaccinurile pot preveni infeciile la viei, pot reduce rspndirea organismelor i ameliora fertilitatea animalelor infectate. Ele nu nltur ns rspndirea organismului.

Majoritatea cazurilor semnalate la oameni sunt cauzate de expunerea la animale rumegtoare, n special atunci cnd acestea fat. ntruct ingerarea constituie o posibil cale de expunere, laptele nepasteurizat i produsele lactate trebuie evitate. Pentru persoanele care lucreaz n domeniile specifice, pot exista vaccinuri eficiente.

Febra Q rezult din infecia cu Coxiella burnetii. Acest microorganism mic (0,2|im x 0,l\\im), gram-negativ exist in dou forme antigenice: faza I i faza II. Cand C. burnetii este trecut n culturi celulare sau embrion de ou, lipopoliza-haridele sale sufer modificri care determin mutaii antigenice, numite variaie de faz. La om i la alte animale, microorganismul exist n forma de faza I, care este extrem de infecioas. Pasajul n culturi celulare sau ou embrionate determin transformarea in forma fazei II, care este nevirulent. Capacitatea C. burnetii de a forma spori ii permite supravieuirea in medii nefavorabile. intr-adevr, bacteria poate supravieui mai mult de 40 de luni inlaptelesmntnit la temperatura camerei i se recolteaz uor din pmnt dup o lun de la contaminare. Au fost descrise trei plasmide diferite la variatele tulpini izolate de C. burnetii.Febra Q prezint dou sindroame clinice largi: infecia acut i cronic. Este foarte probabil ca rspunsul imun al gazdei (mai mult dect caracteristicile tulpinii infectante) s determine sau nu dezvoltarea infeciei cronice. Epidemiologie

Febra Q este o zoonoz. Sursele primare ale infeciei umane sunt vitele, oile i caprele. Totui, s-a dovedit, de asemenea, c pisicile, iepurii i cinii infectai transmit C. burnetii la oameni. Rezervorul slbatic pentru C. burnetii include mamiferele, psrile i capuele. La mamiferele femele infectate, C. burnetii se focalizeaz nuteri glandele mamare; infecia este reactivat n timpul sarcinii i concentraii nalte de C. burnetii sunt depistate n placent n momentul naterii, C. burnetii este dispersat ca aerosoli i infecia apare n urma inhalrii acestui microorganism de ctre gazda susceptibil. Animalele femele infectate elimin organismul n lapte timp de sptmni sau luni dup natere. n cazuri rare, transmiterea interumana a urmatnasteriila o femeie infectata sau dupautopsiaunui pacient infectat. C. burnetii a fost transmis prin intermediul transfuziilor de snge. Este evident faptul c persoanele cu risc pentrufebraQ sunt reprezentate de lucrtorii din abatoare, terinarii sau alte persoane care intr in contact cu animalele infectate datorita profesiunii lor sau ocazional. Expunerea la animale nou-nscute infectate sau la produse de concepie infectate prezint cel mai mare risc. Transmitereasexuala fost demonstrat experimental la oareci, ca i transmiterea n timpul insmnrii artificiale la vite. Daca C. burnetii se transmite sexual la oameni, nu se cunoate nc., pn n acest moment, sunt contradictorii, ingestia de lapte contaminat, n unele zone, este probabil calea major de infecie.Infecia determinat de C. burnetii apare n majoritatea rilor. intr-adevr, singurele zone cunoscute fara C. burnetii sunt Noua Zeeland i Antarctica. Manifestarea primar a febrei Q acute difer de la zon la zon n Canada este pneumonia, n timp ce n Frana este granulomatoza hepatic, n inutul basc din Spania apare att pneumonia, cat i granulomatoza hepatic. S-a sugerat c aceste diferene pot reflecta calea de infecierespectiv, faptul c ingestia de lapte contaminat determin hepatita, n timp ce inhalarea de aerosoli contaminai determin penumonie.

Manifestri clinice

Perioada de incubaie pentru febra Q acut variaz ntre 3-30 zile. Prezentarea clinic include un sindrom asemntor cu gripa, febra prelungit, pneumonie, hepatit, pericardit, miocardit, meningoencefalit i infecie n timpul sarcinii. Simptomele febrei Q sunt nespecifice; cele mai comune sunt febra,asteniaextrem si cefaleea ser. Alte simptome sunt reprezentate de frisoane, transpiraii, greuri,vrsturii diaree, care apar la 5-20% din pacieni. Tusea apare la aproximativ jumtate din pacienii cupneumoniecu febra Q. Manifestrile neurologice n febra Q acut sunt neobinuite. Totui, ntr-o epidemie n zonele central-estice ale Marii Britanii, 23% din 102 pacieni au prezentat semne i simptome neurologice ca manifestri majore ale febrei Q acute. Rash-ul cutanat nespecific poate fi pus in eviden la unii pacieni. Numrul de leucocite este, n general, normal. Trombocitopenia este prezent la aproximativ 25% din pacieni i o trombocitoz reactiv (cu numrul de plachete peste 1 milion/mm) apare frecvent n timpul convalescenei. Aceasta trombocitoz poate determinatromboflebita profund care a complicat de altfel febra Q acut n unele serii clinice. Manifestrile neobinuite ale febrei Q acute includ nevrita optic, boala extrapiramidal neurologic, sindrom Guillain-Barre, secreie inadecvat de hormon antidiuretic, epididimita, orhita, priapism, anemie hemolitic, limfadenopatie mediastinal ce mimeaz limfomul, pancreatita, eritem nodos si paniculit mezenteric. Radiografia toracic poate evidenia o opacitate care nu poate fi difereniat de cea observat n alte pneumonii. Opacitile multiple rotunde sunt frecvente ntr-un context epidemiologic adecvat, aceste opaciti sunt puternic sugestive pentru pneumonie n cadrul febrei Q; totui, endocardita localizat la nivelul inimii determin embolii septice pulmonare care pot determina acelai aspect radiologic.Febra Q cronic implic, aproape ntotdeauna, endocardit. Aceast infecie apare, de obicei, la pacienii cu boala valvular anterioar, imunosupresie sau insuficien renal cronic. Febra este, in general, absent sau, dac este prezent, este de grad sczut. Pacienii pot prezenta simptome nespecifice timp de peste 1 an nainte de diagnostic. Vegetaiile valvulare au fost observate doar la 12% din pacienii examinati prin ecocardio-grafie transtoracic, dar rata de detecie poate fi mai mare daca se utilizeaz ecocardiografia transesofagian. Un indice nalt de suspiciune este necesar pentru un diagnostic corect. Toi pacienii cu boala cardiac valvular i cu erupie purpuric neexplicat, insuficien renal, accident vascular cerebral i/sau insuficien cardiac progresiv trebuie testai pentru infecia cu C. burnetii. Pacienii cu febr Q cronic prezint hepatomegalie i/sau splenomegalie. Aceste dou constatri, n special n combinaie cu prezena factorului reumatoid, VSH , proteina C crescut i/sau creterea concentraiilor de gamaglobuline sugereaz acest diagnostic. Alte manifestri ale febrei Q cronice includ infecia protezelor vasculare, anevrismelor si oaselor.

Diagnostic

C. burnetii poate fi izolat din probele de snge centrifugate sau probe tisulare prin tehnica pe embrion de ou; totusi, majoritatea laboratoarelor nu ii permit s izoleze curent C. burnetii, deoarece este considerat puternic infecioas. PCR poate fi utilizat pentru a amplifica ADN-ul C. burnetii din esuturi sau probe bioptice. Aceasta tehnic poate fi folosit pe esuturi fixate in parafin. Testele serologice sunt, totui, cel mai bun instrument de diagnostic. Sunt disponibile trei tehnici: fixarea complementului, imunofluorescena indirect i testul imunoabsorbiei enzimatice. Imunofluorescena indirect este sensibil i specific i este metoda de selecie. inainte de testare, factorul reumatoid trebuie absorbit din prob. Un titru de Ig G > 1:800 impotriva antigenului de faza I este sugestiv pentru febra Q cronic. n aproape toate situaiile de febra Q cronic febra Q acut, este n general posibil sa se demonstreze o cretere de patru ori a titrului intre probele fazei acute si cele ale fazei de convalescen.

TRATAMENTTratamentul febrei Q acute cu doxiciclin (100 mg de doua ori pe zi timp de 14 zile) este in general eficient. Chinolonele sunt, de asemenea, eficiente. Tratamentul febrei Q cronice trebuie s includ cel putin dou antibiotice active impotriva C. burnetii. S-a folosit cu succes asocierea rifampicinei cu doxiciclina. Doxiciclina trebuie administrat n doza de 100 mg de dou ori pe zi i rifampicina in doz de 300 mg o data pe zi. Durata optim a tratamentului pentru febra Q cronic este nedeterminat. Autorii recomand cel putin 3 ani de tratament. Terapia trebuie intrerupt doar dac titrarea anticorpilor IgA de faza I este < 1:50 si daca titrul IgG de faza I este de < 1:200. Alt opiune terapeutic, aflat n cercetare, este asocierea doxiciclinei (100 mg de dou ori pe zi) cu hidroxiclorochina (600 mg o data pe zi). In vitro, adugarea hidroxiclorochinei ntr-o concentraie de 1 mg/ml crete capacitatea bactericid a doxiciclinei fa de C. burnetii. S-a dovedit ca vaccinarea a fost eficient n prevenirea febrei Q la lucrtorii dintr-un laborator din Australia. FEBRA Q DIAGNOSTICARE I TRATAMENT AbstractFebra Q este o zoonoz cauzat de agentul patogen omniprezent Coxiella burnetii responsabil pentru manifestri clinice acute i cronice.Prevalena i eterogenitatea sa par a fi deosebit legate de zona geografic cunotinele clinicianului i disponibilitatea unui centru de referin.Expresia clinic polimorf necesit sugerarea diagnosticului nainte de orice pneumonie, hepatita, febra prelungit, endocardite .Diagnosticul este, n principal serologic.Dac febra Q este acut cel mai adesea n form benign, endocardita este ntotdeauna fatal, fr tratament.Tratamentul este eficient si bine tolerat, dar trebuie s fie adaptat la boala acut sau cronic, prezena bolilorde inima a unei proteze valvulare, anevrism sau vasculare i imunosupresie, precum i situaia special a femeilor gravid.1.IntroducereFebra Q este o zoonoz cauzat de omniprezente Coxiella burnetii responsabil pentru manifestri clinice acute i cronice [1].Desemnarea febrei Q (Q pentru Query) a fost aleas n 1935, n urma apariiei unui focar de boal febril ntr-un abator n Queensland, Australia. Severitatea potenial a fcut o boal care trebuie declarat obligatoriu n Statele Unite i cu infeciozitate mare este considerat C.burnetii ca un agent potenial de bioterorism (clasa B CDC) [2].Spectrele de frecven ca rezultatele clinice de laborator n timpul febreiQ sunt non-specifice, astfel c boala este adesea diagnosticat dac a fost menionat la un mod sistematic. Recunoaterea cazului depinde de interesul clinicianului i disponibilitatea unui laborator de referin [3].Punct cheie este de a detecta sistematic boli valvulare cardiace pentru a pune diagnosticul de endocardita sau pentru a mpiedica apariia.2.Istoria natural a boliiDe obicei dupa expunerea la C.burnetii apoi incubarea de 10- 17 zile, o persoan non-imun va dezvolta o infectie primar (Fig. 1).Majoritatea pacienilor simptomatici se vor vindeca spontan atunci.[4].Evoluia ctre o form cronic depind de locaie i factorii anatomici ai gazdei.Fr tratament, infecii vasculare sau endocardite a dus la moarte. n aceste situaii, o eradicare a bacteriilor estenecesar pentru a vindeca boala [3].3.BacteriologieC.burnetii este o bacterie mic (0.3 - 1.0 m) intracelular Gram-negativ colorabil prin metoda Gimenez, situat n subdiviziunea gama de protobacterii [5].C.burnetii intr n celule (monocite i macrofage) mod pasiv pe fagocitoza pasiv i multiplic n cadrul phagolysosomilor n mediul acid (pH 4,5), ea supravieuiete prin producerea de enzime cu punct da izoelectric mare, producerea de radicali liberi, secreia de superoxid dismutaza i inhibarea etapei finale n maturarea phagosomilor (Concentrri cu catepsin D) [6a 8].Inhibareaapoptozei este un factor important n virulena de C.burnetii.Supravieuiete i se multiplic n acidul vacuolelor protejeaz bacteriile de antibiotice [11].Alcalinizarea lizozomilor de clorochin restabilete activitatea bactericid aDoxiciclinei [8].C.burnetii are un ciclu de dezvoltare cu o form intracelular i o form extracelular produse de pseudosporulaii mici.Aceti pseudospori metabolic inactivi sunt extrem de rezistente n mediul exterior ageni chimici dezinfectani, pH-ul, temperatura, uscare, presiunea osmotic) [12].C.burnetii poate supravieui 40 luni n lapte pstrat la temperatura camerei, doi ani la-20 C i opt luni depozitat la 20 C [13].Heterogenitatea genetic este minim n rndul tulpinilor de C. burnetii [5], dar 30 genotipuri diferite au fost descrise[14].Genomul de tulpina a fost ealonat de primul american Nine Mile i msurat n 1 995 275 perechi de baz [15].Genomul cuprinde un cromozom circular opional o plasmid.Patru plasmide au fost descrise [16,17] - QpH, QpDV, QpRS, QpDG.Glazunov et al.au artat c coninutul de plasmid a fost corelat cu genotipul cromozomului[14].O corelaie ntre genotip i manifestrile clinice de infecie acut a fost gsit n probele animale [19], dar ipoteza c anumite tulpini ar fi asociate cu endocardita nu a fost confirmat [20]. n starea sa natural, atunci cnd bacteria este izolat n probe de la animale sau oameni C.,burnetii exprim un antigen i n Etapa I are un potenial major de infeciozitate.n laborator,dup cultura celular sau ou embrionate, pierde o parte din lipopolysaccharide (LPS), secundare la o eliminare rezultatele cromozomiale ntr-o variaie antigenic permanent n faza II de avirulente [2].Aceast variaie antigenicanalizat de serologie este important pentru diferenierea ntre febr acut i cronic Q [1].4.FiziopatologiaControlul imunitar al C.celule burnetii depinde de citocromul T dar nu permite ntotdeauna eradicarea final a bacteriilor [10].n vertebrate, infecie acut conduce la formarea de granuloame martori a unui rspuns imun local, astfel nct C.burnetii este nedetectabil PCR sau imunohistochimie este folosit n aceste leziuni [3].n febra Q, rspunsul imunitar este ineficient sau C. burnetii vtmtoare,se multiplic n macrofage i este cauza bacteriemiei prelungite n ciuda concentraiei ridicat a trei clase de anticorpi (IgG, Met A faza I iFaza II).Rata de limfocite i raportul de CD4/CD8 sunt reduse [21].n acest stadiu, biopsiile hepatice, valvele cardiace, i anevrism dar nu conine granulomul vacuole mari care conin C.burnetii [3].Interleucina 10 este cel mai adesea secretat n febra Q cronic, inclusiv monocitele la pacienii cu recidiv [22] i este corelat cu un control slab de replicare bacterian.Inhibarea sa de anticorpi restabilete proprietile bactericide a macrofagilor [23]. Experimentele pe animale au permis o evideniere a unor serii de factori gazd cu influen asupra infeciei cuC.burnetii.Rolul protector al hormonilor feminini (17-estradiol) a fost demonstrat i ar putea explica de ce raportul dintre sexe este dezechilibrat numai dup pubertate [24]. Experimentele au fost cruciale pentru dezvoltarea de endocardit ntr-un model animal, indiferent de tulpina de C.burnetii [3.31].persist n uter, glandele mamare i poate fi reactivat de alte sarcini [25].Imunosupresia este corelat cu severitatea infeciei n timpul febrei Q acute i cronice, [26,27] Experimentul este responsabil pentru o reactivare a animalului aparent vindecat [28,29]. Rolul limfocitelor T este subliniat de faptul ca soarecii athymic dezvolta ntotdeauna o infecie cronic, care nu este cazul pentru oareci euthymic [30]. Experimentele au fost cruciale pentru dezvoltarea de endocardit ntr-un model animal, indiferent de tulpina de C.burnetii [3.31]. Bacteria are o infeciozitate major deoarece o bacterie singur este suficient pentru a provoca infecie [32].Dimensiunea inoculului i calea de influen a infeciei perioada incubare, severitatea i, probabil, bolile clinice [33-35].La animale, boala cailor respiratorii este asociat cu pneumonie i o intraperitoneal hepatita [36].5.EpidemiologieFebra Q este omniprezent, dei nu de cazuri au fost diagnosticateNoua Zeeland [3].Incidena anul a febrei Q este de 50 cazuri la 100.000 de oameni din sudul Franei i incidena endocarditei este de un caz la un milion de locuitori n Frana [37].Frecvena bolii variaz n funcie de expunerea la rumegtoare [38]. Epidemii majore au fost raportate n special n sudul Franei, ara Bascilor, Elveia, Marea Britanie i Germania.Cazurile de febr acut Q n Europa apar mai frecvent n primvar i vara devreme[39].Oamenii sunt gazde accidentale.De aceast boal sunt afectate mamiferele domestice (bovine, ovine, caprine, cai, cini, pisici, iepuri) i slbatice (cerb,vulpi, roztoare), dar, de asemenea, la psrile domestice (pui, curcani, gte, rae) i slbatice (porumbei).C.burnetii este, de asemenea, gsit n multe speciicpue, pduchi i amoeba [1].Mamiferele infectate excret C.burnetii n urin, fecale, lapte .Reactivarea de infecie apare n timpul sarcinii i poate provoca avorturila ovine i caprine i greutatea mic la natere la bovine [38].concentraii mari de C.burnetii (Pn la 109 bacterii pe gram de esut) se gsesc nplacenta animalelor infectate [3]. La om, expunerea este de cele mai multe ori prin inhalarea de aerosoli contaminai din ln sau produse natere (lichidul amniotic, placenta).Alte ci de transmitere sunt ingestia de lapte, mucturi de cpue i expunerea la produse de origine animal (ovine fetale), n industria cosmetic.De asemenea, a fost demonstrat precum i infecia de inoculare intradermic sau prin transfuzii de sange.Transmiterea prin contact sexual este posibil, dar rmne anecdotic. n anumite condiii, bacteria se poate transmite prin vnt, astfel nct boala poate aparea la persoanele care nu au nici un contact cu animale [46].ntr-un numr semnificativ de cazuri, nici o expunere nu se gsete i este evocator diagnosticul sistematic n faa unui cadru nosologic permind diagnostic specific. febra Q poate aparea la orice varsta, dar este mult mai frecvente ntre 30 si 70 de ani [39].Dup expunere, femeile i copiii sunt cel mai adesea asimptomatici dect brbaii aduli i, respectiv, sexele variaz de la o zon la alta i n funcie de vrsta populaiei considerate, aceasta este de 2,45 n Frana, la aduli , dar aceast diferen nu a fost gsit n rndul copiilor n Grecia i Frana.Factorii de risc pentru a contracta infecia (Tabelul 1) triesc n mediul rural, consumul de lapte Vintage sau brnz din lapte crud, expunerea la locul de munc (Ferma animalelor, gunoiul de grajd sau praf contaminat de la ferm i personal de laborator), i contactul cu animalele infectate n timpul gestaiei, animalele nou-nscute sau n timpul naterii .Prin urmare, Febra Q este o boal profesional enumerat n tabelul 53 din economia general i tabelul 49 din sistemul agricol.Pacienii infectai cu HIV prezint un risc mai mare de a se infecta cu febra Q dezvoltat simptomatic [44], n timp ce femeile insarcinate sunt de obicei asimptomatice, pot s apar avorturi spontane, sau amenintare de nastere prematura . Endocardita apare cel mai frecvent la barbatii mai in varsta mai mult de 40 de ani [51], dar este posibil la femei i copii.Pacienii cu risc de endocardit sunt cei cu anomalii valvulare sau vasculare cunoscute, imunocompromii (Limfom) i femeile gravide.Despre 90% dintre pacientii care sufera de endocardita valvular au tradus,c acestea pot fi congenitale, reumatismale, degenerative sau sifilis, dar ntr-o serie de 65 de cazuri, 55% dintre pacieni au avut un robinet protetic.Aproximativ 40% dintre pacienii cu febr Q acut se deplaseaz spre endocardit pre-existent valvular .0.6.Prezentare clinic6.1.Infecii acuteSemnele clinice ale infeciei primare cu C.burnetii sunt n cea mai mare parte moderate, dar aproximativ 60% din pacienii sunt asimptomatici [3] i doar 2% sunt spitalizai [1].n timp ce demonstraiile arat, trei prezentri clinice sunt de obicei ntlnite: simptome asemntoare gripei, pneumonie si hepatita.n cea mai mare seriile de cazuri publicate, hepatita a fost diagnosticat la pacienii mai tineri i pneumonie la pacientii mai in varsta si / sau imunocompromii.Mai mult, tabloul clinic pare s varieze cu originea geografic : pneumonie este mult mai frecvent dect hepatita n estul Canadei, ara Bascilor i Elveia, n timp ce pneumonia este rar n sudul Spaniei unde hepatita este foarte frecvent.n sudul Franei, este frecvent pneumonia i hepatita (Tabelul2-3 )

Simptome asemntoare gripei includ o febra mare (40 C) cu debut brusc i pot fi asociate cu astenie, cefalee sau mialgii (tabelul 3).Febra poate dura destul de mult pentru a intra n criteriile de febra prelungit de origine nedeterminat.Cele mai multe cazuri de pneumonie moderat, cu o tuse neproductiv i minim anomalii auscultaia pulmonar, dar asocierea cu o efuziune pleural, chiar i n detres respiratorie acut este posibil.Simptomele pot dura de la zece la 90 de zile cu o rat a mortalitii de 1% [1].Hepatita poate avea loc sub trei forme:hepatit n form viral, uneori cu hepatomegalie dureroas, dar rareori icter; o cretere izolat a transaminazelor serice ntr-un context febril; febr prelungit de origine necunoscut, cu un aspect caracteristic de biopsie hepatic (Fig. 2).

Expresia clinic a bolii :dureri de cap, devieri comportamentale, cognitive saudelir.Convulsii, sau o stare epileptic precum i deficitele neurologice focale (afazie) sunt posibile.Diagnosticul este dat prin analiza lichidului cefalorahidian (LCR) i RMN electroencefalogram [56].Izolarea C.burnetii CSF a fost raportat n cultur dup inocularea cobailor [57] i PCR [58].Prognosticul poate fi sever i persistena efectelor nu este previzibil.A fost demonstrat c insuficiena neurologic a fost corelat cu prezena unui factor de expunere[56].Pericardita reprezint 1% din simptomele febrei acute Q.n Frana, C.burnetii cauzeaz aproximativ 4% din pericardit[59].Dureri n piept, febr se gsesc n cele mai multe cazuri i simptomele asociate cu astenie, cefalee, artralgie i mialgiitamponada acut este posibil.Diagnosticul se bazeaz pe ecocardiografie.PCR sau imunohistochimie poate fi pozitiv n lichidul pericardic.Apariia pericarditei este asociat la o vrst de peste 52 de ani,cu prezena artralgiilor sau mialgiilor i un VSH normal, dar nu este corelat cu factori de expunere [60]. Miocardita poate aparea la orice varsta numai pentru infecie acut (0,6% din cazuri).Semnele cadiace sunt n jumtatea cazurilor.Dispnee, dureri in piept si palpitatiile sunt asociate cu diagnosticul.Semnele asociate sunt stare general de ru, tahicardie, auscultaia pulmonar (B3 sunet) hepatomegalie sau splenomegalie.Insuficien cardiac global, fibrilaie ventricular i stop cardiorespirator de aritmie sunt complicatiile cele mai grave . Prejudiciului miocardic este nu corelat cu contextul clinic sau epidemiologic.Diagnosticul este documentat prin electrocardiogram, la o altitudine inconstant a enzimelor cardiace i ecocardiografie Imunohistochimie i cultura poate fi pozitiv asupra biopsiei endomiocardic [61]. Leziuni ale pielii sunt comune cu eruptii purpurice sau maculopapular (10%), eritem paniculit nodos sau nodular [63-66].Artralgiile i artrita articulaiilor mici i mari au fost descrise [67-70] i osteoartrita este posibil (tabelul 4)

Alte manifestri clinice musculare, hematologice i a ganglionilor limfatici, endocrin, digestive i evenimentele legate de prezena anticorpilor antifosfolipidici au fost descrise, dar ele sunt excepionale (Tabelul 5).

6.2.Infecia cronicFebra Q cronic este definit ca o infecie n timpul a mai mult de ase luni [1] i apare la 1-5% dintre pacieni.Ea se poate dezvolta n cteva luni dup infecia acut n special n rndul pacienilor cu imunosupresie sau morbiditii.[2].Febra este mai puin frecvent, uneori recurent sau absent. Infecia cu anevrism i infecia protezelor vasculare sunt cele mai frecvente manifestari ale endocarditei dup o prognoz slab i poate fi complicat de fistula discitelor intestinale sau [73.74]Febra izolat hepatita poate fi complicat de fibroza sau ciroza osteomielita i sunt alte forme tradiionale de febra Q cronice [75.76].cazuri rare au fost raportate n literatura de specialitate revrsat pericardic [60], fibroz interstiial pulmonar [51], prezentare, de daune n comun amiloz i crioglobulinemia mixt [1.80](Tabelul 6).,

Imaginea obinuit clinic a febrei Q endocardita este pentru un pacient cu anomalii valvulare nespecifice clinic sau paraclinic (alterarea strii generale, frisoane, transpiraii nocturne, citoliza hepatica,sindrom inflamator) [81.82].n formele de diagnostic semnele pot fi asociate cu disfuncie valvular, insuficien cardiac i hepatomegalie, splenomegalie, purpura, sau clubbing.Insuficien renal, embolii sau glomerular este detectat de hematuria microscopic n aproape jumtate din cazuri [83].Alte evenimente embolicepot implica vascularizatia cerebral, artere de bra sau picior [81] Endocardita este. cea mai sever form i de multe ori fatal a febrei Q cronice (25 - 60%, fr tratament), dar prognosticul s-a mbuntit ca urmare a unui diagnosticmai devreme [84.85].Ideea fundamental este de a evoca diagnosticul sistematic n endocardita infectioas cultura negativ, deoarece, n dou studii din 1995 i 2005, febra Q a fost principala cauza (46 i 48%) [81.86].6.3.Infecia la femeile gravideFebra Q la femeile gravide este asociat cu un risc fetal i materne imediat.Prin urmare, o sistematic serologie trebuie s se acorde n caz de febr sau n zonele de prevalen ridicat. complicaii obstetricale sunt avort spontan, cu ntrziere de cretere intrauterin, moarte fetal in uter, si nastere prematura [47].Netratat conduce la riscul de reactivare n timpul sarcini ulterioare asociate cu avorturi repetate i risc de progresie spre endocardita la mama [87].Dei transmiterea intrauterina a C.burnetii a fost documentat,consecinele de febr Q congenitale sunt greu de neles[50.88].Alptarea nu este recomandat pentru femeile care sufer de febr Q acut sau cronic deoarece este posibil transmiterea febrei. 6.4.Sindromul oboselii croniceAstenie prelungit sau "sindromul oboselii cronice" caracterizat prin oboseal, transpiraie i vedere nceoat persist de mai muli ani dup infecie acut a fost raportate n Anglia asociat cu dispnee de efort [90] iAustralia, unde a fost mai mult asociat cu limfadenopatie durere, mialgii i artralgii [91].S-ar puteaafecta pn la 42% din persoanele infectate [90].n Frana,sindromul este gsit n 5% din febra acut Q i poate dura de la cateva luni la cativa ani.Pacienii aumai des serologie crescut de ase luni (faza I IgG400).Tratamentul nu este eficient.Un autor a raportat prezena ADN-ului n mduva osoas a acestor subiecte [92].7.Diagnostic paraclinic 7.1.Non-specifice testele de diagnosticareCele mai frecvente anomalii de laborator sunt trombocitopenie, creteri ale enzimelor hepatice i creterea vitezei de sedimentare (Tabelul 7).

Creatinfosfokinaza (CPK) i lactat dehidrogenaza (LDH), au crescut n 20% dintre pacieni.Leucocitele sunt de obicei normale, dar nr. lor poate fi mai mare sau redus [93].Insuficien renal este comun.Aceste caracteristici au fost gsite att n forma acut ct i n cea cronic.n infecie, hipergammaglobulinemia cronic pot fi util pentru diagnostic, mai ales daca este mai mare de 50% din fraciunea proteic. Autoanticorpii sunt gsii frecvent n febra Q [94.95] uneori sub form de factor reumatoid. Prezena anticorpilor anticardiolipinici sau anticoagulanti lupus-contra indic biopsia hepatic [3]. Alte anomalii imunologice sunt gsite n principal, n forma cronic ca o imunoglobulin tranzitorii, complexelor imune circulante sau crioglobulinemie.Analiza histologic a esutului osos, miocardic sau a unui nod al infeciei acute prezinta un aspect granulos nespecific.n contrast, o caracteristic tipicn "gogoas" este gsit n hepatit ,febra Q format de granulom acut centrat cu ajutorul unei vacuole nconjurat de un inel fibrinoid(fig. 3).n infecia cronic,biopsiile nu au prezentat granulomul, dar o mare vacuol care conine C.burnetii poate fi gsit n esuturile infectate cum ar fi inima supape, hepatice sauanevrisme [93].7.2.Testele specifice de diagnosticare Serologie de imunofluorescen indirect (IFA) este metoda de referin pentru serodiagnosticul de febrei Q screening-ul se face cu anticorpi antifaz II, la o diluie ser 01:50.Serurile pozitive au fost apoi diluat n serie i testate pentru prezena de IgG, IgM i IgA mpotriva antigenilor Faza I i II [93].Titlul IgA i IgM este produs dup eliminarea de IgG pentru a elimina alarmele false (Factori reumatoida) i fals negative (saturaie de site-uri antigenic).Exist reacii ncruciate cu Legionella micdadei [96] i Bartonella [97], dar acestea nu prezintproblem de interpretare. n febr acut Q, seroconversia a fost observat n 7-14 zile dup debutul simptomelor clinice i la 90% dintre pacienii n a treia sptmn [93].IgG titruri mai mari sau egal cu 200 i IgM mai mare sau egal cu 50 contra faza II antigeni sunt suficiente pentru diagnosticarea infecieicu febra Q recent (mai puin de ase luni).O cretere izolat IgM sau mai mare de 50 poate indica infecie n stadiu incepator sau un rezultat pozitiv fals, necesit confirmare. O serologie, al doilea test este efectuat de rutina 7 la 14 zile de la prima colectare.n caz de confirmare a diagnosticului de febr acut Q i n absena unei rate de IgG faza I mai mare sau egal la 800,Prezena unor astfel de factoriindic o anomalie i este necesar tratamentul tratament profilactic (Figura1).n absena unei boli valvulare, dou controal serologice vor fi efectuate la trei i ase luni i n cazul n care titlul de faza I IgG rmne mai jos 800, nu mai este necesar monitorizarea (Figura 2).Titlurile serologic nivel maxim de patru pn la opt sptmni dup infecie acut i apoi poate scdea treptat n urmtoarele 12 luni [98].Un titru IgG mai mare sau egal cu 800 mpotriva antigenilor faza I este suficient pentru a evoca o infecie cronic [93] i impune ncheierea de PCR pe ser [99] i o ecocardiografie transesofagian.Dac oricare dintre aceste teste este pozitiv, pacientul va fi tratate pentru endocardita i febra Q [99]. Diagnosticul de endocardita- febra Q este dificil deoarece hemoculturile sterile i vegeta sunt rareori vazute in ecocardiografie [32.53], astfel nct diagnosticul este axat pe criteriile Duke [100] a fost modificat prin interpretarea serologiei (IgG faza I mai mare sau egal la 800), precum i izolarea C.burnetii cultivat drept criterii majore [101.102].Metoda este cel mai puternic real-time PCR utiliznd grunduri derivate din secvena de ADN IS1111 multicopy [93].Aceast secven este de cel puin de 19 exemplare n genomul unor tulpini, cum ar fi C.burnetii Nine Mile I [93] permite detectarea foarte sensibil.Folosind aceast metod, am artat c este util pentru a testa serul pe pacienii cu infecie acut, nainte de apariia anticorpilor, cu niveluri sczute de anticorpi sau n caz de febr Q cronic cu condiia ca faza I IgG este mai mic de 25.600 [103]. C.burnetii pot fi cultivate n laboratorul de microbiologie.Proba biologica este inoculat asupra celulelor HEL (fibroblaste embrionare umane), n tub centrifugal cultura (tuburi bijuterii) i apoi este analizat prin imunofluorescen dup o perioad de incubaie de numai ase zile [93].C.burnetii poate fi izolat i inoculat de la animale sau de cultur pe ou embrionate. Detectarea bacteriilor din leziunile de la febra Q cronic poate fi imunohistochimic folosind un anticorp monoclonal asupra esuturilor incluse n parafin sau n frotiurile fixate n aceton [104].Imunohistochimia nu este util n granuloame, febra Q acut, deoarece bacteria a fost eradicat(Fig. 2)8.TratamentulFebra Q acut este n general o boal uoar se vindec spontan n termen de dou sptmni.Tratamentul este fr interes, dup vindecarea spontan a bolii sau la pacienii asimptomatici, fr factori de risc.Un studiu randomizat a comparat tratamentul cu tetraciclin cu cel cu placebo i s-a artat o reducere a duratei de febr n grupul tetraciclinei [105].Doxiciclina este acum recomandat la o doz de 200 mg / zi fr factori de risc [105].Tratamentul de 21 de zile, pn la vindecare clinic sau pn la apte zile dup apyrexie a fost propuse, dar nu exist date pentru a determina durata tratamentului de febr Q acut.Fluorochinolonele sunt o alternativ fiabil n special n cazurile de boli neurologice.Eritromicina nu este recomandatdar macrolidele noi sunt situaie interesant conform unor studii preliminare clinice [107.108].Aceste antibiotice nu sunt indicate n formele cronice, deoarece acestea au doar activitate bacteriostatic mpotriva C.burnetii [106].Pentru copii, doxiciclin trebuie prescris atunci cnd diagnosticul bolii este stabilit i n special n cazul n care amenin prognosticul vital.Cnd febra Q este diagnosticat la o persoan cu boli valvulare, profilaxia endocarditei doxiciclin 200 mg / d asociat cu hidroxiclorochin 600 mg / zi este dat pentru o perioad de 12 luni. Doxiciclina n sine nu este suficient pentru a trata endocardita deoarece C.burnetii din celulele viabile a esutului supap a prelungit tratamentul cu cel puin 18 luni [51.83] de doxiciclin 200 mg / zi i hidroxiclorochin 600 mg / zi sunt cele mai bune. Tratamentul febrei Q la femeile gravide este dificil.Tratamentul pe tot parcursul sarcinii cu Cotrimoxazol reduce riscul de infectie placentare, complicatii obstetricale mai ales moartea ftului i febr Q cronic matern [87].Bibliografie

www.sciencedirect.com http://one-health.eu/ee/index.php/ro/page/febra_q/eu_vet_week_2009http://www.medicultau.com/boli-infectioase/boli-rickettsiale/febra-q.php_1349011870.unknown

_1349104277.unknown

_1348714438.unknown