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ANESTESICOS LOCALES
Los anestésicos locales son medicamentos que bloquean en forma reversible la
conducción del impulso nervioso, pues inhiben la excitación de la membrana del
nervio en las fibras mielínicas (A) y no mielínicas (C). Asimismo aminoran la
velocidad del proceso en la fase de despolarización y reducen el flujo de entrada
de iones de sodio. Es decir, se reduce la permeabilidad con respecto al sodio
(disminución de la velocidad de la despolarización) por tanto, el potencial de
acción propagado no alcanza su valor de umbral y por último esto determina una
falla en las conducciones del impulso nervioso.
CLASIFICACIÓN DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES
En los Cuadros 1 y 2 se describen las propiedades deseables de los anestésicos
locales, su concentración y la duración de:
Cuadro 1
Propiedades deseables de los anestésicos locales
1. Debe tener baja toxicidad sistémica.
2.. El tiempo requerido para la iniciación de la anestesia debe ser breve.
3. Debe ser efectivo cuando se inyecta en un tejido, pero también cuando se
aplica tópicamente.
4. No debe ser irritante para el tejido que se aplica, ni debe producir cambios
permanentes a la estructura nerviosa.
5. La duración de la acción debe ser suficiente para efectuar el procedimiento,
pero el período de recuperación no debe ser muy prolongado.
Cuadro 2
Concentración y duración de la acción de los anestésicos locales
Anestésico Concentración Duración de la (%) acción(horas)
Lidocaína (Xilocaína ®) 1-2 1-2
Mepivacaína (Carbocaína®) 1-2 1-2
Prilocaína (Citanest®) 1-2 2
la acción. En general los anestésicos locales que se usan en los procedimientos
odontológicos pertenecen a dos grandes grupos: aminoésteres y
aminoamidas1,3,4.
Aminoésteres. Son derivados del ácido paraaminobenzoico. El primer anestésico
local que se utilizó fue la cocaína en 1884 por Hall4,5. En el grupo de los
aminoésteres se destacan la procaína, la cocaína, la cloroprocaína y la tetracaína.
Procaína. La síntesis de la procaína (Novocaína®) sólo se logró hasta 1905 con
los trabajos de Einhron1,3 y es el prototipo de los anestésicos locales aunque
carece de propiedades anestésicas tópicas. Como muchos otros anestésicos del
grupo de los ésteres se hidroliza a ácido paraaminobenzoico (que inhibe la acción
de las sulfamidas) y a dimetilaminoetanol. La biotransformación la controla la
enzima pseudocolinesterasa, por tanto, su metabolismo ocurre en la sangre. Se
utiliza en concentraciones de 0.25% a 0.5% para anestesia infiltrativa, de 0.5% a
2% para bloqueos y al 10% para anestesia epidural. Se puede emplear en forma
combinada con otros medicamentos como la penicilina (penicilina G procaínica) a
fin de prolongar el efecto farmacológico, lo que permite una absorción más lenta y
hace que haya concentraciones demostrables de penicilina en la sangre y la orina
durante períodos prolongados. La procaína en la actualidad se utiliza mucho en
medicina alternativa, aunque las investigaciones se remontan a 1925. Uno de los
principales usos en odontología es el bloqueo de los puntos dolorosos en el
síndrome de disfunción miofacial (músculos masticatorios). “La terapia neural de
Huneke, es un sistema terapéutico que ejerce su acción a través del sistema
vegetativo con la aplicación de anestésicos locales bien sea inyectados en el
terreno segmentario de la enfermedad, en este caso terapia segmentaria, o bien al
desconectar el campo interferente de la enfermedad”.
Aminoamidas. A este grupo de anestésicos pertenecen entre otros la lidocaína,
prilocaína, mepivacaína, bupivacaína y etidocaína. Estos fármacos se metabolizan
en el hígado y no en la sangre. Los más utilizados en odontología son la lidocaína
(Xilocaína®) y prilocaína (Citanest®, Pricanest®). La lidocaína se convierte en
monoetilglicinaxilidida y finalmente en 4- hidroxixilidida. La lidocaína absorbida se
encuentra en orina. Lidocaína. La lidocaína (Xilocaína®), introducida en 1948 es
uno de los anestésicos locales que más se usan, pues produce una anestesia más
rápida, intensa, duradera y amplia que la procaína y posee unos efectos tópicos
muy buenos1,5. Es el agente de elección en pacientes sensibles a los ésteres.
Además de anestésico se utiliza también en forma endovenosa como
antiarrítmico. Se consigue en forma líquida para inyecciones, jalea, crema,
ungüento y aerosol. En odontología se encuentra disponible en cárpulas de 1.8 ml
al 2% con epinefrina 1:80,000; la dosis máxima de lidocaína es de 5 mg/kg, si se
usa vasoconstrictor es de 7 mg/kg5. Para hacer la conversión de porcentaje a
miligramos se debe multiplicar por 10. Por tanto, una cárpula de uso odontológico
tiene 1.8 ml x 2% x 10 = 36 mg de lidocaína. Para expresar la concentración de
epinefrina en microgramos se realiza la conversión de la siguiente manera:
Concentración de epinefrina por ml 1:80,000
1 g 80,000
1,000 mg 80,000
1’000,000 mg 80,000
100 mg 8
12.5 mg 1 ml
Lo anterior significa que cuando se habla de una concentración de epinefrina de
1:80,000, se encuentra por cada centímetro cúbico (= 1 ml), 12.5 mg de epinefrina.
La duración de la acción de la lidocaína es aproximadamente 2 horas y es 4 veces
más potente que la procaína. Se puede conseguir también lidocaína en cárpulas al
2% sin vasoconstrictor, y al 2% con vasoconstrictor 1:100,000. También esta
disponible en estas concentraciones en frascos de 50 ml. Para uso tópico se
encuentra en atomizador al 10%, jalea al 2% y pomada al 5%. Prilocaína. La
iniciación y duración de sus acciones es un poco más larga que la lidocaína1.
Tiene una duración aproximada de 2 horas y es 3 veces más potente que la
procaína; tiene un efecto tóxico secundario exclusivo y es la metahemoglobinemia.
En odontología se puede conseguir en cárpulas en concentraciones de 2% y 3%
(Citanest®) con octapresín (Felipresina®) o al 4% (Pricanest®) sin vasoconstrictor.
Se utiliza para anestesia por infiltración, bloqueo regional y espinal. Mepivacaína.
La mepivacaína (Carbocaína®) tiene una iniciación de acción más rápida y una
duración más prolongada que la lidocaína; carece de propiedades tópicas. Su
duración es de aproximadamente 2 horas y es dos veces más potente que la
procaína. Se utiliza para anestesia infiltrativa, bloqueo y anestesia espinal.
Se consigue en concentración del 3% sin vasoconstrictor y al 2% con vaso-
constrictor Neocobefrín (Levonordefrina®) 1:20,000.
Bupivacaína. La bupivacaína (Marcaína®) es cuatro veces más potente que la
lidocaína; su acción se inicia con más demora, pero dura más o menos 6
horas5,7. Bouloux et al.8 encontraron que la bupivacaína redujo el dolor en cirugía
de terceros molares en las primeras 8 horas postoperatorias, si se compara con la
lidocaína. No hubo en ese estudio, ninguna diferencia en la respuesta cardíaca ni
toxicidad sistémica. Hay en la literatura varios estudios para comparar los efectos
analgésicos, en el postoperatorio de cirugía articular, con inyección intraarticular
de bupivacaína sola, morfina sola y una combinación de las dos9-13. Furst et al.9
encontraron que en el postoperatorio de artroscopia de articulación temporo-
mandibular la bupivacaina sola, presentó un mejor efecto analgésico.
Se puede conseguir en frascos con concentraciones de 0.25% y 0.5% con o sin
epinefrina. La dosis máxima sin epinefrina es de 2.5 mg/kg y con epinefrina
4 mg/kg5. También hay cárpulas de 1.8 ml en concentraciones de 0.5% con
epinefrina 1:200,000. Los cirujanos maxilofaciales la utilizan mucho en cirugía
ortognática, de articulación temporomandibular y trauma entre otras, para control
del dolor postoperatorio por su larga duración de acción.
METABOLISMO
Los anestésicos locales del grupo éster se metabolizan en el plasma por la enzima
pseudocolinesterasa y uno de los principales metabolitos es el ácido
paraaminobenzoico que parece ser el responsable de las reacciones alérgicas1,3.
Los anestésicos del grupo amida se metabolizan en el hígado y no forman ácido
paraaminobenzoico Los anestésicos locales se excretan por la orina.
ACCIONES FARMACOLÓGICAS DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES
Es importante tener en cuenta las acciones de los anestésicos locales sobre los
diferentes sistemas del organismo con el fin de valorar adecuadamente los
fenómenos de toxicidad que pudieran presentarse.
Casi todos los procedimientos odontológicos, incluso los de cirugía oral, se
pueden efectuar bajo anestesia local. Cuando esto sea posible es preferible
hacerlo por esta vía que bajo anestesia general14. Los estudios de Nkansah et
al.15 encontraron una mortalidad de 1.4 por 1’000,000 en 2’830,000 casos entre
1973 y 1975 en Ontario (Canadá).
Sistema nervioso central. Producen estimulación del sistema nervioso central,
que se manifiesta con excitación, inquietud, temblor y convulsiones
clónicas, tinnitus, somnolencia. Luego puede ocurrir depresión respiratoria y
muerte. Estas manifestaciones de toxicidad se relacionan directamente con la
potencia del anestésico.
Sistema cardiovascular. A nivel del miocardio produce disminución de la
excitabilidad eléctrica, de la velocidad de conducción y de la fuerza de contracción
y dilatación de las arteriolas. La lidocaína, sobre todo, tiene efectos antiarrítmicos
importantes, pues deprime el reflejo tusígeno, es broncodilatador y disminuye la
presión intracraneana5,16. Es importante estar seguros de no dar una inyección
intravascular; por eso siempre se debe aspirar antes de aplicar el anestésico.
Estudios realizados por Pateromichelakis concluyeron que la inyección intra-
arterial de lidocaína no afectó la tasa cardíaca, la presión arterial media se
aumenta y la tasa respiratoria se deprime. Niwa et al.18 hicieron un estudio para
examinar la seguridad del anestésico local con epinefrina y utilizaron lidocaína
al 2% con epinefrina 1:80.000 en 27 pacientes con enfermedad cardiovascular.
La clasificación NYA (New York Heart Association)18 fue 9 pacientes clase I,
clase II y 7 clase III. Concluyeron que el uso de lidocaína-epinefrina fue seguro y
que hubo muy pocas consecuencias hemodinámicas en esos enfermos.
Vasoconstrictores. Se adicionan con frecuencia a los anestésicos locales para
aumentar el tiempo de duración del medicamento, pues lo localizan por más
tiempo.
Son también útiles para procedimientos quirúrgicos porque reducen el sangrado
que se produce durante el mismo y facilitan la visualización del campo quirúrgico.
Los agentes vasoconstrictores más usados son adrenalina y felipresina; esta
última tiene menor efecto adverso a nivel cardíaco. Hirota et al.20 en un estudio
electrocardiográfico de individuos con enfermedad cardiovascular encontraron que
la prilocaína con felipresina causaba menor aumento en la función cardíaca que la
lidocaína con epinefrina. De todos modos, aún hay mucha controversia acerca de
los efectos simpático-suprarrenales de los vascoconstrictores en los anestésicos
locales. Sin embargo, otros estudios han demostrado que se eleva la
concentración de epinefrina en el plasma, y que hay cambios en la función
cardíaca, la resistencia periférica y la presión arterial. Los efectos adversos que se
producen por una inyección intravascular o una dosis elevada, son efectos
adrenérgicos alfa y beta y se manifiestan con inquietud, aumento de la frecuencia
cardíaca, palpitaciones, dolor torácico, arritmias cardíacas, y aun paro cardíaco.
Debido a estas acciones farmacológicas se debe tener en cuenta la historia clínica
del paciente para utilizar de manera adecuada y con seguridad los anestésicos
locales en odontología. Por estas razones el uso de catecolaminas se debe
restringir, y en muchas ocasiones evitar, en casos de problemas cardíacos7.
En estos pacientes (según cada caso en particular) es preferible utilizar lidocaína,
prilocaína o bupivacaína simples (sin vasoconstrictor). Ahora se debe recordar que
el tiempo de duración del anestésico va a ser más reducido y el sangrado más
abundante que en condiciones normales por lo que se debe utilizar una técnica
rápida y muy depurada.
Alergia. Los fenómenos de alergia a los anestésicos locales son extremadamente
raros y cuando se han comprobado, se utiliza la difenidramina, que es un
antihistamínico con buenas propiedades anestésicas. La verdadera reacción
alérgica es la que está mediada por inmunoglobulina E25. En muchos casos lo
que se produce son reacciones pseudoalérgicas, fenómenos de toxicidad y con
frecuencia reacciones psicosomáticas. Es posible además, que algunas
reacciones adversas se deban más a las sustancias preservativas y a la
adrenalina. compararon un grupo de 17 pacientes alérgicos (difenidramina) y un
grupo de control (prilocaína), y con los dos se obtuvieron adecuados efectos
anestésicos.
TÉCNICAS ANESTÉSICAS LOCALES
Es una técnica clínico quirúrgica destinada a colocar solución anestésica en un
punto nervioso que se quiere bloquear.
Para anestesiar existen 4 grandes formas:
Anestésicos locales: infiltrativas terminales y las técnicas tronculares. Ambas
son infiltrativas.
Anestesia regional.
Sedación: permite manejar pacientes muy aprensivos o con patologías
neurológicas. Es la utilización de medicamentos que ayudan a lograr un efecto
anestésico y de relajación del paciente. De aquí nace la neuroleptoanalgesia o
neuroleptoanestesia. Es la combinación de métodos farmacológicos y
anestésicos. Hay un origen sicológico del dolor. El dolor es subjetivo.
Anestesia general: hoy en día se usan los gases inertes y son altamente
seguras.
Anestesia local.
Equipo anestésico:
Jeringa tipo carpule: existen 2 tipos
- De carga lateral: se tracciona el émbolo y se coloca el tubo.
- Fracturable: se tracciona el émbolo, se fractura, se carga por la parte
posterior.
- Aguja desechable: puede ser larga o corta
- Larga: 3,5 a 4 cm. Se usa para técnicas tronculares, en general.
- Corta: 2,5 cm. Indicada para técnicas infiltrativas.
La aguja viene sellada. Se le hace una pequeña torsión y se rompe el sello.
Para reemcapsular, se coloca la tapa sobre la mesa y con la jeringa se
introduce la aguja en la tapa, luego se toma con la mano y se tapa la aguja.
Luego se desenrosca la aguja y se le pone la tapa atrás. Se descarta en un
envase especial, al igual que el tubo, en una caja para material cortopunzante.
Cartucho o tubo anestésico: tiene dos porciones
- Polo posterior: goma para el émbolo.
- Polo anterior: polo metálico y en el centro goma.
Revisar neuroanatomía: nervios dentario anterior, medio, posterior, penacho
suborbitario y mentoniano, palatino anterior y esfeno palatino. Ramas del
mandibular.
En el maxilar, la infiltrativa es más efectiva, pero en la mandíbula, con
cortical más gruesa, se suele usar troncular.
Técnica infiltrativa terminal
Supraperióstica o subperióstica
Antiguamente se colocaba anestesia debajo del periostio, con el fin de
lograr un mejor efecto anestésico. Al perforar el periostio se desgarra el periostio
(tejido muy sensible) y se producía muchas veces una periostitis. Hoy, con la
calidad de las anestesias, esto no es necesario. Según otra escuela había que
perforar el hueso.
Intraligamentosa
Inoculación de anestesia dentro del espacio periodontal. También llamada
transligamentosa o intraperiodontal o distal de Polet. Se introduce una aguja en el
espacio del surco gingival, en unirradiculares, por mesial o distal, en multirradicular
por distal y por mesial. Se coloca una cantidad muy pequeña (0,3-0,4 cc). Se
produce una anestesia inmediata. La desventaja es que es tremendamente
traumática, provoca una periodontitis. Hoy no se indica como técnica primaria, sino
como secundaria o para reforzar el efecto anestésico. Se utiliza solamente en
extracciones. Según algunos se prescribe como técnica única en hemofílicos o
niños, pero eso se discute.
Intraceptal
La punción se hace a través de la papila, por vestibular o por palatino,
llegando al espacio periodontal. Por vestibular o mesial en los uni y por ambos en
los multirradiculares.
Técnica circular en corona.
Se utiliza en extirpación o cirugía de tejidos blandos. Se inyecta anestesia
en diferentes puntos de la lesión. Hay una variación, donde se hacen 2 punciones,
una en cada polo de la lesión, con la aguja se inyecta a ambos lados penetrando
un poco en cada lugar de punción.
Indicaciones
Son todas las acciones odontológicas donde se tengan corticales débiles y
un buen acceso a las estructuras nerviosas (por eso no sirve en mandíbula)
Contraindicaciones
Corticales gruesas. Proceso infeccioso o inflamatorio localizado en zona de
punción. Como se pone la anestesia en el mismo lugar a intervenir, no se obtiene
un buen efecto anestésico, caso en que se utiliza una técnica troncular.
Ventajas
Alto porcentaje de éxito.
Atraumática.
Simple de manejar: no requiere mucha habilidad del operador.
Utilizable en todo maxilar superior.
Desventaja
No permite intervenir más de 2 piezas al mismo tiempo, porque habría que
hacer muchas punciones.
No indicada en infecciones ni corticales gruesas.
Nervios
Dentarios (maxilar), penachos suborbitario y mentoniano, palatino anterior,
esfenopalatino.
En inferiores, en pacientes jóvenes, se podría infiltrar las piezas anteriores con
cierto grado de éxito. En niños se pueden hacer casi todos los procedimientos con
infiltrativas.
Selección de los anestésicos locales.
Tiempo anestésico necesario. Si el procedimiento es corto, se puede usar sin
vasocontrictor.
Tipo de paciente receptor del anestésico.
Reacciones adversas – hipersensibilidad.
Posición del paciente: Para maxilar superior, plano maxilar en 45º respecto al piso.
Mandibulares, plano paralelo al piso. Ubicarse por delante del paciente y por el
lado que se va a anestesiar.
Apertura bucal: La máxima posible.
Ubicación del punto de punción: a nivel del ápice de las piezas por vestibular.
Dirección de la aguja: generalmente paralela al eje mayor del diente. En vestibular
se levanta el labio y en el fondo del vestíbulo se introduce la aguja (con bisel hacia
el hueso) 2 a 3 mm. Por palatino, entre la línea media y el cuello de la pieza
dentaria. Se infiltra ¾ del tubo por vestibular, ¼ por palatino.
Antes de colocar la anestesia, pincelación con povidona yodada con
algodón, para no inocular bacterias en los tejidos.
En las piezas que se encuentran en la línea media, es importante
anestesiar al lado contralateral, por el entrecruzamiento de fibras. Lo ideal es
hacer la punción en la línea media.
Para el canino, se ingresa un poco por mesial o por distal, para no chocar
con la eminencia.
Se puede hacer una punción para 2 piezas.
Cuando hay procesos periodontales importantes, se puede hacer infiltrativa
en anteroinferiores.
Por palatino: en los alrededores de la papila retroincisiva. En caso del
palatino anterior: en la zona media (más laxa) entre el cuello de la pieza y el rafe.
Las punciones palatinas son bastante dolorosas. Se observa isquemia cuando hay
anestesia suficiente.
Selección de los anestésicos locales.
Tiempo anestésico necesario. Si el procedimiento es corto, se puede usar sin
vasocontrictor.
Tipo de paciente receptor del anestésico.
Reacciones adversas – hipersensibilidad.
Posición del paciente: Para maxilar superior, plano maxilar en 45º respecto al piso.
Mandibulares, plano paralelo al piso. Ubicarse por delante del paciente y por el
lado que se va a anestesiar.
Apertura bucal: La máxima posible.
Ubicación del punto de punción: a nivel del ápice de las piezas por vestibular.
Dirección de la aguja: generalmente paralela al eje mayor del diente. En vestibular
se levanta el labio y en el fondo del vestíbulo se introduce la aguja (con bisel hacia
el hueso) 2 a 3 mm. Por palatino, entre la línea media y el cuello de la pieza
dentaria. Se infiltra ¾ del tubo por vestibular, ¼ por palatino.
Antes de colocar la anestesia, pincelación con povidona yodada con
algodón, para no inocular bacterias en los tejidos.
En las piezas que se encuentran en la línea media, es importante anestesiar al
lado contralateral, por el entrecruzamiento de fibras. Lo ideal es hacer la punción
en la línea media
Para el canino, se ingresa un poco por mesial o por distal, para no chocar con la
eminencia.
Se puede hacer una punción para 2 piezas.
Cuando hay procesos periodontales importantes, se puede hacer infiltrativa en
anteroinferiores.
Por palatino: en los alrededores de la papila retroincisiva. En caso del palatino
anterior: en la zona media (más laxa) entre el cuello de la pieza y el rafe. Las
punciones palatinas son bastante dolorosas. Se observa isquemia cuando hay
anestesia suficiente.
Técnicas anestésicas tronculares
Para zonas donde no es factible la infiltrativo: en procesos inflamatorios,
intervención quirúrgica extensa. Se bloquea la conducción nerviosa del tronco
nervioso.
Ambas técnicas son infiltrativas
Maxilar superior
1. Nervio maxilar superior: técnica de Carrea (intra o extraoral)
2. Nervio esfenopalatino (nasopalatino): al conducto esfenopalatino.
3. Nervio palatino anterior: a nivel agujero palatino posterior
4. Nervios dentarios posteriores: Fischer o de los 45º.
5. Nervio dentario medios: a nivel del penacho suborbitario. Existe una técnica
intraoral y otra extraoral.
6. Nervio dentario anteriores. A nivel del penacho suborbitario
Maxilar Inferior
1. Nervio dentario inferior
2. Nervio lingual.
3. Nervio bucal (infiltrativa o troncular)
4. Penacho mentoniano (nervio incisivo) (infiltrativa o troncular)
Para los nervios palatinos
Nervio palatino anterior
Emerge a la cavidad bucal a nivel del conducto palatino posterior, se une
con el esfenopalatino, conformando una estructura en malla: los nervios dentarios
medios. Estos últimos pueden ser ramificaciones de estos 2 nervios, inervan a
premolares y raíz mesiovestibular del primer molar.
Se ubica agujero palatino anterior. Se recuesta el paciente al máximo, con
maxilar en 45º y mandíbula paralela al piso. Se ubica el agujero palpando o con un
instrumento romo. El agujero se encuentra, en la mayoría de los casos, por distal
del 2º molar, en la zona media entre el rafe palatino y el cuello de las piezas
dentarias.
El nervio viene acompañado por arteria palatina anterior. Se introduce la
aguja 4 a 5 mm. Se inyecta medio a un cuarto de tubo.
Con esto se anestesia del tercer molar al primero, excluyendo zona de raíz
mesio vestibular del primer molar.
Lo ideal es que el paladar esté cercano a 90º.
Inclinación: desde el lado contrario, arriba, atrás y afuera.
Nervio esfenopalatino
La papila retroincisiva se encuentra cubriendo el agujero. Se introduce la
aguja 3 a 4 mm.
Se anestesia de canino a canino.
Por tanto, con 3 punciones se anestesia todo el paladar.
Técnica de Fischer o técnica de los 45º
En proceso inflamatorio de molares.
En la zona posterior de la tuberosidad junto con el nervio se encuentra el
plexo venoso pterigoideo.
Se levanta el labio, se ubica el fondo de vestíbulo a nivel del 2º molar (raíz
mesio vestibular), donde se punciona, se inclina la aguja 45º en relación a la linea
media y en relación al plano horizontal, con esa dirección se ingresa 2 cm (la
mitad de una aguja larga). Se inyecta ¾ de tubo. Con el otro cuarto se anestesia la
región palatina.
Esta técnica se usa poco hoy en día. Como no tiene reparo óseo, es muy
posible que se traspase la región de la tuberosidad y se lesionen los vasos del
plexo venoso pterigoideo, lo que provoca hemorragia en la región geniana
posterior, caso en que se debe hacer compresión de la zona intraoral y extraoral.
La sangre extravasada produce un hematoma, el que se debe tratar con
antiinflamatorios (basados en enzimas vegetales) y antibióticos, porque constituye
un caldo de cultivo para las bacterias.
Al penacho suborbitario.
Se anestesia el dentario anterior y algunos plexos del dentario medio, pero
no siempre provienen del penacho.
El nervio suborbitario se ubica bajo el reborde orbitario inferior, donde se
encuentra una escotadura, 5 mm abajo se encuentra la salida del conducto
suborbitario.
El suborbitario inerva párpado inferior, ala nasal y labio superior y ramas del
dentario anterior y medio. Estas últimas son un poco más posteriores, se bifurcan
2 a 3 mm dentro del conducto.
Intraoral: se levanta el labio, se llega a nivel del primer premolar (por la
eminencia canina no se usa mucho el canino, también se puede usar como
referencia el lateral). Se dirige la aguja desde atrás o desde la zona anterior.
Se ubica el penacho, se palpa, se deja el dedo y se dirige con la aguja hacia
arriba. Llegando a esa zona se coloca la aguja recta y se introduce. Para ubicar
el agujero, se traza una línea imaginaria entre el ángulo externo e interno,
luego se divide en tres tercios; se toma como referencia el punto más externo
del ala de la nariz, desde donde se traza una horizontal. En la unión del tercio
interno con el medio proyectado con la horizontal del ala de la nariz se debería
encontrar el conducto.
Extraoral: se ubica por palpación e introduce la aguja por fuera. Esta es más
fácil.
Ambas no son muy utilizadas, porque por la difusión del anestésico, basta
con que se inyecte en la cercanía para producir anestesia.
El conducto suborbitario tiene una pared anterosuperior que mira adelante y
abajo, punto del que no se puede pasar.
Complicación: se puede puncionar el globo ocular, produciendo vaciamiento
y ceguera.
Técnica de Carrea
Se anestesia todo el maxilar superior: piezas superiores del hemimaxilar,
estructuras gingivales, periodontales y tejidos blandos, párpado inferior, labio
superior, ala de la nariz.
Se debe ubicar el conducto palatino posterior. Se desinfecta (importante en
esta técnica) y punciona. Con aguja larga se llega al techo de fosa cigomática. Se
inyecta 0,1 a 0,2 cc en la mucosa, luego arriba, atrás y afuera. En este sector hay
estructuras vasculares, por lo que se puede producir hemorragia de arteria
palatina. El trayecto por el conducto debe ser muy suave, la aguja no debe chocar,
caso en que se debe retirar y variar la angulación, hasta introducir toda la aguja.
Se inyecta un tubo completo de anestesia. Se esperan 5 minutos. En algunos
casos se produce diplopia (el paciente ve doble), efecto que dura lo que dura la
anesteisa, lo que se debe advertir previamente al paciente.
Posición del paciente: plano oclusal en 90º respecto al piso.
Se utiliza poco.
Indicaciones: nervios dentarios medios con inflamación; quiste maxilar,
procedimiento maxilofacial (reducción de fractura maxilar, malar, cigomático).
Maxilar inferior
Dentario inferior, lingual (por delante y adentro del dentario inferior, da
filetes a la mucosa lingual y piso de la boca, se anastomosa con cuerda del
tímpano para lengua), bucal (por vestibular) e incisivo, accesoriamente en algunas
situaciones es necesario anestesiar el molohiodeo y plexo cervical.
El porcentaje de falla de las técnicas es más alto (30%), complicaciones,
requiere destrezas del operador. Esto se ve agravado por anatomía: corticales
gruesas, ubicación de los troncos nerviosos más complicada.
Región pterigomandibular para nervio dentario inferior y el lingual.
Técnica directa al nervio dentario inferior
Ubicación punto de punción. Plano oclusal inferior paralelo al piso. Cojinete
bucal (forma triangular, se debe ubicar el vértice posterior, que coincide con el
cambio de dirección del surco intermaxilar, ese es el punto de punción), surco
intermaxilar (surco cara interna de mejilla que cambia de dirección y asciende) y
opcionalmente rodete intermaxilar (más inconstante).
Desde el lado contrario se coloca la aguja sobre el plano oclusal, a nivel del
2º premolar o primer molar y se dirige la aguja atrás y afuera. Se la introduce
aguja 1,5 cm encontrando reparo óseo, se deposita ¾ de tubo. Se retira aguja 5
mm y se deposita el cuarto de tubo para el nervio lingual.
Dificultades: la cara interna de la mandíbula no es paralela a la sagital, sino
divergente hacia atrás. Hay diferencias en el grosor de la rama relacionado con la
reabsorción ósea (desdentados). Si no se encuentra reparo óseo, se inclina el
equipo hacia atrás (1º o 2º molar). Si no se encuentra reparo óseo no es
conveniente infiltrar, porque se puede caer en la parótida, produciendo paresia
temporal del facial.
Si se puede choca prontamente con reparo óseo, probablemente se esté
tocando el borde anterior de la rama, caso en que se debe retirar, inclinar más
atrás.
Técnica indirecta al dentario inferior.
No se basa en referencias óseas, sino tácticas. Se ubica en el mismo lado a
anestesiar, se ubica la línea oblicua externa, se ubica la cresta esfenotemporal.
Aguja paralela al plano oclusal y 1 cm sobre este. Se introduce 1,5 a 2 cm. Se
inyecta ¼ de tubo para el lingual, luego se penetra 0,5 a 1 cm inclinando la aguja
como en la técnica directa y se inyectan los otros ¾ de tubo.
Mayor probabilidad de complicaciones porque no hay reparo óseo.
Técnica de Akinosi
Se realiza con boca cerrada cuando el paciente no puede abrir la boca. Se
separa la mejilla, se ubica la línea mucogingival de 2º o 3er molar.
Si se equivoca, se anestesia el masetero y el pterigoideo, lo que permite
abrir la boca.
Técnica de Gon Gates
Desventaja: ejecución compleja. Paciente desdentado. Depende de la
apertura bucal (que coloca el cóndilo en la parte más anterior).
Ventajas: Se requiere hacer solo una punción para los 3 nervios. Se debe
llegar con la aguja al polo anterior del cóndilo con la boca abierta. Zona poco
vascularizada, por lo que es difícil caer en un vaso sanguíneo. La anestesia cae
por gravedad, lo que permite un buen efecto anestésico. Técnica de mucho éxito.
Referencias extraorales: depresión subtragus del lado a anestesiar. Se
combina con la comisura contralateral.
Referencias intraorales: cúspide palatina 2º molar y la cúspide del canino
inferior contralateral.
La aguja se dirige de la comisura contralateral apoyada en la cúspide del
canino, se introduce arriba, atrás y afuera, hasta encontrar reparo óseo (2 – 2,5
cm), donde se deposita todo el tubo anestésico. Se esperan 4 a 5 minutos.
Nervio incisivo. (A nivel de los ápices entre premolares).
Al incisivo
El conducto tiene una posición hacia arriba y atrás. Hay que colocarse
detrás del paciente, traccionando el labio, la aguja de arriba abajo y de atrás
adelante.
Se ingresa 4 a 5 mm y se deposita el tubo. Se anestesia mucosa, labio y
piezas anteroinferiores.
Para extracción: nervio lingual, lo que se hace en piso de boca, por lingual
de la pieza. Se penetra 2 a 4 mm. Se deposita ¼ de tubo.
Se usa principalmente en pacientes con enfermedad periodontal o edad
avanzada.
Para extracciones se prefiere técnica al dentario inferior, que da mayor
seguridad, además se está más alejado del posible foco de inflamación.
Técnica extraoral
Hoy en día se realiza poco.
Al nervio bucal
Para los molares. Algunos la llaman troncular. Se tracciona el labio, se
punciona al fondo del vestíbulo de la pieza a extraer y se deposita ¼ de tubo.
Existe un tipo de inervación accesoria. Nervio milohioideo (vientre anterior del
digástrico y músculo milohioideo) y cervical (piel región cervical). El primero, en un
10-15% de los casos, da ramas para molares, premolares, incluso incisivos
anteroinferiores. Para eliminarla se infiltra ¼ de tubo por lingual a la pieza a
extraer. Se da más que nada en extracciones de molares, porque en los anteriores
se anestesia el lingual. El plexo cervical es menos común, 20-30%. Al colocar
anestesia en fondo de vestíbulo de molares, accesoriamente se estaría
anestesiando cualquier ramo del plexo cervical.
Antes de infiltrar se debe observar si hay sangre del tubo, caso en que se debe
retirar un poco la aguja. La inyección intravascular tiene complicaciones: no hay
efecto anestésico y se aumentan los efectos indeseables de tipo tóxico a nivel del
SNC (desmayo, crisis hipertensiva, etc).
ANESTESIOLOGÍA GENERAL
Hay 3 tipos: premedicación, sedación consciente y anestesia general.
Hipnosis clínica
La escuela más aceptada es la ericksoniana. Los resultados son
conflictivos, algunos excelentes y otros verdaderos fracasos. Sí es útil como
terapia de apoyo. Recordemos que el dolor tiene un componente sicológico y otro
somático; el primero cuesta más manejar.
Premedicación
Medicación previa a un procedimiento, quirúrgico o no. Se realiza con
fármacos que tienen la capacidad de controlar el componente sicológico.
Está indicado para pacientes muy aprehensivo, con patología sicológica
leve o mediana, en pacientes lábiles desde el punto de vista general (que sufre
arritmias, etc), en niños, pacientes fóbicos.
Contraindicaciones: alteración alérgica o anafiláctica al medicamente,
alteraciones sicológicas severas, adicción (pueden desarrollar signos o síntomas
no deseados, además pueden hacer mal uso del medicamento).
Los medicamentos más utilizados son las benzodiazepinas, dentro de ellas
las más utilizadas son:
Dosis (mg/Kg) Potencia relativa Eliminación (hrs)
Lorazepan 0,1 5 10 – 20
Midazolam 0,1 – 0,2 3 1 – 4
Alprazolam
Diazepam 0,2 – 0,3 1 24 – 36
Producen relajación muscular, son anticonvulsivantes, ansiolíticos, no
alteran el sistema cardiovascular. En dosis altas producen pérdida de conciencia y
depresión respiratoria severa.
El midazolam es el más útil, incluso se puede usar en niños. Además su
período de inducción es bastante corto (aprox 1 hr). Este medicamento produce
amnesia anterógrada: el paciente olvida todo lo que se produce después de
tomarse la droga.
Sedación consciente
Se produce una abolición de reflejos y conductas normales. El paciente
mantiene su conciencia, sus reflejos autónomos: respiración, tos, pupilar, etc. Los
medicamentos deben ser indicados por anestesista.
Indicada en pacientes fóbicos y complicados.
Existe un gas, oxido nitroso, que estuvo de moda, pero se descubrió que
puede producir anemia ameloblástica severa, puede desencadenar hipertensión.
Ambas se pueden hacer por vía endovenosa; la premedicación además se puede
hacer por vía oral.
Anestesia General
El paciente queda inconsciente: pierde sus reflejos, no tiene control de su
conciencia, no respira ni se moviliza.
Indicacioines: pacientes que no pueden ser atendidos ambulatoriamente:
con alteraciones neurológicas, síndromes severos, muy fóbicos, intervenciones
grandes o traumatizados, rehabilitaciones intensivas.
Se requieren 3 condiciones:
Vía venosapermeable.
Vía aérea permeable.
Monitorización: temperatura, presión, pulso y tensión de oxígeno.
Tasa de mortalidad 0,04. Esto por tecnificación de la monitorización,
también por la invención del oxímetro de pulso (capaz de medir la tensión de
oxígeno de la sangre, a través de una cámara de gama color).
Se requiere una evaluación preoperatoria:
1. Clasificar el tipo de ASA del paciente. El asa determina niveles de riesgo: del I
al V.
I: ninguna patología.
II: presenta alguna alteración, pero que no afecta la capacidad de
movilización; ej: hipertenso controlado.
III: con patología que invalida la movilización.
IV: patología grave, muy inestable (cardiópata, diabético
descompensado).
V: moribundo.
Con pacientes ASA I o II no hay problema.
2. Exámenes prequirúrgicos:
Hemograma con recuento plaquetario.
Glicemia
Tiempo de tromboplastina y de protrombina.
Uremia (análisis renal). En mayores de 40 años conviene solicitar una
creatininemia
Examen de orina completo, si se estima conveniente.
3. Tipo de intubación. Hay respiradores artificiales automatizados y otro que se
maneja en forma manual. Es un tubo que se pasa a través de la laringe,
permite aspirar alguna secreción y retirar algo que trague el paciente. Existen 4
tipos
Orolaringeo.
Nasolaringeo. Para el odontólogo, preferentemente al lado contrario de
donde se va a trabajar.
Submental
A retro
Preparación prequirúrgica: el paciente debe estar sin alimentación ni agua a
lo menos 6 horas antes, para evitar vómitos y su aspiración.
Inducción: medicamento vía venosa para dormirlo. Pentotal es el más
utilizado, el paciente pierde la capacidad de mentir. Relajante muscular: los más
utilizados: pancuronio y atracurium, derivados del curare.
Bloqueo de conciencia: a través de anestesia inhalatoria: oxido nitroso u
otros gases halogenados, como halotano (no puede ser utilizado en conjunto con
anestésicos locales), isofluorano, desfluorano, etc.
Antagonistas de los medicamentos: luego de la intervención: flumazenil,
antagonista específico de las benzodiazepinas y relajantes musculares.
Postoperatorio vigilado (UCI): por 3 a 6 horas. Finalmente alta anestésica.
ANTIBIÓTICOS, ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS HABITUALES EN
ODONTOLOGÍA
1. INTRODUCCIÓN
Las infecciones que afectan a la cavidad bucal pueden clasificarse en dos grandes
grupos según su origen:
a) Odontogénicas: caries, pulpitis, absceso periapical, gingivitis, periodontitis,
pericoronaritis, osteítis e infección de los espacios aponeuróticos.
b) No odontogénicas: infecciones de la mucosa oral, infecciones de las
glándulas salivales, etc.
2. ANTIBIÓTICOS
Definición: los antibióticos son sustancias (obtenidas de actinomicetes, bacterias u
hongos, o bien se síntesis química) que, actuando sobre otros microorganismos,
son capaces de suprimir su crecimiento y multiplicación (acción bacteriostática) o
provocar su lisis o destrucción (acción bactericida).
2.1 Indicaciones y contraindicaciones
Los antibióticos son fármacos de uso cotidiano en odontología. El 10% de las
prescripciones antibióticas están relacionadas con la infección odontogénica.
No todas las infecciones odontogénicas requieren tratamiento antimicrobiano. En
algunas ocasiones también es necesaria la cirugía y, en otras, el desbridamiento,
la irrigación y/o el drenaje.
Las principalesindicacionesde los antibióticos son:
- Tratamiento de las infecciones agudas odontogénicas y de infecciones
orales no odontogénicas.
- Profilaxis de la infección focal en pacientes de riesgo (endocarditis y
prótesis valvulares) y como profilaxis de la infección local y la extensión a tejidos y
órganos vecinos.
Situacionesmás concretas en las que se indica la prescripción de antibióticos:
Infecciones endodóncicas de origen pulpar.
1. Gingivitis crónica y gingivitis ulcerativa necrosante (GUN): El tratamiento de
la gingivitis leve no comprende la utilización de antibióticos sistémicos. Sin
embargo, en la GUN sí sería recomendable el tratamiento antibiótico
sistémico.
2. Absceso periapical: Desbridamiento y drenaje quirúrgico complementado
con antibióticos sistémicos.
3. Absceso periodontal: El tratamiento antibiótico para situaciones con
diseminación local o sistémica.
4. Periodontitis: sobre todo en la periodontitis agresiva.
5. Pericoronaritis y periimplantitis.
6. Infecciones graves de las fascias y tejidos profundos de cabeza y cuello.
Contraindicacionesde los antibióticos:
Embarazo y lactancia.
Alergias.
Infecciones virales.
Problemas digestivos.
Deficiencias vitamínicas.
Insuficiencia hepática.
Insuficiencia renal.
2.2 Clasificación de los antibióticos más utilizados en odontología
I. Antibióticos de primera elección
PENICILINAS
Son los antibióticos más eficaces y los de mayor utilización en terapéutica
antimicrobiana.
Después de la administración parenteral, la absorción de la mayoría de las
penicilinas es completa y rápida. Por vía intramuscular producen dolor, es por ello
que cuando se necesitan grandes dosis se utiliza la vía intravenosa.
Las penicilinas poseen menor toxicidad que cualquier otro. El efecto colateral son
las reacciones de hipersensibilidad.
Las manifestaciones alérgicas incluyen: rash máculo-papular o urticarial, fiebre,
broncoespasmo, enfermedad del suero, dermatitis exfoliativa, síndrome de
Stevens-Johnson y anafilaxia.
Penicilinas en odontología
La penicilina, ampicilina y amoxicilina son fármacos bactericidas útiles tanto
para el tratamiento de la fase aguda de la infección odontogénica como para la
prevención de complicaciones.
Se ha desarrollado una nueva formulación de amoxicilina/ácido clavulánico
mejorada (amoxicilina/ácido clavulánico 1000/62.5 mg) que disminuye el número
de tomas diarias a dos.
Infecciones odontogénicas en las que se emplean las penicilinas y sus alternativas
Gingivitis marginal--> clorhexidina.
GUN--> Amoxicilina/clavulanico o amoxicilina+metronidazol+CHX
Clindamicina+CHX
Periodontitis crónica--> Amoxicilina/clavulanico o metronidazol+ CHX
Clindamicina o doxicilina+CHX
Peridontitis agresiva-->Amoxicilina/clavulanico o metronidazol o doxicilina
oral+CHX
Clindamicina o azitromicina o clartiromicina
Pulpitis aguda-->Amoxicilina/clavulanico
Clindamicinao azitromicina o claritromicina
Absceso periapical, periodontal y pericoronaritis-->Amoxicilina/clavulanico
Clindamicina, azitromicina o
claritromicina
Posología de las penicilinas más usadas en odontología
Amoxicilina 500 mg/8 h, v.o.
1000 mg/12 h, v.o.
Niños 50 mg/Kg/día en 3 dosis
Amoxicilina + ácido clavulánico 2000 mg + 125 mg/12 h, v.o.
875 mg + 125 mg/8 h, v.o
Niños 40-80 mg/Kg/día en 3 dosis
500 mg + 125 mg/8 h
Ampicilina 500-1000 mg/o h v.o. o i.v.
Niños 50 mg/Kg/día en 3 dosis v.o. o i.v.
Nombres comerciales más frecuentes de las penicilinas
- Amoxicilina: Amoxicilina®, Ardine®, Amoxi-Gobens®, Clamoxyl®,
Dobriciclin®.
- Amoxicilina + clavulánico:Augmentine®.
- Penicilina: Penilevel®, Benoral®.
MACROLIDOS
Se emplean siempre por vía oral, puesto que por vía parenteral ocasionan dolor e
irritación venosa.
La gran tolerancia gastrointestinal y su espectro antimicrobiano han hecho que
estos agentes sean una buena alternativa para muchos esquemas terapéuticos.
Macrólidos en odontología
En odontología, además de la eritromicina asociada
a metronizadol, la azitromicina y
claritromicina están indicadas para pacientes alérgicos a la penicilina en el
tratamiento de las infecciones endodónticas después de la descontaminación del
conducto radicular
y en abscesos periapicales.
Indicada en el tratamiento de infecciones leves o moderadas cuando no se pudiera
emplear una penicilina.
Posología de los macrólidos más usados en odontología
Eritromicina 500-1.000 mg/6 h v.o.
Niños 50 mg/kg/día en 3 dosis v.o.
Azitromicina 500 mg/día durante 3 días consecutivos v.o.
Niños 10 mg/kg/día durante 3 días consecutivos v.o.
Claritromicina 500 mg /12 h v.o.
Niños 7,5-15 mg/kg/día 12h v.o.
Nombres comerciales más frecuentes de los macrólidos
- Eritromicina: Pantomicina®, Eritrogobens®.
- Claritromicina: Kofron®, Klacid®.
- Azitromicina: Zitromax®, Goxil®.
II. Antibióticos de segunda elección
METRONIDAZOL
En odontología se prescribe en asociación con amoxicilina para el tratamiento de
la periodontitis avanzada y/o aguda y, principalmente, para la gingivitis ulcerosa
necrosante (GUN). Y en el tratamiento de infecciones agudas, como
pericoronaritis y abscesos periapicales.
Posología del METRONIDAZOL en odontología
Metronizadol 500-750 mg /6-12 h v.o.
Niños 45 mg/kg/día en 3 dosis v.o.
Nombres comerciales más frecuentes del metronidazol
- Metronidazol: Flagyl®, Tricowas®, MetronidazolNormon®.
- Asociado a la espiramicina: Rhodogil®.
LINCOSAMIDAS
Clindamicina en odontología:
Continúa siendo el tratamiento de elección en pacientes alérgicos a
betalactámicos en la mayoría de la sinfecciones odontogénicas.
Posología de la clindamicina en odontología
Clindamicina 150-450 mg/6 h v.o.
Niños 25 mg/kg/día en 3-4 dosis v.o.
Nombres comerciales más frecuentes de la clindamicina
- Clindamicina: Dalacin®, Dalacin Fosfato®.
TETRACICLINAS
Se pueden utilizar en el tratamiento de algunas enfermedades periodontales, pero
su papel en la infección odontogénica es poco relevante.
Posología
Las dosis recomendadas son de 100 mg cada 12 horas, por vía oral, tanto para la
doxiciclina como para la minociclina.
Nombres comerciales más frecuentes de las tetraciclinas
- Doxiciclina: Vibracina®, Retens®.
- Minociclina: Minocin®.
2.3 Profilaxis antibiótica
La profilaxis de la endocarditis se recomienda sólo para aquellos pacientes que
pudieran presentar un alto riesgo de tener complicaciones o procesar una
enfermedad letal en el caso de que hubieran padecido ya una endocarditis.
Pacientes de alto riesgo de endocarditis bacteriana
1. Artropatías inflamatorias: artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico.
2. Inmunosupresión por enfermedad, fármacos, transplantados o radioterapia.
3. Diabetes mellitus tipo I.
4. Protocolos de endocarditis infecciosa:endocarditis previa, prótesis valvulares,
cardiopatías congénitas, derivaciones quirúrgicas, valvulopatias adquiridas,
cardiomiopatía hipertrófica, proplapso mitral, soplos sostenidos y síndrome de
marfan.
5. Protocolos de prótesis osteoarticular: menos de 2 años tras implantación y
haber sufrido una infección previa en la prótesis.
6. Desnutrición.
7. Hemofilia.
8. Injertos (factor local).
9. Otras patologías asociadas no controladas (insuficiencia renal o hepática) y
esplectomizados.
Procedimientos odontológicos que requieren profilaxis antibiótica
- Los procedimientos buco-dentales invasivos son: anestesias locales
intraligamentarias, procedimientos endodóncicos, curetajes, sondajes, extracción
dentaria simple y compleja, trasplantes/reimplantes y cirugía periapical,
periodontal, ósea, implantológica, de las mucosas así como biopsia de glándulas
salivales, etc.
Estos procedimientos conllevan riesgo de infección en sujetos sanos en algunos
casos y siempre en individuos con riesgo de infección local y/o general (sujetos
transplantados, con injertos, inmunodeprimidos, desnutridos, con patología
asociada no controlada, etc.).
- Los procedimientos buco-dentales no invasivos son: aplicación de flúor o
sellado de fisuras, cuidados protésicos no sangrantes, retirada post-quirúrgica de
suturas, ortodoncia, radiología y anestesia no intraligamentaria).
Estos procedimientos no presentan riesgo de infección ni en sujetos sanos ni en
sujetos con riesgo y, por tanto, nunca son candidatos a profilaxis antibiótica.
Pautas recomendadas para profilaxis de endocarditis
Pauta estandar: Amoxicilina 2g VO o IV
Alérgicos:
Clindamicina 600mg VO
Azitromicina 500mg VO
Claritromicina 500mg VO
Niños:
Pauta estándar: Amoxicilina 50mg/kg VO (max 2g)
Alérgicos:
Clindamicina 20mg/kg VO (max600mg)
Azitromicina 15mg/kg VO
Claritromicina 15mg/kg VO
3. ANALGÉSICOS
Son utilizados en situaciones de dolor y como tratamiento coadyudante de
antibióticos.
Contraindicaciones
En general, debemos tener cuidado a la hora de prescribir analgésicos en los
siguientes casos:
Embarazo (sobre todo en el tercer trimestre) y lactancia.
Alergia a algún componente.
Grave enfermedad respiratoria crónica.
Grave enfermedad intestinal inflamatoria.
El uso simultáneo de alcohol.
Ulceraciones gastrointestinales.
Compromiso renal.
Tratamiento anticoagulante o desorden en el sangrado.
a Analgésicos que actúan sobre el sistema nervioso periférico: no opioides
- Analgésicos-antipiréticos: acetaminofén o paracetamol
- Analgésicos-antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) más frecuentes
Ácido acetil-salicílico (AAS)
Ibuprofeno
Diclofenaco
Ketorolaco
Metamizol
Piroxicam
b.Analgésicos que actúan sobre el sistema nervioso central: opioides
- Dolor leve-moderado: codeína, tramadol, propoxifeno, oxicodona a bajas
dosis.
- Dolor moderado-severo o severo: morfina, meperidina, pentazocina,
oxicodona.
A. No opioides
ACETAMINOFEN O PARACETAMOL
Indicado para el tratamiento del dolor leve-moderado y de la fiebre.
No tiene propiedades antiinflamatorias ni sedantes.
Se administra por vía oral, aunque también se puede administrar por vía rectal; se
metaboliza en el hígado y se elimina en la orina.
Su uso en odontología por períodos cortos (máximo 10 días).
Posología
- Adultos y niños > 12 años: 325-650 mg por vía oral o rectal cada 4-6 horas.
Alternativamente, 1.000 mg, 2-4 veces al día. No deben sobrepasarse dosis de
más de 1 g de golpe o más de 4 g al día.
- Niños de < 12 años: 10-15 mg/kg por vía oral o rectal cada 4-6 horas. No
administrar más de cinco dosis en 24 horas.
Nombres comerciales más frecuentes del paracetemol
- Efferalgan®, Gelocatil®, Termalgin®.
B. Opioides
En Odontología se considera su uso por pocos días, para el alivio del dolor severo
en forma inmediata, o para un efecto combinado analgésico y sedante.
Están contraindicados:
Mujeres embarazadas, los pacientes con problemas pulmonares crónicos y en el
trauma cráneo-encefálico (por aumento de la presión intracraneana). Deben
evitarse en los niños. No deben administrarse simultáneamente con fármacos que
presentan un efecto depresor central (alcohol, barbitúricos, benzodiazepinas, etc.),
debido a que el efecto es aditivo. No tienen efecto antiinflamatorio.
MORFINA
La morfina continúa siendo el fármaco prototipo y el que más se utiliza para fines
terapéuticos.
En Odontología se emplea para el alivio del dolor severo; es muy útil para el
manejo del dolor postoperatorio en general.
Posología
a) Dolor agudo
Perfusión IV: dosis inicial de 5-15 mg en 30 min, seguida de 2,5-5 mg cada hora
Intramuscular: 5-15 mg cada 2-4 h
Rectal: 15 mg cada 2-4 h
Niños (postoperatorio IV): 10-30 μg/kg
b) Dolor crónico
Oral: 5-200 mg cada 2-4 h
Intravenosa: 10-100 mg cada 2-4 h
Perfusión IV: 5-200 mg/h
Perfusión SC: 5-200 mg/h
Intramuscular: 5-200 mg/h
Rectal: 10-30 mg cada 2-4 h
Nombres comerciales más frecuentes de la morfina
- Oramorph®, Svredol®, Skenan®.
4. ANTIINFLAMATORIOS
Las acciones farmacológicas de interés terapéutico de los AINEs son: analgésica,
antitérmica, antiinflamatoria, antiagregante plaquetaria y acción uricosúrica.
Indicaciones
Son una buena alternativa para el dolor pulpar y periodontal de leve a moderado,
desórdenes temporomandibulares (DTM), post-tratamientos odontológicos, dolor
postoperatorio leve a moderado.
Contraindicaciones
En a pacientes con hepatopatías, cardiopatías, hipertensión grave, nefropatías,
hemocitopenias, gastritis y úlceras pépticas.
Precauciones:
- Embarazo y lactancia.
- Niños y ancianos.
- Pacientes con problemas hepáticos.
- Pacientes con problemas renales.
ACIDO ACETIL SALICILICO (AAS)
El tipo de dolor que alivia el AAS es el de poca intensidad que se presenta en
estructuras y no en vísceras, cefalalgia, mialgia y artralgia.
IBUPROFENO
Es útil para las condiciones en las que la aspirina o el acetaminofén
no proporcionan un alivio adecuado del dolor o donde la combinación de
analgésicos con opioides provoca efectos en el sistema nervioso central o efectos
secundarios gastrointestinales. Es ampliamente utilizado para el dolor orofacial
agudo y crónico.
Interacciones de los analgésicos
Interacciones de los analgésicos en general
Muchos de los analgésicos con receta utilizados para el tratamiento del dolor
postoperatorio se formulan como combinaciones de analgésicos de acción
periférica y con opioides de actuación central. Los ejemplos incluyen acetaminofén
y codeína, ibuprofeno y la hidrocodona y el paracetamol y oxicodona.
Interacciones de los antiinflamatorios
Interacciones con los antiinflamatorios en general
- Antiagregantes y anticoagulantes orales. Los AINEs están contraindicados
en pacientes que toman medicamentos antiagregantes plaquetarios como el
dipiridamol, ticlopidina, anagrelida, clopidogrel; o anticoagulantes orales, como la
warfarina o dicumarol, debido al riesgo de hemorragia.
- Antihipertesivos. Cuando se prescriban AINES, en pacientes con tratamiento
antihipertensivo, es aconsejable que el tratamiento no sea superior a cinco días
para evitar posibles reacciones adversas como resultado de la interacción
farmacológica.
- Hipoglucémicos orales. Normalmente no hay efectos adversos importantes
en la interacción entre los agentes hipoglucemiantes y AINEs.
Interacciones del buprofeno con antihipertensivos
Las interacciones entre el ibuprofeno y los antihipertensivos se manifiestan
clínicamente cuando el ibuprofeno se usa en tratamientos crónicos.
Normalmente son necesarios más de 4-5 días de tratamiento con ambos fármacos
para que se manifiesten las interacciones.
En la práctica dental, el ibuprofeno se prescribe, generalmente, por períodos
cortos de tiempo, lo que permite el uso de fármacos para el control del dolor dental
agudo en pacientes con medicación antihipertensiva, a condición de que dicho
tratamiento no se prolongue por más de 4-5 días.
POLIVALENTES
Gel
BENZOCAÍNA
CETILPIRIDINIO, CLORURO DE
PANTENOL
COMPOSICIÓN
Cada 100 g de GEL contienen:
Benzocaína 5,0 g
Cloruro de cetilpiridinio 0,5 g
D-pantenol 3,0 g
Excipientes c.s.p 100 g
PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS
PROPIEDADES Y ACCIÓN FARMACOLÓGICA: CALMAFTAMR contiene en su
formulación benzocaína anestésico local, D-pantenol provitamina B5 y cloruro de
cetilpiridinio antiinfeccioso local, con propiedades tensioactivas y antisépticas.
La benzocaína bloquea la iniciación y conducción del impulso nervioso por
disminución de la permeabilidad de la membrana neuronal de iones sodio.
El D-pantenol es precursor de la coenzima A y es requerido para varias funciones
metabólicas; puede ser necesario también para una función epitelial normal. In
vitro se ha demostrado que el D-pantenol estimula la proliferación y epitelización
de fibroblastos.
La absorción es mínima a nivel de la membrana mucosa.
INDICACIONES
CALMAFTAMR está indicado para el tratamiento de trastornos de la cavidad oral y
lesiones periorales; también para el alivio del dolor de las úlceras, aftas y heridas
de la membrana mucosa oral; promueve la curación de estas heridas. Gingivitis,
estomatitis.
CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIAS
CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad a cualquiera de los principios activos.
Casos de hemofilia, infección local del área de tratamiento (puede alterar el pH del
sitio de aplicación conduciendo a la disminución o pérdida del efecto anestésico
local); antecedente o sensibilidad a los anestésicos locales, traumatismo severo
de la mucosa (incrementa la absorción del anestésico, aumentando el riesgo de
toxicidad sistémica)
El cuidado es también aconsejable en pacientes pediátricos y geriátricos,
enfermos o debilitados, quienes pueden ser más susceptibles a la toxicidad
sistémica con esta medicación.
ADVERTENCIAS
• Si se presentase alguna reacción de hipersensibilidad al inicio y/o durante el
tratamiento dejar de administrar el medicamento y consultar con su médico.
• El uso en pacientes geriátricos incrementa el riesgo de efectos adversos.
• Alergia a los analgésicos locales del mismo grupo químico.
• Se recomienda tener cuidado con el uso de CALMAFTAMR en niños e infantes.
• No debe aplicarse junto con otros colutorios y /o antisépticos bucales.
• Manténgase fuera del alcance de los niños.
PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS ESPECIALES
PRECAUCIONES
• Reacciones alérgicas de membrana mucosa.
• Sensibilidad cruzada, pacientes sensibles a los anestésicos locales éster
derivados (especialmente derivado del PABA), y amida derivados pueden ser
sensibles a otro anestésico local del mismo grupo y entre ellos; así como también
pueden ser sensibles a PABA, parabenos, o parafenilendiamino.
• En embarazo no existen estudios realizados en humanos.
• CALMAFTAMR debería ser usado con cuidado en infantes y niños pequeños
porque se incrementa se absorción y puede producirse una metahemoglobinemia.
EFECTOS ADVERSOS
REACCIONES ADVERSAS: La benzocaína puede causar sensibilización de
contacto.
De incidencia menos frecuente: Dermatitis alérgica de contacto, angiodema
(hinchazón de la boca o garganta).
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
• Inhibidores de la colinesterasa (pueden inhibir el metabolismo del anestésico
incrementando el riesgo de toxicidad sistémica).
• Sulfonamidas (los metabolitos de los anestésicos locales derivados del PABA,
pueden antagonizar su actividad antibacteriana).
INCOMPATIBILIDADES
El cloruro de cetilpiridinio es incompatible con el jabón y otros agentes aniónicos,
por lo que se recomienda un buen enjuague luego del lavado y cepillado de
dientes antes de la aplicación de CALMAFTAMR.
SOBREDOSIFICACIÓN
TRATAMIENTO EN CASO DE SOBREDOSIS
Dado que la benzocaína es el anestésico tópico que se absorbe mínimamente el
riesgo de sobredosis es mínimo también. En caso de presentarse observar lo
siguiente:
Tratamiento especifico:
• Para la depresión circulatoria: Administrarse un vasopresor y fluidos
intravenosos.
• Para las convulsiones: Administrarse intravenosamente una benzodiazepina
anticonvulsionante, teniendo cuidado de que podría causar depresión respiratoria
y circulatoria, especialmente si se administra rápidamente.
• Para metahemoglobinemia: Adminístrese azul de metileno (1-2 mg por kg de
peso corporal, vía intravenosa) y/o ácido ascórbico (100–200 mg oralmente).
Cuidado de soporte: Mantener vía aérea libre, administrar oxígeno 100% o
respiración asistida. En algunos pacientes la intubación endotraqueal puede ser
requerida.
DOSIFICACIÓN Y POSOLOGIA
DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Previo lavado o enjuague de la boca,
aplicar CALMAFTAMR con ayuda de un hisopo, en cantidad suficiente para cubrir
el área de la lesión bucal, cada 4 a 6 horas. No se enjuague después de la
aplicación.
ALMACENAMIENTO
CONDICIONES ESPECIALES DE ALMACENAMIENTO: Almacénese a
temperatura menor de 40 ºC, preferentemente entre 15 y 30 º C.
Protéjase de la congelación.
PRESENTACIÓN
Caja con frasco gotero x 10 g.
ENCICORT ® TOQUES SOLUCIÓN
Tópico bucal
Antibacteriano y antiinflamatorio con poder anestésico
COMPOSICIÓN
Cada 100 mL de solución contienen:
Oxitetraciclina HCl1,70 g
Hidrocortisona 0,75 g
Benzocaína 2,00 g
Mentol 0,50 g
Excipientes, c.s.p. 100,00 mL
ACCIÓN FARMACOLÓGICA
La oxitetraciclina pertenece al grupo de las tetraciclinas. Es un agente
bacteriostático de amplio espectro, cuyo efecto antimicrobiano se debe a que
actúa inhibiendo la síntesis de la proteínas bacterianas.
La hidrocortisona es un corticosteroide antiinflamatorio, que proporciona un alivio
sintomático de la inflamación y/o prurito asociados a desórdenes agudos y
crónicos sensibles a los corticosteroides. Actúa in situ en los procesos
inflamatorios bucales.
La benzocaína es un anestésico local de las mucosas. Es un derivado del ácido p-
amino benzoico (PABA), que actúa bloqueando el inicio y la conducción de los
impulsos nerviosos por disminución de la permeabilidad de las membranas
neuronales a los iones sodio. A diferencia de otros anestésicos, la benzocaína es
mínimamente absorbida al sistema circulatorio a través de las mucosas, por lo que
no presenta efecto sistémico. El comienzo de la acción anestésica se evidencia
casi en forma instantánea y se prolonga por 15 a 20 minutos.
El mentol a la concentración que se encuentra, estimula selectivamente las
terminaciones nerviosas sensitivas para el frío y por lo tanto causa una sensación
de frescura acompañada de un leve efecto local analgésico.
INDICACIONES: ENCICORT® TOQUES es un antibacteriano y antiinflamatorio
con poder anestésico que está indicado para obtener una rápida acción
terapéutica en lesiones ginvobucales asociadas a infecciones bacterianas.
PRECAUCIONES
Evitar su uso en lesiones de origen viral o micótico.
Pacientes sensibles a un derivado del ácido p-amino benzoico ( PABA), o a
parabenos, o a parafenilendiaminas (tinte para el cabello), también pueden ser
sensibles a los anestésicos locales derivados del PABA.
Benzocaína: Puede producir sensibilización durante la terapia. Se debe evitar de
aplicar en las zonas inflamadas de la piel o en las heridas abiertas. No utilizar más
de 7 días seguidos. Evitar el consumo de alimentos y bebidas dentro de la hora
posterior a su aplicación en la mucosa oral.
Oxitetraciclina: Pacientes hipersensibles a alguna Tetraciclina pueden serlo
también a la oxitetraciclina.
Mentol: Debe tenerse precaución en pacientes con hernia hiatal, reflujo
gastroesofágico, (puede exacerbar el dolor tipo ardor a nivel gástrico y ocasionar
irritación de la mucosa oral y esofágica), y en pacientes con litiasis renal. No
utilizar el producto por vía oral por más de 3 días.
En el embarazo: No se han realizado estudios apropiados y controlados con
benzocaína e hidrocortisona en mujeres embarazadas. El uso de tetraciclinas
sistémicas (no tópicas), no es recomendable durante la última mitad de este
período, debido a que atraviesan la placenta y pueden causar la decoloración de
los dientes, hipoplasia en el esmalte e inhibición en el crecimiento de feto.
Categoría C y D según FDA.
En la lactancia: No se sabe si los corticosteroides tópicos son excretados en la
leche materna. No se conoce si las tetraciclinas tópicas en mucosa local son
excretadas en la leche materna. Las tetraciclinas sistémicas sí se excretan en la
leche materna y algunas pueden formar complejos no absorbibles con el calcio
presente en ella. No se recomienda su uso durante este período.
En pediatría: Se ha documentado en niños supresión adrenal, síndrome de
Cushing, hipertensión intracraneal y retardo en el crecimiento, debido a la
absorción sistémica de corticosteroides tópicos. La benzocaína en lactantes y
niños pequeños se ha asociado con la aparición de de metahemoglobinemia. Las
tetraciclinas sistémicas en infantes, niños de 8 años y menores, ha causado
manchado permanente de los dientes e hipoplasia en el esmalte, así como
disminución en el desarrollo esquelético. Por lo que su uso no es recomendable
en estos pacientes.
En geriatría: No se dispone de información sobre la relación de la edad y los
efectos de las tetraciclinas en estos pacientes. No se han realizado estudios
apropiados con corticoides tópicos en la población geriátrica, sin embargo estos
pacientes son más susceptibles a presentar una atrofia secundaria de la piel,
motivo por lo que deben ser usados por períodos breves. Existe la probabilidad de
que ocurra toxicidad sistémica, lo que ameritaría concentraciones menores o dosis
totales menores.
CONTRAINDICACIONES
Este medicamento no debe ser usado cuando existan los siguientes problemas
médicos, excepto bajo circunstancias especiales: Hipersensibilidad a la
hidrocortisona o a algún otro corticoide, sensibilidad a las tetraciclinas y
antecedentes de sensibilidad a anestésicos locales o a alguno de los excipientes.
Se deberá considerar el riesgo-beneficio cuando existan los siguientes problemas
médicos: Herpes simplex en el lugar de tratamiento, en trauma e infección severa
de la mucosa, (pues puede alterarse el pH de la zona afectada disminuyendo o
perdiéndose el efecto anestésico local).
INCOMPATIBILIDADES: Sin información específica.
INTERACCIONES
Benzocaína: Puede antagonizar la actividad antibacterial de las sulfonamidas
(sulfadoxina, sulfisoxazole, sulfasalazina, sulfametoxazol, etc.)
Mentol: Interactúa con la lovastatina y el felodipino ocasionando aumento de la
concentración sérica de estos medicamentos.
REACCIONES ADVERSAS
ENCICORT® TOQUES es bien tolerado en la mucosa oral y puede ser usado en
forma tópica con una mínima posibilidad de algún efecto adverso, pero se
recomienda tomar en cuenta lo siguiente:
Benzocaína: Taquicardia, hipotensión, infarto de miocardio y se puede presentar
metahemoglobinemia secundaria a su uso. Es un sensibilizador que también
puede producir dermatitis alérgica en cualquier grupo de edad. Su contacto
prolongado en las membranas mucosas puede provocar deshidratación del
epitelio. Las reacciones de hipersensibilidad de la piel se manifiestan como
erupción cutánea, urticaria, edema o anafilaxis.
Mentol: Puede ocasionar hipersensibilidad.
Generalmente los efectos adversos locales o sistémicos no ocurren con
frecuencia con el uso de corticosteroides tópicos en bajas concentraciones. Sin
embargo pueden hacerse presente por factores que incrementen la absorción a
nivel de mucosa.
Reacciones que indican la necesidad de atención médica:
• Incidencias menos frecuentes: Dermatitis alérgica de contacto (ardor, escozor,
falla terapéutica crónica aparente), foliculitis, pústulas o vesiculación, hiperestesia,
infección secundaria de la mucosa, angioedema o sensibilidad no presentados
antes de la terapia, tinción de los dientes en infantes y niños, fotosensibilidad.
• Incidencias raras: Dermatitis perioral, equimosis, edema.
Reacciones que indican la necesidad de atención médica sólo si continúan o son
molestas:
• Incidencias menos frecuentes o raras: Ardor, sequedad, irritación, escozor,
enrojecimiento leve o transitorio, ampliación leve o transitoria de lesión de la
mucosa, erupción leve o transitoria.
Reacciones que no indican la necesidad de atención médica: Picazón leve o
temporal .
ADVERTENCIAS
• Solamente para uso externo. No ingerir.
• No aplicar alrededor de los ojos.
• No tomar alimentos durante la hora posterior a la medicación, pues puede
presentarse dificultad en la deglución, dando lugar a riesgo de aspiración. No
masticar chicle o comida mientras dure el adormecimiento por el riesgo de
morderse la lengua o la mucosa bucal.
• No utilizar en niños menores sin la prescripción de un especialista.
• Recurrir a su odontólogo si los síntomas no han desaparecido a los 3 días de
tratamiento para reinvestigar la etiología de la dolencia.
DOSIS
Dosis en adultos: Aplicar dos a tres veces al día, después de las comidas y al
acostarse, para obtener un mayor efecto.
Se recomienda aplicar ENCICORT® TOQUES durante 3 días con hisopo o con la
yema de un dedo, presionando y no frotando sobre la lesión o zona bucal dolorida
y/o inflamada, durante tres minutos aproximadamente. En caso de la remisión del
cuadro en plazo más breve, suspender el tratamiento.
TRATAMIENTO EN CASO DE SOBREDOSIS
Casos de sobredosis son poco probables de ocurrir, debido a las bajas
concentraciones de sus componentes y a la presentación total de 10 y 15 mL del
producto.
Sin embargo, si se presentase pueden ocurrir hipercorticismo, hipotensión,
palidez, arritmias, metahemoglobinemia, doble visión, confusión, somnolencia,
mareos, temblores, excitación, nerviosismo, inquietud o convulsiones.
El tratamiento debe ser sintomático y de soporte. Proporcionar soporte respiratorio
y controlar la depresión circulatoria administrando vasopresores y fluidos
intravenosos.
Si se presentaran convulsiones, administrar benzodiacepina por vía intravenosa
cuidando que no se administre rápidamente.
En caso de metahemoglobinemia administrar azul de metileno (1-2 mg por kg de
peso, por vía intravenosa) y/o ácido ascórbico (100 a 200 mg oralmente).
Conservar en lugar fresco y seco.
PRESENTACIÓN: Caja con frasco x 15 mL.