FALL RISK ASSESSMENT State Form 50048 (R2 / 7-17) LOGANSPORT STATE HOSPITAL

Date of last fall (mm/dd/yy):    Date  Date  Date  Date  Date  Date  Date  Date  Date  Date  Date  Date  Date  Date Check all that apply.                               Over seventy (70) years of age  1                             Unfamiliar with surroundings  1                             Impaired judgment on safe ambulation  3                             Fall with injury within last thirty (30) days or any two (2) or more falls within last thirty (30) days  3                             

Fall without injury within last three (3) days  1                             Confused or disoriented  2                             Unsteady gait  3                             Urinary incontinence at least two (2) times in last thirty (30) days without a fall  2                             

Urinary urgency / frequency at least two (2) times in last thirty (30) days without a fall  1                             

Presence of orthostasis / syncope / seizures  2                             Disrupted sleep pattern in last thirty (30) days  1                             Impaired vision or hearing, uncorrected  1                             Needs assistance for ambulation  3                             Prescribed any of the following below:  2                             TOTAL RISK SCORE                                                              Check if on any of the following:                               Psychotropic (neuroleptics, benzos, etc.)                               Anticholinergic / Anti‐Parkinson                               Diuretic / Antihypertensive / Cardiovascular                               Opioids                               Hypnotics                               Laxative                                                                                             Assistive Devices:*(C=current, R=recommend);List:                                                                                                                            FALL RISK RATING (L,M,H)                               A=acute care plan in place T=addressed in treatment plan                               Rating differs from score ‐ See comment on back page.                               Staff Initials                               * The use of a walker or cane can be implemented only if the patient was walking with that piece of equipment at the time of admit or has been recommended through a Physical Therapy (PT) consult or provider’s order. 

ADDRESSOGRAPH       0‐4 = LOW FALL RISK (L)    5‐8 = MODERATE FALL RISK (M)    9 or more = HIGH FALL RISK (H) 

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