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FACULDADE DE ODONTOLOGIA
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
Raissa de Lopes Braga
Procedimentos terapêuticos para correção do sorriso gengival por meio da gengivectomia e
utilização da toxina botulínica.
Belo Horizonte - MG
2015
Raissa de Lopes Braga
Procedimentos terapêuticos para correção do sorriso gengival por meio da gengivectomia e
utilização da toxina botulínica.
Belo Horizonte - MG
2015
Projeto apresentado à disciplina de Trabalho
de Conclusão do Curso III da Faculdade de
Odontologia da UFMG, como requisito
parcial para aprovação.
Orientador: Prof. Dr. Fernando de Oliveira
Costa
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Gengivectomia: antes e depois. Página ..................................................................18
Figura 2 – Fotografia de cadáver dissecado com vetores que indicam a direção das fibras
musculares. Página ...................................................................................................................23
Figura 3 – Aplicação de toxina botulínica: antes e depois. Página ..........................................24
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AAP American Academy of Periodontology
MLLSAN Músculo levantador do lábio superior e asa do nariz
MLLS Músculo levantador do lábio superior
MZ Músculo zigomático
MZm Músculo zigomático menor
MZM Músculo zigomático maior
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus que iluminou o meu caminho, me deu força e coragem durante a graduação.
Aos meus pais Ilca e Sebastião, irmãos Rafaella, Alice e Pablo, e ao Fábio por todo amor,
incentivo e por fazerem a minha vida valer cada vez mais.
Ao meu orientador Fernando por toda paciência, conhecimentos e incentivos durante esta
orientação.
RESUMO
A atratividade facial e um sorriso estético são componentes importantes da personalidade e
bem estar psicológico de um indivíduo. Há três componentes que determinam a aparência
estética de um sorriso, os dentes, os lábios e a margem gengival. O sorriso gengival é o termo
usado para descrever a exibição excessiva de tecido gengival na maxila durante o sorriso. Para
que os profissionais consigam o resultado estético desejado é importante realizar uma
cuidadosa análise das estruturas dentofaciais para decisão de um tratamento. Esta revisão de
literatura elegeu e enfocará dois procedimentos; 1) Gengivectomia e 2) Utilização de toxina
botulínica para correção do sorriso gengival. A gengivectomia é indicada em casos de bolsa
supraóssea, gengiva inserida suficiente, tecido gengival fibrótico e bolsas com profundidades
semelhantes na área envolvida; e apresenta benéficos como resultados estéticos permanentes e
satisfatórios, reparação tecidual rápida e ausência relativa de complicações. A utilização da
toxina botulínica é indicada em casos unicamente de hiperatividade muscular, adjuvante
quando há associação de causa do sorriso gengival e associação de tratamento adicional ou
paliativo; apresenta facilidade e segurança das aplicações, uso de pequenas doses e a preços
acessíveis, baixo risco e reversibilidade. A gengivectomia é uma técnica cirúrgica previsível,
que quando bem indicada é um excelente procedimento para correção do sorriso gengival. A
toxina botulínica é uma técnica cosmética utilizada para correção do sorriso gengival causada
por hiperatividade dos músculos elevadores do lábio superior sendo considerada altamente
eficaz, mesmo que seus resultados sejam transitórios.
Palavras-chave: Sorriso gengival. Cirurgia periodontal. Toxina botulínica tipo A.
ABSTRACT
Facial attractiveness and an aesthetic smile are important components of personality and
psychological well being of an individual. There are three components that determine the
aesthetic appearance of a smile, teeth, lips and the gingival margin. The gummy smile is the
term used to describe the excessive display of gum tissue in the maxilla during the smile. For
professionals to succeed the desired aesthetic result is important to conduct a careful analysis
of dentofacial structures for decision-treatment. This literature review and focus on elected
two procedures; 1) Gingivectomy and 2) use of botulinum toxin for the gummy smile
correction. The gingivectomy is indicated in cases of bone above bag, enough attached
gingiva, gingival fibrotic tissue and bags with similar depths in the area involved; and has
beneficial as permanent and satisfactory aesthetic results, rapid tissue repair and relative
absence of complications. The use of botulinum toxin is only indicated in cases of muscle
hyperactivity, adjuvant when associated cause the gummy smile and additional or palliation of
association; It offers ease and security applications, use of small doses and affordable, low
risk and reversibility. The gingivectomy is a predictable surgical technique, when properly
indicated is an excellent procedure for the gummy smile correction. Botulinum toxin is a
cosmetic technique used to correct the gummy smile caused by hyperactivity of the upper lip
elevator muscles and is considered highly effective, even if its results are transient.
Keywords: Gummy smile. Gingival smile. Periodontal surgery. Botulinum toxin type A.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 9
2 OBJETIVOS............................................................................................................... 11
2.1 Objetivo geral........................................................................................................... 11
2.2 Objetivos específicos............................................................................................... 11
3 METODOLOGIA....................................................................................................... 12
4 REVISÃO DE LITERATURA..................................................................................
4.1 ANÁLISE DO SORRISO........................................................................................
13
13
4.2 CORREÇAO DO SORRISO GENGIVAL COM PROCEDIMENTO DE
GENGIVECTOMIA.......................................................................................................
4.3 CORREÇÃO DO SORRISO GENGIVAL COM TOXINA BOTULÍNICA..........
DISCUSSÃO..................................................................................................................
CONCLUSÃO...............................................................................................................
REFERÊNCIAS ............................................................................................................
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26
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33
9
1 INTRODUÇÃO
Nos últimos anos, os aspectos estéticos tem ganhado importância na odontologia e o
desejo de um sorriso atraente e harmonioso tem motivado pessoas a procurarem tratamento
dentário. Indivíduos que possuem uma linha de sorriso alta expõem uma larga zona de tecido
gengival e frequentemente expressam preocupação em relação ao seu “sorriso gengival”
(WENNSTROM e PRATO, 2005; HWANG et al., 2009; DINKER et al., 2013). Segundo
HWANG et al. (2009), o sorriso gengival é também influenciado por fatores esqueléticos,
gengival, e fatores musculares que podem ocorrer isoladamente ou em combinação. Para
cumprir com essas exigências estéticas, os profissionais têm como escolha entre uma ampla
gama de procedimentos que inclui procedimentos cirúrgicos, procedimentos restauradores e
procedimentos cosméticos.
De acordo com SEPOLIA et al. (2014), a atratividade facial e um sorriso estético são
componentes importantes da personalidade e bem estar psicológico de um indivíduo. Existem
dois tipos de sorriso; o primeiro é o sorriso natural e o outro é o sorriso forçado. O sorriso
forçado é de natureza voluntária, e também chamado de sorriso social. O sorriso natural é
involuntário e representa as experiências emocionais do indivíduo.
Para que os profissionais consigam o resultado estético desejado é importante realizar
uma cuidadosa análise das estruturas dentofaciais para decisão de um tratamento, devendo
observar: simetria facial, linha interpupilar, linha de sorriso (baixa, média, alta ou muito alta),
linha média dental em relação à linha média facial, exposição gengival durante a conversação
e durante um sorriso espontâneo, harmonia e localização das margens gengivais em relação à
junção cemento-esmalte, tamanho e proporção dos dentes e linha oclusal/incisal.
(WENNSTROM e PRATO, 2005; BRUVANESWARAN, 2010).
Adicionalmente, a literatura relata que é relevante ao avaliar o sorriso gengival
considerar o efeito da idade na altura da linha dos lábios; e que com o aumento da idade os
bordos se tornam menos elásticos e menos móveis; como resultado disso as pessoas mais
velhas mostram menos do maxilar e mais dos dentes inferiores durante o sorriso e a
conversação. Outra característica comum da linha de sorriso é que as mulheres apresentaram
com mais frequência linhas de sorriso mais elevadas principalmente quando jovens, do que os
homens. (JENSEN et al., 1999; WENNSTROM e PRATO, 2005; POLO, 2008;
BRUVANESWARAN, 2010)
Um sorriso é uma expressão facial primária formada pela interação dos músculos
circum-orais, sendo definido como a expressão facial caracterizada por uma curva para cima
10
dos cantos da boca e indicando uma emoção. Eles afirmam que há três componentes que
determinam a aparência estética de um sorriso, os dentes, os lábios e a margem gengival.
(HWANG et al., 2009; TROMAS et al., 20014; GAYAKAR et al., 2014)
Diversos fatores interferem numa estética harmoniosa do sorriso. Atendendo a esta
demanda, na literatura dental há várias opções de tratamento disponíveis para a correção do
sorriso gengival. Os principais procedimentos podem ser divididos em: (a) Cirúrgicos:
gengivectomia, retalho posicionado apical, cirurgias ortognáticas e elevação de músculos
elevadores do lábio superior; (b) Restauradores: aumento de coroas clínicas por meio de
resinas, facetas, coroas e lentes; c) Ortodônticos e d) Cosméticos: utilização de toxina
botulínica e preenchedores dérmicos. (DAYAKAR et al., 2014).
Atualmente dois procedimentos têm sido os mais utilizados separados ou
conjuntamente na correção do sorriso gengival, o primeiro um procedimento ressectivo
representado pela gengivectomia e o segundo uma modalidade de tratamento minimamente
invasivo, representado pelo uso da toxina botulínica que pode servir como um substituto para
o procedimento cirúrgico. (HWANG et al., 2009; TROMAS et al., 20014). Enquanto a toxina
botulínica tem indicações ilimitadas, a gengivectomia apresenta indicação precisa como:
dentes com coroa clínica curta e presença de gengiva inserida adequada. (HENRIQUES e
CARVALHO, 2004; WENNSTROM e PRATO, 2005; SEPOLIA et al., 2014).
Neste sentido, devido à grande diversidade de procedimentos com a finalidade de
corrigir o sorriso gengival, esta revisão de literatura elegeu e enfocará dois procedimentos; 1)
Gengivectomia e 2) Utilização de toxina botulínica.
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2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
- Revisar criticamente a literatura sobre o uso da gengivectomia e toxina botulínica
para correção do sorriso gengival do ponto de vista técnico e científico.
2.2 Objetivos Específicos
- Descrever e analisar indicações e benefícios do uso da técnica cirúrgica de
gengivectomia para correção do sorriso gengival.
- Descrever e analisar indicações e benefícios do uso da toxina botulínica como
tratamento cosmético para correção do sorriso gengival.
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3 METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão da literatura. Foi realizada uma pesquisa nos seguintes bancos
de dados: PubMed e Capes, além de livros textos e revistas, no período de agosto de 2013 a
maio de 2015.
Para a pesquisa foram utilizadas as seguintes palavras-chave:
- gummy smile
- gingival smile
- and periodontal surgery
- and botulinum toxin type A
Foram pesquisados artigos ou documentos a partir do ano 1992, motivado pela grande
concentração de artigos sobre procedimentos cirúrgicos para correção de sorriso gengival
publicados na década de 90. Foram lidos inicialmente somente os resumos nas línguas
portuguesa e inglesa, e selecionados para leitura completa somente aqueles cuja abordagem
era centrada em procedimentos cirúrgicos de gengivectomia e uso de toxina botulínica para
correção de sorriso gengival.
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4 REVISÃO DE LITERATURA
4.1 ANÁLISE DO SORRISO
Para JOLY et al. (2010), durante o planejamento de uma reabilitação de sorriso,
devemos levar em consideração as referências do próprio paciente. A composição do sorriso
considerado belo, atraente e saudável envolve o equilíbrio entre a forma e a simetria dos
dentes, lábios e gengiva, além da maneira que esses componentes se harmonizam com a face
do indivíduo.
O sorriso gengival é o termo usado para descrever a exibição excessiva de tecido
gengival na maxila durante o sorriso, que muitas vezes é esteticamente desfavorável. Isso
pode gerar obstáculos psicológicos no individuo com exposição gengival excessiva, sendo
eles autoconscientes e gerando desconforto como relação a si. (POLO, 2008; HWANG et al.,
2009; BRUVANSWARAN, 2010; DINKER et al., 2013; SEPOLIA et al., 2014; DAYAKAR
et al., 2014; THOMAS t al., 2014;).
A gengiva atua como um quadro para os dentes, assim o resultado estético final é
afetado pela saúde gengival. É de suma importância que os tecidos gengivais estejam em
completo estado de saúde antes do início do tratamento. A gengiva saudável geralmente é: de
cor rosa pálido, pontilhada, firme e deve apresentar uma superfície mate; localizada
facialmente a 3 mm da crista alveolar e localizada na área interdental, 5 mm acima da crista
alveolar e deve preencher do vão gengival até o ponto de contato dental. Estabelecer os níveis
gengivais corretos para cada dente é a chave para a criação de um sorriso harmonioso.
(BRUVANSWARAN, 2010)
A análise da largura do sorriso é importante para determinar quais dentes são visíveis
durante o sorriso e, para determinar a extensão posterior de uma correção cirúrgica de sorriso
gengival. Também é importante analisar o posicionamento do plano incisal ou borda incisal
dos incisivos centrais superiores, que é determinado pela quantidade de exposição dos
incisivos centrais, a partir do lábio superior e pelas proporções dentais. Com relação às
estruturas dentais, há um consenso na literatura de que a proporção largura x altura do
incisivo central superior é de aproximadamente 80%, no caso do incisivo lateral superior é de
69% e o canino superior é de 72%, essas dimensões devem ser analisadas para avaliar a
indicação do procedimento terapêutico para correção do sorriso gengival. Do ponto de vista
artístico, o incisivo central pode ser interpretado como o elemento dental que proporciona
estabilidade e equilíbrio, enquanto os incisivos laterais proporcionam charme e os caninos
14
trazem força para a zona estética (WALDROP, 2008; JOLY et al., 2010;
BRUVANSWARAN, 2010).
É importante também, durante a análise gengival, observar o zênite gengival para
determinar o contorno cervical dos dentes; o zênite gengival é o ponto mais apical do
contorno gengival e, nos dentes superiores anteriores, geralmente é localizado ligeiramente
distal ao longo eixo do dente. O lábio superior também é referência para determinar a posição
do plano gengival dos incisivos centrais superiores, que deve ser paralelo à linha bipupilar
(JOLY et al., 2010; BRUVANSWARAN, 2010).
Por exemplo, durante um sorriso, se a quantidade de gengiva exposta é excessiva e o
posicionamento da borda incisal esta correto, podemos consideras a cirurgia de aumento de
coroa como modalidade de tratamento e que para um correto tratamento, deve-se saber
diagnosticar corretamente as diferentes etiologias do sorriso gengival. Existem variáveis que
influenciam na exposição dental e gengival durante a fala e sorriso, como a mobilidade dos
lábios inferior e superior, força muscular, comprimento vertical dos lábios, comprimento da
coroa clínica e relação esquelética, e comprimento vertical da maxila (JOLY et al., 2010;
SEPOLIA et al.,2014).
Segundo Muzzuco e Hexsell (2010) a linha de sorriso é classificada da seguinte forma:
Classe 1- Linha de sorriso muito alta: mais de 2 mm de gengiva marginal visível ou
superior a 2 mm apical da junção cemento-esmalte visível para o periodonto reduzido, mas
saudável.
Classe 2- Linha de sorriso alta: entre 0 a 2 mm de gengiva marginal visível, ou entre 0
a 2 mm apical da junção cemento-esmalte para o periodonto reduzido, mas saudável.
Classe 3- Linha de sorriso média: apenas papilas interdentais visíveis.
Classe 4- Linha de sorriso baixa: papilas interdentais e junção cemento-esmalte não
visíveis (PECK et al., 1992; JENSEN et al., 1999; WENNSTROM E PRATO, 2005;
VANDERGELD et al., 2008; SEPOLIA et al., 2014).
Há também uma classificação de quatro tipos diferentes de sorriso gengival:
Sorriso gengival anterior, em que mais de 3 mm de gengiva exposta esta na
área entre canino à canino, envolvendo o músculo levantador do lábio superior
e asa do nariz (MLLSAN);
Sorriso gengival com mais de 3 mm de gengiva exposta dos dentes posteriores
aos caninos, com exposição anterior normal, envolvendo o músculo zigomático
(MZ);
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Sorriso gengival com exposição excessiva tanto na região anterior quanto na
região posterior. Há ação combinada dos músculos MLLSAN e MZ;
Sorriso gengival assimétrico, com exposição excessiva ou mais aparente da
gengiva. Causado por contração assimétrica do MLLSAN e MZ (MAZZUCO e
HEXSEL, 2010).
Vários fatores etiológicos do sorriso gengival têm sido propostos na literatura; estes
incluem fatores esqueléticos, fatores gengivais, e fatores musculares que podem ocorrer
isoladamente ou em combinação. Os fatores musculares são determinados pela atividade de
vários músculos faciais, tais como o músculo levantador do lábio superior (MLLS), o
músculo levantador do lábio superior e da asa do nariz (MLLSAN), músculo zigomático
menor (MZm) e músculo zigomático maior (MZM). Entre estes músculos, o MLLS, o
MLLSAN e MZm determinam a quantidade de elevação do lábio durante o sorriso (HWANG
et al., 2009; MAZZUCO e HEXSEL, 2010).
O MLLS é um músculo plano, de forma quadrilátera. Tem origem na borda inferior da
orbita, acima do forame infra-orbital, e insere-se na pele do lábio superior. Tem a função de
elevar o lábio superior e contribui para ressaltar o sulco nasolabial, expressando desgosto,
menosprezo, como também altivez; o MLLSAN é um músculo delgado que se estende do
processo frontal da maxila e ângulo interno do olho até a pele do lábio superior, tem a função
de elevar e dobrar o lábio superior e dilatar a narina. O MZm trata-se de um músculo muito
delgado, localizando paralelo ao MZM. Origina-se da face externa do osso zigomático, suas
fibras dirigem-se para baixo, inserindo-se na pele do lábio superior, onde às vezes se juntam
com as fibras do MLLS. Tem função de elevar o lábio, superior e lateralmente, sendo o
músculo do riso não espontâneo, “riso amarelo” (TEIXEIRA e REHER, 2008; HWANG et
al., 2009; MAZZUCO e HEXSEL, 2010; DINKER et al., 2013).
4.2 CORREÇÃO DO SORRISO GENGIVAL COM PROCEDIMENTO DE
GENGIVECTOMIA
Segundo Duarte et al., (2009), a American Academy of Periodontology- AAP
conceitua o termo gengivectomia como a excisão de parte da gengiva, comumente realizada
para reduzir a parede de tecido mole de uma bolsa periodontal. Até o final do século XIX,
havia uma crença de que o cálculo dentário era o fator principal da doença periodontal, e que
o tratamento periodontal se resumia em cuidados de raspagem e utilização paralela de
substancias químicas, ervas e cuidados com higiene bucal, via regra utilizando palitos e até
16
escovação. Stern et al., (1965 citado por DUARTE et al., 2009) disse que em 1884, Robicsek
descreveu um procedimento cirúrgico, que mais tarde foi denominado de gengivectomia, que
consistia na excisão do tecido gengival e a remoção, através de curetas, do tecido de
granulação e parte do osso marginal; no entanto, esta técnica descrita por Robicsek não tem
nada a ver com a utilizada hoje. Em 1928, alguns autores utilizaram o termo bolsa periodontal
para justificar que a cementopatia causava o aprofundamento da “aderência epitelial”. No
entanto, Kronfeld (1935 citado por DUARTE et al., 2009), afirmava que na técnica
gengivectomia o tecido ósseo não poderia ser exposto, alertando para as complicações que
poderiam ocorrer. Evidentemente, a partir de resultados clínicos favoráveis, a gengivectomia
tornou-se amplamente utilizada em Odontologia.
Apenas a partir de 1946 o conceito moderno da técnica de gengivectomia foi bem
esclarecido, quando Goldman (1946 citado por DUARTE et al., 2009), introduziu o termo
preparo inicial e concomitantemente descreveu a técnica cirúrgica que atualmente é aceita.
Nesta mesma época, surgiram preocupações quanto à necessidade de preservação da gengiva
inserida, que na técnica original de Robicsek era negligenciando. Desta maneira, técnicas de
cirurgia mucogengival foram introduzidas salvaguardando a presença mínima de gengival
inserida.
A técnica cirúrgica de gengivectomia descrita, em consenso com os demais livros
texto encontrados na literatura: (DUARTE et al., 2009; WENNSTRM e PRATO, 2005;
LINDHE et al., 2005).
Quando a dentição da região indicada para a cirurgia estiver adequadamente
anestesiada, complementada com anestesia papilar (mais com o objetivo de o
tecido se manter com vasoconstrição), o que facilitará a incisão.
As profundidades de bolsas serão verificadas com a utilização de uma sonda
periodontal convencional. No nível do fundo da bolsa, a gengiva é perfurada
com a sonda ou com a pinça preconizada por Crane-Kaplan, promovendo uma
hemorragia pontual na superfície externa do tecido mole. Para cada dente serão
referidos três pontos: distal, mesial e vestibular, também do lado lingual. A
sequência de pontos sangrantes será utilizada como orientação para as incisões.
A incisão inicial que pode ser executada com um bisturi (ex: lâmina número
12B ou 15) ou com gengivótomo (ex: Kirklan/Orban). Esta incisão deve, de
acordo com a maioria dos autores, se iniciar a cerca de 0,5 a 1 mm apical ao
ponto sangrante (com isto se garante a remoção do epitélio juncional e tecido
de granulação), em regiões que a gengiva se apresenta mais delgada, onde se
17
faz necessário um bisel menos acentuado. A incisão deve possuir uma
angulação em relação ao longo eixo do dente, esta angulação deve ser de 45º.
Esta incisão pode ser contínua ou descontínua
Uma vez que a incisão inicial esteja completa nas faces vestibular e lingual dos
dentes, através de uma segunda incisão o tecido mole interproximal é separado
do periodonto, utilizando um gengivótomo de Orban (nº 1 ou 2) ou um
gengivótomo de Waerhaug (nº 1 ou 2). Os tecidos incisados deverão ser
cuidadosamente removidos com o auxílio de uma cureta ou um raspador. Os
tecidos remanescentes devem ser removidos com uma cureta ou tesoura para
obter um delgaçamento do tecido gengival buscando forma e função. Após
esses passos, a técnica cirúrgica esta terminada, devendo-se tomar os devidos
cuidados pós-operatórios (DUARTE et al., 2009; WENNSTROM e PRATO,
2005; LINDHE et al., 2005).
Para a proteção da área incisada durante o período de cicatrização, a superfície da
ferida deve ser recoberta com cimento cirúrgico periodontal, que são usados principalmente
para proteger a ferida após a cirurgia e proporcionar conforto ao paciente. Além disso, os
cimentos cirúrgicos periodontais podem, ao longo da fase inicial de cicatrização, evitar o
sangramento pós-operatório e também evitar a formação de tecido de granulação em excesso,
e deve permanecer por 10 a 14 dias. Devem-se passar instruções ao individuo de como
higienizar adequadamente as regiões da dentição que foram operadas. Para que a dor e o
desconforto pós-operatórios sejam reduzidos, o manuseio cirúrgico dos tecidos deve ser
realizado da forma menos traumática possível, com o procedimento cirúrgico executado com
cautela, a maioria dos pacientes não irão apresentar problemas no pós-operatório. A
experiência de dor em geral fica limitada aos primeiros dias após a cirurgia e ocorrem em
intensidade que, na maioria das vezes, podem ser controlada com drogas rotineiramente
utilizadas no controle da dor. No entanto, é importante levar em consideração que o limiar da
dor é algo subjetivo e pode variar entre indivíduos (DUARTE et al., 2009; WENNSTRM e
PRATO, 2005).
O controle da placa após a cirurgia é um fator muito importante para determinar o
resultado da cirurgia periodontal em longo prazo. Uma vez que a higiene oral autoexecutada é
muito associada à dor e ao desconforto durante a fazer inicial pós-cirúrgica, a limpeza
dentária profissional , quando executada regularmente, é um meio muito eficiente do controle
mecânico da placa durante o pós-operatório. Recomenda-se também, no pós-operatório
18
imediato, o uso de bochecho com agentes antiplaca, como a clorexidina 0,1-0,2%, duas vezes
ao dia (WENNSTRM e PRATO, 2005).
Dentro de poucos dias após a terapia cirúrgica, as células epiteliais iniciam a migração
sobre a superfície ferida, a epitelização de uma ferida decorrente de uma gengivectomia,
geralmente estará completa num prazo de 7 a 14 dias após a excisão do tecido mole. Ao longo
das semanas seguintes, os fibroblastos do tecido supra-alveolar adjacente à superfície do dente
proliferam e um novo tecido conjuntivo vai sendo formado. Se a cicatrização da ferida estiver
ocorrendo nas proximidades da região de um dente com adequado controle de placa, uma
nova unidade de gengiva livre, com todas as características normais, será formada. A
completa cicatrização de uma gengivectomia leva de 4 a 5 semanas, embora a superfície
gengival possa apresentar um aspecto clínico de completa cicatrização após o período de
aproximadamente 14 dias (Figura 1) (WENNSTROM e PRATO, 2005; DUARTE et al.,
2009).
Figura 1– Gengivectomia: antes e depois
Fonte: http://odontologiaesteticaperiodontal.spaceblog.com.br/1400763/Sorriso-gengival-pode-ser-corrigido-
com-cirurgia-plastica/.
Outra questão importante e discutida na literatura quando do planejamento de uma
gengivectomia, é a necessidade de preservação de gengiva inserida. (CIMÕES et al., 2013) O
termo gengiva inserida foi conceituado como a parte da mucosa mastigatória que circunda os
dentes, cuja função é a de resistir, principalmente, os impactos gerados pela mastigação
Assim, esta técnica somente pode ser executada quando um mínimo de 2mm remanescente de
gengiva inserida é preservada pós cirurgia (DUARTE et al., 2009).
Atualmente, em virtude do desenvolvimento e aprimoramento de técnicas cirúrgicas
conservadoras, que buscam preservar a estética e a gengiva inserida, bem como o surgimento
de alternativas, como o uso de antimicrobianos, e da evolução da regeneração tecidual guiada,
a técnica cirúrgica de gengivectomia, é hoje tida como uma técnica ressectiva, embora de
19
grande valor quando bem indicada. Há uma concordância na literatura, que a técnica cirúrgica
da gengivectomia se relaciona unicamente à gengiva inserida, marginal e papilar, ou seja,
outras estruturas, como o osso alveolar, não podem ser atingidas, neste sentido sua indicação é
restrita na presença de gengiva inserida suficiente (DUARTE et al., 2009).
Wennstrom e Prato (2005) descreveram que o sorriso na maioria dos pacientes assume
um aspecto de “asa de gaivota” devido à porção inferior do lábio superior, que limita a
quantidade de tecido gengival que é exposto quando o individuo sorri. Para Henriques e
Carvalho (2004) o excesso gengival não causa somente problemas estéticos ao individuo, mas
funcionais também, como a predisposição para doenças gengivais e também a diminuição da
proteção contra traumatismos da mastigação. E afirma que se deve realizar um correto
diagnóstico da etiologia do sorriso gengival, pois um erro nessa etapa poderá causar
resultados insatisfatórios e também complicações graves, como a exposição radicular.
Para realizar a decisão do tratamento, deve-se realizar uma cuidadosa análise das
estruturas dentofaciais e como elas interagem com a estética do indivíduo, incluindo os
fatores: simetria facial, linha interpupilar (nivelada ou desnivelada), exposição gengival
durante conversação e sorriso espontâneo e forçado, harmonia das margens gengivais,
localização da margem gengival em relação à junção cemento esmalte, linha de sorriso (muito
alta, alta, média ou baixa), linha media dental em relação à linha media facial, tamanho e
proporções dos dentes e plano incisal (WENNSTROM E PRATO, 2005; WALDROP, 2008).
Para Wennstrom e Prato (2005), quando ocorre grande exposição gengival em
decorrência ao comprimento pequeno das coroas clinicas, um procedimento de aumento de
coroa é indicado pra reduzir a quantidade de exposição gengival, o que pode levar a alterar a
forma e contorno dos dentes anteriores. Em indivíduos adultos com um periodonto intacto, a
margem gengival geralmente fica a 1 mm coronariamente à junção cemento-esmalte. No
entanto, alguns indivíduos podem apresentar um quantidade de gengiva livre maior que 1
mm, o que pode resultar numa aparência desproporcional da coroa clínica. O que faz muitos
indivíduos se queixarem que seus “dentes da frente são pequenos”.
Para realizar a gengivectomia é necessário respeitar algumas estruturas do periodonto,
pois enfatiza a importância de manter o tecido ósseo protegido e a gengiva inserida. Dessa
maneira a faixa de segurança de gengiva inserida remanescente mínima deve ser de 1 a 2 mm.
Na literatura há uma concordância de quando a gengivectomia deve ser indicada, quando
houver: bolsa supraóssea (para não haver exposição óssea), gengiva inserida suficiente (para
sua neoformação), tecido gengival fibrótico (para facilitar a incisão) e bolsas com
profundidades semelhantes na área envolvida (por razões estéticas). Estes quatro itens
20
constituem princípios biológicos, técnicos e estéticos das condições para indicação da
gengivectomia. Se um deles não for diagnosticado, outra técnica cirúrgica deve ser indicada
(HENRIQUES e CARVALHO, 2004; WENNSTRM e PRATO, 2005; DUARTE et al., 2009;
CIMÕES et al., 2013).
A literatura enfatiza que nenhuma técnica cirúrgica deve ser realizada antes que os
fatores locais estiverem eliminados ou controlados. Assim, relaciona-se: higiene bucal,
raspagem e alisamento radicular, pequenos movimentos ortodônticos, placa de mordida,
desgaste seletivo com a finalidade de eliminar ou reduzir a inflamação gengival. A cirurgia
pode ser contraindicada em indivíduos debilitados, cardiopatas, psicóticos e algumas
contraindicações contornáveis como, diabéticos, indivíduos sob medicações corticoterápicas
ou anticoagulantes; indivíduos com infecções periodontais agudas, bolsa infraóssea, pequena
quantidade de gengiva inserida, profundidades diferentes de bolsa, gengiva flácida, fatores
relacionados à estética, necessidade de acesso ao tecido ósseo e considerações anatômicas
(palato raso, linha obliqua externa pronunciada) e falta de controle de placa bacteriana.
(DUARTE et al., 2009)
Neste sentido, a gengivectomia é uma técnica utilizada extensivamente na odontologia
e apresenta vantagens e desvantagens, por isso deve ser explicada com cuidado para os
indivíduos. As vantagens são resultados estéticos permanentes e eficientes; por ser uma
técnica antiga é possível ter previsibilidade do resultado estético da cirurgia; reparação
tecidual é rápida, a epitelização da ferida ocorre em até 14 dias e a total cicatrização num
período de 4 a 5 semanas; ausência relativa de complicações no trans cirúrgico e pós-
operatório como, por exemplo, hemorragias, sangramento pós-operatório e dor, e resultados
estéticos satisfatórios. Visto que a gengivectomia faz excisão de tecido mole, essa técnica
pode apresenta desvantagens, como: retração gengival, hipersensibilidade das áreas operadas
por exposição dentinária, pode ocorrer hiperplasia recorrente, reparação papilar antiestética e
assimetria gengival. Um resultado estético insatisfatório pode ocorrer também, devido ao
sucesso desta técnica depender da destreza manual do cirurgião dentista, e depender também
da colaboração do indivíduo durante o pós-operatório, como a falta de higiene oral é um fator
importante o acúmulo de placa dental pode infectar a ferida no pós-operatório imediato e
impedir o desenvolvimento esperado da cobertura epitelial da ferida (WENNSTROM e
PRATO, 2005; WALDROP, 2008; DUARTE et al., 2009; CIMÕES et al., 2013).
4.3 CORREÇÃO DO SORRISO GENGIVAL COM TOXINA BOTULÍNICA
21
A toxina botulínica A (BTX-A) tem estado sob investigação clínica desde o final da
década de 1970 para o tratamento de várias condições associadas a contrações musculares
excessivas. Desde 1989 o Botox foi aprovado pela Food and Drug Administration como uma
terapia segura e eficaz para o blefaroespasmo, estrabismo, distonia cervical e espasmo
hemifacial. Em 2002, recebeu aprovação para o tratamento de linhas glabelares associados
com corrugador e atividade muscular do prócero, e, em 2004, a aprovação foi obtida para o
tratamento da hiperidrose axilar primária. Os Institutos de Saúde Consenso em Conferência
Nacional, de 1990, também incluiu como uma terapia segura e eficaz para outros usos não
marcado. O uso da BTX-A tem sido descrito extensivamente na literatura para muitos
procedimentos estéticos faciais (POLO, 2008).
Durante a última década, a demanda por serviços de estética aumentou
consideravelmente em muitas partes do mundo. Várias especialidades médicas que prestam
serviços de cosméticos testemunharam aumentos nos procedimentos que aumentam a traços
físicos, reverter os efeitos do envelhecimento e melhoram a estética. Procedimentos
cosméticos e cirúrgicos, como o uso da BTX-A e preenchedores dérmicos, procedimentos
ortodônticos, cirurgia ortognática, clareamento dental e outros procedimentos cosméticos
dentais são amplamente solicitado pelos adultos. Estes procedimentos cosméticos apresentam
benefícios psicológicos inegáveis, tais como o aumento da autoestima (POLO, 2008;
MAZZUCO e HEXSEL, 2010; DINKER et al., 2013).
De todas as expressões faciais humanas, o sorriso é provavelmente a mais agradável e
a mais complexa em termos de significado. Uma exposição excessiva do tecido gengival
durante o sorriso é muitas vezes esteticamente desfavorável. Para pacientes com sorriso
gengival, são propostos diversos métodos de correção, incluindo gengivoplastias, tratamento
ortodôntico, cirurgia ortognática e ressecção óssea. Como estes procedimentos são de alta
complexidade, envolvendo moderada à grave morbidade, de alto custo e um tempo
considerável, a utilização da toxina botulínica vem sendo utilizada, representando um método
simples, rápido e eficaz para a correção estética do sorriso gengival. A toxina botulínica pode
ser considerada para correção, quando o sorriso gengival é causado exclusivamente por
hiperatividade muscular, adjuvante (quando existe associação de causas e indicação de
tratamentos adicionais, tais como aumento de lábio ou dispositivos ortodônticos), ou
paliativo, quando o tratamento cirúrgico definitivo é recomendado (POLO, 2008; HWANG et
al., 2009; MAZZUCO e HEXSEL, 2010).
BTX-A tem estado sob investigação clínica desde o final da década de 1970 para o
tratamento de várias condições associadas com contrações musculares excessivas. Há oito
22
serotipos diferentes de toxina botulínicas existentes, a Clostridium botulinum é uma bactéria
anaeróbica responsável pela produção da BTX-A, que é o serotipo mais potente e mais
comumente usado clinicamente. Essa toxina atua por clivagem da proteína associada à
sinaptossomas (SNAP-25), uma proteína essencial para o sucesso de ancoragem e liberação
de acetilcolina das vesículas em terminações nervosas. Assim, a BTX-A é responsável pela
inibição da liberação de acetilcolina, impedindo assim a contração do músculo. Quando
administrado por via intramuscular, em doses terapêuticas, BTX-A produz desnervação
química parcial do músculo, o que resulta na redução localizada da atividade muscular
(POLO, 2008; HWANG et al.,2009; DINKER et al., 2013).
Já que os produtos biológicos não são iguais, a agência regulatória norte-americana,
Food and Drug Administration, atribuiu nomenclaturas diferentes às toxinas botulínicas A
encontradas no mercado. A BTX-A fabricada pela empresa Allergan – BOTOX recebeu a
nomenclatura de “Toxina Onabotulínica A”. Desta forma a nomenclatura
OnabotulinumtoxinA / toxina Onabotulínica A pode ser encontrada na literatura e em
materiais impressos referentes ao BOTOX. A Allergan Produtos Farmacêuticos LTDA
oferece para o mercado o Botox em frasco-ampola contendo 50, 100 ou 200 Unidades de
Toxina Botulínica A, composto por toxina botulínica A, albumina humana e cloreto de sódio;
sendo apresentado em forma de pó congelado a vácuo e estéril, produzida a partir da cultura
de cepa Hall de clostridium botulinum tipo A desenvolvida em meio hidrolisado contendo
caseína, glicose e extrato de levedura. A atividade especifica do Botox é de aproximadamente
20 unidades/nanograma do complexo proteico de neurotoxina. O Botox é classificado
terapeuticamente como agente paralisante neuromuscular e age bloqueando a condução
neuromuscular devido à ligação nos receptores terminais dos nervos simpáticos motores,
inibindo a liberação de acetilcolina. Quando injetado intramuscular em doses terapêuticas,
provoca o relaxamento muscular parcial por desnervação química localizada (ALLERGAN
INDÚSTRIA FARMACEUTICA LTDA, 2015).
Para aplicação do Botox, o mesmo deve ser solubilizado em solução salina estéril a
0,9% sem conservantes (50U/ 1,25ml ou 100U/ 2,5 ml) e injetado usando uma seringa estéril
de 30 gauges em plano intramuscular. A dose e os pontos de injeção devem ser adaptados de
acordo com a necessidade do paciente, baseando em suas características e localização dos
músculos a serem tratados. O efeito terapêutico varia de indivíduo para indivíduo, sendo em
média de 4 a 6 meses. O Botox não deve ser aplicado em indivíduos que apresente
hipersensibilidade a qualquer dos componentes do produto (ALLERGAN INDÚSTRIA
FARMACEUTICA LTDA, 2015).
23
Considerando a difusão e a rapidez da toxina, é crucial a compreensão da distribuição
e morfologia dos músculos alvo, de modo que seja altamente seletiva a desativação dos
músculos, para que um sorriso natural seja mantido. O ponto de injeção para BTX sugerido é
facilmente localizado e tem como alvo o conjunto do MLLS, MLLSAN e MZm que
convergem para a área lateral da asa do nariz (Figura 2). Os três vetores musculares passam
por uma área triangular formada pelos pontos lateral da asa do nariz, ponto médio da dobra
nasolabial entre asa do nariz e comissura, o ponto localizado a distancia de um quarto entre
asa do nariz e trágus. Assim o centro desse triângulo é o local apropriado para injeção da
BTX-A, e esse local foi chamado de “o ponto de Yonsei” (HWANG et al., 2009).
Figura 2 – Fotografia de cadáver dissecado com vetores que indicam a direção das
fibras musculares.
Fonte: HWANG. W ; HUR M.;HU KC; SONG W; KOH K; BAIK H.F; KIM S. Surface Anatomy of the Lip
Elevator Muscles for the Treatment of Gummy Smile Using Botulinum Toxin. Angle Orthod, Apleton,v. 79, p.
70-77, fev. 2009.
Estudos mostram que a toxina pode se espalhar por uma área de 15 a 30 mm, e que
pode causar fraqueza muscular nos dias iniciais após a injeção, mas apresenta pleno efeito
(redução da exposição gengival) aparente entre 7 e 10 dias. A reversibilidade da toxina
botulínica, por via de regeneração do complexo nervo-muscular e da proteína SNAP-25 pode
ser considerada uma desvantagem dessa técnica, mas inversamente favorável em casos de
falha do processo. Tecidos de gordura relativamente finos, no ponto de injeção proposto,
24
permite uma injeção intramuscular de toxina botulínica a um nível bastante superficial e
permite evitar a possibilidade de danos a estruturas anatômicas, tais como o plexo de nervos
infraorbital, que esta localizada na camada mais profunda juntamente com rede de vasos
sanguíneos. A aspiração da seringa durante a aplicação do BTX-A é fundamental, de modo
que se possa evitar a deposição da toxina intravascular (POLO, 2008; HWANG et al., 2009;
MAZZUCO e HEXSEL, 2010; DINKER et al., 2013).
Nos casos em que envolve assimetria causada por contração muscular, é recomendado
injeção bilateral de BTX-A, mas com dose mais elevada no lado hiperativo, isso evita
assimetria inversa com desequilíbrio, como uma contração muscular no lado não tratado.
Quando há paralisia facial, deve-se aplicar a BTX-A só no lado hiperativo. É recomendado
aplicar em doses menores para que não ocorra relaxamento acumulativo; estudos mostram
que após várias aplicações da toxina há uma redução na exposição gengival, isto é explicado
pela diminuição da força muscular, que provavelmente produz um relaxamento muscular em
longo prazo (MAZZUCO e HEXSEL, 2010).
Como qualquer tratamento, é recomendado aplicar em doses menores, para não haver
complicações como: alongamento do lábio superior, sorriso assimétrico, dificuldade de sorrir
e mastigar, depressão das comissuras e fraqueza muscular. Geralmente esses efeitos adversos
ocorrem por dose administrada excessiva ou aplicações em locais errados, e são leves e
transitórios. Após a aplicação é recomendado ao paciente não fazer exercício físico ou
massagear a área durante as primeiras 4 horas após o procedimento; é aconselhado o retorno
do paciente para acompanhamento do tratamento 20 a 30 dias depois, e se necessário realizar
injeção adicional de retoque (Figura 3) (MAZZUCO e HEXSEL, 2010; ALLERGAN
INDÚSTRIA FARMACEUTICA LTDA,2015).
Figura 3 – Aplicação de toxina botulínica: antes e depois.
25
Fonte: POLO, M; Botulinum toxin type A (Botox) for the neuromuscular correction of excessive gingival
display on smiling (gummy smile). American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. Puerto Rico,
n.2, v.133, p.195-203, feb. 2008.
O efeito reversível é muito interessante para os casos em que procedimentos
ortodônticos ou cirúrgicos são recomendados ou previstos, a BTX-A ira fornecer um
benefício cosmético rápido para o individuo que tem intenção de submeter a um procedimento
mais invasivo posteriormente; estudos mostram que a injeção melhora também a dobra
nasolabial. Um fator que torna a BTX-A uma terapia de primeira linha para tratamento do
sorriso gengival são a facilidade e segurança das aplicações, uso de pequenas doses a preço
acessível, baixo risco e efeito reversível (POLO, 2008; HWANG et al., 2009; MAZZUCO e
HEXSEL, 2010; DINKER et al., 2013).
Os resultados geralmente são extremamente satisfatórios para o individuo e para o
cirurgião dentista, mesmo que a BTX-A apresente um efeito transitório de seis meses. Assim,
dependendo da causa e necessidade do paciente, este é um procedimento alternativo para
tratamento mais rápido e minimamente invasivo do sorriso gengival (POLO, 2008; HWANG
et al., 2009; MAZZUCO e HEXSEL, 2010; DINKER et al., 2013).
26
DISCUSSÃO
Se os olhos são espelho para o coração de uma pessoa, então um sorriso pode ser
considerado como um importante determinante da atratividade facial de um indivíduo.
Atratividade facial e um sorriso estético são componentes importantes da personalidade e do
bem-estar psicológico do indivíduo. Um sorriso se desenvolve quando uma pessoa sente
felicidade, prazer ou humor. Um sorriso atraente ou agradável aumenta claramente a
impressão inicial nas relações interpessoais que, posteriormente, aumenta a aceitação de um
indivíduo na sociedade. É mais que um método de comunicação, ele influencia a
personalidade, que por sua vez afeta o desempenho de um indivíduo em seu trabalho
(SEPOLIA et al., 2014)
A harmonia e simetria de um sorriso estético são determinadas por vários
componentes. Os vários fatores etiológicos de um sorriso estético não são determinados
apenas pela posição dos dentes, tamanho, forma e cor, mas também pela quantidade de tecido
gengival revelado e da formulação dos lábios durante sorriso e fala, chamado de sorriso
gengival. As etiologias do sorriso gengival podem ser influenciadas por fatores esqueléticos,
gengivais e fatores musculares que podem ocorrer isoladamente ou em combinação
(WENNSTROM e PRATO, 2005; BRUVANESWARAN, 2010).
Assim, é consenso entre pesquisadores e meio acadêmico que indivíduos que possuem
uma linha de sorriso alta expõem uma larga zona de tecido gengival e frequentemente
expressam preocupação e desconforto em relação ao seu “sorriso gengival” (WENNSTROM
e PRATO, 2005; HWANG et al., 2009; DINKER et al., 2013;).
Nesta revisão de literatura, pode ser observado e corroborado por vários estudos que o
procedimento elegível para indivíduos cujo sorriso gengival é causado por fatores gengivais
na presença de ampla faixa de gengiva inserida é à técnica cirúrgica gengivectomia (JENSEN
et al., 1999; WENNSTROM e PRATO, 2005; POLO, 2008; BRUVANESWARAN, 2010); já
para os indivíduos que a causa principal é a hiperatividade dos músculos elevadores do lábio
superior o procedimento indicado foi à utilização da toxina botulínica (HENRIQUES e
CARVALHO, 2004; DINKER et al., 2013; SEPOLIA et al., 2014).
Ao longo dos anos, varias técnicas cirúrgicas tem sido descritas e empregadas na
terapia periodontal. Em 1884, Robicsek descreveu um procedimento cirúrgico, que mais tarde
denominada gengivectomia, descrita como meio de prover acesso às superfícies radiculares
acometidas por doença, que consistia na excisão do tecido gengival e a remoção por meio de
curetas. Essa técnica descrita anteriormente não é aceita nos dias atuais, pois nela há
27
exposição do osso alveolar o que a técnica descrita nos dias de hoje não aceita. Apenas em
1946, quando Goldman, introduziu os termos preparo inicial e concomitantemente descreveu
a técnica hoje aceita (WENNSTROM et al., 2005; DUARTE et al., 2009).
A gengivectomia é um procedimento cirúrgico que tem a finalidade de recuperar a
conformação fisiológica da gengiva, quando há excesso de tecido. Dentre as indicações, a
correção do sorriso gengival é muito utilizada, sendo também o aumento de coroa clinica,
eliminação de margens gengivais espessas e remoção de crescimento gengival (CLAFFEY,
2005; WENNSTROM e PRATO, 2005; DUARTE et al., 2009 CIMÕES et al., 2013).
Henriques e Carvalho (2004) afirmaram que o excesso gengival não causa somente
problemas estéticos ao individuo, mas funcionais também, como a predisposição para doenças
gengivais, porém essa colocação não é adequada, pois se o individuo mantiver controle de
placa adequado com uma higiene correta e efetiva o excesso gengival não será um fator
etiológico para susceptibilidade às doenças periodontais. Outra questão, quando da presença
de periodontite é que a gengivectomia é uma técnica vantajosa, pois converte uma bolsa
periodontal de difícil acesso para higienização em um sulco gengival facilmente higienizável
(WENNSTROM e PRATO, 2005, CIMÕES et al., 2013)
Na literatura há uma concordância sobre a indicação da gengivectomia, que deve ser
realizada quando houver: bolsa supraóssea, gengiva inserida suficiente, tecido gengival
fibrótico e bolsas com profundidades semelhantes na área envolvida; mas essa técnica
cirúrgica também pode ser realizada em gengiva granulosa (CLAFFEY, 2005; HENRIQUES
e CARVALHO, 2004; CLAFFEY, 2005; DUARTE et al., 2009;)
Outro enfoque proporcionado pela gengivectomia que pode resultar em correção do
sorriso gengival e redução de condições inflamatórias, ocorre na presença de crescimentos
gengivais que interfere de forma importante na função e estética (COSTA et al., 2006). Os
aumentos gengivais inflamatórios decorrem de uma resposta dos tecidos gengivais frente a
uma exposição prolongada à placa bacteriana, pode distribuir-se de uma maneira localizada
ou generalizada. Há também a hiperplasia gengival associada a fatores endócrinos, como a
gravidez, puberdade, ao ciclo menstrual; fatores gengivais associados a medicamentos, como
drogas bloqueadoras do canal de cálcio, fenitoína e imunossupressores; fatores associados às
doenças sistêmicas, como a diabetes mellitus, leucemia e outras displasias sanguíneas e
sequelas da gengivite ulcerativa necrosante (CLAFFEY, 2005; COSTA et al., 2006;
DUARTE et al., 2009).
Na resolução de crescimentos gengivais é importante lembrar que a sonda periodontal
pode penetrar além do epitélio juncional quando ocorre inflamação gengival; desta maneira, a
28
cirurgia gengival pode implicar na remoção exagerada de tecido gengival com potencialidade
de reparação, assim deve-se remover tecido gengival em altura com parcimônia (CLAFFEY,
2005; DUARTE et al., 2009).
Outra questão discutida na literatura é de que o pós-operatório é de extrema
importância para o resultado final estético da gengivectomia (CLAFFEY, 2005; DUARTE et
al., 2009), para que haja uma correta epitelização da área operada, é importante a aplicação do
cimento cirúrgico para proteger a ferida cirúrgica e proporcionar conforto ao paciente, é
também necessária a cooperação do individuo submetido à gengivectomia, isso inclui a
correta limpeza da ferida cirúrgica para controle da placa, recomenda-se também bochecho
com agente antiplaca adequado para a manutenção de um periodonto saudável e resultados
estéticos satisfatórios (WENNSTROM et al., 2005). Entretanto, diversos estudos tem
questionado o papel protetor do cimento cirúrgico, que pode atuar como reservatório de
acumulo de biofilme dental e infectar cirurgias no pós-operatório imediato (LINDHE et al.,
2005; CIMÕES et al., 2013). Sendo assim o uso complementar de agentes químicos, como a
clorexidina, que inibem a formação da placa bacteriana poderia superar a deficiência de
limpeza mecânica no pós-operatório imediato. Estudos mostram que o enxague por 60
segundos duas vezes ao dia com 10 ml de solução oferece a vantagem de reduzir a carga
bacteriana na cavidade oral e prevenir a formação de placa no momento em que a limpeza
mecânica pode ser difícil devido ao desconforto. É relatado na literatura que preparações de
clorexidina, particularmente os enxaguatórios bucais, melhoram a cicatrização e o desconforto
é reduzido. As indicações variam, mas a clorexidina deve ser usada imediatamente após o
tratamento cirúrgico por períodos de tempo até que o individuo possa reinstituir a higiene
normal. Mas se o cimento cirúrgico for usado, a clorexidina tem valor limitado no sitio
operado, já que ela não penetra os curativos periodontais (ADDY, 2005) Entretanto o uso de
clorexidina pós-operatório tem sido reportado como conflitante (LINDHE et al., 2005).
Com relação à cicatrização, a epitelização de ferida, geralmente estará completa num
prazo de 7 a 14 dias após a excisão do tecido mole. Ao longo das semanas seguintes, os
fibroblastos se proliferam e um novo tecido conjuntivo vai sendo formado. Se a cicatrização
da ferida estiver ocorrendo nas proximidades da região de um dente com adequado controle
de placa, uma nova unidade de gengiva livre, com todas as características normais, será
formada. A completa cicatrização de uma gengivectomia leva de 4 a 5 semanas
(WENNSTROM e PRATO, 2005).
Desde a descoberta do uso cosmético de BTX-A, foi rapidamente incorporada no
arsenal de tratamentos eficazes para a melhoria das condições estéticas faciais. Durante mais
29
de duas décadas que a BTX-A tem sido utilizada para fins cosméticos, várias novas
indicações foram encontrados e técnicas de aplicação estão sendo constantemente
aperfeiçoada (MAZZUCO e HEXSELL, 2010).
Atualmente a toxina botulínica tem sido muito empregada para correção do sorriso
gengival (POLO, 2008; MAZZUCO e HEXSEL, 2010; DINKER et al., 2013). Na correção
estética do sorriso gengival utilizando a BTX-A, é importante identificar o tipo de sorriso e,
portanto, os principais músculos envolvidos, de modo que a técnica de injeção adequada
possa ser utilizada. Além disso, a utilização de BTX-A para o tratamento do sorriso gengival
pode ser considerado de correção (quando a causa do sorriso gengival é exclusivamente
muscular), adjuvante (quando existe uma associação de causas e indicação de tratamentos
adicionais, tais como aumento do lábio ou dispositivos ortodônticos), ou paliativa (quando o
tratamento cirúrgico definitivo é recomendado). Mesmo que a BTX-A tenha um efeito
transitório, seis meses, é um procedimento que gera grande satisfação do indivíduo e
profissional e pode ser uma forte alternativa de tratamento para pacientes com exposição
gengival excessiva de origem muscular. Portanto, compreender as opções de tratamento e
etiologia é crucial para o tratamento de indivíduos com sorriso gengival (POLO, 2008;
MAZZUCO e HEXSEL, 2010; DINKER et al., 2013).
Neste sentido, o uso da toxina botulínica é considerado um procedimento cosmético
minimamente invasivo para a correção do sorriso gengival causado pela hiperatividade dos
músculos elevadores do lábio superior (HWANG et al., 2009; DINKER et al., 2013). É um
procedimento transitório que agem através da toxina botulínica para inibir a liberação de
acetilcolina, bloqueando a transmissão neuromuscular. Esta inibição ocorre pela clivagem da
proteína associada à SNAP-25, impedindo assim a contração do músculo. Quando injetado
por via intramuscular, em doses terapêuticas, que produz desnervação química parcial do
músculo, o que resulta na redução localizada da atividade muscular, proporcionando assim
um efeito de “caimento do lábio” o que se torna uma alternativa para correção do sorriso
gengival (HWANG et al., 2009; DINKER et al., 2013). Deve ser ressaltado que esta
abordagem é transitória e necessita de constante renovação, e reaplicações em intervalos que
variam de 4 a 6 meses (POLO, 2008; HWANG et al., 2009; MAZZUCO e HEXSELL, 2010;
DINKER et al., 2013). Esta questão é considerada uma desvantagem do uso da toxina
botulínica em relação à gengivectomia (POLO, 2008), entretanto pode ser vista por muitos
que o efeito reversível pode ser uma ferramenta de maior aceitação dos indivíduos.
A descrição do sorriso gengival em anterior, posterior, misto ou assimétrico, com base
na contração excessiva dos grupos musculares específicos resulta em diferentes áreas de
30
exposição gengival excessiva e uma abordagem diferente para tratamento do sorriso gengival
com a toxina botulínica (POLO, 2008).
Polo (2008) e Mazzuco e Hexsell (2010), sugerem que os locais de injeção sejam
determinados pela contração muscular (sorrindo) e palpação sobre a contração muscular para
garantir a localização exata antes da injeção, pois pequenas variações anatômicas em
localização ocorrem às vezes. Isto é colocado e discutido na literatura como crítico para um
bom efeito na correção do sorriso gengival. Foi sugerido para a exposição gengival anterior,
em que mais de 3 mm de gengiva é exposta na área entre canino a canino, envolvendo ação do
MLLSAN injeções de BTX-A de acordo com a técnica convencional, um ponto de injeção de
cada lado da prega nasolabial, com 1 cm lateral e inferior a asa do nariz, com a finalidade de
desnervar o MLLSAN. Para os indivíduos com exposição gengival com mais de 3 mm na
região dos dentes posteriores aos caninos, com exposição anterior normal, envolvendo os
músculos zigomáticos, um ponto de injeção na trajetória lateral e superior do trajeto do MZM
e MZm, o primeiro ponto localizado na dobra nasolabial, no ponto de maior contração
muscular lateral durante o sorriso e o outro ponto foi de 2 cm lateral ao primeiro ponto, a
nível do trago. Para indivíduos com exposição excessiva, tanto na região posterior quanto
anterior, músculos envolvidos o MLLSAN e MZ, foi proposto os pontos de injeção em todos
os pontos descritos acima, mas a dose reduzida de 50% no ponto perto da asa nasal. E em
indivíduos com sorriso gengival assimétrico, com exposição excessiva ou mais aparente da
gengiva causadas pela contração assimétrica do MLLSAN e MZ pontos de injeção onde há
maior contração muscular em pequenas doses da BTX-A (MAZZUCO e HEXSELL, 2010).
Entretanto, Hwang et al., (2009) propuseram um único ponto de injeção da BTX-A
para a correção do sorriso gengival, o “ponto de Yonsei”, e tem como alvo o conjunto do
MLLSAN, MLLS e MZ em uma só injeção de cada lado. Há estudos que mostram que a
toxina botulínica pode se espalhar por uma área de 15 a 30 mm, e que não foram encontradas
diferenças significativas nas mediações angulares dos MLLS, MLLSAN e MZ entre
indivíduos masculino e feminino, ou entre lado direito e lado esquerdo, o que implica que a
distribuição muscular em grande parte é simétrica e uniforme.
Outra questão crítica, diz respeito ao diâmetro do halo que a BTX-A se espalha, o que
depende principalmente das diluições utilizadas e a profundidade da injeção. Na face, onde
existem vários músculos pequenos, operacionalmente sensíveis, organizados em estreita
colaboração, a difusão de BTX-A tende a relaxar os músculos em estreita proximidade com
aqueles que estão sendo tratados. Portanto, durante a correção do sorriso gengival, para além
dos músculos listados acima, os outros músculos do complexo elevador do lábio superior
31
podem ser atingidos pela BTX-A. Além disso, as pregas nasolabiais, na maioria das vezes,
foram melhoradas após a injeção de BTX-A para a correção do sorriso gengival. Assim é
pontuado que um ótimo efeito se relaciona proporcionalmente a boa técnica de aplicação
(MAZZUCO e HEXSELL, 2010).
Efeitos adversos após aplicação do BTX-A geralmente são leves e transitórios, que
podem ser evitados se as injeções forem aplicadas por um profissional que tenha bom
conhecimento anatômico e fisiológico da musculatura facial e em doses adequadas. É
recomendado aplicar em doses menores para não haver relaxamento acumulativo e
complicações, se for necessário realizar retoque (MAZZUCO e HEXSELL, 2010).
Assim, os resultados com o uso de BTX-A geralmente são extremamente satisfatórios
para o indivíduo e para o cirurgião dentista, mesmo este efeito sendo transitório. Assim,
dependendo da causa e necessidade do paciente, este é um procedimento alternativo para
tratamento mais rápido e minimamente invasivo do sorriso gengival (POLO, 2008; HWANG
et al., 2009; MAZZUCO e HEXSELL, 2010; DINKER et al., 2013). Fatores que torna a
BTX-A uma terapia de primeira linha para o tratamento do sorriso gengival são: facilidade e
segurança das aplicações, uso de pequenas doses a preços acessíveis, rápido início de ação,
baixo custo e efeito reversível (MAZZUCO e HEXSELL, 2010; DINKER et al., 2013).
Certo ou errado, indivíduos fisicamente atraentes colhem benefícios na sociedade em
diferentes culturas. Estudos tem mostrado que a atração facial é avaliada rapidamente a partir
de pequenas quantidades de informações que se somam para um todo harmonioso.
(TROOKMAN et al., 2009). Assim, na busca por uma estética facial o sorriso é elemento
chave para esta realização.
32
CONCLUSÃO
A técnica da gengivectomia é um procedimento cirúrgico que tem a finalidade de
eliminar bolsa periodontal ou corrigir sorriso gengival na presença também de saúde
periodontal, recuperando a conformação fisiológica da gengiva, quando há excesso de tecido,
permitir higienização correta e fácil, remover excesso de margens gengivais e aumento de
coroa clínica. Para que haja sucesso nessa técnica, devem-se respeitar os princípios da cirurgia
e executá-la com as indicações precisas e restritas.
Portanto, a gengivectomia é uma técnica previsível, que quando bem indicada é um
excelente procedimento para correção do sorriso gengival.
A TBX-A é uma técnica cosmética utilizada para correção da exposição gengival
causada por hiperatividade dos músculos elevadores do lábio superior sendo considerada
altamente eficaz, e os seus resultados, mesmos transitórios e reversíveis, são geralmente
extremamente satisfatórios para os indivíduos e profissionais.
33
REFERÊNCIAS
1. ADDY, M. O uso de anti-sépticos na terapia periodontal. In: LINDHE, J; KARRING, T;
LANG, P. N. Tratado de periodontia clinica e implantologia oral. 4 ed. Rio de Janeiro:
Guanabara koogan, 2005. cap. 27, p.557- 629.
2. ALLERGAN INDÚSTRIA FARMACEUTICA LTDA. Bulas: produtos. São Paulo,
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