facteur vii activé recombinant cérébro-lésé cédric delzanno desc réanimation médicale...
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Facteur VII activé recombinantcérébro-lésé
Cédric Delzanno
DESC réanimation médicale
Clermont-Ferrand Juin 08
CONTRE
Hémorragie intracérébralenon traumatique
rationnel
• ↑ taille hématome = dégradation neurologique et ↑ mortalité
• Réduction taille hématome : facteur VII activé proposé compte tenu de son role central dans la coagulation
• Début : utilisation chez hémophiles et déficit en VII
Brott, Stroke 1997
Arkin, Haemostasis 1998
Wong, Haemophilia 2000
2005
Étude multicentrique randomisée en double aveugle
399 patients / placebo : 96 patients / VII : 303 patients
Critère primaire : ↓ taille hématome
CRITERES SECONDAIRES
2008
Étude multicentrique randomisée en double aveugle
841 patients : placebo (268) , 20µg/kg VII (276) , 80µg/kg VII (297)
Critère primaire : score modifié de Rankin à J 90
Absence de recommandations spécifiques
pour hémorragies intracérébrales
non traumatiques
Traumatisé crânien
2005
Étude randomisée (2002-2003)
301 patients (143 trauma fermés / 134 trauma pénétrants)
Inclusion : transfusion 6 CGR en 4 heures (après admission)
Transfusion massive ≥ 20 CGR
Primary haemostasisPlatelet plug formation
0 1 3
200, 100, 100 µg/kg
Transfusion(units RBC)
Time (hours) 0 4
trauma fermé – Placebo (n=74)
trauma fermé – fact rVIIa (n=69)
48 hours 30 days
0 6 8
trauma pénétrant – Placebo (n=70)
trauma pénétrant – fact rVIIa (n=64)
Treatment
RandomisationArrivalat ERTrauma
Outcome measures
0 6 8Transfusion(units RBC)
Application au TC ?
• Critère exclusion : GCS < 8 sauf si TDM cérébral normal
• PAS de TC grave dans cette étude
• Recommandation non validée pour le TC grave
2006
30 patients avec TC et hémodynamique instable
Analyse post hoc
Étude utilisation facteur VII activé / placebo
PAS DE DIFFERENCE DE MORTALITE
Pas de différence en durée de séjour
Pas de différence en durée de VM
Critical Care 2007
• Étude rétrospective• patients traumatisé + coagulopathie • Causes coagulopathie groupe fact VII
– hémorragie traumatique (46)– Traumatisme cranien (20)– Anticoagulants (9)
• Réversion coagulopathie dans 75 % des cas
MORTALITE PLUS ELEVEE AVEC FACTEUR VII / PAS DE FACTEUR VII
2004
Dutton, Richard P
FACTEUR VII
PAS DE FACTEUR VII
81
81
TC et risque thrombo-embolique ?
• Étude rétrospective / 280 trauma– 5 % TVP chez TC
• Etude rétrospective / 94044 trauma / 47996 TC– 0,38 % embolie pulmonaire avec TC / 0,27 % sans TC– 0,68 % embolie pulmonaire si TC avec GCS ≤ 8
Spain, J Trauma 1997
Page, Neurosurgery 2004
VII activé et risque thrombo-embolique ?
rFVIIa dans l’hémorragie intracérébrale et
risque thrombotique artériel et veineux
0.1210%4%6%2%
P Value*160 µg/ kg80 µg/ kg40 µg/ kgPlacebo
0.1210%4%6%2%
P Value*160 µg/ kg80 µg/ kg40 µg/ kgPlacebo
Mayer et al N Engl J Med 2005
2006
Revue effets secondaires thrombotiques FVIIa1999 (AMM) 2004
MORTALITE : 50 décès rapportés (72% des cas thrombose)
2007
PRUDENCE
285 patients (2001-2006)
9,4 % de complications thrombo-emboliques (dont 10 décès)
2008
↑ risque TE avec facteur VII activé / placebo chez patients avec hémorragie intracérébrale spontanée
371 patients traités par facteur VII
le risque thromboembolique reste une préoccupation
Coût
60 KUI = 1,2 mg = 800 €120 KUI = 2,4 mg = 1600 €240 KUI = 4,8 mg = 3200 €
18 666 euros pour ↓ la transfusion de 2,6 CGR !!!
À partir des données de l’étude de Boffard, J Trauma 2005
Conclusion hémorragie cérébrale
• Pas de recommandation européenne
• Etude récente multicentrique randomisée négative
• Rapport bénéfice / risque ?– En défaveur du facteur VII
• Effets délétères du facteur VII activé à préciser
Conclusion TC
• Avant de faire du facteur VII activé chez le traumatisé crânien, mettre en place toutes les mesures qui ont démontrées leur efficacité…
• Actuellement le TC grave ne rentre pas dans les indications européennes d’utilisation du facteur VII activé
• Effets délétères du facteur VII activé à préciser
NORMOXIE NORMOCAPNIE
NORMOTENSION voir HYPERTENSION
NORMOGLYCEMIEPROCLIVE