Fachverband Drogen und Rauschmittel e.V. FDR25. BundesDrogenKongress

5.-7. Juni 2002

Viele Wege aus dem Chaos - Therapiestreit in Europa

A. Uchtenhagen

Institut für Suchtforschung Zürich

Inhalt

• Strategien der Drogenhilfe und -therapie– Kontextfaktoren, Konzepte, Grenzen

• Faktische Entwicklung der Drogenhilfen

• Integrationsprozesse– Professionalisierung und Forschung– Politik und Ökonomie– Gesellschaftlicher Wandel

• Perspektiven– Chancen und Risiken– Klärungs- und Handlungsbedarf

Strategien der Drogenhilfe und -therapie

• Erziehung zur Abstinenz– Selbsthilfemodell (Synanon, Therap. Gemeinschaft)– Reformmodell (gesunde suchtfreie Gesellschaft)– medizinisches Modell (Heilung der Suchtkrankheit)

• Schadensminderung– Verminderung negativer Konsumfolgen– Vermittlung unschädlicher Konsumformen

(kontrollierter Konsum, Substitution))– Frühinterventionen zur Vorbeugung schädlichen

Konsums (Sekundärprävention)

Zugrundeliegende Konzepte

• Drogenabhängigkeit wird verstanden als– abweichendes (sozialschädliches) oder kriminelles

Verhalten– Folge einer Fehlentwicklung /Fehlsozialisation– Krankheit oder Folge einer Krankheit

• Interventionen sind dementsprechend– Sanktionen– pädagogische Massnahmen– therapeutische Verfahren

Umsetzung der Konzepte(Klingemann & Hunt 1998)

• Drug Prohibition and the abstinence paradigm „Four nations in moral concert“ : USA, Kanada, Schweden, Finnland

• The experimental countries „Tailoring drug treatment to changing times“ :

England, Holland, Schweiz

• From moral crusade to cost-efficient pragmatism„German Rechthaberei and its contribution to a modern

drug abuse treatment system“ : Deutschland,Österreich

Empirische Daten zur Orientierung der Drogenpolitik

(Cattacin et al 1996)

• Nur idealtypische Modelle– Das Modell der Kontrolle– Das therapeutische Modell– Das Modell der Schadensminderung

• In Wirklichkeit entspricht jedes Modell einer Kombination verschiedener Elemente– z.B. Prävention, medizin. Betreuung, Rehabilitation,

Repression, Organisationsform etc.

Kontextfaktoren der Drogenhilfe-Strategien

• Sozial- und gesundheitspolitische Traditionen (Rolle des Staates und des social engineering, Stellenwert privater Initiativen und NGO‘s, Rolle der Psychiatrie...)

• Ausbau / Kompetenzen des Sozialhilfesystems

• Ausbau und Erreichbarkeit medizinischer Dienste

• Drogenhilfe als separates System oder in die bisherigen Strukturen integriert

Grenzen der Wirksamkeit von Strategien

• Je konsequenter die Strategie, desto zweifelhafter der Erfolg

• Vielfache Mischformen und Überschneidungen (z.B. Heilverfahren kommen nicht ohne Pädagogik aus, Sanktionen nicht ohne beides)

• Vorwissenschaftliche, nicht begründbare Über-zeugungen behindern Realitätsanpassung

• Durch politische Polarisierung belastet (partei-politische Dogmen, Stadt versus Land)

Integration der Strategien ?

• Entwicklung der Substitutions-Therapien

• Entwicklung der Überlebenshilfen

• Entwicklung der Entzugsbehandlungen

• Entwicklung der unfreiwilligen Behandlungen

• Entwicklung von innovativen Mischformen– Therapeutische Gemeinschaft mit Methadon– Entzugsbehandlung „Teilentzug“– Methadonbehandlung mit Tagesprogramm– Behandlung im Strafvollzug

Entwicklung der Suchtersatzbehandlungen in Europa

Zahlen pro 100‘000

Einwohner Alter 16-60

(EMCDDA

2001)

Organisation der Substitutions-Behandlungen in Europa

(EMCDDA 2001)

Allgemeinärzte:Belgien, Deutschland, England, Frankreich (Buprenorphin), Irland, Luxemburg, Österreich, Schweiz

Spezialisierte Zentren :Dänemark, Frankreich (Methadon), Italien, Holland, Portugal, Spanien Nur wenige spezialisierte Zentren :Finnland, Griechenland, Schweden, Norwegen

Verhältnis von Langzeitsubstitution zu agonistengestütztem Entzug

(EMCDDA 2001)

• 75-100% Langzeit-Substitution– Frankreich, Irland, Portugal, Schweden, Schweiz

• 50-75% Langzeit-Substitution– Dänemark, Deutschland, England, Finnland,Holland,

Österreich, Spanien

• <30% Langzeit-Substitution, v.a. Entzug– Griechenland, Italien

Entwicklung der Überlebenshilfe in Europa

• Spritzen-Abgabe und Austauschprogramme– (fast)alle Länder

• Niederschwellige Kontakt- und Anlaufstellen– die meisten Länder

• Injektionsräume (Gassenzimmer)– Deutschland, Schweiz, Holland...

Entwicklung der Entzugsbehandlungen in Europa

• Diversifizierung Entzugsmedikation– Agonisten (Methadon, Codein, Morphin), Antago-

nisten (Naltrexon), Mischpräparate (Buprenorphin)

• Nichtmedikamentöse Verfahren– Physiotherapeutische Massnahmen, Akupunktur,

Naturheilverfahren....

• Beschleunigter Entzug (UROD)

• Teilentzug

• Anschlussbehandlungen

Entwicklung unfreiwilliger Behandlungen in Europa

• Zwangsbehandlung– administrative Einweisung : Schweden, Norwegen – gerichtliche Einweisung : Holland

• Richterlich angeordnete Therapie unter Aufschub der Freiheitsstrafe– alle Länder

• Behandlung im Gefängnis– drogenfreie Abteilungen (TG) : CH, E, F, I, S, UK– Substitutionsbehandlung (Methadon, Heroin) :

BRD, CH, D, E, F, NL, UK

Integrationsprozesse (1)Professionalisierung

• Suchtbehandlung und Suchtmedizin als neue intraprofessionelle Spezialisierungen

• Notwendigkeit der interprofessionellen Zusammenarbeit im Suchtbereich

• Tendenz zur Lehrbarkeit, Manualisierung, Standardisierung der Behandlung von Suchtmittelproblemen

• Kontinuierliche Weiterbildung und Austausch

• Umsetzung neuer Erfahrungen durch moderne Informations-Technologien

Integrationsprozesse (2)Forschung

• Evaluationsforschung als Beitrag zur evidenz-gesteuerten Therapie-Entwicklung

• Analytische Epidemiologie als Beitrag zur bedürfnisgesteuerten Ausrichtung von Therapie-Systemen

• Qualitätsforschung als Beitrag zu einer norm-gerechten Durchführung von Behandlungen

• Umsetzung von Forschungsergebnissen in Weiterbildung und Therapieplanung

Integrationsprozesse (3)Gesellschaftlicher Wandel

• Mehr Pluralismus, mehr Mobilität

• Mehr Freizeit, mehr finanzielle Freiheit

• Mehr Dissoziation und Marginalisierung („neue Armut“, „Bildungsproletariat“, „Fremde“)

• Mehr Selbstbestimmung und Selbstregulation innerhalb der „Konformen“ (inkl. Gebrauch von Suchtmitteln)

• Mehr Bereitschaft für Interventionen gegen „Nicht-Konforme“

Folgen des gesellschaftlichen Wandels für die Therapie

• Suchtmittelkonsum wird als Selbsthilfe („Selbst-medikation“) verstanden, nicht als Devianz

• Therapie und Drogenhilfe müssen helfen, riskante Formen der Selbsthilfe durch weniger riskante zu ersetzen

• Therapieziele und -gestaltung werden individua-lisiert, subjektive Lebensqualität höher gewichtet

• Massnahmen gegen public nuisance und unfreiwillige Behandlungen delinquierender Abhängiger nehmen zu

Integrationsprozesse (4)Politik

• Globalisierung heisser Eisen (Arbeitslosigkeit, Migrationsströme, Widerstand und Terrorismus, Drogenhandel und Drogenprobleme...)

• Nationale Politik ohne Einfluss auf globale wirtschaftlich gesteuerte Entwicklungen

• Wachsender Einfluss internationaler Organe (UNDCP, WHO, EC...)

• „Europa“ vs. Rest der Welt (Ausdehnung der Europapolitik auf Sozialbereiche)

Folgen der Politik für die Therapie

• Rückzug des Staates aus Verantwortungsberei-chen für seine Bürger, „Selbstverantwortung“

• Mehr Koordination, mehr Zusammenarbeit, neue Rolle für NGO‘s

• Zunahme internationaler Vereinbarungen mit national unterschiedlicher Umsetzung

• Zurücktreten ideologischer Orientierung hinter evidenzgeleiteter Orientierung auch in der Drogenpolitik

2 Beispiele

• Vorgaben der Europäischen Kommission für die Behandlung Drogenabhängiger

• Forschungsgeleitete Empfehlungen des National Institute of Drug Abuse NIDA für die Behandlung Drogenabhängiger

Principles and objectives of the EU drug strategy 2000-2004

• ... To ensure collection, analysis and dissemination of reliable and comparable data

• ... to ensure that actions against drugs are evaluated

• ... to give greater priority to drug prevention and demand reduction

• ... to encourage multi-agency co-operation and the involvement of civil society

13 principles of effective drug addiction treatment (NIDA 1999)

A research based Guide

• Matching treatment to all patient needs

• Immediate availability and accessability

• Minimal duration needed is 3 months

• Behavioural therapies are indispensable

• Integrated treatment of comorbidity

• Sanctions / enticements can be effective

Integrationsprozesse (5)ökonomische Gegebenheiten

• Steigende Gesundheits- und Sozialkosten bei schrumpfenden Budgets

• Immense Gewinnspannen im Suchtmittelhandel

• Hohe Gemeinkosten der unbehandelten Sucht („jede Behandlung ist besser als keine“)

• Hohe Gemeinkosten des schädlichen Konsums („mehr investieren in Frühinterventionen“)

Folgen der ökonomischen Gegebenheiten für Therapie

• Niedrigschwelligkeit erhält Vorrang

• „Teure“ Behandlungen geraten unter Druck

• Kompromissbereitschaft und Vernetzung der therapeutischen Institutionen steigt

• Kompromissbereitschaft des Staates zur Gewinnbeteiligung am Suchtmittelhandel steigt (Gewinnbesteuerung statt Prohibition)

• Gesundheitspolitik wird zunehmend dominiert durch Evidenz-Bedarf (What works?) und/oder kurzfristiges Sparen

Perspektiven (1) :Chancen

• Mehr Diversifikation und bessere Berücksichtigung individueller Bedürfnisse

• Mehr Transparenz und Sicherheit von Therapien und anderen Interventionen dank Standards und Qualitätssicherung

• Mehr gesellschaftliche Relevanz von Therapien

und anderen Interventionen dank Bedürfnisorientierung und Integration ins Hilfesystem

Perspektiven (2) : Risiken

• Kompetitives Sich-ausspielen statt Kooperation und Ergänzung der Institutionen

• Vernachlässigung und weitere Marginalisierung der „schlechten Risiken“

• Elitärer Perfektionismus mit zunehmender Selektivität der Institutionen

• Überproportionaler Aufwand für „Papierarbeit“ (Statistiken, Qualitätsmanagement, Evaluation, Öffentlichkeitsarbeit...)

Perspektiven (3) :Klärungs- und Handlungsbedarf

• Was können wir aus Therapie-Misserfolgen lernen ?

• Was können wir von den Selbstheilern lernen ?

• Wie lässt sich die Therapiebereitschaft verbessern ?

• Was lässt sich durch Manualisierung thera-peutischer Verfahren verbessern ?

• Wie erhalten wir Freiräume für Neues ?

Quellen und weiterführende Literatur

• Estievenaert G (Ed.) : Policies and Strategies to combat Drugs in Europe. Nijhoff Dordrecht 1995

• Cattacin S, Lucas B, Vetter S : Drogenpolitische Modelle. Eine vergleichende Analyse sechs europäischer Realitäten. Seismo 1996

• Klingemann H, Hunt G (Eds.) : Drug treatment systems in an international perspective. Drugs, demons and delinquents. Sage 1998

• Derks J, Kalmthout Av, Albrecht HJ (Eds.) : Current and future Drug Policy Studies in Europe. MPI ausländ. & internat. Strafrecht, Freiburg i.Br. 1999

• EMCDDA : Methadone maintenance in Europe. Brussels 2001

• Deutsche Hauptstelle gegen die Suchtgefahren e.V. : Situation und Perspektiven der Suchtkrankenhilfe. Positionspapier 2001