eystein husebye - legeforeningen.no · arvelige feo-/paragangliomer tilstand gen karakteristita...

Emnekurs i endokrinologi, 22-26.9

Binyretumorer, hormonproduserende og tilfeldig oppdaget

Eystein Husebye

Inndeling av binyretumorer

• Hormonproduserende (skal alltid behandles)

– Cortisol-produserende (adrenal Cushings syndrom)

– Aldosteron-produserende (primær hyperaldosteronisme)

– Binyrebarkkarsinomer (mange steroider)

• Ikke-hormonproduserende (skal nesten aldri behandles)


Veiene til diagnose

• Hypertensjon

– Primær hyperaldosteronisme og feokromocytom

• Prøvesvar

– Hypokalemi

• Klinsik bilde

– Cushings syndrom

– Anfallsanamnese

• Billeddiagnostikk


Pasient med hypokalemi og hypertensjon

Renin Aldosterone

Secondary hyperaldosteronism - renovascular hypertension - diuretics - renin-producing tumor - malignant hypertension -coarctatio aortae

Renin Aldosterone

Primary hyperaldosteronism - adrenal adenoma - adrenal hyperplasia - familial causes

Renin Aldosterone

Apparent mineralcorticoid excess (AME) - Non-aldosterone mineralocorticoids DOC-producing tumor 11-hydroxylase deficiency Florinef Liddles syndrom -Hypercortisolism Cushing’s syndrome HSD2 deficiency/inactivation

Primær hyperaldosteronisme (PHA)

En gruppe sykdommer hvor aldosteronproduksjonen er

uforholdsmessig høy, og relativt autonom i forhold til renin-

angiotensinsystemet, og ikke lar seg supprimere av saltbelastning

PHA, karakteristika

• Hypertensjon (høy aldosteron, lav p-renin aktivitet, hypokalemi og metabolsk alkalose)

• Adenom (unilateral) eller hyperplasi (oftest bilateral)

• Kardiovaskulære komplikasjoner

• Vanlig (5-10% av hypertensjonspasientene)

• Vanskelig å utrede

Subtyper av primær hyperaldosteronisme

Aldosteron-produserende adenom (APA)—35%

Bilateral idiopatisk hyperplasia (IHA)—60% Primær unilateral adrenal hyperplasi—2%

Aldosterone-produserende adrenokortikalt karsinom—<1%

Familiær hyperaldosteronisme

Type I = glukokortikoid suppresiv aldosteronisme—<1%

Type II = familiær APA or IHA—<2%

Ektopisk aldosteron-produserende adenom eller karsinom—

<0.1%

Fagugli and Taglioni, Int J Hypertension, 2011

Kardiovaskulære hendelser, strukturendringer

Kardiovaksulære komplikajsoner er mye hyppigere enn ved essensiell hypertensjon

PHA EHT

__________________________________________

Stroke 12.9 % 3.4 %

Myocardial infarction 4.0 % 0.6 %

Atrial fibrillation 7.3 % 0.6 %

Eccocardiographic LVH 34 % 24 %

Milliez et al., J Am Coll Cardiol 2005

Author Clinical setting No Pat. Type of study Diag.Criteria Conf.test Prevalence

Conn 1967 Hypothesis 10%

Fishman et al. 1969 Hospital 90 EH Prospective Inc.A/lowPRA No <1%

Gordon et al. 1990 Hospital 52 EH Prospective ARR Yes 12%

Gordon et al. 1994 Hospital 199 EH Prospective ARR Yes 8.5–12%

Newton-Cheh et al. 2008 General pract. 3326 EH Retrospective Al/p-R No 7.9–31.1%

Olivieri et al. 2004 General pract. 412 EH Prospective A/active renin No 32.4%

Rossi et al. 2006 Hospital 1125 EH Prospective ARR > Yes 11.2%

Williams et al. 2006 Hospital 347 EH Prospective ARR > 2 Yes 3.4%

Strauch et al. 2003 Hospital—RH 402 EH Prospective ARR > 100 Yes 19%

Di Murro et al. 2010 Hospital—OSA 325 EH Prospective ARR > 40 Yes 33.9%

Mukherjee et al. 2010 Hospital—dia 100 EH Prospective ARR > 550 Yes 13%

Unpierrez et al. 2007 Hospital—dia 100 EH Prospective ARR > 30 Yes 14%

PHA er vanlig

Identifiser risikoindivider

Diagnostiser med ARR

Bekreft PHA

Klassifiser uni- eller bilateral

Kirurgi eller medikasjon

Arlt, EJE, 2010 by European Society of Endocrinology

“Screening”

• Når

– alle hypertonikere?

– risikopopulasjon (uttalt , med.-resistent, hypokalemi, unge, incidentalom, familiær ink 1o slektninger)

• Hvordan

– aldosteron/renin ratio (deteksjonstest bare)

Problemer og fallgruver

• Laboratorieavhengig, ratio sensitiv for renin detektsjonsgrense

• Anti-hypertensive medikamenter – medikamentfri 2-4 uker før testing

– Ca-blokker eller -blokker best

• Tidspunkt (formiddag best)

• Hypokalemi bør korrigeres

• Adekvat NaCl inntak

• Ingen konsensus for grense eller metode

• Billeddiagnostikk vanskelig å tolke

• Kateteriseringsprosedyre komplisert

Young et al, Surgery 2004

Behandling

• Unilateral sykdom

– kirurgi (laparaskopisk fjerning av affisert binyre)

• Bilateral sykdom

– aldosteronantagonist

• spironolactone

• eplerenone

Fig. 4 Proposed mechanism underlying aldosterone-producing adenoma and Mendelian aldosteronism.

M Choi et al. Science 2011;331:768-772

Published by AAAS

• Tumorer utgående fra binyremarg eller paraganglier

• Katekolaminproduserende (feokromocytomer) eller endokrint stille (paragangliomer)

• Sjeldne (< 1% av hypertensive pasienter), insidens 2-8 per million og år.

• Arvelige i ca 25 % av tilfellene

• Behandlingen er operativ

Feokromocytomer og paragangliomer

Symtomer

hodepine

svette

hjertebank

kvalme

blekhet

tremor

svakhet

nervøsitet/angst

Frekvens (%)

-80

60-70

64

42

42

31

28

22

Anfallsvis

Konstant

Fraværend

e

men mange

(10%?) er

asymptomatiske..

Diagnose

• Biokjemisk diagnostikk – Plasma-metanefriner

– Urin-katekolaminer

– Plasma-kromogranin A

• Lokaliserende diagnostikk – CT / MR

– MIBG-scintigrafi

– Spect-CT

Lenders et al JAMA 2002

Når skal du screene for feokromocytom?

• Høyt blodtrykk – Yngre pasient – Symptomer – Behandlingsrefraktær – Incidentalom – BT-stigning ved anestesi/kirurgi/fødsel – Idiopatisk dilatert cardiomyopati

• Familiær belastning – tumorsyndrom – MEN2, von Hippel-Lindau, neurofibromatosis,

familiære paragangliomer

Arvelige feo-/paragangliomer

Tilstand Gen Karakteristita

MEN2 Ret Bare feo, MTC, primær hyperpara

VHL VHL Hemangiom I CNS, nyreca.

NF von R NF1 Cafè au lait flekker, Lisch noduler, optiske gliomer, fregner i hudfolder og ossøse lesjoner

PGL1 SDHD Multiple feo/paragangliomer

PGL4 SDHB Multiple feo/paragangliomer, ofte malignitet

PGL3 SDHC Multiple feo/paragangliomer

PGL2 SDHAF2 Hode/hals paragangliomer

Andre SDHA, MAX TMEM127

Multiple feo/paragangliomer


Binyreincidentalom

En lesjon/binyretumor >1 cm i diameter tilfeldig påvist ved CT, ultralyd eller

MR

Men hva er «tilfeldig»

Forekomst

• Autopsi: 1 –9%, gj snitt ~5%

• Ultralyd av friske: 0.1%

• Kjent cancerdiagnose: 4%

• Nøye gjennomgang av CT bilder fra Vest-Sverige: ~5%



Årsaker til binyreincidentalom

• Vanlige

– Adenomer

– Metastaser fra kjent malignitet

– Cyster

– Myelolipom

• Uvanlige

– Metastaser fra ukjent malignitet

– Primær binyrebarkcancer

– Feokromocytom

– Lipomer


Bilaterale binyretumorer

• metastaser

• CAH

• feokromocytom,

• Cushings syndrom (hyperplasi)

• lymfom

• infeksjon

• infiltrativ sykdom,

• amyloidose

Hva kjennetegner et beningt adenom CT

• Rund, homogen og velavgrenset

• Unilateral < 4 cm

• < 10 HU

• > 50% kontrasttap på 10 min

MR

• Isointensitet med lever i T1 og T2

• Kjemeisk skift-indikasjon på høyt lipidinnhold



Hva er en rimelig utredning av binyreadenomer

• Klinisk undersøkelse – Familieanamnese

– Årsak til billeddiagnostikk

– Klinisk undersøkelse med tanke på malignitet og hormonell overproduksjon

• Billeddiagnostikk – CT med beskrivelse av funn og HU

• Laboratorieutredning – Hyperkortisolisme (kveldsspytt, DXM, U-kortisol, ACTH og kortisol kl 08)

– Feokromocytom (metanefriner)

– Hyperaldosteronisme (K, renin, aldosteron)

Hvordan ser insidentalomlandskapet ut?

• Retrospectiv evaluering av insidentalomer fra 26 sentre i Italia

• 1980-1995

• Billeddiagnostikk

• Hormonell evaluering

• 1004 inkludert

• 380 operert Emnekurs i endokrinologi, 22-26.9

Mantero et al, JCEM, 2000

Klassifisering av incidentalomene Retrospective multisenterstudie (n=1004)

Vintermøtet 2014

Mantero et al, JCEM, 2000


Risiko for

vekst

Betydning av endokrine

forstyrrelser

Barzon et al, JCEM, 1999

Barzon, JCEM, 1999


Risiko for

utvikling av

hyperfunksjon

Kummulativ risiko

1 år - 4%

5 år - 9.5%

10 år - 9.5%

Barzon et al, JCEM, 1999

Barzon, JCEM, 1999

Populasjonsstudie fra Vest-Sverige

• 6.6 % operert (14/226)

– Conn (3)

– Feo (3)

– Størrelse (6)

– Størrelse og tegn til Cushing (3)

– Metastase (1)

• Oppfølging

– Ingen utviklet malignitet eller hormonell overproduksjon

– 1 opr på mistanke om feo, var adenom


Muth, Br J Surg,2011


Cawood, EJE, 2009


Oppfølging

• Observasjon når tumor < 4 cm i diameter, ikke hormonproduserende og CT funn er forenlig med adenom

• Operativ behandling

– Tumor > 4-6 cm

– Tumor som vokser?

– Endokrint aktiv tumor uansett størrelse

• Kontrollopplegg: Individuell anbefaling. Evt. 6 - 12 – 24 måneder med klinikk, lab og CT – Problem med CT: numbers needed to kill = numbers needed to

save

– Problem hormonell oppfølging: overdiagnostisering

Dagens konsensus


Når behandle

• Udiskutable behandlingsindikasjoner

– Hormonproduserende binyreadenomer

– Maligne binyrekarsinomer

• Diskutable behandlingsindikasjoner

– Subklinisk Cushings syndrom



Ny oppfølging (forslag) • Avslutte når tumor < 4 cm i diameter, ikke

hormonproduserende og CT funn er forenlig med adenom

• Behandle når

– Tumor > 4-6 cm

– Endokrint aktiv tumor uansett størrelse

• Observere når (man ikke kan bestemme seg):

– Ny kontrastutvaskings-CT (kjemisk skift MR)

– Endokrin evaluering på klinisk mistanke/ung alder


Oppsummering • Primær hyperaldosteronisme

– En vanlig årsak til hypertensjon;

– Screening med aldosteron/renin ratio (alle hypertonikere?)

– Behandling med adrenalektomi (unilateral) eller aldosteronantagonister (bilateral).

• Feokromocytomer

– er sjeldne, ofte vurdert differensialdiagnostisk

– kurativ behandling

– Screening med p-metanefriner

• Insidentalomer

– er vanlig forekommende med problemstillingene: hormonproduksjon og eller malignitet

– Får sjelden terapeutisk konsekvens, ufarlige og skal ikke kontrolleres

eystein husebye - legeforeningen.no · arvelige feo-/paragangliomer tilstand gen karakteristita...

Documents