1. COURS DEXTERNAT "MDECINE" Ceci est la contribution personnelle dunancien externe de la facult de mdecine deConstantine, contenant la quasi-totalit descours du cycle clinique dexternat desannes 2001/2002/2003/2004 Il est port la connaissance du lecteurque les cours qui suivent ne sauront trecomplets vu les progrs incessants de lascience mdicale Enfin, ces cours tant usage strictementpersonnel, lauteur dcline touteresponsabilit en cas dutilisation des finslucratives, et sexcuse des ventuelleserreurs du contenu

2. Infectiologie 1 LES STAPHYLOCOCCEMIESCe sont des affections trs frquentes en ambulatoire aussi bien qu lhpital. Elles constituent une urgence mdicale voiremdico-chirurgicale.I- FORMES CLINIQUES : A- Ltat sptico-pyohmique : Lincubation (temps entre la primo-infection et lapparition des premiers signes cliniques) est gnralement silencieuse. Le dbut est brutal, caractris par un syndrome infectieux qui associe fivre 39-40c, pouls acclr, tachypne et oligurie. Lexamen clinique montre une splnomgalie rcente (molle) au stade 1. Le reste de lexamen est ngatif mais il peut retrouver une porte dentre le plus souvent cutane (furoncle, plaie). Pendant la phase dtat, on observe des localisations secondaires : Localisation cutane : Toutes lsions confondues. Localisation pleuro-pulmonaire : On peut avoir une pleursie purulente ou une dtresse respiratoire (matrialise au tl thorax par une image de miliaire qui peut confluer en abcs du poumon). Localisation cardiaque : Mise en vidence par la clinique. On peut retrouver une endocardite pouvant se greffer sur endocarde antrieurement sain ou ls, une insuffisance aortique, un rtrcissement aortique, une insuffisance mitrale ou un rtrcissement mitral. Localisation osseuse : Egalement diagnostique par la clinique. On retrouve une atteinte des os longs ou des vertbres. Localisation rnale : On peut retrouver un abcs du rein ou un phlegmon prinphrtique. Localisation prostatique : Le TR peut rvler un abcs de la prostate. Localisation neurologique : Va de labcs mningo-encphalique jusquau coma. Localisation musculaire et endocrinienne trs rarement. B- La forme septicmique pure : Elle est sans localisations secondaires. C- La forme suraigu La staphylococcie maligne de la face : Cette forme constitue une extrme urgence. Elle est secondaire un furoncle ou un anthrax de la lvre suprieure, de laile du nez ou du pli naso-gnien qui font lobjet de manuvres intempestives. Ils vont raliser une cellulite diffuse avec phlbite extensive. Brusquement, survient une pousse inflammatoire douloureuse avec ascension thermique 40c, frisson et malaise intense. La tumfaction stend et gagne lil, cest le placard staphylococcique qui est rouge violac, froid, peu douloureux, sans bourrelet priphrique et parsem de vsiculo-pustules contenant des Staphylocoques. Sur le front, le cuir chevelu et langle de lil, les cordons inflammatoires des veines thromboses sont visibles et palpables. Le globe oculaire est saillant et immobilis par ldme de lorbite tmoignant de la cellulite inflammatoire rtro-orbitaire ou dune thrombophlbite du sinus caverneux traduite par une ophtalmoplgie avec manifestations mningo-encphalitiques. Lhmoculture est positive. Ce tableau met en vidence la valeur pathogne de la prsence dun Staphylocoque suivant le prlvement : PATHOGENICITE Certaine Probable Discutable - Plusieurs hmocultures - Hmoculture isole - Expectoration - LCR - Infection cutane ouverte - Coproculture - Sreuses (Plvre, synoviale) - Urines - Muqueuses (ORL, conjonctive, - Biopsie osseuse - Urtre vagin) - Collection sous-cutane ferme - Coproculture (Staphylocoque =30% des - Lavage et aspiration endotrchobronchique flores) La gurison ne peut tre obtenue que par une antibiothrapie prcoce, adapte et ayant une bonne diffusion dans le tissu mningo-encphalique.II- PORTES DENTREE : Essentiellement cutane mais on peut rencontrer la porte uro-gnitale, dentaire ou ORL.III- DIAGNOSTIC POSITIF : Il est suspect sur la clinique. Le diagnostic formel est obtenu aprs hmocultures (Faites sur milieu spcialis, dans desconditions dasepsie rigoureuses et au moment des frissons ou de lacm thermique).IV- TRAITEMENT : A- Conduite tenir : Avant dobtenir les rsultats de lhmoculture ou en cas de situation catastrophique, on utilise une association synergique de Lactamines et dAminoside. Aprs lhmoculture, on se conforme aux rsultats de lantibiogramme.

3. Dans des situations particulires (Abcs), on a recours la chirurgie. B- Choix des antibiotiques : 1- Selon la sensibilit des Staphylocoques la Mticilline : Pour les Staphylocoques mti-sensibles : On donne la Pnicilline M ou Cphalosporine ou Synergistine + Aminoside. Pour les Staphylocoques mti-rsistants : On donne : La Rifampicine + Aminoside ou Fosfomycine ou Lincosanide ou Synergistine. La Fosfomycine + Pnicilline M ou Cfotaxime ou Cfamandole ou Aminoside. La Vancomycine + Aminoside ou Fosfomycine ou Rifampicine ou Pefloxacine. La Pefloxacine + Rifampicine. 2- Selon le sige de linfection : On donne : Localisation neuro-mninge : Fosfomycine + Cfotaxime ou Trimthoprime. Localisation osseuse : Aminoside + Cfalotine ou Rifampicine. 3- Selon la gravit : Pour lendocardite, on associe la Vancomycine avec un Aminoside ou avec la Fosfomycine. La dure du traitement est fonction de la gravit et du sige de linfection. En dehors de la clinique, il ny a pas de critres infaillibles pour affirmer la gurison.V- PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES ANTISTAPHYLOCOCCIQUES : POSOLOGIE (Fonction rnale normale) PRODUITS VOIES Enfant (mg/kg/jour) Adulte (g/jour) Lactamines Mthicilline IM, IV 100-150 2-8 Oxacilline IM, IV, per os 100-150 2-8 Cloxacilline IM; IV, per os 100-150 2-8 Cfalotine IM, IV 100 4-8 Cfazoline IM, IV 100 4-8 IM, IV 100 4-6 Cfamandole Aminosides Gentamicine IM, IV, SC 3 3mg/kg/jour Tobramycine IM, IV, SC 3 3mg/kg/jour Amikacine IM, IV, SC 10-15 10-15mg/kg/jour Synergistines Pristinamycine Per os 100 2-3 Virginiamycine Per os 100 2-3 Lincosanides Lincomycine IM, IV, per os 30-60 1.5-2 Clindamycine IV, per os 15-40 0.6-1.2 Divers Acide fusidique Per os Rifampicine IV, per os 16-20 2-4 Fosfomycine IV 200 0.9-1.2 Vancomycine IV 25-30 8-12 Pefloxacine IV, per os Contre-indiqu 1.5-2 Cotrimoxazole IM, IV, per os 6 TMP/30 SMZ 0.32 TMP/1.6 SMZ

4. Infectiologie 2 SEPTICEMIES A BACILLES GRAM NEGATIFSI- GENERALITES :Suivant la gravit des tats, une infection peut engendrer : A- Le Syndrome Inflammatoire de Rponse Systmique SIRS: Cest la rponse de lorganisme toutes les agressions. Il se traduit par une fivre >39c, une tachycardie >120/mn, une polypne et une hyperleucocytose 3 3 >12000/mm ou une leucopnie 1g/l (La normale 2g/l). Le Pneumocoque se traite avec 200mg/kg/jour de Pnicilline A en IVD, 6 fois par jour pendant 10 jours.C- Mningite Haemophilus : Atteint lenfant de moins de 5 ans. Cest un germe rsistant lAmpicilline. On traite dons par les Cphalosporines, Cfotaxime pendant 15 jours.D- Autres germes : Constituent 5% des mningites. 1- La listriose : Due au Listria monocytognes. Elle est trs rarement responsable de mningite. Elle atteint surtout les immunodprims et elle donne un tableau de mningite purulente avec atteinte crbelleuse. 2- La mningite Streptocoques, Staphylocoques et BGN : Cest les germes pyognes.

10. Infectiologie 5 LES MENINGITES A LIQUIDE CLAIRI- INTRODUCTION : Les mningites infectieuses sont des pathologies trs frquentes et trs graves qui touchent toutes les catgories dages.Elles constituent le plus souvent une urgence diagnostique et thrapeutique car elles peuvent se compliquer et laisser dessquelles invalidantes de toutes sortes. De plus, certaines dentre elles engendrent des pidmies et sont alors dclarationobligatoire.II- DIAGNOSTIC POSITIF DU SYNDROME MEMINGE FEBRILE : Le syndrome mning associe un syndrome infectieux (fivre, cphales, vomissements, diarrhes, raideur de la nuque,signe de Brudzinski et signe de Kernig) avec une hyperesthsie et des troubles neurologiques (convulsions, modification desrflexes osto-tendineux, trouble de la conscience, paralysies de tout types surtout des paires crniennes), cest lamningo-encphalite. Le diagnostic repose sur lexamen du fond dil, sur la ponction lombaire (indispensable) et sur lexamen TDM. Le mningisme est un syndrome mning avec LCR normal.III- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE : A- Les mningites LCR clair urgentes : eres 1- Les mningites bactriennes leur dbut (les 1 heures) : La ponction lombaire peut rvler un liquide clair. Lexamen cytobactriologique rvle une raction cellulaire avec prdominance de Polynuclaires intactes. Les mningites bactriennes dcapites sont des mningites traites par antibiothrapie. Lexamen clinique rvle un foyer infectieux (ex : otite). Lexamen cytobactriologique montre une prdominance des Polynuclaires intactes mais surtout altrs avec absence de germes. Lexamen biochimique montre une hyperalbuminorachie et une hypoglycorachie. Il sert aussi recherche les Antignes solubles dans le LCR. Le traitement est celui des mningites purulentes. 2- La mningo-encphalite tuberculeuse : Cest la complication dune miliaire tuberculeuse, dune tuberculose ganglionnaire, gnitale, osseuse ou de la primo-infection chez lenfant. Elle est souvent dvolution subaigu et son pronostic est rserv. Lexamen clinique montre des signes mningitiques et des signes neurologiques associs des signes psychiatriques (ex : dlires aigus, hallucinations). Lexamen du fond dil doit tre effectu. La radiographie pulmonaire doit tre effectue en urgence la recherche dune ventuelle miliaire, de squelles tuberculeuses ou de signes dune Pneumonie Franche Lobaire Aigu. La ponction lombaire rvle un LCR clair lgrement hypertendu. Lexamen cytologique montre une raction cellulaire prdominance Lymphocytaire. La culture du LCR est faite sur milieu de Low Enstein Jensen pour affirmer lexistence de BK. Lexamen direct aprs suspicion dune tuberculose rvle des Bacilles Acido-Alcoolo-Rsistants BAAR. Lexamen biochimique montre une hyperprotinorachie et une hypoglycorachie. Les chlorures sont diminus. Le traitement repose essentiellement sur la quadrithrapie antituberculeuse, Streptomycine + INH (isoniazide) + Rifampicine + Pyrazinamide et ce, pendant 2 mois puis on arrte la Streptomycine et la Pyrazinamide et continu le traitement pendant encore 7 mois. On leurs associe une corticothrapie pendant 10 jours. En cas de complications, on a recours la ranimation. 3- La mningo-encphalite listrienne : Le Listria monocytognes est un BGN qui touche les sujets immunodprims (Sujets gs, femme enceinte, sujet immunodprims proprement dits). Cette mningite peut prendre laspect dune mningo-encphalite tuberculeuse. La ponction lombaire est la cl du diagnostic. Lexamen cytologique est de type panach. Lexamen direct des cultures du LCR et des hmocultures affirme la listriose. Le traitement est une bithrapie qui associe lAmpicilline et la Gentamicine pendant 7 jours puis on continue avec lAmpicilline pendant encore 3 semaines. 4- La mningo-encphalite herptique : Elle est due au virus Herpes simplex I. Elle est trs souvent invalidante voire mortelle car elle entrane une ncrose hmorragique temporo-frontale. Lexamen clinique rvle le mme tableau avec hallucinations, aphasie et anosmie. Lexamen TDM montre des ondes hypodenses avec raction oedmateuse temporo-frontale importante. Lexamen cytologique aprs ponction lombaire montre une prdominance Lymphocytaire. Lexamen biochimique rvle une hausse modre de la protinorachie et une hypo ou normoglycorachie. Le traitement consiste en ladministration de lAciclovir raison de 10 mg/kg/jour toutes les 8 heures pendant 10 14 jours. 5- Le neuropalludisme ou accs pernicieux palustre : Il est d Plasmodium falciparum qui entrane une mningo-encphalite avec hmolyse intense voire tat de choc. Cest un coma fbrile. Lexamen cytologique aprs ponction lombaire rvle une raction lymphocytaire. Le diagnostic final repose sur la recherche du parasite sur goutte paisse et frottis sanguin. Le traitement est essentiellement base de Quinine.

11. B- Autres types de mningites liquide clair moins urgentes : On citera essentiellement les mningites lors : 1- De la leptospirose. 2- De la brucellose. 3- Des mycoses (ex : A Cryococcus neoformens). 4- Viroses pidmiques (Entrovirus, coccacae virus, myxo et Paramyxovirus) qui associent un syndrome infectieux dbut brutal avec un tat gnral conserv. La ponction lombaire rvle un LCR clair avec raction Lymphocytaire, une lgre augmentation de la protinorachie et une glycorachie normale.

12. Infectiologie 6 LA FIEVRE THYPHODEI- INTRODUCTION : La fivre typhode est une infection dclaration obligatoire. Elle ralise un sepsis point de dpart lymphatique. Elle est cause par le genre Salmonella typhi, paratyphi A, paratyphi B ou paratyphi C. Elle est rare dans les pays dvelopps o elle existe de faon sporadique. En Algrie, elle reste pidmique. La source de contamination est essentiellement de nature fcale provenant soit de malades soit de porteurs chroniques. Le rservoir est strictement humain. La contamination est soit directe par les selles contamines ou les aliments manipuls par des porteurs, soit indirecte par leau, le laitageetc.II- PHYSIO-PATHOLOGIE : Ce sepsis point de dpart lymphatique peut donner : - Des mtastases septiques dues aux germes. - Certaines manifestations dues la raction de lorganisme lendotoxine (manifestations neurologiques, cardiaques)III- CLINIQUE : Lincubation est silencieuse et dure de 7 15 jours. Le 1er septnaire (phase dinvasion) est dbut progressif. - La temprature augmente progressivement pour atteindre 40c en 1 semaine. - On note une dissociation de la temprature et du pouls (fivre/bradycardie.) - Le malade signale une asthnie, une insomnie, une anorexie et des cphales. - Des douleurs abdominales et trs souvent une constipation. - Des pistaxis gnralement unilatrales. A lexamen clinique : - La langue est saburrale, - Labdomen est mtoris - La fosse iliaque droite est gargouillante - Avec une splnomgalie rcente au stade 1 dans 30% des cas.NB : On peut aussi avoir un autre tableau clinique dont le dbut est brutal, soit un tableau pseudo-grippal, soit un tableau degastro-entrite fbrile soit enfin des complications digestives et cardiaques inaugurantes. Le 2e septnaire (phase dtat) : - La temprature 40c est en plateau. - La dissociation entre le pouls et la temprature est trs nette. - Le malade est somnolent, prostr voire obnubil ; cest le tuphos qui est net le jour. La nuit, le malade est insomniaque. Pour lexamen clinique, On peut noter: - Des diarrhes en jus de melon. - Une langue saburrale. - Des douleurs abdominales - Une fosse iliaque droite gargouillante. - Une splnomgalie. - Des tches roses lenticulaires (petites macules roses peine surleves de la taille dune lentille la base du thorax et la partie suprieure de labdomen.) - Des rles bronchiques au niveau de la base des poumons. - Avec une angine de Duguet (petites ulcrations superficielles des piliers antrieurs du voile du palais.) Les 3e et 4e septnaires engendrent les complications.IV- EVOLUTION : Sous traitement, la temprature diminue en 2 6 jours avec disparition des signes cliniques. Sans traitement, surviennent : Des complications septiques : Telle lhpatite, la cholcystite, lostite et losto-arthrite. Des complications toxiniques : Intestinales : Hmorragie et perforation dont le diagnostic est difficile faire avec lilus, lASP montre un croissant gazeux. Myocardiques : Insuffisance cardiaque, troubles du rythme, troubles de la conduction auriculo-ventriculaire, choc cardiognique uniquement perues lECG. Neurologiques : Encphalopathies, coma Ainsi que des complications psychiques et psychiatriques.

13. V- BIOLOGIE : Leuconeutropnie ou du moins, absence dhyperleucocytose. VS basse ou normale. Les hmocultures dans la 1e semaine sont positives. La coproculture peut tre positive dans le 1er septnaire et dans la 2e semaine. Le srodiagnostic de Widal : Rvle lapparition des Anticorps Anti-O au 8e jour et Anti-H au 12e jour. Puis on a laugmentation des Anticorps Anti-O jusqu leur acm o ils vont diminuer. Par contre, les Anticorps Anti-H vont augmenter et persister pendant plusieurs mois voire des annes cest la "cicatrice srologique". Si on nest pas sre, on fait un 2nd prlvement au bout de 3 ou 5 jours. Si les 2 prlvements sont gaux, on parle de cicatrice et non pas de maladie. Il peut exister des faux positifs car il peut y avoir dautres communauts antigniques dans la fivre typhode comme il peut sagir dune autre maladie (Ex : la candidose.) On fait une confrontation clinico-biologique.VI- PRONOSTIC : Actuellement, le pronostic est gnralement favorable, mais la fivre typhode peut tre mortelle. Le pronostic est dfavorablechez les personnes ges ou immunodprimes. La gurison peut ne laisser aucune squelle, mais on peut avoir un portage chronique.VII- TRAITEMENT : Traitement symptomatique. Antibiothrapie contre ltiologie : - Ampicilline, Amoxicilline, Cftriaxone ( Lactamines.) - Chloramphnicol, Thionphnicol. - Cotrimoxazole (Bactrim*.) - Pfloxacine, Ofloxacine, Ciprofloxacine (Fluoroquinolones) Traitement adjuvant : Corticothrapie. Traitement chirurgical : A discuter. Prvention : - Isolement des malades. - Dsinfection des selles, du linge et des chambres. - Surveillance sur le plan clinique (Temprature, TA, pouls) et biologique (coproculture, FNS) - Plan prophylactique : Hygine alimentaire, individuelle et vaccinothrapie parentrale en une seule injection la 2e anne de la vie puis rappel tous les 3 ans.

14. Infectiologie 7 LA BRUCELLOSEI- DEFINITION EPIDEMIOLOGIE: - La brucellose ou fivre de Malte est une maladie dclaration obligatoire. - Elle est commune lhomme et certains animaux comme les btails, cest donc une anthropozoonose. - Elle est due des bactries du genre Brucella dont on distingue la Brucella militansis, la Brucella abortus bovis (buf) et la Brucella abortus suis (porc). - Sur le plan pidmiologique, la Brucella humaine partage le mme territoire que la Brucella animale. Ces territoires se trouvent surtout dans les zones dlevage. - La transmission est soit directe et elle est souvent dordre professionnel (Eleveurs, agriculteurs, bergers, vtrinaires) Les sources de contamination sont les produits davortement et de mise- bas et la pntration se fait par voie transcutane ou muqueuse, elle est manu porte. Soit indirectement partir de lingestion de laitage provenant de femelles brucellises, de lgumes souills et de viandes infectes.II- PHYSIO-PATHOLOGIE :La brucellose passe par 4 phases : - La phase de pntration et de migration loco-rgionale : Aprs pntration transcutane ou muqueuse, les germes migrent par voie lymphatique jusquau 1er relaie ganglionnaire (gnralement les ganglions msentriques) o ils se multiplient. Cette migration correspond la priode dincubation qui dure 1 2 semaines. - La phase de dissmination septicmique : A partir du ganglion colonis, les germes gagnent par voie sanguine dautres groupes de ganglions et des organes riches en tissu rticulo-histiocytaire (le foie et la rate) o ils forment des foyers intracellulaires entours dune raction inflammatoire histiocytaire et lymphocytaire. Dans cette phase, les hmocultures sont positives. Ds la fin de la 2e semaine, se produit la raction de formation des Anticorps. - La phase de localisations secondaires : Ultrieurement, un ou plusieurs foyers brucelliens vont voluer suivant un mode subaigu rsumant la symptomatologie en une localisation secondaire osto-articulaire, neuro-mninge, hpato-splnique et gnitale ; Cest la brucellose subaigu. - La phase de parasitisme contrl : Cest un tat dquilibre entre lhte et le parasite. Le traitement antibiotique ne permet pas la strilisation complte de lorganisme ; Cest la brucellose chronique.III- CLINIQUE : La symptomatologie est polymorphe, 3 tableaux pouvant se succder ou simbriquer sont distinguer : A- La forme aigu septicmique : Cest la forme commune. Le dbut est insidieux, marqu par: - Une asthnie, des courbatures ou un simple malaise. - Quand la porte dentre est cutane, on peut observer une plaie banale avec adnopathie satellite. La phase dtat est caractrise par une fivre sudoro-algique . - La fivre est ondulante et atteint 39-40c. Elle se maintient ainsi pendant 10 15 jours en dessinant de grandes oscillations thermiques de tout aspect. Puis survient la dfervescence galement par oscillations descendantes. - Les sueurs sont frquentes, profuses et plus volontiers nocturnes obligeant le malade changer plusieurs fois de vtements. - Les douleurs sont constantes, mobiles et type de myalgies, arthralgies ou nvralgies. Lexamen met en vidence: - Une adnopathie cervicale. - Une hpato-splnomgalie. - Le plus souvent une orchite ou une orchi-pididymite. - Lauscultation rvle des rles bronchiques la base des poumons. Lvolution: Aprs le traitement, les signes cliniques cdent rapidement. La fivre chute aprs 3 4 jours. Les sueurs se tarissent et les douleurs disparaissent plus lentement. Il ny a pas de gurison dans la brucellose en raison de lexistence du parasitisme contrl. NB : Il y a dautres formes de brucellose aigu comme les formes courtes voquant une grippe ; cest la forme pseudo- grippale. Il y a aussi la forme pseudo-typhodique et les formes localisations secondaires cardiaques, neuro- mninges, hpatiques et pulmonairesetc. B- La brucellose focalise : Elle est secondaire la forme aigu qui peut tre diagnostique ou passe inaperue. Cette brucellose focalise peut apparatre comme primitive et vocatrice : La localisation osto-articulaire : Il peut sagir: - Soit dune sacro-ilite. - Soit dune arthrite de la hanche.

15. - Soit dune spondylodiscite brucellienne, Celle-ci peut toucher tout le rachis un ou plusieurs niveaux mais plus volontiers le rachis lombaire. Elle se rvle par une douleur rachidienne ou par la topographie radiculaire. Les signes radiologiques sont tardifs. La scintigraphie ou le scanner peut montrer des lsions des corps vertbraux ou des disques. Parfois, on observe un abcs paravertbral voquant un mal de pot. La localisation nerveuse : Il sagit: - Soit dune mningo-mylo-radiculite. - Soit dune mningo-encphalite. - Soit dune mningite LCR clair. La localisation hpato-splnique : - Latteinte du foie dtermine une hpatite granulomateuse. - Pour la rate, on a une splnomgalie de volume modr. La localisation gnitale : Ralise - Une orchite ou une orchi-pididymite chez lhomme - Une ovarite chez la femme. C- La brucellose chronique : Elle fait suite la forme aigu notamment chez le sujet soumis un contact rpt avec les germes. Elle se caractrise par la patraquerie brucellienne.D- DIAGNOSTIC : La FNS montre une leuconeutropnie. La mise en vidence du germe est effectue aprs hmocultures faites au moment des pics thermiques. La culture du germe doit se faire dans un incubateur dont le milieu est enrichi en CO2 pendant 30 jours. Le srodiagnostic de Wright : Cest lagglutination des IgM. Il est positif entre le 11e et le 15e jour mais il existe beaucoup de faux positifs et de faux ngatifs (positif ds 1/80). La Raction de Fixation du Complment RFC: Elle est plus prcocement positive par rapport au Wright. LImmunoFluorescence Indirecte IFI : Elle est positive ds 1/100. LIDR la mlitine.E- TRAITEMENT :On utilise des antibiotiques concentration intracellulaire rputs actifs sur la Brucella ; Cest les Cyclines de 2e gnration : 1. Doxycycline (Vibramycine*) 200mg/kg/jour. 2. Minocycline 15mg/kg/jour. 3. Trimthoprime ,Cotrimoxazole (Bactrim*).Les associations sont bases sur : 4. Doxycycline + Rifampicine. 5. Rifampicine + Streptomycine.Pendant 6 semaines. Pour les formes subaigus, la dure est plus longue (3 mois).La prvention est base sur labatage du cheptel, sur la vaccination du btail et sur les rgles dhygine.

16. Infectiologie 8 LE TETANOSI- DEFINITION - EPIDEMIOLOGIE : - Le ttanos est une toxi-infection (maladie associant une infection locale est des manifestations gnrales dues la toxine). - Il est d un Bacille Gram Positif sporul et anarobie strict appel Clostridium ttani ou encore Bacille de Nicolaier qui secrte une exotoxine neurotrope. - Du point de vue pidmiologique, le rservoir du germe est tellurique, on retrouve les spores qui constituent la forme de rsistance du germe- au niveau du sol et des selles danimaux. - La transmission se fait par voie cutane ; Soit travers les plaies aigus, soit via les plaies chroniques (plaies variqueuses, plaies dans lostite et lostomylite chroniques, ulcrations chroniques des diabtiques), soit travers des plaies traumatiques anfractueuses soit encore lors dinoculation par manuvres septiques (percing, circoncision, manuvres post-partum, post- abortum et post-chirurgicalesetc.) - Le ttanos est particulirement favoris chez le sujet rceptif prsentant une porte dentre avec un milieu anarobie. Le terrain le mieux expos est celui des personnes ges ainsi que les personnes pas ou incompltement immunises. - Les modalits pidmiologiques : Classiquement et dans les pays dvelopps, le ttanos se rencontre sous forme de cas sporadiques. Dans les pays en voie de dveloppement, Il ralise une anadmie o la similitude entre 2 cas de ttanos nest attribuable qu une mme source de contamination.II- PHYSIO-PATHOLOGIE : - Aprs pntration, le Clostridium se multiplie au niveau de la porte dentre librant la neurotoxine qui rejoint les nerfs. - Par voie centripte, lexotoxine fait un dplacement trans-synaptique vers le SNC. Elle traverse les espaces synaptiques car elle a un tropisme pour les zones pr-synaptiques inhibitrices au niveau de la moelle. - Arrive ce niveau, cette neurotoxine bloque la scrtion des inhibiteurs de la stimulation produisant une stimulation continue et donc une contracture continue ; Cest la spasticit permanente.III- CLINIQUE : Lincubation est silencieuse et dure en moyenne 7 15 jours (ou 3 30 jours). Linvasion correspond au temps sparant lapparition du trismus de la gnralisation des contractures. Elle est en moyenne de 2 jours. er - Le trismus est le 1 signe du ttanos, cest la contracture des muscles massters de la bouche. Il est dinstallation progressive, dabord pendant les efforts de mastication puis il devient permanent, invincible et irrductible. Il est peu douloureux et ne saccompagne pas de fivre. - Il stend ensuite vers les muscles du pharynx o il se traduit par une dysphagie. - Puis vers les muscles du visage avec accentuation des rides, tirement des sourcils, fermeture de la bouche et rtrcissement de la fente palpbrale. La physionomie du visage produit alors un rire sardonique. La phase dtat : Les contractures se gnralisent produisant : - Au niveau de labdomen, un ventre de bois. - Au niveau du thorax, une insuffisance respiratoire. - Les membres suprieurs se figent en flexion et les membres infrieurs en extension. - La contracture des muscles para et intervertbraux accentue la lordose.IV- EVOLUTION : Sur un fond de contracture permanent se greffent des crises paroxystiques o il y a accentuation de la contracture. Ces crisessont rptes et de dure variable. Le ttanos dure entre 3 et 4 semaines et entrane 30 40% de mortalit (tous risques compris).V- PRONOSTIC:La gravit du ttanos dpend de: Lage du malade. Le temps dincubation (plus il est court -