Pruebas de laboratorio y otras Pruebas de laboratorio y otras técnicas diagnósticas en técnicas diagnósticas en

psiquiatríapsiquiatría

Fco Ignacio Mata CalaFco Ignacio Mata Calapsiquiatrapsiquiatra

¿Por qué utilizar

exploraciones complementarias?

Exploraciones complementarias: Exploraciones complementarias:

Hales, R.E.; Yudofsky, S.C. Talbott, Hales, R.E.; Yudofsky, S.C. Talbott, J.A. Tratado de Psiquiatría: The J.A. Tratado de Psiquiatría: The

American Psychiatric Press. 3ª ed. American Psychiatric Press. 3ª ed. Masson, 2000Masson, 2000

Las pruebas de laboratorio y otras Las pruebas de laboratorio y otras técnicas diagnósticas que se utilizan técnicas diagnósticas que se utilizan actualmente en psiquiatría abarcan actualmente en psiquiatría abarcan desde aquellas comunes con otras desde aquellas comunes con otras ramas de la medicina (p. ramas de la medicina (p. ej.,hemograma completo, análisis ej.,hemograma completo, análisis bioquímico, electrocardiograma) bioquímico, electrocardiograma) hasta otras que se utilizan hasta otras que se utilizan fundamentalmente en la fundamentalmente en la investigación psiquiátrica, como la investigación psiquiátrica, como la tomografía por emisión positrones tomografía por emisión positrones (PET).(PET).

Generalidades

GeneralidadesGeneralidades

• La solicitud de pruebas no sólo vendrá determinada por los La solicitud de pruebas no sólo vendrá determinada por los hallazgos de investigación en psiquiatría y en el ámbito hallazgos de investigación en psiquiatría y en el ámbito general de las neurociencias, sino también por los cambios general de las neurociencias, sino también por los cambios de la de la realidad económicarealidad económica..

• Además, la ciencia médica se halla en un proceso de Además, la ciencia médica se halla en un proceso de cambio continuo y no existe todavía cambio continuo y no existe todavía ningún consensoningún consenso respecto a los múltiples métodos diagnósticos. respecto a los múltiples métodos diagnósticos.

• hay que utilizar el buen hay que utilizar el buen criterio clínicocriterio clínico para determinar la para determinar la evaluación más apropiada y global para cada paciente. evaluación más apropiada y global para cada paciente. Ningún capítulo o tabla puede proporcionar protocolos Ningún capítulo o tabla puede proporcionar protocolos completos o exhaustivos para cada pacientecompletos o exhaustivos para cada paciente

GeneralidadesGeneralidades

• esta información debe ser únicamente el esta información debe ser únicamente el punto de partidapunto de partida en el que iniciar la compleja y exigente tarea de adecuar la en el que iniciar la compleja y exigente tarea de adecuar la evaluación apropiada para cada paciente.evaluación apropiada para cada paciente.

• El uso de las pruebas de laboratorio y de otras técnicas El uso de las pruebas de laboratorio y de otras técnicas diagnósticas en la evaluación y el tratamiento de los diagnósticas en la evaluación y el tratamiento de los pacientes psiquiátricos debe ser determinado en último pacientes psiquiátricos debe ser determinado en último lugar por el médico, que es quien considera la constelación lugar por el médico, que es quien considera la constelación única y global de variables clínicas que caracterizan a cada única y global de variables clínicas que caracterizan a cada paciente. paciente. Ningún texto o protocolo puede sustituir al Ningún texto o protocolo puede sustituir al criterio clínicocriterio clínico necesario para determinar la selección y la necesario para determinar la selección y la interpretación apropiada de estas pruebas en el desarrollo interpretación apropiada de estas pruebas en el desarrollo de un diagnóstico y una estrategia terapéutica eficaces.de un diagnóstico y una estrategia terapéutica eficaces.

UTILIZACIÓN DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PARA UTILIZACIÓN DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PARA LA DETECCIÓN DE OTRAS ENFERMEDADES LA DETECCIÓN DE OTRAS ENFERMEDADES MÉDICAS EN PACIENTES PSIQUIÁTRICOSMÉDICAS EN PACIENTES PSIQUIÁTRICOS

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Disorders (DSM-IV-TR) (American Psychiatric (DSM-IV-TR) (American Psychiatric Association, 2004) posee un criterio común para Association, 2004) posee un criterio común para muchos diagnósticos psiquiátricos: la muchos diagnósticos psiquiátricos: la necesidad necesidad de excluir cualquier enfermedad médica de excluir cualquier enfermedad médica subyacentesubyacente que pueda explicar los síntomas del que pueda explicar los síntomas del paciente. paciente.

Pautas generales para la realización de EC en Pautas generales para la realización de EC en psiquiatríapsiquiatría

Batería de exploraciones de rutina (establece una línea de base; permite la detección de alteraciones en las pruebas de laboratorio en ausencia de manifestaciones clínicas)

EC (no necesariamente relacionadas con los datos de la EA del paciente. Por lo general, basadas en el diagnóstico diferencial (p. ej., TAC en un paciente psicótico para descartar una lesión cerebral). Importante si hay atipicidad en los síntomas o falta de respuesta al tratamiento

EC según la clínica, añadidas a las de

rutina para descartar otras enfermedades médicas que se sospechen. Las EC deben basarse en la HC, la EF o las EC de rutina efectuadas en una primera fase (p.ej., detección de drogas si hay AP de consumo de drogas)

EC para investigación

EC relacionados con el tto

Algunos indicadores que sugieren trastornos mentales Algunos indicadores que sugieren trastornos mentales orgánicos (debidos a enfermedades medicas no orgánicos (debidos a enfermedades medicas no psiquiátricas)psiquiátricas)

• Aparición después de los 40 años de Aparición después de los 40 años de edadedad

• Enfermedad médica graveEnfermedad médica grave• Abuso de alcohol o drogasAbuso de alcohol o drogas• Enfermedad médica que produce Enfermedad médica que produce

deterioro de ciertas funciones orgánicas deterioro de ciertas funciones orgánicas (neurológica, endocrina, renal, hepática, (neurológica, endocrina, renal, hepática, cardíaca, pulmonar)cardíaca, pulmonar)

• Consumo de múltiples fármacos, ya sean Consumo de múltiples fármacos, ya sean prescritos o sin receta médicaprescritos o sin receta médica

• Antecedentes familiaresAntecedentes familiares- Enfermedad cerebral degenerativa o Enfermedad cerebral degenerativa o

hereditariahereditaria- Enfermedad metabólica hereditaria (p. ej., Enfermedad metabólica hereditaria (p. ej.,

diabetes, anemia perniciosa, porfiria)diabetes, anemia perniciosa, porfiria)

• Alteraciones psicopatológicasAlteraciones psicopatológicas- Alteraciones del nivel de concienciaAlteraciones del nivel de conciencia- Fluctuación de las alteraciones Fluctuación de las alteraciones

psicopatológicaspsicopatológicas- Deterioro cognoscitivoDeterioro cognoscitivo- Curso episódico, recurrente o cíclicoCurso episódico, recurrente o cíclico- Alucinaciones visuales, táctiles u olfativasAlucinaciones visuales, táctiles u olfativas

• Signos físicosSignos físicos- Signos de disfunción orgánica que puede Signos de disfunción orgánica que puede

afectar al cerebroafectar al cerebro- Déficit neurológicos focalesDéficit neurológicos focales- Disfunción subcortical difusa, como Disfunción subcortical difusa, como

enlentecimiento del habla/enlentecimiento del habla/pensamiento/ movimiento, ataxia, pensamiento/ movimiento, ataxia, incoordinación, temblor, corea, asterixis, incoordinación, temblor, corea, asterixis, disartriadisartria

- Disfunción cortical (p. ej., disfasia, Disfunción cortical (p. ej., disfasia, apraxias, agnosias, déficit visuoespaciales apraxias, agnosias, déficit visuoespaciales o sensibilidad cortical defectuosa)o sensibilidad cortical defectuosa)

Hoffman RS, Koran RM: «Detecting Physical Illness in Patients with Mental Disorders.» Hoffman RS, Koran RM: «Detecting Physical Illness in Patients with Mental Disorders.» Psychosomatics Psychosomatics 25:654-660,198425:654-660,1984

Pruebas de laboratorio y técnicas diagnósticas para Pruebas de laboratorio y técnicas diagnósticas para el screening de sindromes psiquiátricosel screening de sindromes psiquiátricos

• Tomografía computarizadaTomografía computarizada• Resonancia magnéticaResonancia magnética• Radiografía de cráneoRadiografía de cráneo• ElectroencefalogramaElectroencefalograma• Alcohol en sangre o en aire espiradoAlcohol en sangre o en aire espirado• Detección de drogasDetección de drogas• Detección de metales pesadosDetección de metales pesados• Niveles plasmáticos de fármacosNiveles plasmáticos de fármacos• Velocidad de sedimentación globularVelocidad de sedimentación globular• Anticuerpos antinuclearesAnticuerpos antinucleares• Punción lumbar y estudio del líquido Punción lumbar y estudio del líquido

cefalorraquídeocefalorraquídeo• Niveles plasmáticos y urinarios de Niveles plasmáticos y urinarios de

cobrecobre

• Ceruloplasmina plasmáticaCeruloplasmina plasmática• Pruebas para el virus de la Pruebas para el virus de la

inmunodeficiencia humanainmunodeficiencia humana• HemocultivosHemocultivos• Pruebas cutáneas para la Pruebas cutáneas para la

tuberculosis o la brucelosistuberculosis o la brucelosis• Pruebas del embarazoPruebas del embarazo• Uroporfirinas en orinaUroporfirinas en orina• Osmolalidad sérica y urinariaOsmolalidad sérica y urinaria• PolisomnografíaPolisomnografía• Tumescencia peneana nocturnaTumescencia peneana nocturna• Potenciales evocadosPotenciales evocados• Sangre oculta en hecesSangre oculta en heces• Gasometría arterialGasometría arterial

Pruebas de laboratorio y técnicas diagnósticas para Pruebas de laboratorio y técnicas diagnósticas para el screening en sindromes psiquiátricosel screening en sindromes psiquiátricos

• Hemograma completo Hemograma completo aa• Determinaciones bioquímicas (electrólitos Determinaciones bioquímicas (electrólitos aa , ,

glucosa glucosa aa , albúmina, proteínas totales, , albúmina, proteínas totales, nitrógeno ureico en sangre nitrógeno ureico en sangre aa , creatinina , creatinina a a , , calcio, fósforo, aspartato aminotransferasa calcio, fósforo, aspartato aminotransferasa [AST][AST]aa , alaninoaminotransferasa [ALT], alaninoaminotransferasa [ALT]a a , , fosfatasa alcalina fosfatasa alcalina aa , γ –glutamiltransferasa , γ –glutamiltransferasa aa , , bilirrubina bilirrubina aa , hierro, magnesio, colesterol sérico , hierro, magnesio, colesterol sérico y triglicéridos)y triglicéridos)

• Pruebas de la función tiroidea Pruebas de la función tiroidea aa• Pruebas de detección de la sífilis (VDRL o Pruebas de detección de la sífilis (VDRL o

RPR)RPR)aa• Serología del virus de la inmunodeficiencia Serología del virus de la inmunodeficiencia

humana (VIH) en pacientes con riesgos humana (VIH) en pacientes con riesgos potencialespotenciales

• Niveles plasmáticos de vitamina B 12 y ácido Niveles plasmáticos de vitamina B 12 y ácido fólico fólico aa

• Análisis de orina (con tiras reactivas para Análisis de orina (con tiras reactivas para proteínas y glucosa) proteínas y glucosa) aa

• Estudio de tóxicos en orina (p. ej., sustancias Estudio de tóxicos en orina (p. ej., sustancias de abuso, metales pesados, esteroides de abuso, metales pesados, esteroides anabolizantes)anabolizantes)

• Uroporfirinas y porfobilinógeno en orinaUroporfirinas y porfobilinógeno en orina• Uroporfirinógeno-1-sintetasa eritrocitariaUroporfirinógeno-1-sintetasa eritrocitaria• Ceruloplasmina plasmáticaCeruloplasmina plasmática• Radiografía de tóraxRadiografía de tórax• ElectrocardiogramaElectrocardiograma• Electroencefalograma Electroencefalograma aa• Tomografía computarizada o resonancia Tomografía computarizada o resonancia

magnética magnética aa

• a a Se recomienda el uso de estas pruebas en el Se recomienda el uso de estas pruebas en el estudio de pacientes evaluados por primera vez estudio de pacientes evaluados por primera vez por presentar demencia. por presentar demencia.

• Las pruebas que se consideran Las pruebas que se consideran «complementarias» en esta «batería principal» «complementarias» en esta «batería principal» son la tomografía computarizada, la resonancia son la tomografía computarizada, la resonancia magnética, el electroencefalograma y la magnética, el electroencefalograma y la punción lumbar. punción lumbar.

PRUEBAS DE DETECCION SISTEMATICA EN PRUEBAS DE DETECCION SISTEMATICA EN PSIQUIATRIAPSIQUIATRIA

• No hay acuerdo unánime, factores coste/beneficioNo hay acuerdo unánime, factores coste/beneficio• Hoffman y Koran, 1984:Hoffman y Koran, 1984:

- Hemograma completo, bioquímica (electrolitos, glucosa, Hemograma completo, bioquímica (electrolitos, glucosa, urea y creatinina, AST, ALT, GGT, calcio y fosfato), urea y creatinina, AST, ALT, GGT, calcio y fosfato), TSH, T4 y T3, sífilis, Vit B12 y fólico, y un análisis de TSH, T4 y T3, sífilis, Vit B12 y fólico, y un análisis de orina. EKG y Rx de tórax.orina. EKG y Rx de tórax.

- Adicionales: EEG, tuberculina, sangre oculta en hecesAdicionales: EEG, tuberculina, sangre oculta en heces• Dolan y Mushlin, 1985:Dolan y Mushlin, 1985:

- Hemograma completo, T4, calcio, AST, FA, lues y Hemograma completo, T4, calcio, AST, FA, lues y análisis de orinaanálisis de orina

BATERIAS DE EC EN PACIENTES BATERIAS DE EC EN PACIENTES PSIQUIATRICOS GERIATRICOS IPSIQUIATRICOS GERIATRICOS I

• Kolman, PBR. J Clin Psychiatry, 1985Kolman, PBR. J Clin Psychiatry, 1985- Hemoglobina, recuento de leucocitos, VS, Vit B12, ác. Hemoglobina, recuento de leucocitos, VS, Vit B12, ác.

Fólico, sodio, potasio, bicarbonato, urea, calcio, fosfato, Fólico, sodio, potasio, bicarbonato, urea, calcio, fosfato, FA, bilirrubina, T4 y glucosa. Análisis de orina, Rx tórax, FA, bilirrubina, T4 y glucosa. Análisis de orina, Rx tórax, Rx cráneo y EKG.Rx cráneo y EKG.

• National Institute Aging Task Force: National Institute Aging Task Force: - Evaluación demencia: hemograma completo, VS, sodio, Evaluación demencia: hemograma completo, VS, sodio,

potasio, bicarbonato, cloro, calcio, fósforo, urea, potasio, bicarbonato, cloro, calcio, fósforo, urea, glucosa, bilirrubina, Vit B12, ac. Fólico, TSH, T4, sífilis, glucosa, bilirrubina, Vit B12, ac. Fólico, TSH, T4, sífilis, análisis de orina, heces (incluye sangre oculta en análisis de orina, heces (incluye sangre oculta en heces), Rx tórax, EKG y TACheces), Rx tórax, EKG y TAC

BATERIAS DE EC EN PACIENTES BATERIAS DE EC EN PACIENTES PSIQUIATRICOS GERIATRICOS IIPSIQUIATRICOS GERIATRICOS II

• Larson y col. 1986:Larson y col. 1986:- Inicialmente: Sólo un hemograma, bioquímica (que Inicialmente: Sólo un hemograma, bioquímica (que

incluye niveles de sodio, y otros electrolitos, calcio y incluye niveles de sodio, y otros electrolitos, calcio y creatinina) y TSHcreatinina) y TSH

- Según EC iniciales: En un paciente con anemia pedir Según EC iniciales: En un paciente con anemia pedir niveles de vit B12 y fólico y si niveles elevados de TSH niveles de vit B12 y fólico y si niveles elevados de TSH pedir T4 y T3pedir T4 y T3

EC PARA PACIENTES PSIQUIATRICOSEC PARA PACIENTES PSIQUIATRICOS

• Completar las pruebas de rutina cuando haya Completar las pruebas de rutina cuando haya datos específicos en la historia del paciente, en la datos específicos en la historia del paciente, en la EF o en los análisis clínicos.EF o en los análisis clínicos.- P.e. paciente psicótico joven con trastorno motor: pedir P.e. paciente psicótico joven con trastorno motor: pedir

niveles séricos y urinarios de cobre y de ceruloplasmina niveles séricos y urinarios de cobre y de ceruloplasmina en plasma para descartar Enf. De Wilsonen plasma para descartar Enf. De Wilson

- mujeres sexualmente activas, solicitar prueba de mujeres sexualmente activas, solicitar prueba de embarazo si se considera posible un embarazo y se van embarazo si se considera posible un embarazo y se van a emplear fármacos.a emplear fármacos.

- VIH, VEB, CMV, VHVIH, VEB, CMV, VH- PL, tóxicos, TAC, RMN, y EEGPL, tóxicos, TAC, RMN, y EEG

EC que solicito según sindrome psiquiátricoEC que solicito según sindrome psiquiátrico

• Trastorno de pánicoTrastorno de pánico• Síndrome depresivoSíndrome depresivo• Sindrome psicóticoSindrome psicótico• Síndrome alimentaciónSíndrome alimentación• Demencia y deliriumDemencia y delirium

Trastorno de pánicoTrastorno de pánico

• Si dolor torácico: Rx tórax y enzimas miocárdicas (CPK,CPK-MB)Si dolor torácico: Rx tórax y enzimas miocárdicas (CPK,CPK-MB)• Hipoventilación + otrossíntomas orgánicos: Rx de tórax y pruebas funcionales respiratoriasHipoventilación + otrossíntomas orgánicos: Rx de tórax y pruebas funcionales respiratorias• Debilidad, pérdida de conciencia, desorientación, alucinaciones olfatorias, pérdida de Debilidad, pérdida de conciencia, desorientación, alucinaciones olfatorias, pérdida de

equilibrio, pérdida control vesical o intestinal, cefaleas, lenguaje farfullante, amnesia: EEG, equilibrio, pérdida control vesical o intestinal, cefaleas, lenguaje farfullante, amnesia: EEG, TAC ó RMN.TAC ó RMN.

• Si vértigo: OtorrinoSi vértigo: Otorrino• Feocromocitoma: cefaleas, sudoración, sofocación, taquicardia, temblor, HTA: Feocromocitoma: cefaleas, sudoración, sofocación, taquicardia, temblor, HTA:

Catecolaminas en orina de 24 horasCatecolaminas en orina de 24 horas• Síndrome carcinoide: 5-HIAA en orina de 24 horas. Dieta previa durante los 4 días Síndrome carcinoide: 5-HIAA en orina de 24 horas. Dieta previa durante los 4 días

anteriores. Dieta sin plátanos, tomates, berenjenas, ciruelas, nueces, piña, naranjas, queso, anteriores. Dieta sin plátanos, tomates, berenjenas, ciruelas, nueces, piña, naranjas, queso, té, café, caramelos, chocolate, bebidas espumosas o efervescentes.té, café, caramelos, chocolate, bebidas espumosas o efervescentes.

• Porfiria: Porfobilinógeno urinarioPorfiria: Porfobilinógeno urinario• Normas para recogida de orina de 24 h. PRUEBA CATECOLAMINAS Y AC. VANIL-Normas para recogida de orina de 24 h. PRUEBA CATECOLAMINAS Y AC. VANIL-

MANDELICO: 48 horas antes al análisis no ingerir: plátano, café, té, chocolate, cacao, MANDELICO: 48 horas antes al análisis no ingerir: plátano, café, té, chocolate, cacao, medicamentos. AL levantarse el enfermo a los dos días de comenzada la dieta, desechará medicamentos. AL levantarse el enfermo a los dos días de comenzada la dieta, desechará la 1º orina de la mañana. A partir de entonces recogerá la orina del resto del día en un la 1º orina de la mañana. A partir de entonces recogerá la orina del resto del día en un recipiente que se le facilitará, incluir la orina matinal del día siguiente. Debe proteger el bote recipiente que se le facilitará, incluir la orina matinal del día siguiente. Debe proteger el bote de orina de la luz con papel albalde orina de la luz con papel albal

Hemograma completo, electrolitos séricos, glucemia, urea, creatinina, Hemograma completo, electrolitos séricos, glucemia, urea, creatinina, calcio, AST, ALT, GGT, TSH, t3, t4, vit B12 y ác. Nicotínico, cobre, Lues, calcio, AST, ALT, GGT, TSH, t3, t4, vit B12 y ác. Nicotínico, cobre, Lues, EKG,Análisis de orinaEKG,Análisis de orina

Síndrome depresivoSíndrome depresivo

• Hemograma con F y R y VS, TSH, t3, t4, cortisol, Hemograma con F y R y VS, TSH, t3, t4, cortisol, glucemia, AST, ALT, GGT, VDRL, VEB, CMV, VIHglucemia, AST, ALT, GGT, VDRL, VEB, CMV, VIH

• Artritis reumatoide, LESArtritis reumatoide, LES• EEGEEG

Síndrome psicóticoSíndrome psicótico

• Hemograma con F, R y VS, vit B1, B6 y B12, Hemograma con F, R y VS, vit B1, B6 y B12, calcio, cobre, sodio, glucemia, AST, ALT, GGT, calcio, cobre, sodio, glucemia, AST, ALT, GGT, amilasa, TSH, t3, t4, urea, VDRL, VIH, CMV, VEBamilasa, TSH, t3, t4, urea, VDRL, VIH, CMV, VEB

• Porfobilinógeno urinarioPorfobilinógeno urinario• FenilcetonuriaFenilcetonuria• LES (ANA)LES (ANA)

DemenciaDemencia

• Pruebas de rutina: Rx tórax, EKG, hemograma Pruebas de rutina: Rx tórax, EKG, hemograma con F, R y VS, glucemia, urea, creatinina, calcio, con F, R y VS, glucemia, urea, creatinina, calcio, albúmina, electrolitos, fosfatasas alcalina y albúmina, electrolitos, fosfatasas alcalina y análisis de orina completo,TSH, t4, t3, Niveles de análisis de orina completo,TSH, t4, t3, Niveles de vit B12, ác. Fólico, vit B12, ác. Fólico,

• sífilis, VIHsífilis, VIH• TAC, RMNTAC, RMN• PL: Para descartar proceso infecciosos por PL: Para descartar proceso infecciosos por

historiahistoria• Determinaciones de niveles de fármacos y Determinaciones de niveles de fármacos y

tóxicos.tóxicos.

DeliriumDelirium

• Screening: Hemograma con F, R y VS, electrolitos, BUN, Screening: Hemograma con F, R y VS, electrolitos, BUN, glucosa, calcio, albúmina, amonio, AST, ALT, GGT.glucosa, calcio, albúmina, amonio, AST, ALT, GGT.

• Niveles de fármacos y tóxicosNiveles de fármacos y tóxicos• GasometríaGasometría• Análisis de orina, incluyendo acetona y glucosaAnálisis de orina, incluyendo acetona y glucosa• Rx de tóraxRx de tórax• EKGEKG• Análisis de sangre: Metales pesados, tiamina y folato, Análisis de sangre: Metales pesados, tiamina y folato,

tiroideas, LUPUS, ANAtiroideas, LUPUS, ANA• Porfobilinógeno urinarioPorfobilinógeno urinario• PLPL• TACTAC• EEGEEG

Estudio del LCREstudio del LCR

• Sífilis, meningitis, encefalitis, hemorragia Sífilis, meningitis, encefalitis, hemorragia subaracnoideasubaracnoidea

• Feinsilver (1984): PL en cambios psicopatológicos Feinsilver (1984): PL en cambios psicopatológicos bruscos asociados a fiebre o signos de irritación bruscos asociados a fiebre o signos de irritación meníngea (p.e. signos de Kernig o Brudzinski)meníngea (p.e. signos de Kernig o Brudzinski)

• Jenike (1985): PL en diagnóstico diferencial Jenike (1985): PL en diagnóstico diferencial demenciasdemencias

• Contraindicaciones: presión intracraneal elevada, Contraindicaciones: presión intracraneal elevada, masa intracraneal (tumor, absceso, hematoma), masa intracraneal (tumor, absceso, hematoma), infecciones de la piel alrededor de la zona de infecciones de la piel alrededor de la zona de punción y toma de anticoagulantespunción y toma de anticoagulantes

Pruebas de laboratorio en casoPruebas de laboratorio en casode sospecha de abuso de sustanciasde sospecha de abuso de sustancias

• Algunos médicos opinan que una analítica de tóxicos debe ser Algunos médicos opinan que una analítica de tóxicos debe ser siempre rutinaria en la batería diagnóstica de pacientes siempre rutinaria en la batería diagnóstica de pacientes psiquiátricospsiquiátricos

• La anamnesis obtenida del paciente sobre el consumo de La anamnesis obtenida del paciente sobre el consumo de sustancias no suele ser fiable y el médico no debe fundamentar la sustancias no suele ser fiable y el médico no debe fundamentar la decisión de solicitar este tipo de pruebas únicamente a partir de la decisión de solicitar este tipo de pruebas únicamente a partir de la historia clínica. Además la rutina de monitorización y seguimiento historia clínica. Además la rutina de monitorización y seguimiento del consumo de sustancias suele ser una parte necesaria del del consumo de sustancias suele ser una parte necesaria del tratamientotratamiento

• Cromatografía de gases-espectroscopia de masas es la técnica Cromatografía de gases-espectroscopia de masas es la técnica más sensible, aunque tb la más caramás sensible, aunque tb la más cara

• Muestras: orina, sangre, aire espirado, saliva, y en ciertos casos, Muestras: orina, sangre, aire espirado, saliva, y en ciertos casos, los cabellos del paciente.los cabellos del paciente.

Pruebas de laboratorio en caso de sospecha Pruebas de laboratorio en caso de sospecha de toxinas ambientalesde toxinas ambientales

• Metales pesados como el mercurio, plomo, Metales pesados como el mercurio, plomo, manganeso, talio y arsénico o insexticidas manganeso, talio y arsénico o insexticidas organofosforadosorganofosforados

• Sangre u orinaSangre u orina

TAC y RMN en psiquiatríaTAC y RMN en psiquiatría

• TAC disponible desde TAC disponible desde mediados de los 70mediados de los 70

• Sospecha de anomalías Sospecha de anomalías estructurales cerebrales:estructurales cerebrales:- Tumores, hematomas, infartos, Tumores, hematomas, infartos,

abscesosabscesos

Indicaciones de TAC o RMN en pacientes con Indicaciones de TAC o RMN en pacientes con síntomas psiquiátricossíntomas psiquiátricos

• Alteraciones neurológicas focales Alteraciones neurológicas focales (Larson y col, 1986)(Larson y col, 1986)

• EEG anómaloEEG anómalo• Etiología desconocida en caso de: estado Etiología desconocida en caso de: estado

confusional, demencia, primer episodio psicótico, confusional, demencia, primer episodio psicótico, trastornos motores, anorexia nerviosa, catatonía trastornos motores, anorexia nerviosa, catatonía prolongada, primer episodio afectivo después de prolongada, primer episodio afectivo después de los 50 años, cambios de personalidad después de los 50 años, cambios de personalidad después de los 50 años los 50 años (Weinberger, 1984)(Weinberger, 1984)

• Dependencia de etanol, AP de TCE, y AP de Dependencia de etanol, AP de TCE, y AP de convulsiones convulsiones (Emsley y col. 1986)(Emsley y col. 1986)

¿TAC o RMN?¿TAC o RMN?

• Ventajas TACVentajas TAC• Menos costosaMenos costosa• Tumores menígeos o Tumores menígeos o

enfermedad hipofisiariaenfermedad hipofisiaria• Puede utilizarse con Puede utilizarse con

marcapasosmarcapasos• Puede utilizarse con implantes Puede utilizarse con implantes

metálicos en la cabeza (clips metálicos en la cabeza (clips quirúrgicos en aneurismas, quirúrgicos en aneurismas, placas metálicas craneales, placas metálicas craneales, metralla) (la RMN “efecto metralla) (la RMN “efecto proyectil” por sus imanes)proyectil” por sus imanes)

• Menos ansiógenaMenos ansiógena• Menor periodo de cooperación Menor periodo de cooperación

del pacientedel paciente• TCETCE

• Ventajas RMNVentajas RMN• lesiones en la fosa posterior, el lesiones en la fosa posterior, el

tronco cerebral, o en las áreas tronco cerebral, o en las áreas temporales o apicales del temporales o apicales del cerebro, debido a que el hueso cerebro, debido a que el hueso que las rodea puede que las rodea puede distorsionar la imagen distorsionar la imagen mediante TAC u obstruir su mediante TAC u obstruir su visualizaciónvisualización

• enfermedades enfermedades desmielinizantes (EM)desmielinizantes (EM)

• Anomalías relacionadas con Anomalías relacionadas con epilepsiaepilepsia

• Neoplasias (con excepción Neoplasias (con excepción ciertos tumores meníngeos)ciertos tumores meníngeos)

• Malformaciones vascularesMalformaciones vasculares• No emplea RXNo emplea RX

EEGEEG

• Evaluación de la epilepsia y otros trastornos neurológicos Evaluación de la epilepsia y otros trastornos neurológicos (p.e. neoplasias, traumatismos, infartos, enfermedades (p.e. neoplasias, traumatismos, infartos, enfermedades metabólicas o degenerativas)metabólicas o degenerativas)

• Forme parte de la batería de exploraciones rutinarias de Forme parte de la batería de exploraciones rutinarias de los pacientes psiquiátricos los pacientes psiquiátricos (Hoffman y Koran, 1984), (Hoffman y Koran, 1984), especialmente si especialmente si se sospecha un trastorno mental orgánicose sospecha un trastorno mental orgánico

• Un EEG normal no descarta el diagnóstico de epilepsiaUn EEG normal no descarta el diagnóstico de epilepsia• Privación de sueño o electrodos nasofaríngeos aumenta Privación de sueño o electrodos nasofaríngeos aumenta

sensibilidadsensibilidad• Esquizofrenia: número creciente de anomalías, ninguna Esquizofrenia: número creciente de anomalías, ninguna

diagnósticadiagnóstica

Pruebas complementariasPruebas complementarias

• Polisomnografía: Polisomnografía: - Estudio de ciertos trastornos del sueño (p.e. narcolepsia, apnea Estudio de ciertos trastornos del sueño (p.e. narcolepsia, apnea

del sueño, insomnios resistentes al tratamiento)del sueño, insomnios resistentes al tratamiento)- En narcolepsia se realiza registro durante el díaEn narcolepsia se realiza registro durante el día- Diferencia apnea central y periféricaDiferencia apnea central y periférica

• Tumescencia peneana nocturna: Tumescencia peneana nocturna: - valoración impotenciavaloración impotencia

• Potenciales evocados: Potenciales evocados: - visuales, auditivos o somatosensoriales. visuales, auditivos o somatosensoriales. - Diferenciar entre algunos trastornos funcionales y orgánicos.Diferenciar entre algunos trastornos funcionales y orgánicos.

Pruebas de laboratorio en algunos Pruebas de laboratorio en algunos tratamientos psiquiátricostratamientos psiquiátricos

• Clozapina: hemograma basal y repetir Clozapina: hemograma basal y repetir semanalmente hasta 6 meses…agranulocitosissemanalmente hasta 6 meses…agranulocitosis

• EKG: ADT o algunos antipsicóticos (tioridazina) + EKG: ADT o algunos antipsicóticos (tioridazina) + AP cardiopatía ó sin cardiopatía si hombre mayor AP cardiopatía ó sin cardiopatía si hombre mayor de 30 años o mujer mayor de 40 años.de 30 años o mujer mayor de 40 años.

• Niveles plasmáticos de ADTNiveles plasmáticos de ADT

LitioLitio

• Litemia 12 horas tras la última toma tras 5 días.Litemia 12 horas tras la última toma tras 5 días.• Repetir niveles cada mes durante los 6 primeros meses, después Repetir niveles cada mes durante los 6 primeros meses, después

cada 2-3 meses.cada 2-3 meses.

XCuerpos cetónicos en orina

XAnálisis de orina

XXTest de deprivación hídrica

Un mes tras estabilizar dosis y luego cada añoXEKG

Cada 6 mesesXH. tiroideas

Si hiperCa: PTH+endocrino+considerar retirada de litioXXCalcio

XGlucosa

XElectrolitos

XxVolumen de orina de 24H

xXCreatinina

XXBUN

XXHemograma

ObservacionesCada 3-6 mesesAntes tto

AnticonvulsivosAnticonvulsivos

• CarbamacepinaCarbamacepina- Basal: hemograma completo con F y R (incluir recuento Basal: hemograma completo con F y R (incluir recuento

plaquetario y reticulocitos), pruebas de función hepática, plaquetario y reticulocitos), pruebas de función hepática, electrolitos, creatinina, hierro y EKGelectrolitos, creatinina, hierro y EKG

- Niveles eficaces en manía=epilepsiaNiveles eficaces en manía=epilepsia- Hemograma con F y R cada dos semanas, durante los dos Hemograma con F y R cada dos semanas, durante los dos

primeros meses. Luego trimestralmente. Si aparecen signos de primeros meses. Luego trimestralmente. Si aparecen signos de afectación médula ósea (petequias, palidez, debilidad afectación médula ósea (petequias, palidez, debilidad injustificable, fiebre, infección) realizar hemograma de inmediatoinjustificable, fiebre, infección) realizar hemograma de inmediato

• Ac. ValproícoAc. Valproíco- estudios de función hepática y hemograma con recuento de

plaquetas mensuales durante tres meses, luego cada 3-6 meses si no se detectan anomalías.

- Si dolor abdominal amilasa.- Niveles eficaces en manía: 45-100ng/ml

Monitorización EKG con ingesta de Monitorización EKG con ingesta de psicotropospsicotropos

• ADT, antipsicóticos ADT, antipsicóticos (tioridazina) y CBZ(tioridazina) y CBZ

• Enlentecimiento Enlentecimiento conducción AV conducción AV (alargamiento QT o QRS)(alargamiento QT o QRS)