exploración clínica de pares craneales
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Presentación acerca de la exploración clínica de los Pares craneales.TRANSCRIPT
NERVIOS CRANEANOS JOSÉ LUIS RUIZ ROBLES
Propedéutica de la clínica
Nervios Craneales
Se denominan como tal a los 12 troncos
nerviosos pares que aparentemente emergen
de la base cerebral.
Se agrupan en:
Sensitivos o sensoriales: Olfatorio, óptico y
auditivo.
Motores: Motor ocular común, patético, motor
ocular externo, espinal e hipogloso.
Mixtos: Trigémino, facial, glosofaríngeo, vago.
I. Olfatorio
Orígen real: Células
bipolares de la mucosa
olfatoria (cornetes sup. y
tabique nasal).
Origen aparente: cara
inferior del bulbo olfatorio,
ubicado sobre la lamina
cribosa del etmoides, a cada
lado de la apófisis crista galli.
Estudio clínico
Se utilizan sustancias aromáticas colocadas en envases de boca ancha, de preferencia esencias puras y presumiblemente familiares al paciente (lavanda, naranja, café, limón, vainilla, etc.)
El paciente es invitado a inhalar profundamente y, para evitar sesgos, generalmente se realiza la prueba con los ojos cerrados.
Manifestaciones clínicas
Hiposmia
Enfermedades nasales.
Tabaquismo.
Infección por virus del herpes simple.
Radioterapia local.
Congénita.
Agentes tóxicos (solventes, polvos, cocaína, corticoesteroides, etc.)
Envejecimiento.
Manifestaciones clínicas
Parosmia: Percepción de olores que no son
reales, alucinación (confunde olores).
Origen central.
Depresión
Esquizofrenia
Sx. Abstinencia Alcohol.
Manifestaciones clínicas
Hiperosmia: Agudización excesiva del olfato,
generalmente es rara.
Estadíos tempranos de hipertensión
intracraneal.
Enfermedad de Basedow (hiper-producción de
la glándula tiroides).
Fibrosis quística.
Enfermedad de Addison.
II. Óptico
Orígen real: Se
origina en las
células
ganglionares de la
retina.
Orígen aparente:
Ángulo anterior del
quiasma óptico
Exploración clínica
La exploración del nervio óptico comprende
cuatro aspectos distintos:
Exploración de los campos visuales.
Exploración de la percepción de colores.
Exploración de la agudeza visual.
Exploración de fondo de ojo.
Exploración de los Campos
Campimetría por
confrontación: Método
burdo. Comparación del
campo visual del
observador con el
paciente, o que se logra
colocándose frente a
frente sin desviar la vista
y separando el dedo del
explorador.
Exploración de los campos
Campimetro: En el
caso de sospechar
alteraciones por medio
del método de
confrontación, el
campimetro es un
aparato sensible que
permite establecer con
toda claridad la
amplitud del campo
visual.
Exploración de la percepción de
colores
Son utilizadas las tablas pseudoisocromáticasde Nagels, Stillings e Isihara.
Los pacientes con patologías tales como Daltonismo y acromatopsia serán incapaces de diferenciar los números de las cartas.
Exploración de la agudeza visual
La agudeza visual es la capacidad
discriminatoria de la retina que permite
distinguir dos puntos luminosos separados por
un ángulo visual mínimo.
El valor promedio normal para éste ángulo es
de un minuto.
Exploración de la agudeza
visual El exámen de esta función se
realiza con ayuda de las Tablas de snellen, que establecen el tamaño que debe tener una figura para ser percibida por un ángulo visual a una determinada distancia.
Valores expresados en fracciones, donde el numerador indica la distancia y el denominador indica la hilera que pudo leer correctamente.
Exploración de fondo de ojo
Se realiza por medio del oftalmoscopio, explorando los ojos en concordancia con el del explorador.
Este debe incluir estudio de las la papila óptica y las arterias y venas retinianas, poniendo atención en posibles inclusiones extrañas
Fondo de ojo normal
Papiledema
Es el engrosamiento pasivo del nervio
óptico.
Secundario a hipertensión intracraneal,
casi siempre bilateral.
Sin pérdida de agudeza visual y con
reflejos pupilares normales.
a) Incipiente.
b) Desarrollado
.
c) Crónico.
d) Grave.
Manifestaciones clínicas
Manifestaciones clínicas
Daltonismo:
Defecto genético hereditario de herencia recesiva ligada a X.
Acromático: El daltonismo acromático es aquel en el que el individuo no tiene ninguno de los tres tipos de conos o estos son afuncionales. Se presenta unicamente un caso por cada 100.000 personas.
Monocromático: Se presenta cuando únicamente existe uno de los tres pigmentos de los conos y la visión de la luz y el color queda reducida a una dimensión.7
Dicromático: El dicromatismo es un defecto moderadamente grave en el cual falta o padece una disfunción uno de los tres mecanismos básicos del color.
La protanopia consiste en la ausencia total de los fotorreceptoresretinianos del rojo
La deuteranopia se debe a la ausencia de los fotorreceptores retinianos del verde.
La tritanopia una condicion muy poco frecuente en la que estan ausentes los fotorreceptores de la retina para el color azul.
Miopía: El punto focal se
forma delante de la retina
cuando el ojo se
encuentra en reposo.
Hipermetropía: los
rayos de luz que inciden
en el ojo se enfocan en
un punto situado detrás
de la retina.
Manifestaciones clínicas
Astigmatismo: la curvatura de la córnea lo que impide el enfoque claro de los objetos cercanos, sufre un achatamiento en sus polos, lo cual produce distintos radios de curvatura en el eje del ojo.
III. Motor Ocular común
Orígen real:
Núcleo somatomotor: situado en los
pedúnculos cerebrales, a nivel de
los tuberculos cuadrigéminos
anteriores y por delante del
acueducto de silvio.
Núcleo parasimpático motor: es el
núcleo de Edinger-Westphal o
núcleo pupilar, que esta situado por
detrás y por dentro del presente.
Este es un núcleo foto motor y
fotoacomodador.
Orígen aparente: Cara interna del
pedúnculo cerebral correspondiente.
Inervación
Recto Interno ó
medial
Recto inferior
Recto superior
Oblicuo inferior
IV. Nervio patético o troclear
Él único músculo que inerva es el Oblicuo mayo
Orígen real: Núcleo situado en el pedúnculo cerebral por debajo del núcleo somatomotordel nervio motor ocular común. Las fibras se decusan antes de aparecer en la superficie.
Orígen aparente: Emerge en la cara posterior de los pedúnculos cerebrales, a cada lado del frenillo de válvula de Vieussens.
VI. Motor ocular externo
Inerva al músculo recto lateral o externo.
Orígen real: núcleo protuberancial, ubicado por debajo del piso del cuarto ventrículo y que hace prominencia en el piso ventricular dando origen a la eminencia teres.
Orígen aparente: emerge del surco bulboprotuberancial, a ambos lados del agujero ciego.
Exploración clínica
La exploración motora es sencilla, pidiendo
al paciente que siga los movimientos del
explorador en modo horizontal, vertical y
diagonal.
Exploración clínica
Reflejo de Convergencia.
Exploración clínica
La anormalidad de algún movimiento ayuda a
inferir lesiones específicas.
Exploración clínica
La inervación parasimpática mediada por el tercer par se orienta a los movimientos pupilares de acomodación.
Se realiza pidiendo al paciente que fije su mirada en un punto lejano imaginario e incidiendo luz directamente al ojo que se pretende explorar.
Exploración clínica
La exploración directa de la luz sobre el
tamaño pupilar puede ayudarse tambien del
reflejo consensual
Manifestaciones clínicas
Parálisis Del III Par.
Estrabismo
Diplopía
Ptosis
Desviación del ojo hacia abajo y
afuera
Dilatación pupilar
Pérdida de los reflejos a la luz y
la acomodación.
Manifestaciones clínicas
Parálisis del IV par
Ojo desviado hacia adentro y arriba.
(Signo de Bielschowsky)
Parálisis del VI par
Ojo desviado hacia adentro
Diplopía al hacer mirar al paciente hacia afuera
V. Trigémino
Orígen real
Motor:
Núcleo principal o masticador: Esta
situado en la calota de la
protuberancia anular
Núcleo accesorio: Esta situado por
encima del precedente, en el
mesencéfalo (pedúnculos
cerebrales).
Sensitivo:
Ganglio de Gasser, ubicado en el
vértice de la cara anterosuperior del
peñasco del temporal.
el nervio oftálmico, que sale por la Fisura Esfenoidal
el nervio maxilar, que sale por el Agujero Redondo Mayor
el nervio mandibular, que sale por el Agujero Oval
Exploración cínica
Palpación de
músculos
Reflejo mentoniano
Exploración clínica
Reflejo corneal.
(contracción
orbicular)
Sensibilidad del tipo
frío/caliente,
pica/toca.
Manifestaciones clínicas:
Neuralgia trigeminal
Síndrome doloroso en la cara.
Etiología desconocida
Lesiones traumáticas, fractura de cráneo,
enfermedades Inflamatorias e infecciosas
(herpes zoster).
+ frecuente mujeres 3:2, ancianos.
Edad de iniciación 52 a 58 años.
Paroxismos de dolor pulsátil intenso
Distribución rama maxilar inferior y superior.
Duración segundos o un minuto o dos.
Sin predominio de horario.
Zonas desencadenantes ( estimular áreas de
cara, labios, o encías).
Ej: cepillarse los dientes, bostezar, hablar,
masticar, etc.
VII. Facial
Orígen real:
Núcleo somatomotor: esta situado en
la calota protuberancial, en el limite
con el bulbo raquídeo.
Núcleo sensitivo-sensorial: ubicado
en el interior del peñasco del hueso
temporal.
Orígen aparente:
Emergen del surco bulbo
protuberancial en la fosasupraolivar,
por fuera del VI par y por delante del
nervio auditivo.
Función
Motora: Movimientos faciales, incluyendo los
de la expresión facial, cierre del ojo y la boca.
Sensitiva: gusto de sustancia saladas, dulces,
ácidas y amargas en los dos tercios anteriores
de la lengua.
Exploración clínica:
Porción motora
Se pide al paciente que gesticule; que frunza el ceño, eleve las cejas, arrugue la nariz, estire los labios para enseñar los dientes, haga la mueca de siblar, infle los carrillos, tense el platisma.
Exploración clínica:
Porción sensitiva
Función Sensitiva:
Tener preparado
frascos o sobres con
azúcar, sal, y jugo de
limón.
Manifestación clínica:
Parálisis de Bell
Manifestación clínica:
Diagnóstico topográfico
VIII. Auditivo
Orígen real:
a) Rama vestibular: los cuerpos de
las neuronas de origen se hallan
en el ganglio de Scarpa
b) Rama coclear: ganglio de Corti o
ganglio Espiral, situado en el
interior del caracol membranoso.
Orígen aparente:
Es el surco bulboprotuverancial, por
fuera del nervio facial y del
intermediario de Wrisberg.
Exploración clínica:
rama coclear
Agudeza auditiva:
Acercando un
instrumento
discretamente sonoro,
como es un reloj o un
diapasón vibrando,
calculando la distancia
a la cual resulta audible
Exploración clínica:
rama coclear
Prueba de Rinne.
Descartar transtornos
de obstrucción
mediante la
transmisión ósea del
sonido.
Diapasón vibrando en
apófisis mastoides y
alejándolo.
Exploración clínica:
rama coclear
Prueba de Weber.
Colocación del diapasón
vibrando en el vértex de la
calota, debiendo ser
percibido por igual en ambos
oídos.
Cuando hay un proceso de
condensación (otitis media)
el sonido será mayormente
percibido en el lado
afectado.
Interpretación de las pruebas de la
rama coclear
Exploración clínica:
Rama vestibular
Prueba de Romberg.
Colocar al paciente con los pies
juntos, brazos a los costados y
los ojos cerrados.
La base de sustentación del
cuerpo es mínima; la oscilación
del paciente y pérdida del
equilibrio determina un romberg
positivo.
Exploración clínica:
Rama vestibular
Maniobra de
Hallpike:
Observación de
nistagmus.
IX. Glosofaríngeo
Orígen real:
a) Origen motor: parte superior del núcleo ambiguo. Los segmentos medios e inferiores de este núcleo corresponden al origen motor del neumogástrico y espinal respectivamente.
b) Origen sensitivo-sensorial: se localiza en dos ganglios; de Anderschy de Ehrenritter.
Orígen aparente:
El nervio glosofaríngeo emerge del surco colateral posterior del bulbo raquídeo, por encima del neumogástrico y del espinal.
Exploración clínica
Búsqueda del reflejo náusesoso
X. Vago
Orígen real:
a) Origen somatomayor: corresponde a la parte media del núcleo
ambiguo, por debajo del origen motor del glosofaríngeo.
b) Origen somatosentitivo: se halla en dos ganglios situados en el
trayecto del nervio: Yugular y plexiforme.
c) Origen vegetativo: las fibras vegetativas se originas en dos
núcleos situados bajo del piso del cuarto ventrículo en el ala
gris.
Núcleo visceromotor: es el núcleo dorsal del vago llamado
también núcleo cardioneumogastroentérico.
Núcleo viscerosensitivo: está situado en la parte externa del
núcleo dorsal del vago.
Exploración clínica
Examen Velo del paladar blando y úvula
“aaaa”
Disfonía.
Asimetría del velo del paladar.
Úvula desviada hacia lado sano.
Parálisis de cuerda vocal (laringocospia)
No reflejo nauseoso lado afectado.
XI. Espinal
Inerva porción superior del trapecio y el
esternocleidomastoideo.
Orígen real:
a) Núcleo bulbar: ubicado en las células de la porción
inferior del núcleo ambiguo.
b) Núcleo medular: esta situado en la parte externa del asta
anterior de la porción superior de la medula cervical.
Orígen aparente:
Las raíces bulbares emergen del surco colateral posterior
del bulbo raquíeo por debajo del neumogástrico, en tanto
que las raíces medulares lo hacen del surco colateral
posterior de la medula.
Exploración clínica
Inspección:
asimetría.
Palpación: tono o
flacidez.
Fuerza muscular
XII. Hipogloso
Inerva los músculos intrínsecos linguales, infrahioideos y el geniohioideo.
Orígen real:
Núcleo somatomotor ubicado en el bulbo raquídeo y que corresponde al ala blanca interna del piso del cuarto ventrículo.
Origen aparente:
El hipogloso emerge por diez u once filetes del surco preolivar del bulbo raquídeo.
Exploración clínica
Pedir al paciente que realice movimientos linguales.
En caso de parálisis traumática unilateral, la lengua se desvía hacia el lado sano y al protruirla se desvía al lado enfermo.
