examen neurologico integral 1

Introduccin a la medicina clnica

Ortiz Cabanillas, Pedro

TABLA DE CONTENIDO Introduccin General SECCIN 1. LA PERSONALIDAD COMO SUJETO DE EXAMEN Introduccin CAPTULO 1.1. El Sistema de la Personalidad CAPTULO 1.2. El Sistema Nervioso Humano SECCIN 2. LOS PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN NEUROLGICO Introduccin CAPTULO 2.1.1. El Examen Anamnsico CAPTULO 2.2.2. El Examen Neurolgico Actual 2.1 El Examen Somtico y de las funciones 2.2 El Examen de la Actividad Personal 2.2.1.Examen de la Actividad Consciente 2.2.2. Examen de la Estructura de la Conciencia 2.2.3 Examen del Procesamiento Consciente CAPTULO 2.3.3. Los Exmenes Auxiliares SECCIN 3. EL EXAMEN NEUROLGICO ESENCIAL Introduccin CAPTULO 3.1. Pautas para el Examen Neurolgico Esencial

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INTRODUCCIN GENERAL

Tanto desde un punto de vista conceptual como de las condicionesen que se atiende o debe atenderse a las personas con problemas desalud de un pas, hemos sostenido que los procedimientos del examenclnico, as como los de intervencin teraputica, deben adecuarse ala naturaleza del problema clnico que dichas personas presentan osufren; es decir, deben adaptarse a las necesidades de los pacientes,tomando en cuenta la fase o el momento del desarrollo de suenfermedad, el grado de complejidad del proceso patolgico, el gradode dificultad de su atencin (Ortiz, 1996). Como tambin deber tomarseen cuenta el nivel del servicio mdico donde se le atiende, en especiallos recursos con que cuenta y las capacidades personales del mdico,que incluyen las de su especializacin (lo que implica sus propiascapacidades).

Lo cierto es que as como no hay servicios mdicos que puedanprestar todos los niveles de atencin al mismo tiempo, tampoco hayun examen clnico nico, de tipo todo o nada que pueda aplicarse entodos los casos. Como es lgico, la mayora de los pacientes conalgn problema de salud acuden en un primer momento a un serviciomdico perifrico local: en este primer nivel, un examen clnico esen-cial es sin duda suficiente para delimitar el problema clnico que leafecta. Por otro lado, si el paciente requiere atencin hospitalaria desegundo nivel por un problema de mayor complejidad, una vez admitido,deber ser sometido a un examen clnico integral. Este tipo de examenes o debe ser lo suficientemente amplio como para decidir si se iniciaun tratamiento o si el paciente necesita exmenes o tratamientos detipo especializado en el tercer nivel de los servicios mdicos. De hecho,no todos los pacientes con algn problema clnico neurolgico requie-ren de exmenes especializados de este nivel.

La organizacin de los servicios mdicos y la propia atencin delos pacientes por niveles de este tipo, facilita no slo la racionalizacindel uso de los recursos, sino una atencin ms oportuna y eficaz de

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los enfermos. Aunque tambin es verdad que en los pases del mundosubdesarrollado en los que no se dispone de una organizacinadministrativa racional de los servicios mdicos, el trabajo especiali-zado no puede restringirse a la atencin en los respectivos serviciosde tercer nivel, y el especialista tiene que atender problemas clnicosde primer o segundo nivel con mayor o menor frecuencia.

Tambin hay muchos otros retos que el especialista debe saberresolver en los servicios perifricos de salud. As, por ejemplo, debeestar preparado para la funcin docente en el pregrado y el postgrado,para ensear al estudiante y al mdico de otras especialidades lastcnicas y los conocimientos neurolgicos ms esenciales que lesfacilite un adecuado enfoque de la atencin a pacientes con proble-mas clnicos neurolgicos, diferenciando con sentido crtico los pa-cientes que ellos pueden atender y aqullos que deben referir al ser-vicio neurolgico en el momento ms apropiado.

Teniendo en cuenta estos criterios es que hemos propuesto unplan o esquema de examen de carcter genrico que puede adaptarseal tipo de atencin que recibe el enfermo dentro de una estrategia deatencin racional en cada nivel de los servicios mdicos de salud.Dentro de este esquema, as como todo mdico especialista debipasar del dominio del examen esencial de primer nivel al dominio delexamen especializado de tercer nivel, as tambin, una vez que elneurlogo se ha especializado y trabaja en un servicio de tercer nivel,l podr adaptar su plan de examen neurolgico a los servicios desegundo y de primer nivel en los que se deben atender los pacientescon problemas de salud por desrdenes que afectan su sistema ner-vioso. En cierto sentido, partimos del punto de vista o la posicinparticular del especialista, de modo que tiene sentido disponer de unplan para un examen neurolgico integral, como tambin de un exa-men neurolgico especializado y de un examen neurolgico esencial.

Desde un punto de vista muy general, podemos sealar que ascomo el examen anamnsico es el procedimiento fundamental delexamen esencial de primer nivel, as tambin el examen actual lo esrespecto del examen integral de segundo nivel, mientras que los pro-cedimientos auxiliares son parte del examen especializado de tercer

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nivel (y los procedimientos experimentales lo son respecto de la aten-cin de cuarto nivel). Dentro de los fines ms docentes del presentemanual, tomaremos el examen neurolgico integral (para el segundonivel de los servicios) como el examen tipo o de referencia, a partir decuyo dominio ser ms fcil disear el examen de los pacientes querequieren un examen neurolgico de primer nivel, como tambin disearla estrategia para el estudio neurolgico del especialista en el tercernivel de los servicios. En este manual se desarrollan las pautas paralos exmenes neurolgico integral y neurolgico esencial.

El plan para el examen neurolgico integral sirve entonces paraorganizar la atencin del paciente una vez admitido al hospital delsegundo nivel de los servicios mdicos. Esta clase de atencin puededarse en un servicio neurolgico o en un servicio de medicina interna,en el hospital general o en el de especialidades. Por principio, elexamen neurolgico integral es el tipo de examen que realiza el mdi-co, as no fuera especialista en neurologa, cuando el paciente hospi-talizado presenta un problema clnico que ha sido definido, despusde un examen esencial, como una afeccin del sistema nervioso quedebe ser diagnosticada y tratada con procedimientos neurolgicos yaestandarizados.

Ya hemos sealado (Ortiz, ob. cit.) que la atencin mdica es odebe ser la aplicacin de una secuencia ordenada de procedimientosclnicos de diagnstico y de tratamiento que se eligen de acuerdo aldesarrollo del problema de salud que presenta o sufre la persona.Como puede verse, esta estrategia de atencin toma en cuenta eldesarrollo de la historia del propio paciente, o como tambin se dice,toma en cuenta la evolucin de la enfermedad. Sin embargo, si no setoman las debidas precauciones, esta misma estrategia podra sernegativa para el enfermo. Por ejemplo, si se acta como si el objetode atencin fuese la enfermedad, o slo el cuadro clnico actual, esdecir, el conjunto de sntomas y signos, se puede pensar que lo nicoimportante es la enumeracin de estos sntomas para confrontarloscon un esquema de clasificacin impuesto de algn modo; o peoran, que lo nico importante para determinar cmo se encuentra elpaciente al momento de la observacin es el examen actual o los

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exmenes auxiliares. Es pues la desviacin de la estrategia general loque puede parecer un defecto del mtodo, cuando en realidad lo es delas condiciones de trabajo del mdico. Para el mdico, el estudio dela historia de esta persona y del desarrollo de los procesos de suenfermedad que se manifiestan en la evolucin de los sntomas, debeser el principal objetivo de su preocupacin y su trabajo. En otraspalabras, debemos repetir lo que ya sabemos respecto del seguimientodel paciente: que el conocimiento de su historia es de la mayorimportancia para la explicacin patogentica de su estado actual, ascomo para su tratamiento y rehabilitacin.

Es pues frecuente que en el seguimiento clnico de un paciente endiferentes servicios se encuentren diversas relaciones entre los sntomasy los signos de la enfermedad que en un caso dificultan el diagnsticoy en otro lo facilitan. Pueden presentarse problemas de diagnsticoespecialmente cuando no se da importancia al estudio de la evolucinde los sntomas y no se mantiene el adecuado flujo de informacinentre los mdicos que atienden al mismo paciente. As, por ejemplo,puede suceder que el problema clnico de un paciente sea visto primeroen un puesto de salud como un simple dolor de cabeza; el mismoque puede ser considerado un estado de migraa en un servicio demedicina, hasta que finalmente se descubre una hipertensinendocraneana que debe ser atendida en el servicio neurolgico. Otrasveces la forma de presentacin y evolucin del sntoma era sugestivade un problema de mayor gravedad desde el comienzo, en cuyo casose trata de un error de apreciacin en que se ha incurrido por no tomaren cuenta la historia de la persona y el desarrollo personal de sussntomas.

Sabemos, por otro lado, que por medio del examen actual seobjetivan los cambios que tienen relacin directa o indirecta con losdatos de la anamnesis; esperamos entonces que los datosanamnsicos y los del examen actual sean coincidentes, o que losdatos de observacin confirmen la existencia del proceso patolgicoen algn punto de su sistema nervioso. Desafortunadamente en lospacientes reales el desarrollo de la enfermedad es de tal diversidadque pueden presentarse innumerables posibilidades. As, en algunos

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pacientes, sobre todo al comienzo, el examen actual es totalmentenegativo. En esta situacin, el mdico debe ser consciente de laposibilidad de que los signos no hayan sido descubiertos por su propiafalta de experiencia, lo que de ningn modo equivale a negligencia. Enotras circunstancias, las manifestaciones ostensibles de la enfermedadya han desaparecido o se han modificado de modo que es imposiblerelacionar el estado actual con la versin de la historia del paciente.Se tendr en cuenta, adems, que muchos sntomas simplemente notienen una expresin observable ante el examinador en cualquier mo-mento.

Por todas estas dificultades es importante que la estrategia delexamen clnico en todos los niveles de atencin siga los mismos prin-cipios y lineamientos, tanto para obtener los datos acerca de la histo-ria como para obtener los datos por la observacin actual del pacien-te. Es en este sentido que hemos sugerido se mantenga la concepcinde que el sistema nervioso humano es el soporte funcional de la acti-vidad consciente y que sta es el modelo de desarrollo del sistemaintegrado de la personalidad. Y respecto del examen, que el mtodoclnico es el estudio y la explicacin de la historia de esta persona quefacilita la intervencin teraputica del mdico por el hecho de estarenferma. Por tanto, el examen neurolgico como cualquier otroexamen especializado ser el conjunto de procedimientos que elmdico emplea para conocer y explicar la historia de una personali-dad concreta por tener o sufrir una afeccin de su sistema nervioso.Este enfoque no tiene por qu oponerse a la necesidad de que enalgn momento, al nivel especializado, se proceda a abstraer aquellaparte o aspecto del sistema de la personalidad que requiere de unmayor anlisis, como es en este caso el estado anatmico y la activi-dad funcional del sistema nervioso. Pero notaremos de inmediato quepara conocer y explicar el estado interno del sistema nervioso, losnicos procedimientos posibles son los instrumentales y de laborato-rio. Esto significa que por medio de los exmenes anamnsico y actualslo se pueden obtener datos clnicos acerca de los procesos de laactividad psquica personal, y slo a partir de stos se podrn hacerlas inferencias necesarias para lograr el objetivo de conocer y explicar

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el estado y los procesos del tejido nervioso como lo exige la atencindel problema clnico actual.

Creemos que slo cuando se disponga de un modelo del sujeto yde un mtodo de estudio nico, ser posible que a pesar de la divisindel trabajo entre quienes deben atender a la misma persona, el examenclnico no ser la simple suma mecnica de los hallazgos acerca deun aspecto del paciente hechas por un mdico, a los hallazgos acercadel mismo hechas por otro. La atencin mdica ser ms bien elconjunto ordenado de acciones de un servicio de salud cuya estrategiase organiza en torno a la propia historia de cada enfermo. En ningncaso se puede perder la concepcin integral de la persona, ni losobjetivos del mtodo clnico, ni la unidad de criterios que orientan lasactividades del servicio ante un mismo paciente.

En el presente texto las pautas para el examen esencial del primernivel se exponen despus de que en esta seccin hayamos desarro-llado las pautas del examen integral diseado para el segundo nivel delos servicios mdicos, teniendo en cuenta que ste es el tipo de examenque ms frecuentemente utiliza el mdico en vas de especializacinen el postgrado, y el mismo neurlogo en su prctica intrahospitalaria.En tal sentido, la atencin especializada que se brinda en el primernivel vendr a ser la adecuacin y aplicacin de este esquema adoptadodurante su preparacin especializada inicial.

Pensamos entonces que el dominio de los procedimientos delexamen neurolgico integral permitir al especialista en neurologaadaptar su estrategia de examen a la atencin ms simplificada deprimer nivel, y extender sus habilidades al dominio de los procedi-mientos ms especializados del tercer nivel, sin que corra el riesgo decambiar el mtodo y el orden de los procedimientos de su actuacinprofesional.

Tambin nos parece adecuado que este esquema del examen in-tegral sirva al estudiante en los cursos introductorios a la medicinaclnica como parte de su formacin terica. De este modo, l tambinestar en las mejores condiciones de adoptar y usar el plan del examenesencial del primer nivel.

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Sabemos pues que independientemente de la especialidad del pro-fesional, el examen debe ser integral, sobre todo para los pacientesadmitidos en los servicios mdicos de segundo nivel, como son loshospitales locales o los departamentos de medicina interna, as comotambin en los servicios especializados de tercer nivel en los que elexamen integral debe aplicarse antes de someter a los enfermos a losprocedimientos ms tcnicos de cada especialidad. Finalmente, laprctica mdica nos ha enseado que a este nivel de atencin y entodas las circunstancias en que tenga que hacerse un examen clnicointegral, ste se tiene que aplicar teniendo en cuenta la naturaleza delproblema de salud que nos presenta el enfermo, y por lo mismo sernecesario que se realice segn el enfoque, la teora y la prctica de larespectiva especialidad. Por tal razn, si despus del examen clnicoesencial se determina que el paciente tiene un problema clnico quese debe o puede deberse a una afeccin del sistema nervioso, elexamen integral tendr que ser organizado desde el punto de vistaneurolgico. En otras palabras, si la naturaleza de la queja, los sntomaso los datos proporcionados por el paciente o los testigos implican unproblema clnico que puede o podra ser explicado por un procesopatolgico que se genera o compromete el sistema nervioso oneuromuscular, el examen clnico integral ser de tipo neurolgico.

Es una aspiracin y una necesidad que ciertos pacientes que su-fren enfermedades del sistema nervioso y muscular de difcil diagns-tico y tratamiento reciban atencin mdica especializada, puesto queexisten problemas de salud cuya atencin requiere de una prepara-cin adicional de parte del mdico, en el caso presente, de su espe-cializacin en ciencias neurolgicas. Sin embargo, creemos que unaespecializacin socialmente til no es aqulla que restringe la labordel especialista a la atencin tecnolgica o instrumental dentro de unservicio ultraespecializado, aislado en s mismo, sino aqulla que facilitaal mdico especialista cubrir todos los aspectos de promocin,proteccin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de las personas,lgicamente tomando en cuenta su experiencia y los puntos de vistade su propia especialidad. Esto no niega que los problemas de saluddebidos a las afecciones del sistema nervioso ms comunes y

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prevalentes en una comunidad, as como las acciones concretas deprevencin de las mismas deban estar exclusivamente en manos es-pecializadas: lo nico que queremos decir es que la contribucin delespecialista debe ser importante en todos los niveles de atencin desalud respecto de las enfermedades de su campo profesional.

Pero, es en la atencin especializada donde se ha vuelto impres-cindible un replanteamiento de las tradicionales concepciones acercade los objetivos del trabajo del mdico y acerca del mtodo y losprocedimientos de la atencin de los enfermos. Creemos al respectoque se debe superar de una vez por todas la acentuada tendencia delespecialista a reducir y aislar el objeto de su intervencin a un tejido,un rgano, un aparato organofuncional, haciendo abstraccin de latotalidad de la persona, y por lo tanto, haciendo abstraccin de larealidad social dentro de la cual sta se ha desarrollado y donde haenfermado realmente.

Es posible que esta proclividad del especialista, que de todos modosinfluye en la atencin efectiva del paciente, se deba a que no disponede una concepcin adecuada tanto del objeto de su quehacerprofesional como del mtodo por medio del cual asiste a los enfer-mos. Nos atrevemos a decir al respecto, que es posible que una correctaconceptuacin del hombre y del mtodo por medio del cual se le estudiapodra no haber sido ni podr ser ya necesaria en un pas desarrollado.Al fin y al cabo, las condiciones econmicas de vida y la alta calidadtcnica de los servicios mdicos ya por s garantizan una atencinmdica oportuna y ptima de por lo menos una inmensa mayora delos enfermos. Pero, bajo las condiciones del subdesarrollo estamosseguros de que cada da que pasa se torna ms imprescindible unacorrecta concepcin del hombre y la sociedad, inclusive de la cienciay la tica, pues aqu es donde el mdico tiene que suplir de algnmodo la insuficiencia de los recursos tcnicos y hasta la carencia dela informacin cientfica ms actual. Ms an, con excepcin de unascuantas ciudades, el nuestro es un pas donde las comunidades queel mdico debe atender estn aisladas no slo geogrficamente entres, sino que por sus propias condiciones econmicas no cuentan conservicios ms o menos integrados o coordinados de atencin mdica.

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Por lo tanto, la relacin entre el paciente y el mdico tiene que sernecesariamente ms personal, y dicho mdico debe cubrir la atencinde todos los niveles de un modo ms integral.

Dentro de los lineamientos tericos de la prctica mdica en general,y neurolgica en particular, siempre se ha ponderado que el objeto denuestro quehacer cientfico y tcnico es el Hombre. Siempre se nosha enseado y hemos credo saber que el paciente debe ser atendidodentro de la concepcin hipocrtica del individuo en su totalidad y bajolas circunstancias concretas de su vida. Sin embargo, como hemosdicho en otro lugar, nuestra formacin mdica, desde el lado prctico,en los hechos, se fundamenta en la anatoma del cadver y en lafisiologa animal; mientras que desde el lado terico, se basa en unaconcepcin contradictoriamente mecanicista e idealista, es decir,dualista del hombre. Esta situacin se agrava por el hecho de quepara aprender los aspectos tericos acerca de El Hombre en general,a lo largo de casi toda la carrera mdica, el estudiante cuenta con unabien definida teora acerca de los organismos que se enmarca en lasciencias naturales, y con la presencia casi permanente y muy activadel profesor que le facilita su aprendizaje y, en cambio, para conoceral individuo en su totalidad no siempre cuenta con la teora humanistatan esperada; sino apenas con diversas nociones surgidas del sentidocomn organizado y la especulacin, y muy pocas veces cuenta conla necesaria presencia del maestro paradigma de su formacinampliada en tanto personalidad. Por otro lado, el mtodo clnico hasido totalmente distorsionado al habrsele identificado con losprocedimientos de observacin inmediata junto a la cama del pa-ciente, sin tener en cuenta que el mtodo es de naturaleza distinta alos procedimientos y, sobre todo, que el mtodo clnico es en realidadel mtodo del estudio de los individuos, los mismos que son, a su vez,los sujetos de estudio de las ciencias humanas.

Esta misma situacin explica por qu, desde el punto de vistapedaggico, la instruccin mdica tiende a enfatizar el estudio abs-tracto de la enfermedad en desmedro del conocimiento concreto delenfermo, y que para corregir esta desviacin, cuando se trata de evitarla tendencia del mdico a personalizar la enfermedad, desde

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estudiante se le aconseja que preste mayor atencin al paciente di-cindole sin mayor explicacin que no hay enfermedades sino enfer-mos; una sentencia que, analizada con seriedad, es contradictoriaen s misma. Con una formacin de esta naturaleza el mdico nopuede hacer nada ms apropiado que atender al paciente desde unpunto de vista objetivo, anatmico y fisiolgico, a veces con algunanocin de psicologa, pero siempre basado en los conceptos de lasciencias naturales, tratando de usar un mtodo que por definicin nose aplica a los individuos. De all que las deficiencias de algn modose corrigen con la aplicacin intuitiva de ciertas reglas del arte decurar.

sta es la razn principal por la cual al atender a una persona conun problema clnico de tipo neurolgico, tiene que ser virtualmentedisecada en trminos de las vas y centros nerviosos que aparecenen los textos de neuroanatoma, y el diagnstico se limita a unacorrelacin mecnica entre los signos y la fisiopatologa del sistemanervioso. En estas condiciones al mdico no le queda otra alternativaque usar los diagramas como si fuera la nica manera de relacionar elsntoma con los mecanismos nerviosos alterados por una lesin.

As, resulta que tanto en el campo de la neurologa como en el delas dems especialidades mdicas, el mdico cuenta con la anatoma,la fisiologa y ms recientemente con la bioqumica para explicar losproblemas ms abstractos de la enfermedad en general; pero en suprctica concreta, ni el estudiante y, a veces, ni el mdico ya formadoencuentran el modo ms apropiado de comprender, explicar y resolverlos problemas clnicos de una persona y se les hace difcil, por nodecir imposible, tener en cuenta que es una integridad indivisible. Porello mismo, se concibe y se entiende mejor al enfermo como organismo,como animal superior dotado de mltiples funciones por medio de lascuales interacciona con el ambiente. Bajo este criterio, el respeto porla dignidad del paciente es slo un compromiso idealizado o unaaspiracin. ste es, en realidad, el precio que hay que pagar poradherirse a unas ciencias naturales que bien se aplican al estudioabstracto de las enfermedades; pero que tienen serias limitaciones o

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no sirven para comprender y explicar los problemas concretos de losenfermos.

Por la misma razn las neurociencias como la neuroanatoma, laneuroqumica, la neurofisiologa, la neuropsicologa han sido plantea-das y se han desarrollado como ciencias del hombre en general, comolas ciencias naturales que se ocupan de la especie humana enabstracto. Un ejemplo muy elocuente es el del neurofisilogo quepretende demostrar la existencia de las motivaciones econmicas,dndonos el pattico ejemplo de los carnvoros que segn l comencon rapidez para que otros no les arranchen su presa (Kandel, Schwartzy Jessell, 1995).

Desde este punto de vista, si la finalidad del acto mdico se redu-ce a la accin de curar la enfermedad y el diagnstico no es sino elpaso previo que circunscribe el problema clnico a un evento situadoen algn punto del organismo del cual puede ser extirpado con unmedicamento o una intervencin quirrgica, en realidad no seranecesario complicar ms el tipo de formacin que el futuro mdicorecibe dentro de las aulas universitarias y las salas de los hospitales.De hecho, si se restringe la prctica mdica a estos objetivos, notiene por qu cuestionarse el modelo y no se precisa de modificacinalguna respecto de la concepcin del hombre y del mtodo clnico quese aprende y aplica en la prctica tradicional, ni habra razn algunapara cuestionar la enseanza actual de la medicina.

Pero, contradictoriamente a esta forma de concebir la atencinmdica, nuestra realidad nos plantea los problemas de la vida y lasalud de las personas de una manera mucho ms compleja y exigemayores responsabilidades. Por eso debemos decir que en las socie-dades no desarrolladas en las que casi todas, por no decir todas lasnecesidades humanas se encuentran an sin satisfacer y dondepersisten los ms graves problemas de salud que limitan el desarrollointegral de las personas, es donde se requiere de una actitud crtica,tica, verdaderamente humanista que nos permita superar las con-cepciones del naturalismo idealista predominante en las sociedadesdesarrolladas, pues son las ciencias naturales las que nos hacen veral hombre como animal abstracto y fuera del contexto de su propia

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realidad, de modo que cuando se llegan a palpar sus verdaderascondiciones de vida slo se atina a tomar en cuenta su calidad humanacomo un ideal. Como acabamos de decir lneas arriba, estamosconvencidos de que para una sociedad desarrollada la pregunta acercade qu es el hombre ya no tiene sentido; en cambio para nosotrossta es una cuestin vital que requiere de un cambio de actitud quedebe plantearse en otros trminos que no sean los del dualismo, yaque un cambio de esta naturaleza no puede fundarse en buenos deseos,ni en reglas morales puramente verbales sin sentido personal; tampocoen la clase de respeto por la dignidad humana que se funda nicamenteen sentimientos de admiracin ante la naturaleza superior del hom-bre.

Si es que el mdico quiere contribuir al desarrollo integral de todosy cada uno de los miembros de una sociedad en formacin realmentepor medio de su trabajo en el campo de la salud, ser preciso queadopte una concepcin que explique, sin apelar nicamente a losgenes, por qu ms hombres dentro de la pobreza mueren a poco denacer o mucho antes de envejecer y, si es que sobreviven, por qutienen ms posibilidades de quedar limitados por enfermedades queya no deberan existir. Creemos que una concepcin de la personali-dad y del mtodo clnico por medio del cual se examina y trata aindividualidades concretas como son los enfermos al interior de lasciencias humanas, puede constituir una base terica que oriente afectiva,cientfica y ticamente la actividad personal del mdico cada vez queinterviene sobre quienes requieren de su ayuda. Por esta razn, antesde ocuparnos del examen neurolgico en s tendremos que hacer, enprimer lugar, un esbozo de nuestra concepcin sobre lo que creemoses realmente un enfermo, en quien todo el conjunto de su actividad, ypor lo tanto tambin su sistema nervioso, es personal; un modelo delhombre concreto y una concepcin del mtodo clnico que sirva defundamento para el trabajo social del mdico en general y delespecialista en neurologa en especial.

As, dentro de una visin crtica del quehacer mdico, ya no sepuede mantener el principio tradicional que identifica el examenneurolgico con el examen del sistema nervioso pues, como veremos,

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el examen neurolgico es el examen de la persona, slo que desde elpunto de vista de la teora y el mtodo de la neurologa. Igualmente,con este criterio los clsicos diagramas anatmicos y funcionales ylos modernos diagramas qumicos ms cambiantes, ya no sern losmodelos que sirvan para organizar el examen; sino que usaremos lateora de la actividad personal que se organiza desde la actividadconsciente como el modelo que facilita la explicacin y la intervencindel mdico sobre la persona integral que es el enfermo. Demostrare-mos que el enfoque funcionalista del examen es conceptualmentecontradictorio, pues dentro del marco cientfico natural de la neurologa,a pesar de que se sostiene que el examen neurolgico es de tipofuncional, en realidad muchos de los conceptos semiolgicos de laespecialidad estn completamente divorciados de los fisiolgicos, unacircunstancia que implica algo ms que la necesidad de simplificarlos conceptos empleados. Se requiere entonces no slo de un lenguaje,sino de toda una concepcin que unifique la teora neurocientfica bsicay la neurolgica clnica. Una cuestin que es posible resolver slodentro de una ciencia del hombre concreto.

Por otro lado, el enfoque funcionalista, sobre todo el fundado en elpragmatismo, es claramente restrictivo de la accin del mdico. Porejemplo, se puede comprobar que casi siempre se examina slo aquelloque parece ms obvio y objetivo que coincidentemente es aquello quemejor se representa en un diagrama. Por eso se examinan mejor oslo se examinan las funciones sensoriales y motoras perifricas,que implcitamente son las funciones inferiores ms simples y msobjetivamente observables, en tanto que las funciones superioresms complejas quedan en un segundo plano, a pesar de susuperioridad ciertamente idealizada. Este tipo de examen oculta elhecho de que lo complejo se toma como lo incomprensible, difcil deobservar o evaluar, o poco til en la prctica. Sin duda que sta es unade las debilidades del examen del sistema nervioso tomado comotal, pero no es la debilidad mayor. En realidad, la mayor debilidad delexamen neurolgico es (para tranquilidad de los neurlogos) la debilidaddel mtodo clnico en general, tal como se le concibe y emplea en laprctica de todas las especialidades mdicas. Consiste en el hbito

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de examinar slo el organismo, y dentro de l sus componentes rganos, aparatos o tejidos por separado, haciendo abstraccin dela actividad personal, esto es, de la totalidad del individuo. Por ejemplo,nada parece ms simple que examinar los nervios craneales uno poruno, tal como los anatomistas del siglo pasado pensaron que eraposible despus de haberlos disecado en el cadver. En la mismatradicin, en un esfuerzo digno del romanticismo de aquel siglo, lasvas motoras y sensoriales de la mdula espinal y del tronco encefli-co tambin se las imagina como realidades tan disecables como losnervios perifricos. De ese modo prevalece y se acenta la concepcinmecanicista no slo del sistema nervioso, sino del hombre en sutotalidad.

Con ideas de esta clase nadie puede cuestionar el atractivosimplificador, pero al mismo tiempo simplista, del funcionalismo enque se basa el examen neurolgico tradicional. La finalidad del exa-men es prctica e igualmente simple: ubicar la lesin... obviamenteen el diagrama. La localizacin de la lesin por medio de imgenesobtenidas por computadora, al cumplir mejor estos objetivos, ha con-tribuido an ms a acentuar esta visin del sistema nervioso y a man-tener la concepcin mecanicista que se tiene del paciente en s.

En efecto, segn la opinin por desgracia cada vez ms generali-zada de quienes han sido subyugados por los avances tecnolgicosde los exmenes auxiliares, las limitaciones del examen neurolgicopara el diagnstico de la lesin, que es uno de los objetivos de nuestrotrabajo, se van a superar o de hecho han sido superadas por estassofisticadas tcnicas de diagnstico, como son la tomografa por re-sonancia magntica o el mapeo cerebral. Con estos exmenes natu-ralmente se obvian la complejidad del examen de las funciones supe-riores y las dificultades en la interpretacin de los datos del examenfsico, y hasta de los diagramas. Pero sta no es otra cosa que con-fesin de parte, pues con esta salida slo se ha encubierto la carenciade una concepcin cientfica del hombre real y de un mtodo igual-mente cientfico que debe emplearse para su estudio integral.

Uno de los errores de este enfoque tecnolgico es que no se valoranadecuadamente los objetivos particulares de los exmenes auxiliares

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como parte del objetivo ms comprensivo del examen clnico delpaciente integral. No se toma en cuenta que el examen clnico tienecomo objetivo principal el conocimiento de la historia de unapersonalidad, mientras que los exmenes instrumentales y delaboratorio sirven para conocer solamente algn aspecto adicional mso menos definido de alguna regin de esa persona en un instante desu historia. Dentro del examen neurolgico, por ejemplo, los exme-nes auxiliares sirven para descubrir o constatar la presencia y posiblenaturaleza patolgica de una lesin o una falla funcional o metablicaen un punto o regin dentro del tejido nervioso que no es sino un puntoo regin dentro de la totalidad de la historia de una persona, tal comose encuentra al momento del examen, que es slo un instante de suvida.

Entonces, si no se toma en cuenta la vida del paciente, su historia,el desarrollo de sus capacidades personales, sus posibilidades deproducir y crear, presentes y futuras, no atinaremos jams a salir denuestro propio entrampamiento y seguiremos atados a nuestras pre-ocupaciones realistas slo en apariencia acerca de las condicionesobjetivas del organismo que no es sino el nivel de organizacin de losinvertebrados, de modo que para no caer en indignidades slo seatina a adornar nuestra prctica con las preocupaciones ms idealiza-das, y por lo tanto irreales, acerca de la superioridad del hombreabstracto, irreal, que existe slo en el pensamiento, ciertamente ses-gado, del examinador.

Es, pues, nuestro primer objetivo concebir un examen neurolgicoque como cualquier otro examen mdico especializado mantenga sucoherencia lgica dentro de una concepcin cientfica de la naturalezasocial del hombre. Pues no por tratarse de la atencin especializadade los problemas de salud que afectan un cierto nivel de la actividadpersonal el de la actividad nerviosa vamos a centrar nuestro trabajoclnico solamente en la anatoma y fisiologa de un sistema nerviosotan abstracto e idealizado como la misma concepcin de El Hombre,que deja de lado la realidad concreta del sistema integrado de unapersonalidad, lgicamente con su sistema nervioso incluido.

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Teniendo en cuenta estos objetivos, nuestra aspiracin o preten-sin mayor es que este libro no sea un texto de tecnologa neurolgica.Aspiramos a disponer de un conjunto sistematizado de conceptos yde principios que sirvan para estudiar, comprender y explicar la histo-ria de cada hombre tal como es en realidad; en sentido estricto, quesirva para explicarnos por qu esta persona est enferma, que nospermita saber por qu y cmo se ha producido el desorden patolgicode su sistema nervioso que le aqueja, y cmo es que esta perturba-cin que le limita el desarrollo de sus capacidades personales mscomplejas puede ser tratada, controlada y superada.

Para enfocar en forma cientfica y humanista los problemas desalud de un paciente, es preciso considerar que ste no es, comohemos dicho, un simple organismo, ni siquiera un animal superior.Ms bien, a todo lo largo de este libro argumentaremos a favor de quecada paciente es una personalidad, convencidos de que una persona-lidad no es un conjunto de caractersticas o atributos del psiquismo;como tampoco ste es una estructura inmaterial fijada en el tiempoque se ha sumado al organismo. Sostendremos que la personalidades el sistema integrado del individuo humano cuya actividad total hasido estructurada dentro de los procesos de la sociedad humana. Poreso, desde nuestro punto de vista, la personalidad ha de ser entendidacomo un sistema vivo individual organizado a partir de la informacingentica de sus clulas, pero reestructurado sobre la base de la infor-macin social elaborada por la humanidad a lo largo de su historia; esdecir, sostenemos que la personalidad es el sistema del hombreconcreto cuya historia ha sido y es organizada al interior del sistemade la sociedad donde crece, se forma y desarrolla, y por lo tanto,donde ella enferma y muere, dentro de las reales condicioneseconmicas y espirituales de su vida. Esta manera de afrontar losproblemas de salud de las personas exige aceptar desde el comienzoque la actividad psquica consciente, esto es, el nivel de actividad queorganiza la totalidad de la actividad personal, es la nica que expresala actividad integrada de todo el conjunto de su sistema nervioso.

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En el mismo sentido, tenemos necesidad de concebir el mtodoclnico como el modo de conocer y explicar la historia de esta personaconcreta, que nos facilite intervenir sobre ella, lgicamente sobre labase del conocimiento de los hombres en general. Dentro de esteplanteamiento, el examen neurolgico no es, por supuesto, el exa-men del sistema nervioso, sino el examen integral de una personalidad,con la diferencia de que se realiza con el mtodo, la teora y losprocedimientos de las ciencias neurolgicas. Lo nico que hay quehacer, con esta finalidad, es un intento por aislar y observar en laprctica aquellos aspectos de la actividad personal que ms directa-mente expresan el metabolismo y las funciones del sistema nervioso.

Desde este punto de vista, el objetivo central y ms inmediato delexamen neurolgico tiene que ser el estudio de la actividad personal,porque sta contiene la actividad psquica consciente y la actividadfuncional del sistema nervioso. Por consiguiente, el examen neurolgicoespecializado de un paciente, as como todo el examen clnico integral,empieza con el estudio de su historia, un estudio que necesariamentecomprende el anlisis de su actividad consciente tal como se hamanifestado en su actuacin personal en el curso de su vida, y talcomo ella misma aparece ante el observador al momento del examen.

No vemos otra salida que la de invertir la esencia de nuestras acti-tudes y nuestros actos ante un enfermo, en el sentido de que lacuestin no es examinar el sistema nervioso pensando (que bien podrasignificar olvidando) que se trata de una persona, sino de examinar ala persona imaginando el posible estado de su sistema nervioso quese deduce de las caractersticas de su actividad objetiva.

Una argumentacin ms amplia de estos presupuestos y plantea-mientos escapa a los lmites del presente texto, aunque para mantenerla coherencia de nuestro trabajo clnico y docente en el camponeurolgico vamos a dedicar la primera seccin de este libro a la reseade nuestra propuesta terica acerca del sistema de la personalidad ydel sistema nervioso que sea suficiente como para organizarconsecuentemente la prctica neurolgica clnica. Una presentacinms detallada de nuestros conceptos acerca del hombre (y del pa-ciente) y del mtodo clnico se encuentra en nuestro trabajo previo

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dedicado a la sustentacin de nuestros puntos de vista (Ortiz, 1994,1996, 1997). Las dos secciones subsiguientes estn dedicadas altema central, cual es la descripcin de los procedimientos del examenneurolgico integral y los del examen neurolgico esencial, respecti-vamente.

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SECCIN 1

LA PERSONALIDAD COMO SUJETO DE EXAMEN

INTRODUCCIN

Como se ha dicho en la Introduccin General, vamos a sostener elprincipio de que el sujeto de la atencin mdica, neurolgica en estecaso, es o debe ser el sistema de la personalidad, es decir, el sistemade un individuo humano cuya historia se desarrolla dentro de un sistemasocial que tiene sus propias condiciones y caractersticas. Ver a unpaciente como la personalidad que es realmente significa, desde nuestropunto de vista, la posible salida cientfica humanista a las concepcionesque se han formulado dentro del naturalismo mecanicista que enrealidad no diferencia la actividad humana de la actividad animal engeneral.

En nuestro texto introductorio (Ortiz, 1996) hemos consideradoque el mtodo clnico no es el procedimiento de examinar al pacientejunto a su cama, sino que es la forma de conocer la lgica de desa-rrollo de la realidad concreta y singular que es un individuo social; esdecir, es el estudio y la explicacin de los procesos internos de una

LA PERSONALIDAD COMO SUJETO DE EXAMEN

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personalidad cuya historia ha sido modificada por los procesos de unaenfermedad, por una realidad social que existe por s misma y que esla que ha puesto en riesgo la integridad de sus capacidades o lacontinuidad de su vida.

Al aplicar este mtodo, tendremos en cuenta, entonces, que elsujeto de examen, esto es, el sistema de la personalidad, puede serobservada y analizada como estructura activa o como actividadestructurada; como un sistema organizado en varios niveles a base delas distintas clases de informacin que se procesan al interior delsistema vivo en general y del hombre en particular. Por la misma razn,el examen neurolgico respecto de este complejo sistema individualno puede ser slo el examen del nivel neural de su organizacin, sinoque debe ser el examen clnico de todos los niveles de su actividad yestructura, aunque con el sesgo lgico que resulta del nfasis puestoen el estudio de su actividad nerviosa en vista de la naturaleza delproblema clnico que presenta o sufre. El objetivo principal del examenrealizado por el profesional de salud respectivo tendr que ser entoncesconocer y explicar la historia y el estado actual de dicha personalidad,en tanto se presume o es obvio que ella ha sido alterada por un desordeno injuria que ha empezado en su tejido nervioso o lo ha comprometidosecundariamente en algn grado. En el contexto de la especialidad, laatencin neurolgica de las afecciones del sistema nervioso esentonces necesaria en razn de que esta personalidad adolece de unproblema clnico que resulta ciertamente de un conjunto de disturbiosanatmicos, metablicos, funcionales o psquicos que le han afectadoo afectan en su totalidad.

El primer objetivo de la atencin mdica es conocer la historia dela personalidad as afectada, para luego explicar los procesos que handeterminado los cambios patolgicos presentes al nivel de su actividadnerviosa. Sabemos cun imprescindible es en este caso conocer la

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historia y el estado actual de dicha persona enferma, especficamenterespecto de su actividad psquica y funcional, lo cual, en sentido estrictosignifica tener informacin acerca de la historia de su sistema nervioso.Lgicamente que un examen clnico tendiente a cubrir este objetivo,as como el de curar o modificar favorablemente el curso de los procesosde esta enfermedad, tendr que basarse en la teora neurolgica yefectuarse por medio de procedimientos tcnicos igualmenteneurolgicos, a sabiendas de que no se atiende una enfermedad, niun rgano enfermo, sino a un individuo enfermo afectado en toda suintegridad.

Como se podr colegir, para lograr tales objetivos, es necesarioreplantearse el problema de la naturaleza de la personalidad y sugeriruna concepcin que tome en cuenta no slo los dos aspectos msaccesibles del ser humano: su estructura orgnica y su actividad ps-quica, sino todos los niveles que puedan abstraerse respecto de suorganizacin interna. Una vez conseguida esta meta, se espera que laconcepcin no tenga utilidad exclusivamente terica, sino que sea deaplicacin prctica general, accesible e indispensable para todos losque atienden o sirven a otras personas por estar enfermas. Dentro deeste objetivo, repetimos, era indispensable una concepcin acerca delo que es realmente la actividad nerviosa como un nivel ms de organi-zacin dentro de la unidad de la persona. Para ello hay que llegar auna definicin del sistema nervioso que exprese claramente su papelal interior de una personalidad, al interior del individuo concreto unavez que ha sido o es reestructurado por el sistema de la sociedadhumana a travs de su actividad consciente.

Justamente para comprender los procesos de determinacin so-cial de la personalidad, hemos sostenido que alguna vez, hace unosmiles de aos atrs, la informacin psquica inconsciente de tipo ani-mal de los hombres en ese momento miembros de la especie Homosapiens, fue el principio o punto de partida de los procesossociogenticos por los que tales individuos dieron origen a la sociedadhumana. Que sta una vez estructurada dispone de una clasetotalmente nueva de informacin, la informacin social que desdeentonces es la verdadera base o modelo de desarrollo de cada uno de

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los hombres. Entonces, al ser incorporada dicha informacin por cadahombre sociocinticamente, desde la sociedad hacia el individuo yal ser codificada en su neocrtex cerebral, se convierte en la informa-cin psquica consciente por medio de la cual toda la actividad individualde tipo animal se convierte en actividad personal. Con esto queremosdecir que a base de dicha informacin psquica consciente, todo elindividuo se transforma en personalidad y que, bajo las condicionesactuales, cada hombre se convierte en el soporte activo del sistemade la misma sociedad.

Ms an, si tomamos en cuenta lo dicho, quedar claro que todoel proceso de formacin y desarrollo del sistema de una personalidad,por ser un proceso de naturaleza informacional, ya no es determinadoslo por procesos epigenticos por los cuales la actividad de un nivelinformacional da origen a otro de mayor complejidad, sino que esms evidente su doble determinacin, pues por medio de procesoscinticos cada nivel superior de informacin es el modelo quereestructura el inferior que le dio origen y as lo transforma en el soporteactivo de la unidad del sistema. Por consiguiente, as como lainformacin social determina cinticamente la estructura de la activi-dad psquica consciente de una persona, as tambin la informacinpsquica consciente reestructura cinticamente la actividad psquicaanimal o inconsciente, la actividad funcional de las redes nerviosas, laactividad metablica de los tejidos y la actividad gentica de las clulasde todo el individuo.

En tal sentido, el sistema nervioso humano no es slo el soportefuncional de la actividad psquica personal, sino que la informacinneural que procesa es la base o modelo por medio del cual se huma-niza cinticamente todo el sistema del individuo. Slo de este modopodemos explicar el hecho de que la historia de cada hombre ya nosigue nicamente la lgica de los procesos informacionales del siste-ma vivo, y que la actividad del sistema nervioso de una personalidadya no sigue slo la lgica de los procesos psquicos individuales denaturaleza animal en relacin con el ambiente natural, sino que lahistoria de la personalidad repite el curso de la historia de la sociedadhumana y de las condiciones del ambiente artificial creado por sta, y

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por esta razn en el sistema nervioso humano se han invertido losprocesos de su actividad, y en vez de obedecer slo la determinacinepigentica de su desarrollo, las funciones del mismo siguenbsicamente los procesos cinticos de su determinacin social.

EL SISTEMA DE LA PERSONALIDAD

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CAPTULO 1.1


Hemos sustentado la tesis de que la personalidad es un sistemainformacional (Ortiz, 1994). Un sistema individual de esta naturaleza,puede ser analizado en trminos de: (1) sus niveles de organizacin,(2) sus componentes estructurales, (3) los procesos de su actividad,(4) sus formas de determinacin, (5) sus procesos formativos, (6) susrasgos, capacidades y atributos, y (7) sus estrategias de actuacinefectiva. Lgicamente que, como hemos dicho, este sistema comocualquier otra realidad concreta tambin tiene el doble aspecto de suestructura y de su actividad. La primera es el aspecto espacial, laconfiguracin anatmica que adopta la actividad personal y que apre-ciamos como el cuerpo individual. La segunda es el aspecto temporal,la historia de los procesos de la persona que se estructuran desde suconcepcin hasta su muerte y expresan las relaciones interpersonales,culturales y econmicas de la sociedad.

Es esta personalidad la que una vez convertida en paciente portener un problema de salud, o mejor, por ser un problema clnico de

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salud, debe ser atendida mdicamente. Con este objetivo, estapersona debe ser examinada y analizada para obtener la informacinpertinente acerca de todos sus niveles de organizacin, de su estruc-tura y actividad, de su historia y de sus condiciones sociales de exis-tencia, que luego deber confrontarse con la evaluacin de sus capa-cidades y atributos actuales, que seguramente han sido afectadospor el estado patolgico actual. Es por ello que a lo largo de toda ladiscusin de los procedimientos del examen clnico neurolgico inclusive a pesar de las exigencias que la especializacin impone,no dejaremos de poner nfasis en una concepcin de la unidad vital dela persona concreta. Ni dejaremos de lado nuestra concepcin delmtodo clnico como el modelo sobre cuya base organizamos nuestrapropia actividad profesional orientada al conocimiento de dicha historia,a la explicacin de su enfermedad, y a la justificacin cientfica y ticade nuestra intervencin teraputica que se efecte sobre esapersonalidad.

Revisaremos muy someramente los aspectos ms importantes deeste sistema en tanto nos sirven para explicar los procesos internos especialmente los neurales que constituyen el individuo real. Unavisin algo ms detallada de los conceptos bsicos se encuentra ennuestras publicaciones mencionadas (Ortiz, ob. cit.)

1.1.1. NIVELES DE ORGANIZACIN DE LA PERSONALIDAD

La integridad del sistema de la personalidad puede analizarse entrminos de sus niveles de organizacin, cada uno de los cuales estdeterminado por la clase de informacin codificada en sendos siste-mas de memoria de sus distintos componentes. En tal sentido, hemospropuesto que el sistema de la personalidad est organizado en cinconiveles estructurales y de actividad, lo cual, en otros trminos signifi-ca que al individuo humano podemos verlo o estudiarlo de cincomaneras:

1. Como individuo personal: significa que podemos verlo comouna persona, esto es, como la estructura de una actividad personal, o

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la actividad de una estructura personal, que tiene como modelo lainformacin psquica consciente (de base social) que se almacena enel neocrtex cerebral. Este nivel superior de organizacin correspondeal sistema de la conciencia, el cual comprende, a su vez, tressubsistemas: afectivo-emotivo, cognitivo-productivo y conativo-volitivo,donde todos se integran en los planos de la percepcin, la imagina-cin, el pensamiento y la actuacin personal.

2. Como individuo animal superior: corresponde al psiquismoanimal que se organiza teniendo como modelo la informacin psquicainconsciente almacenada en el alocrtex cerebral. Este nivel de orga-nizacin no consciente comprende nicamente dos componentes: unoafectivo-emotivo y otro cognitivo-ejecutivo, los cuales se integran enun tipo de actividad de anticipacin afectivo-cognitiva como la queorganiza la actividad del recin nacido. En el adulto, toda esta activi-dad inconsciente es subsumida por la de nivel consciente.

3. Como individuo orgnico: corresponde al organismoconformado por el conjunto de los sistemas rgano-funcionales cuyaactividad es estructurada sobre la base de la informacin neural quese procesa en las formaciones subcorticales, nucleares y reticularesdel tronco enceflico y la mdula espinal.

4. Como individuo tisular: en tanto que es un conjunto de tejidoscorporales cuya actividad se organiza sobre la base de la informacinmetablica, la misma que se codifica en molculas mensajeras de lamatriz intercelular, como son las del sistema endocrino.

5. Como individuo celular: por ser un cuerpo conformado porun conjunto de clulas cuya actividad se organiza por medio de lainformacin gentica codificada en el ADN de sus respectivos ncleos.

En el cuadro 1.1.1. se muestra una sntesis de estos niveles deorganizacin de la persona. A estos niveles internos de la persona,debe aadirse por debajo el nivel fsico-qumico que en realidad es elltimo nivel de la actividad personal, y por encima el nivel social, quecorresponde al nivel supraestructural de la sociedad humana.

La separacin de estos niveles no debe significar, sin embargo, lasuperposicin de una estructura sobre otra (como cuando se habla de


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la unidad bio-psico-social de la persona). Debe significar ms bienque todo el sistema de la personalidad en un momento dado puedeser descrito en trminos de uno de sus niveles, desde el fsico-qumicoms elemental hasta el nivel social ms complejo y superior. Esto sedebe a que, como hemos dicho, dentro de la estructura de la personacada nivel de actividad fue punto de partida del nivel inmediato superioro ulterior, y recprocamente, que cada nivel superior una vez organizadoes la base que reestructura no slo el inmediato inferior o anterior,sino todos los de menor complejidad, los cuales una vez reorganizadosse convierten en el soporte activo de todo el sistema del individuo.

CUADRO 1.1.1NIVELES DE ORGANIZACIN DE LA PERSONALIDAD

Nivel Individuo Estructura Actividad Informacin Codifica-cin

V. Humano Persona Personal Psquica R e d e snerviosas

consciente en paralelo

IV. Animal Psiquismo Psquica Psquica R e d e snerviosas superior animal animalinconsciente en serie

III. Orgnico Organismo Funcional Neural Redes nervio-sas

Nucleares

II. Tisular Tisular Metablica Metablica Protenas,

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pptidos,aminocidos

I. Celular Celular Reproduc- Gentica cidostiva nucleicos

0. Molecular Fsica Qumica No existe

1.1.2. LOS COMPONENTES ESTRUCTURALES DE LA PERSONALIDAD

Es nuestra idea que la personalidad, segn el punto de vista quecreemos se ajusta ms a la esencia social de los hombres, tiene trescomponentes estructurales: temperamento, intelecto y carcter, y quecada uno de estos subsistemas, del mismo modo que todo el conjuntodel sistema, abarca todos los niveles de organizacin del individuodesde el psquico consciente hasta el celular.

EL TEMPERAMENTODesde nuestro punto de vista, el temperamento es la estructura de

la actividad personal que se forma a partir de la actividad visceral ygenital del infante, que adopta su estructura tomando como modelo lainformacin afectiva que ste asimila en el curso de su actividadinterpersonal mientras satisface sus necesidades vitales. La forma-cin nuclear del temperamento son las disposiciones afectivas queorientan el comportamiento emocional de la personalidad.

sta es, pues, una estructura cuya actividad tiene por objeto elmantenimiento de la vida del propio individuo y de la sociedad humanaen su conjunto. El temperamento es el componente primordial de lapersonalidad que se organiza a partir de las sensaciones principal-mente viscerales interoceptivas, olfativas y gustativas que reflejan laactividad metablica de los tejidos viscerales y genitales al nivel psquicoinicialmente afectivo inconsciente. Por eso podemos decir que laactividad inicial del recin nacido es bsicamente afectivo-emotiva,pues las necesidades internas del nio generan sensaciones afectivas


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de nivel inconsciente, y stas se expresan emocionalmente en sucomportamiento ms temprano. Pero gradualmente, a travs de susprimeras relaciones con las personas que lo cuidan y rodean, sobretodo por medio de los aspectos emotivos del habla, el infante accedea la informacin afectiva socialmente elaborada, y sern finalmentelos sentimientos de base social que el infante asimile cada vez quesolicita y satisface sus necesidades fundamentales los quereestructuren la totalidad del individuo en esta primera fase de su etapaformativa.

Debe diferenciarse, en consecuencia, el temperamento de baseinconsciente (el conocido componente biolgico genticamente de-terminado) del temperamento reestructurado en el curso de la infanciaa base de la informacin afectiva consciente de naturaleza social.

Si el temperamento es un componente de la personalidad, tieneque comprender todos los niveles de la estructura interna del indivi-duo. Es decir, el temperamento debe comprender los mismos nivelesde organizacin de la persona tal como han sido estructuradoscinticamente desde el sistema afectivo-emotivo neocortical. Ellos son:

1. El nivel neocrtico-psquico consciente: corresponde a laestructura personal que se organiza tomando como base la informa-cin afectiva de origen social. El sistema de memoria que almacena yprocesa esta clase de informacin es el rea lmbica neocortical, quecomprende las reas frontal orbitaria y temporal anterior.

2. El nivel alocrtico-psquico inconsciente: corresponde a la es-tructura animal superior de la persona que se organiza sobre la basede la informacin afectivo-emotiva de tipo inconsciente. El sistema dememoria que almacena esta clase de informacin es el rea lmbicapaleocortical que comprende las circunvoluciones del hipocampo, delcngulo y de la nsula.

3. El nivel orgnico-funcional: corresponde a la estructuraorganovisceral de la persona organizada sobre la base de la informa-cin neural codificada en las estructuras subcorticales de la amgda-la, el hipotlamo, los ncleos autonmicos del tronco cerebral, el astaintermediolateral de la mdula y que se distribuye a travs de lossistemas viscerales de la sensibilidad y la motilidad, por medio de los

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que se regula todo el conjunto de los rganos y sistemas viscerales torcicos, abdominales, pelvianos, vasculares y genitales internosdel organismo.

4. El nivel tisular-metablico: corresponde a la estructura de lostejidos viscerales de la persona que se organiza tomando como basela informacin metablica. Dicha clase de informacin se codifica enlos tejidos glandulares desde el hipotlamo y la hipfisis hasta lasglndulas endocrinas y se distribuye por medio de las diversas clasesde molculas mensajeras en la matriz intercelular de los tejidosviscerales.

5. El nivel celular-reproductivo: corresponde a la estructura celularde la persona que se organiza desde la informacin gentica de lasclulas del componente visceral de la persona. De este nivel dependela reproduccin sexual de la persona.

EL INTELECTOEl intelecto es la estructura de la actividad personal que se forma a

partir de la actividad somtica cutaneomuscular del nio y se organizatomando como modelo la informacin cognitiva que ste asimila en elcurso de sus actividades culturales: La formacin nuclear del intelectoson las aptitudes cognitivas que orientan el desempeo productivo ycreativo de la personalidad.

A partir de su actividad sensible exteroceptiva y manipulativa, elnio estructura primero la informacin cognitiva inconsciente, esto es,el conocimiento superficial, emprico, respecto de la apariencia de lascosas. Luego, con la adquisicin de los aspectos cognitivos del hablay el uso de utensilios e instrumentos el nio adquiere la informacinsocial cognitiva y con ella elabora el conocimiento explicativo de losprocesos de la realidad. Dicha informacin se adquiere en las relacionesculturales, muy especialmente por medio de la educacin formal y laexperiencia en la vida comunitaria.

Es as como en las actividades del juego y el estudio, como for-mas tempranas de actividad intelectual, se promueve la adquisicinde conocimientos y habilidades que se estructuran como las capaci-dades intelectuales, productivas y creativas, que ms tarde se expre-sarn en el trabajo productivo de la personalidad adulta.


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Acorde con la organizacin de la personalidad, en la misma formaque el temperamento, el intelecto abarca todos los niveles de organi-zacin del sistema, del modo siguiente:

1. El nivel neocrtico-psquico consciente: corresponde a laestructura personal que se ha organizado tomando como modelo lainformacin cognitiva consciente de base social. Esta clase de infor-macin se almacena y procesa en el rea neocortical de asociacinposterior parieto-occpito-temporal.

2. El nivel alocrtico-psquico inconsciente: corresponde a la es-tructura animal superior de la persona que se organiza tomando comobase la informacin cognitiva inconsciente que se almacena en elsistema de memoria de la corteza heterotpica granular y agranularde las reas sensoriales y motoras.

3. El nivel orgnico-funcional: corresponde a la estructura orgnicadel componente somtico de la persona (de los rganos de los sentidos,la piel, en los aparatos osteoarticular y muscular, y los genitalesexternos), que se organiza por la informacin neural. El sistema dememoria al mayor nivel funcional de integracin corresponde al tlamoy los ganglios basales, el cerebelo y los ncleos motores del troncocerebral y las columnas anteriores y posteriores de la mdula espinalen relacin con los sistemas somticos de la sensibilidad y la motilidad.

4. El nivel tisular-metablico: corresponde a la estructura tisulardel componente somtico organizada sobre la base de la informacinmetablica de los tejidos del componente somtico de la persona. Elcontrol es tambin endocrino y su nivel superior corresponde alhipotlamo y la hipfisis.

5. El nivel celular-reproductivo: corresponde a la estructura celulardel componente somtico de la persona.

EL CARCTEREl carcter es el componente superior y que ms tarda en desa-

rrollarse a lo largo de la historia de la personalidad. Lo definimos comola estructura de la actividad personal que se organiza a partir de lossentimientos y los conocimientos del adolescente, se reestructuratomando como modelo la informacin conativa que ste incorpora al

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actuar dentro de las relaciones econmicas del trabajo. La formacinnuclear del carcter son las actitudes conativas que orientan la conductavolitiva de la personalidad.

Su estructura informacional de motivos y valores es el modelo abase del cual la personalidad organiza su conducta o actuacin moraldentro de la sociedad. Las actitudes determinan la forma cmo lapersonalidad se muestra ante los dems, el trabajo y las cosas. Ellopresupone la incorporacin del joven adolescente a los procesos su-periores (polticos y econmicos) de la sociedad donde le toca vivir,donde l interioriza las reglas morales y los modos de actuar propiosde una determinada forma histrica de individualidad, dentro de la clasesocial a la que pertenece. Por eso decimos que el carcter es elcomponente tico de la personalidad.

Los niveles de organizacin del carcter corresponden al conjuntointegrado de los dos componentes anteriores, pues en realidad, si seaprecia el desarrollo de cada componente, podramos imaginarlos comosuperponindose el uno sobre el otro, por eso el temperamento lovemos empezar a partir de la actividad metablica de los tejidos,mientras que el intelecto parece partir del nivel funcional de la actividadpersonal, y que el carcter tiene su punto de partida en la actividadafectiva y cognitiva del adolescente. Pero tendremos presente que labase real de desarrollo del carcter es la informacin social que seincorpora para formar el sistema conativo-volitivo de la conciencia enlas etapas formativas ms tardas de la personalidad.

Los niveles estructurales del carcter son, en consecuencia:1. El nivel neocrtico-psquico consciente: corresponde a la

estructura de la persona tal como se organiza sobre la base del mode-lo la informacin psquica conativo-volitiva. sta se almacena y procesaen el neocrtex de asociacin anterior que es el rea prefrontaldorsolateral.

2. El nivel alocrtico-psquico inconsciente: corresponde a laestructura animal superior de la persona tal como es reorganizada porla informacin afectivo-cognitiva integrada en las reas premotoras dela corteza frontal.


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3. El nivel rgano-funcional: corresponde a los componentes visceraly somtico de la persona integrados por la informacin neural desdelos niveles subcorticales del cerebro una vez que han sidoreestructurados cinticamente desde este nivel de la actividadconsciente.

4. El nivel tisular-metablico: corresponde a todos los tejidoscorporales de la persona, que se organizan por la informacinmetablica modulada por la informacin neural integrada en el nivelanterior.

5. El nivel celular-reproductivo: corresponde a todas las clulascorporales de la persona tal como son reestructuradas por la informacinmetablica ya modulada del nivel anterior

De este modo, los tres componentes se integran dentro de la unidadde la persona desde su base social, como tambin se integran desdesu punto de partida, es decir, desde el nivel celular.

En resumen, podemos decir que si bien la actividad de un individuoanimal cualquiera se orienta a partir de sus necesidades internas, atravs de sensaciones afectivas y cognitivas ms elementales denaturaleza inconsciente, en la personalidad la organizacin de su ac-tividad depende bsicamente de la informacin psquica de tipo cons-ciente, lo cual significa que se pone en marcha por necesidades deorden social, sobre la base de los sentimientos, los conocimientos ylas motivaciones que ella incorpora desde los procesos de la socie-dad donde vive y se desenvuelve. Es pues preciso describir y explicarla estructura y la actividad del sistema nervioso humano tal comoqueda organizado a base de estas formas superiores, de naturalezaobviamente social de la actividad personal.

1.1.3. LOS PROCESOS DE LA ACTIVIDAD PERSONALLa actividad personal es la actividad del individuo total. Sus

procesos internos se dan, por tanto, en todos los niveles de organiza-cin del mismo. Vista la personalidad en trminos de su actividad,estar claro que sta depende bsicamente del procesamiento de lainformacin psquica consciente. Ya hemos mostrado que slo en el

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hombre se encuentran dos niveles de actividad psquica: uno cons-ciente neocortical de base social, propio del individuo humano, y otroinconsciente alocortical de tipo animal, que fue el nivel superior deactividad de la especie humana tal como existi hasta hace unos de 6mil aos atrs.

Sin embargo, debe llamar la atencin que an se mantenga elprincipio sustentado por Darwin, de que en el nivel superior de la acti-vidad del individuo se encuentra la cognicin, y en un nivel inmediatoinferior, las emociones. Como se sabe, a partir de la comparacin dealgunos de los aspectos fenomnicos ms superficiales y de algunascomprobaciones anatmicas, las neurociencias clsicas mantienenesta dicotoma ligando emocin y motivacin a las estructuras lmbicaspaleocorticales y subcorticales a las que adems se relaciona con elorganismo, mientras la cognicin queda ligada al neocrtex consideradacomo parte del psiquismo. Quedar claro que esta dicotoma es unaextensin o rezago de la anatoma y la fisiologa naturales, una suertede rezago del dualismo que se limita a la comprensin de la estructu-ra psquica de los animales superiores, que como hemos visto nodistingue entre los animales superiores y los hombres.

Desde un punto de vista clnico es de suma importancia tomar encuenta esta clase de conceptuacin dualista, pues explica por qu laactividad afectivo-emotiva es un rea tangencial de estudio desde elpunto de vista neurolgico, a tal punto que para diferenciar al pacientepsiquitrico del neurolgico, se da por sentado que si un pacientetiene un trastorno emocional, el defecto debe considerarse comoreactivo o funcional y por lo tanto de incumbencia del psiquiatra, asest asociado a una lesin cerebral; y si un paciente tiene algntrastorno intelectual o cognitivo ello se considera debido a una lesinorgnica cerebral, que es de responsabilidad del neurlogo. De aqusurgen, a su vez, ciertos conceptos para interpretar la patogenia delas enfermedades del sistema nervioso que son claramente falsos.Por ejemplo, si un paciente tiene defectos cognitivos secundarios auna depresin, se dir que tiene una pseudodemencia, pues lademencia verdadera se define en trminos de un deterioro cognitivoprimario.


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Podemos ver cmo a lo largo de la historia de las ciencias delhombre, no slo se ha tomado como definitiva la separacin entrecuerpo y alma, entre cerebro y mente; sino que tambin la actividadpsquica de la persona ha sido escindida en afectividad e inteligenciacomo componentes que segn Piaget slo interaccionan como la ga-solina y el motor de un automvil. Por otro lado, se da por sentado quela actividad intelectual est realmente separada de la actividad manual,y a pesar de los intentos de muchos no se ha podido superar esteaspecto del dualismo, y la sola idea de la existencia de una psiqueseparada del soma, como dos realidades que interaccionan de algnmodo entre s como plante en su momento la medicina psico-somtica, interesada en aclarar los efectos del ambiente sobre el or-ganismo explica la pobreza de los alcances tericos y prcticos deldualismo que, de nuevo, no ha podido diferenciar entre la actividadpsquica humana y la actividad psquica animal.

Por nuestra parte, conceptuamos que los niveles de organizacinpsquica de la actividad personal son dos: uno superior que correspon-de al nivel consciente neocortical de base social, y otro inferior quecorresponde al nivel inconsciente paleocortical de tipo similar a laactividad psquica del animal superior, pero reestructurado y subsumidopor el anterior, igual que la actividad funcional del sistema nervioso ylos sistemas orgnicos, la actividad metablica de los tejidos y lagentica de las clulas del cuerpo. Por eso hemos dicho que la actividadpersonal involucra la actividad de todos los niveles de organizacin delsistema del individuo. La accin de caminar, por ejemplo, comprendeno slo los movimientos de las extremidades, sino la intencin deejecutar tal accin, la generacin de las seales de accin en lasneuronas motoras respectivas, el incremento de la actividad cardacay respiratoria, la contraccin de fibras musculares lisas y estriadas, elincremento del metabolismo de los tejidos locales, la utilizacin de laglucosa, los movimientos inicos, etc., hasta la sntesis demacromolculas estructurales con el ejercicio muscular repetido.

En resumen, la actividad personal no comprende nicamente losprocesos de nivel consciente, sino tambin los de nivel inconsciente,

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funcional, metablico y reproductivo, que se determinan tanto en sentidoepigentico como cintico abarcando la totalidad del individuo.

1.1.4. LOS PROCESOS DE DETERMINACIN Y DE LA FORMACIN DE LA PERSONALIDADLa informacin social es aquella clase de informacin que por

primera vez en la historia de los sistemas vivos ha sido elaborada porla actividad conjunta de muchos individuos y codificadaextraindividualmente, es decir, en estructuras no vivas que se encuen-tran fuera de ellos mismos, como son el lenguaje especialmente elescrito, los utensilios, herramientas, mquinas y toda clase de objetosy modificaciones hechas sobre la naturaleza como resultado de dichaactividad colectiva de los hombres. Pero, no debemos quedarnos conla idea de una interaccin idealizada entre el individuo y la sociedad,aunque ha sido un avance importante suponer que existe unainteraccin entre el organismo y su ambiente, una relacin que dehecho se aplica muy bien a todos los seres vivos, pero sin tomar encuenta que los hombres disponen de un nivel de organizacin que esalgo o mucho ms que eso: Nos referimos a la superestructura sociala cuyo nivel la informacin social no son slo unas ciertas sealesque se comunican de un individuo a otro, sino una estructurasupraindividual mucho ms compleja, y sobre todo que existe por smisma, independientemente de los sistemas nerviosos de los indivi-duos. Es decir, es un tipo de informacin que ya existe por s mismafuera del cerebro de los hombres. Es por ello que los mismos hom-bres tienen que incorporarla y codificarla en su cerebro para reestruc-turarse as cinticamente como seres sociales. Se debe reconocer,entonces, el hecho fundamental de que esta misma informacin queconstituye la base del desarrollo de la sociedad en su conjunto, es elmodelo real de desarrollo de cada uno de sus miembros, y que deeste modo la misma sociedad cinticamente, esto es, por procesosopuestos a los epigenticos, determina la reestructuracin del siste-ma nervioso, y por medio de ste la totalidad del individuo hastaconvertirlo en una personalidad.


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CUADRO 1.1.2PROCESOS FORMATIVOS DE LA PERSONALIDAD

CUADRO COMPARATIVO DE LOS SISTEMAS DE ESTADIOS

ORTIZ FREUD PIAGET GESELL WALLON

FORMACINDELTEMPERA-MENTO

Tiene comomodelo lainformacinsocial afectivaSe estructuradurante lainfanciaDentro de lasrelacionesinterpersonalesdentro del grupoinmediato

Desarrollo delEllo

Satisfaccin depulsionesinstintivasde supervivenciaregida por elprincipio delplacer

Etapas oral, analy flica

Estadio deimpulsividad

Estadioafectivo yemotivo

Simbiosisafectiva

Conocimiento delcuerpo

Nocin de supersonalidad

Perodosensorimotriz

ReflejoscongnitosReaccionescircularesUso de mediospara obtenerfinesDescubrimientopor experimen-tacinComprensin ypermanenciadel objeto

Primerintermediocrtico:contradiccionesafectivo-cognitivas

Complejo deEdipo In t r incac in

afectiva e inte-lectual

Actitudes dualesde insatisfaccinAlienacin de sfrente a los dems

Fase de opo-sicinFase contra-dictoria deinters porlos dems

FORMACINDELINTELECTO

Tiene como mo-delo la informa-cin socialcognitivaSe estructura du-rante la niezDentro de las re-lacionas cultura-les de la comuni-dad

Desarrollo eidentificacin delYo en contactocon el mundo ex-terior, regido porel principio derealidad

Fase de latencia

Organizacin delPsiquismo

P e r o d opreoperativo yde operacionesconcretasImitacin dife-rida, juego sim-blico, dibujog r f i c o ,i m a g i n e r amental, lengua-jeConservacinde cantidad,peso, volumen,etc.Inclusin y se-riacin

Fase de coopera-cin y disciplinasocial

E s t a d i oproyectivo

Orientacinhacia el mun-do exterior

CUADRO 1.1.2PROCESOS FORMATIVOS DE LA PERSONALIDAD

CUADRO COMPARATIVO DE LOS SISTEMAS DE ESTADIOS

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Esta determinacin sociocintica de la persona es lgicamenteinversa a los procesos epigenticos ya bien estudiados por las cien-cias naturales actuales. Ciertamente, no es difcil concluir que la acti-vidad individual de los hombres slo fue punto de partida del sistemade la sociedad humana. Pero la sociedad humana actual ya tiene unaestructura cuyos procesos se basan en la informacin social mencio-nada, y es por eso que quienes somos concebidos, nacemos y vivi-mos dentro de ella encontramos sentimientos, conocimientos, nece-sidades, reglas morales, preestablecidos. De esta clase de informa-cin dependen, en consecuencia, nuestras formas de ser y de actuar,y por eso podemos decir que la informacin social determinacinticamente la estructura social de los individuos humanos, es de-cir, de cada personalidad.

Desde nuestro punto de vista, entonces, si tomamos en cuenta laforma como se han organizado los niveles estructurales de la personaque hemos podido diferenciar, podremos deducir que al incorporarse y

Segundo inter-mediocrtico:contradiccionesc o g n i t i v o -conativas

Masturbacin yhomosexualidad

FORMACINDELCARCTER

Tiene como mo-delo la informacinsocial conativaSe estructuradurante la adoles-cenciaDentro de las re-laciones econ-micas de la socie-dad

Desarrollo del Su-p e r - Y o , p o rinternalizacin devalores ticos ynormas sociales

I d e n t i f i c a c i nsexual

Perodo de opera-ciones formalesConstitucin delsistema de valo-res y reglas dejuegoOperaciones lgi-cas y formalesS i s t e m acombinatorioPensamiento hi-pottico-deducti-vo

Afirmacin y or-ganizacin del Yo

Inters por la vidasocial

Se convierte enmiembro del gruposocial

Acceso a los valo-res sociales

Toma de con-ciencia comopersonalidadpolivalente

Espritu deresponsabili-dad

Crisis con tenden-cias a actitudesextremas

Sentimientosambivalentes


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codificarse la informacin social en el neocrtex cerebral humano, noslo se estructura el tipo de actividad psquica que constituye laconciencia, sino que a base de su actividad se reestructurancinticamente todos los niveles inferiores que en su momento fueronpunto de partida de los niveles de organizacin ms superiores. Espor ello que hemos dicho que esta actividad consciente imprime a laactividad de la persona la lgica de los procesos sociales, es decir, uncurso cualitativamente diferente al de los psiquismos animales. Enotras palabras, la sociocinesis de la conciencia personal no terminacon la estructuracin del neocrtex cerebral nicamente. Ms bien, laactividad neocortical genera procesos del mismo sentido cintico porlos cuales la actividad consciente reestructura el resto de las redesnerviosas hasta el nivel celular de la persona.

En el cuadro 1.1.2. se muestran de modo comparativo los siste-mas de estadios propuestos por Freud, Piaget, Gesell y Wallon y pornosotros (Ortiz, 1997). De la confrontacin se puede deducir que lasdistintas posiciones tericas slo han desarrollado los aspectos psi-colgicos de la personalidad, y cada uno ha tomado como fundamen-to solamente alguno de tales aspectos; de este modo los llamadossistemas de estadios terminan por ser descripciones de las caracte-rsticas de un cierto aspecto de la actividad psquica tal como se en-cuentra a edades sucesivas, dentro de una cultura o un pas, y slo enuna cierta etapa de su historia. Es como si describiramos cmo secomportan los nios, respecto de sus cambios sexuales o de suscambios cognitivos, a los seis meses o a los 4 aos, a fines del SigloXIX o despus de la Segunda Guerra Mundial en algn pasindustrializado. Y si quien describe grupos de nios y abstrae suscaractersticas generales respectivos goza de una posicin especialen el campo acadmico, con muy poco esfuerzo lograr imponer unesquema que la industria de la educacin o la medicina se encargarnde difundir y aplicar de all en adelante. Luego vendr su decadencia yla imposicin de otro esquema, y as sucesivamente.

Pero tambin es verdad que hay algo fundamental en comn entrestos y otros sistemas tericos: que la formacin de la personalidadse produce en estadios que se delimitan por perodos intermedios, en

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cierto sentido crticos. Pero como puede apreciarse, mientras losesquemas propuestos slo describen ciertas caractersticas de cadaetapa, segn nuestro esquema cada estadio es un perodo formativodurante el cual se estructura cada uno de los componentes de lapersonalidad. As, sostenemos que en un primer estadio, en la infancia,se organiza el temperamento; en un segundo estadio, durante la niez,se forma el intelecto; y en un tercero, durante la adolescencia, seforma el carcter de la personalidad. En estos procesos, las personasrepetimos en sentido epigentico la filogenia de las especies animalesque nos precedieron, pero tambin en sentido cintico las sucesivasetapas de la historia de la humanidad.

Es lgico pensar que en cada cultura, en cada clase social, encada etapa de su historia, cada perodo formativo de cada personali-dad tendr sus propias caractersticas no slo psquicas; sino tam-bin funcionales, metablicas y corporales, que cambiarn segn lascondiciones tanto biolgicas como sociales de su existencia. Cabepreguntarse, por ejemplo, cules seran las caractersticas del desa-rrollo personal de los nios en condiciones de extrema pobreza, encomparacin con las de quienes se forman en las condiciones demayor riqueza; cabra comparar cmo fue el desarrollo formativo en laEdad Media, en el Renacimiento, y cmo es en la postmodernidad,y ms todava podramos comparar el desarrollo formativo de un seoro de una seora tales que ser claramente diferente de otro u otra. Ental sentido, nuestro inters ser clnico, para constatar que si bien eldesarrollo de un determinado paciente se amolda a los patrones ob-servados previamente, ms interesante ser poder contrastar susdiferencias.

En efecto, si como presumimos, el nio nace como un psiquismoanimal superior organizado sobre la base de slo su actividad psqui-ca inconsciente, la incorporacin de las tres formas de informacinsocial afectiva, cognitiva y conativa deber producirse en una seriede etapas sucesivas, cada una de las cuales va a depender de uncierto tipo de relacin social, como son primero las relacionesinterpersonales, luego las culturales, y ms tarde las econmicas,dentro de las que cada individuo moldea su infancia, su niez y su


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adolescencia, hasta formarse como personalidad madura. Como pue-de verse, el modelo de desarrollo del individuo en cada una de estasetapas son los componentes de la conciencia, esto es, primero elcomponente afectivo que se estructura en la infancia; luego el cognitivoque se estructura en la niez, y finalmente el conativo que lo hace duran-te la adolescencia.

Sobre la base de esta explicacin del desarrollo formativo de lapersonalidad, podemos explicar mejor cules son los procesos esen-ciales epigenticos y sociocinticos que determinanla formacin de la conciencia y de los respectivos componentes de lapersonalidad que se estructuran en base a la informacin socialrespectiva. As, puede decirse que la informacin afectiva determina laestructura psquica del temperamento; la cognitiva, el intelecto y laconativa, el carcter. As se puede explicar la conformacin somtica,la resistencia a las enfermedades, las respuestas idiosincrsicas alos medicamentos, hasta la esperanza de vida, que claramente dependede las condiciones sociales de vida de cada uno de los hombres.

Debemos insistir en la necesidad de una correcta explicacin deaquellos procesos de la vida humana de los cuales depende laestructura de la actividad nerviosa en tanto sta es el objeto especfi-co del trabajo mdico neurolgico. Desafortunadamente, como he-mos insistido, hasta ahora todos los modelos tericos del sistemanervioso humano son indiferenciables de los del animal, muy a pesarde todos los esfuerzos, loables por cierto, que se han hecho paraevitar toda extrapolacin ciega de los conocimientos acerca del sistemanervioso de los animales a la explicacin del sistema nervioso delhombre. Sin embargo, estos esfuerzos no han podido evitar la conve-niente tendencia a acentuar realmente las similitudes entre el hom-bre y los animales, haciendo apologa de la superioridad humana,siempre de modo idealista y abstracto. Una razn de esta tendenciapuede ser la necesidad de eximir a la sociedad humana de toda res-ponsabilidad frente al hecho de que la pobreza y las enfermedades,incluidas las del sistema nervioso, siempre van juntas dentro de unascondiciones de vida ticamente inaceptables. Se trata, por lo tanto,de encubrir esta realidad con los consabidos razonamientos del

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genetismo de la medicina molecular que se promociona como la ni-ca explicacin de la incapacidad de los pobres para producir y crearsus propias capacidades de desarrollo (vanse, por ejemplo, las opi-niones del premio Nobel de Fisiologa y Medicina Jacques Monod,1971).

Sostenemos, por el contrario, que la nica manera de romper contoda suerte de ataduras del hombre al reino animal, es acentuar lasdiferencias estructurales de su actividad en todos sus niveles deorganizacin, incluido el del tejido neural, pero no slo las diferenciasobjetivas, sino las esenciales, es decir, las que toman en cuenta lanaturaleza de los procesos que determinan tales diferencias, que comoya hemos insistido, no son slo los epigenticos, sino tambin loscinticos que determinan la estructura definitiva de todos los seresvivos en general, y de ellos los sociocinticos que determinan laestructura de cada personalidad en el caso de los hombres en particular.

1.1.5. RASGOS, CAPACIDADES, ATRIBUTOS Y ESTRATEGIAS DE LA PERSONALIDAD

En el estado actual de desarrollo de la humanidad, todos los hom-bres somos incorporados desde el momento de la concepcin a losprocesos de la sociedad. Esta situacin determina, a su vez, quecada uno de nosotros incorpore e interiorice en el curso de su propiaactividad toda la informacin social a la que uno pueda acceder, omejor, toda aquella informacin que la misma sociedad deja al alcancede sus miembros. En otras palabras, dependiendo de una serie decondiciones y restricciones creadas por la misma sociedad, cadapersona acumula una cantidad finita pero ilimitada de informacin social,que es la que en ltimo trmino determina la cantidad y calidad de suscapacidades, no slo psquicas conscientes e inconscientes, sinotambin anatomofuncionales, histometablicas y citogenticas.

Las capacidades de una personalidad reflejan en consecuenciatoda la cantidad de informacin psquica consciente e inconsciente,funcional, metablica y gentica que ella es capaz de retener, elabo-rar y producir en el curso de su vida. Por razones que desde el punto


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de vista neurolgico ya no es preciso discutir aqu, han sido las capa-cidades del entendimiento, los conocimientos, las habilidades y des-trezas las que han sido destacadas como las ms, o tal vez las nicasimportantes. Sin embargo, insistiremos en que las personas disponenno slo de capacidades cognitivas, sino tambin de las afectivas ysentimentales, y mejor an, de las motivacionales, volitivas y mora-les, que destacamos sin desdear sus capacidades funcionales,metablicas y genticas.

Como se sabe, la cantidad y la calidad de todas estas capacida-des vara enormemente de una persona a otra, sin duda injustamente,debido a las grandes diferencias en la formacin y desarrollo de cadapersonalidad al interior de las clases sociales. stas, en algunos ca-sos, por ejemplo, privilegian en unos el desarrollo de las habilidadescognitivas; en otros, el de las puramente manuales, casi siempre endetrimento de las capacidades afectivas y ticas que con alguna fre-cuencia ni siquiera tomamos en cuenta al evaluar el estado clnico delos pacientes.

Por otro lado, respecto de todo el conjunto de la actividad perso-nal, podemos apreciar que dichas capacidades adoptan configuracio-nes especficas, es decir, personales, por cuanto varan en intensidad,calidad, distribucin, diversidad, potencialidad y disponibilidad de uso,as como en su carcter negativo o positivo para la sociedad, etc. Espor ello que los actos de una persona pueden ser calificados aislada-mente. Pero si se repiten de modo similar, la calificacin ser atribui-da a la persona en s como uno de sus atributos o propiedades que serevelan en su actuacin objetiva. De este modo, la persona esindividualizada, y se revela esencialmente distinta de las dems. Esfactible, por lo general, calificar y juzgar tales atributos o cualidadesen cada accin o acto de una persona, y extender a partir de esta

sus convicciones e intenciones, pues en ltimo trmino es laestructura de motivos y valores la que de modo autoconsciente deter-mina la estrategia de actuacin de cada persona en las situacionesms complejas de su vida. Naturalmente que sus tcticas de realizacindependen de las condiciones y circunstancias actuales de la situacinen que ella acta.

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Las estrategias que desarrolla una persona muchas veces se pue-den deducir a partir de la caracterizacin de su actuacin pasada opresente; inclusive puede predecirse el tipo de estrategia que usaren el futuro si se le presentaran circunstancias o exigencias simila-


apreciacin la calificacin y valoracin de toda la personalidad. Porejemplo, si una persona realiza actos que juzgamos honestos,rpidamente deducimos que esta persona acta honestamente, y lue-go con alguna cautela afirmaremos que ella es o puede ser honesta.

Durante el examen neurolgico, sin embargo, muchas veces secomete el error de evaluar solamente el desempeo del paciente susacciones y operaciones ms elementales; poco se toma en cuentasus gestos y emociones, y casi nunca sus actos ms complejos.stos, sin embargo, se pueden evaluar y calificar a travs del examende su historia personal. Insistiremos en que evaluar estos aspectosde la actuacin personal y la calificacin de las capacidades y atributosde un paciente, es la forma ms humanista de atender a un pacientedada la situacin de su salud, por cuanto ya no nos preocupa slo elsistema orgnico alterado patolgicamente, sino fundamentalmentela integridad de la persona.

Por otro lado, sabemos que la actuacin objetiva, externa, de unapersonalidad puede ser calificada y juzgada en tanto expresin de suactividad consciente, y que no es difcil inferir que dicha actuacin sedesenvuelve siguiendo estrategias que se disean al mismo nivelconsciente a veces de modo autoconsciente, es decir, cuando lapersona se da cuenta explcitamente de lo que dice o hace sobre labase de planes que se organizan por anticipado desde este nivel de laconciencia como toda actividad personal. En otras palabras, laactuacin efectiva esto es, la conducta, desempeo y

comportamiento de las personas sigue una serie deprocedimientos que se organizan siguiendo estrategias y tcticas queson p

examen neurologico integral 1

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