Generalidades ReumatologíaDra. Ma Fernanda Beeche A.

Fisiopatología

I Cuatrimestre 2017

Contenido

❶ Bibliografía base

❷ Introducción: enfermedades reumatológicas inflamatorias

❸ Patogénesis de la inflamación

❹ Gota

❺ LES

❻ Síndrome de Sjögren

Bibliografía

Introducción

• Desórdenes variados

• Tienen en común: INFLAMACIÓN local o sistémica

• Daño en tejido conectivo y en diferentes órganos

• Enfermedades agudas: gatillo reconocible y exógeno, autolimitado.

• Enfermedades crónicas: gatillo no tan claro, respuesta autoinmune.

Patogénesis de la inflamación

• Activación endotelial: por medio de citokinas (IL 1, TNF) hay activación de selectinas e integrinas en endotelio que permite la adhesión de neutrófilos y monocitos al vaso y su posterior migración.

• Citoquinas: patrones de citoquinas• IL-12 producida por monocitos-macrófagos infectados, estimulan la respuesta

Th1 y estas a su vez producen IL2, interferón γ y TNF (protección ante microorganismos intracelulares).

• IL4 estimula a los linfocitos Th2 y sus citokinas IL4, IL5, IL6, IL10 que activan células B y generación de anticuerpos.

• Activación del complemento: proteínas que se activan en cierto orden para destruir una célula específica.

Patogénesis de la inflamación

• Neutrófilos y macrófagos: daño a tejido sano por radicales libres, proteasas. También citokinas aumentan células inflamatorias en el sitio.

• Formación de inmunocomplejos

• Citotoxicidad celular: opsonización, perforinas y granzimas.

Gota

Gota

• Inflamación de articulaciones sinoviales mediada por cristales

• Común (4% EEUU)

• 3 veces más común hombres

• Inflamación y dolor articular en primer dedo del pie, medio pie, tobillo y rodilla

• Al principio “crisis” autolimitadas, luego cronifica

Gota

• Cristales de urato monosódico• Hiperuricemia: más de 7mg/dL de

ácido úrico • por baja excreción 90% o

sobreproducción 10%

• Disminución de la tasa de filtración glomerular por cualquier causa. También uso de diuréticos.

• Ácido úrico es la vía final del metabolismo de las purinas

Fisiopatología

• Formación de cristales: no sólo por alta concentración de ác. Úrico, sino temperatura (distal más frío) y circulación.

• Cristales NO son inertes, son altamente negativos y activan la vía clásica del complemento y la producción de citokinas → ambas atraen neutrófilos.

• Se activa el endotelio y aumenta permeabilidad.• Los macrófagos locales fagocitan los cristales y también

estimulan la llegada de neutrófilos mediante citokinas.• Los neutrófilos por sí mismo, aumentan reclutamiento de más

neutrófilos.

Mecanismos

Mecanismos antiinflamatorios

• La inflamación es autolimitada

Clínica

Existen criterios para el diagnóstico

1. Podagra y artritis oligoarticular episódica

Inflamación del primer dedo con dolor y enrojecimiento

Asociado a sepsis, cirugía, deshidratación

Aspirado de líquido sinovial al microscópio: birrefringente negativo

Clínica

2. Formación de tofosDepósito de urato monosódico subcutáneos,

firmes en pacientes con gota crónicaTejidos tendinosos, orejas

3. Poliartritis crónica erosivaMuy crónica, muchas articulaciones,

deformidad.

Tratamiento

• Cambios en estilo de vida

• AINES o corticoesteroides en agudo

• Colchicina: inhibe activación de neutrófilos

• Medicamentos uricosúrios: aumentan excreción de ácido úrico por orina → probenecid

Inhibición de xantina oxidasa: disminuyen producción → alopurinol y febuxostat

Lupus Eritematoso Sistémico

Lupus Eritematoso Sistémico

• LES es la enfermedad reumatológica prototipo ya que asocial inflamación crónica y daño a múltiples órganos.

• Respuesta inmune adaptativa: antígenos en tejidos propios.

• Variable en severidad: de silencioso a fulminante.

• Posee crisis y remisiones.

• Afecta frecuentemente a piel, articulaciones, riñones, hematológico, serosas y cerebro.

Epidemiología y Etiología

• Epidemiología

– 30 en cada 100 000

– 9 veces más frecuente en mujeres

– Más prevalente en negros.

• Etiología

– Compleja: componente genético hereditario definido + deficiencias en la vía del complemento + componente ambiental leve

Fisiopatología

Divido en fases para estudio, no son clínicamente evidentes.1. Iniciación: Autoanticuerpos por antígenos propios, se da apoptosis asociada

a un evento gatillo (normal para otras personas no susceptibles): infección viral, exposición solar o algunos medicamentos. La apoptosis no es eficiente, no hay adecuada fagocitosis con supresión de la inflamación.

2. Propagación: lesión por parte de los autoanticuerpos 1) depósito de complejos inmunes en riñón, piel, articulaciones 2) destrucción de células en órganos blanco por autoanticuerpos como anemia hemolítica o trombocitopenia. Hay autoamplificación.

3. Crisis: existe la memoria inmunológica, cuando el organismo entra en contacto con un antígeno ya conocido, la reacción es más rápida y potente, incluso con una cantidad menor de antígeno. Cualquier proceso que produzca apoptosis.

Autoantígenos

Clínica

• Multisistémica y muy variable, pero estereotipado en cada persona• Mujeres en edad fértil• Periódico: con crisis o exacerbaciones • Fotosensibilidad, eritemas en piel, eritema malar, lesiones discoides,

eritema en el dorso de dedos• Musculoesquelético: poliartritis• Renal**• Hematológicas variadas: anemia hemolítica, trombocitopenia y leucopenia• Inflamación de serosas: pleura y pericardio• Neurológicos: neurolupus, convulsiones, psicosis• Sx generales• Gastrointestinal• Pulmonar

Clínica

• Tríada:

Fiebre + Dolor Articular + Rash

Mujer en edad fértil

Criterios

• 4 de 11: 85% sensibilidad 95% especificidad

Tratamiento

• DMARDS (Disease modifying antirheumatic drugs)

• Medicamentos biológicos

– Rituximab

• Metotrexate/Azatioprina

• AINES

• Corticoesteroides

• Antimaláricos

Síndrome de Sjögren

Síndrome de Sjögren

• Enfermedad autoinmune lentamente progresiva• Órgano blanco: glándulas exocrinas• Manifestaciones: xeroftalmia (sequedad en ojos), xerostomía

(sequedad en boca)• A nivel de tejidos hay un intenso infiltrado inflamatorio de tipo

mononuclear• Se da hipergammaglobulinemia y altos niveles de auto anticuerpos• 1-3% de los adultos• 9 veces más común en mujeres, en la 4ta o 5ta década• Primario o secundario

Fisiopatología

• Autoinmunidad al tejido epitelial

• Hay infiltración mononuclear y linfos citotóxicos que producen la destrucción de los ductos y epitelio y pérdida de función.

Glándula salivar menor. Infiltrado inflamatorio mononuclear con destrucción de algunos ácinos. 100x H.E.

Clínica

• Xeroftalmia: irritación, sensación de cuerpo extraño, aumenta el riesgo de úlcera corneal o perforación

• Xerostomía: baja producción de saliva en reposo o con estímulo, dificultad para tragar comidas secas o hablar mucho

• Alteraciones gustativas y úlceras orales

• Susceptibilidad por caries (funciones antibacteriales de la saliva)

• Aumento volumen parotídeo

Clínica

• Otros: piel, vaginal, sistema respiratorio (tos, ronquera y bronquitis).

• Activación inmune sistémica: fatiga, artralgia, mialgia y fiebre.

• Vasculitis, alteraciones tiroideas, renales, articulares, pulmonares y hepáticas.

• Alto riesgo de linfoma

Tratamiento

• Terapia actual se enfoca en mejorar síntomas

• Lágrimas artificiales

• Hidratación oral y de la piel

• Chicle sin azúcar

• Agonistas colinérgicos mejoran hidratación oral mediante receptores muscarínicos

• Inmunosupresión sistémica en casos graves

Preguntas o comentarios