examen clinique de lépaule douloureuse non opérée dr. alain nys 09 juin 2012 american hospital of...
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Examen clinique de l’épaule
douloureuse non opérée
Dr. Alain NYS
09 juin 2012
American Hospital of Paris
Anatomie de l’épauleAnatomie de l’épaule
Léonard de VINCI Léonard de VINCI vers 1510 - 1530vers 1510 - 1530
Jules Germain CLOCQUET Jules Germain CLOCQUET 1833 - 18511833 - 1851
Christian ROUVIERE 1938 -1940Christian ROUVIERE 1938 -1940
Franck H. NETTER 1989Franck H. NETTER 1989
IntroductionIntroduction
L’anatomie n’a pas changé au cours de toutes ces années
C’est notre appréhension de celle-ci qui a changé (au sens de : comprendre, saisir intellectuellement ;
« Appréhender un nouveau savoir c’est l’intégrer à une structure de pensée »
(Marcel Proust)
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L’anatomie visible est palpableBase de l’examen clinique
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Le complexe articulaire de l’épauleLe complexe articulaire de l’épaule
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5 articulationsDeux fausses articulations :Deux fausses articulations :
1. Acromio claviculaire
2. Sterno-costo-claviculaire
Trois vraies :Trois vraies :
1. Scapulo-thoracique
2. Gléno-humérale (++)
3. Sous deltoïdienne
Examen clinique de l’épaule Examen clinique de l’épaule douloureusedouloureuse
• l’approche diagnostique de l’épaule douloureuse s’est considérablement enrichie :
examen clinique programmé
développement de l’imagerie médicale
• ne pas négliger l’examen clinique, temps primordial à toute démarche diagnostique
• première question : est ce bien une douleur de l’épaule ?
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Le but de l’examen cliniqueLe but de l’examen clinique
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Evaluer une situation pathologique à un moment donné
Recueillir des données :
- sémiologiques permettant d’inscrire la pathologie présentée un cadre nosologique connu (ou non).
Quatre grands chapitres sémiologiques :
• Conflit sous acromial
• Rupture de coiffe
• Capsulite rétractile
• instabilité
- objectives, quantifiées, qui permettrons un suivi évolutif.
- orienter la demande d’examens complémentaires
Il doit se dérouler suivant un schéma programmé, rigoureux
L’examen cliniqueL’examen clinique
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1) Interrogatoire
2) Inspection
3) Palpation
4) Les mobilités:
• actives
• Passives
5) Recherche des signes de conflit
6) Tests de coiffe
7) Recherche instabilité
8) Recherche laxité
Examen clinique de l’épaule Examen clinique de l’épaule douloureusedouloureuse
Interrogatoire :
Savoir écouter le patient dans la description de ses symptômes
• Mode de survenue
• La douleur et ses caractères
• Les limitations des mouvements
• Craquements ?
• Sensation d’instabilité ? …etc
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Examen clinique de l’épaule Examen clinique de l’épaule douloureusedouloureuse
Situer le patient
Dans son environnement
• Social,
• Professionnel,
• De loisirs et / ou sportif
Ses antécédents notamment ceux pouvant orienter vers une pathologie septique, inflammatoire ou micro cristalline,
Coté dominant ?A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris
L’examen clinique de l’épaule L’examen clinique de l’épaule douloureusedouloureuse
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Interrogatoire : La douleur
• Mode de survenueMode de survenuechoc directtraumatismelors d’activités : travail, loisirs, sports …
• 1er épisode douloureux ?1er épisode douloureux ?
• Siège et irradiationsSiège et irradiations
• Comparable à : « brûlure », « déchirure », « contracture » … etc Comparable à : « brûlure », « déchirure », « contracture » … etc
• Caractère principal : est réveillée par les mouvements de Caractère principal : est réveillée par les mouvements de l’épaule.l’épaule.
• Les mouvements les plus difficiles ?Les mouvements les plus difficiles ?
Le siège de la douleur d’épauleLe siège de la douleur d’épaule
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Moignon de l’épaule,Moignon de l’épaule,
Face antérieure ou externe du Face antérieure ou externe du brasbras
Irradiation :Irradiation :
• à la face externe du bras jusqu’au à la face externe du bras jusqu’au coudecoude
• Plus rarement face postéro Plus rarement face postéro externe de l’avant bras externe de l’avant bras
Le siège de la douleur d’épauleLe siège de la douleur d’épaule
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Angle supéro interne de la scapula
Inter-scapulo-vertébrale :
Rechercher une origine cervicale
Peu de chances
L’examen clinique : interrogatoire L’examen clinique : interrogatoire (suite)(suite)
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• Le retentissement fonctionnelLe retentissement fonctionnel
• La sensation d’instabilitéLa sensation d’instabilité
L’examen clinique : interrogatoire L’examen clinique : interrogatoire (suite)(suite)
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• Une douleur d'horaire mécanique =Une douleur d'horaire mécanique =
s'aggrave dans la journée, est majorée par les mouvements et les efforts, cède au repos.
évoque pathologie tendineuse (réveils nocturnes habituels si décubitus latéral du coté douloureux.
• UUne douleur d'horaire inflammatoire =ne douleur d'horaire inflammatoire =
existence de réveils nocturnes (2ème partie de la nuit), dérouillage matinal > à une demi-heure.
évoque une arthropathie microcristalline, inflammatoire ou infectieuse
L’examen cliniqueL’examen clinique
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Doit être symétrique et comparatif
Patient dévêtu
Inspection :Inspection :
• Position du membre supérieur
• Regarder le patient se déshabiller
• Existe-t-il
Ecchymose, amyotrophie
Tuméfaction articulaire
Importante amyotrophie de tout le relief de Importante amyotrophie de tout le relief de l’épaulel’épaule+ fosses sus et sous épineuses+ fosses sus et sous épineuses
Scapula alata + Importante amyotrophie du Scapula alata + Importante amyotrophie du Sterno cléido mastoïdien et du trapèzeSterno cléido mastoïdien et du trapèze
L’examen cliniqueL’examen clinique
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La Palpation : La Palpation : patient assis, l’examinateur derrière luipatient assis, l’examinateur derrière lui
Articulation sterno-claviculaire, acromio-claviculaire
Tubercule majeur (trochiter), sillon intertuberculaire (gouttière bicipitale)
Sillon delto-pectoral
Fosses sus et sous épineuses
Il faut « tourner autour de l’articulation »
Enfin il ne faut pas oublier de palper en passant le creux sus-claviculaire et l’aisselle, à la recherche notamment d’éventuelles adénopathies.
L’examen cliniqueL’examen clinique
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Les mobilités : Les mobilités : de face sujet dévêtu
activeso En suivant le schéma anatomique
o En demandant des mouvements complexes (gestes usuels : main bouche, main tête, main nuque, main dans le dos …
passiveso Flexion
o Extension
o Abduction
o Adduction
o Rotation interne
o Rotation externe
L’examen clinique : amplitudes articulairesL’examen clinique : amplitudes articulaires
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FLEXION (antépulsion)FLEXION (antépulsion)Mesurée par rapport à l’axe du troncScapula libre : 180°
EXTENSION (rétropulsion)EXTENSION (rétropulsion)De 45 à 50°
Extension
Flexion
L’examen clinique : amplitudes articulairesL’examen clinique : amplitudes articulaires
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ABDUCTION (élévation latérale)ABDUCTION (élévation latérale)Se fait dans le plan de la scapulaScapula bloquée = 90°Scapula libre + inclinaison rachis = 180°
L’examen clinique : amplitudes articulairesL’examen clinique : amplitudes articulaires
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ADDUCTIONADDUCTIONSe fait dans le plan de la scapulaGênée par le tronc : 10°Avec F ou E : 30°
L’examen clinique : amplitudes articulairesL’examen clinique : amplitudes articulaires
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ROTATION LATERALE (EXTERNE)ROTATION LATERALE (EXTERNE)
RE1 : Bras le long du corps, coude fléchi à 90°
RE2 : Bras en abduction à 90°
RE3 : Bras en flexion à 90°
L’examen clinique : amplitudes L’examen clinique : amplitudes articulairesarticulaires
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ROTATION MEDIALE ROTATION MEDIALE (interne)(interne)Bras le long du corps,
* coude fléchi à 90°:coude fléchi à 90°: difficile à apprécier (contact thorax)
* main dans le dos :main dans le dos : distance en cm pouce en extension-épineuse C7
= 95°
L’examen clinique : ne pas oublier la L’examen clinique : ne pas oublier la scapulascapula
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Rotation latérale scapula (upward rotation)
Contribue pour 30 à 40% amplitude Globale[Fayad.F 2006, Ludewig 2009]
L’examen clinique : ne pas oublier la L’examen clinique : ne pas oublier la scapulascapula
Les 3 rotations scapulairesLes 3 rotations scapulaires
Anterior tilt
Lateral rotation
Etudier la cinétique de la scapulaEtudier la cinétique de la scapula
L’examen clinique : signes de L’examen clinique : signes de conflitconflit
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Signe de Neer :Signe de Neer :
Conflit entre le tubercule majeur et le bord antérieur de l’acromion
Signe de Hawkins :Signe de Hawkins :
Rotation médiale amenant le tubercule majeur sous le ligament acromio-coracoïdien
Signe de YocumSigne de Yocum
Conflit entre le tubercule majeur et le ligament acromio coracoïdien
L’examen clinique : signes de L’examen clinique : signes de conflitconflit
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Signe de Neer :Signe de Neer :Conflit entre le tubercule majeur et le bord antérieur de l’acromion
L’examen clinique : signes de L’examen clinique : signes de conflitconflit
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Signe de Hawkins :Signe de Hawkins :Rotation médiale amenant le tubercule majeur sous le ligament acromio-coracoïdien
Signes de conflit : Signes de conflit : Signe de Hawkins :Signe de Hawkins :
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L’examen clinique : signes de L’examen clinique : signes de conflitconflit
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Signe de YocumSigne de YocumConflit entre le tubercule majeur et le ligament acromio coracoïdien
Signes de conflit : signe de YocumSignes de conflit : signe de Yocum
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L’examen clinique :L’examen clinique :tests des muscles de la coiffe des rotateurstests des muscles de la coiffe des rotateurs
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• Manœuvre de JobeManœuvre de Jobe
• Palm up testPalm up test
• PattePatte
• GerberGerber
• Belly press testBelly press test
L’examen clinique :L’examen clinique :tests des muscles de la coiffe des rotateurstests des muscles de la coiffe des rotateurs
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• Manœuvre de JobeManœuvre de Jobe
* Bras en abduction à 90° et * Bras en abduction à 90° et flexion de 30° (plan de la flexion de 30° (plan de la scapula),scapula),
* Pouce vers le bas* Pouce vers le bas
* On demande au patient de * On demande au patient de relever les brasrelever les bras
+ : douleur et perte de force+ : douleur et perte de force
Muscle supra épineuxMuscle supra épineux
Manœuvre de JobeManœuvre de Jobe
L’examen clinique :L’examen clinique :tests des muscles de la coiffe des rotateurstests des muscles de la coiffe des rotateurs
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• Palm up test Palm up test (Gilcreest)(Gilcreest)
* Bras en élévation antérieure; le coude en extension , supination
* Resistance appliquée sur avant bras
+ : douleur
Longue portion du biceps
L’examen clinique :L’examen clinique :tests des muscles de la coiffe des rotateurstests des muscles de la coiffe des rotateurs
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Manœuvre de PatteManœuvre de Patte
* Bras en élévation latérale à 90°, * Bras en élévation latérale à 90°, dans le plan de la scapuladans le plan de la scapula
* Coude en flexion 90° soutenu par * Coude en flexion 90° soutenu par examinateur (= position RE2)examinateur (= position RE2)
* Rotation latérale contre * Rotation latérale contre résistancerésistance
+ douleur et perte de force+ douleur et perte de force
Muscles infra épineux et petit rond Muscles infra épineux et petit rond
Manœuvre de Patte
L’examen clinique :L’examen clinique :tests des muscles de la coiffe des rotateurstests des muscles de la coiffe des rotateurs
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• rotation externe testée rotation externe testée coude au corpscoude au corps
Position RE1Position RE1
+ douleur et perte de force+ douleur et perte de force
Muscles infra épineux et petit Muscles infra épineux et petit rond rond
Rotation externe testée en position RE1
L’examen clinique :L’examen clinique :tests des muscles de la coiffe des rotateurstests des muscles de la coiffe des rotateurs
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• Test de GerberTest de Gerber
(Lift off test)(Lift off test)
Patient : main dans le dos au Patient : main dans le dos au niveau de la ceintureniveau de la ceinture
L’examinateur décolle celle-ci L’examinateur décolle celle-ci en tenant le coudeen tenant le coude
On demande au patient de On demande au patient de tenir la positiontenir la position
+ : ne peut pas+ : ne peut pas
Muscle sub scapulaireMuscle sub scapulaire
négatif positif
Test de GerberTest de GerberLift off testLift off test
L’examen clinique :L’examen clinique :tests des muscles de la coiffe des rotateurstests des muscles de la coiffe des rotateurs
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• Belly press testBelly press testDemander au patient Demander au patient d’exercer une forte d’exercer une forte pression sur le ventre, la pression sur le ventre, la main, le poignet et l’avant-main, le poignet et l’avant-bras étant en rectitude ce bras étant en rectitude ce qui suppose de décoller le qui suppose de décoller le coude.coude.
+ : le patient ramène son + : le patient ramène son coude vers l’arrière et coude vers l’arrière et fléchit le poignet.fléchit le poignet.
Muscle sub scapulaireMuscle sub scapulaire
Tests des muscles de la coiffe des rotateurs: Tests des muscles de la coiffe des rotateurs: Belly press testBelly press test
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Validité de ces testsValidité de ces tests
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Importance de la liberté des amplitudes passives avant Importance de la liberté des amplitudes passives avant ces testsces tests
Manœuvres de NEER ; HAWKINSManœuvres de NEER ; HAWKINS
• Sensibles (Neer : 75-89 % ; Hawkins : 91-92%) ,
• peu spécifiques de conflit sous acromial, + bursite SAD
Manœuvre de YocumManœuvre de Yocum
• Peu évaluée
• Sensibilité 78 % (tendinopathie avec ou sans rupture)
Validité de ces testsValidité de ces tests
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Manœuvre de JobeManœuvre de Jobe
Bonne sensibilité (70-95%) pour rupture supra épineux
Spécificité inférieure (65-68%)
Manœuvre de Patte et rotation externe contrariée en RE1Manœuvre de Patte et rotation externe contrariée en RE1
Bonne sensibilité (Patte 79%, RE1 76%)
Spécificité inférieure (Patte 67%, RE1 57%)
Lift off testLift off test
Faible sensibilité (59 – 62%)
Bonne spécificité (85 – 100%)
Palm up test :Palm up test :
Valeur diagnostique limitée
A ce stade de l’examen :A ce stade de l’examen :
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On a déjà une orientation :
• Il s’agit bien d’une douleur de l’épauleIl s’agit bien d’une douleur de l’épaule
• Est-elle limitée ? Schéma de capsulite rétractile ?Est-elle limitée ? Schéma de capsulite rétractile ?
• Ou au contraire soupleOu au contraire souple
• Est-ce une pathologie de la coiffe des rotateurs ?st-ce une pathologie de la coiffe des rotateurs ?
existe t-il des signes en faveur d’une rupture? si oui : Quels sont les tendons lésés?
• Est-ce une douleur d’origine sterno- ou acromio-claviculaire ?
L’examen clinique : L’examen clinique : Recherche Recherche instabilitéinstabilité
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Antérieure :Antérieure :
- test de l’armé
- test de recentrage
Postérieure :Postérieure :
Recherche instabilité antérieure :Recherche instabilité antérieure :test de l’armé du bras test de l’armé du bras (le plus classique)(le plus classique)
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But : reproduire la situation d'instabilité
A partir bras en abduction à 90°, coude fléchi, progressivement imprimer une RE .A certain seuil = déclenche la sensation d'appréhension
Très spécifique d'une instabilité.
Peut se pratiquer indifféremment debout ou assis.
Recherche instabilité antérieure : Recherche instabilité antérieure : test de recentrage ou Relocation testtest de recentrage ou Relocation test
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Recherche du même signe, mais sur un patient allongé.
Au moment de la survenue de l’appréhension, l’examinateur imprime alors une translation antéro-postérieure sur la tête humérale (ce qui recentre l’articulation gléno-humérale).
L’appréhension disparaît alors.
Dessins Olivier GAGEY
Recherche instabilité postérieureRecherche instabilité postérieure
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Une main examinateur bloque l’omoplate, l’autre effectue une poussée vers l’arrière sur le coude, bras à 90° d’élévation antérieure, en légère adduction et en rotation interne.
Positif = mise en évidence un recul de la tête humérale ou une appréhension.
L’examen clinique :L’examen clinique :Recherche d’une laxitéRecherche d’une laxité
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Test du sillon = sulcus test- Patient bien détendutirer doucement le membre inférieur vers le bas.
- Le test est positif lorsque la traction provoque une descente de la tête humérale qui est objectivée par l'apparition d'un sillon en dessous du bord externe de l'acromion
- Indicatif hyperlaxité
L’examen clinique :L’examen clinique :Recherche d’une laxitéRecherche d’une laxité
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tiroir antéro postérieurtiroir antéro postérieur
- Patient assis, bien détendu, légèrement penché en avant.
- Il laisse pendre les deux membres supérieurs
- Une main de l'examinateur maintient la ceinture scapulaire, l'autre saisit la tête humérale et essaie de provoquer un tiroir antérieur puis postérieur
- Peut se rechercher également sur un patient en décubitus dorsal
L’examen clinique de l’épaule L’examen clinique de l’épaule douloureusedouloureuse
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Ne serait pas Ne serait pas complet sans un complet sans un examen :examen :
* du rachis cervical* du rachis cervical
* neurologique des * neurologique des membres supérieursmembres supérieurs