exam clinic

8/15/2019 Exam Clinic

1/49

USMF „N.Testemiţanu”

Catedra de Propedeutică Stomatologică

şi Implantologie Dentară“P. Godoroja”

Metodele de examinare apacienţilor în stomatologie şi

chirurgie orală şi maxilo-facială

şef catedră, dr. în medicină,

conferenţiar, Nicolae Chele


2/49

Deontologia şi etica medicală înexaminarea pacienţilor

• Discuţia medicului cu pacientul urmăreşte stabilireaunui raport de încredere şi colaborare, crearea unuisuport psiho-social.

• Etica medicală se bazează pe principiile eticii general-umane şi are elementele de datorie, onestitate, iubirede oameni etc., ce sunt mult mai adânci decât în altespecialităţi.

• De aceea, medicul ideal are nevoie de procedeele şicalităţile tuturor celorlalte profesii: „elocvenţă deorator, energie de luptător, fineţe de diplomat,

spiritualitatea unui detectiv sau avocat”.


3/49

Examenul clinic

• Este un proces unitar care trebuie să se defășoaredupă reguli precise și după un algoritm exact pentrurezultate precise;

• Se urmărește o evaluare cât mai exactă a stării localeși generale;

Scopul examenului clinic:

este stabilirea corectă a diagnosticului şi alcătuirea unui plan de tratament adecvat.


4/49

Examenul pacientului cu afecţiuni

stomatologice urmăreşte următoarele

etape:• Anamneza

• Examenul clinic loco-regional

• Examenul clinic general• Investigațiile de laborator și examenele

coplementare

• Consultaţia altor specialişti (la necesitate)

• Cercetări bibliografice


5/49

Anamneza

Derivă de la cuvântul grecesc anamnesis = aducere aminte,și reprezintă metoda de investigație clinică prin care medicul află din relatările bolnavului starea de sănătate a acestuia, suferințele,

precum și istoricul bolii și antecedentele heredo-colaterale. ! ! !

Cu ajutorul anamnezei obținem informații subiective – simptome,substratul acuzelor bolnavului;

Prin examenul obiectiv se pun în evidență semne, manifestările obiective ale bolii;

Investigațiile de laborator furnizează date despre starea locala și generală a organismului.

Din analiza, interpretarea și sinteza diferitelor simptome,

semne și date de laborator se eleborează diagnosticul.


6/49

Există trei modalităţi de a lua anamneza:

• Monologul (ascultarea): bolnavul relateazămotivele prezentării la medic şi este ascultat curăbdare; medicul pune întrebări scurte,

clare pentru detalierea simptomelor• Dialogul: este un interogatoriu medic-bolnav; se

pun întrebări precise care urmăresc o anumită

schemă • Chestionarul (comunicarea în scris), poate fi

completat acasă de către pacient sau în sala de

așteptare.


7/49

Anamneza se efectuează conform unui

plan în etape:

• date personale: sex, vârstă, domiciliu, profesie,stare civilă;

• motivele internării: ordonate pe categorii de sisteme

şi aparate;• antecedente heredocolaterale şi personale

patologice şi fiziologice;

•

condiţii de viaţă şi muncă: alimentaţia, locul demuncă, condiţii de trai;

• istoricul bolii: debutul bolii, simptomatologie,evoluţie, tratamente urmate;


8/49

Istoricul bolii actualeEtapă esențială a anamnezei descrie amănunțit toate

simtomele și semnele bolii de la debut, în cursul evoluției și până la momentul prezentării la medic.

În acest sens se va preciza:

• Momentul și modul de debut al maladiei: Acut, brusc, cu caracter brutal, sub fromă de criză

Lent, insidios, caracteristic bolilor cronice;

•

Factorii ce agravează sau ameliorează simptomele • Tratamente aplicate;

• Complicaţiile survenite în urma tratamentului;

• Examenele radiologice şi altele.


9/49

În linii generale, cele mai frecventeacuze ce-i fac pe pacienţi să se

adreseze la medic sunt:• Durerea;

• Apariţia edemului; • Apariţia unor deformaţii;•

Prezenţa defectelor cu tulburărifuncţionale • Tulburări generale şi altele.


10/49

Durerea

Cauza apariţiei - spontană sau provocată; Localizarea;

Iradierea;

Caracterul: spontană, provocată de anumiți factori

(alimente - dulce, rece, acru, sărat; în timpul masticaţiei;temperatură înaltă, joasă).

Intensitatea - înţepături, durere pulsatilă, fulgerantă,

Continuă sau sub formă de crize (durata lor);

Fenomenele asociate (salivaţii, tumefacţii, lacrimaţii,congestia feţei).

Se calmează (sau nu) cu medicamente, schimbări de

poziţie.


11/49

Deformaţia

• Concretizăm când şi în ce condiţii a apărut deformaţia (spontan sau provocată);

• Ereditară sau dobândită;•

Asocită cu dureri sau nu; • evoluţia deformaţiei (creştere lentă sau progresivă,

evoluţie acută sau cronică,• este legată de alimentaţie sau sezonieră;

• Anomalii de creştere; • Hipertrofie de organ;• Tumefacţie; •

Tumori.


12/49

Elementele principale ce caracterizează

deformaţia • Debutul : încet sau rapid;• Condiţiile: însoţit sau nu de durere, dereglări

funcţionale;• Evoluţia: se află în stare neschimbată ori periodic se

măreşte / micşorează;• Tipurile de deformaţii;• Etiologia: infecţioasă, traumatică, tumorală,

congenitală.


13/49

Dereglări funcţionale:• De masticație;

• De deglutiție;

• De fonație; • De fizionomie;

• Ale mișcărilor mandibulei;

• Ale mișcărilor limbii.


14/49

Examenul clinic loco-regional:Particularităţile examenului obiectiv al feţei:• teritoriul OMF este expus vederii, în comparaţie cu

alte părţi ale corpului;• uşor accesibil examenului clinic.

Examenul clinic e necesar de efectuat: complet,sistematic şi minuţios.


15/49

Părţile componente ale examenului

loco – regional:

examenul exobucal - examenul feţii şi

regiunilor învecinate.

examenul endobucal – examenuldinţilor şi conţinutul cavităţii bucale


16/49

Se va efectua prin mijloacele clinice obișnuite: Inspecţia;

Palpaţia.

Percuţia; Auscultaţia.

Se folosesc instrumente corespunzătoare şi se

efectuează în bune condiţii de vizibilitate şi

iluminare (naturală, puternică, incidenţă bună).


17/49

! ! ! Pentru a câştiga încrederea pacienului e necesar ca instrumentele să

fie scoase din cutie sterilă, iar medicul să

fie echipat corespunzător: mănuși, mască,

halat, bonetă.


18/49

I. Examenul exobucal (alextremității cefalice)

se începe printr-o apreciere de ansamblu în cadrul căreiaapreciem forma și volumul craniului care pot fiexpresia unor caractere rasiale (ex. craniul în turn specific

mongoloid) sau expresie a unor stări patologice hidrocefalie). INSPECȚIA A. Din norma frontală examinăm:

egalitatea etajelor feței: 1. etajul superior: trichion-nasion

2. etajul mijlociu: nasion-naso-spinalis

3. etajul inferior: naso-spinalis-gnation


19/49

simetria feței care trebuie să rămână în limiteacceptabile.

Asimetriile accentuate prezente la pacient pot fi clasificate în:

1. temporare, cele care au o durată limitată în timp (ex. un abcesvestibular, traumatism)

2. permanente, cele care nu dispar după o perioadă de timp (ex:rahitismul duce la o maleabilitate crescută a oaselor.


20/49

forma feței cu tipurilecunoscute,

după Sigaud : - muscular

- respirator- digestiv

- cerebral


21/49

Alte aspecte relevante pentru stabilirea unui diagnostic:

Tegumente - culoare, aspect, grosime, textura, eventualeleziuni sau formațiuni cicatriciale sau evolutive care potindica eventuale stări patologice. O atenție deosebită trebuie să acordam controlului oncologic, deoarece

pacienții nu au cunoștintă sau nu acordă importanță suficientă unor forme de debut ale proceselor oncologice, prezentându-se la noi pentru cu totul

alte probleme.


22/49

Trebuie să urmărim aspectul diferitelor elemente alefeței urmărind orice ne poate atrage atenția ca fiind

diferit de normal.Ochi, orbite, pleoape, fante palpebrale, Aparat lacrimal

Nas

Buze

Barbie

Urechi

În cazul buzelor trebuie să acordăm o atenție specială apreciind conturul, volumul, simetria, mobilitatea,expresivitatea


23/49

În cazul ochiilor pot exista modificări de:

culoare:

Ø Galben în cazul icterului

Ø Roșu în cazul alergiilor sau a stării de oboseală

Ø Albăstrui osteogeneza imperfecta

Aspect sau poziție (exoftalmia)

În cazul pleoapelor putem găsi:

Ø Ptoza

Ø Extroversia sau extroversia marginilor libere ale pleoapelor

Ø Xantelasme (depuneri de colesterol)


24/49

În cazul nasului putem observa

Ø Schimbări de culoare sau aspect (rinofima - etilici; pensat - facies adenoid +eventuale vegetații adenoide vizibile de obicei țn meatul mijlociu, cu ajutorul

dispozitivelor speciale)Ø Traumatisme anterioare ce pot duce la un deficit funcțional respirator

Ø Deformări ale septului nazal cu respirație consecutivă asimetrică

În cazul urechilor ne interesează:

Ø FormaØ Aspectul

Ø Implantarea

Ø Poziția.

Șanturile feței pot fi:

Ø șterse (ex: temporar în cazul abcesului vestibular)

Ø sau accentuate (în cazul edentației extinse cu prăbușirea ocluziei.)


25/49

B. Din norma laterală (de profil)

examinăm linia deînscriere a profiluluicare poate fi normală,convexă sau concavă.

Se poate face șiexamenul fotografic de profil, deoarece pefotografie se pot trasa

liniile care neinteresează studiind relațiile dintreele.


26/49

Palparea

palpare

manuală

Mono-

manuală

digitală Manuală

propriu-zisă

Bi-

manuală

simetrică asimetrică

Cu

instrumente

Cu

instrument

ascuțit

Cu intrument

bont


27/49

І. Manuală

În cadrul acestei metode se folosesc diferitele părți ale mâinilor examinatorului în scopul obținerii deinformații prin atingerea părților de studiat ale

pacientului cu o presiune variabilă, Palparea poate fi clasificată

• Monomanuală

•

Bimanuală


28/49

Metoda monomanuală se poate la rândul sau descrie ca:

a) Digitală – palpăm cu degetele:- cu vârful degetelor - textura unei suprafețe

- bidigital prin prinderea între doua degete a uneistructuri ce permite acest lucru (ex. buza, lobul urechii)

căutând formațiuni incluse în grosimea sa.- cu dosul degetelor – când apreciem temperatura uneisuprafețe.

b) Monomanuală propriu-zisă când se folosește o singură mână pentru palpare. Ex: cu o mână se înclină capul pacientului spre înainte în timp ce cu cealaltă mână se palpeaza ganglionii submandibulari.


29/49

Metoda bimanuală se împarte în:

a) Palparea bimanuală simetrică atuncicând cele două mâini se deplasează simetric

urmărind aceleași repere în același timp, așa cum seîntmpla în cazul palpării ATM.

b) Palparea bimanuală asimetrică atuncicând cele două mâini deși sunt folosite simultan,

fac mișcări total diferite. Ex: în cazul palpării planșeului bucal una din mâini este introdusă cudouă degete intraoral apasând planșeul, în timp cecealaltă mână este plasată în zona submandibulară

putându-se simți degetele mâinii plasate intraoral prin intermediul structurilor planșeului bucal. Înacest fel se pot decela eventualele tumori saueventualii calculi salivari aflați în grosimea

planșeului bucal.


30/49

ІІ. Cu ajutorul instrumentelor:

A. Cu ajutorul instrumentelor ascuțite, cum ar fisonda dentară atunci când palpăm adâncimeaeventualelor cavități dentare sau când palpăm zona de

colet a unui bont dentar în curs de pregătire, un cazaparte fiind sondarea adâncimii pungilor parodontaleatunci când se folosește sonda parodontală gradată.

B. Cu instrument bont . Ex: palparea palatului dur

cu ajutorul unui instrument bont (fuloar de maridimensiuni sau coada sondei) în vederea determinării rezilienței mucoasei.


31/49

II. Examenul endobucal (alcavității bucale)

Este necesară o poziție adecvată a bolnavului, preferabil în fotoliul dentar, iarinstrumentarul necesar este:

• Oglinda dentară; • Pensa dentară;

• Sonda dentară;

• Seringă și ace pentru puncții exploratorii.


32/49

Buzele

•

Inspecția buzelor Buzele sunt pliuri cutaneomucoase care acoperă arcadele dentare.La inspecție se ia în considerație:

Culoarea și consistența buzelor atât în partea lor internă, cât și

externă; Dacă culoarea marginilor este distinctă

Se ridică buza și se examinează țesuturile

Se obervă atașementul freunului buzei / tensiunea țesuturilor

Pe partea internă a buzelor se pot oberva niște buzunare mici înmucoasă (mucocele). Acestea sunt niște entități nepatologice, destul dedes întâlnite, și cauzate de blocarea unei glande salivare mici


33/49

• Palparea buzelor

Se palpează bidigital țesuturile proximale buzelor.Se verifică existența nodulilor, bulelor, mucocelelor,fibroamelor sau altor anormalități

•

Aria de răspândire a diferitor anormalități

• Leziuni, ulcere


34/49

La inspecția și palparea buzelor se observăfrenurile buzelor superioare și inferioare:

• Atașamentul

• Nivelul de inserție pe gingie


35/49

Mucoasa bucală • Se observă culoarea, caracterul mucoasei

Sunt unele variații de culoare in dependență de gupurile etnice

• Se palpează țesuturile

• Se examinează papila canalului Stenon, în dreptul molarului doi superior, dacăsunt semne de inflamație sau blocaj și aspectul salivei care se scurge pe canal la presiunea pe glanda parotidă.

• se trece apoi la examenul cavității orale propriu-zise în următoarea ordinenotând aspectele patologice pe care le întâlnim (colorație, edem, ulcerație,formațiuni vegetante):

Mucoasa bolții palatine;

Vălul palatin;

Mucoasa planșeului bucal și papilele de excreție ale canalelor Warthon; Fața ventrală și dorsală a limbii;

Șanțurile mandibulo-linguale;

Frenurile labiale și linguale.


36/49

Mucoasa bolții palatine și vălulpalatin

Bolta palatină se examinează prin: • Glandele salivare minore, gingia atașată

• Se notează prezența torusului palatin

Palatul moale:

• Acesta se deschide suficient prin pronuntarea vocalei „aaa” • Se vizualizează linia vibrației, pilierii tonsilari, amigdalelel

palatine, orofaringele


37/49

Planșeul bucal

• Inspecția, palparea – bimanuală

• Papilele de excreție ale canelelor Wharton

• Regulă!!! Se lucrează în mediu uscat!!! (se șterge în

permanență mucoasa de mediul lichid al cavității) • Unde sunt cele mai des întâlnite zone de apariție a

cancerului bucal???

Marginea laterală a limbii Planșeul bucal


38/49

triajul leziunilor

•

Se descriu caracteristicile:Mărime, formă, culoare, consistență, locație

• De cât timp se atestă formațiunea?

• Este în legătură cu o traumă?

Cuspizi fracturați, traumă ocluzală • A mai apărut în trecut?

• Dispare?

• Are pacientul factori de risc specifici pentru leziuni neoplastice?

• Orice leziune suspicioasă trebuie re-evaluată peste 2 săptămâni:

Leziunile cazuate de infecție se vindecă în acest timp

Dacă sunt persistente, trebuie efectuată biopsia lor


39/49

LimbaÎn mod normal limba este mobilă, are o culoare roz și un

aspect umed. Se examinează prin inspecție observând: • Culoarea;

• Aspectul general;

•

Volumul;• Mobilitatea;

• Devieri de poziție.

Inspecția va fi urmată de plapare pentru a evidenția dacă sunt

prezente leziuni profunde de tip:• Abces;

• Ulceratie, Sifilomă, Gomă;

• Tumoră;

• Corpi străini;


40/49

• Volumul limbii

•

Creșterea în volum a limbii se numește macroglosie.• Atrofia limbii este prezentă concomitent cu tulburări

de mobilitate din stadiile mai avansate ale parezei sau paraliziei nervului hipoglos


41/49

• Aspectul limbii.În numeroase afecțiuni generale

sau locale, aspectul imbii(culoare, umiditate, depozit) estemodificat. Unele din elerealizează aspecte semiologice

caracteristice cu valoarediagnostică:

• Limba saburală (încărcată)

cu fața dorsală acoperită de undepozit de culoare alb-gălbuieși aspect cremos, se întâlneșteîn stări febrile prelungite.


42/49

• Limba uscată (prăjită) • Cauzată de pierderea umidității

normale, aceasta devine mată,

rugoasă, uscată. Se întâlnește în boli febrile, diabet cu acidoză,tulburări gastro-intestinale

• Limba fisurală • Prezintă fisuri longitudinale pe fașa

dorsală mai ales în treimea anterioară.Este fiziologică, uneori asociată cuunele glosite


43/49

• Limba geografică • Cu arii depapilate sau cu

descuamație superficială cu contur

neregulat asemănător hărțiigeografice. Leziunile suntmigratorii, modificându-se. Se atestăîn alergii

• Limba păroasă (neagră) • Suprafața limbii este acoperită pe

alocuri cu fire de păr de culoare

galben- brună sau neagră. Seîntâlnește în boala Addison sau dupătratament îndelungat cu antibiotice.


44/49

• Limba lăcuită are o suprafață netedă, lucioasă,

depapilată. Apare în anemia Biermerunde are o valoare semiologicăimportantă

• Limba de zmeură • Apare în scarlatină (perioada

descuamativă). Are un aspect roșu, cuhipertrofie a papilelor

• Limba smălțuită • Are o suprafață lobulată, mucoasa este

nedetă cu papile atrofice albicioase.Apare în luesul terțiar


45/49

• Mobilitatea limbii

•

Limba imobilă, flască, bolnavul nu poate scoate limba(afectarea bilaterală a n. hipoglos)

• Tremurături, contracții fibrilare iar bolnavul scoatelimba cu dificultate (pareza de hipoglos, stări toxico-infecțioase grave)

• Limba deviază lateral spre partea paralizată înafectarea unilaterală a n. Hipoglos

• Limba este mobilă, dar afectată de tremurături înintoxicații cu mercur, alcool sau în afecțiunineurologice.


46/49

Dinții și parodonțiul • Dinții

Examenul odontal se efectuează pe toate suprafețeledentare cu o atenție deosebită pentru fețele aproximale alemolarilor și premolarilor (sediul cariilor). Se diferențiazădisplaziile, distrofiile și leziunile traumatice de leziunile carioase.

În leziunile carioase se va preciza:Sediul cariei

Gradul de interesare a țesuturilor

Eventualele leziuni pulpare

Felul durerii dentare

Pozițiile diferite ale dinților pe arcadă (migrări, dințisemiincluși, dinți rotați) vor fi trecute în fișa clinică.


47/49

• Parodonțiul

•

Se apreciază nivelul plăcii bacteriene și al tartruluisupragingival. Se continuă cu determinarea factorilorde microrotație, inflamație, retracție, existența

pungilor parodontale, migrărilor, implantării restante

și gradului de mobilitate dentară.


48/49

• Toate datele examenului clinic, se înregistrează în fișamedicală a pacientului, unde acesta se semnează (unacord informativ) în privința diagnosticului șitratamentului ce va fi efectuat.


49/49

exam clinic

Documents