ex 2015 2 (1)

Бр. 1/2015

за ентералното хранене -и „МАЛНУТРиЦиЯТАВ ПОЗНАНиЯТА

малнутрициятаи ПОСЛЕДСТВиЯТА ОТ НЕЯ

КомплеКсна система ЗА кЛиНичНО хРАНЕНЕ

EнтералнораненеX

Постигнатите значителни успехи от прилагането на ентералното хранене по света го наложи като съществена

част от съвременното лечение при редица сери-озни заболявания. Резултатите от многобройни проучвания потвърждават решаващото му значе-ние във възстановяване на болните и доброто им повлияване в домашна обстановка.

У нас обаче все още се наблюдава една зна-чителна „малнутриция” в познанията, изоставане в теорията и практиката на ентералното хранене. Ето защо са необходими много усилия, на първо място популяризирането му сред професионал-ната медицинска общност, целенасочено теоре-тично обучение на студенти, специализанти, ме-дицински сестри. Нужно е и приемане на единно ръководство по ентерално хранене в отделните специалности. Като неотложна задача ще доба-вим и разработването на програма за обучение, планиране и провеждане на ентералното хранене при възстановяване на пациентите в домашни ус-ловия. И не на последно място - ангажиране на здравните институции в нашата страна с този ва-жен проблем.

Разбира се, всяко начинание започва с първи стъпки. Ние решихме да направим една от тях - стартираме електронно периодично издание, с което ще ви запознаваме с новостите в сферата на ентералното хранене, ефекта от неговото прило-жение, споделения опит и пр. Нарекохме издани-ето „Ентерално хранене”.

Очаквайте го на електронната си поща - то не е спам или вирус, а, сигурни сме, ваш надежден помощник в ежедневната лечебна дейност.

Да си пожелаем успех!

За ентералното хранене

и „малнутрицията” в познанията

2 ентерално хранене

4

6

10

12

Малнутрицията и последствията от нея

комплексна система за клинично хранене

съдържание

Eнтералнохранене в гастроентерологията

Ентерално храненев кардиологията, пулмологията, ендокринологията

ентерално хранене 3

кОй Е ЗАСЕгНАТ?Недохранването преобладава в

болницитеПроучванията сочат, че 1 от 4 болнични паци-

енти са с риск от малнутриция или вече страдат от недохранване.

Недохранването преобладава в

старчески домовеПоследните големи проучванията сочат, че

повече от 1 на 3 пациенти в старчески домове са с риск от малнутриция или вече страдат от недо-хранване.

Недохранването преобладава в

обществотоПриблизитерно 1 на 3 възрастни са изложени

на риск от недохранване. Рискът от малнутриция е с 40% по-висок при

възрастни над 65 години.

ПОСЛЕДСТВиЯ ОТ МАЛНУТРиЦиЯТА

Недохранването причинява смърт, инвалид-ност и дискомфорт, и сериозни увеличения на разходите за социални грижи за хората и обще-ството.

Недохранването е широко разпространено, за-сяга всички възрасти - както пациентите в болни-ца, така и много от възрастните хора.

Недохранването е универсалeн и скъп проблем за общественото здраве в Европа, но все още до голяма степен непризнат от здравните специали-сти и обществените структури и огранизации.

Пациентите или техните близки най-често са-ми търсят решение, въпреки че за проблема с не-правилното хранене трябва да се работи на всич-ки нива - от страна на правителството, от здравни и социални услуги и най-вече от професионали-стите в областта.

последствията от нея

вътрешниболести

29%

хирургия

Всички те страдат от малнутриция!Най-високата степен е в гериатрията,

онкологията, хирургията, вътрешните болести и гастроентерологията

21%

28%

15%

41%

60%

16%

гериатрия

интензивнигрижи

ортопедия

урология

онкология

31%

гастроентеро-логия

21%

кардиология

МАЛНУТРиЦиЯТАи


НА кОгО ДА ДОВЕРиМ НУжДиТЕ НА ПАЦиЕНТА?

Най-често първият контакт на пациента е с об-щопрактикуващия лекар.

Тесният контакт с пациента създава доверие, увереност и внушава чувство за безопасност на предлаганите дейности и грижи.

Разширената практическа роля и комуникатив-ните умения на сестринския персонал днес до го-ляма роля определят и терапевтичния подход.

кАк ДА ПОСРЕщНЕМ НУжДиТЕ НА ПАЦиЕНТА?

Необходимо е ранно разпознаване и бърза на-меса в борбата с малнутрицията от медицинския персонал.

Обучителни модули за ентерално хранене - просто, бързо и надеждно.

Тестове за оценка на нутритивния статус - скрининг на пациента за по-малко от 5 минути.

ЕНТЕРАЛНи хРАНи Фабрични хранителни формули, балансира-

ни по отношение на основните макро- и микро-нутриенти Стерилни, липсва риск от контаминация Основното им предимство е в поддържането

на нормалната функция на стомашно-чревния тракт Редукция на колонизацията на стомашно-

чревния тракт с патогенни микроорганизми

МЕДиЦиНА НА ДОкАЗАТЕЛСТВАТА

забавeният внос от хранителни субстрати след тежка травма, заболяване или оперативна интервенция, води до драстично покачване честотата на усложнения.

Най-големият енергиен дефицит се акумулира през първата сед мица от престоя на болния в интензивно отделение, като дневният негативен енергиен баланс често е по-голям от 1000 Ксаl.

Енергиен дефицит над 5000 кcal е често срещано явление през първата седмица от лечението на критично болни, и е определящ за появата на компликации, а изразеността му корелира с броя на усложненията - инфекции, остра бъбречна и дихателна недостатъчност


комплексна система за клинично хранене

Резултатите от голям брой проучвания, проведени през последните години, до-казват, че недохранването в значителна

степен влошава състоянието на организма и на-малява общите физически и психически съпроти-вителни възможности. Вследствие на това се уве-личава рискът от инфекции, забавят се тьканните възстановителни процеси и в крайна сметка ле-чението като цяло се удължава и оскъпява значи-телно. Тежките степени на недохранване в някои случаи могат дори пряко да застрашат живота на пациентите.

Недостатъчният внос на белтъчини води до разграждане на собствените запаси. Това са про-теините в черния дроб, панкреаса, бъбреците и

най-вече напречно набраздената скелетна мус-кулатура, която е основното протеиново депо на организма. Успоредно с това, катаболитните про-цеси засягат и гладката мускулатура в стените на стомаха и червата, което, заедно с увреждането на чревната лигавица, води до забавяне на пасажа и създаване на условия за бактериална трансло-кация. При продължително недохранване нама-ляват нивата на серумните протеини, най-вече на преалбумина, псевдохолинестеразата и трансфе-рина. В по-късните етапи спада и серумната кон-центрация на албумина. Скоростта, с която на-стъпват тези промени, зависи както от тежестта на недохранването, така и от състоянието на ор-ганизма.


Класическите схващания разделят недохран-ването на тип „маразъм” (недостатъчен внос на енергия) и тип „квашиоркор” (недостатъчен внос на протеини). Според съвременните схващания не съществува чисто енергийно и чисто белтъчно не-дохранване. Приема се, че винаги има недостиг и на двата компонента и затова се говори за проте ин но-енергийно недохранване с преобладаване на еди-ния от тях. Изключително голямо значение имат условията, при които се развива недохранване то.

НЕДОхРАНВАНЕ бЕЗ СТРЕСОбщото състояние и възможностите на ор-

ганизма за адаптация са добри и няма причини, които повишават обичайния разход на енергия и градивни елементи. В такива условия метабо-литните пътища се ориентират предимно към ус-вояване на енергия от мастните депа. Телесните протеини и електролити се запазват в голяма сте-пен. Нивата на К+, Р3+, Мg2+ и водноразтворимите витамини се понижават най-вече в интрацелулар-ното пространство. При добра хидратация и задо-волителни мастни резерви е възможно пълно гла-дуване до около 10 дни без значителни последици за организма.

НЕДОхРАНВАНЕ В УСЛОВиЯ НА СТРЕС

Ограниченият прием на енергия и протеини се съчетава със специфичните метаболитни проме-ни, които се развиват в състояние на стрес. В най-общи линии те включват:

■ Отделяне на голямо количество хормони на стреса (катехоламини, глюкокортикоиди, глюка-гон), както и на различни медиатори на възпале-нието, хуморалния и клетъчен имунитет.

■ Увеличаване на енергийните нужди в по-кой.

■ Включване на аминокиселините и липидите като основни енергийни източници.

■ Интензивно разграждане на телесни проте-ини - предимно напречно набраздена скелетна мускулатура и гладка мускулатура на стомашно-чревния тракт.

■ Засилване на глюконеогенезата в черния дроб и бъбречната медула с разграждане на ами-нокиселини.

■ Увеличена продукция и намалено действие на инсулин, което се проявява с умерена хипер-гликемия.

■ Увеличена продукция на СО2 и повишен респираторен квотиент.

■ Засилена уреогенеза, загуба на азот и някои основни клетъчни електролити като К+, РO4

3+, Мg2+ с урината.


■ Преразпределение на плазмените протеини и основно на албумина към интерстициума с пос-ледваща хипоалбуминемия и отоци.

В такива условия, без хранителен внос от вън, резервите на организма от протеини и енергия се изчерпват напълно за не повече от 10-14 дни.

Най-често срещаните ситуации от клиничната практика, при които се развива недохранване, са няколко:

• За първи тип (недохранване без стрес) Аnorexia neurosa Диета при наднормено тегло Органични причини за намален прием на

храна Престоят в болница с всички фактори, които

водят до ограничаване приема на храна (емоци-онален стрес, нов режим, ограничено движение, изследвания)

• За втори тип (недохранване при стрес) Всички критични състояния (шок, травма,

сепсис, големи операции и т.н.) Онкологични пациенти

Всеки пациент с малнутриция задължително се нуждае от клинично хранене. Подходът винаги трябва да бъде съобразен както с типа недохранва-не, така и с индивидуалните особености на паци-ента. Изключително важно е да се знае, че недо-хранването от първи тип (без стрес) може лесно да премине във втори тип. Това става, когато дадено леко или средно по тежест заболяване се развие на фона на вече съществуващо недохранване. В тези случаи процесът на лечение и възстановяване е по-труден и свързан с повече усложнения. За да се изгради правилна стратегия на клинично хране-не, е необходимо да се определят:

■ Типът недохранване, неговата продължител-ност и условията, при които се е развило

■ Състоянието на пациента в дадения момент (да се прецени степента на недохранването, ха-рактерът и тежестта на заболяването)

■ Степента на рискСтепента на риск се изчислява спрямо оценка-

та на хранителния статус на пациента и тежестта на заболяването (табл. 1).


КРаен РеЗултат: 1. Съберете двете стойности2. Прибавете единица, ако пациентът е на възраст > 70 години.

КРайна оценКа на леКуващия леКаР:I. Резултат > 3 1. Рисков болен 2. Енергийният внос се оценява ежедневно 3. Необходимо е лечебно храненеII. Резултат < З 1. Повторна оценка на степента на риск по време на болничния престой 2. При пациенти, на които предстои голяма оперативна интервенция, се препоръчва превантивно лечебно хранене


около 30% от пациентите в европа страдат от малнутриция

при постъпване в болница. значителен брой патологични състояния в гастроентерологията протичат с недостатъчност или невъзможност както за нормален прием на храната, така и за нейното храносмилане и усвояване. това налага прилагането на клинично хранене. основната схема за клинично хранене е следната:1. Възможно ли е ентерално хранене на пациента?ако да - да се осигури висококалорична храна по подходяща формула за орално хранене.ако не - да се започне парентерално хранене.

2. Задоволени ли са енергийните нужди?ако да - да се продължи.ако не - да се започне сондово хранене.

3. Задоволени ли са енергийните нужди на пациентите със сондово хранене?ако да - да се продължи.ако не - да се започне парентерално хранене.

1. Болест на КронИзползва се комбинирана терапия (ентерално

хранене и медикаменти) през активната фаза, а при ремисия определени орални хранителни до-бавки. Оралният внос се предпочита до 600 kcal/kg/d, при по-високи нужди се препоръчва сондо-вото.

2. улцерозен колитПрепоръчва се нутритивен съпорт при паци-

енти с неадекватен хранителен прием. Добавяне-то на 500-600 kcal/kg/d може да е от полза.

3. Синдром на късото червоПарентералното хранене е задължително по

време на постоперативната хиперсекреторна фа-за, за да гарантира адекватен хранителен прием и пълно електролитно равновесие. По време на адаптационната фаза в редки случаи е възможно използването на непрекъснато сондово хранене, а в стабилизираната фаза се попълват специфич-ни дефицити. Ако теглото на изпражненията е под 3 kg/d и приемът е над 2000-2500 kcal/kg/d, парентерално хранене не е необходимо.

ЕНЕРгийНи НУжДи

енергийните нужди в гастроен терологията са:

основните енергийни нужди (30 kcal/kg/g) х 1.2. От тях 10-20% азот,

30-50% липиди, 50-70% захари.

ВОДНи НУжДи

40 ml/kg

ПРЕПОРЪчиТЕЛНи ЕНЕРгийНи ФОРМУЛи ПРи ОТДЕЛНиТЕ

ЗАбОЛЯВАНиЯ

Eнтералнох р а н е н е


В гАСТРОЕНТЕРОЛОгиЯТА4. алкохолен стеатохепатитПрепоръчва се енергиен внос 35-40 kcal/kg/d и

белтъчен внос 1.2-1.5 g/kg/d:• препоръчва се допълнително ентерално хра-

нене; • препоръчва се пълноценна протеинова диета.При пациенти с хепатоенцефалопатия да се

използват хранителни формули, базирани на раз-клоненоверижни аминокиселини.

5. Чернодробна цирозаПри възможен адекватен перорален прием да

се добавят перорални суплементи.6. остър панкреатитПри умерено активен панкреатит ентерално-

то хранене не се препоръчва в рамките на 5-7 дни и е неуместно, ако пациентът може да кон-сумира храна. Желателно е диетата да съдържа много въглехидрати и белтъци и с 30% по-мал-ко мазнини, да е предимно от растителен про-изход.

При тежък некротичен панкреатит е показано ентерално хранене. При необходимост то тряб-ва да бъде допълвано с парентерално. Повече от 80% от пациентите с панкреатит са с хиперка-таболизъм. Ето защо е нужно да бъде повишен

както калорийният внос, така и белтъчният - 1.0-1.5 g/kg/d. Сондовото хранене е приложимо при всички пациенти, но може да се наложи да бъде допълвано с парентерално хранене. Оралният прием на храна и хранителни добавки може да се осъществи, когато стомашната обструкция е преодоляна, храната не предизвиква болка и ус-ложненията са под контрол.

Парентералното хранене покрива всички нуж-ди в началото на болестта. В случай на стомашна непроходимост може да се опита йеюнално хра-нене чрез интраоперативно поставена йеюнос-тома или чрез ендоскопски поставена йеюнална сонда.

7. Хроничен панкреатит30-50% от пациентите са недохранени. Болка-

та, малабсорбцията и диетата оказват негативно влияние. Адекватната хранителна терапия, както и лечението на болката, имат позитивно влияние върху хранителния статус. Повече от 80% от па-циентите могат да бъдат лекувани адекватно с приемането на нормална храна и добавянето на панкреатични ензими. Само 10-15% от пациенти-те с хроничен панкреатит се нуждаят от орални хранителни добавки.


хРОНичНА ОбСТРУкТиВНА

бЕЛОДРОбНА бОЛЕСТ (хОбб)

Между 25% и 40% от пациентите с напред-нала ХОББ са недохранени. Клинично значима загуба на тегло (5% за три месеца или 10% за шест месеца) се установява в 25-40% от всич-ки случаи, когато белодробната функция е тежко увредена.

Причините за кахексия при ХОББ са мулти-факторни и включват тъканна хипоксия, старее-не, физическа активност, ускорен метаболизъм в покой, хронични възпалителни процеси и някои лекарства, като всички те водят до превалиране на катаболитните процеси.

Метаболизмът в покой е значително увеличен при пациенти с ХОББ. Повишаването разхода на енергия при активност също така причинява загу-ба на тегло при пациенти с ХОББ.

Основната цел на лечението е да посрещне из-числените хранителни нужди и да предотврати загубата на тегло. От друга страна, ЕХ има роля в интегрираната пулмонална рехабилитационна програма, с оглед на това да се посрещнат уве-личените енергийни нужди или да се подпомагат различни терапии, като например добавка на про-теини по време на лечение с анаболни стероиди или растежни фактори.

Подпомагането на храненето може да се из-ползва не само за поддържане на стабилно тегло, но би могло и да потенцира анаболитните проце-си в мускулите, самостоятелно или в комбинация с физическа активност и/или фармакологична на-меса.

указанията са предназначени относно използването на ентералното хранене (ЕХ) при пациенти с хронична

сърдечна недостатъчност (ХСн) и хронична обструктивна белодробна болест (ХоББ).

Поради това, че кардиалната кахексия ще бъде по-честа в бъдеще, вероятно ЕХ ще заема все по-голямо място в кардиологичната прак-тика.

Кардиалната кахексия, която засяга 12-15% от пациентите с ХСН, може да бъде диагности-цирана, ако за 6 месеца или повече има по-го-ляма от 6% загуба на тегло (при липса на едем), в сравнение с нормалното тегло преди заболя-ването.

Пациентите с кардиална кахексия имат по-вишен енергиен разход в покой, въпреки че по-ради общо намалената активност, енергийният разход на тези пациенти е намален с 10-20% в сравнение с пациенти с ХСН без кахексия. В основата на променения баланс между анабол-ните и катаболните процеси при тези пациенти лежат невроендокринни и имунологични нару-шения.

Смъртността при пациенти с ХСН и кар-диална кахексия е два до три пъти по-висока, отколкото при пациенти с ХСН без кардиална кахексия.

ЕХ се препоръчва за спиране на загубата на тегло и подобряване на функцията посредством увеличена доставка на хранителни вещества и енергия.

При малък брой пациенти с кардиална ка-хексия, на които им предстои сърдечна опера-ция, предоперативното хранене намалява броя на усложненията, смъртността и постоператив-ния болничен престой.

Няма специфични контраиндикации за ЕХ при пациенти с ХСН. Натоварването с течности трябва да се избягва.

Eнтералнох р а н е н е


ДиАбЕТлечебното хранене при диабет цели:

Намаляване на кръвната захар близо ■до нормата без риск от хипогликемияЕлиминиране на кардиоваскуларните ■рискови факториАдекватен калориен внос и поддържане ■на нормално теглоПревенция на остри и хронични диабетни ■усложненияПодобрен здравен статус и качество на живот ■Правилна терапия при остри интеркурентни ■заболявания

Според общоприет Консенсус на национални и международни асоциации диетичните препоръки при диабет са следните:

Дневният енергиен внос се определя ■от енергийните нужди за поддържане на оптимална телесна маса.

Включват се предимно полизахаридни ■въглехидрати с нисък гликемичен индекс в 55-60 енергийни %.Диетата трябва да съдържа 20-30 g фибри ■дневно, като по-високият прием от 30-40 g предизвиква нежелани стомашно-чревни оплаквания при повечето пациенти.Общият прием на мазнини следва да бъде ■не повече от 30 енергийни %, като от тях 10% са наситени, 12% мононенаситени и 6% полиненаситени. Приемът на риба два пъти в седмицата повишава вноса на омега-3 мастните киселини.Препоръчителният белтъчен внос е 0,8 g/kg/d ■или 15 енергийни %.Приемът на сол е минимализиран. ■Алкохолният прием е не повече от ■28 единици седмично.Повишен прием на пълнозърнени продукти, ■кореноплодни зеленчуци и някои плодове за повишен внос на витамини, антиоксиданти и фибри.

В кАРДиОЛОгиЯТА, ПУЛМОЛОгиЯТА, ЕНДОкРиНОЛОгиЯТА


ESPEN ПРЕПОРЪчВА СЛЕДНиТЕ ПРОТОкОЛи

ЗА НУТРиТиВЕН СкРиНиНг:

1. Универсален скрининиг за малнутриция при възрастни (Маlnutrition Universal Screening Tool (MUST) for adults)

2. Скрининг за нутритивен риск при хоспи-тализирани пациенти (Nutritional Risk Screening (NRS)

3. Начален скрининг за гериатрични пациен-ти (Initial Screening in Mini Nutritional Assessment (MNA) for the elderly)

ПРОТОкОЛи за нутритивен

скрининг

УНиВЕРСАЛЕН СкРиНиНгЗА МАЛНУТРиЦиЯ ПРи ВЪЗРАСТНи

(маlnutrition Universal Screening Tool (мUSт) for adults)

А. ВмI (kg/m2):

0 т. ≥ 20,0 1 т. = 18,5-20,0 2 т. ≤ 18,5

В. загуба на тегло за 3-6 месеца:

0 т. ≤ 5% 1 т. = 5-10% 2 т. ≥ 10%

С. ефект на остро заболяване:

прибавете 2 т., ако хранителният прием липсва или е намален за повече от 5 дни.

общ сбор А+В+С = Нутритивен риск

Общ РиСк ЗА МАЛНУТРиЦиЯ

Липсва - 0 точки Рутинно лечение и здравни грижиповторен скринингВ болница - 1 х седмичноВ доболнична помощ - 1 х месечноВ популацията - всяка година при специални групи - напр. възраст >75 г.

Умерен -1 точкаНаблюдениеВ болница - документиране на приема на храна и течности в продължение на 3 дни В доболнична помощ - както при болнично лечениеВ популацията - повторен скрининг <1 до > 6 мес. и при необходимост хранителни препоръки

Висок >2 точки ЛечениеВ болница - консултация с диетолог и специалист по пх и ех. започва се със стандартен диетичен режим, след което се включват нутритибен съпорт и хранителни суплементи.В доболнична помощ - както при болнично лечение В обществото - както при болнично лечение

14 съвети на зъболекаря 14 ентерално хранене

ex 2015 2 (1)

Documents