EVALUACIN IAGNOSTIC

Tomografa computarizada - helicoidal (espiral) la tomografa computarizada (TC) es la prueba diagnstica inicial preferido cuando mltiples ndulos pulmonares se identifican o se sospecha en la radiografa de trax convencional. Su propsito es caracterizar mejor el tamao, la morfologa y ubicacin de estos ndulos. La caracterizacin de mltiples ndulos pulmonares por CT es el mismo que el de un ndulo pulmonar solitario, que se discute por separado. (Consulte "tomografa por emisin de positrones y tomografa computarizada de los ndulos pulmonares", apartado de 'ndulos pulmonares solitarios'.)

Helicoidal, TC multicorte ha mejorado notablemente el valor de la TC para evaluar ndulos pulmonares, en comparacin con axial, la TC paso y disparar. Multicorte helicoidal, escneres fila multidetector CT detectar hasta un 40 por ciento ms de los ndulos que axial computarizada paso y disparar porque las exploraciones se pueden realizar con una apnea prolongada, lo que reduce los resultados falsos negativos debido al registro defectuoso respiratoria y la falta de contigidad de una seccin a otra [37-40]. El desarrollo de multicorte, multicanal, fila multidetector TAC helicoidal permite la adquisicin de hasta 320 rebanadas simultneas. Esto, a su vez, reduce el tiempo de adquisicin (es decir, aumenta el volumen de exploracin por unidad de tiempo) y permite reformateo multiplanar alta calidad y representacin de volumen 3D. Thick-losa MIP deslizante (proyeccin de mxima intensidad) de representacin facilita la diferenciacin de pequeos ndulos del parnquima pulmonar de los vasos pulmonares que imitan los ndulos pulmonares en seccin transversal [41]. (Ver "Principios de la tomografa computarizada del trax".)

Dependiendo de la atenuacin de los ndulos, que se caracterizan como slido, parte-slido, o vidrio molido. Ndulos de vidrio esmerilado son aquellos a travs de los cuales las estructuras parenquimatosas normales, incluyendo las vas respiratorias y los vasos, se puede visualizar y ndulos parte slida tener una combinacin de vidrio molido y componentes slidos. El trmino "subsolid" se refiere a los ndulos que son o vidrio molido puro o parte slida. Aunque no se ha alcanzado un consenso sobre la medicin de los ndulos subsolid, un enfoque razonable es obtener mediciones de los componentes de vidrio slido y de tierra de, secciones-rebanada delgada contiguos utilizando las ventanas de tejido pulmonar [7]. Dependiendo de la institucin, el mayor dimetro, la media de las largas y cortas dimensiones axiales, o el volumen de derivados escner se registra [42].

Evaluacin - Una vez que los ndulos se han caracterizado por la TC helicoidal, la informacin radiogrfica debe considerarse en el contexto de la historia y el examen fsico. Esto suele ser suficiente para acotar el diagnstico diferencial y determinar si los ndulos pueden ser objeto de seguimiento con solamente las imgenes o la necesidad de tomar muestras.

Serie TC - ndulos pulmonares mltiples pueden ser seguidos por TC seriadas si el mdico tiene la confianza de que la enfermedad benigna es la etiologa probable. Como un ejemplo, un paciente con mltiples lesiones pulmonares de cavitacin en el contexto de hemocultivos positivos no requerira una biopsia a menos que la evolucin radiogrfica de los ndulos era incongruente con el curso clnico despus de que se inici la terapia antimicrobiana. Del mismo modo, Granulomatosis de Wegener (de Wegener) por lo general se puede diagnosticar sin confirmacin patolgica en un paciente que tiene mltiples ndulos cavitarias, desechos urinarios de glbulos rojos, y una prueba positiva para anti-proteinasa 3 anticuerpos (c-ANCA). Tales pacientes pueden ser seguidos con TC seriadas para asegurar que los ndulos mejoran a medida que la enfermedad subyacente es tratada. El enfoque de formacin de imgenes en serie en pacientes con mltiples ndulos pulmonares es similar a la de pacientes con un ndulo pulmonar solitario, que se discute por separado. (Ver "Evaluacin de diagnstico y manejo del ndulo pulmonar solitario", seccin sobre "vigilancia CT '.)

La Sociedad Fleischner ha propuesto directrices para la gestin de mltiples ndulos pulmonares subsolid [7,43].

Cuando se observan mltiples ndulos con una apariencia de vidrio puramente tierra y todos son 5 mm de dimetro, seguimiento CT se sugiere a los dos y cuatro aos. El diagnstico diferencial incluye focos de hiperplasia atpica alveolar (AAH), adenocarcinoma in situ (antes conocido como carcinoma bronquioloalveolar o BAC), la neumona precoz, la bronquiolitis respiratoria y neumona por hipersensibilidad. La probabilidad de que cualquiera de los ndulos en evolucin en el cncer de pulmn se cree que es baja. Para mltiples ndulos con una apariencia de vidrio puramente tierra con al menos algunos> 5 mm, pero sin una lesin dominante, se recomienda el seguimiento inicial a los tres meses desde el 20 al 40 por ciento se habr despejado. Si se sugieren, tomografas computarizadas de vigilancia anuales sin cambios para dos a cuatro aos para comprobar la estabilidad continuada. Si se detecta el crecimiento de uno o ms ndulos, una evaluacin adicional se indica. 18-FDG tomografa por emisin de positrones (PET-FDG) tiene un valor limitado y es potencialmente engaoso en este ajuste desde el adenocarcinoma in situ no siempre-glucosa vido. (Ver 'de muestreo de tejidos a continuacin.) Para mltiples ndulos con un componente de parte slida, seguimiento inicial a los tres meses se sugiere confirmar la presencia continua. Si los ndulos son persistentes, se sugiere una mayor evaluacin de diagnstico (por ejemplo, biopsia, extirpacin). FDG-PET es aconsejable para evaluar la probabilidad de malignidad cuando el dimetro total de ndulos parte slida individuales es de 8 a 10 mm o ms grandes. (Ver 'de muestreo de tejidos a continuacin.) Cuando una lesin dominante se identifica entre mltiples ndulos pulmonares, las caractersticas de la lesin que determinan su manejo ulterior.Tejido de muestreo - toma de muestras de tejidos se justifica si el radiolgico, histrico, y los resultados de la exploracin fsica favorecen un diagnstico maligno o incertidumbre en cuanto a la causa de los mltiples ndulos pulmonares persiste. Los tumores malignos ms comunes para presentar como mltiples ndulos pulmonares incluyen neoplasias primarias de los testculos, los ovarios, los riones, mama y canal anal, como as tambin melanomas y sarcomas de una variedad de tejidos [44]. Un nmero de otros tumores tambin producen mltiples metstasis pulmonares, pero esto generalmente se produce ms tarde en su curso despus del descubrimiento y el tratamiento inicial del tumor primario. Mtodos de muestreo de tejido incluyen una biopsia guiada por TC transtorcica con aguja, pinzas transbronquial o biopsia con aguja, y la biopsia pulmonar quirrgica, ya sea a travs de la ciruga toracoscpica asistida por video o toracotoma abierta. La eleccin de estas tcnicas depende de la ubicacin y el tamao de la lesin ms accesible, as como los conocimientos disponibles en la institucin mdica.

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tema Conceptos bsicos (ver "Informacin para el paciente: ndulos pulmonares mltiples (The Basics)")RESUMEN Y RECOMENDACIONES

ndulos pulmonares mltiples pueden ser causadas por enfermedades malignas o benignas. Ejemplos de enfermedades benignas que se sabe que causan mltiples ndulos pulmonares son las infecciones, enfermedades inflamatorias no infecciosas, malformaciones arteriovenosas, y neumoconiosis. (Ver "diagnstico diferencial" por encima.)

En los pacientes con tumores malignos primarios conocidos, mltiples ndulos pulmonares que son 10 mm de dimetro o detectada por la radiografa de trax convencional son ms comnmente debido a la enfermedad metastsica de un tumor primario de rganos slidos malignos, mientras que mltiples ndulos pulmonares que son 8 mm - PET tiene una alta sensibilidad (72 a 94 por ciento) para el diagnstico de malignidad y se debe utilizar para evaluar, adems, un SPN en todos los pacientes en esta categora [57-64 ]. Alta probabilidad (> 65 por ciento) SPN slido> 8 mm - Aunque es poco probable que cambie la indicacin de biopsia en esta poblacin, en la prctica PET, que se realiza con frecuencia como parte de la labor de seguimiento por sospecha de cncer. Esto es porque tiene la ventaja de confirmar la sospecha clnica de malignidad, as como la adquisicin de datos de estadificacin si el ndulo es de hecho maligno. (Vase "Visin general de la evaluacin inicial, el diagnstico y la estadificacin de los pacientes con sospecha de cncer de pulmn", seccin "puesta en escena radiogrfico '.) Baja probabilidad ( 10 a 15 mm), que se considera que tienen mayor potencial maligno en comparacin con, ndulos puramente subsolid ms pequeas.FDG-avidez se mide por el valor de captacin estandarizado (SUV). El punto de corte ptimo que distingue a lesiones benignas de las malignas es desconocida. El SUV se correlaciona positivamente con la probabilidad de malignidad e incluso ndulos con un SUV bajo (por ejemplo, 2.5 se utiliza tpicamente para distinguir SPN que tienen una alta probabilidad de malignidad, lo que refleja el valor usado normalmente en la prctica [2].

PET puede tener resultados falsos positivos y falsos negativos:

hallazgos falsos positivos ocurren con condiciones infecciosas e inflamatorias, en particular, la neumona, la enfermedad por micobacterias, ndulos reumatoides, y sarcoidosis. Los resultados falsos negativos pueden ocurrir con tumores menos metablicamente activas (adenocarcinoma in situ, adenocarcinoma mnimamente invasiva, adenocarcinoma mucinoso y tumores carcinoides) y la hiperglucemia no controlada (niveles de glucosa sricos elevados retardan la captacin de FDG). Adems, las lesiones ms pequeas (por ejemplo, 8 mm) y lesiones subsolid pueden ser falsamente negativo en PET porque se requiere una masa crtica de clulas malignas metablicamente activas para la deteccin por PET [2,64-66,79].Otras modalidades de imagen funcional rara vez se utilizan. Combinado con imgenes CT y PET (integrado PET / CT) aumenta la cantidad de exposicin a radiaciones ionizantes 5-7 mSv (PET) de 10 a 25 mSv (PET / CT) [2,80-83]. Aunque estudios anteriores sugirieron que una tomografa computarizada con contraste dinmico tuvo una sensibilidad del 98 por ciento, la alta tasa de falsos negativos demostrado en estudios posteriores ha desalentado su uso [2,84-86]. A pesar de los informes de alta sensibilidad para la RM dinmica y tomografa computarizada de emisin de fotn nico dinmico (94 y 95 por ciento, respectivamente), que son poco estudiadas y no est ampliamente disponible [2,80].

Evaluar el riesgo de malignidad - La probabilidad de malignidad en un SPN debe ser evaluado clnicamente o por modelos predictivos cuantitativos como el siguiente [2,54]:

Baja probabilidad ( 65 por ciento)Muchos mdicos estiman la probabilidad de malignidad intuitivamente. Los estudios que han comparado la exactitud del juicio clnico con modelos cuantitativos de prediccin informan modesto para una excelente concordancia en la estimacin de la probabilidad de malignidad, lo que sugiere que los modelos de evaluacin y prediccin clnica pueden ser complementarios [87,88].

Aunque hay un nico modelo de prediccin cuantitativa es superior, todos ellos se combinan rasgos clnicos y radiogrficos para estimar la probabilidad de malignidad [24,25,37,88-92]. Ellos son ms tiles para los ndulos que son de 8 a 30 mm para facilitar las opciones de gestin de la discusin y el gua de los pacientes [2]. Por lo general, las lesiones> 30 mm se resecado debido a que tienen una alta probabilidad de malignidad de tal manera que el beneficio de la reseccin es mayor que el riesgo asociado de ciruga. En contraste, los ndulos 8 mm (sin crecimiento documentado) generalmente son seguidos por tomografa computarizada en serie debido a que estas lesiones tienen una baja probabilidad de malignidad de tal manera que los beneficios de la reseccin no justifican el riesgo de una ciruga resectiva tcnicamente difcil [2,27 , 29,35,40-43,46]. Por lo tanto, es poco probable que cambie la estrategia de diagnstico estimacin de la probabilidad de malignidad en ambos de estos ajustes. Sin embargo, el riesgo de opciones de malignidad y de diagnstico son muy variables en los ndulos que son de 8 a 30 mm. Por lo tanto, la estimacin de la probabilidad pretest de malignidad en ese entorno facilitar la seleccin e interpretacin de pruebas diagnsticas posteriores.

Modelos predictivos cuantitativos que han sido validados para su uso son los siguientes [12,24,25,36,37]:

Una versin completa y simplificada de un modelo se deriv a partir de datos recogidos de la deteccin temprana Pan-Canadiense de Cncer de Pulmn cribado estudio y validada utilizando datos del estudio British Columbia Cancer Agency (modelo Brock) [12]. Los predictores de cncer fueron identificados en 2961 pacientes con ndulos se encuentran en primera prueba CT y se incluyen los siguientes: la edad avanzada, el sexo femenino, antecedentes familiares de cncer de pulmn, enfisema, mayor tamao del ndulo, la ubicacin del ndulo en el lbulo superior, parte slida Tipo de ndulo, menor recuento de ndulos, y espiculacin. Ambas versiones completo y simplificado del modelo mostraron una excelente discriminacin entre ndulos benignos y malignos, incluso cuando se aplica a los ndulos tpicamente difciles de caracterizar (SPN 10 mm). Mientras que el valor predictivo negativo de este modelo fue consistentemente alta (99 por ciento), la sensibilidad oscil 60-86 por ciento cuando se utilizaron diferentes umbrales de corte. La probabilidad de malignidad se puede calcular utilizando la calculadora (calculadora 1). Herramientas adicionales estn disponibles en el siguiente sitio: http://www.brocku.ca/cancerpredictionresearch.A diferencia de otros modelos, este modelo considera la atenuacin ndulo (slido, subsolid, parcialmente slido) como una variable que puede afectar el riesgo de malignidad [12]. El aumento de la incidencia del adenocarcinoma, que es ms probable que se presente como un subsolid y ndulo-parte slida, da a este modelo una clara ventaja sobre los dems. Sin embargo, este modelo slo se estima la probabilidad de malignidad en una poblacin con alto riesgo de cncer de pulmn (actuales o ex fumadores). No se valida, y por lo tanto podran sobrestimar la probabilidad de cncer en poblaciones de bajo riesgo (por ejemplo, los no fumadores). Otro modelo de prediccin clnica (Administracin de la Cooperativa de los Veteranos) se obtuvo a partir de datos de la TC y / o PET en 375 veteranos (fumadores actuales o anteriores) con SPN medicin de 7 a 30 mm [25]. Los predictores independientes de SPN malignos fueron las siguientes: fumar la historia (odds ratio [OR] 7,9), mayor edad (OR 2,2 por incremento de 10 aos), de mayor dimetro ndulo (OR 1,1 por 1 incremento mm), y la hora ya de dejar de fumar ( O 0.6 por incremento de 10 aos). Este modelo mostr excelente acuerdo entre la probabilidad pronosticada y la frecuencia observada de los NPS malignos. Si bien este modelo puede ser til en poblaciones de alto riesgo, no ha sido validado en una poblacin de riesgo de no fumadores / baja. Datos Dos viejos modelos adicionales derivados en su mayora de los hallazgos radiogrficos de trax para estimar la probabilidad de malignidad en un SPN: Uno de los modelos (Mayo Clinic modelo) identific seis predictores independientes de malignidad: mayor edad, historia de tabaquismo, antecedentes de cncer, el dimetro del ndulo, espiculacin, y ubicacin del lbulo superior [24]. La prediccin de malignidad se calcula utilizando la ecuacin en la tabla (tabla 2). La adicin de volumen ndulo a la ecuacin puede aumentar la proporcin de ndulos correctamente identificados como maligna [36]. Una herramienta para el clculo del riesgo utilizando este modelo se ofrece en el siguiente sitio: http://www.chestx-ray.com/index.php/calculators/spn-calculator. Otro modelo utilizado cocientes de probabilidad (LRS) para estimar la probabilidad de que un ndulo es maligno [37]. LR se determinan primero de una serie de factores que incluyen el tamao del ndulo, la edad del paciente, antecedentes de tabaquismo, y la prevalencia global de cncer en la poblacin (tabla 3 y tabla 4) [37,89]. Las probabilidades de malignidad se calculan multiplicando los LRS (figura 1). Por ltimo, la probabilidad de malignidad se calcula a partir de las probabilidades de malignidad (figura 1).Estos modelos ms antiguos tienden a reflejar con precisin el riesgo estimado de cncer en la poblacin general en los ndulos encontrados incidentalmente. Sin embargo, ellos se basan en estimaciones de los hallazgos radiogrficos de trax (TC) no, y no incluyen la atenuacin de ndulos como una variable.El uso de marcadores biolgicos (por ejemplo, el antgeno carcinoembrionario, alfa-1 antitripsina, antgeno de carcinoma de clulas escamosas) para estratificar el riesgo de malignidad en pacientes con SPN se ha informado, pero an no est validada para su uso [93]. La medicin de biomarcadores de enfermedades benignas (por ejemplo, la enzima convertidora de angiotensina, marcadores de la enfermedad del tejido conectivo) no ha sido probado en el contexto general del SPN, pero puede ser considerada en una base de caso por caso.

Evaluar el volumen del ndulo para aumentar la proporcin de ndulos correctamente identificados como maligna se ha informado, pero an no est validada para su uso rutinario [36,94]

ESTRATEGIA DE GESTIN - El enfoque ptimo para un ndulo pulmonar solitario (NPS) es desconocida y los enfoques utilizados en la prctica a menudo son inconsistentes con las directrices [95]. Sin embargo, hay consenso en que la gestin de ser individualizado para cada paciente.

Enfoques agresivos que eliminan quirrgicamente ndulos son ms probable que resulte en el diagnstico de cncer de pulmn en estadio temprano, que es potencialmente curable y se asocia con una supervivencia de cinco aos de 70 a 80 por ciento [1,46,49,96-98]. Sin embargo, tambin resultan en la eliminacin innecesaria de los ndulos benignos de importancia clnica incierta. En contraste, los enfoques menos agresivas que dejan los ndulos benignos ms intacta se perder algunos casos de cncer de pulmn potencialmente curable, que ya no puede ser curable despus de la progresin. Muchos mdicos dan un alto valor en el diagnstico de certeza en el contexto de la mortalidad operatoria baja ( 8 mm - En pacientes con SPN slidos> 8 mm para los que el crecimiento o la estabilidad no pueden determinarse de manera adecuada, hay un consenso de opinin sobre lo siguiente (algoritmo 1 y la tabla 5):

Un ndulo que tiene una probabilidad baja ( 5 mm debe ser reevaluado con una sola tomografa computarizada en tres meses. El enfoque para pacientes con un ndulo persistente a los tres meses se determina por el tamao y / o la aparicin de un componente slido: Un ndulo persistente que es 5 a 10 mm de dimetro debe ser seguido por tomografa computarizada de serie a los 12, 24 y 36 meses. Si el ndulo no ha aumentado en tamao despus de 36 meses de observacin, la necesidad de una mayor vigilancia CT se determina sobre una base de caso por caso. (Ver "vigilancia CT 'a continuacin.) Un ndulo persistente que tiene un componente slido de nuevo desarrollo o es> de 10 a 15 mm de dimetro deben llevar a la consideracin de una evaluacin para la biopsia y / o reseccin. La reseccin de lesiones subsolid puros 10 a 15 mm es controvertido. Muchos mdicos prefieren esperar hasta que el SPN es de al menos 15 a 20 mm. (Ver "La biopsia no quirrgico" a continuacin y "biopsia quirrgica" a continuacin.)

Ndulos parte slida - En comparacin con ndulos subsolid puros, los que tienen un componente de parte slida tienen una mayor probabilidad de ser maligna. Para los pacientes con SPN-parte slida, estamos de acuerdo con la Sociedad Fleischner y el American College of Chest Physicians (ACCP) que la TC de vigilancia de exploracin al menos una vez en tres meses se debe realizar (tabla 7).

El manejo ptimo de los ndulos parte slida persistentes es incierto. Independientemente de desacuerdo entre las sociedades, el objetivo comn es la eliminacin selectiva de los ndulos en mayor riesgo de ser maligna, evitando al mismo tiempo la eliminacin de aquellos que son ms propensos a ser benignos. Por ejemplo, la Sociedad Fleischner sugiere una gestin basada en el tamao del componente slido: la vigilancia CT cuando el componente slido es 5 mm, la extirpacin quirrgica cuando el componente slido es> 5 mm, y el escaneo PET de los ndulos-parte slida persistentes> 10 mm . Sin embargo, estamos de acuerdo con la ACCP que sugiere la gestin basada en el tamao del ndulo-parte slida:

A-parte slida ndulo 8 mm puede ser seguido por la vigilancia TC a los 3, 12 y 24 meses. Si el ndulo o el componente slido es sin cambios despus de 24 meses de observacin y la sospecha clnica de un adenocarcinoma de grado bajo o carcinoide existe, adems CT anual para una adicional de tres aos se prefiere [2]. (Ver "vigilancia CT 'a continuacin.) A-parte slida ndulo> 8 mm (especialmente aquellos> 15 mm) o los que tienen un slido componente> 8 mm pueden ser evaluados adems por PET, y cuando sea posible, la biopsia o la reseccin quirrgica pueden ser considerados. (Ver "La biopsia no quirrgico" a continuacin y "biopsia quirrgica" a continuacin.)Mltiples ndulos - El incremento en el uso de la vigilancia de la TC ha conducido a la identificacin frecuente de mltiples ndulos de significado incierto en las imgenes en serie. Los estudios prospectivos de pacientes durante la evaluacin de estudios de cncer de pulmn y de deteccin sugieren que la gran mayora de estos ndulos son benignos [29,30,106-111]. Esto sugiere que los ndulos benignos y malignos pueden coexistir en el mismo paciente. Aunque un ndulo puede ser dominante (tamao, caractersticas de crecimiento, avidez PET), cada ndulo debe evaluarse individualmente para la probabilidad de malignidad y seguido por la vigilancia CT o una biopsia en consecuencia [2]. El riesgo de malignidad debe basarse en la evaluacin de la ms grande de ndulos. Como un enfoque alternativo, la Sociedad Fleischner ha elaborado directrices detalladas para la gestin de mltiples ndulos basados en el tamao y la apariencia (tabla 7).

Los valores y las preferencias - Es prudente para evaluar el deseo de un paciente por un extenso trabajo en marcha, as como para el tratamiento en la eventualidad de que un ndulo es canceroso. Algunas personas prefieren ningn tratamiento o tratamiento subptimo, especialmente aquellos con condiciones de comorbilidad que limitan la vida. Para otros que son adversos al riesgo, en particular para la lobectoma curativa, la discusin de las terapias subptimas alternativos para el cncer de pulmn es razonable. Para los pacientes que prefieren ningn tratamiento, monitorizacin clnica o con la vigilancia computarizada puede preferirse para fines paliativos. Por el contrario, la escisin quirrgica puede ser preferido por aquellos que tienen un fuerte deseo de certeza diagnstica, son no compatible con el seguimiento, y estn dispuestos a aceptar los riesgos asociados con la ciruga.

Biopsia no quirrgico - biopsia no quirrgico puede llevarse a cabo mediante el muestreo del ndulo a travs de la va respiratoria (tcnicas broncoscpicas) oa travs de la pared torcica (biopsia con aguja transtorcica). Biopsia no quirrgico se prefiere en pacientes que tienen un ndulo de riesgo intermedio (5 a 65 por ciento) de malignidad o en pacientes que estn en alto riesgo (> 65 por ciento) que no son candidatos quirrgicos. Indicaciones adicionales pueden incluir pacientes en los que se sospecha un diagnstico benigno que requiere tratamiento (por ejemplo, enfermedad por micobacterias) o rara vez, para los pacientes con bajo riesgo de malignidad que ponen un alto valor a la certeza diagnstica.

La eleccin del procedimiento de muestreo vara segn el tamao y la localizacin del ndulo, la disponibilidad del procedimiento, y la experiencia local. Por lo general, se prefieren las tcnicas broncoscpicas (ecografa endobronquial [EEB] y broncoscopia convencional) para grandes lesiones, cntricos, y se prefieren las tcnicas de biopsia con aguja transtorcica para las lesiones ms perifricos. BTB vaina USEB tambin puede ser utilizado en centros con experiencia de ndulos perifricos. Herramientas de navegacin (por ejemplo, la broncoscopia virtual o la navegacin electromagntica) son prometedores como modalidades que aumentan el rendimiento diagnstico de la broncoscopia para pequeos ndulos perifricos; su uso depende de la disponibilidad de los equipos y la experiencia institucional.

Tcnicas broncoscpicas - Las principales tcnicas broncoscpicas que se utilizan para obtener material de diagnstico de ndulos pulmonares incluyen biopsia transbronquial broncoscopia guiada convencional (TBB), bronchoscopic transbronquial aguja de aspiracin (broncoscopia-PTA), endobronquial vaina guiada por ecografa biopsia transbronquial (guiada por USEB vaina B-BxTB) y endobronquial PTB guiada por ultrasonido (PA guiada por USEB). Debido a que estas modalidades ndulos de biopsia a travs de la va area y se llevan a cabo bajo sedacin consciente, que son los preferidos para los pacientes que tienen ndulos que estn cerca de una va area permeable y para aquellos en los que el riesgo de complicaciones de la ciruga o la aguja de biopsia transtorcica es alta. Entre las modalidades de broncoscopia, PA guiada por USEB o vaina USEB B-BxTB son los procedimientos preferidos, cuando la experiencia local est disponible. Convencional bronchoscopic-PTA o TBB son alternativas cuando USEB no est disponible.

PA guiada por USEB tiene una sensibilidad diagnstica del 73 al 85 por ciento para las grandes lesiones, cntricos, lo que disminuye los ndulos 60 aos), los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica o enfisema, y posiblemente en los pacientes con ndulos de vidrio esmerilado.

Estudios retrospectivos informan tasas de neumotrax del 10 al 17 por ciento, con tasas ms altas (60 por ciento) informaron que cuando la pleura visceral est atravesada [125126133135]. Sin embargo, para los pacientes con neumotrax asociada TTNB, drenaje catter (es decir, la insercin del tubo torcico) slo se requiere en aproximadamente la mitad de estos casos, lo que aumenta la duracin de la estancia hospitalaria y el riesgo para la insuficiencia respiratoria o ventilacin mecnica [133]. La incidencia global de hemorragia se inform en anlisis retrospectivos como de 1 a 7 por ciento, de los cuales el 18 por ciento requerido transfusin de glbulos rojos [125,133]. Las mayores tasas de hemorragia pueden ocurrir en pacientes con terapia antiplaquetaria [134]. En un estudio retrospectivo de 1346 TTNBs, doble antiagregacin (aspirina ms clopidogrel) fue un factor de riesgo independiente de hemorragia (odds ratio [OR] 10,09), junto con el uso de cortar agujas (OR 3,22), pequeas lesiones de vidrio esmerilado (OR 1,94 ), y las lesiones localizadas profundamente (OR 1,17). Sin embargo, el uso de la terapia antiplaquetaria sola (aspirina o clopidogrel) que se suspendi antes de la intervencin (tiempo medio de interrupcin 2,6 +/- 2,3 das) no fue un factor de riesgo de hemorragia.

Biopsia quirrgica - extirpacin quirrgica es el estndar de oro para el diagnstico de los NPS malignos. Tambin es el tratamiento definitivo para la mayora de los ndulos malignos, especialmente el cncer de pulmn de clulas no pequeas y el carcinoide. Para los pacientes que son candidatos para la ciruga, una reseccin en cua de diagnstico mediante ciruga torcica videoasistida (VATS) es el procedimiento preferido para SPN con alto riesgo de malignidad (> 65 por ciento) o SPN de riesgo intermedio, cuando la biopsia quirrgica es no diagnstico o sospechosa de malignidad [136,137]. Indicaciones adicionales pueden incluir pacientes en los que se sospecha un diagnstico benigno que requiere tratamiento (por ejemplo, enfermedad por micobacterias) en los que la biopsia no quirrgica fue no diagnstica o raramente en pacientes que dan un alto valor en una certeza diagnstica.

Durante la VATS, ndulos especficas para la reseccin son generalmente ubicados por inspeccin visual, de manera que VATS se utiliza mejor para SPN ubicadas cerca de la superficie pleural [136,137]. Sin embargo, para lesiones ms profundas, las tcnicas de palpacin o de localizacin digitales se pueden realizar para aumentar el rendimiento diagnstico durante la toracoscopia. Tcnicas de localizacin preoperatoria incluyen la colocacin de un alambre de gancho y la inyeccin percutnea de azul de metileno o microespirales; o las imgenes intraoperatorias con tecnecio-99 radioguidance, ultrasonido o fluoroscopia [138,139].

El diagnstico normalmente se establece durante la operacin mediante el anlisis de cortes congelados despus de la reseccin en cua del SPN. Cuando el diagnstico es consistente con carcinoma de clulas no pequeas (NSCLC), la ciruga se convierte preferiblemente en una lobectoma VATS (o segmentectoma cuando la conservacin de la funcin pulmonar es importante) con muestreo de ganglios mediastnicos, que es el tratamiento ptimo para la etapa temprana NSCLC. La ventaja de este enfoque es que para SPN que son malignos, el diagnstico, la estadificacin, y la terapia se llevan a cabo en un solo procedimiento quirrgico. Sin embargo, la seccin de patologa congelada es menos confiable para lesiones 8 mm' arriba.) Para los pacientes con un slido SPN mm 8 para los que el crecimiento o estabilidad no se puede determinar, sugerimos no mejor las TC de serie en lugar de la biopsia (tabla 6). La frecuencia de la TC depende del riesgo del individuo para el cncer y los ndulos de tamao. (Ver 'ndulos slidos 8 mm' arriba.) Para los pacientes con un subsolid puro (vidrio esmerilado) SPN 5 mm, sugerimos ninguna prueba diagnstica adicional. Para los pacientes con un puro subsolid SPN> 5 mm, se sugiere que una tomografa computarizada no mayor seguimiento se realizar a los tres meses (tabla 7). Un ndulo persistente a los tres meses que es 5 a 10 mm puede ser seguido por TC anuales durante tres aos. Un ndulo persistente a los tres meses que es> 10 a 15 mm est preferentemente extirpa o una biopsia. (Ver 'ndulos subsolid Pure arriba.) Para los pacientes con ndulos parte slida, sugerimos vigilancia CT vez en tres meses (tabla 7). Para las lesiones-parte slida persistentes, se prefiere la vigilancia computarizada (no mejorada) para pequeas SPN (por ejemplo, 8 mm, componente slido 5 mm). Para SPN grandes persistentes-parte slida (por ejemplo,> 8 mm o con componente slido> 8 mm), se prefiere una estrategia ms agresiva que incorpora exploracin PET y un umbral bajo para biopsia o extirpacin. (Ver 'ndulos parte slida' de arriba.) Para los pacientes con un SPN que se encuentran posteriormente tener mltiples ndulos en la imagen en la TC en serie, cada ndulo se debe evaluar individualmente para la probabilidad de malignidad y seguido por la vigilancia CT adicional o una biopsia en consecuencia. (Ver 'mltiples ndulos' arriba.) variacin considerable en las estrategias se produce entre los clnicos. Sin embargo, hay consenso en que individualizar la gestin y que los valores de los pacientes se evaluar cuando se discuten las ventajas y desventajas de cada estrategia de gestin. (Ver 'Los valores y las preferencias de los de arriba.) La eleccin del procedimiento de muestreo (biopsia quirrgica o biopsia quirrgica) vara en funcin de la probabilidad de malignidad, el tamao y la localizacin del ndulo, la experiencia local y los valores del paciente. (Ver "La biopsia no quirrgico" por encima y 'Biopsia quirrgica' arriba.) Para pacientes en los que se elige la vigilancia, la TC debe ser sin contraste, rebanada delgada (1 mm), secciones contiguas, utilizando una tcnica de radiacin de baja dosis [2,65]. Cualquier aumento en el tamao o el carcter del ndulo es preocupante para malignidad y evaluacin rdenes de biopsia de tejido o escisin, cuando sea factible. Informar al paciente de los riesgos y beneficios de la vigilancia de la TC es importante al elegir esta estrategia. (Ver "vigilancia CT 'arriba.)

INTRODUCCIN - Portal hipertensin a menudo se desarrolla en el entorno de la cirrosis, la esquistosomiasis, o extraheptica trombosis de la vena porta. Es el resultado de la resistencia al flujo sanguneo portal y puede conducir a complicaciones como la hemorragia por varices y ascitis.

En este tema se examinar el desarrollo, las manifestaciones clnicas y el diagnstico de la hipertensin portal en adultos. Las causas de la hipertensin portal y el tratamiento de sus complicaciones se discuten en detalle en otra parte:

(Ver "La cirrosis en adultos: etiologas, manifestaciones clnicas y diagnstico".) (Ver "hipertensin portal no cirrtico".) (Ver "La cirrosis en adultos: Visin general de las complicaciones, la direccin general y el pronstico", la seccin sobre "La prevencin y la identificacin de complicaciones".) (Ver "Primaria y la profilaxis pre-primaria contra hemorragia varicosa en pacientes con cirrosis" y "Mtodos para lograr la hemostasia en pacientes con hemorragia aguda de las vrices" y "Prevencin de la hemorragia varicosa recurrente en pacientes con cirrosis".) (Ver "causas poco frecuentes de hemorragia digestiva alta en los adultos".) (Ver "La ascitis en adultos con cirrosis: la terapia inicial" y "La ascitis en adultos con cirrosis: ascitis Diurtico-resistentes".) (Ver "La peritonitis bacteriana espontnea en adultos: Tratamiento y profilaxis".) (Consulte "hidrotrax heptico", seccin sobre 'Gestin'.) (Ver "sndrome hepatopulmonar: Historia natural, el tratamiento y los resultados"., Seccin sobre 'Tratamiento') (Consulte "hipertensin portopulmonar", seccin "Tratamiento".)FISIOPATOLOGA - Hipertensin portal se desarrolla cuando hay resistencia a portal flujo sanguneo y se ve agravada por el aumento del flujo sanguneo colateral portal [1]. La resistencia ms a menudo se produce en el hgado (como es el caso en la cirrosis), pero tambin puede ser preheptica (por ejemplo, trombosis de la vena portal) o posheptica (por ejemplo, sndrome de Budd-Chiari). (Consulte "hipertensin no cirrtico portal", seccin "Etiologa '.)

Hay dos componentes en el aumento de la resistencia, los cambios estructurales y cambios dinmicos [1]. Los cambios estructurales se producen cuando hay una distorsin de la microcirculacin heptica por fibrosis, ndulos, la angiognesis y la oclusin vascular. Los cambios dinmicos se producen cuando hay contraccin de las clulas estrelladas hepticas activadas y miofibroblastos que rodean sinusoides hepticos y se encuentran en los septos fibrosos y las clulas del msculo liso vascular de la vasculatura heptica. Los cambios dinmicos se cree que es debido a una mayor produccin de vasoconstrictores (por ejemplo, endotelinas, angiotensina-II, norepinefrina, tromboxano A2) y reduccin de la liberacin de vasodilatadores endoteliales (por ejemplo, xido ntrico).

Como la hipertensin portal empeora, el flujo sanguneo esplcnico se incrementa debido a la liberacin local de factor de crecimiento endotelial vascular, xido ntrico y otros vasodilatadores esplcnicos que causan vasodilatacin arteriolar esplcnica y la angiognesis. Adems de empeoramiento de la hipertensin portal, estos cambios tambin conducen a hipotensin sistmica, llenado insuficiente vascular, la estimulacin de los sistemas vasoactivos endgenos, la expansin de volumen de plasma, y aumento del gasto cardaco, factores que son importantes en el desarrollo de ascitis. (Consulte "Patognesis de la ascitis en pacientes con cirrosis", seccin "Portal de la hipertensin".)

ETIOLOGA - Las dos causas ms comunes de hipertensin portal en todo el mundo son la cirrosis y esquistosomiasis heptica [2]. En los pases occidentales, la hipertensin portal es tpicamente el resultado de la cirrosis, hipertensin portal no cirrtica que representa menos del 10 por ciento de los casos. En otras partes del mundo, la hipertensin portal no cirrtica debido a causas como la esquistosomiasis y la trombosis de la vena porta son las principales causas de la hipertensin portal (tabla 1 y la tabla 2). (Ver "La cirrosis en adultos: etiologas, manifestaciones clnicas y el diagnstico" y "hipertensin portal no cirrtico", seccin "Etiologa '.)

Entre los pacientes asintomticos con cirrosis, el 80 a 90 por ciento tendr un gradiente de presin portal elevada (la diferencia de presin entre la vena porta y la vena cava inferior, normalmente 5 mmHg), 40 por ciento de los cuales tendr varices esofgicas [2]. Entre los que no tienen varices, varices se desarrollan a un ritmo de aproximadamente el 6 por ciento por ao. (Ver "Primaria y la profilaxis pre-primaria contra hemorragia varicosa en pacientes con cirrosis", seccin "La deteccin de varices '.)

MANIFESTACIONES CLNICAS - Portal hipertensin suele ser asintomtica hasta que se desarrollan complicaciones. Las manifestaciones clnicas de la hipertensin portal incluyen esplenomegalia, vasos colaterales de la pared abdominal y trombocitopenia. Muchas de las otras manifestaciones clnicas observadas en pacientes con hipertensin portal estn relacionados con la causa subyacente de la hipertensin portal (por ejemplo, angiomas araa y ginecomastia en un paciente con cirrosis) o las complicaciones de la hipertensin portal. (Ver "La cirrosis en adultos: etiologas, las manifestaciones clnicas y el diagnstico", seccin sobre 'Las manifestaciones clnicas y de "hipertensin portal no cirrtico".)

Las complicaciones de la hipertensin portal se incluyen:

La hemorragia varicosa Portal hipertensiva gastropata La ascitis La peritonitis bacteriana espontnea El sndrome hepatorrenal hidrotrax heptico Sndrome hepatopulmonar hipertensin portopulmonar cardiomiopata CirrticosLas manifestaciones clnicas asociadas a estas complicaciones incluyen:

La hemorragia varicosa: Los pacientes con hemorragia por varices tpicamente presentes con hematemesis y / o melena. Si el sangrado es grave, puede haber signos de inestabilidad hemodinmica. (Vase "Aproximacin al gastrointestinal superior hemorragia aguda en adultos", seccin en "manifestaciones de sangrado.) Portal hipertensiva gastropata: Portal de la gastropata hipertensiva (gastropata congestiva), mientras que muy comn en pacientes con hipertensin portal, es una causa poco frecuente de sangrado significativo en estos pacientes. Cuando gastropata hipertensiva portal es la nica causa de la hemorragia, hay mucosa difusa rezuma sin otras lesiones tales como vrices dar cuenta de la hemorragia gastrointestinal y anemia. La mucosa es friable y sangrante, presumiblemente, se produce cuando los vasos ectsicos rompen. La gravedad de la gastropata est relacionada con el nivel de la presin portal, el nivel de resistencia vascular heptica, y el grado de reduccin en el flujo sanguneo heptico (Ver "causas poco frecuentes de hemorragia digestiva alta en adultos"). Ascitis: La ascitis es la acumulacin de lquido dentro de la cavidad peritoneal. Los pacientes con ascitis generalmente informan distensin abdominal progresiva que puede ser indolora o asociada con molestias abdominales. Los pacientes tambin pueden quejarse de aumento de peso, falta de aliento, saciedad temprana, y disnea resultante de la acumulacin de lquido y aumento de la presin abdominal. Hallazgos del examen fsico incluyen distensin abdominal, falta de brillo a la percusin, y una ola de lquidos. (Ver "Evaluacin de los adultos con ascitis", seccin sobre 'Las manifestaciones clnicas.) La peritonitis bacteriana espontnea: Las manifestaciones clnicas de la peritonitis bacteriana espontnea incluyen fiebre, dolor abdominal, dolor abdominal y alteracin del estado mental. Algunos pacientes son asintomticos y el presente con anormalidades leves de laboratorio. La nueva aparicin de insuficiencia renal debe impulsar una investigacin de la peritonitis bacteriana espontnea. (Ver "La peritonitis bacteriana espontnea en los adultos: Las manifestaciones clnicas".) El sndrome hepatorrenal: El sndrome hepatorrenal se refiere al desarrollo de insuficiencia renal en el contexto de la cirrosis. Vasodilatacin arterial en la circulacin esplcnica, que se activa por la hipertensin portal, parece jugar un papel central en los cambios hemodinmicos y la disminucin de la funcin renal en el sndrome hepatorrenal. El sndrome hepatorrenal se caracteriza por un sedimento generalmente benigna orina, una muy baja tasa de excrecin de sodio, y un aumento progresivo en la concentracin de creatinina en plasma. (Ver "sndrome hepatorrenal.") hidrotrax heptico: hidrotrax heptico se define como la presencia de un derrame pleural en un paciente con cirrosis y sin evidencia de enfermedad cardiopulmonar subyacente. Es el resultado de la circulacin de lquido asctico en el espacio pleural a travs de defectos en el diafragma y es por lo general en el lado derecho. La presin intratorcica negativa generada durante la inspiracin favorece el paso de fluido desde el peritoneal al espacio pleural. Por lo tanto, muchos pacientes tienen ascitis leves o clnicamente detectables. Los pacientes suelen presentar dificultad para respirar, tos, hipoxemia y / o malestar en el pecho. (Consulte "hidrotrax heptico".) Sndrome hepatopulmonar: sndrome hepatopulmonar se define por la presencia de enfermedad heptica, un aumento del gradiente alveolo-arterial respirando aire ambiente, y la evidencia de anormalidades vasculares intrapulmonares. Las caractersticas clnicas de la SHP son las consecuencias de tanto heptica y disfuncin pulmonar. Ms del 80 por ciento de los pacientes se presentan con sntomas de la enfermedad del hgado; el resto experiencia disnea como sntoma inicial. La hipoxia es un hallazgo comn. (Ver "sndrome hepatopulmonar: prevalencia, causas, manifestaciones clnicas y el diagnstico"., Seccin sobre 'Las manifestaciones clnicas') hipertensin portopulmonar: Como su nombre lo indica, la hipertensin pulmonar asociada a la hipertensin portal (hipertensin portopulmonar) se refiere a la presencia de hipertensin pulmonar en pacientes con hipertensin portal. Los pacientes con hipertensin portopulmonar pueden presentar fatiga, disnea, edema perifrico, dolor en el pecho, o sncope. (Consulte "hipertensin portopulmonar", seccin "La presentacin clnica '.) cardiomiopata cirrtico: cardiomiopata cirrtico se define por la disfuncin cardaca crnica en el ajuste de la cirrosis. Se caracteriza por una disminucin de la capacidad de respuesta contrctil a la tensin o relajacin diastlica alterada con anormalidades electrofisiolgicas. Se cree que est relacionada tanto a la hipertensin portal y cirrosis. (Consulte "Definicin y clasificacin de las miocardiopatas", seccin "cardiomiopata Cirrticos '.DIAGNSTICO - Un diagnstico de la hipertensin portal se puede hacer si es un paciente con un conocido factor de riesgo para la hipertensin portal (por ejemplo, cirrosis) tiene manifestaciones clnicas de la hipertensin portal. En tales casos, las pruebas adicional no es necesario para confirmar el diagnstico. Sin embargo, si el diagnstico est en duda, el gradiente de presin venosa heptica (GPVH) puede ser determinada a ayudar a confirmar el diagnstico. El HVPG tambin puede ayudar en la gestin de los pacientes que reciben bloqueadores beta no selectivos como parte de su tratamiento. (Ver "Primaria y la profilaxis pre-primaria contra hemorragia varicosa en pacientes con cirrosis", seccin "El ajuste de dosis.)

En los pacientes con hipertensin portal que no tienen un factor de riesgo previamente identificados, se requieren pruebas adicionales para determinar la causa. (Ver "Evaluacin de una causa subyacente" a continuacin.)

Heptica gradiente de presin venosa - El HVPG se mide para aproximar el gradiente de presin entre la vena porta y la vena cava inferior (IVC). Se puede cuantificar el grado de hipertensin portal debido a la resistencia al flujo sanguneo sinusoidal (la causa ms comn de hipertensin portal) (tabla 3). A HVPG normal es de entre 1 y 5 mmHg [3,4]. La hipertensin portal est presente si el GPVH es 6 mmHg. La hipertensin portal normalmente se vuelve clnicamente significativa cuando el GPVH es 10 mmHg, en el que las vrices puntuales pueden desarrollar. Una vez que el GPVH es 12 mmHg, los pacientes estn en riesgo de hemorragia por varices y el desarrollo de ascitis.

El gradiente de presin portal tambin puede determinarse por medicin directa de la presin en la vena porta y IVC. Sin embargo, la medicin directa de la presin en el portal es ms invasiva y se asocia con un riesgo de sangrado intraperitoneal, por lo que rara vez se utiliza. (Ver 'Contraindicaciones y limitaciones "a continuacin.)

Implicaciones pronsticas de umbrales HVPG - El riesgo de desarrollar complicaciones de la hipertensin y las tasas de mortalidad portal aumentan a medida que valora HVPG aumento. Varios umbrales HVPG se han observado para tener significado pronstico en los pacientes con cirrosis [2]:

En los pacientes con cirrosis compensada: HVPG 10 mmHg: Desarrollo de varices gastroesofgico, el desarrollo del carcinoma hepatocelular, la descompensacin despus de la ciruga para el carcinoma hepatocelular HVPG 12 mmHg: varices sangrantes HVPG 16 mmHg: Primera descompensacin clnica en pacientes con vrices, la mortalidad En los pacientes con cirrosis descompensada: HVPG 16 mmHg: nuevas hemorragias por varices, la mortalidad HVPG 20 mmHg (en pacientes con hemorragia por varices activo): Si no para controlar la hemorragia por varices activa, bajo la supervivencia a un ao HVPG 22 mmHg: La mortalidad en los pacientes con cirrosis alcohlica y hepatitis alcohlica aguda HVPG 30 mmHg: peritonitis bacteriana espontneaTcnica - La HVPG se calcula restando la presin venosa heptica libre (FHVP, que refleja la presin intra-abdominal) de la presin venosa heptica cua (WHVP, que refleja la presin venosa portal) [2,3]. Estos valores se obtienen por cateterizacin de la vena heptica. El FHVP se determina por medicin directa de la presin en la vena heptica. El WHVP se obtiene tpicamente por la oclusin con baln de la vena heptica, aunque tambin puede ser estimado por acuamiento del catter en los afluentes finales de una vena heptica. La tcnica de oclusin con baln estima la presin de una porcin ms grande del hgado que se obtiene si el catter se acua en un afluente final.

Despus de dar la sedacin consciente luz paciente (por ejemplo, midazolam), un catter con punta de baln se introduce a travs de la vena yugular derecha, a menudo bajo gua ecogrfica [2]. El catter se avanza a travs de la aurcula derecha a la VCI y luego en la vena heptica derecha con gua fluoroscpica. Alternativamente, las venas femorales o antecubital se pueden utilizar para el acceso venoso.

Para obtener el FHVP, el catter se mantiene en la vena heptica 2 a 4 cm de su despegue de la IVC. Tpicamente, la diferencia de presin entre el IVC (medido en el ostium de la vena heptica) y la vena heptica es 1 mmHg [3]. A diferencia> 1 mmHg sugiere la colocacin incorrecta del catter (demasiado profundo en la vena heptica). La presin en la aurcula derecha no se puede utilizar para aproximar la FHVP.

Para obtener el WHVP, la vena heptica se ocluye mediante el inflado del globo en la punta del catter. Se inyecta una pequea cantidad de medio de contraste (5 ml) para confirmar que la vena heptica se ocluye. Si se ocluye, no debera haber ningn reflujo del colorante por encima del globo, y no debe de lavado a travs de las comunicaciones con otras venas hepticas. Comunicaciones Veno-venosas pueden conducir al lavado del contraste. Estas comunicaciones son poco frecuentes en la cirrosis, a pesar de que se observan con frecuencia en la hipertensin portal idioptica [5,6]. La presin no debe ser registrada hasta que se obtiene un valor estable, que a menudo tarda de 45 a 60 segundos [3].

Una vez que el FHVP y WHVP se determinan, la HVPG se calcula restando el FHVP de la WHVP.

Contraindicaciones y limitaciones - Una limitacin de la HVPG es que el WHVP es una medida de presin dentro de los sinusoides hepticos. Como resultado, causas pre-sinusoidales de la hipertensin portal se pueden asociar con un FHVP normales, WHVP, y HVPG (tabla 3) [2]. Adems, el HVPG puede ser normal con causas post-sinusoidales de la hipertensin portal que aumentan la presin tanto en la vena heptica y en los sinusoides. Sin embargo, en esta situacin, tanto el FHVP y la WHVP sern anormales. Si se sospecha portal pre-sinusoidal hipertensin y la HVPG es normal, la medicin directa de la presin en la vena porta y IVC se puede obtener para determinar el gradiente de perfusin portal. La medicin directa se realiza utilizando cateterizacin o transheptica transvenoso de la vena portal.

Una contraindicacin relativa a la medicin GPVH es una alergia al contraste yodado [2]. Esto se puede superar mediante el uso de dixido de carbono en lugar de contraste al confirmar la oclusin con baln. En pacientes con antecedentes de arritmias cardacas, se debe tener cuidado al mover el catter en la aurcula derecha. Por ltimo, los pacientes con trombocitopenia o un ndice internacional normalizado elevada pueden requerir plaquetas o plasma fresco congelado, respectivamente, antes de realizar una medicin HVPG. (Ver "La cirrosis en adultos: Visin general de las complicaciones, la direccin general y el pronstico", seccin "La trombocitopenia o INR elevado '.)

Complicaciones - Las complicaciones con la medicin HVPG son poco comunes y por lo general estn relacionados con la lesin localizada en el lugar de acceso venoso [2]. Arritmias, que suelen ser transitorios, pueden ser vistos como el catter se mueve dentro de la aurcula derecha.

Procedimientos asociados - Otros procedimientos que se pueden realizar al mismo tiempo que la medicin HVPG incluyen biopsia heptica transyugular, la medicin del flujo sanguneo heptico y el aclaramiento de verde de indocianina, y acuados portografa retrgrada heptica utilizando dixido de carbono. (Consulte "biopsia transyugular heptica", seccin "Tcnica" y "Las pruebas de la capacidad del hgado para el transporte de aniones orgnicos y metabolizar las drogas", seccin "indocianina verde".)

Las pruebas no invasivas - mtodos menos invasivos para el diagnstico de la hipertensin portal han sido evaluadas e incluyen la ecografa y la elastografa transitoria. Sin embargo, ni la prueba ha sustituido la medicin HVPG para confirmar el diagnstico.

Ecografa - Los hallazgos en la ecografa transabdominal con Doppler puede apoyar el diagnstico de la hipertensin portal, pero carecen de la sensibilidad [7]. Las conclusiones que se pueden observar en pacientes con hipertensin portal incluyen [2]:

La ascitis La esplenomegalia hgado nodular flujo Portal velocidad media 13 mm Disminucin o ninguna variacin respiratoria en dimetro de la vena mesentrica esplnica y superior Portal / trombosis esplnica / vena mesentrica superior

Elastografa transitoria - elastografa transitoria mediante ecografa es un mtodo no invasivo para detectar la fibrosis heptica. Los estudios tambin estn viendo como una opcin no invasiva para el diagnstico de la hipertensin portal. (Ver "evaluacin no invasiva de la fibrosis heptica: elastografa basada en ultrasonido"., Seccin sobre 'elastografa transitoria')

Los estudios han reportado reas bajo las que operan caracterstica (AUC) Curva de 0,77-0,99 para la elastografa transitoria prediciendo la hipertensin portal, con valores variables ptimas de rigidez heptica de corte (13,6 a 34,9 kPa) [8-12]. Se ha sugerido que un valor