evaluación de tecnologías sanitarias.pdf

Política breve

Evaluación de tecnologías sanitarias

Una introducción a los objetivos,

rol de la evidencia, y

estructura en Europa por

Marcial Velasco-Garrido

Reinhard Busse

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Medicina ropical.

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su informe de política está destinada a la política

-makers y aquellos addr

esser el tema de la evaluación de tecnologías sanitarias.

Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud

Las opiniones expresadas por los autores o editores no lo hacen

necesariamente representan las decisiones o la declaró

políticas del Observatorio Europeo de la Salud

Sistemas y Políticas o cualquiera de sus socios.

Las denominaciones empleadas y la presentación de

el material en este informe de políticas no implican

la expresión de opinión alguna por parte de

el Observatorio Europeo de Sistemas y Salud

Las políticas o cualquiera de sus socios respecto a la legal

condición jurídica de países, territorios, ciudades o zonas, o de su

autoridades, ni respecto de la delimitación de su

fronteras o límites. Cuando la designación

"País o zona» que figura en los títulos de los cuadros

abarca países, territorios, ciudades o zonas. Punteado

líneas en los mapas representan de manera aproximada fronteras para

que puede que no haya pleno acuerdo.

La mención de determinadas sociedades mercantiles o de algunas

productos de fabricantes no implica que sean

apruebe o recomiende el Europeo

Observatorio de Sistemas y Políticas de Salud en

con preferencia a otros de naturaleza similar que no son

mencionado. Salvo error u omisión, las marcas registradas

de productos patentados llevan inicial

letras mayúsculas.

El Observatorio Europeo de Sistemas y Salud

Las políticas no garantiza que la información

contenida en este informe de política es completa y correcta

y no será responsable por ningún daño causado

un resultado de su uso.

© Organización Mundial de la Salud 2005,

en nombre de la Europea

Observatorio de Sistemas de Salud

y Políticas Reservados todos los derechos. El Europeo

Observatorio de Sistemas de Salud y

Políticas favorable a las solicitudes de

autorización para reproducir o traducir

sus publicaciones, en parte o en su totalidad

(Véase la dirección en la contraportada interior).

1 Los sistemas de salud han desarrollado a diferentes velocidades y con diferentes grados

de complejidad a lo largo del siglo XX, lo que refleja la política diversa

y las condiciones sociales de cada país.

A pesar de su diversidad, todos los sistemas, sin embargo, comparten una razón común

para su existencia, a saber, la mejora de la salud para toda su población

ciones. Para alcanzar este objetivo un sistema de salud lleva a cabo una serie de funciones,

la mayoría

En particular, el financiamiento y la entrega de servicios de salud.

Dado que los recursos disponibles son limitados, la prestación de servicios de salud

implica la toma de

decisiones. Las decisiones se requieren en qué intervenciones se debe ofrecer,

la forma en que el sistema de salud está organizado y cómo deben ser las intervenciones

proporcionado con el fin de lograr un aumento de la salud óptima de los recursos

disponibles,

mientras que, al mismo tiempo, respetar las expectativas de la gente.

Por lo tanto toman las decisiones necesitan información sobre las opciones disponibles y

su

consecuencias potenciales. Ahora está claro que las intervenciones que creía haber

beneficioso haber, a la luz de una evaluación más cuidadosa, que resultó ser, en el mejor

de ningún beneficio o, en el peor, perjudicial para el individuo y contraproducente

el sistema. Este reconocimiento ha llevado a la aparición de un concepto conocido como

"Medicina basada en la evidencia", que sostiene que la información utilizada por la

formulación de políticas

decisiones deben estar basadas en investigaciones rigurosas en la mayor medida posible

(HAM et al., 1995).

Este informe de política introduce el concepto de "evaluación de tecnologías sanitarias",

que ha sido descrita como "la especialidad de asistencia a la formulación de políticas de

salud

decisiones "(Jonsson y Banta 1999) por medio de pruebas, describiendo lo que es

Política breve


Una introducción a los objetivos, el papel de las pruebas,

y la estructura en Europa Este informe de política es uno de una serie de problemas de salud por el Europeo

Observatorio de Políticas y Sistemas Sanitarios. Esta serie está disponible en línea en:

www.observatory.dk

Política breve - Evaluación de Tecnologías Sanitarias

3


2 Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud

y para que sea accesible y utilizable para la toma de decisiones, en particular

lar por medio de los informes de evaluación. HTA comparte estos principios con la

evidencia

medicina basada en (MBE) y las guías de práctica clínica (GPC) y, junto

con ellos, construye un conjunto de iniciativas de mejores prácticas (Perleth et al. 2001).

Sin embargo, en contraste con la HTA, que es orientado a la política, EBM y CPG objetivo

la toma de decisiones de apoyo a nivel clínico individual y de grupos de pacientes,

respectivamente.

La orientación política de HTA tiene varias implicaciones. Las evaluaciones son

llevado a cabo en respuesta a, o la anticipación de, una necesidad de información confiable

para

favoreció la decisión, es decir, en el origen de una evaluación hay una decisión de

hacerse. Los tipos de decisiones sobre qué HTA puede proporcionar información son

múltiples y pueden estar ubicados en diferentes niveles del sistema de salud e involucrar

diferentes actores (políticos, gestores hospitalarios, funcionarios de salud, etc.).

Las evaluaciones se pueden realizar con el fin de informar, por ejemplo, la inversión

decisiones (la compra de equipo nuevo), o la conformación del catálogo beneficio

(Reembolso de los nuevos servicios), así como las decisiones relativas a la organización

ción de la prestación del servicio (aplicación de las normas de derivación a especialistas).

Las necesidades de información son de acuerdo con el tipo de decisión y la

nivel de toma de decisiones; también varían dependiendo de los actores involucrados.

Todos

estos factores contextuales determinan el alcance de la evaluación, es decir, que

se determinarán los aspectos de la tecnología o de intervención, así como

la metodología que se aplicará, sobre todo debido a la financiera o la hora

limitaciones que pueden imponerse (Busse et al. 2002). Para los fines de HTA,

necesidad del tomador de decisiones para la información que se conoce como la cuestión

política. Su

diversas dimensiones se ilustran en el Cuadro 1 (página siguiente).

Una cuestión de política puede ser planteada por el decisor ella / él mismo. Sin embargo,

entidades que asuman HTA suelen identificar proactivamente áreas donde la información

es probable que se necesite en el futuro, tal vez a través de un proceso de horizontal

escaneo. Es necesaria una estrecha cooperación entre los responsables políticos y los

investigadores

a fin de aclarar la cuestión política subyacente y adaptar la evaluación para

las necesidades de información de la que toma las decisiones. La calidad de esta

interacción es uno de

los principales determinantes del valor de las pruebas para la formulación de políticas

(Innvaer et al.

2002).

Contexto embebido Como ya se mencionó, el contexto en el que la investigación se lleva a cabo la ETS deter-

minas de los métodos utilizados y el alcance y la amplitud de la evaluación

ción. El alcance y el nivel de detalle de la ETS varían considerablemente, dependiendo de

que encargó un estudio y por qué. No siempre será necesario evaluar

entiende por pruebas. A continuación, revisamos las estructuras e instituciones

involucradas en

evaluación de tecnologías sanitarias a nivel europeo.

¿Qué es la evaluación de tecnologías sanitarias? Evaluación de tecnologías sanitarias (HTA) se ha definido como "una forma de política

investigación que examina sistemáticamente las consecuencias a corto y largo plazo, en

términos de uso de los recursos, la salud y de la aplicación de una tecnología de bienestar,

conjunto de tecnologías relacionadas o un problema de tecnología relacionada "(Henshall

et al. 1997).

HTA está relacionada con la medicina, organizativo, económico y social

consecuencias de la aplicación de tecnologías de la salud o de intervenciones dentro de la

sistema de salud. Por su naturaleza, la HTA es una actividad multidisciplinar que

sistemáticamente

camente evalúa los efectos de una tecnología en la salud, de la disponibilidad y

distribución de los recursos y en otros aspectos del funcionamiento del sistema sanitario

tales como la equidad y la capacidad de respuesta.

El origen de la HTA se encuentra en las discusiones que siguieron a lo que entonces era

visto como el

difusión incontrolada de equipos médicos costosos en la década de 1970 (Jonsson y

Banta 1999). Sin embargo, la HTA es ahora mucho más amplio. Incluye medicamentos,

médicos

y procedimientos quirúrgicos usados en la atención de salud, y la organización y

sistemas de apoyo dentro de la cual se proporciona dicha atención (Banta et al. 1978). La

ámbito de aplicación de HTA tanto, incluye:

• toda la gama de intervenciones que se puede proporcionar en el de la salud

sistema, ya que ofrece los servicios de salud;

• Las intervenciones aplicadas al sistema, es decir, las políticas de la organización y

la financiación del sistema de salud.

Las tecnologías sanitarias por lo tanto pueden ser vistos como cualquier acción cuyo

objetivo es mejorar

el desempeño del sistema de salud en el logro de su objetivo final:

ganancia de salud.

Orientada a las políticas El propósito declarado de la ETS es apoyar el proceso de toma de decisiones en

cuidado de la salud a nivel de políticas, proporcionando información confiable. A este

respecto,

HTA ha sido comparado con un puente entre el mundo de la investigación y la

mundo de la toma de decisiones (Battista 1996). Este puente está destinado a permitir la

transferencia de conocimiento producido en la investigación científica para la toma de

decisiones

proceso. Para lograr esto, la ETS es comprometido con el trabajo de recolección

y el análisis de la evidencia de la investigación de una manera sistemática y reproducible

Página 4



quien inició y encargó el estudio) se puede evaluar mejor si el informe

es relevante para sus propios problemas. La descripción del contexto en el cual

la toma de decisiones se lleva a cabo, lo que debería ayudar a definir la política

pregunta, es una característica clave de informes de ETS (Busse et al. 2002).

Con el fin de dar una solución basada en la evidencia de los problemas señalados en el

cuestión política, los investigadores que llevan a cabo la evaluación deberá especificar

la cuestión política en términos de seguridad, eficacia, efectividad, psicológico,

aspectos sociales, éticos, organizativos, profesionales y económicos. Estos

preguntas de la investigación determinan cómo se llevará a cabo el resto de la evaluación,

los aspectos que serán evaluados y los que no lo hará. Un paso decisivo en la

formulación de las preguntas de investigación es la selección de los parámetros que se

conducir la evaluación, es decir, cómo el impacto de la intervención sobre el seleccionado

aspectos se va a medir. Para cada uno de los aspectos a evaluar,

parámetros relevantes y válidos deben ser elegidos, es decir, parámetros que

medir lo que se pretende medir, tales como cambios en la calidad de vida,

como medidas del impacto en la salud.

Formular preguntas de investigación es una parte crucial de la evaluación, ya que

transponer el problema de decisión original, la cuestión política, en entredicho

las que pueden ser contestadas mediante la evaluación de la evidencia científica. Por lo

tanto, debe haber

ser un circuito de retroalimentación para el comisario (s) de la evaluación con el fin de

garantizar

que las preguntas de investigación representan una "traducción" útil de la cuestión política.

Metodológicamente sonido Una vez que las preguntas de la investigación se han planteado, la tarea de los

investigadores de ETS

es recuperar, analizar y sintetizar la evidencia disponible, la preparación en un

manera que sea útil para los tomadores de decisiones (en otras palabras, de forma que

responda a

sus necesidades de información). Los investigadores tratarán de identificar y recopilar la

mejor

evidencia disponible que les permita dar respuestas válidas a las preguntas.

Se resumirán esta evidencia de una manera que corresponde al original

cuestión política. En algunos casos es conveniente establecer recomendaciones para

formulación de políticas, o para delinear las opciones políticas que se derivan de la

evaluación.

Como se mencionó anteriormente, el producto del proceso de ETS es el informe de

evaluación o

Informe HTA. Informes de ETS suelen ser técnicamente muy detallado, ya que cumplen

la

función de hacer el proceso de formular y responder a las preguntas tanto

transparente y reproducible, demostrando así la validez de la información

contenida en ellos. Sin embargo, los informes técnicos largos con discusiones exhaustivas

sobre la validez de la evidencia y en su generalización no son muy útiles para

los tomadores de decisiones que esperan un breve resumen y recomendaciones claras

todos los aspectos de la intervención en el mismo nivel de detalle, como algunos efectos

podrían

ya se sabe y algunos podrían ser de ninguna preocupación. Por ejemplo, si una

decisión debe ser hecha por un hospital para comprar un nuevo dispositivo médico con el

fin de

para participar en un nuevo campo de investigación, aspectos organizativos y económicos

será de la mayor importancia, mientras que los efectos sobre la salud serán de menos

preocupación, ya que este será el tema de la investigación previsto. Es por lo tanto

crucial para explicar ese contexto claramente, de modo que los lectores de HTA (excepto

los


5

Recuadro 1: aspectos contextuales de la cuestión política (Busse et al., 2002) Quién inició la

evaluación?

¿Quién lo encargó?

Los responsables políticos de la Salud

Los gerentes de salud, administradores

Terceros pagadores

Defensor del paciente

Institución HTA

¿Por qué es una evaluación

es necesario en este momento?

Nueva tecnología

Los cambios en la tecnología antigua

Nuevas indicaciones para la vieja tecnología

Los cambios estructurales de organización /

Las preocupaciones de seguridad

Las preocupaciones éticas

Las preocupaciones económicas

Nuevo problema llamando a la acción

¿Cuál es la decisión

evaluación va a

apoyar?

Las decisiones de inversión

Licencia Mercado

Inclusión en / exclusión del catálogo de beneficios

Planificación de la capacidad

Orientación sobre las buenas prácticas

La inversión en nuevas investigaciones

Organización de la prestación de servicios

¿Quién representa a la primaria

público objetivo de la

informe?

Los responsables políticos

Terceros pagadores

Los directores de hospitales / administradores

Los funcionarios públicos

En este contexto, la evidencia se entiende como el producto de la observación sistemática

o experimentar. Es inseparable de la noción de recopilación de datos (McQueen y

Anderson 2001). El enfoque basado en la evidencia se basa principalmente en la

investigación, que

es decir, en los datos recogidos de manera sistemática y rigurosamente analizada siguiendo

un

plan de pre-establecida. La evidencia es el resultado de una búsqueda de la práctica, útil

conocimiento (Banta 2003).

Además, la definición de la MBE introduce el concepto de mejor disponible

pruebas, lo que implica una "jerarquía" de las pruebas. Dado que la evidencia proviene

de la investigación, es importante tener en cuenta:

• la jerarquía de los diseños de investigación;

• la calidad de la ejecución de la investigación.

Algunos estudios de investigación se consideran mejores que otros. La evidencia de

buena investigación se considera mejor que pruebas resultantes de la investigación

de un nivel menor.

HTA evalúa los posibles efectos de una intervención en los resultados sanitarios. En el

evaluación de los efectos (por ejemplo, reducción de la mortalidad a partir de una causa

específica),

pruebas de experimentos se considera que es superior a la prueba de la no

observaciones experimentales, y entre los experimentos, algunos diseños de los estudios

(por

ejemplo, las que incluyen un grupo de comparación explícita) se consideran

mejor que otros, ocupando así más alto en la jerarquía de diseño de la investigación. La

razón subyacente de esta jerarquía implica consideraciones de "interno

validez "(véase la Figura 1, página siguiente). Validez interna nos dice qué tan probable es

que un

efecto observado de una intervención es de hecho atribuible a esa intervención. Poner

simplemente, cuando observamos un efecto tras una intervención, hay dos

posibles explicaciones:

1. El beneficio observado realmente ha sido causado por la intervención misma, para

ejemplo, una reducción en la mortalidad es totalmente atribuibles a la intervención.

2. El beneficio observado parece ser causada por la intervención, pero en realidad otra

factores son los responsables, y la intervención en sí no tiene ningún beneficio (o

incluso produce daño). Estos factores pueden ser la oportunidad, los errores en la recogida

o internacional

pretación de los datos ("bias") o el efecto de variables adicionales ("confusión").

La evaluación de la investigación La validez interna más un diseño de investigación tiene (el más alto es en el

jerarquía de la evidencia), más nos puede estar seguro de que un efecto observado es

verdaderamente

(Innvaer et al., 2002). Con el fin de lograr una mayor relevancia de HTA a

la toma de decisiones, la Colaboración Europea para la Evaluación de Tecnologías

Sanitarias

(ECHTA) ha recomendado que los investigadores de ETS, además, proporcionar dos tipos

informes de cortos en sus evaluaciones, se adaptan a los comisionados y

tomadores de decisiones (resumen ejecutivo) y una dirigida a la comunidad científica,

cada uno diferente en contenido (Busse et al 2002;. véase el recuadro 2).

Hasta ahora, hemos estado hablando de la capacidad de la ETS para apoyar la salud

la toma de decisiones, proporcionando evidencia. Pero, ¿qué se quiere decir con el término

evidencia? En la siguiente sección se explica con cierto detalle las nociones de

pruebas y mejores pruebas, ya que se aplican en la comunidad HTA.

¿Cuál es la noción de pruebas en una evaluación? Medicina basada en la evidencia ha sido definido como "el consciente, explícito y

el uso juicioso de la mejor evidencia actual para tomar decisiones sobre el cuidado de

pacientes individuales "(Sackett et al. 1996). Como se indica en la definición, el origen

de este enfoque basado en la evidencia se puede ver en la aplicación de la clínica

medicina entregada a nivel individual. La presión para basar sus decisiones en

evidencia ha, sin embargo, ha extendido a otras áreas de la salud, tales como

intervenciones de salud pública y la atención de salud política de decisiones (Jamón et al.

1995).




7

Recuadro 2: Las diferencias entre "Resumen Ejecutivo" y "Resumen Científico

Informe "(Busse et al., 2002)

Resumen Ejecutivo

Resumen del Informe Científico Dirigido a (local) de decisiones

fabricantes ("ejecutivos")

Dirigido a la HTA y científica

comunidad

Se centra en las recomendaciones

y conclusiones

Destaca el contexto de la HTA y

aspectos metodológicos, además de

conclusiones y recomendaciones

Escrito en / agencias

lengua oficial instituciones (s)

Disponible en Inglés

Informa decisiones rápidamente

Permite la valoración crítica de la pertinencia,

la calidad y las principales conclusiones de la evaluación

Page 6



atribuibles a la intervención. A medida que avanzamos en la jerarquía, la probabilidad

aumentos que los resultados del estudio serán engañosas. El diseño

más alto en la jerarquía es el "ensayo controlado aleatorio" (RCT

)

1

donde hay

es un número adecuado de participantes.

La medida en que la información proporcionada por un estudio clínico tiene o política

relevancia se ha definido como la "calidad no metodológico" de las pruebas

(Lohr y Carey 1999). Por ejemplo, la investigación con animales o de probeta por lo

general tiene alta

validez interna, sin duda, contribuye a la comprensión de la fisiología

y fisiopatología, y sirve en el desarrollo de diagnóstico y tera-

intervenciones péuticos. Sin embargo, los resultados no pueden extrapolarse a individuos

ALS y así no puede ser utilizado para evaluar el beneficio como se mide, por ejemplo,

reducciones en la mortalidad. Por lo tanto, como se muestra en la Figura 1, estos tipos de

rango investigación

bajo porque la calidad no metodológica de sus pruebas es muy pobre.


9 La medida en que la investigación clínica o hallazgos tienen relevancia política es

También en relación con su grado de "validez externa" (la generalización a la

población de referencia). Para lograr un alto nivel de validez interna, ECA normalmente

seguir protocolos estrictos para la selección de los participantes y la entrega de

intervenciones. Sin embargo, como consecuencia de esto, su validez externa puede

se reduce a medida que los participantes y entrega de intervención no puede ser verdad

representativa de la población a la que los resultados se deben aplicar (Britton

et al. 1998). Esto puede ocurrir por varias razones:

• A menudo, sólo una pequeña proporción de los pacientes con una enfermedad son

considerado como candidato para un estudio.

• subgrupos importantes de la población son a menudo sistemática y

injustificadamente excluidos, como las minorías étnicas, las personas mayores y / o

mujeres.

• Los participantes en los estudios de investigación difieren sistemáticamente de los

elegibles

sujetos que se niegan a participar.

• La investigación se realiza a menudo en centros de atención de salud no representativos

de la

centro de atención médica habitual.

Mientras que estos problemas también puede limitar la validez externa de no aleatorio

estudios de investigación, que son más propensos a ser relevante en los ECA (Britton et al.

1998).

Una jerarquía más elaborada de los diseños de investigación para la evaluación de la

intervención

ciones ha sido desarrollado por el Grupo de Trabajo de Estados Unidos en la Comunidad

Servicios preventivos. Con él, los autores han introducido el concepto de suitabili-

dad para evaluar la efectividad de las intervenciones (Briss et al., 2000), que va

más allá de la validez interna de los diseños de investigación utilizados. Este enfoque es

particularmente interesante porque sostiene que la ECA no siempre es el más

apropiado (o viable

1

) Diseño de la investigación. Reconoce que otro estudio

diseños - en particular, bien diseñados estudios de cohortes que son capaces de recurrir a

grandes números y cubrir largos periodos que - pueden producir datos que no son

que se puede obtener a partir de ECA. Además, proporciona una sistematización detallada,

en

la forma de un algoritmo, de los diferentes tipos de diseños de investigación que pueden

ser

utilizado para evaluar la eficacia de una intervención (Figura 2, página siguiente).

La forma en que una intervención tiene efectos sobre la salud se conoce como su

"Directo". La vía causal entre una intervención y un resultado posible

1. En ECA, al menos dos grupos se definen, por ejemplo, uno para recibir las

intervención y otra para recibir un placebo. La asignación de los participantes a

cada grupo se asignó al azar a fin de minimizar los efectos de sesgo de selección o

confusión.

RCT

Cohorte

Estudios

De casos y controles

estudios

Las series de casos

Informes individuales de casos

Ideas, opiniones

La investigación con animales

In-vitro ("tubo de ensayo") de investigación

Creciente

validez

Figura 1: Jerarquía de los diseños de investigación para la medicina basada en la

evidencia

(Basado principalmente en la validez interna) 1. ECA grandes son caros y, cuando se llevó a cabo en varios centros (multi-

céntrica), requieren un alto grado de coordinación y organización.

Página 7

ser representados gráficamente, como en la figura 3. La representación hace posible

diferenciar entre caminos directos e indirectos que conectan una intervención

(Por ejemplo, la medición de la presión arterial) y sus efectos sobre la salud previstos (por

ejemplo, la reducción de los accidentes cerebrovasculares). La evidencia de que un enlace

directo se se considera que es

mejor que la evidencia de que un enlace es indirecta. Cuando sólo hay evidencia sobre

vínculos indirectos disponible, es mejor tener pruebas para toda la sola indirecta

pasos en la cadena causal que sólo para algunos de ellos. Un enlace directo puede ser

establecida en un solo estudio, pero para el establecimiento de una cadena completa de

Se necesitan vínculos indirectos varios estudios. La franqueza es por tanto, también

relacionado con la

tipo de parámetros utilizados para medir el efecto de una intervención.

Los resultados de la investigación se publican habitualmente en revistas científicas, así

Buscar-

ción para la mejor evidencia es generalmente visto como sinónimo de buscar en la

literatura para los resultados de los estudios (es decir, para las publicaciones).

1

Los enfoques mostrados




11

Figura 2: Algoritmo de diseño del estudio y niveles de aptitud

(Adaptado de Briss et al. 2000) Aleatorizado

ensayo controlado

Grupo

ensayo aleatorio

No aleatorio,

ensayo

Cohorte prospectivo

Retrospectivo

cohorte

Otros diseños

con concurrente

comparación

Estudio de casos y controles

Series de tiempo

Estudio antes-después

Transversal

estudio

Estudio no comparativo

(Series de casos, un solo caso,

Estudio descriptivo)

Duración de la asignación?

Cohorte

diseñar?

Grupos

definido por

Investigadores

asignar

intervención?

Número de

medidas hechas

antes, durante

y / o después de

intervención?

Más que

un grupo?

La exposición y el resultado

determinado en el mismo grupo

al mismo tiempo?

Prospectivo?

Asintomática

personas

Aparición

de accidente cerebrovascular

impedido

Hipertensiva

personas

identificado

Sangre

presión

controlada

(Intermedio

resultado)

Asignado exposición

al azar?

múltiple

solo

sí

sí

sí

sí

sí

sí

sí

individual

grupo

resultado

exposición

no

no

no

no

no

no

no

mayor

idoneidad

moderado

idoneidad

menos

idoneidad

no

adecuado

Figura 3: Ejemplo de vía causal mostrando vínculos directos e indirectos

entre una intervención y sus efectos en la salud (Woolf et al. 1994) sangre

presión

medición

anti-

hipertensiva

tratamiento

Enlaces directos

Vínculos indirectos

1. Aunque es deseable (y, a veces es necesario) para buscar en la evidencia de

otras fuentes de la literatura publicada, esto no siempre es posible debido

las limitaciones de recursos. Muchas revisiones sistemáticas y evaluaciones se centran

principalmente en

los resultados publicados. La mayor parte del trabajo realizado sobre la clasificación y

valoración

de la evidencia se ha concentrado en la evidencia disponible en forma impresa, y

particularmente en los beneficios de las intervenciones.

Comparación entre

expuestos y no expuestos?

Página 8

Resumiendo la investigación Al evaluar los efectos en la salud de una intervención, los investigadores siguen HTA

los principios presentados aquí para tomar decisiones sobre el tipo de pruebas que

tener en cuenta, es decir, que responderá a sus preguntas de investigación con el fin de dar

asesoramiento a los tomadores de decisiones. En una forma muy simplificada, la Figura 4

muestra el

proceso de selección y organización de la prueba, ya que tiene lugar en la ETS

(O en la realización de revisiones sistemáticas).

El grupo de estudios seleccionado como el mejor disponible para contestar las preguntas es

llamado el "cuerpo de evidencia". Un cuerpo de evidencia se caracteriza por una

combinación de los factores mencionados anteriormente, es decir, la jerarquía de la

investigación

diseño, la franqueza de las pruebas y la calidad de la ejecución. Adicionalmente,

otros factores tales como el número de estudios, el tamaño del efecto y la homo-

geneidad / consistencia de los resultados entre el grupo de estudios también son relevantes

cuando

juzgar la solidez de las pruebas. El reto consiste en juzgar la evidencia

a partir de diferentes estudios (diciendo, por ejemplo, "existe una fuerte evidencia de que

...")

con el fin de dar respuestas a las preguntas de investigación y, al final, a la política

preguntas (diciendo, por ejemplo, "por lo que es muy recomendable para ..."). Varios

Se han desarrollado enfoques para estandarizar la forma investigadores hacen

sus juicios sobre la solidez de las pruebas que la base de su

recomendaciones. Una revisión reciente ha identificado 40 sistemas diferentes para

calificar la

fuerza de la evidencia, que se diferencian en la combinación de los factores para la

por encima de permitir una amplia clasificación de la evidencia disponible sobre los

efectos

de una intervención en diferentes niveles de calidad (es decir, la validez + relevancia).

Este enfoque amplio se puede utilizar para limitar los tipos de estudios que se toman

en cuenta al evaluar una intervención. Así, con la ayuda de la jerarquía

de diseños de investigación, se puede establecer un umbral en relación con los tipos de

investigación

para ser considerado en la evaluación. Por ejemplo, en las revisiones sistemáticas

realizado por la Colaboración Cochrane, el umbral para la inclusión es por lo general

que hay un ECA bien realizado. En el pasado, estas revisiones no han tomado

en cuenta la evidencia de otros diseños de estudio ya que se consideraron

plantear un riesgo demasiado alto de sesgo que podría producir resultados erróneos,

aunque un

perspectiva más amplia está siendo tomada por muchos críticos. En contraste, la

enfoque del Grupo de Trabajo de los Estados Unidos establece el umbral de inclusión

de acuerdo a la presencia de un grupo de comparación. Como consecuencia de ello, los

estudios

que incluyen cualquier tipo de grupo de comparación explícita se consideran adecuados

(Y por lo tanto están incluidos), mientras que los estudios que no incluyen ningún tipo de

comparación (por ejemplo, descripción del caso) están excluidos de la revisión (ver

La Figura 2). Por lo tanto, la forma en dichos umbrales se aplican determina la

interpretación

ción de declaraciones como "no se encontró evidencia", "no hay concluyentes

evidencia ", etc., que aparecen a menudo en las evaluaciones sistemáticas de

intervenciones.

Además, dentro del mismo nivel de validez de la prueba en una jerarquía determinada

(Por ejemplo, "idoneidad moderado" o "RCT"), también hay diferencias en la

validez interna, debido a diferencias en la ejecución del estudio. Por ejemplo,

un ECA que tiene un gran número de pacientes que abandonan el estudio prematuramente

(Perdió en el seguimiento), o en las que hay un fallo para evitar el sesgo, puede tener un

muy

validez limitado. Las limitaciones a la validez interna puede ser tan importante que,

a pesar de que el diseño coloca el estudio en el nivel más alto en la jerarquía,

los resultados tienen que ser considerados como prueba de nivel más bajo debido a la

ejecución

del estudio. Bien llevado a cabo estudios de cohortes, en los que se tomaron medidas para

evitar la influencia de sesgos o factores de confusión, puede proporcionar un nivel de

interior

validez comparable a la ECA.

Varios se han desarrollado herramientas para evaluar y calificar la calidad de

ejecución de los estudios individuales, siguiendo el mismo razonamiento que la jerarquía

de

diseños de investigación (es decir, una mayor calidad = mayor validez interna = nivel más

alto

de pruebas). Una revisión reciente identificó 67 maneras de evaluar y / o grado del

calidad de los diferentes diseños de estudio, la mayoría de los cuales han sido desarrollados

para

evaluación de la calidad de la ECA (West et al. 2002). Así se puede pedir un

grupo de estudios con el mismo diseño de acuerdo a la calidad de su

ejecución, de nuevo la generación de una jerarquía. Este enfoque hace posible

organizar la evidencia disponible de una manera que facilite dibujo

conclusiones y recomendaciones decisiones.




13

Figura 4: simplificado proceso de selección y organización de la evidencia Pertinente

disponible

evidencia

Mejor

disponible

evidencia

Preguntas

Jerarquía

de

investigación

Ejecución

de

investigación

(Calidad)

= piezas individuales de la investigación

El aumento de validez

Total

disponible

evidencia

(Por ejemplo,

médico

literatura)

Page 9

de la tecnología de la salud es sólo una parte de la imagen. Por esta razón, la evidencia

declaraciones basadas, como los recogidos en la práctica clínica supranacional

directrices (por ejemplo, los de la Sociedad Europea de Cardiología), son

debe entenderse como lo que - a la luz de la evidencia de la más alta calidad - puede

considerar la gestión más eficaz de una condición específica, mientras

las decisiones relativas a la medida en que estas intervenciones "recomienda"

deben estar disponibles en un sistema de salud en particular se dejan a la formulación de

políticas de salud

fabricantes (Schwartz et al., 1999). Estas recomendaciones clínicas consideran (por

en su mayor parte) sólo beneficios y los daños de las intervenciones.

Las otras partes de la imagen, como el impacto en la organización de la

sistema, de los recursos disponibles, en la capacidad de respuesta y en la equidad, también

juegan

un papel determinante en la decisión a favor o en contra de la introducción o la aplicación

mentación de una tecnología. Así que, incluso con una fuerte evidencia de beneficios para

la salud

de una intervención, las recomendaciones derivadas de una evaluación de la tecnología

ción puede estar en contra de su aplicación, ya que bajo la consideración de otro factor

res como la carga de la enfermedad, necesidades y prioridades, el costo y la rentabilidad

problemas, obstáculos para la aplicación, las características especiales del sistema,

cuestiones culturales,

valores, etc., la aplicación puede parecer impropio (Figura 5).

nivel de evidencia y el peso dado a cada uno cuando la calificación de la fuerza de

evidencia derivada de un grupo de piezas de investigación (West et al. 2002).

Además de la calificación de la solidez de las pruebas, estos sistemas también establecen

un vínculo

entre la fuerza de la evidencia y el grado de recomendación, que

ha de entenderse como la fuerza de la recomendación. Fuerte evidencia en

los efectos de una intervención (positiva o negativa) permite fuerte Recomendación

daciones ni se opone al uso de la misma. Evidencia débil sólo admite reco- débil

daciones. Hay varios sistemas para estandarizar el proceso de clasificación

la fuerza de las recomendaciones, típicamente usando letras (por ejemplo A, B, C,

etc.) para describir la fuerza de una recomendación (West et al. 2002). En ge-

Eral la fuerza de las recomendaciones está relacionada con la fuerza de la evidencia y

los distintos sistemas a las recomendaciones grado toman en cuenta, a diferente

extensiones, la norma, la franqueza, la cantidad y consistencia de la evidencia, como

así como el tamaño del efecto, lo que refleja los criterios tradicionales para evaluar

causalidad en epidemiología. Dado que las intervenciones pueden tener ambos positivo y

negativo

efectos creati- al mismo tiempo, los sistemas más avanzados de clasificación de recomen-

daciones tratan de hacer explícitas las compensaciones entre daños y beneficios (GRADE

Grupo de Trabajo de 2004). Por lo tanto, en el lenguaje de recomendaciones, el

cartas no siempre significan lo mismo y la "fuerza" de "pruebas sólidas",

y por tanto de "recomendaciones fuertes", varía de acuerdo con el sistema utilizado.

Por tanto, es necesario que, cada vez que se utiliza un sistema de este tipo en informes de

ETS, la

autores proporcionan suficiente información para que el lector interpretar la clasificación de

recomendaciones utilizadas (Busse et al. 2002).

Los principios descritos aquí se han desarrollado en el contexto de la

evaluación del impacto en la salud de clínica y de salud pública individual

intervenciones. Ellos son, sin embargo, transferible a la evaluación de los efectos sobre la

la salud de las intervenciones organizativas o de sistema. La evaluación de la

pruebas relativas a las consecuencias de una intervención sobre, por ejemplo,

la capacidad de respuesta o la equidad sigue los mismos principios, que difieren en cuanto a

la

resultados medidos (por ejemplo, la satisfacción del paciente). En HTA, para cada una de

las

aspectos de la evaluación, la norma y la relevancia de la evidencia disponible

que evaluar. La lógica subyacente es siempre el mismo: son la

resultados de la investigación válida? ¿Son relevantes para las preguntas de la evaluación?

¿Cómo

fuerte es el cuerpo de evidencia?

Buena evidencia = fuerte recomendación? La identificación de un cuerpo fuerte de la evidencia de la efectividad de un

intervención no, sin embargo, conduce inevitablemente a la formulación de fuerte

recomendaciones a favor o en contra de su uso, ya que la evidencia de la efectividad




15

Figura 5: Relación entre la fuerza de la evidencia y la graduación de

recomendaciones (Consejo de Europa 2001) Dependiendo de las necesidades, recursos, prioridades,

valores, características, etc.

INVESTIGACIÓN

Solidez de los datos

RECOMENDACIONES

La clasificación de las recomendaciones

1

2

3

4

5

La

B

C

D

Página 10


17

Evaluación de tecnologías sanitarias en Europa - instituciones y proyectos El comienzo de la HTA en Europa se remonta a finales de 1970, cuando

interés en los aspectos económicos de las tecnologías de la salud comenzó a crecer, y la

primero las actividades científicas en la evaluación de las intervenciones de salud en

términos de HTA

pueden ser identificados (Jonsson 2002). En Europa, las primeras instituciones o

organización

unidades nales dedicados a la evaluación de tecnologías sanitarias eran

establecida en la década de 1980, inicialmente a nivel regional / local en Francia y España.

La primera agencia nacional para la HTA se estableció en Suecia en 1987. El difunto

De 1980 y la década de 1990 puede ser descrito como la era de la institucionalización de

HTA en Europa. Desde entonces, en casi todos los países de la Unión Europea,

programas para la ETS se han establecido a través de cualquiera de las bases de

nuevas agencias o institutos, o el establecimiento de departamentos o unidades de HTA en

universidades o en otros organismos gubernamentales y no gubernamentales existentes

(véase

Recuadro 3, página siguiente).

Varias revisiones del desarrollo e institucionalización de la ETS en Europa

se han llevado a cabo, cada uno con diferentes enfoques y niveles de integralidad

ness (Banta y Oortwjin 2000; Gulacsi 2001; Oliver et al., 2004). El resultado

es una imagen variada. La heterogeneidad de las instituciones de ETS en Europa refleja el

variedad de tradiciones y contextos socioeconómicos de la atención sanitaria europea

sistemas. Hay agencias de HTA con los mandatos nacionales y los que tienen

los regionales. Hay instituciones HTA concebidos para apoyar las decisiones sólo

en el nivel de inversión en equipos para los hospitales y los esperados para dar

consejos sobre las políticas relativas a la organización de toda la atención de la salud

sistema. HTA podría estar directamente comprometida y financiado por los gobiernos

(nacional

o las organizaciones regionales) o por no gubernamental gasto recogidos públicamente

dinero. Los organismos que realizan los clubes están financiadas principalmente por los

recursos financieros

desde el sistema de atención de la salud o del presupuesto de investigación y desarrollo.

Los resultados de la ETS se utilizan, con diferentes niveles de impacto en la toma de

decisiones,

para planificar capacidades, para dar forma al catálogo beneficio o para reorganizar el

servicio pro-

la visión. Sin embargo, independientemente de las variaciones geográficas y políticas,

Europea

Investigadores HTA comparten un cuerpo común de principios y métodos, en particular

la intención de apoyar la toma de decisiones y la aspiración de ofrecer el mejor

la evidencia disponible sobre los diferentes aspectos de una tecnología o intervención. La

medios para lograr la mejor evidencia disponible podría variar ligeramente: algunas

agencias

limitarse a realizar una revisión de los resultados de las investigaciones existentes; otros

También diseñar recolección primaria y análisis adecuado de los datos pertinentes a la

cuestiones de política. Con respecto a la clase de tecnologías evaluadas por

Agencias de ETS europeos, las intervenciones preventivas y de promoción de la salud son

todavía

subrepresentadas. Esto es especialmente cierto para aquellas actividades preventivas que

toman


16

Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud

Hay, por ejemplo, una fuerte evidencia de la eficacia de la adición de nicotina

tratamiento de reemplazo (NRT) a las estrategias para dejar de fumar, casi duplicando

las tasas de largo plazo de éxito (Silagy et al. 2004). Sin embargo, en Alemania esta terapia

no está cubierto por el sistema de seguro de enfermedad obligatorio, ya que se considera

ser una llamada de drogas "estilo de vida" (es decir, un fármaco cuyo principal objetivo es

la

mejora de la calidad de vida y cuyo uso está motivado principalmente por

elección personal y no por enfermedad). Obviamente, otros factores, tales como la

la percepción de lo que es una enfermedad o las consecuencias financieras previstas para

el sistema de salud, han jugado un papel importante en esta decisión, eclipsando otros

argumentos como la eficacia clínica. En otros países, NRT está cubierto en

menos parcialmente, por el sistema de salud. Este caso ilustra la importancia de un

exposición explícita de las diferentes partes de la imagen, su base pruebas,

y el peso dado a cada uno.

Evaluación de tecnologías sanitarias debe tener explícitamente en cuenta estos factores,

de nuevo siguiendo los principios de la evaluación de la validez y pertinencia de la

evidencia disponible. Para la evaluación de estos otros factores, sin embargo, la

lugar más alto en la jerarquía de la evidencia será tomada por los diseños de investigación

distinta de la ECA, ya que este estudio de diseño no es apropiado para responder a la

preguntas pertinentes sobre estos otros factores. De hecho, la epidemiológica

enfoque no siempre es el método apropiado para responder a muchas de las

cuestiones relativas a la amplia variedad de aspectos que juegan un papel en el cuidado de

la salud

toma de decisiones. Las pruebas obtenidas con enfoques de investigación que no sea el

método epidemiológico, como empírica, sociales o ciencias políticas, necesidades

por lo tanto ser considerados en una evaluación. La investigación no podría epidemiológica

ser especialmente apropiado para obtener evidencia sobre aspectos como las preferencias,

cumplimiento, obstáculos a la aplicación, etc., que afectan a la intervención en

pregunta, y por lo tanto deben tomarse en cuenta al formular

recomendaciones sobre una intervención en un contexto particular.

La noción de pruebas acordó recientemente por consenso para su uso dentro de la OMS

Oficina Regional para Europa - "Los resultados de la investigación y otros conocimientos

que

puede servir como una base útil para la toma de decisiones en salud pública y la salud

cuidar "(Oficina Regional de la OMS para Europa, 2004) - pone de relieve el potencial

pertinencia y validez de los diferentes diseños de estudio y formas de investigación. Va

un paso más allá, también reconoce el valor de las pruebas obtenidas con

métodos que - en el marco de algunos discursos científicos - no son

considerado (por ejemplo, encuestas de opinión pública) científicos. La evidencia

enfoque requiere que estos "otros tipos de evidencia", así como

evidencia de la investigación, se someten a una evaluación crítica sistemática de su

validez antes de la formulación de recomendaciones.

Página 11


19



Recuadro 3: Año de fundación de organismos, institutos o departamentos para HTA *

Año de

establecimiento /

comenzando HTA

actividad

Organización

País /

región 1982

CEDIT

Comité d'Evaluación et de Difusión

des Innovations Technologiques

Asistencia Pública de Paris

Francia

1984

CMT

Centro de Tecnología Médica

Valoración

Suecia

1987

SBU

Consejo Sueco para la Salud

Evaluación de Tecnologías en Salud

Suecia

1987

TNO

La Organización Holandesa para la

Investigación Científica Aplicada

Países Bajos

1988

-

Fondo Nacional para la HTA

Países Bajos

1989

ANAES

(Anteriormente

ANDEM)

Agencia Nacional de Acreditación

y Evaluación en Salud

Francia

1990

ITA

Instituto de Evaluación Tecnológica,

Academia de Ciencias de Austria

Austria

1991

AATRM

(Anteriormente

COHTA)

Agencia Catalán de la Salud

Evaluación de Tecnología e Investigación

España

1992

OSTEBA

Oficina Vasca de Tecnología de la Salud

Valoración

España

1992

SFOPH

Oficina Federal Suiza de Salud Pública

Suiza

1992

TA-SWISS suizo de Ciencia y Tecnología

Evaluación del Consejo / Tecnología

Suiza

1994

AETS

Agencia de Evaluación de

Tecnologías Sanitarias

España

1995

FinOHTA

Oficina Finlandesa de Tecnología de la Salud

Valoración

Finlandia

1995

HSMTA

Estadísticas de la Salud y Medicina

Agencia de Tecnología

Letonia

1996

AETSA

Agencia Andaluza de Salud

Evaluación de Tecnología

España

Recuadro 3: cont.

Año de

establecimiento /

comenzando HTA

actividad

Organización

País /

región 1996

Centro Nacional de Coordinación para NCCHTA

Evaluación de Tecnologías Sanitarias

Reino Unido

1997

DACEHTA

(Anteriormente

DIHTA)

Centro Danés de Evaluación y

Evaluación de Tecnologías Sanitarias

Dinamarca

1998

DSI

Instituto Danés de Servicios de Salud

Investigación

Dinamarca

1998

NHSC

Centro Nacional de Digitalización Horizonte

Reino Unido

1998

SMM

Centro Noruego de Salud


Noruega

1998

-

Comité Federal de Médicos y

Cajas de enfermedad (desde 2004: Federales

Comisión mixta)

Alemania

1999

MTV-

Aarhus

Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

- Hospital de la Universidad de Aarhus

Dinamarca

1999

NIZA

Instituto Nacional para la Excelencia Clínica del Reino Unido

2000

DAHTA

Agencia Alemana para la Salud


Alemania

2000

HTBS

Tecnología de la Junta de Salud de Escocia

Reino Unido

2001

HunHTA

Unidad de Economía de la Salud y Salud


Hungría

2001

MTV-

Odense


- Hospital Universitario de Odense

Dinamarca

2002

UETS


- Comunidad de Madrid

España

2003

FKG

Federaal Kenniscentrum voor de

Gezondheiszorg / Centro Federal

d'Expertise des Soins de Santé

Bélgica

* Este resumen no pretende ser exhaustiva; que refleja la evolución hasta 2004.

Página 12


21 Además de la creación de redes informales existentes, la Oficina Regional para Europa de

la Organización Mundial de la Salud ha puesto en marcha la Red de Evidencia de la Salud

(NED), un recurso basado en Internet, cuyo objetivo es proporcionar evidencia basada-

respuestas para las preguntas planteadas por los tomadores de decisiones

(www.euro.who.int/HEN).

La NED proporciona informes concisos y estandarizados sobre la evidencia disponible

sobre

temas actualmente en discusión en los países de la región europea, tales

como la reducción de camas de hospital o de la aplicación de la gestión de la enfermedad

programas.

Trabajo en red en el ámbito de la HTA, sin embargo, no se limita a Europa. La

Red Internacional de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (INAHTA),

que fue establecido en 1993, comprende actualmente 42 organizaciones de ETS

de 21 países (www.inahta.org), y proporciona acceso a una base de datos de

Informes de ETS y evaluaciones continuas que se remonta a 1988. Por otra parte,

INAHTA ha facilitado evaluaciones conjuntas, entre ellos uno sobre PSA-detección de

cáncer de próstata (Schersten et al. 1999), en el que varias agencias de ETS tienen

compartido el trabajo sobre la evaluación de una tecnología.

Conclusión Evaluación de tecnologías sanitarias puede hacer una aportación única de la toma de

decisiones

hacer que los procesos del sistema de salud. De acuerdo con su concepto amplio de

la tecnología, los principios y el alcance de HTA se puede aplicar con el fin de evaluar

las posibles consecuencias no sólo de las intervenciones médicas, sino también de la

organización

intervenciones zacional, e incluso de la reforma de salud, ya que el último puede ser

considera una intervención en el sistema de salud. La evaluación exhaustiva de la

efectos potenciales sobre la salud, y de las consecuencias para el sistema de salud, la

economía y la sociedad en que una tecnología se va a introducir o excluidos

ed, la aceleración o desaceleración de su difusión, o de las diferentes opciones

para la reforma, es lo HTA puede ofrecer a los tomadores de decisiones. Para cumplir con

esta tarea correctamente,

tendrá evidencia de diferentes tradiciones de investigación a considerar en un

evaluación.

Autores: Los autores de este informe de política son Marcial Velasco-Garrido y

Reinhard Busse, ambos del Departamento de Administración de la Atención de la Salud,

Technische Universität Berlin, Alemania. Profesor Busse es también una de las

directores de investigación del Observatorio Europeo de Sistemas de Salud y

Políticas.

Agradecimientos: Los autores desean expresar su agradecimiento a David

Banta, Martin McKee, Nina Rehnqvist y Markus Wörz por sus comentarios y

sus valiosos comentarios sobre el manuscrito.



lugar fuera del sistema de atención de la salud (por ejemplo, las políticas de tráfico), o

los dirigidos a la comunidad en lugar de individuos (Banta et al. 2002).

Desde el inicio de actividades de los clubes, se han hecho esfuerzos a nivel internacional

nivel para compartir experiencias. La primera reunión de la Sociedad Internacional para la

Evaluación de Tecnologías en Salud (ISTAHC, hoy llamado HTAi:

www.htai.org) en 1985 hace evidente al principio de en red internacional

ción en el campo de la HTA.

A nivel europeo se han llevado a cabo tres proyectos que deberían ser

mencionado aquí, ya que han contribuido al desarrollo de la cooperación

la toma de decisiones en la ETS y al establecimiento de una cultura de la evidencia basada

en la

en países de la Unión Europea. Estos proyectos fueron financiados por la Comisión

Europea

Comisión, que ha reconocido el valor de la ETS.

Los resultados del proyecto EUR-EVALUAR fueron publicados en 1997 (Banta et al.

1997) y este fue el primer paso hacia la normalización de los métodos para

el establecimiento de prioridades en relación con las tecnologías a evaluar, y normalización

ción de los métodos para la realización de las HTA. Además, el proyecto destacó

métodos para difundir los hallazgos de la investigación HTA.

La red establecida en el proyecto EUR-EVALUAR se fortaleció en el

curso del proyecto HTA Europa (Banta y Oortwijn 2000). El objetivo de este

era proporcionar una visión general de la aplicación de la HTA en el Europeo

Unión, así como un inventario de las instituciones involucradas en la HTA y resultados

de su trabajo.

El tercer proyecto, la Colaboración Europea para la Evaluación de Tecnologías Sanitarias

(ECHTA), puede ser visto como el resultado exitoso de los dos esfuerzos anteriores. En

este

proyectos, varios establecido organismos e investigadores individuales en el ámbito de

HTA exploró las posibilidades de HTA institucionalizar a nivel europeo y

compartir esfuerzos en las evaluaciones en curso, así como en la educación en el campo de

la

HTA (Jonsson et al. 2002). La formulación de directrices sobre mejores prácticas para

empresa y clubes de informes (Busse et al., 2002) es uno de los más

salidas prominentes de este último proyecto.

La red de personas y organizaciones que se han establecido

a través de estos proyectos sigue funcionando de manera informal y es capaz de servir

como el

núcleo de una futura red europea de HTA. Mientras tanto, HTA ha sido reconocido

por los ministros de salud de la UE por ser un área de importancia para toda la UE

cooperación.

Página 13


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El Observatorio Europeo de la Salud Sistemas y políticas de apoyo y

promueve la salud política de decisiones basada en la evidencia

a través del análisis exhaustivo y riguroso de

sistemas de atención de la salud en Europa. Reúne

una amplia gama de políticas de políticas, académicos y

profesionales para analizar las tendencias en el cuidado de la salud

reforma, basándose en la experiencia de todo

Europa para iluminar cuestiones de política.

El Observatorio Europeo de Sistemas de Salud

y Políticas es una asociación entre el Mundo

Oficina Regional de la Organización de la Salud para Europa,

los gobiernos de Bélgica, Finlandia, Grecia,

Noruega, España y Suecia, la Región Veneto

de Italia, el Banco Europeo de Inversiones, el Open

Society Institute, el Banco Mundial, el CRP-Santé

Luxemburgo, la London School of Economics

y Ciencias Políticas, y la London School of

Higiene y Medicina Tropical.

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