Evaluación de la Movilidad en las Personas

Adultas MayoresDr. Fernando Coto Yglesias

Médico Geriatra y Gerontólogo

Servicio de Hospital de Día Geriátrico

Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología

Actualidad en Costa Rica

Grupos de mayor crecimiento demográfico son los grupos de ancianos.

Transición Demográfica Las poblaciones

disminuyen los nacimientos y las muertes.

Disminuyen personas jóvenes.

Aumentan personas ancianas.

3 conceptos básicos Ley de Gompertz: “Existe un incremento en la tasa de

muerte conforme aumenta la edad después de la madurez sexual hasta la 9-10 década de la vida”

La tasa de mortalidad incrementa de manera sucesiva de manera equilibrada cada 7 años.

Pleiotropia (Peter Medawar): la selección natural favorece el acumulo de componentes genéticos deletéreos que pueden producir enfermedades a edades avanzadas.

Compresión de la Morbilidad (James Fries): posponer las enfermedades y las condiciones debilitantes hacia el final de la vida.

Descendientes más sanos Alvar Svanborg (geriatra sueco):

Encontró que cada cohorte sucesora tenía una mejor salud que su predecesora, debido a recursos sociales y médicos.

¿Los desórdenes asociados la longevidad van a aumentar conforme aumenta la edad de una población?

Actualidad en países desarrollados En USA:

↓ tasas de discapacidad en ancianos. ↓ tendencia apertura de hogares de ancianos.

El aumento en la expectativa de vida NO se acompaña de aumento en la discapacidad o institucionalización. Posponer la discapacidad (disminuye costo) Evaluación de la movilidad es vital!!!

Definiendo Movilidad Es la habilidad de mover nuestro propio

cuerpo en el espacio. Requiere fuerza de producción y sistemas

de control de retroalimentación. Caminar es la tarea de movilidad

fundamental en la vida humana. Amplio rango de acciones, desde voltearse en la

cama hasta subir escaleras.

Tareas de Movilidad JerárquicasVoltearse

en la cama sentarse

Transferencia decubito-sedente y sedente-bípedo

Locomoción de base amplia (gateo

o andadera)

Marcha independiente en 2 piernas

Subir/Bajar gradas

CorrerSubir escaleras

Deportes

Evaluación de la marcha

• Longitud del paso.

• Longitud Funcional de la pierna

Angulo posición del pie.

Base de la marcha

Longitud de zancada

CICLO DE LA MARCHA

Otros términos importantes CADENCIA:

Número de pasos por unidad de tiempo (minuto).

PERIODO DE PASO: Tiempo medido entre un evento en un pie y el mismo

evento en el pie contralateral.

PERIODO DE ZANCADA: Tiempo de golpe de talón en un pie hasta el proximo

golpe de talón en el mismo pie.

Desarrollo de la Marcha Dependiente de la

maduración del SN en el niño .

Marcha inicial es de base amplia: Hiperflexión de las caderas y

rodillas. No balanceo de brazos

recíproco. Contacto inicial con las puntas

de los pies.

Develop. Med. Child Neurol. 1971, 13, 207-215

Maduración de la Marcha A los 2 años la base disminuye, los

brazos se balancean, el contacto inicial es con los talones, aumenta la longitud del paso y la velocidad.

El patrón de la marcha adulta se alcanza a los 3 años.

Los parámetros de distancia-tiempo de una marcha madura hasta los 7 años.

Develop. Med. Child Neurol. 1971, 13, 207-215

Efecto del Envejecimiento Cambios en la composición corporal:

Aumenta la adiposidad. Grasa Visceral. Grasa Abdominal.

Disminuye Agua Corporal Total. Disminuye Tejido Magro:

Mineral óseo. Sarcopenia.

• Debilidad.• Discapacidad

.• Morbilidad.

CONTROL POSTURAL

Depende integración: Visual Vestibular Propiocepción

Caídas relacionadas a inestabilidad mediolateral. Caminan lento y base ancha.

Factores involucrados: Inabilidad para detectar rápido

desviaciones, integración sensorimotora lenta, debilidad muscular, dolor articular.

AFERENCIAS SENSORIALES

VISIÓN: Deterioro sensibilidad al contraste Deterioro percepción profundidad.

AUDICIÓN: Hipoacusia afecta +50%. Trs función vestibular (movimiento

en oscuridad)

OTROS FACTORES

Trs musculoesqueléticos: Fuerza ↓por edad, enfermedad e inactividad. Pérdida de fuerza dorsiflexores tobillo. Debilidad abductores/aductores cadera Osteoartrosis Problemas pies (↓estrategias compensación)

Hipotensión postural y post-prandial. Medicamentos:

9+ meds aumenta 3.3 veces riesgo de caerse. Enfermedades agudas. Egreso hospitalario reciente.

4x más riesgo durante las siguientes 2 semanas post-egreso.

Concepto: Capacidad Funcional Proceso mediante el cual se adquieren las

destrezas necesarias para tener una vida totalmente independiente.

Medición clásica es a través de las ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA.

La CF depende del desarrollo en la niñez y los mecanismos homeostáticos en la adultez.

Seis ABVDs :- bañarse- vestirse- uso del inodoro- transferencias/deambulación- Continencia esfinteriana- alimentarseActividades de

la Vida Diaria(AVD)

Básicas (independencia para el autocuidado)

Instrumentales(independencia para poder vivir solo)

Ocho AIVDs :- usar teléfono- compras- hacer la comida- tareas domésticas- lavar ropa- uso de transporte público- uso medicamentos- uso del dinero

CAPACIDAD FUNCIONAL

MODELO CONCEPTUAL: PERDIDA FUNCIONAL/ DISCAPACIDAD

Enfermedad Deficiencia DiscapacidadLimitación Funcional

Fried LP, Walston JD, Ferrucci L. En Hazzard’s Principles of Geriatric Medicine. 2008

Fragilidad

Envejecimiento acelerado

muerte

Edad (años)

CapacidadFuncional

Dependencia

Independencia

↓ homeostasis(fragilidad)

- Vía terminal común de los procesos del envejecimiento que preceden a la muerte.- Una vez que se han cruzado umbrales clínicos Discapacidad y Dependencia es difícil regresar.. Puntos más bajos son de MAL pronóstico en cuanto de recuperación funcional.

Umbral de Discapacidad

Umbral de Dependencia

↓ Desempeño Funcional Progresivo

Pérdida Capacidad FuncionalModelo envejecimiento usual (sin enfermedad)

Modelo de Fragilidad

MECANISMOS HOMEOSTÁTICOS

FUERZAS ENTRÓPICAS

Umbral Detección Clínico

Umbral de Discapacidad

Acúmulo de Riesgos y Disfunción

Homeostática

Mecanismo de Enfermedad Única

(exceso de entropia)

Fried LP, Walston JD, Ferrucci L. En Hazzard’s Principles of Geriatric Medicine. 2008

La Fragilidad es Un proceso de agotamiento de los mecanismos

de mantenimiento homeostático. Distinto de la discapacidad. Acelerado y Condicionado por las enfermedades,

pero distinto de comorbilidad. Sistema Nervioso, Musculoesquelético,

Endocrinológico y Hematopoyético / Inmunológico más afectados.

Fried LP, Walston JD, Ferrucci L. En Hazzard’s Principles of Geriatric Medicine. 2008

LA FRAGILIDAD CLINICAMENTE:

“…Estado de reserva fisiológica disminuida, lo que lleva asociado un aumento del riesgo de discapacidad..”

Buchner DM

se pierde la resistencia. se aumenta la vulnerabilidad. se disminuye la capacidad del organismo para

responder al estrés de una enfermedad o proceso.

Clin Geriatr Med 1992; 8: 1-7

muerte

Edad (años)

CapacidadFuncional

Dependencia

Independencia

↓ homeostasis(fragilidad)

- Proceso progresivo de desgaste de distintos mecanismos homeostáticos.- Debe tener un umbral para manifestarse clínicamente- Personas por debajo de este umbral en alto riesgo de eventos adversos de salud.- Frágiles son los que presentan los síndromes geriátricos ante el stress o el “desgaste”

Umbral de Discapacidad

Umbral de Dependencia

↓ Desempeño Funcional Progresivo

Propuesta Clínica de la Fragilidad

UMBRAL FRAGILIDAD

Zona Fragilidad

SÍNDROMES GERIÁTRICOS

INTERMITENTES & PERSISTENTES

Ciclo de trs movilidad

Trastorno Movilidad

Disminuye Actividad Física

Desacondicionamiento de Sistemas

Debilidad Muscular

Pérdida Arcos Movilidad Artiular

Pobre Resistencia

Cardiovascular

Trayectorias de discapacidad al final de la vida varían.

N Engl J Med 2010;362:1173-80.

Cada proceso patológico tiene su trayectoria de discapacidad

La demencia y la fragilidad son las condiciones más lentas y discapacitantes.

La discapacidad por cáncer asociada a la caquexia.

N Engl J Med 2010;362:1173-80.

Mortalidad vs vida c/discapacidad

World Alzheimer Report 2009

muerte

Edad (años)

CapacidadFuncional

Dependencia

Independencia

- Escalas comunes de ABVD y AIVD limitadas a realización o no de cada actividad (cuentan fallos).- MIF consume mucho tiempo y requiere entrenamiento previo, evalúa capacidad.- M.E.B.E. detectan cambios “mínimos” que reflejan una condición global de riesgo.

Umbral de Discapacidad

Umbral de Dependencia

↓ Desempeño Funcional Progresivo

Instrumentos de MediciónZona Fragilidad

Indice de Barthel

Escala de Lawton & Brody

Medida Independencia Funcional (MIF)

Medidas de Evaluación Basadas en Ejecución

TRS MARCHA Y CAÍDAS:

35-40% de los 65+ comunidad se caen cada año.

½ de las personas se caen + de 1 vez. ½ de las caídas ocurren en casa. Aumentan con la edad (50% a los 80ª). 5-15% de las caídas tienen consecuencia grave

(TCE severo, laceraciones mayores o fractura). 3% de las caídas se complican con Fracturas.

IMPACTO CLÍNICO DE LAS CAÍDAS

Las caídas explicaron el 62% de los mecanismos de trauma importante en 65+ en el 2001 en USA y son la causa de 2/3 de las muertes asociadas a trauma.

El temor a caerse es sumamente frecuente en la población anciana que se cae (50%).

1 de cada 4 de los ancianos que se caen evita actividades por temor a caerse (más común es limitarse en actividades fuera de su casa y AIVD).

1/2 de PAM con Fx Cadera no recuperan independencia post-Fx y 20% mueren al año.

PREVALENCIA EN COSTA RICA

Estudio CRELES: Prevalencia de caídas 35.6 % . Al menos una dificultad AIVD es 78 % mas propensa a

caerse. La prueba de “ levantarse y caminar” ajustada al sexo

como predictor de caída es significativa, mientras que la de “levantarse con los brazos cruzados” no es significativa.(OR=1.4,p=0.09).

Para los hombres la posibilidad de sufrir una caida es 74 % si consume medicamentos  (OR=1.11,p <0.0001).

El déficit sensorial de tipo auditivo fue significativo para las mujeres entre 60 y 79 años con una posibilidad de caída 85% mayor que aquellas que no tienen déficit auditivo.

ETIOLOGÍA

Lawrence Rubenstein*: Factor ambiental 41%, trastorno del equilibrio,

marcha o debilidad 13%, “drop attack” 13%, mareo o vértigo 8%, confusión 2%, hipotensión ortostática 1%, los trastornos visuales +

sincope + enfermedad aguda + medicamentos+ otros cuentan para un 17%,

causa desconocida 6%.

Medicamentos asociados con caídas: Sedantes hipnóticos, tranquilizantes, antidepresivos y

neurolépticos. ISRS, AD- tricíclicos, diuréticos, digoxina   antiarritmicos clase 1A.

Ann Intern Med 1994;121:442-451

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Niveles de Valoración Movilidad

No ambulatorio• Barthel• MIF• Minimum Data Set

Ambulatorio• SF-36• Rosow-Breslau• PCDF• Velocidad Marcha• Get up and Go

Vigoroso• Caminata 6

minutos• ABC Health.

Prueba Corta Desempeño Físico Desarrollada desde el año 1990 por Jack

Guralnick. Consta de 3 tareas:

Balance en 3 posiciones. Levantarse 5 veces de una silla. Velocidad de la Marcha.

PRUEBA CORTA DE DESEMPEÑO FÍSICO (SPPB-INGLÉS) Desarrollada y validada

con datos estudio EPESE. Incluye 3 pruebas

estandarizadas. Entre más puntos mejor

pronóstico. Puntaje bajo se

correlaciona con criterios de fragilidad del CHS.

Ajuste de 4m a 6m en velocidad de la marcha en el HDD.

TASA DE MORTALIDAD SEGÚN RANGO DE DESEMPEÑO AJUSTADO POR EDAD Y SEXO.

Guralnik JM, et al. J Gerontol Med Sci. 1994;49:M85-M94.

TASA DE MORTALIDAD SEGÚN PUNTAJE GLOBAL AJUSTADO POR EDAD Y SEXO

Guralnik JM, et al. J Gerontol Med Sci. 1994;49:M85-M94.

ESTADO DE DISCAPACIDAD A 4 AÑOS EN RELACIÓN A VELOCIDAD DE LA MARCHA BASAL

Guralnik JM, et al. N Engl J Med. 1995;332:556-561

Test Levántese y Camine Se miden una serie

de tareas críticas para la movilidad independiente: Levantarse de una

silla. Caminar. Giro. Detenerse. Sentarse.

Se realiza en 3m. Te toma el tiempo. Existe “Tiempo

Extendido” Se camina 10m. Se caracterizan mejor

los componentes de la prueba.

Test Levántese y Camine (TLC) Tiempo normal: MENOS 10 segundos.

Journal of Rehabilitation Research and Development Vol . 37 No. 1 2000

TLC más lento en ancianos y aún más en ancianos en riesgo caerse

Journal of Rehabilitation Research and Development Vol . 37 No. 1 2000

Test Levantese y Camine “Plus” Investigaciones han mostrado que evaluar

la marcha y el equilibrio durante ejecución de múltiples tareas es más sensible para indicar problemas de balance y caídas.

Se añaden 2 pruebas al TLC: Sostener 1 vaso con agua. Contar de 3 en 3 hacia atrás.

PhysicalTherapy.Volume80.Number9.September2000

PAM en riesgo caídas ejecutan más lento cualquiera de las pruebas.

Añadir una 2 tarea al TLC aumenta tiempo de ejecución.

Para predicción no se añade sensibilidad al TLC:

Sensibilidad 80%. Especificidad 100%. Predicción Global 90%.

PhysicalTherapy.Volume80.Number9.September2000

TAMIZAJE RIESGO EN EL HDD

Población: 145 pacientes referidos HDD, promedio 78 años, 97 mujeres, 5.98 (±2.78) meds, 5.54 (±2.02) enfermedades.

Objetivo: establecer poder de la VM y EFEM para predicción de eventos adversos a 6 meses de VGI.

Desenlaces: Muerte, Consultas Emergencias, Hospitalizaciones, Caídas y Aumento de Dependencia.

Coto-Yglesias F, Cartin-Brenes M, Tangalos EG. J Am Geriatr Soc 2009;57:S51.

VELOCIDAD MARCHA COMO PREDICTOR

Desenlace Sensibilidad Especificidad Valor Predictivo Positivo (%)

Aumento Dependencia

90 21,43 58,88

Consultas a Emergencias

91,04 20,31 54,46

Caídas 82,61 13,75 35,51

Hospitalización 95,24 16,82 18,35

Muerte 90,91 15,08 8,55

Presencia de Eventos

90 21,43 58,88

Coto-Yglesias F, Cartin-Brenes M, Tangalos EG. J Am Geriatr Soc 2009;57:S51.

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