Evaluacion de la efectividad terapeutica del tratamiento de

hipoacusias severas y profundas en ninos: Implante coclear versus

audıfono. Costes, beneficios y mejora en la calidad de vida.

30 de marzo de 2005

Memoria final del proyecto 03/10010 financiado por el Instituto de Salud Carlos III(Ministerio de Sanidad y Consumo)

Equipo investigador:

Angel de la Torre Vega (1)

Manuel Sainz Quevedo (1,2)

Jose Luis Padilla Garcıa (1)

Cristina Roldan Segura (2,6)

Juan Garcıa-Valdecasas Bernal (2)

Rosa Marıa Contreras Saez (2)

Consuelo Maroto Rodrıguez (2)

Alba Saida Garcıa Negro (1)

Ana Carolina Camacho Reina (1)

Manuel Tomas Barberan (3)

Carlos Magri Ruiz (3)

Felipe Alvarez de Cozar (4)

Ignacio Isasa Gonzalez de Ubieta (4)

Marıa Auxiliadora Gutierrez Revilla (4)

Javier Gavilan Bouzas (5)

Luis Lassaletta Atienza (5)

Marıa Pilar Prim Espada (5)

Alejandro Castro Calvo (5)

Marta Bastarrica Martı (6)

(1) Universidad de Granada(2) Hospital Universitario S. Cecilio, Granada(3) Hospital Universitario Son Dureta, Palma de Mallorca(4) Hospital Ramon y Cajal, Madrid(5) Hospital Universitario La Paz, Madrid(6) Empresa MED-EL Espana

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Evaluacion de la efectividad terapeutica del tratamiento de hipoacusias severas y profundasen ninos: Implante coclear versus audıfono. Costes, beneficios y mejora en la calidad de vida.

Memoria final del proyecto

Indice

1. Identificacion del proyecto 5

2. Introduccion 72.1. El implante coclear . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72.2. Beneficios de la implantacion coclear . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72.3. Indicaciones y contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92.4. Motivacion del estudio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

3. Objetivos 133.1. Objetivos concretos del estudio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133.2. Beneficios esperados del estudio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

4. Metodos 154.1. Poblacion estudiada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

4.1.1. Total de participantes y centros de procedencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154.1.2. Edad actual y sexo de los pacientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164.1.3. Nivel educativo de los padres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164.1.4. Provincia y ciudad de residencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164.1.5. Tipo de tratamiento y distribucion por centros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184.1.6. Edad de recepcion de la protesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184.1.7. Causas de la hipoacusia y patologıas relevantes asociadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194.1.8. Seguimiento del programa de rehabilitacion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

4.2. Fuentes de datos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204.2.1. Encuesta telefonica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204.2.2. Historias clınicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214.2.3. Otras fuentes de datos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

4.3. Alcance del estudio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224.4. Procedimiento de analisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

4.4.1. ¿Que beneficios cabe esperar del tratamiento con implante coclear (con audıfono)? . . . . . . 224.4.2. ¿Como podemos valorar el beneficio global del implante coclear (del audıfono) en ninos? . . . 234.4.3. ¿Como podemos valorar el beneficio global en ninos menores de 3 anos? . . . . . . . . . . . . 274.4.4. ¿Que evolucion cabe esperar en los resultados proporcionados por el implante coclear? . . . . 294.4.5. ¿Cuales son los costes asociados al tratamiento con implante coclear? . . . . . . . . . . . . . 304.4.6. ¿Como influyen las distintas variables independientes sobre los costes y los beneficios del

implante coclear? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

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5. Resultados 335.1. ¿Que beneficios cabe esperar del tratamiento con implante coclear (con audıfono)? . . . . . . . . . . 33

5.1.1. Variables antecedentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335.1.2. Variables consecuentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

5.2. ¿Como podemos valorar el beneficio global del implante coclear (del audıfono) en ninos? . . . . . . . 435.2.1. Definicion de los indicadores parciales de calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435.2.2. Analisis de los indicadores parciales de calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455.2.3. Calculo de los pesos aplicados a los indicadores parciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485.2.4. Escalado de los indicadores de calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495.2.5. Analisis de la mejora de la calidad de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505.2.6. Mejora de la calidad de vida de los pacientes implantados medida con Q . . . . . . . . . . . . 515.2.7. Mejora de la calidad de vida de los pacientes implantados medida con Qe . . . . . . . . . . . 555.2.8. Mejora de la calidad de vida de los pacientes portadores de audıfono . . . . . . . . . . . . . . 58

5.3. ¿Como podemos valorar el beneficio global en ninos menores de 3 anos? . . . . . . . . . . . . . . . . 615.4. ¿Que evolucion cabe esperar en los resultados proporcionados por el implante coclear? . . . . . . . . 61

5.4.1. Evolucion de resultados en los tests EARS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 615.4.2. Evolucion de la mejora de la calidad de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 675.4.3. Evolucion en pacientes con patologıas asociadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

5.5. ¿Cuales son los costes asociados al tratamiento con implante coclear? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 695.5.1. Costes sanitarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 695.5.2. Costes educativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

5.6. ¿Como influyen las distintas variables independientes sobre los costes y los beneficios del implantecoclear? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 755.6.1. Indicadores de coste-beneficio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 755.6.2. Comparacion con tratamientos alternativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 785.6.3. Efecto de las distintas variables independientes sobre los indicadores economicos . . . . . . . 79

6. Discusion 836.1. ¿Que beneficios cabe esperar del tratamiento con implante coclear (con audıfono)? . . . . . . . . . . 83

6.1.1. Variables antecedentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 836.1.2. Variables consecuentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

6.2. ¿Como podemos valorar el beneficio global del implante coclear (del audıfono) en ninos? . . . . . . . 856.2.1. Construccion de indicadores de calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 856.2.2. Analisis de la mejora de la calidad en pacientes implantados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 866.2.3. Analisis de la mejora de la calidad en pacientes con audıfono . . . . . . . . . . . . . . . . . . 876.2.4. Diferencias entre portadores de implante coclear y de audıfono . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

6.3. ¿Como podemos valorar el beneficio global en ninos menores de 3 anos? . . . . . . . . . . . . . . . . 896.4. ¿Que evolucion cabe esperar en los resultados proporcionados por el implante coclear? . . . . . . . . 896.5. ¿Cuales son los costes asociados al tratamiento con implante coclear? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 906.6. ¿Como influyen las distintas variables independientes sobre los costes y los beneficios del implante

coclear? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 916.6.1. Relacion coste-utilidad del tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 916.6.2. Estudio comparativo con tratamiento alternativo con audıfono . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

6.7. Otras consideraciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

7. Conclusiones 95

8. Bibliografıa 97

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1. Identificacion del proyecto

Proyecto num.: 03/10010

Tıtulo: Evaluacion de la efectividad terapeutica del tratamiento de hipoacusias severas yprofundas en ninos: Implante coclear versus audıfono. Costes, beneficios y mejoraen la calidad de vida.

Entidad solicitante: Universidad de Granada

Investigador principal: Angel de la Torre Vega

Entidad financiadora: Instituto de Salud Carlos III (Ministerio de Sanidad y Consumo)

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2. Introduccion

La perdida auditiva, ademas de la incapacidad sensorial implıcita, es un factor con gran impacto en el desa-rrollo comunicativo, educativo y social del individuo. Los ninos afectados por una hipoacusia (dependiendo delgrado) muestran una evolucion alterada en cuanto al desarrollo y adquisicion del lenguaje y, consecuentemente deldesarrollo educativo y de las habilidades sociales.

Las hipoacusias leves y moderadas son tratadas eficazmente con protesis auditivas. En estos casos, la amplifi-cacion es suficiente para paliar los efectos de la perdida auditiva, y los ninos muestran generalmente un desarrollonormal de las habilidades perceptuales y comunicativas cuando coinciden las circunstancias de una deteccion tem-prana y un tratamiento adecuado. En el caso de las sorderas profundas, el audıfono resulta insuficiente, y hasta laaparicion del implante coclear como tratamiento alternativo, estos casos presentaban unos resultados muy limitados.La aparicion del implante coclear ha supuesto una revolucion en el tratamiento de las hipoacusias neurosensoriales,permitiendo la estimulacion electrica directa de las fibras del nervio auditivo, y haciendo posible sustituir la funcionde las celulas ciliadas del organo de Corti, responsables de la transduccion auditiva (o conversion de la onda depresion en estımulos nerviosos).

2.1. El implante coclear

Los implantes cocleares son sistemas electronicos destinados a restituir la audicion, mediante estimulacionelectrica de las terminaciones nerviosas de la coclea, en pacientes que sufren hipoacusias severas y profundas y noobtienen beneficio del uso del audıfono.

Los implantes cocleares constan de un elemento interno, colocado mediante cirugıa, y de un procesador externo(figura 1). La parte externa dispone de baterıas para alimentar el sistema, un microfono, un procesador digital desenal y un transmisor. El sonido recogido por el microfono es procesado y codificado por el procesador, y a travesdel transmisor se envıa a la parte interna una senal que contiene informacion sobre el patron de estimulacion quese debe presentar al paciente.

El elemento interno consta de un receptor-estimulador, de una guıa de electrodos (alojada en el interior de lacoclea) y (en la mayorıa de los modelos actuales) tambien de un electrodo de referencia extracoclear. El receptor-estimulador recibe la senal transmitida desde el procesador externo, la decodifica y genera los pulsos de estimulacionnecesarios. La estimulacion consiste en pulsos de corriente electrica que son presentados en los electrodos intraco-cleares (estableciendo diferencias de potencial entre los electrodos intracocleares y el de referencia extracoclear), yque dan lugar a la generacion de potenciales de accion en el nervio auditivo. De este modo, ante la presencia desonido, el implante coclear presenta cerca del nervio auditivo un patron de estimulacion electrica que produce unpatron de actividad nerviosa. Esta actividad nerviosa es transmitida, a traves de las vıas auditivas, hasta la cortezacerebral donde es percibida como una sensacion auditiva [Loizou 1998].

2.2. Beneficios de la implantacion coclear

Los implantes cocleares constituyen una solucion eficaz para la mayorıa de las sorderas severas y profundasque no obtienen suficiente beneficio mediante el audıfono. El desarrollo tecnologico actual del implante coclearproporciona al paciente una representacion de las principales caracterısticas del sonido.

La representacion del sonido proporcionada por el implante coclear permite, en la mayorıa de los casos, unacalidad de audicion suficiente para el reconocimiento de la voz, pero para que el paciente pueda explotar estacalidad es necesario que haya desarrollado previamente habilidades auditivas y linguısticas. Por ello, los beneficiosque proporciona el implante coclear estan mas condicionados por factores tales como la edad de implantacion oel desarrollo linguıstico en el momento de la instauracion de la hipoacusia que por los factores tecnologicos. Deeste modo, se pueden clasificar a los pacientes en grandes grupos en cuanto al beneficio que pueden obtener delimplante:

Adultos pos-locutivos: Los pacientes que en el momento de instauracion de la hipoacusia presentan un desa-rrollo linguıstico adecuado, generalmente obtienen muy buenos resultados de la implantacion coclear, desarro-llando rapidamente las habilidades auditivas y comunicativas a partir del primer encendido del procesador.La razon de esta rapida evolucion es que estos pacientes conocen el sonido, tienen una imagen auditiva de lossonidos del lenguaje, y puesto que el implante coclear les presenta un sonido con una calidad aceptable y unarepresentacion acustica bastante similar a la de la audicion normal, en poco tiempo son capaces de asociar

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Figura 1: Elementos de un sistema de implante coclear.

la nueva forma de percibir los sonidos a los sonidos que ellos recuerdan. En muchos casos bastan algunassemanas para que estos pacientes sean capaces de una comunicacion oral sin apoyo visual y un alto porcen-taje son capaces incluso de mantener conversaciones telefonicas (segun algunos estudios alrededor del 60 %de estos pacientes). En este grupo de pacientes, las limitaciones en los beneficios van a estar condicionadasfundamentalmente por el grado de desarrollo linguıstico, por la duracion, grado y evolucion de la hipoacusia,y por las lesiones del nervio auditivo, bien debidas a la degeneracion retrograda asociada a la deprivacionauditiva o bien debidas a otros factores.

Ninos pre- o peri-locutivos: Los ninos disponen de una gran capacidad de aprendizaje gracias a la plasticidadcerebral, por lo que incluso en el caso de hipoacusias profundas congenitas, la audicion proporcionada por elimplante coclear les permite un desarrollo muy adecuado de las habilidades auditivas y linguısticas. En estoscasos la aparicion de resultados es mas lenta que en el caso de adultos pos-locutivos, debido a que es necesarioun proceso de aprendizaje para el desarrollo de las habilidades auditivas y comunicativas. Sin embargo, sise ha realizado una intervencion temprana (mınimo tiempo de deprivacion auditiva), estos pacientes puedenseguir un desarrollo linguıstico y educativo practicamente normalizado, y frecuentemente los resultados alargo plazo son superiores a los de los adultos. En el caso de ninos que sufren sorderas congenitas, la edadde implantacion va a condicionar los beneficios que pueden obtenerse del implante coclear, ya que a medidaque crece el nino, disminuye la plasticidad cerebral, y con esta, la capacidad de aprendizaje. La mayorıade los autores situan en torno a 4 o 5 anos la edad crıtica a partir de la cual el desarrollo de habilidadeslinguısticas se ve dificultado, siendo esta dificultad mas acusada cuanto mas tardıa es la implantacion. Lapresencia de restos auditivos, o la experiencia auditiva (cuando la hipoacusia tiene un caracter progresivo oha sido adquirida a una determinada edad) son condicionantes que mejoran los beneficios de la implantacion.Si la hipoacusia se ha instaurado en una edad en que hay un cierto desarrollo linguıstico aunque no suficientepara que queden fijadas las estructuras gramaticales (entre los 3-6 anos de vida) se habla de hipoacusiasperi-locutivas, y en este caso el grado de desarrollo linguıstico es un factor favorable siempre que no se retraseel tratamiento. En cualquier caso, el principal factor que condiciona los beneficios de la implantacion es elmomento de la implantacion en relacion con el momento de aparicion de la hipoacusia y con la edad. En

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estos casos debe tenerse en cuenta que un retraso en el tratamiento puede limitar de forma irreversible losbeneficios potenciales de la implantacion.

Adultos pre-locutivos: Los pacientes adultos, por su edad, presentan una limitacion en la capacidad de apren-dizaje. Si ademas presentan una hipoacusia congenita o esta ha aparecido antes del desarrollo del lenguaje,nos encontramos con pacientes con escasa o nula experiencia auditiva, generalmente con escaso desarrollolinguıstico y con importantes dificultades para el desarrollo de habilidades auditivas o linguısticas. En estoscasos, los beneficios de la implantacion son muy limitados en cuanto a las posibilidades de desarrollo dehabilidades comunicativas y en general el beneficio de la implantacion coclear se limita a la identificacion desonidos ambiente. No obstante, la presencia de restos auditivos, o el desarrollo educativo en metodologıasoralistas son factores favorables con respecto a los beneficios de la implantacion para estos pacientes. Es signi-ficativo el hecho de que los pacientes adultos pre-locutivos oralistas (que presentan una buena funcionalidaden lectura labial) obtienen un mayor beneficio la implantacion coclear, resultandole este un apoyo importantepara la lectura labial. Ello es debido a que este grupo de pacientes disponen de una imagen visual (a travesde la lectura labial) y motora (a traves de la produccion oral) de los sonidos del lenguaje, con las que puedenconectar la imagen auditiva que proporciona el implante coclear. De este modo, una vez asociado el sonido,tal y como es percibido a traves del implante coclear, con el fonema (que es conocido a traves de las imagenesvisual y motora) resulta mucho mas facil el desarrollo de habilidades auditivas a pesar de la ausencia deexperiencia auditiva.

Para entender el beneficio que proporciona el implante coclear hay que tener en cuenta que, por una parte, elimplante coclear soluciona de forma muy eficiente (aunque con limitaciones) un problema periferico (la perdidasensorial), pero por otra parte, la audicion es un proceso que involucra el sistema nervioso central, y habilidadestales como la comunicacion oral o el reconocimiento de voz sin apoyo visual requieren de un aprendizaje previo.Aquellos pacientes que han desarrollado las habilidades necesarias (adultos pos-locutivos) o que estan en condi-ciones de desarrollarlas (ninos), en general obtienen un beneficio importante de la implantacion coclear, ya que sudiscapacidad se debe fundamentalmente a los aspectos perifericos de la hipoacusia. Los pacientes para los que eldesarrollo de las habilidades es mas difıcil (adultos pre-locutivos) van a obtener un beneficio limitado del implantecoclear debido a que el tratamiento unicamente tiene efecto sobre la perdida sensorial.

En todo caso y con las limitaciones anteriormente senaladas, en la actualidad, los beneficios del implantecoclear estan fuera de toda discusion [Sainz 2003, Franz 2002, Gstottner 2000] y en los ultimos 15 anos se haobservado un importante crecimiento tanto en el numero de implantes solicitados por los pacientes, como en elnumero de implantes ofertados por los Sistemas Publicos de Salud. Asimismo, es creciente el numero de centrossanitarios en los que se realiza este tratamiento y cada vez estan mas preparados los equipos de profesionales, queintegran conocimientos multidisciplinares de distintas areas como son Medicina, Audiologıa, Psicologıa, Logopedia,Pedagogıa, Electronica, Procesamiento de Senales, Fısica, etc.

2.3. Indicaciones y contraindicaciones

El implante coclear es un tratamiento indicado en pacientes que sufren hipoacusia neurosensorial bilateralprofunda de origen coclear con beneficio insuficiente de la amplificacion auditiva. Se consideran los siguientescriterios audiometricos para la indicacion del implante coclear:

Para ambos oıdos, umbrales auditivos superiores a 90 dB en promedio para las frecuencias de 500 Hz, 1kHzy 2 kHz.

Umbrales auditivos en campo libre con amplificacion (con el mejor ajuste posible de los audıfonos) superioresa 55 dB en promedio para las frecuencias de 500 Hz, 1kHz y 2 kHz.

Porcentaje de aciertos inferior al 40 % en test de discriminacion con listas abiertas de palabras, usandoamplificacion (con el mejor ajuste posible de los audıfonos) y sin apoyo visual.

La experiencia en la implantacion de determinados casos muestra que algunos pacientes con sorderas severas(con umbrales promedio superiores a 70 dB) y que obtienen beneficios muy limitados de la amplificacion obtienenbeneficios muy significativos de la implantacion coclear. Por ello, los criterios audiometricos tienden a extenderse,no existiendo en la actualidad unanimidad entre los especialistas en cuanto al lımite audiometrico que puedeconsiderarse como criterio de inclusion para la implantacion coclear.

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Se consideran contraindicaciones aquellos factores que pueden comprometer el exito de la implantacion, entrelos que se encuentran los siguientes:

Malformaciones congenitas con aplasia coclear bilateral.

Ausencia de funcionalidad de la vıa auditiva.

Enfermedades que originen hipoacusia de tipo central.

Enfermedades psiquiatricas severas.

Enfermedades que contraindiquen la cirugıa bajo anestesia general.

Ausencia de motivacion hacia la implantacion.

Inclumplimiento de los criterios audiologicos.

La valoracion de criterios audiologicos y posibles contraindicaciones debe incluir exploraciones Otorrinolarin-gologica, Audiologica, Logopedica y Psicologica-Psiquiatrica. El estudio es necesario ademas para realizar la se-leccion de pacientes candidatos a implantacion coclear. En el caso de adultos pos-locutivos, la valoracion de loscriterios audiologicos anteriormente descritos es generalmente facil de llevar a cabo. Sin embargo, en el caso deninos, la posibilidad de realizar audiometrıa vocal esta condicionada al desarrollo linguıstico, de modo que la va-loracion logopedica debe estar ajustada a la edad y desarrollo linguıstico del nino. Por otra parte, los umbralesaudiometricos deberan valorarse en ninos mediante audiometrıa conductual, y su medida se ve afectada por la ca-pacidad de condicionamiento del nino. Es conveniente la realizacion de registros electrofisiologicos objetivos, comootoemisiones acusticas y registro de potenciales evocados del tronco cerebral auditivo.

Si bien el uso del implante coclear esta claramente indicado en algunos casos, es importante el porcentaje depacientes en los cuales la decision del implante coclear puede resultar difıcil. Una muestra clara de esta afirmacionla encontramos en la evolucion de las indicaciones y contraindicaciones aceptadas por la comunidad cientıfica parael tratamiento con implante coclear. Existe un lımite poco definido en cuanto a los criterios audiometricos deinclusion, de modo que en el caso de hipoacusias severas, a veces puede resultar difıcil decidir si la opcion deimplante coclear es o no mas adecuada que la opcion de protesis auditiva. La disparidad que a veces se observaentre la audiometrıa tonal y audiometrıa vocal hace evidente que un criterio estrictamente audiometrico resultainadecuado. Otra situacion (bastante comun) que dificulta la decision de implantacion es la coincidencia en elpaciente hipoacusico de alteraciones conductuales o psıquicas, generalmente derivadas de la perdida auditiva yde su impacto en las habilidades comunicativas y sociales. Excluir sistematicamente a estos pacientes resultarıainadecuado ya que, como ha demostrado la experiencia, el uso del implante mejora las habilidades comunicativas ygracias a ello se controlan muchas de estas alteraciones. Tambien los casos en los que hay discapacidades multiples(y ademas de la hipoacusia nos encontramos con discapacidad visual o retraso psicomotor), puede resultar difıcilla decision del implante coclear [Kiefer 1998, Baumgartner 2000].

2.4. Motivacion del estudio

La ampliacion de criterios de inclusion dificulta el proceso de seleccion de pacientes. Debe tenerse en cuenta,ademas, que por tratarse de un tratamiento caro, los recursos dedicados son limitados. Por otra parte, resulta degran importancia conocer los factores pronostico que afectan a los resultados con el implante coclear, para poderprever de forma realista los beneficios que se esperan del tratamiento en cada caso. Esta informacion ayudarıa a fijarobjetivos (con criterios no unicamente medicos, sino tambien psicologicos, logopedicos y educativos) y a planificaradecuadamente el proceso de rehabilitacion o habilitacion posterior a la cirugıa. La evaluacion cuantitativa de losresultados es un aspecto de gran importancia tanto para la planificacion de la rehabilitacion en cada caso comopara la mejora del servicio prestado a la poblacion beneficiaria del tratamiento.

Un aspecto que dificulta el estudio de los factores pronostico y la evaluacion de los resultados es el elevadonumero de variables involucradas en el proceso de implantacion coclear, ası como el alto grado de multidiscipli-naridad en la actuacion profesional. En el resultado de un paciente hipoacusico implantado van a influir aspectosmedicos (anatomicos, fisiologicos, quirurgicos, audiologicos), logopedicos (nivel de lenguaje previo a la implanta-cion, momento de instauracion de la hipoacusia en relacion con la edad linguıstica), tecnicos (tipo de dispositivoimplantado, programacion del procesador, asistencia tecnica), ası como aspectos especıficos del paciente (edad

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de implantacion, motivacion con respecto al proceso de rehabilitacion, situacion social, etc.) [Baumgartner 2002,Valimma 2001, Sainz 2000, Roldan 2002].

En el caso de ninos, tanto el proceso de implantacion coclear, como el tratamiento con protesis auditiva (comoalternativa), deben evaluarse, no como una actuacion puntual, sino como un proceso largo en el tiempo, analizandola evolucion de aspectos auditivos, linguısticos, educativos y sociales, ya que el beneficio del tratamiento requiere,ademas de la correccion del deficit auditivo, el desarrollo y aprendizaje de habilidades varias. El seguimiento a largoplazo del paciente implantado, y particularmente del nino implantado, resulta, por tanto, esencial para valorar elresultado de la actuacion [Sainz 2003, Baumgartner 2002].

Tanto para mejorar las previsiones de evolucion de un paciente implantado, como para ayudar en la tomade decision sobre la implantacion resulta de gran importancia un analisis detallado de las variables que van adeterminar el exito o fracaso de la intervencion, ası como los costes asociados. Dicho analisis debe contemplar eltratamiento, no como una intervencion quirurgica, sino como la actuacion de un equipo multidisciplinar, dondeademas del personal sanitario participan tecnicos, logopedas, psicologos, profesores, etc. Un aspecto esencial a teneren cuenta con respecto a este tratamiento en el caso de ninos es que las decisiones tienen consecuencias muchomas irreversibles que en el caso de los adultos. Un retraso en el tratamiento con implante coclear en un adulto vaa suponer, en general, un retraso en el beneficio obtenido. Sin embargo, un retraso en el caso de un nino alterade forma irreversible su desarrollo linguıstico y educativo, ya que la reduccion de la plasticidad cerebral con laedad hace que el aprendizaje se vea limitado cuando aumenta el intervalo de tiempo entre la instauracion de lahipoacusia y la aplicacion del tratamiento. La decision adoptada va a tener consecuencias con respecto al beneficioobtenido por el paciente, con respecto a su calidad de vida, y con respecto a los costes derivados de su situacion,y que no deben evaluarse unicamente en terminos de costes sanitarios, sino que deben considerar tambien costeseducativos, costes de rehabilitacion, etc. [Allum 2000, Karinen 2001].

La progresiva implantacion de los programas de screening auditivo neonatal universal permite detectar y seguirlos casos de hipoacusia infantil y realizar una intervencion temprana cuando es necesario [Lopez-Soler 2002, Lopez-Soler 2002-b]. Este aspecto hace que haya una tendencia a la implantacion coclear precoz, permitiendo que el ninohipoacusico se beneficie del implante desde una edad mas temprana. La reduccion de la edad media en la poblacionimplantada hace necesario el desarrollo de nuevos metodos de evaluacion que permitan cuantificar el beneficio delimplante coclear en el caso de ninos de menor edad.

En la actualidad, los estudios sistematicos relacionados con los costes y beneficios del implante coclear en ninosresultan escasos, por la dificultad que supone la evaluacion en ninos de corta edad y la necesidad de un seguimientoa largo plazo. Tambien es reducido el numero de trabajos en los que se relaciona el tratamiento con protesisauditiva y con implante coclear. Una evaluacion adecuada, ademas requiere disponer de informacion global, tantocon respecto a los costes como con respecto a los beneficios, que incluya aspectos sanitarios, tecnicos, logopedicos,psicologicos, educativos, etc.

En el equipo investigador que ha elaborado el presente informe participan responsables de cuatro equiposmedicos implantadores (de los servicios de ORL de los hospitales San Cecilio de Granada, Son Dureta de Palmade Mallorca, Ramon y Cajal de Madrid y La Paz de Madrid). En estos equipos se ha acumulado una ampliaexperiencia en el tratamiento de hipoacusias con implantes cocleares, disponiendo de informacion util referentea la evolucion de distintas habilidades (auditivas, comunicativas, educativas, sociales). Asimismo, se dispone deinformacion correspondiente a ninos hipoacusicos en seguimiento. En el equipo investigador, participa tambienpersonal con formacion tecnica, estadıstica, psicologica y logopedica, todos ellos con experiencia en programas deimplantes cocleares.

La motivacion del estudio realizado por el equipo investigador ha sido la explotacion de la informacion acu-mulada a lo largo del funcionamiento de los programas de implantes cocleares de los centros participantes en elequipo. El estudio se ha centrado en los pacientes de menor edad (ninos menores de 16 anos en el momento de laimplantacion) ya que en estos centros se cuenta con un alto porcentaje de ninos implantados. Por otra parte, losestudios que proporcionen informacion sobre los procedimientos de seleccion de candidatos y los costes y beneficiosdel tratamiento son mas necesarios para la poblacion infantil que para los adultos, ya que un error en la decisionde implantacion tiene consecuencias mucho mas irreversibles. Por ultimo, los programas de seguimiento de hi-poacusicos (con una poblacion mayoritariamente infantil) permiten obtener datos con respecto a la evolucion de lospacientes hipoacusicos tratados con audıfono, lo que permite realizar algunas comparaciones entre el tratamientocon implante coclear y con audıfono.

El analisis de la informacion disponible permite conocer como afectan distintos factores sobre los resultadosdel tratamiento. Se ha tratado de establecer la relacion entre diversas variables independientes y la relacion cos-

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te/beneficio del tratamiento, permitiendo la comparacion entre el tratamiento con audıfono y con implante coclear.De este modo, los investigadores pretenden que los resultados del presente informe constituyan una aportacionque ayude a comprender como afectan las distintas variables en los beneficios y en los costes del tratamiento dehipoacusias severas y profundas en ninos. Este informe pretende ayudar a los distintos centros implantadores yrehabilitadores en la optimizacion de los recursos dedicados al tratamiento y la mejora de la calidad del servicioprestado al nino hipoacusico, proporcionando ademas referencias con respecto a las expectativas del tratamientoque serıan de utilidad para el control de evolucion y seguimiento de los pacientes.

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3. Objetivos

3.1. Objetivos concretos del estudio

El objetivo general del presente informe es sintetizar la informacion disponible procedente de varios programasde implante coclear y, mediante el analisis de los datos obtenidos en distintas fases del tratamiento, evaluar laefectividad terapeutica del tratamiento y la incidencia en la calidad de vida en los ninos hipoacusicos tratados conimplante coclear frente al tratamiento con protesis auditiva. Este objetivo global se ha desglosado en los siguientesobjetivos:

Establecer los indicadores que permiten evaluar la eficacia del tratamiento con implante coclear o con audıfonoen ninos hipoacusicos, incluyendo criterios audiologicos, perceptuales, linguısticos, educativos y sociales queevaluen de forma global el beneficio del paciente.

Adecuar los protocolos de evaluacion y los indicadores a la valoracion de ninos menores de 3 anos.

Analizar la evolucion temporal de los parametros utilizados para la evaluacion del paciente con objeto depermitir el ajuste de expectativas y el control del tratamiento.

Analizar los costes involucrados en el tratamiento de hipoacusias en ninos en el caso de tratamiento conimplante coclear.

Analizar la relacion coste/beneficio en el tratamiento con implante coclear en relacion con las variablesindependientes involucradas.

El analisis de los datos disponibles se ha realizado teniendo en cuenta los objetivos concretos del estudio. Deeste modo, se ha intentado abordar una serie de interrogantes, cuyas respuestas cubrirıan los objetivos planteadosanteriormente. Las preguntas planteadas serıan las que se enumeran a continuacion:

1. ¿Que beneficios cabe esperar del tratamiento con implante coclear (con audıfono)?

2. ¿Como podemos valorar el beneficio global del implante coclear (del audıfono) en ninos?

3. ¿Como podemos valorar el beneficio global en ninos menores de 3 anos?

4. ¿Que evolucion cabe esperar en los resultados proporcionados por el implante coclear?

5. ¿Cuales son los costes asociados al tratamiento con implante coclear?

6. ¿Como influyen las distintas variables independientes sobre los costes y los beneficios del implante coclear?

3.2. Beneficios esperados del estudio

Se pretende que los resultados del presente estudio sean de utilidad en los distintos programas de implantescocleares, entre los profesionales (medicos, audiologos, logopedas, educadores, psicologos, personal tecnico, etc.) quetrabajan con ninos que sufren hipoacusias severas y profundas, y para las autoridades sanitarias que han de tomardecisiones con respecto a las polıticas sanitarias relacionadas con la implantacion coclear en ninos. La utilidadpractica se manifestarıa en las siguientes lıneas:

1. Valoracion de los costes y beneficios que cabe esperar, en funcion de determinadas variables independientes,con respecto al tratamiento de las hipoacusias bilaterales severas y profundas en ninos.

2. Ayuda en la toma de decisiones con respecto al tratamiento a elegir en los casos proximos al lımite (conrespecto los criterios audiologicos) entre la eleccion de implante coclear o protesis auditiva.

3. Disponer de un estudio sobre la evolucion esperada de los resultados del tratamiento de las hipoacusias, enfuncion de determinadas variables independientes, con objeto de proporcionar una referencia para el controly seguimiento de las habilidades y poder realizar un ajuste de expectativas adecuado.

4. Proporcionar orientaciones con respecto al diseno de bases de datos para la realizacion del control y segui-miento de pacientes, ası como para el registro de informacion para futuros estudios.

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5. Preparacion de protocolos de evaluacion adaptados a ninos menores de 3 anos.

6. Proporcionar un modelo que permita la actuacion sobre las variables independientes accesibles (rehabilitacion,uso de sistema de implante o audıfono, esfuerzo dedicado a la asistencia tecnica y programacion, participacionde personas del entorno del paciente en la rehabilitacion, etc.) que en mayor medida condicionan los resultadosy costes del tratamiento con objeto de maximizar la eficiencia de la actuacion.

Se espera que las aportaciones en las distintas lıneas propuestas contribuiran a mejorar mejorar la calidad en eltratamiento aplicado a los ninos que sufren hipoacusias severas y profundas, ası como a realizar una gestion maseficiente de los recursos economicos dedicados a estos tratamientos.

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4. Metodos

El estudio trata de establecer la relacion coste / beneficio en ninos hipoacusicos severos y profundos tratadoscon implante coclear y con audıfono, ası como la influencia de distintos factores sobre los costes y beneficios. Paraello es necesario identificar cuales son las variables dependientes e independientes que permiten valorar la eficaciadel tratamiento de la hipoacusia y los factores que afectan al proceso.

La estructura general del diseno ha consistido en la comparacion de dos grupos de pacientes cuando ello hasido metodologicamente posible. El primero de los grupos estarıa formado por ninos con implante coclear, mientrasque el segundo corresponde a los ninos con audıfono. Para los pacientes incluidos en este estudio, se han extraıdodistintas variables e indicadores de calidad a partir de la historia clınica y de los datos de seguimiento de habilidadesauditivas, linguısticas y comunicativas. Tambien se ha disenado y administrado una encuesta con objeto de incluirdatos complementarios. Se ha elaborado una base de datos incluyendo los distintos parametros para cada pacientepara proceder posteriormente al analisis de los parametros recogidos.

El analisis estadıstico de la informacion recopilada en la base de datos se ha realizado orientandolo a la obtencionde respuestas a las distintas preguntas planteadas en los objetivos del estudio. En el analisis estadıstico, se handefinido nuevos indicadores orientados a valorar el beneficio global del tratamiento, pesando adecuadamente losdistintos aspectos analizados. Se ha analizado la relacion entre las distintas variables recogidas con objeto deidentificar los factores que en mayor medida influencian la efectividad del tratamiento, tanto en el caso del audıfonocomo del implante coclear. Para ello se han utilizado tecnicas estadısticas adecuadas.

A continuacion se describe con mayor profundidad la metodologıa seguida en el presente estudio.

4.1. Poblacion estudiada

La descripcion de los participantes en el estudio se presenta atendiendo a las variables relevantes para valorarlas caracterısticas de la muestra utilizada en el estudio y para la posterior interpretacion de los resultados. Sepresentan los valores de los estadısticos descriptivos dichas variables agrupadas en los siguientes apartados:

Total de participantes y centros de procedencia.

Edad actual y sexo de los pacientes.

Nivel educativo de los padres.

Provincia y ciudad de residencia.

Tipo de tratamiento y distribucion por centros.

Edad de recepcion de la protesis.

Causas de la hipoacusia y patologıas relevantes asociadas.

Seguimiento del programa de rehabilitacion.

4.1.1. Total de participantes y centros de procedencia

Se ha obtenido informacion sobre las variables analizadas en el estudio de un total de 634 pacientes. No obstante,hay variables para las que se dispone de un numero diferente de casos dadas las peculiaridades del sistema de registroen cada uno de los centros participantes en el estudio.

El numero de pacientes aportados por cada centro y el porcentaje que representa respecto de la muestra totales el siguiente:

Hospital Universitario San Cecilio: n = 541; porcentaje = 85.3 %.

Hospital Son Dureta: n = 30; porcentaje = 4.7%.

Hospital Ramon y Cajal: n = 30; porcentaje = 4.7%.

Hospital Universitario La Paz: n = 33; porcentaje = 5.2%.

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Hospital media desv. tıpicaSan Cecilio 9.86 4.27Son Dureta 7.75 4.10Ramon y Cajal 8.90 3.65La Paz 6.88 3.53Muestra completa 8.35 3.89

Tabla 1: Descripcion de la edad (en anos) para los pacientes procedentes de los distintos centros.

Hospital hombres mujeresSan Cecilio 317 (58.6 %) 224 (41.4 %)Son Dureta 15 (50.0 %) 15 (50.0 %)Ramon y Cajal 10 (33.3 %) 20 (66.7 %)La Paz 20 (58.8 %) 14 (41.2 %)Muestra completa 362 (57.1 %) 273 (42.9 %)

Tabla 2: Descripcion del sexo de los pacientes procedentes de los distintos centros.

4.1.2. Edad actual y sexo de los pacientes

La edad actual (en el momento de la realizacion del estudio) de la muestra total de participantes presenta unamedia de 8.35 anos y con una desviacion tıpica de 3.89 anos. La tabla 1 presenta los valores de estos estadısticos porcentros. Respecto del sexo de los pacientes, 362 son hombres (57.1%) y 273 mujeres (42.9 %). La tabla 2 presentala frecuencia y porcentaje de cada modalidad para cada uno de los centros que han participado en el estudio. Laedad de los pacientes se ajusta a los objetivos del estudio. A su vez, tampoco hay razones para identificar un patronde variacion sistematico sobre el sexo de los pacientes.

4.1.3. Nivel educativo de los padres

Dada su importancia para valorar los efectos diferenciales del tratamiento sobre la calidad de vida de lospacientes, mediante la encuesta telefonica se obtuvo informacion sobre el nivel educativo de los padres. La tabla 3presenta la distribucion de los niveles educativos del padre y de la madre para la muestra total de pacientes.

Tal y como muestran las tablas, el 42.6 % de los padres y el 44.9 % de las madres que han respondido tienenestudios secundarios basicos u obligatorios. Menos del 8% de los padres contesta no haber concluido los estudiosprimarios, mientras que practicamente el 16% de los padres y madres de los pacientes tienen estudios universitarios.

En la figura 2 se presentan las distribuciones de niveles educativos de los padres de los pacientes en funciondel hospital donde han recibido tratamiento. La distribucion de niveles educativos de los padres presenta impor-tantes diferencias entre los distintos centros. Las mayores diferencias aparecen los niveles de estudios superiores yuniversitarios. Ası, mientras que en el Hospital Ramon y Cajal el porcentaje de padres con estudios superiores ouniversitarios es del 73.3 %, en el Hospital Universitario San Cecilio este porcentaje es del 22.2 %.

Respecto de las madres de los pacientes, las tendencias en las distribuciones de niveles educativos siguen unpatron similar aunque con diferencias no tan marcadas como en el caso de los padres. Los porcentajes de madres conestudios superiores o universitarios varıa entre el 63.3 % de Hospital Universitario La Paz y el 21.2 % del HospitalUniversitario San Cecilio.

4.1.4. Provincia y ciudad de residencia

El Hospital Universitario San Cecilio es centro de referencia en Andalucıa para el tratamiento de las hipoacu-sias. Los pacientes tratados en este hospital presentan una gran dispersion geografica. Ası, la tabla 4 muestra ladistribucion de la variable “provincia de residencia” de los pacientes tratados en el Hospital San Cecilio. La mayordispersion geografica de los pacientes tratados en el Hospital Universitario San Cecilio condiciona gran parte dela dinamica del programa de intervencion en hipoacusias: mayores dificultades en el seguimiento de los pacientes,desplazamientos obligados para las sesiones de rehabilitacion, etc.

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Nivel de estudios del padreNivel frecuencia porcentaje porcentaje acumuladoSin estudios 29 4.6% 7.3%Primarios 82 12.9% 27.9%Secundarios basicos 113 17.8% 56.3%Secundarios obligatorios 57 9.0% 70.6%Superiores 48 7.6% 82.7%Universitarios 69 10.9% 100.0%Total 398 62.8%No contactado 229 36.1%No sabe 4 0.6%No contesta 3 0.5%

Nivel de estudios de la madreNivel frecuencia porcentaje porcentaje acumuladoSin estudios 25 3.9% 6.2%Primarios 83 13.1% 26.9%Secundarios basicos 135 21.3% 60.6%Secundarios obligatorios 45 7.1% 71.8%Superiores 50 7.9% 84.3%Universitarios 63 9.9% 100.0%Total 401 63.2%No contactado 230 36.3%No sabe 0 0.0%No contesta 3 0.5%

Tabla 3: Descripcion de los estudios de los padres (el porcentaje acumulado esta calculado sobre los registros validos).

sin estud. primarios sec. bas. sec. obl. superio. univers.0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

porc

enta

je

nivel de estudios

Nivel estudios padre

H.U. San CecilioH.U. Son DuretaH. Ramón y CajalH.U. La Paz

sin estud. primarios sec. bas. sec. obl. superio. univers.0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

porc

enta

je

nivel de estudios

Nivel estudios madre

H.U. San CecilioH.U. Son DuretaH. Ramón y CajalH.U. La Paz

Figura 2: Distribucion del nivel de estudios de los padres para los distintos hospitales (en cada grupo de barras yde izquierda a derecha: San Cecilio, Son Dureta, Ramon y Cajal y La Paz).

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Provincia frecuencia porcentajeGranada 195 36.1%Jaen 113 20.9%Malaga 52 9.6%Sevilla 52 9.6%Almeria 36 6.7%Cordoba 27 5.0%Huelva 27 5.0%Cadiz 18 3.3%Fuera de Andalucıa 9 1.8%No disponible 12 2.2%

Tabla 4: Distribucion de la provincia de residencia de los pacientes tratados en el Hospital Universitario San Cecilio.

HospitalTratamiento San Cecilio Son Dureta Ramon y Cajal La PazAudıfono 322 8 0 21Implante 219 22 30 12

Tabla 5: Distribucion de tratamientos por centros.

4.1.5. Tipo de tratamiento y distribucion por centros

Al haberse realizado el estudio en diferentes hospitales, la descripcion de los participantes en el estudio requiereanalizar la frecuencia de los dos tratamientos estudiados (implante coclear y audıfono) en cada uno de los centros.La tabla 5 presenta la distribuciones de ambos tratamientos en cada uno de los centros implantadores. Salvo en elcaso del Hospital Ramon y Cajal, el resto de los centros han aportado datos de pacientes en cada modalidad de lavariable de tratamiento.

4.1.6. Edad de recepcion de la protesis

Una de las variables mas relevantes para el estudio, por su valor para determinar los efectos diferenciales de lostratamientos sobre los costes y beneficios para la calidad de vida de los pacientes, es la edad a la que recibieronla protesis. La media de la variable edad de recepcion de la protesis en la submuestra de pacientes portadores deaudıfono es de 53.3 meses con una desviacion tıpica de 37.7 meses. El 25% de los pacientes recibieron el audıfonoantes de los 23.7 meses, y el 75 % antes de los 75.3 meses. En la submuestra de pacientes portadores de implantecoclear, la edad media de recepcion de la protesis es de 67.6 meses, con una desviacion tıpica de 45.8 meses. El25% de los pacientes recibieron el implante antes de los 30.1 meses, y el 75 % antes de los 99.0 meses.

A nivel de la muestra completa, el contraste de medias entre la edad de recepcion de la protesis de ambos gruposrevela que los pacientes portadores de audıfono reciben protesis con una edad menor que los pacientes portadoresde implante, siendo las diferencias estadısticamente significativas (t =3.67; p <0.001).

La tabla 6 presenta los valores de los estadısticos necesarios para analizar la distribucion por centros de lavariable “edad de recepcion de la protesis” en las submuestras de pacientes portadores de implante y de audıfono.

Tal y como muestra la tabla, la media de edad de implantacion coclear mas alta corresponde a los pacientesdel Hospital Universitario San Cecilio, y la mas baja al Hospital Universitario La Paz. No obstante, la variabilidades mucho mayor en el primer hospital que en el segundo. Las medias de la edad de recepcion del audıfono sonmucho mas homogeneas entre centros (comparadas con la edad de recepcion del implante coclear), al igual que ladispersion de las distribuciones.

Dado el volumen de pacientes que aporta a la muestra total, tambien se analizo la posible existencia de diferenciassignificativas en la variable edad de recepcion de la protesis para los pacientes del Hospital Universitario San Cecilio.Al igual que ocurre con la muestra total, tambien los pacientes portadores de audıfono tienen una edad menor derecepcion de la protesis que los portadores de implante coclear. El contraste de las medias de la edad de implantacionrevelo la existencia de diferencias significativas entre ambos grupos (t =4.34; p <0.001).

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Implante coclearHospital media mınimo maximo desv. tıpicaSan Cecilio 5.91 1.34 15.62 3.80Son Dureta 2.14 1.39 4.13 1.01Ramon y Cajal 4.87 1.00 13.00 3.26La Paz 2.02 0.75 7.67 2.00

AudıfonoHospital media mınimo maximo desv. tıpicaSan Cecilio 4.44 0.40 14.32 3.14Ramon y Cajal 4.87 1.00 13.00 3.26La Paz 4.97 0.94 11.92 3.53

Tabla 6: Descripcion de la edad de recepcion de la protesis (en anos).

Causa frecuencia porcentajeGenetica 189 34.9%TORCH 18 3.3%Perinatal 73 13.5%Meningitis 13 2.4%Virus 2 0.4%Postinflam. oıdo med. 44 8.1%Ototoxicos 6 1.1%Desconocida 196 36.2%Total 541 100 %

Tabla 7: Distribucion de las causas de la hipoacusia en los pacientes tratados en el Hospital Universitario SanCecilio.

4.1.7. Causas de la hipoacusia y patologıas relevantes asociadas

Las caracterısticas peculiares de la muestra de pacientes analizada en el estudio hace especialmente relevanteconocer las causas y posibles patologıas asociadas a la hipoacusia. La tabla 7 presenta la distribucion de causasde la hipoacusia en los pacientes tratados en el Hospital Universitario San Cecilio. Los porcentajes mas elevadoscorresponden a las causas de origen “genetico” y a las “perinatales”. Las historias clınicas registran el origen de lahipoacusia con la etiqueta de “Desconocida” en el 36.2% de los pacientes.

A su vez, contar con las patologıas asociadas con la hipoacusia es imprescindible para valorar los efectosdiferenciales del tratamiento sobre el coste y la calidad de vida de los pacientes. La tabla 8 presenta la distribucionde patologıas mas relevantes que aparecen asociadas a la hipoacusia (deficit visual, malformacion coclear o retrasomental), para los pacientes tratados en el Hospital Universitario San Cecilio. Los valores de la tabla muestran queel 86.7 % de los pacientes no presenta una patologıa relevante asociada a la hipoacusia. De los pacientes que sı lapresentan, el porcentaje mas alto corresponde al “retraso mental” con un 6.7 %.

4.1.8. Seguimiento del programa de rehabilitacion

Para completar la descripcion de los participantes en el estudio, resulta necesario atender a la implicacion delos pacientes en los programas de rehabilitacion. Esta variable aporta tambien informacion util para la posteriorinterpretacion de los efectos de los tratamientos sobre los costes y beneficios para la calidad de vida de los pacientes.

La tabla 9 presenta la frecuencia de pacientes portadores de audıfono que han participado en el programade rehabilitacion del Hospital Universitario San Cecilio. Tal y como muestra la tabla, el 50% de los pacientesportadores de audıfono ha asistido a una sesion de rehabilitacion a los 12 meses de la adaptacion del audıfono,mientras que solo el 2.5 % de los pacientes han asistido a una sesion de rehabilitacion a los 6 meses.

Por lo que respecta a los pacientes portadores de implante, la tabla 10 presenta las frecuencias y porcentajesde asistencia a las sesiones de rehabilitacion. Se ha adoptado como indicador de la asistencia a las sesiones de

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Causa frecuencia porcentajeRetraso mental 36 6.7 %Malformacion coclear 12 2.2 %Deficit visual 24 4.4 %Sin patologıa 469 86.7 %Total 541 100 %

Tabla 8: Distribucion de patologıas asociadas a la hipoacusia en los pacientes tratados en el Hospital UniversitarioSan Cecilio.

Momento del seguimiento frecuencia porcentaje porcentaje acumulado12 meses 161 50.0 % 50.0%3 meses 3 0.9 % 50.9%6 meses 8 2.5 % 53.4%No disponible 142 44.1 % 97.5%No sigue 8 2.5 % 100.0%Total 322 100.0 %

Tabla 9: Frecuencia de pacientes portadores de audıfono en seguimiento.

rehabilitacion la disponibilidad de datos de los pacientes en el subtest LIP (LIstening Progress) de la baterıa EARS(Evaluation of Auditory Responses to Speech). Para la valoracion de los datos de la tabla no se debe olvidar quelas sesiones de rehabilitacion en el programa del Hospital Universitario San Cecilio siguen la secuencia establecidapor la baterıa EARS, tal y como se describe en un apartado posterior del presente informe.

4.2. Fuentes de datos

La cantidad y diversidad de las variables utilizadas en el estudio ha obligado a recurrir a diferentes fuentesde datos. Estas han sido fundamentalmente las historias clınicas y una encuesta telefonica que ha sido disenada ypasada a los padres de los ninos participantes en el estudio para completar informacion no accesible en las historias.A continuacion, se describen las principales fuentes de datos utilizadas en el estudio.

4.2.1. Encuesta telefonica

El equipo de investigacion decidio realizar una encuesta telefonica a los padres de los pacientes para completarla informacion disponible en las historias clınicas. Las variables globales de las que se ha obtenido informacionmediante la encuesta son:

nivel educativo de los padres;

edad del paciente en la que se detecto el problema auditivo (sospecha y diagnostico);

escolarizacion;

practica de rehabilitacion logopedica;

modalidad de comunicacion;

costes asociados a la rehabilitacion y mantenimiento de la protesis;

tiempo de utilizacion de la protesis;

implicacion de los padres;

indicadores de calidad de vida pre y post tratamiento (responder al telefono, llamar por telefono, hablar condesconocidos y escuchar musica);

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sesion de seguimiento1 mes 3 meses 6 meses 12 meses 18 meses 24 meses

Asiste 171 171 184 149 124 121No disponible 46 39 34 24 19 8No asiste 2 6 11 11 15 11

Tabla 10: Frecuencia de pacientes portadores de implante coclear en seguimiento.

cumplimiento de expectativas sobre la mejora auditiva de los pacientes.

Para obtener informacion sobre dichas variables, el equipo de investigacion elaboro un cuestionario formadopor 29 preguntas. Las preguntas eran cerradas salvo las disenadas para obtener informacion sobre las variablesrelacionadas con los costes y edades de los pacientes en el momento de deteccion de la hipoacusia.

El metodo de administracion de la encuesta fue telefonico mediante entrevista personal. Los entrevistadoresfueron miembros del equipo de investigacion o colaboradores entrenados para la realizacion de la encuesta. Lasentrevistas se realizaron entre los meses de noviembre y diciembre de 2004 y enero de 2005. En el Hospital Uni-versitario San Cecilio, de un total de 541 pacientes que integran el estudio, a traves del cuestionario telefonico sehan obtenido datos de 326 pacientes. En el resto de hospitales, se han obtenido datos de las encuestas de todos lospacientes incluidos en el estudio (es decir, de 30 del Hospital Universitario Son Dureta, 30 del Hospital Ramon yCajal, y 33 del Hospital Universitario La Paz).

Se controlo la realizacion de las entrevistas mediante un supervisor en cada uno de los centros. Ademas, losentrevistadores debıan rellenar una hoja de seguimiento donde registraban cualquier tipo de incidencia. Por ejemplo,se registro el numero de la llamada en la que se lograba contactar con los padres o responsables legales del paciente.El numero maximo establecido de intentos eran de 4. La mayorıa de las entrevistas se realizaron antes del 3erintento. Ademas, los entrevistadores tenıan instrucciones para informar a los pacientes sobre los responsables de laencuesta, sus objetivos y las garantıas establecidas para salvaguardar la confidencialidad de la informacion.

4.2.2. Historias clınicas

La otra gran fuente de datos del estudio son las historias clınicas de los pacientes en los centros que hanparticipado en el estudio. De manera general, las historias clınicas recogen informacion sobre: variables demograficas,tipo y modo de perdida auditiva, fecha de diagnostico, fecha de implantacion y ajuste de la protesis, pruebasaudiometricas, pruebas audiologicas y asistencia a las sesiones de rehabilitacion.

El equipo de investigacion ha realizado un esfuerzo importante de unificacion de los distintos registros. Aunqueel formato de las historias de los diferentes centros comparte una estructura comun, ha sido necesario elaborarun protocolo para crear una base unica donde introducir los datos. Al trabajo de elaboracion del protocolo hayque anadir las fases de depuracion de registros para identificar y subsanar errores. El trabajo de creacion de labase ha sido tan exhaustivo que, sin duda, puede constar entre las aportaciones mas significativas del trabajo deinvestigacion.

4.2.3. Otras fuentes de datos

La informacion obtenida de las historias clınicas y a partir de la encuesta telefonica se ha complementado conla procedente de otras fuentes. Se han incluido variables en la base de datos generadas mediante transformacionde otras variables con objeto de sintetizar la informacion y presentarla en un formato adecuado para su posterioranalisis. Tal es el caso de las pruebas audiometricas, para las que, en lugar de disponer de la perdida auditivapara cada una de las frecuencias, el audiograma se ha resumido en dos parametros: la perdida auditiva promedioy la pendiente de la curva audiometrica. Algunas de las variables relacionadas con los costes economicos asociadoscon el tratamiento de las hipoacusias son de difıcil acceso y en ocasiones, en lugar de la obtencion directa de lainformacion sobre los costes, se ha recurrido a estimaciones economicas indirectas apoyadas en datos proporcionadospor diversos estudios disponibles en la bibliografıa, indicando la fuente en su caso.

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4.3. Alcance del estudio

La validez de las interpretaciones que se puedan realizar a partir de los resultados del estudio debe atender alas caracterısticas de las diferentes metodologıas empleadas.

La encuesta telefonica responde a un diseno transversal. Se obtiene informacion de los pacientes en un momentotemporal definido por el periodo del trabajo de campo. Las preguntas de la encuesta estan disenadas para obtenerinformacion sobre la situacion actual del paciente pero tambien informacion retrospectiva sobre situaciones yeventos pasados. No obstante, la principal cuestion para valorar la informacion obtenida es que la entrevista serealiza a un “informante indirecto” o “proxy”, que responde a las preguntas pensando en la “persona objetivo”,en este caso, el paciente. Utilizar informantes indirectos puede contaminar la precision de la informacion. Ademas,no se debe ignorar la presencia de otras fuentes inevitables de sesgo en los estudios mediante encuestas como sonla “deseabilidad social” u otras tendencias de respuesta.

La informacion recopilada de las historias clınicas puede considerarse el registro de un diseno longitudinal.Por ejemplo, una de las medidas del beneficio auditivo son los resultados obtenidos en la baterıa EARS. Labaterıa EARS se aplica siguiendo una secuencia pre-establecida con momentos de aplicacion previos al implante yposteriores determinados de antemano.

No resulta facil establecer la validez interna del estudio. La estrategia de analisis empleada se asemeja a la propiade los disenos retrospectivos “ex post facto”, ya que se trata de buscar los antecedentes o variables independientesde las variables “consecuentes” o “dependientes” (costes y beneficios). Obviamente, dados los objetivos del estudio,las modalidades de la variable independiente son el tipo de protesis (audıfono frente a implante). Sin embargo, lacovariacion entre la variable independiente y las dependientes esta mediatizada por un amplio conjunto de variablesque condicionan la relacion entre variables antecedentes y actuales: nivel y tipo de perdida, edad de intervencion,modalidad de rehabilitacion, etc. De ahı, la necesidad de extremar la cautela a la hora de elaborar interpretacionessobre relaciones entre variables a la luz de los resultados del estudio.

En definitiva, a la consideracion obvia de que no resulta posible establecer relaciones causales entre las variablesestudiadas dada la imposibilidad de llevar a cabo estudios experimentales, se deben unir las limitaciones procedentesde las fuentes de recogida de informacion: no respuesta, imprecision, tendencias de respuestas, etc., en el caso dela encuesta; y ausencia de datos, imprecision, etc., en el caso de las historias clınicas.

Por otro lado, la generalizabilidad de los resultados debe limitarse a los grupos de pacientes con caracterısticassemejantes a los que han formado la muestra del estudio. La muestra no representa una hipotetica poblacion depacientes hipoacusicos ya que no ha sido formada mediante procedimientos de muestreo aleatorio.

4.4. Procedimiento de analisis

El analisis de la informacion recogida en la base de datos se ha orientado a dar respuesta a las distintaspreguntas planteadas en los objetivos del estudio. Para cada una de estas preguntas se han realizado los analisiscorrespondientes, generando las variables necesarias a partir de los registros en la base de datos y aplicando tecnicasestadısticas adecuadas. A continuacion se concreta el procedimiento de analisis seguido para dar respuesta a laspreguntas planteadas.

4.4.1. ¿Que beneficios cabe esperar del tratamiento con implante coclear (con audıfono)?

Los beneficios obtenidos del tratamiento de las hipoacusias en ninos se ven condicionados por un gran numero devariables. Algunas de ellas se refieren a la situacion del paciente previa al tratamiento (edad en la que el problemaes detectado, grado de la hipoacusia, edad a la que es aplicado el tratamiento, tipo de escolarizacion previa, etc.).Estas variables, siendo previas al tratamiento, van a jugar un papel de condicionante o causa sobre los posiblesbeneficios del tratamiento. Otras, referidas a las situacion posterior al tratamiento (modo de escolarizacion posterioral tratamiento, forma de uso de la protesis, implicacion de los padres en la rehabilitacion) pueden jugar un papelde causa o de efecto con respecto al tratamiento, por lo que su papel puede ser mas complejo. Por ejemplo, el hechode que el modo de escolarizacion tras el tratamiento haya pasado de una modalidad especıfica a una modalidad deintegracion puede interpretarse como un factor “efecto”: puede interpretarse como que el tratamiento ha permitidola integracion del nino hipoacusico, que el cambio de modalidad es una consecuencia del tratamiento y que dealgun modo es un indicador de beneficio obtenido gracias al tratamiento. Sin embargo tambien puede entendersecomo un factor “causa”. El beneficio obtenido por el tratamiento sin duda va a verse afectado por el hecho de queel paciente tenga una escolarizacion adecuada tras el tratamiento. De hecho, si bien en la mayorıa de los casos el

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paso de escolarizacion con modalidad especıfica a integracion puede considerarse como un indicador de beneficio,si el nino, por su desarrollo comunicativo y linguıstico, no esta preparado para una escolarizacion de integracion,escolarizarlo en esta modalidad va a tener consecuencias indudablemente negativas. Por ello, la interpretacion dela relacion entre las variables posteriores al tratamiento y el beneficio obtenido del tratamiento debe hacerse concautela.

La finalidad de esta parte del estudio es establecer las principales relaciones causa-efecto entre la modalidad detratamiento (y las variables implicadas) y el beneficio obtenido tras el tratamiento de la hipoacusias. Este analisisse ha estructurado analizando primero las variables antecedentes al tratamiento y su relacion con la modalidad detratamiento (audıfono o implante coclear), y analizando a continuacion las variables consecuentes al tratamiento(aspectos relacionados con la calidad de vida que se han visto modificados por el tratamiento).

Como variables antecedentes se han tenido en cuenta aquellas que se refieren a la situacion del paciente previaal tratamiento con audıfono o con implante y que pueden condicionar en mayor medida los beneficios obtenidos.Entre las variables antecedentes se ha analizado: (a) el intervalo de tiempo entre los momentos de sospecha dela hipoacusia y diagnostico; (b) el intervalo de tiempo entre los momentos de diagnostico de la hipoacusia y eltratamiento (con audıfono o con implante coclear); (c) el modo de escolarizacion previo al tratamiento; (d) el tipode perdida en relacion con el desarrollo del lenguaje (prelocutiva, perilocutiva o poslocutiva); (e) la presencia depatologıas y (f) las caracterısticas audiometricas (nivel de perdida promedio y pendiente de la curva audiometrica).Se ha analizado la distribucion de estas variables antecedentes sobre la poblacion considerada en este estudio ylas diferencias con respecto a estas variables entre los pacientes portadores de audıfono o portadores de implantecoclear.

Entre las variables consecuentes se han tenido en cuenta aquellas que se refieren a la situacion del pacienteposterior al tratamiento y que pueden condicionar los beneficios obtenidos o ser representativas de los beneficiosobtenidos. Entre estas variables se han analizado: (a) el modo de escolarizacion; (b) la metodologıa actual derehabilitacion; (c) el modo de comunicacion con los padres; (d) el tiempo de uso de la protesis a lo largo del dıa; y(e) la implicacion de los padres en el proceso de rehabilitacion. Tambien en el caso de las variables consecuentes seha estudiado la distribucion para el conjunto de pacientes incluidos en el estudio y se han realizado comparacionesentre los grupos de pacientes tratados con audıfono y con implante coclear.

4.4.2. ¿Como podemos valorar el beneficio global del implante coclear (del audıfono) en ninos?

Disponer de una variable que permita valorar el beneficio global que obtiene el paciente gracias al tratamientoresulta de gran utilidad de cara a la evaluacion de las tecnologıas sanitarias. Por una parte, un estimador global delbeneficio permite comprobar si el tratamiento ha sido o no efectivo o bajo que circunstancias resulta efectivo. Porotra parte, si se identifican las variables que condicionan el beneficio, es posible actuar sobre estas para mejorar lacalidad de la asistencia sanitaria. Finalmente, la evaluacion del beneficio global resultante del tratamiento junto conuna estimacion de costes permite realizar comparaciones entre distintos tratamientos, permitiendo una planificacioneficiente de las polıticas sanitarias.

Medidas de beneficio de un tratamiento: mejora en la calidad de vidaA efectos de comparaciones entre distintos tratamientos, el beneficio global proporcionado por un tratamiento

se suele medir en terminos de la “mejora en la calidad de vida” que proporciona. En el caso de los tratamientosde las hipoacusias, bien mediante audıfono o bien mediante implante coclear, debe tenerse en cuenta cual es laperdida de calidad de vida asociada a la hipoacusia, y cual es la ganancia en calidad de vida obtenida gracias altratamiento.

Para poder efectuar comparaciones entre distintas actuaciones sanitarias es necesario establecer una escala biendefinida. Se considera que un tratamiento que evita la muerte de un paciente y le permite vivir con un estado desalud perfecto, incrementa su calidad de vida en un 100 % (se le asocia un incremento en calidad de vida de 1unidad). Del mismo modo, si una patologıa reduce la calidad de vida a la mitad y el tratamiento permite que elpaciente disfrute de plena calidad de vida, el tratamiento incrementa su calidad de vida en un valor 0.5 (o en un50%). Con objeto de tener en cuenta la efectividad del tratamiento a largo plazo, se suele utilizar como medida elAVAC (en ingles QALY) o Ano de Vida Ajustado en Calidad (Quality-Adjusted Life Year). Un tratamiento queincrementa la calidad de vida en un 50 % y cuyo beneficio se va a prolongar durante 20 anos (bien por la esperanzade vida del paciente o por la propia naturaleza del tratamiento) proporciona un incremento en la calidad de vidade 10 AVACs.

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Uno de los objetivos de este proyecto es, por tanto, desarrollar y validar un procedimiento que permita estimarcuantos AVACs proporciona el tratamiento mediante implante coclear o mediante audıfono en cada uno de lospacientes (como medida del beneficio global proporcionado por el implante coclear o por el audıfono), para teneruna escala con la que analizar que factores influyen en la efectividad del tratamiento de las hipoacusias.

En estudios previos en los que se analizan los costes y beneficios de la implantacion [Summerfield 1995, AETS2003], se determina la perdida de calidad de vida asociada a la hipoacusia y se estima la ganancia en la calidadde vida asociada al implante coclear. En estos estudios se indican basicamente dos metodos para la estimacion decalidad de vida: (a) la determinacion de factores que permiten clasificar a los pacientes de acuerdo con “estadosglobales de salud” [Torrance 1982], y (b) la utilizacion de escalas subjetivas (por ejemplo entre 0 y 100), en lasque el paciente indica su estado con respecto a la calidad de vida [Summerfield 1995]. En este segundo caso, unestudio realizado sobre pacientes adultos implantados en el periodo 1990 - 1995 en el Reino Unido estima la perdidapromedio de calidad de vida asociada a la hipoacusia bilateral profunda en un 42 % y la ganancia promedio asociadaa la implantacion coclear en un 23 %.

Medidas de calidad como las anteriormente mencionadas tienen la ventaja de hacer posible la comparacionentre distintos tratamientos, ya que permiten la evaluacion del tratamiento en terminos de coste por AVAC. Sinembargo, la estimacion a traves de estados globales de salud tiene la restriccion de obligar a asignar al paciente unestado predefinido de salud, pudiendo haber discrepancias entre el estado real de salud y el asignado. Por otro lado,el uso de escalas subjetivas de calidad de vida se ve fuertemente afectado por la percepcion subjetiva del pacientecon respecto a su patologıa y a su tratamiento, de modo que puede conducir a una evaluacion incompleta delbeneficio del tratamiento. Tambien debe considerarse que la aplicabilidad de este tipo de escalas en ninos resultamas cuestionable a medida que disminuye la edad del paciente.

Teniendo en cuenta estas consideraciones, uno de los objetivos planteados en este estudio es la definicion de unparametro que permita evaluar el incremento de la calidad de vida que proporciona el tratamiento de hipoacusiasen ninos. Por una parte es importante que dicho parametro englobe distintos aspectos que determinan la calidadde vida del paciente hipoacusico. Por otra parte, es necesario que este parametro este presentado en una escala decalidad de vida acorde con la definicion anterior, con objeto de estimar el incremento en AVAC proporcionado porel tratamiento y poder realizar comparaciones entre distintos tratamientos.

Aspectos que influyen en la calidad de vida en las hipoacusiasEntender el problema de la perdida de calidad de vida (y del incremento en la calidad de vida proporcionado

por el tratamiento) resulta bastante complejo en el caso de las hipoacusias. La hipoacusia por definicion suponeuna perdida de la capacidad auditiva y la limitacion sensorial en sı supone una reduccion en la calidad de vida. Sinembargo, las consecuencias de la hipoacusia van generalmente mas alla, dependiendo del grado de la perdida y laforma en que esta se instaura, en relacion a la edad o el momento de adquisicion del lenguaje.

Quiza el principal factor que condiciona la perdida de calidad de vida asociada a la hipoacusia es las consecuen-cias que esta tiene sobre la comunicacion oral. Debe tenerse en cuenta que la comunicacion es sin duda una de lasdimensiones mas importantes para la realizacion del individuo como ser humano, y que la comunicacion oral es elmedio mas comun de comunicacion entre la mayorıa de los individuos (si bien no se deben olvidar, especialmenteen este contexto, los metodos alternativos de comunicacion, como la lengua de signos).

En el caso de hipoacusias pos-locutivas, y en funcion del grado de la perdida, el paciente hipoacusico va aencontrar mas o menos dificultades para comprender los mensajes orales y va a perder ademas control sobresu propia voz. Esto, en general (aunque en diferente grado dependiendo del paciente) conduce a un progresivoaislamiento por parte del paciente, de modo que ademas de la perdida sensorial, hay un efecto sobre las relacionescomunicativas, afectivas, sociales y familiares, que son fundamentales cuando se considera la calidad de vida. En elcaso de hipoacusias en ninos, a esta dificultad comunicativa se suma una dificultad en el desarrollo de las habilidadeslinguısticas, ya que el aprendizaje del lenguaje se produce en los primeros anos de vida. De este modo, la hipoacusiava a afectar al desarrollo educativo, comunicativo, afectivo y social del nino.

Un parametro que pretenda medir la mejora en la calidad de vida proporcionada por un tratamiento de lahipoacusia en ninos debe tener en cuenta la calidad de vida en distintas dimensiones: audiologica, perceptual,linguıstica-comunicativa, educativa y social. Por ello, hemos definido un parametro de calidad que incluye indica-dores en las distintas dimensiones de interes. El parametro se ha definido centrando la atencion en la valoracion deltratamiento de los ninos con implante coclear. Se ha supuesto que el incremento en la calidad de vida Q proporcio-nado por el tratamiento se puede expresar como una combinacion aditiva de distintos indicadores q1, q2, q3, . . . , qN

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que valoran la calidad en cada una de las dimensiones,

Q = A1 · q1 + A2 · q2 + A3 · q3 + . . . + AN · qN

donde los pesos An determinan cual es la contribucion del indicador qn a la calidad global Q. Por tanto, paradefinir el indicador global de calidad, es necesario, por una parte, seleccionar los indicadores parciales de calidadqn y por otra parte establecer con algun criterio los pesos An que se deben aplicar, cuya mision debe ser, ademasde realzar o atenuar la contribucion de cada indicador, compensar posibles heterogeneidades entre los indicadoresparciales (por ejemplo, que un parametro varıe entre 0 y 1, y otro entre 0 y 5). Los indicadores parciales utilizadosproceden de los tests de seguimiento recogidos en las historias clınicas y de la encuesta administrada a los padresde los pacientes, a partir de la informacion introducida en la base de datos utilizada en este estudio.

De los tests de seguimiento administrados tras la intervencion con implante coclear se han obtenido indicadoresque valoran la mejora en la calidad de vida en cuanto a las habilidades auditivas y comunicativas. Se han tenidoen cuenta las puntuaciones de los tests del protocolo de seguimiento EARS, incluyendo los resultados del testLIP (LIstening Progress) para evaluar el beneficio en el desarrollo de habilidades auditivas basicas, los tests MTP(Monosyllabic-Trochee-Polysyllabic word test) para listas cerradas de palabras para evaluar el beneficio en habili-dades de discriminacion, el test BLA (Bisılabos en Listas Abiertas) que permite evaluar el beneficio en habilidadesde reconocimiento, y el test GASP (Glendonald Auditory Screening Procedure) que evalua el beneficio en cuantoa la comprension del mensaje oral. Para valorar el beneficio obtenido en estas habilidades gracias al tratamiento,se ha obtenido la diferencia entre la puntuacion posterior a la intervencion (tras un periodo mınimo de 12 mesesde uso de la protesis) y la puntuacion antes de la intervencion.

A partir de las respuestas en la encuesta se han obtenido indicadores de mejora de la calidad de vida que reflejanotras dimensiones. En particular se han tenido en cuenta las diferencias entre la situacion actual y la situacionprevia a la intervencion con respecto al uso del telefono, comunicacion con personas desconocidas, habilidadessociales (capacidad para hacer amigos) e interes por la musica. Tambien se han incluido las respuestas relativas almodo habitual de comunicacion con los padres y el grado de cumplimiento de las expectativas.

Puesto que existen dos grupos de indicadores (procedentes de tests de evaluacion y procedentes de respuestassubjetivas en la encuesta) el ajuste de los pesos se ha realizado creando un indicador parcial de mejora de la calidadde vida referente a los tests (Qt) y otro referente a la encuesta (Qe). El procedimiento de ajuste de los pesos se harealizado de acuerdo con el siguiente algoritmo:

1. Se han construido Qt y Qe a partir de los respectivos indicadores (tests de seguimiento y encuesta, respec-tivamente), utilizando pesos que compensan diferencias en el rango de variacion de los distintos indicadoresparciales. Estos pesos se han normalizado de modo que la suma de los valores absolutos sea la unidad. El signode los pesos se ha establecido teniendo en cuenta la codificacion de la variable, de modo que la contribucionde cada indicador de como resultado un incremento de Qt o Qe cuando muestra un incremento en la calidadde vida del paciente.

2. Mediante analisis de regresion lineal entre Qe y cada uno de los indicadores que se usaron para construir Qt

se han recalculado los pesos de estos indicadores, usando las pendientes proporcionadas por los analisis deregresion. Estos pesos han sido normalizados. De igual modo, el analisis de regresion entre Qt y cada uno delos indicadores que se usaron para construir Qe permite recalcular los pesos de los indicadores (que tambienhan sido normalizados).

3. El proceso indicado en el paso anterior se ha repetido hasta lograr la convergencia de los pesos de lascontribuciones a Qt y Qe.

4. Finalmente, para establecer el indicador final Q, se han combinado las contribuciones de Qt y Qe de acuerdocon la expresion,

Q = At ·Qt + Ae ·Qe

donde los pesos relativos At y Ae se han establecido como en el caso anterior, a traves del analisis de regresionentre Qt y el promedio de Qt y Qe, y entre Qe y el promedio de Qt y Qe, respectivamente.

De este modo el indicador global de calidad Q es un parametro que recoge, bajo un modelo aditivo y lineal, lacontribucion de los distintos indicadores parciales considerados, aplicando pesos adecuados para homogeneizar lacontribucion de cada uno de los indicadores parciales. El indicador de calidad Q representa la mejora en la calidadde vida del paciente, de modo que cuanto mayor es el valor de Q, mayor es el incremento en la calidad de vidaobtenido gracias al tratamiento.

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Ajuste de los parametros a una escala convencional de calidad de vidaUno de los requisitos del indicador de calidad o de incremento en la calidad de vida, necesario para poder hacer

comparaciones entre tratamientos, es que este expresado en una escala adecuada. Como se ha indicado anterior-mente, el calculo de la utilidad del tratamiento parte de indicadores de calidad que suponen que un incrementodel 100% (o 1 unidad) significa que el tratamiento evita la muerte del paciente y permite perfectas condicionesde calidad de vida. El parametro Q definido anteriormente es una mezcla aditiva de diversos indicadores parcialesy en principio su rango de variacion esta determinado por los indicadores parciales, sus rangos de variacion y lospesos asignados. Por ello, es necesario escalar el indicador Q para que represente el incremento en calidad de vidaen la escala adecuada.

El escalado esta basado en los resultados del estudio de Summerfield [Summerfield 1995], que estima que elbeneficio del implante coclear supone un incremento promedio de la calidad de vida del 23% (o de 0.23). Estaestimacion esta basada en las respuestas de adultos poslocutivos implantados en el Reino Unido con el dispositivoNucleus-22 de Cochlear entre los anos 1990 y 1995, cuando eran preguntados con respecto a la calidad de vida yse les pedıa un valor en una escala entre 0 y 100.

Para escalar el indicador de mejora en la calidad de vida propuesto Q, se ha multiplicado por un factor deescala 0.23/µQ (donde µQ es el valor medio de Q estimado sobre los ninos que han recibido implante coclear),

Q =0.23µQ

Q

De este modo, el incremento medio de la calidad de vida medido con el indicador propuesto es 0.23, es decir,coincide con el incremento propuesto en el trabajo de Summerfield y permite ciertas comparaciones.

Debe destacarse que el escalado aplicado hace una estimacion conservadora del incremento en la calidad de vidaproporcionado por el implante coclear. Dado que la perdida de calidad de vida asociada a la hipoacusia es mayor enel caso de ninos que en el caso de adultos (los ninos, pierden calidad de vida debido a las limitaciones en el desarrollolinguıstico, educativo y social asociadas a la hipoacusia), y dado que el uso de implante coclear mejora el desarrollode estas perdidas, se puede decir que el beneficio es mayor en el caso de ninos. Por otra parte, el incremento decalidad de vida estimado por Summerfield corresponde a pacientes implantados con el dispositivo Nucleus 22. Laevolucion de los implantes y procesadores desde principios de los noventa hasta la actualidad hace que los sistemasactuales proporcionen una mejor calidad de audicion que los considerados en el estudio de Summerfield. Este otrofactor, de nuevo, hace que el indicador de mejora de la calidad de vida que hemos definido tienda a proporcionarvalores infra-estimados con respecto a los propuestos en el estudio de Summerfield.

En todo caso, el indicador definido tiene dos finalidades. La primera es permitir la comparacion de costes yutilidad entre tratamientos diferentes, y tales comparaciones deben siempre ser consideradas con extrema prudencia.La segunda es identificar los factores que influyen sobre los costes y beneficios, y una desviacion en el escalado delindicador de calidad no afectarıa a las conclusiones obtenidas.

Uso de indicadores de calidad reducidosEn el caso de los ninos portadores de implante coclear, existe una proporcion amplia de pacientes para los que se

puede obtener el indicador de mejora en la calidad de vida, ya que se han obtenido respuestas a la encuesta para lamayorıa de los pacientes, y el programa de implantes incluye seguimiento de la evolucion de los ninos implantadosmediante la baterıa de tests EARS.

En el caso de los pacientes tratados con audıfono, se cuenta con muchos resultados procedentes de la encuesta,pero apenas existen resultados sobre el seguimiento de la evolucion. Ello es debido a que en el centro se prestamas atencion al control audiometrico y audiologico de estos pacientes que al control del desarrollo linguıstico ycomunicativo, ya que este ultimo se realiza eficientemente desde el sistema educativo. Por esta razon, el numero depacientes tratados con audıfono para los que el indicador de calidad Q esta disponible es muy reducido (se limitaa unos pocos casos), por lo que este no serıa util para un analisis estadıstico comparativo entre ninos con audıfonoy ninos implantados.

Por ello, se ha preparado un indicador de mejora en la calidad de vida en el que se han considerado unicamentelos indicadores parciales de calidad de vida procedentes de la encuesta, Qe, tal y como se definio anteriormente.Con objeto de escalar adecuadamente este indicador, se ha realizado un analisis de regresion entre el indicador Qescalado y el indicador Qe sobre los pacientes implantados, y se ha aplicado la transformacion lineal que mejoraproxima Q a partir de Qe,

Qe = a + b ·Qe

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En aquellos analisis que solo involucren a pacientes portadores de implante coclear, se utilizara el indicador demejora de la calidad de vida completo y escalado, Q, tal y como se ha definido. En los analisis que se refieran apacientes portadores de audıfono o en los que se quiera comparar ambas poblaciones, se usara el indicador de mejorade la calidad de vida reducido, tambien escalado, Qe. En la seccion de resultados se analizan estos indicadores decalidad y los factores que influyen sobre estos tanto en el caso de ninos implantados como en el caso de ninostratados con audıfono.

4.4.3. ¿Como podemos valorar el beneficio global en ninos menores de 3 anos?

Una de las limitaciones que tiene la medida de calidad propuesta en el anterior apartado es que no es adecuadapara la evaluacion de la mejora de calidad de vida en ninos menores de tres anos. Ello es debido a que tienden aobtener puntuaciones muy bajas en los tests y las preguntas de la encuesta por la forma en que estan planteados.De cara al analisis de costes y beneficios considerado en este estudio, este aspecto no afecta excesivamente graciasal volumen de datos disponible (se han incluido ninos implantados a edad muy temprana con suficiente experienciaen el uso del implante para apreciar el beneficio con los tests convencionales). Sin embargo la disponibilidad de testsdisenados especıficamente para los ninos mas pequenos es una necesidad en el programa de implantes cocleares,con objeto de poder controlar la evolucion de habilidades tras el tratamiento con implante coclear y poder realizarevaluaciones de forma sistematica.

Necesidad de evaluacion tempranaLa necesidad de realizar un diagnostico precoz y universal de la sordera ha aumentado en los ultimos anos. El

hecho de que con la estrategia de deteccion basada en indicadores de riesgo deja de identificarse hasta un 50 %de las hipoacusias justifica por sı solo la implementacion de la deteccion universal. Numerosos investigadores handocumentado la validez, fiabilidad y efectividad de la deteccion temprana de las deficiencias auditivas a traves delscreening universal. El 2 de Octubre de 1995 se constituyo la Comision para la Deteccion Precoz de la Hipoacusia(CODEPEH), compuesta por la Sociedad Espanola de Otorrinolaringologıa, la Asociacion Espanola de Pediatrıa,la Subdireccion General de Relaciones Internas del INSALUD y FIAPAS. Los objetivos de esta comision, entreotros, son promover la deteccion precoz de la hipoacusia infantil y fomentar la instauracion de protocolos de detec-cion precoz en la infancia. Numerosos estudios han avalado tambien la deteccion precoz, encontrando diferenciassignificativas en el desarrollo de los ninos implantados antes de los 3 anos de edad, en especial entre los implantadosantes de los 2 anos, al compararlos con aquellos implantados despues de los 3 anos [Osberger 2002].

Una consideracion importante en la valoracion audiometrica de los ninos muy pequenos es que, aunque medicio-nes objetivas como los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral y otoemisiones acusticas, pueden ayudara establecer los umbrales auditivos, estas medidas son de poca utilidad para valorar los beneficios obtenidos conel implante o el audıfono. Ademas, las pruebas de identificacion del habla tradicionales no son aplicables a ninosmenores de dos anos. Actualmente se utilizan diversas tecnicas subjetivas como las exploraciones conductualespara valorar las respuestas auditivas de ninos de entre 0 y 24 meses mediante la observacion del comportamiento.Las conclusiones de estas tecnicas pueden ser parciales pero se complementan con las informaciones de los demasprofesionales que rodean al nino.

Por todo ello, son necesarios nuevos instrumentos para estimar el beneficio obtenido con las protesis (audıfonoo implante coclear) de los ninos mas pequenos. Una aproximacion metodologica valida es el uso de cuestionariospara padres. La evaluacion del comportamiento o de la comunicacion de un bebe depende principalmente de laobservacion de los padres. Esto se vuelve particularmente importante cuando los ninos no estan dispuestos acooperar en situaciones fuera del entorno familiar o son demasiado pequenos para realizar los tests estandarizados.En este momento, se disponen de pocos instrumentos adecuadamente validados en nuestra lengua para valorar elbeneficio funcional de las protesis. Para paliar esta situacion, miembros del equipo investigador del proyecto estanrealizando la adaptacion y validacion para su uso en Espana del Cuestionario Auditivo LittlEARS.

El Cuestionario Auditivo LittlEARSLa version original del cuestionario auditivo LittlEARS es la extension de la baterıa EARS, “Evaluacion de las

Respuestas Auditivas al Habla” (en ingles, “Evaluation of Auditory Responses to Speech”, EARS), elaborada bajola direccion de la Dra. Dianne Allum-Mecklenburg con el proposito de estudiar como se desarrolla el comportamientoauditivo en los ninos con hipoacusias, con edades a partir de 3 anos, despues de recibir un Implante Coclear. Estabaterıa al igual que el cuestionario auditivo LittlEARS esta basada en la suposicion de que el comportamiento

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auditivo-verbal de los ninos implantados es comparable al de un nino con audicion normal. La particularidad delcuestionario LittlEARS es que permite evaluar el desarrollo del comportamiento auditivo en ninos normoyentes,sordos e hipoacusicos con una edad (auditiva) de hasta 2 anos. En concreto, el cuestionario auditivo LittlEARS serefiere a los dos primeros anos de desarrollo auditivo, es decir de 0 a 24 meses de edad para ninos normoyentes,y desde la fecha del primer ajuste del implante coclear o audıfono hasta los 24 meses de edad auditiva para ninoscon problemas auditivos.

El cuestionario consta de 35 ıtems con un enunciado interrogativo con sus respectivos ejemplos y las alternativasde respuesta son dicotomicas (sı / no). Se pide a los padres que contesten a cada pregunta con un “sı” o un “no”.La respuesta “sı” es la apropiada si los padres han observado la conducta planteada en la pregunta al menos unavez y la respuesta “no” debe de ser elegida si no han observado la conducta de la pregunta, o si no estan seguros.La puntuacion total es la suma de todas las respuestas contestadas “sı” en el cuestionario. Esta suma es comparadacon dos valores crıticos:

Valor esperado: Puntuacion promedio lograda por un nino con un desarrollo auditivo normal de acuerdo consu edad.

Valor mınimo: Puntuacion mınima que un nino con un desarrollo auditivo normal de acuerdo con su edaddeberıa lograr.

Una vez obtenida la puntuacion total del cuestionario la comparamos con el valor mınimo que corresponda a laedad del nino. Si un nino alcanza una puntuacion total por encima del valor mınimo correspondiente a su edad,hay una probabilidad alta (95%) de que este desarrollando un comportamiento auditivo ajustado a su edad. Sien cambio, la puntuacion total es inferior al valor mınimo, se deberıa, en primer lugar, repetir la aplicacion delcuestionario para confirmar el primer resultado y, en caso de confirmacion, se deberıa atender al riesgo de que elnino tenga problemas auditivos.

En el caso de los ninos implantados, realizarıamos esta comparacion en base a la “edad auditiva” del nino,definiendo esta como el perıodo transcurrido desde el primer ajuste del audıfono o del implante coclear y asumiendoque el desarrollo auditivo de un nino implantado sigue un desarrollo similar, aunque con cierto retraso, al que siguenlos normoyentes [Padilla 2005].

Adaptacion al espanol del cuestionario auditivo LittlEARSEn la adaptacion al espanol del cuestionario auditivo LittlEARS han participado investigadores del presente

proyecto. La traduccion del cuestionario se ha realizado cumpliendo las recomendaciones de la International TestCommission (ITC), reflejadas en las Guidelines for Test Adaptation [Van de Vijver 1996]. La meta final del procesode traduccion y adaptacion es alcanzar la equivalencia metrica entre la version original del test y la adaptada,de manera que la version traducida del cuestionario mantenga las mismas propiedades psicometricas (fiabilidady validez) que la version original. El proceso de traduccion del cuestionario LittlEARS ha sido realizado por unequipo compuesto por:

Un traductor oficial, profesor de la Facultad de Traductores e Interpretes de la Universidad de Granada, cuyalengua materna es el ingles, con un buen conocimiento tanto de la cultura fuente como de la objetivo.

Un investigador especializado en la elaboracion y adaptacion de cuestionarios, profesor del Area de Metodo-logıa de las Ciencias del Comportamiento de la Facultad de Psicologıa de Granada.

Dos logopedas del hospital Universitario San Cecilio de Granada, las cuales trabajan con ninos y adultos quehan recibido un implante coclear.

Investigadores con gran experiencia en los aspectos tecnicos del implante coclear, integrados en el programade implantes cocleares del Hospital Universitario San Cecilio de Granada.

El diseno escogido para realizar la traduccion del cuestionario LittlEARS fue la traduccion hacia atras o inversa.Los pasos a seguir para su aplicacion fueron: (1) se hizo una traduccion directa de la version inglesa al espanol(traduccion directa); (2) el traductor nativo tradujo la version espanola al ingles (traduccion inversa); y (3) secompararon la version original inglesa con la version inglesa resultado de la traduccion inversa.

Para obtener evidencias sobre la adecuacion de la version espanola, junto con los estudios piloto tradicionales,se estan aplicando procedimientos cognitivos para (1) adaptar los ıtems a los procesos “pregunta-y-respuesta” delos padres; y (2) obtener informacion complementaria sobre el comportamiento auditivo de sus hijos.

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En el marco del presente estudio, se ha realizado la adaptacion al espanol del cuestionario auditivo LittlEARS,y actualmente se esta realizando una validacion del mismo. Se esta aplicando ademas a pacientes implantadoscon menor edad, en el programa de implantes cocleares del Hospital Universitario San Cecilio. No obstante, en laactualidad se dispone unicamente de resultados preliminares y en la base de datos desarrollada para el presenteestudio no se han incluido campos para recoger los resultados de los LittlEARS, al no ser este un objetivo delproyecto ni haber contado con tiempo para la recogida de estos datos.

4.4.4. ¿Que evolucion cabe esperar en los resultados proporcionados por el implante coclear?

Tal y como se ha indicado anteriormente, el implante coclear proporciona al paciente una percepcion auditivagracias a la estimulacion electrica de las fibras del nervio auditivo. El beneficio obtenido por el paciente graciasa la implantacion coclear va a estar determinado por la capacidad de este de utilizar y procesar la informacionacustica que recibe a traves de la estimulacion electrica del nervio auditivo. Por ello, el beneficio de la implantacionrequiere, especialmente entre los pacientes de menor edad, el desarrollo de distintas habilidades y la aparicion deresultados es un proceso que no va a ser instantaneo sino progresivo, dependiendo de las caracterısticas especıficasdel paciente. Esto hace que el estudio de la evolucion de los resultados tenga un gran interes para la evaluacion delbeneficio proporcionado por el implante coclear.

Evolucion de las habilidadesPara estudiar como evoluciona el beneficio desde el momento de la implantacion se ha hecho uso de la baterıa de

tests EARS (Evaluation of Auditory Responses to Speech). Los tests son pasados a los pacientes implantados antesde la implantacion y en distintos momentos posteriores a la implantacion. La evaluacion pre-implantacion se realizasin apoyo visual y con audıfono (si el paciente dispone de el), con objeto de utilizar la mejor situacion pre-implantecomo referencia para comparar con la situacion pos-implante en distintos momentos tras la intervencion. Todaslas evaluaciones pos-implante se realizan sin ningun tipo de apoyo visual, con objeto de valorar la evolucion de lashabilidades basadas unicamente en la informacion auditiva recibida a traves del implante coclear. Los momentosen los que son pasados los tests tras la intervencion son, al mes del primer encendido, a los 3 meses, a los 6 meses,a los 12 meses, a los 18 meses, a los 24 meses, y a partir de este momento de forma anual.

Los tests de la baterıa EARS que se han seleccionado para este analisis son el test LIP (LIstening Progress);el test MTP (Monosyllabic-Trochee-Polysyllabic word test) en su modalidad de listas de 6 palabras; el test BLA(Bisılabos en Listas Abiertas) y GASP (Glendonald Auditory Screening Procedure). El test LIP evalua habilidadesauditivas basicas; el MTP evalua habilidades de discriminacion; el BLA requiere el desarrollo de habilidades dereconocimiento; el test GASP evalua la comprension de mensajes orales en contexto abierto.

Los evolucion de las puntuaciones obtenidas en los distintos tests se ha analizado para los pacientes implantadosque no presentan patologıas relevantes asociadas a la hipoacusia. Este analisis se ha realizado para distintos gruposde pacientes (teniendo en cuenta la edad de implantacion). La evolucion de los resultados de los tests (media eintervalo de confianza del 95 %) para cada uno de los tests y para cada grupo de pacientes resulta de gran utilidad yaque permite establecer expectativas con respecto a la evolucion de las habilidades tras la implantacion. Asimismo,este analisis permite utilizar los intervalos de confianza para el control de la evolucion de los resultados, ya queun resultado por debajo del lımite inferior del correspondiente intervalo de confianza serıa indicador de la posibleexistencia de un problema. Esto permitirıa alertar a los profesionales involucrados en la rehabilitacion de la posibleexistencia de problemas en aquellos pacientes que obtienen puntuaciones anormalmente bajas.

Evolucion de la mejora de la calidad de vidaA traves de el analisis de la evolucion de los resultados en los pacientes implantados, se puede estudiar la

evolucion del indicador de calidad Qt, que valora la mejora de la calidad de vida evaluada sobre los resultados enlos tests. Teniendo en cuenta ademas cual es la contribucion del indicador Qt sobre el indicador global de calidadescalado Q, se puede determinar como evoluciona la mejora en la calidad de vida en el tiempo desde el momentode la implantacion gracias al desarrollo de habilidades auditivas, linguısticas y comunicativas. Este analisis se harealizado por grupos de edad y permite corregir el indicador de mejora de la calidad de vida teniendo en cuenta eldesarrollo de habilidades desde el momento de la implantacion.

Evolucion de resultados en pacientes con patologıas asociadas

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Tambien se ha comparado la evolucion de resultados en pacientes que presentan patologıas relevantes asociadasa la hipoacusia (deficits auditivos, malformaciones cocleares o retrasos mentales) con respecto a la evolucion delgrupo de pacientes sin patologıas. Este analisis permite valorar cual es la evolucion esperada en los pacientes conpatologıas asociadas y que puntuaciones obtienen en relacion a los pacientes sin patologıas.

4.4.5. ¿Cuales son los costes asociados al tratamiento con implante coclear?

El tratamiento de hipoacusias con implante coclear esta considerado como un tratamiento con un alto impactoeconomico. Esta parte del estudio esta orientada a la estimacion de los costes del tratamiento y su relacion condistintas variables. La estimacion de costes ha tenido en cuenta por una parte aquellos que tienen lugar en elentorno del centro sanitario. Por otra parte se han considerado otros costes que no estan directamente relacionadoscon la intervencion sanitaria, como pueden ser costes de mantenimiento, rehabilitacion o costes educativos.

Esta parte del estudio se ha centrado en el Hospital Universitario San Cecilio por ser el centro implantador queha aportado mayor numero de pacientes al estudio. El analisis de los costes se va a realizar siguiendo el modelodel programa de implantes cocleares de este hospital. En este programa de implantes cocleares participa un equi-po multidisciplinar formado por especialistas en Otorrinolaringologıa, una audiologa, dos psicologas-logopedas, 3profesores investigadores y 3 becarios de distintos departamentos de la Universidad de Granada, tecnicos progra-madores con formacion especıfica en los distintos sistemas de implante coclear utilizados y una trabajadora social,ademas del resto del equipo del servicio de Otorrinolaringologıa. La atencion al paciente (tanto en lo que respecta ala atencion sanitaria, como el servicio tecnico y la fase inicial de rehabilitacion) esta centralizada en el hospital, aligual que la coordinacion con los centros educativos y rehabilitadores publicos y privados en su caso y el control yseguimiento pos-implante. El analisis de costes por tanto se ve afectado por la estructura y volumen del programade implantes cocleares, que en los ultimos anos viene realizando unos 80 implantes al ano.

Costes sanitariosDentro de esta categorıa se incluyen los costes asociados a la intervencion quirurgica, incluyendo el estudio

y exploracion del paciente previos a la intervencion quirurgica, el coste del sistema de implante coclear, el costeasociado a la cirugıa, estancia y pos-operatorio, la programacion del procesador y la rehabilitacion inicial. Tambiense consideran en esta parte los costes asociados al funcionamiento y mantenimiento del procesador (como puedenser accesorios basicos, repuestos de cables y baterıas), que por lo general son pagados por el paciente.

Los datos relacionados con el coste asumido por el centro sanitario se han obtenido del propio centro. La infor-macion relativa a los costes de mantenimiento y funcionamiento del procesador procede de la encuesta administradaa los pacientes. Se ha considerado que los costes de mantenimiento deben contarse entre los costes sanitarios porentenderse que una ausencia de mantenimiento basico de la protesis (por ejemplo, no reponer componentes delprocesador averiados o no utilizar baterıas) va a hacer que el tratamiento tenga una efectividad nula.

En este grupo de costes se ha diferenciado entre los costes a corto plazo (correspondientes al periodo previo ala intervencion y al primer ano tras la implantacion) y los costes a largo plazo (ocasionados por mantenimiento delsistema de implante coclear, fundamentalmente). No se han tenido en cuenta los costes que son absorbidos por elsuministrador del sistema de implante coclear (por ejemplo, servicio tecnico, equipamiento especıfico para pruebaselectrofisiologicas o para programacion de los procesadores, etc.) ya que estos costes en realidad son consideradosa traves del precio del implante.

Costes educativosLa estimacion de los costes educativos resulta mas compleja al no tener el equipo investigador un acceso facil

a esta informacion (dada el gran numero de centros escolares en los que estan distribuidos los pacientes incluidos).La estimacion se ha realizado de forma indirecta basandola en un estudio previo sobre costes educativos realizadopor AICE en el ano 2002 [AICE 2002]. En este estudio se hace una estimacion del coste anual de distintos modosde escolarizacion, ası como el coste de cada hora diaria de rehabilitacion. Se ha utilizado esta referencia, juntocon informacion (procedente de la encuesta) sobre el modo de escolarizacion y el numero de horas dedicadasa rehabilitacion para estimar los costes educativos. Esta informacion proporciona una estimacion de los costeseducativos soportados por el sistema publico educativo.

Tambien se han tenido en cuenta los costes de rehabilitacion soportados directamente por los padres del paciente,correspondientes a sesiones de rehabilitacion en centros privados. Esta informacion se ha obtenido a partir de la

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encuesta. Los costes de educacion se han considerado a lo largo del intervalo de tiempo que se extiende desde elmomento de la implantacion hasta una edad de 16 anos (por ser esta la edad de escolarizacion obligatoria).

Procedimiento de analisisEl analisis de los costes se ha realizado teniendo en cuenta los costes fijos del primer ano y los costes periodicos

(mantenimiento anual del sistema durante toda la vida del paciente y costes educativos durante la edad escolar). Seanalizan, pues, tanto los gastos a corto plazo (que recaen sobre el sistema sanitario) como los gastos a largo plazo(que en su mayor parte recaen sobre el sistema educativo, el paciente o sus familiares, y en menor medida sobre elsistema sanitario). Para la evaluacion de costes a largo plazo se ha tenido en cuenta el periodo de funcionamientode la protesis y el periodo de escolarizacion del paciente, particularizado para cada caso teniendo en cuenta la edadde implantacion. El analisis de costes se ha realizado de forma individualizada para cada paciente, creando lasvariables apropiadas. Sobre las variables obtenidas se han realizado los analisis estadısticos correspondientes.

4.4.6. ¿Como influyen las distintas variables independientes sobre los costes y los beneficios delimplante coclear?

En esta parte del estudio se persiguen varios objetivos. Por una parte, se pretende proporcionar los indicadoresde los costes del tratamiento en una escala que permita la comparacion con otros tratamientos. Por otra parte, seintenta valorar el coste del tratamiento en comparacion con un tratamiento alternativo. Finalmente se pretendeanalizar cual es el efecto de las distintas variables independientes sobre estos indicadores economicos.

Indicadores de coste beneficioEn base a la estimacion de mejora en la calidad de vida proporcionada en un apartado anterior del estudio, y

con la estimacion de los distintos costes asociados al tratamiento, es posible evaluar la relacion coste beneficio enterminos de coste por AVAC. La estimacion del coste por AVAC se ha realizado teniendo en cuenta la esperanzade vida de cada paciente y la mejora en la calidad de vida que obtiene. Para tener en cuenta el efecto sobre lamejora en la calidad de vida asociado al desarrollo de habilidades auditivas, comunicativas y linguısticas, se hancalculado los valores de los AVAC corregidos por el desarrollo de habilidades. Tambien se han considerado distintascorrecciones de descuento anual (del 2 % y del 5 %) para valorar una posible perdida de utilidad de la protesiscon el tiempo. En esta parte del estudio se proponen y comparan posibles definiciones de la ganancia en AVACsobtenidas a partir de los a los datos disponibles.

Una vez determinado cuantos AVAC obtiene cada paciente gracias al tratamiento, teniendo en cuenta el costedel tratamiento es posible establecer el coste por AVAC, indicador que permite valorar la efectividad terapeuticadel tratamiento y la comparacion con otros tratamientos. En esta parte, se ha considerado el coste por AVAC consi-derando los gastos directos que soporta el sistema sanitario y tambien se ha considerado el coste por AVAC a largoplazo relacionado con los gastos sanitarios (gastos soportados por el sistema sanitario y gastos de mantenimientosoportados por el paciente).

Comparacion con tratamientos alternativosTras determinar los gastos totales a largo plazo asociados a la implantacion (incluyendo los soportados por

sistema sanitario, sistema educativo y por el propio paciente), determinar la efectividad del tratamiento requierecomparar los beneficios y los costes con tratamientos alternativos. En esta parte se hace una comparacion decostes y beneficios entre el tratamiento mediante implante coclear y el tratamiento con audıfono como tratamientoalternativo. El analisis se hace teniendo en cuenta los costes a largo plazo.

Efecto de las distintas variables independientes sobre los indicadores economicosEl estudio de costes y beneficios se completa analizando como se ven influidos los principales indicadores

economicos por las distintas variables independientes consideradas en el estudio. Los indicadores economicos quese han considerado son el coste por AVAC del tratamiento (considerando gastos a largo plazo) y el coste diferencialdel tratamiento (con respecto al tratamiento alternativo con audıfono).

Entre las variables independientes consideradas se han considerado la presencia de patologıas relevantes aso-ciadas a la hipoacusia, variables audiometricas, edades de sospecha, diagnostico y tratamiento de la hipoacusia,numero de electrodos activos, horas semanales de rehabilitacion, momento de instauracion de la hipoacusia, nivelde estudios familiares, rehabilitacion y escolarizacion previa y uso de la protesis.

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5. Resultados

El analisis estadıstico de los datos se ha realizado de acuerdo con las preguntas establecidas en los objetivos delestudio. Estas preguntas son las siguientes:

1. ¿Que beneficios cabe esperar del tratamiento con implante coclear (con audıfono)?

2. ¿Como podemos valorar el beneficio global del implante coclear (del audıfono) en ninos?

3. ¿Como podemos valorar el beneficio global en ninos menores de 3 anos?

4. ¿Que evolucion cabe esperar en los resultados proporcionados por el implante coclear?

5. ¿Cuales son los costes asociados al tratamiento con implante coclear?

6. ¿Como influyen las distintas variables independientes sobre los costes y los beneficios del implante coclear?

En las siguientes secciones se presentan los analisis realizados para dar respuesta a cada una de las preguntasanteriores, ası como los resultados obtenidos de dicho analisis.

5.1. ¿Que beneficios cabe esperar del tratamiento con implante coclear (con audıfo-no)?

El analisis de la relacion entre variables y tratamiento se ha estructurado analizando en primer lugar la relacioncon las variables antecedentes, y a continuacion con las variables consecuentes. Entre las variables antecedentes sehan considerado: (a) el intervalo de tiempo entre los momentos de sospecha de la hipoacusia y diagnostico; (b)el intervalo de tiempo entre los momentos de diagnostico de la hipoacusia y el tratamiento (con audıfono o conimplante coclear); (c) el modo de escolarizacion previo al tratamiento; (d) el tipo de perdida en relacion con el de-sarrollo del lenguaje (prelocutiva, perilocutiva o poslocutiva); (e) la presencia de patologıas y (f) las caracterısticasaudiometricas (nivel de perdida promedio y pendiente de la curva audiometrica). Entre las consecuentes se han con-siderado: (a) el efecto del tratamiento sobre el modo de escolarizacion; (b) la metodologıa actual de rehabilitacion;(c) modo de comunicacion con los padres; (d) tiempo de uso de la protesis a lo largo del dıa; y (e) implicacion delos padres en el proceso de rehabilitacion. Los resultados de estos analisis son relevantes para interpretar el efectodel tratamiento atendiendo a las caracterısticas de los pacientes previas y posteriores al tratamiento.

5.1.1. Variables antecedentes

Intervalo de tiempo entre los momentos de sospecha de la hipoacusia y diagnosticoUna variable relevante para valorar el efecto del tratamiento es la diferencia entre la edad del paciente cuando

los padres sospecharon la existencia de problemas auditivos y su edad cuando recibieron un diagnostico medico.La informacion sobre la edad de los pacientes en el momento de la sospecha y de la recepcion del diagnosticomedico procede de la encuesta telefonica realizada a los padres de los pacientes. A partir de esta informacion seconstruyo una nueva variable con el resultado de la diferencia entre ambos momentos que permitıa asignar un valoren esta variable a cada paciente. Los resultados presentados en este apartado corresponden al analisis descriptivode la distribucion de diferencias entre el momento de la sospecha y el del diagnostico.

El analisis del intervalo temporal entre la sospecha y el diagnostico trata de analizar posibles diferencias entrelas dos modalidades de tratamiento. Ası, la diferencia media entre la sospecha y el diagnostico es de 12.9 meses conuna desviacion tıpica de 15.6 meses para los pacientes portadores de audıfonos, mientras que la diferencia media esde 7.4 meses con una desviacion tıpica de 11.5 meses para los pacientes implantados. Esta menor diferencia entrela sospecha y el diagnostico para los pacientes implantados tambien se refleja en los valores de otros estadısticosde posicion: el 75% de los pacientes implantados recibe el diagnostico antes de 8 meses, mientras que este mismoporcentaje en los pacientes portadores de audıfonos recibe el diagnostico antes de los 18 meses.

El contraste de medias de las distribuciones de diferencias entre el momento de la sospecha y el momento deldiagnostico revelo la existencia de diferencias significativas (t =3.81; p <0.001). El intervalo entre el momento dela sospecha y la recepcion del diagnostico es significativamente menor para los pacientes implantados que para lospacientes portadores de audıfonos.

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Tipo de escolarizacion previaProtesis No escolarizado Especıfico Especıf.+Integr. Integracion TotalAudıfono 52.2% 21.0% 15.4% 40.9 % 39.6%Implante coclear 47.8% 79.0% 84.6% 59.1 % 60.4%

Tabla 11: Modo de escolarizacion previo al tratamiento en funcion del tipo de tratamiento.

Intervalo de tiempo entre los momentos de diagnostico de la hipoacusia y el tratamientoAl igual que ocurre con la diferencia entre el momento en el que los padres sospecharon la existencia de

problemas auditivos y su edad cuando recibieron un diagnostico medico, el tiempo transcurrido entre el momentodel diagnostico y la recepcion del tratamiento tambien aporta informacion importante para valorar los efectosdiferenciales del tratamiento. Ademas, la comparacion entre las edades de los pacientes en ambos momentos puedeaportar un indicador de la “rapidez” de la respuesta de los servicios asistenciales ante la deficiencia auditiva. Lainformacion sobre la edad de los pacientes en el momento de la recepcion del diagnostico medico procede de laencuesta telefonica realizada a los padres de los pacientes. La informacion sobre el momento de recepcion de laprotesis se ha extraıdo de las historias clınicas. A partir de ambas distribuciones se ha construido otra variablecon los valores de la diferencia entre los dos momentos temporales. Los resultados presentados en este apartadocorresponden al analisis descriptivo de la distribucion de diferencias.

Como en el apartado anterior, el analisis de la distribucion de diferencias entre el diagnostico y la recepcion dela protesis se ha realizado teniendo en cuenta las dos modalidades de tratamiento. Ası, la diferencia media en mesesentre el diagnostico y la recepcion del audıfono es de 19.0 meses con una desviacion tıpica de 22.8 meses, mientrasque la diferencia media es de 47.5 meses con una desviacion tıpica de 42.9 meses para los pacientes implantados.Otros estadısticos de posicion reflejan tambien la mayor magnitud de la diferencia entre el diagnostico y la recepciondel tratamiento para los pacientes implantados que para los portadores de audıfonos. Ası, el 25 % de los pacientesreciben el audıfono antes de que transcurran 4.1 meses desde el momento del diagnostico, mientras que el 25% delos implantados lo reciben antes de los 12.4 meses. A su vez, el 75 % de los portadores de audıfonos han recibido laprotesis transcurridos 25.6 meses desde el momento del diagnostico, mientras que para alcanzar este porcentaje enlos pacientes implantados deben transcurrir 73.9 meses.

El contraste de medias de las distribuciones de diferencias entre el momento del diagnostico y la recepciondel tratamiento mostro la existencia de diferencias significativas (t =7.59; p <0.001). Por tanto, se puede afirmarque los pacientes portadores de audıfono reciben la protesis significativamente antes (con respecto al momento dediagnostico) que los pacientes portadores de implante.

Modo de escolarizacion previo al tratamientoUna de las variables que puede condicionar el efecto del tratamiento es el tipo de escolarizacion seguido por

los pacientes antes de la intervencion. A traves de la encuesta telefonica, se pregunto a los padres por el tipo deescolarizacion que seguıan sus hijos antes de recibir el audıfono o el implante. Respondieron a la pregunta de laencuesta sobre el modo de escolarizacion previa al tratamiento 399 padres, de los que 158 eran padres de pacientesportadores de audıfonos y 241 de pacientes implantados. La tabla 11 presenta los valores porcentuales obtenidospara cada una de las modalidades de escolarizacion contempladas en las alternativas de respuesta.

El valor del estadıstico Chi-cuadrado de Pearson permite rechazar la hipotesis nula sobre la ausencia de relacionentre la modalidad de escolarizacion y el tipo de tratamiento recibido por los pacientes (χ2 =18.44; p <0.001).Ası, hay una mayor proporcion de pacientes implantados en la modalidad especıfica que la correspondiente a surepresentacion proporcional en la muestra. Tambien cabe senalar que el porcentaje de pacientes no escolarizadoses semejante para ambos tipos de tratamiento.

Tipo de perdida en relacion con el desarrollo del lenguajeUna de las variables clave a la hora de analizar el efecto diferencial del tratamiento auditivo es el tipo de

perdida auditiva en relacion con el desarrollo del lenguaje: pre-locutiva, peri-locutiva o pos-locutiva. Recurriendoa la informacion registrada en las historias clınicas, se analizo la existencia de posibles relaciones entre el tipo deperdida y la asignacion de una modalidad u otra de tratamiento. La tabla 12 presenta la distribucion porcentualde las modalidades de tratamiento en funcion del tipo de perdida auditiva de los pacientes.

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Tipo de perdida auditivaProtesis pre-locutiva peri-locutiva pos-locutiva TotalAudıfono 63.1% 66.7 % 91.2 % 68.6 %Implante coclear 36.9% 33.3 % 8.8 % 31.4 %

Tabla 12: Tipo de perdida auditiva en funcion del tipo de tratamiento.

Tipo de perdida auditivaGrupo de edad Protesis pre-locutiva peri-locutiva pos-locutiva Total0-3 anos Audıfono 71.3% 66.7 % 0.0% 72.5%

Implante coclear 28.7% 33.3 % 0.0% 27.5%3-6 anos Audıfono 52.6% 80.0 % 80.0% 61.0%

Implante coclear 47.4% 20.0 % 20.0% 39.0%>6 anos Audıfono 25.6% 42.9 % 93.3% 53.9%

Implante coclear 74.4% 57.1 % 6.7% 46.1%

Tabla 13: Tipo de perdida auditiva en funcion del tipo de tratamiento y la edad.

El valor del estadıstico Chi-cuadrado de Pearson permite rechazar la hipotesis nula sobre la ausencia de relacionentre el tipo de perdida y el tipo de tratamiento recibido por los pacientes (χ2 =16.75; p <0.001). Ası, hay una mayorproporcion de pacientes portadores de audıfonos con tipo de perdida auditiva pos-locutiva que la correspondientea su representacion proporcional en la muestra. Las proporciones relativas para los tipos de perdidas pre- y peri-locutivas son mas semejantes entre las dos modalidades de tratamiento.

La variable tipo de perdida auditiva esta claramente asociada a la edad de los pacientes. De hecho, resultainteresante analizar si la relacion entre el tipo de perdida y la modalidad de tratamiento asignada esta condicionadapor la edad de los pacientes en el momento de recepcion de la protesis. La tabla 13 presenta la distribucion porcentualde los pacientes agrupados en funcion de la edad en el momento de recepcion de la protesis. La baja frecuenciao ausencia de casos en algunas casillas de la tabla no permite realizar analisis inferenciales. No obstante, lasdistribuciones porcentuales relativas indican que la mayor proporcion de implantados se produce para los tipos deperdida pre-locutiva y peri-locutiva en los grupos de mayor edad. Por otro lado, la mayor proporcion de portadoresde audıfonos se distribuye en los niveles pos-locutivos para los grupos de mayor edad.

Presencia de patologıasRecurriendo a la informacion registrada en la historia clınica se ha analizado la posible existencia de relaciones

significativas entre el tipo de tratamiento y la existencia de patologıas asociadas. La variable existencia o node patologıa fue construida de forma dicotomica a partir de la clasificacion de las patologıas registradas en lashistorias clınicas. Se han considerado unicamente las patologıas mas relevantes sobre el beneficio del tratamientode la hipoacusia y entre estas, se han tenido en cuenta la presencia de deficit visual, malformacion coclear o retrasomental. La tabla 14 presenta la distribucion porcentual del tipo de tratamiento asignado en funcion de la presenciao ausencia de patologıas asociadas.

El valor del estadıstico Chi-cuadrado de Pearson no permite rechazar la hipotesis nula sobre la ausencia derelacion entre la existencia de patologıas asociadas y el tipo de tratamiento recibido por los pacientes (χ2 =0.99;p =0.33). Ası, se puede afirmar que no hay una relacion significativa entre el tipo de tratamiento recibido y laexistencia de patologıas asociadas a la perdida auditiva.

Caracterısticas audiometricasUna de las consideraciones claves a la hora de asignar una modalidad u otra de tratamiento es el grado de

perdida auditiva de los pacientes. Las historias clınicas recogen informacion precisa sobre el grado de perdida y lascaracterısticas especıficas de la curva auditiva de cada paciente. Esta informacion procede de un amplio conjuntode pruebas audiometricas: otoemisiones acusticas, potenciales evocados de tronco cerebral, electrococleografıa,potenciales de estado estable, audiometrıas tonales con cascos, audiometrıas tonales en campo libre con y sinaudıfonos, etc. Realizar analisis estadısticos detallados de los resultados de cada prueba queda fuera de los objetivos

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Presencia de patologıasProtesis sı no TotalAudıfono 62.8% 58.2 % 59.5%Implante coclear 37.2% 41.8 % 40.5%

Tabla 14: Presencia de patologıas relevantes asociadas a la hipoacusia en funcion del tipo de tratamiento.

ProtesisPerdida Audıfono Implante coclear Total20 dB - 40 dB 4.7% 0.0 % 3.2%40 dB - 60 dB 20.3% 0.0 % 8.5%60 dB - 80 dB 36.0% 2.3 % 16.0%80 dB - 100 dB 29.4% 17.4 % 19.8%100 dB - 120 dB 9.5% 29.2 % 16.6%>120 dB 0.0% 51.1 % 35.8%

Tabla 15: Distribucion de la modalidad de tratamiento en funcion del grado de perdida auditiva.

del estudio. De ahı que el equipo investigador decidiera construir variables que resumieran la informacion disponiblesobre los pacientes.

Las variables construidas recogen los dos parametros basicos para el analisis de la perdida auditiva: la perdidapromedio y la pendiente de la curva auditiva. Los valores de perdida promedio se han obtenido a partir de lasultimas pruebas audiometricas disponibles para cada paciente. A partir de los valores promedio se ha elaboradootra variable categorica. El objetivo de la categorizacion es maximizar los datos disponibles para analizar lasposibles relaciones entre la modalidad de tratamiento asignado y el nivel de perdida auditiva. La variable agrupaa los pacientes en funcion de grados de perdida en intervalos de 20dB. A su vez, los valores de la pendiente de lacurva auditiva han sido agrupados en cuatro categorıas: (a) “pendiente hacia arriba” (menor de -5 dB/octava);(b) “plana” (entre -5dB/octava y 5dB/octava); (c) “pendiente hacia abajo” (entre 5dB/octava y 15dB/octava); y(d) “pendiente abrupta hacia abajo” (mayor de 15 dB/octava). El analisis combinado del grado de perdida con lapendiente permite un analisis mas preciso de las caracterısticas audiometricas de los pacientes.

Un primer objetivo de los analisis realizados ha sido valorar la asociacion entre la modalidad asignada detratamiento y el grado de perdida auditiva. La tabla 15 presenta la distribucion conjunta de la modalidad detratamiento por el grado de perdida auditiva agrupada en intervalos de 20dB. Las distribuciones porcentualesrelativas senalan un patron claro: cuanto mayor es la perdida auditiva mayor es la proporcion de pacientes portadoresde implante (logicamente, no hay pacientes implantados con niveles de perdida inferiores a 60dB). El coeficiente Chi-cuadrado de Pearson permite rechazar la hipotesis nula sobre la ausencia de relacion entre la perdida hipoacusica yel tipo de tratamiento (χ2 =255.9; p <0.001), observandose ademas una correlacion elevada entre ambas variables(η =0.772, considerando la modalidad de protesis como variable dependiente). La tabla 16 presenta la distribucionconjunta de la modalidad de tratamiento por el tipo de pendiente de la curva audiometrica. Las distribucionesporcentuales indican que la implantacion es mas frecuente para pendientes mayores en el audiograma. El coeficienteChi-cuadrado de Pearson permite rechazar la hipotesis nula sobre la ausencia de relacion entre la perdida hipoacusicay el tipo de tratamiento (χ2 =43.14; p <0.001), observandose ademas una correlacion elevada entre ambas variables(η =0.470, considerando la modalidad de protesis como variable dependiente).

La identificacion de la pendiente de la curva auditiva permite un analisis mas preciso de la relacion entre elgrado de perdida y la asignacion de una modalidad u otra de tratamiento. La tabla 17 presenta la distribucionproporcional de la modalidad de tratamiento por grado de perdida y pendiente de la curva auditiva. La ausenciade casos en varias casillas de la tabla impide realizar analisis inferenciales. No obstante, el analisis exploratorio delas distribuciones de proporciones aporta tendencias reveladoras: (a) no hay pacientes implantados para pendientesmenores de -5dB/octava; (b) a medida que aumenta la pendiente de la curva audiometrica, aumenta la perdidapromedio.

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ProtesisTipo de pendiente Audıfono Implante coclear TotalHacia arriba 1.4% 0.0 % 1.0%Plana 37.4% 10.7 % 29.7%Hacia abajo 48.2% 32.1 % 43.6%Abrupta hacia abajo 12.9% 57.1 % 25.6%

Tabla 16: Distribucion de la modalidad de tratamiento en funcion de la pendiente de la perdida auditiva.

ProtesisTipo de pendiente Perdida Audıfono Implante coclear TotalHacia arriba 60 dB - 80 dB 50.0% - 50.0%

80 dB - 100 dB 50.0% - 50.0%Plana 20 dB - 40 dB 11.5% 0.0 % 10.3%

40 dB - 60 dB 28.8% 0.0 % 25.9%60 dB - 80 dB 36.5% 0.0 % 32.8%80 dB - 100 dB 13.5% 16.7 % 13.8%100 dB - 120 dB 9.6% 83.3 % 17.2%

Hacia abajo 20 dB - 40 dB 1.5% 0.0 % 1.2%40 dB - 60 dB 17.9% 0.0 % 14.1%60 dB - 80 dB 44.8% 5.6 % 36.5%80 dB - 100 dB 28.4% 50.0 % 32.9%100 dB - 120 dB 7.5% 44.4 % 15.3%

Abrupta hacia abajo 40 dB - 60 dB 5.6% 0.0 % 2.0%60 dB - 80 dB 22.2% 3.1 % 10.0%80 dB - 100 dB 33.3% 28.1 % 30.0%100 dB - 120 dB 38.9% 68.8 % 58.0%

Tabla 17: Distribucion de la modalidad de tratamiento en funcion del grado de perdida auditiva y la pendiente dela curva audiometrica.

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Protesis Modo de escolarizacion actual frecuencia porcentajeAudıfono Especıfico 32 20.6%

Especıf.+Integr. 15 9.7%Integracion 108 69.7%Total 155 100.0%

Implante Especıfico 40 16.8%coclear Especıf.+Integr. 23 9.7%

Integracion 175 73.5%Total 238 100.0%

Tabla 18: Distribucion de frecuencia del modo actual de escolarizacion por modalidad de tratamiento.

Escolarizacion actualEscolarizacion previa Especıfico Especıf.+Integr. Integracion TotalNo escolarizados 24.3% 26.3 % 21.3 % 22.3%Especıfico 42.9% 15.8 % 9.2 % 15.9%Especıf.+Integr. 1.4% 18.4 % 1.8 % 3.3%Integracion 31.4% 39.5 % 67.7 % 58.5%

Tabla 19: Distribucion proporcional del modo de escolarizacion antes y despues del tratamiento.

5.1.2. Variables consecuentes

Modo de escolarizacionEl modo de escolarizacion es una de las principales dimensiones de la calidad de vida de los pacientes, sobre la

que se espera tenga un efecto diferencial la modalidad de tratamiento recibida. Hay un amplio consenso en que unmodo de escolarizacion integrado contribuye mas a un desarrollo global de los pacientes con deficiencias auditivasque modos especıficos de escolarizacion. Por tanto, la pregunta general a la que debe responder este bloque deanalisis se podrıa formular ası: ¿Hay un efecto diferencial del tratamiento sobre el modo de escolarizacion de lospacientes?, o de manera mas concreta: ¿Que modalidad de tratamiento favorece mas la integracion de ninos condeficiencias auditivas?

La encuesta telefonica realizada a los padres de los pacientes aporta la informacion necesaria para responder aestas cuestiones. Los entrevistadores preguntaron a los padres por el modo de escolarizacion previo al tratamientoy, a continuacion, por el modo de escolarizacion actual. Las alternativas de respuesta ofrecidas fueron: “especıfico”,“integracion” y “especıfico mas integracion”. Los entrevistadores tambien disponıan de la opcion “no escolarizado”cuando las respuestas de los padres indicaban que el paciente no habıa iniciado o habıa terminado su escolarizacionobligatoria. 399 encuestados respondieron a la pregunta sobre el modo de escolarizacion previa al tratamiento, de losque 158 son padres de pacientes portadores de audıfonos y 241 de pacientes implantados. A su vez, 402 encuestadosrespondieron a la pregunta sobre el modo de escolarizacion actual, de los que 159 son padres de pacientes conaudıfonos y 243 de pacientes implantados.

El analisis del efecto del tratamiento sobre el modo de escolarizacion debe buscar posibles diferencias entreambas modalidades. La tabla 18 presenta la distribucion de frecuencias de los distintos modos de escolarizacionpara los pacientes portadores de audıfonos y los pacientes implantados. Tal y como muestra la tabla, en la actualidadhay un mayor porcentaje de pacientes implantados siguiendo un modo integrado de escolarizacion que de pacientesportadores de audıfonos. Del mismo modo, hay un mayor porcentaje de pacientes con audıfonos escolarizadosen un modelo especıfico que de pacientes implantados. Sin embargo, las fuentes de informacion utilizadas y lascaracterısticas del diseno del estudio dificultan obtener evidencias claras sobre el papel del tratamiento en elcambio del modo de escolarizacion.

No obstante, hay disponible estrategias de analisis que pueden aportar argumentos para valorar los posiblesefectos diferenciales de las dos modalidades de tratamiento sobre el cambio en el modo de escolarizacion. La tabla19 presenta la distribucion proporcional de pacientes antes y despues del tratamiento en los diferentes modos deescolarizacion. Se han eliminado de las tablas 18 y 19 los pacientes no escolarizados en el momento de realizacion

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Protesis: AudıfonoEscolarizacion actual

Escolarizacion previa Especıfico Integracion TotalEspecıfico 6 (6.1 %) 5 (5.1 %) 11 (11.2 %)Integracion 14 (14.3 %) 73 (74.5 %) 87 (88.8 %)Total 20 (20.4 %) 78 (79.6 %) 98 (100.0 %)

Protesis: Implante coclearEscolarizacion actual

Escolarizacion previa Especıfico Integracion TotalEspecıfico 24 (10.4 %) 21 (12.3 %) 45 (26.3 %)Integracion 8 (4.7 %) 118 (69.0 %) 126 (73.7 %)Total 32 (18.7 %) 139 (81.3 %) 171 (100.0 %)

Tabla 20: Distribucion proporcional del modo de escolarizacion antes y despues del tratamiento para pacientesportadores de audıfono y de implante coclear.

de la encuestas. Se trata de 4 pacientes portadores de audıfonos, uno con 4 anos y el resto con mas de 17 anos y deotros cuatro implantados, tres de ellos menores de 3 anos y el otro mayor de 18 anos. La edad de estos pacientespuede distorsionar el analisis sobre el cambio en la modalidad de escolarizacion.

Aunque la frecuencia esperada para algunas casillas de la tabla 19 es apreciablemente baja, se pueden elaboraralgunas interpretaciones a partir de los estadısticos inferenciales calculados. El valor del estadıstico Chi-cuadradode Pearson permite rechazar la hipotesis nula sobre la ausencia de relacion entre el modo de escolarizacion anteriory posterior al tratamiento (χ2 =84.45; p <0.001). A su vez, el Coeficiente Phi entre ambas variables consideradasen un nivel de medida nominal es de 0.465 (p <0.001). Por tanto, hay evidencias para considerar que el tratamientoinfluye sobre el modo de escolarizacion de los pacientes con deficiencias auditivas. La magnitud de esta influenciay su asociacion con otras variables antecedentes o consecuentes al tratamiento debe ser objeto de investigacionesmas especıficas.

Resulta util explorar los patrones de cambio con analisis separados para ambas modalidades de tratamiento.La tabla 20 presenta la distribucion proporcional de pacientes en los distintos modos de escolarizacion para lospacientes portadores de audıfono y para los portadores de implante coclear. Tal y como se observa, se ha reducidoel analisis a los dos modos de escolarizacion mas representativos. Ademas de su interes sustantivo, esta reduccionpersigue reducir la posibilidad de que artefactos estadısticos contaminen los analisis por el reducido numero decasos en algunas combinaciones de los niveles de ambas variables. Las casillas de la tabla presentan la frecuenciaconjunta en valores absolutos y entre parentesis las proporciones correspondientes.

El valor del estadıstico Chi-cuadrado de Pearson permite rechazar la hipotesis nula sobre la ausencia de relacionentre el modo de escolarizacion anterior y posterior al tratamiento con audıfonos (χ2 =8.89; p =0.003). A su vez,el Coeficiente Phi entre ambas variables consideradas en un nivel de medida nominal es de 0.301 (p =0.003). Portanto, hay evidencias para considerar que el tratamiento con audıfonos incrementa la proporcion de pacientes quesiguen un modo de escolarizacion integrado.

Con respecto a los pacientes portadores de implante coclear, el valor del estadıstico Chi-cuadrado de Pearsonpermite rechazar la hipotesis nula sobre la ausencia de relacion entre el modo de escolarizacion anterior y posterioral tratamiento (χ2 =48.20; p <0.001). A su vez, el Coeficiente Phi entre ambas variables consideradas en un nivelde medida nominal es de 0.530 (p <0.001). Al igual que ocurre en los pacientes con audıfonos, los resultadosproporcionan evidencias de que el tratamiento con implantes aumenta la proporcion de pacientes que siguen unmodo de escolarizacion integrado. Ademas, la comparacion de la magnitud del Coeficiente Phi apunta que laproporcion relativa de pacientes implantados en un modo de escolarizacion integrado es mayor que la de pacientesportadores de audıfonos. El estudio de los efectos del tratamiento sobre el modo de escolarizacion no puede ignorarel analisis de los pacientes implantados que permanecen en un modo especıfico antes y despues del tratamiento. Elobjetivo es identificar si existe alguna relacion entre la permanencia en el modo especıfico y otras variables como elgrado de perdida auditiva o la edad de implantacion. De estos 24 casos, 14 presentan niveles de perdida auditiva enla actualidad superior a 100dB. Respecto de su edad de implantacion, de los 24 casos 15 de ellos fueron implantadoscon mas de 6 anos y 8 de ellos con mas de 9 anos.

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Metodo de rehabilitacion frecuencia porcentajeOral 269 67.5 %Bilinguismo 111 27.8 %Signos 6 1.5 %No rehabilita 14 3.5 %Total 400 100.0 %

Tabla 21: Distribucion de frecuencias del metodo de rehabilitacion.

Metodo de rehabilitacionProtesis Oral Bilinguismo TotalAudıfono 101 (37.5%) 44 (39.6%) 145 (38.2 %)Implante coclear 168 (62.5%) 67 (60.4%) 235 (61.8 %)Total 269 (70.8%) 78 (29.2%) 380 (100.0 %)

Tabla 22: Distribucion del metodo de rehabilitacion por modalidad de tratamiento.

Metodologıa actual de rehabilitacionEl metodo de rehabilitacion seguido por los pacientes puede influir sobre los beneficios del tratamiento y sobre

la calidad de vida de los pacientes. De ahı el interes por conocer si la modalidad de tratamiento recibida condicionael metodo de rehabilitacion. La informacion sobre el metodo de rehabilitacion procede de la encuesta telefonica. Losentrevistadores preguntaron a los padres por el metodo de rehabilitacion que seguıan los pacientes. La preguntadisponıa de 3 opciones de respuesta: “oral”, “signos” o “bilinguismo”. La primera formulacion de la pregunta eraabierta. Si los encuestados expresaban dudas o afirmaban desconocer la respuesta, el entrevistador formulaba lapregunta leyendo las alternativas de respuesta. Proporcionaron informacion sobre el metodo de rehabilitacion untotal de 400 encuestados.

La tabla 21 presenta la distribucion de frecuencias del metodo de rehabilitacion seguido por los pacientes para elconjunto de la muestra. Como muestra, hay un claro predominio del metodo de rehabilitacion “oral”, que segun losencuestados es seguido por el 67.3% de los pacientes. Tambien destaca que solo el 3.5% responde que los pacientesno siguen ningun metodo de rehabilitacion.

A continuacion, se analizo si la modalidad de tratamiento podıa condicionar el metodo de rehabilitacion. Dada laescasa frecuencia de casos para el metodo de rehabilitacion “signos”, este analisis se realizo solo con dos modalidadesde rehabilitacion: “oral” y “bilinguismo”. La tabla 22 muestra la distribucion conjunta del metodo de rehabilitacionpor la modalidad de tratamiento recibido por los pacientes. Las casillas de la tabla presentan la frecuencia conjuntaen valores absolutos y entre parentesis las proporciones correspondientes. El valor del estadıstico Chi-cuadrado dePearson no permite rechazar la hipotesis nula sobre la ausencia de relacion entre la modalidad de tratamiento y elmetodo de rehabilitacion (χ2 =0.15; p =0.72). Por tanto, no hay evidencias que permitan afirmar que la modalidadde tratamiento recibida condiciona el metodo de rehabilitacion seguido con los pacientes.

Modo de comunicacion con los padresResulta interesante explorar el posible efecto diferencial del tratamiento sobre el modo de comunicacion de

los pacientes con sus padres. Durante la encuesta telefonica, los entrevistadores preguntaron a los padres por elmodo de comunicacion preferente que utilizaban con los pacientes. Los entrevistadores disponıan inicialmente de3 opciones para registrar las respuestas de los padres: “oral”, “signos” o “bilinguismo”. La primera formulacion dela pregunta era abierta. Si los encuestados expresaban dudas o afirmaban desconocer la respuesta, el entrevistadorformulaba la pregunta leyendo las alternativas de respuesta. Si tras leer las alternativas de respuesta, el encuestadoseguıa manifestando dudas o afirmaba no poder contestar, los entrevistados codificaban su respuesta como “Nosabe / no contesta”.

La tabla 23 presenta la distribucion de frecuencias del modo de comunicacion de los padres para el conjuntode la muestra de pacientes. El porcentaje de respuesta “No sabe / no contesta” no alcanzo el 0.5%. Tal y comomuestra la tabla la frecuencia, el porcentaje de encuestados que afirman utilizar un modo signado de comunicaciones muy bajo (3.5%), en comparacion con los que afirman utilizar un modo de comunicacion oral (82.5 %).

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Modo de comunicacion frecuencia porcentajeOral 328 82.6 %Bilinguismo 55 13.9 %Signos 14 3.5 %Total 397 100.0 %

Tabla 23: Distribucion de frecuencias del modo de comunicacion con los padres.

Modo de comunicacionProtesis Oral Bilinguismo Signos TotalAudıfono 132 (40.2 %) 15 (27.3%) 8 (57.1%) 155 (39.0 %)Implante coclear 196 (59.8 %) 40 (72.7%) 6 (42.9%) 242 (61.0 %)Total 328 (82.6 %) 55 (13.9%) 14 (3.5%) 397 (100.0 %)

Tabla 24: Distribucion conjunta del modo de comunicacion con los padres por modalidad de tratamiento.

A continuacion, se procedio a analizar el posible efecto diferencial del tipo de tratamiento sobre el modo decomunicacion de los padres con los pacientes. La tabla 24 muestra la distribucion conjunta del modo de comunicacionpor la modalidad de tratamiento recibido por los pacientes. En la tabla se presentan la frecuencia conjunta en valoresabsolutos y entre parentesis las proporciones correspondientes. El valor del estadıstico Chi-cuadrado de Pearsonno permite rechazar la hipotesis nula sobre la ausencia de relacion entre la modalidad de tratamiento y el modode comunicacion de los padres con los pacientes (χ2 =5.33; p =0.070). Por tanto, no hay evidencias que permitanafirmar que el modo de tratamiento condiciona la modalidad de comunicacion de los padres con los pacientes.

Dado el papel clave que desempena la edad a la que los pacientes reciben el tratamiento sobre todas lasdimensiones de su calidad de vida, se decidio analizar el posible efecto diferencial del tratamiento para la submuestrade pacientes intervenidos antes de los 3 anos. Para este analisis las modalidades de comunicacion se redujeron ados: “oral” y “bilinguismo”, con el objeto de obtener resultados mas robustos. El valor del estadıstico Chi-cuadradode Pearson permite rechazar la hipotesis nula sobre la ausencia de relacion entre la modalidad de tratamiento y elmodo de comunicacion de los padres con los pacientes (χ2 =4.38; p =0.036). Este resultado sugiere que los padresde los pacientes implantados antes de los 3 anos utilizan en mayor proporcion una modalidad de comunicacion oral.

Tiempo de uso de la protesis a lo largo del dıaLos beneficios sobre la calidad de vida de los pacientes debe depender de la adaptacion de los pacientes al

dispositivo, bien sea el audıfono o el implante coclear. Uno de los indicadores disponibles para conocer el gradode adaptacion es el tiempo de uso de la protesis a lo largo del dıa. Un uso de tiempo diferente para una de lasmodalidades de tratamiento podrıa condicionar la interpretacion sobre los beneficios en la calidad de vida de lospacientes.

De nuevo, la informacion sobre el tiempo de uso del dispositivo se obtuvo a traves de la encuesta telefonica.En este caso, la pregunta contemplaba cuatro opciones de respuesta: “no usa el dispositivo”, “horas sueltas”,“por las mananas o por las tardes” y “todo el dıa”. La primera formulacion de la pregunta era abierta. Si losencuestados expresaban dudas o afirmaban desconocer la respuesta, el entrevistador formulaba la pregunta leyendolas alternativas de respuesta. Se obtuvo informacion sobre el tiempo de uso del dispositivo de 398 encuestados. Laproporcion de respuestas “No sabe / no contesta” no supero el 0.5%.

La tabla 25 presenta la distribucion de frecuencias del “tiempo de uso del dispositivo” para el conjunto de lamuestra. Sobresale que el 89.7% de los encuestados manifiesten que los pacientes utilizan el dispositivo “todo eldıa”. Por el contrario, solo el 1.5 % reconoce que los pacientes no utilizan el dispositivo.

A continuacion, se procedio al analisis del tiempo de uso del dispositivo por separado para cada una de las dosmodalidades de tratamiento. La tabla 26 muestra la distribucion conjunta del tiempo de uso del dispositivo por lamodalidad de tratamiento recibido por los pacientes. Las casillas de la tabla presentan la frecuencia conjunta envalores absolutos y entre parentesis las proporciones correspondientes. Aunque en algunas casillas la frecuencia esdemasiado baja para elaborar conclusiones, la tabla muestra que todos los pacientes que no usan el dispositivo sonportadores de audıfonos. Por otro lado, la magnitud de las proporciones relativas entre los dos grupos de pacientes

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Tiempo de uso frecuencia porcentajeNo usa la protesis 6 1.5%Horas sueltas 22 5.5%Por las mananas o por las tardes 13 3.3%Todo el dıa 357 89.7%Total 398 100.0%

Tabla 25: Distribucion de frecuencias del tiempo de uso de la protesis a lo largo del dıa.

Tiempo de usoProtesis No usa H. sueltas Man./Tard. Todo el dıa TotalAudıfono 6 (100.0 %) 11 (50.0 %) 10 (76.9 %) 129 (36.1 %) 156 (39.2 %)Implante coclear 0 (0.0 %) 11 (50.0 %) 3 (23.1 %) 228 (63.9 %) 242 (60.8 %)Total 6 (1.5 %) 22 (5.5 %) 13 (3.3 %) 357 (89.7 %) 398 (100.0 %)

Tabla 26: Distribucion conjunta del tiempo de uso de la protesis a lo largo del dıa por modalidad de tratamiento.

se invierte respecto al uso del dispositivo “por las mananas/tardes” o durante “todo el dıa”.Con el objeto de refinar este apartado del estudio, se analizo la distribucion conjunta de ambas variables

eliminando la modalidad para los casos en los que los pacientes “no usan el dispositivo”. El valor del estadısticoChi-cuadrado de Pearson permite rechazar la hipotesis nula sobre la ausencia de relacion entre la modalidadde tratamiento y el tiempo de uso del dispositivo (χ2 =10.16; p =0.006). Por tanto, hay evidencias de que lospacientes implantados usan el dispositivo durante todo el dıa proporcionalmente mas que los pacientes portadoresde audıfonos. No obstante, la baja frecuencia esperada en alguna casilla de la tabla debe llevar a interpretar esteresultado con precaucion.

Implicacion de los padres en el proceso de rehabilitacionAl igual que el tiempo de uso del dispositivo, la implicacion de los padres en la rehabilitacion posterior al

tratamiento puede influir de manera decisiva sobre los cambios en la calidad de vida de los pacientes. Detectaruna implicacion diferencial asociada a una modalidad de tratamiento podrıa condicionar la interpretacion sobre losbeneficios para la calidad de vida de los pacientes.

Uno de los posibles indicadores de la implicacion de los padres es la frecuencia de contactos con los profesionalesencargados de la rehabilitacion de los pacientes. La informacion sobre la frecuencia de contactos con los profesionalesprocede de la encuesta telefonica. Las respuestas a la pregunta formulada por los entrevistadores fueron codificadasen las siguientes opciones: “no tiene contacto”, “una vez al trimestre”, “una vez al mes”, “dos veces al mes”, “todaslas semanas” y “todos los dıas”. Se obtuvo informacion de 359 encuestados. La proporcion de respuestas “No sabe/ no contesta” no supero el 0.5 %.

La tabla 27 presenta la distribucion de frecuencias del “contacto con los profesionales” para el conjunto de lamuestra. Destaca en la distribucion mostrada que el 55.7 % de los encuestados manifiesten tener contacto con losprofesionales “todas las semanas”, mientras que solo un 7.5% reconoce no tener contacto.

A continuacion, se analizo la frecuencia de contacto con los profesionales para cada una de las modalidadesde tratamiento. La tabla 28 muestra la distribucion conjunta del contacto con profesionales por la modalidadde tratamiento recibido por los pacientes. Las casillas de la tabla presentan la frecuencia conjunta en valoresabsolutos y entre parentesis las proporciones correspondientes. Tal como muestra la tabla, la distribucion relativade proporciones por modalidad de tratamiento sigue un patron identificable en todos los niveles de la variable“contacto con profesionales”, salvo para la opcion “no tiene contacto” en la que se invierte. La proporcion deencuestados que manifiestan no tener contacto con profesionales es mayor para los portadores de audıfonos quepara los implantados.

Ante este dato, para refinar el estudio de la asociacion entre la modalidad de tratamiento y la frecuencia decontacto, se repitio el analisis sin la modalidad “no tiene contacto con los profesionales”. El valor del estadısticoChi-cuadrado de Pearson no permite rechazar la hipotesis nula sobre la ausencia de relacion entre la modalidad detratamiento y la frecuencia de contacto con los profesionales (χ2 =4.87; p =0.301). Por tanto, no hay evidencias

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Contacto frecuencia porcentajeNo tiene contacto 27 7.5 %Una vez al trimestre 21 5.8 %Una vez al mes 66 18.4 %Dos veces al mes 20 5.6 %Todas las semanas 200 55.7 %Todos los dıas 25 7.0 %Total 359 100.0 %

Tabla 27: Distribucion de frecuencias del contacto con profesionales.

ProtesisContacto Audıfono Implante coclear TotalNo tiene contacto 19 (70.4 %) 8 (29.6 %) 27 (7.5%)Una vez al trimestre 10 (47.6 %) 11 (52.4 %) 21 (5.8%)Una vez al mes 21 (31.8 %) 45 (68.2 %) 66 (18.4%)Dos veces al mes 9 (45.0 %) 11 (55.0 %) 20 (5.6%)Todas las semanas 62 (31.0 %) 138 (69.0 %) 200 (55.7%)Todos los dıas 11 (44.0 %) 14 (56.0 %) 25 (7.0%)Total 132 (36.8 %) 227 (63.2 %) 359 (100.0%)

Tabla 28: Distribucion conjunta del contacto con profesionales por modalidad de tratamiento.

de que el tratamiento condicione la frecuencia de contacto entre la submuestra que mantiene contacto con losprofesionales.

5.2. ¿Como podemos valorar el beneficio global del implante coclear (del audıfono)en ninos?

En esta seccion se analizan los indicadores Q y Qe definidos para evaluar la de mejora de la calidad de vida trasel tratamiento con audıfono o implante coclear. En primer lugar se estudia el proceso seguido para su obtencion ya continuacion se analiza la mejora en la calidad de vida que se observa en distintos grupos de pacientes.

5.2.1. Definicion de los indicadores parciales de calidad

Los indicadores parciales de calidad que se han utilizado para construir el indicador global se han escogidocentrando la atencion en los pacientes portadores de implante coclear. Se han definido los siguientes indicadoresparciales:

Indicadores procedentes de los tests de seguimiento. Se han considerado indicadores diferencialesentre las puntuaciones tras el uso del implante y las puntuaciones previas a la colocacion del implante.Las puntuaciones previas al tratamiento han sido obtenidas durante el estudio de los pacientes candidatosa implante coclear. Como puntuacion posterior a la implantacion se ha considerado la mejor puntuacionde las obtenidas tras al menos doce meses de uso del implante. Esto esta motivado por el hecho de quelas puntuaciones tienen una tendencia a mejorar (de forma monotonamente creciente) desde el momentode la implantacion, de modo que utilizar la mejor puntuacion tiende a evaluar el estado actual del paciente(ignorando situaciones puntuales en las que falte el test correspondiente a una sesion de evaluacion). Establecerun seguimiento mınimo de 12 meses permite descartar en la estadıstica aquellos pacientes cuyo proceso dedesarrollo de habilidades aun se encuentra en una fase inicial. Los tests seleccionados para los indicadoresparciales de calidad son los tests LIP (LIstening Progress), MTP (Monosyllabic-Trochee-Polysyllabic wordtest), BLA (Bisılabos en Listas Abiertas) y GASP (Glendonald Auditory Screening Procedure). Estos testsforman parte del protocolo de seguimiento EARS (Evaluation of Auditory Responses to Speech) y son pasadosa los pacientes sin ningun tipo de apoyo visual, por lo que evaluan el desarrollo de habilidades basadas en la

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audicion. La evaluacion mediante estos tests proporciona una puntuacion entre 0 y 1 (o bien, en porcentaje,entre 0 % y 100%), de modo que 0 representa resultados nulos en la habilidad evaluada y 1 representaresultados optimos en la habilidad evaluada. La diferencia entre los valores pos-tratamiento y pre-tratamientopuede variar en el rango [-1,1], si bien, debido a la mejora progresiva de las habilidades evaluadas con este test,los parametros diferenciales definidos tienden a variar en el rango [0,1]. Los indicadores parciales considerados,procedentes de los tests de seguimiento son:

• dif-lip: Se define como la mejora obtenida en el test LIP gracias a la implantacion coclear. Evalua el bene-ficio del tratamiento en habilidades auditivas basicas, como son la deteccion de sonidos, discriminacionesbasicas de sonidos, la identificacion de sonidos vocalicos sencillos, etc.

• dif-mtp: Se define como la mejora obtenida en el test MTP gracias a la implantacion coclear. Este testevalua la capacidad de discriminacion de palabras en listas cerradas. El test se realiza para listas de 3, 6y 12 palabras (MTP-3, MTP-6 y MTP-12). Puesto que existe una alta correlacion entre los resultadosobtenidos en los tres tests, se ha utilizado como indicador el promedio de las puntuaciones obtenidas enestos tres tests.

• dif-bla: Se define como la mejora obtenida en el test BLA gracias a la implantacion coclear. Evalua elbeneficio del tratamiento en habilidades de reconocimiento.

• dif-gasp: Se define como la mejora obtenida en el test GASP gracias a la implantacion coclear. Evalua elbeneficio del tratamiento en habilidades de comprension. Se presentan al paciente preguntas relacionadascon la actividad cotidiana y se pide al paciente que conteste, valorando en funcion de la respuesta elgrado de comprension del mensaje.

Indicadores procedentes de la encuesta. Se han considerado indicadores diferenciales obtenidos de lasrespuestas de la encuesta referidas a actividades que desarrollaba antes del tratamiento y despues del trata-miento. Las preguntas escogidas se refieren a actividades cotidianas (uso del telefono, habilidades comunica-tivas con desconocidos, capacidad de establecer relaciones sociales e interes por la musica). Las respuestas aestas preguntas (tanto en la actividad previa como posterior al tratamiento) se representan en una escala entre1 y 5 correspondiendo el 1 a la respuesta “nunca” y 5 a la respuesta “siempre”. Estos indicadores diferencialespueden variar en el rango [-4,4] y cuanto mayor es el valor, indican un mayor beneficio del tratamiento enlo que respecta a la actividad considerada. Ademas de estos indicadores diferenciales se han incluido otrosprocedentes de las respuestas a ıtems referidos a la modalidad de comunicacion con los padres y grado de satis-faccion de expectativas proporcionado por el tratamiento. Los indicadores parciales considerados, procedentesde la encuesta son:

• dif-telef: Es la diferencia entre las puntuaciones referidas al momento actual y el momento previo altratamiento con respecto a la pregunta “¿Responde al telefono su hijo cuando suena?”. Evalua mejoraen la calidad de vida con respecto al uso del telefono.

• dif-llama: Es la diferencia entre las puntuaciones referidas al momento actual y el momento previo altratamiento con respecto a la pregunta “¿Realiza su hijo llamadas por telefono?”. Evalua mejora en lacalidad de vida con respecto al uso del telefono, junto con el indicador anterior.

• dif-desco: Es la diferencia entre las puntuaciones referidas al momento actual y el momento previo altratamiento con respecto a la pregunta “¿Habla su hijo con personas desconocidas (camareros, depen-dientes, etc.)?”. Evalua mejora en la calidad de vida con respecto a las habilidades comunicativas ysociales, particularmente fuera del entorno familiar.

• dif-amigos: Es la diferencia entre las puntuaciones referidas al momento actual y el momento previo altratamiento con respecto a la pregunta “¿Hace su hijo nuevos amigos?”. Evalua mejora en la calidad devida con respecto a las habilidades comunicativas y sociales.

• dif-music: Es la diferencia entre las puntuaciones referidas al momento actual y el momento previo altratamiento con respecto a la pregunta “¿Escucha su hijo musica?”. Evalua mejora en la calidad de vidacon respecto al interes por la musica.

• comu-pad: Este indicador se ha obtenido a partir de la respuesta a la pregunta “¿Con que metodo decomunicacion hablan habitualmente con su hijo?”, que permite las respuestas “oral”, “bilinguismo”,“lengua de signos” y “ninguno”. Se han asignado las puntuaciones 1, 0.5, 0.25 y 0 a cada uno de las

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Variable N media mediana desv. tip. asimetrıa curtosis rango mınimo maximodif-lip 135 0.673 0.840 0.348 -0.702 -1.044 1.05 -0.05 1.00dif-mtp 135 0.687 0.930 0.383 -0.803 -0.995 1.00 0.00 1.00dif-bla 135 0.480 0.500 0.358 -0.178 -1.445 1.00 0.00 1.00dif-gasp 135 0.419 0.400 0.381 0.189 -1.549 1.00 0.00 1.00dif-telef 135 3.19 4.00 1.186 -1.348 0.777 4.00 0.00 4.00dif-llama 135 1.59 2.00 1.618 0.108 -0.964 7.00 -3.00 4.00dif-desco 135 1.89 2.00 1.524 -0.054 -1.191 6.00 -2.00 4.00dif-amigos 135 1.44 1.00 1.464 0.495 -1.084 5.00 -1.00 4.00dif-music 135 2.70 3.00 1.436 -0.771 -0.575 5.00 -1.00 4.00comu-pad 135 0.933 1.000 0.177 -2.424 -4.349 0.75 0.25 1.00expectativas 135 1.93 2.00 0.903 0.518 -0.799 3.00 1.00 4.00

Tabla 29: Principales estadısticos descriptivos de los indicadores parciales de mejora de la calidad.

respuestas anteriores, de modo que un valor alto corresponde con una mayor calidad de vida (en losaspectos referidos a la comunicacion oral).

• expectativas: Este indicador se ha obtenido a partir de la respuesta a la pregunta “¿Hasta que punto lacolocacion del implante (audıfono) ha cumplido sus expectativas sobre la mejora auditiva de su hijo?”,que permite las respuestas en una escala entre 1 (“Mucho mas de los esperado”) y 5 (“Mucho menos de loesperado”). Por tanto, para este indicador, un valor bajo corresponde con un incremento en la calidad devida gracias al tratamiento, desde el punto de vista de la persona entrevistada. Debe prestarse atencional hecho de que este es el unico indicador en el que valores bajos corresponden a incremento en la calidadglobal de vida.

5.2.2. Analisis de los indicadores parciales de calidad

Los principales estadısticos descriptivos de los indicadores parciales de mejora de la calidad se muestran enla tabla 29. Los histogramas de las figuras 3 y 4 muestran la distribucion de puntuaciones para cada uno de losindicadores parciales de calidad, estimados sobre los 135 pacientes implantados para los cuales todos ellos estabandisponibles. Puede apreciarse que los indicadores diferenciales tienden a tomar valores positivos, lo que indicauna mejora de la calidad entre la situacion pre-implante y la pos-implante. El indicador comu-pad muestra unatendencia al uso de la comunicacion oral como modalidad de comunicacion con los padres. Finalmente el indicadorexpectativas muestra que la respuesta mas frecuente (40.0 %) es que el tratamiento ha proporcionado “mucho masde lo esperado”. Solo un 4.4 % de los padres ha respondido que el tratamiento ha proporcionado “menos de loesperado” y nadie ha respondido que ha proporcionado “mucho menos de los esperado”.

En los indicadores dif-lip y dif-mtp se aprecia un alto porcentaje de pacientes que alcanzan una mejora del100% entre la puntuacion pre- y pos-tratamiento. Esto es debido a que estos tests evaluan habilidades auditivasbasicas y de discriminacion de palabras en listas cerradas, tareas que son facilmente realizadas con un entrenamientoauditivo basico y un mınimo desarrollo linguıstico, pero para las que se obtenıan puntuaciones muy bajas antesdel tratamiento si no existıan restos auditivos. En estos tests, los valores mas bajos corresponden a pacientes queestan en las fases iniciales de la rehabilitacion.

Los indicadores dif-bla y dif-gasp miden habilidades comunicativas mas complejas, de modo que alcanzar pun-tuaciones altas en estos indicadores requiere mas tiempo de uso de la protesis, bien para lograr el entrenamientoauditivo adecuado, bien por la edad del paciente requerida para permitir el desarrollo linguıstico necesario. En estosindicadores se aprecian mayores porcentajes de puntuaciones diferenciales bajas. La comparacion de las medias ylas medianas pone de manifiesto que en conjunto las puntuaciones observadas para estos indicadores son menoresque las observadas en los test dif-lip y dif-mtp.

Entre los indicadores dif-telef, dif-llama, dif-desco, dif-amigos y dif-music se aprecian algunos casos sueltos dondelos padres manifiestan un ligero empeoramiento con respecto a la situacion previa al tratamiento (dos casos en cadauno de los indicadores salvo en dif-telef). La tendencia mas comun es una mejora con respecto a la situacion previaal tratamiento. Destaca el predominio de altas puntuaciones diferenciales en los indicadores dif-telef y dif-music.

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0 0.2 0.4 0.6 0.8 10

10

20

30

40

50

60

frec

uenc

ia

valor indicador parcial de calidad

Indicador: dif−lip

0 0.2 0.4 0.6 0.8 10

10

20

30

40

50

60

70

frec

uenc

ia

valor indicador parcial de calidad

Indicador: dif−mtp

0 0.2 0.4 0.6 0.8 10

5

10

15

20

25

30

35

40

45

frec

uenc

ia

valor indicador parcial de calidad

Indicador: dif−bla

0 0.2 0.4 0.6 0.8 10

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

frec

uenc

ia

valor indicador parcial de calidad

Indicador: dif−gasp

ninguno (0) signos (0.25) biling (0.5) oral (1)0

20

40

60

80

100

120

frec

uenc

ia

valor indicador parcial de calidad

Indicador: comu−pad

mucho más (1) más (2) más o menos(3) menos (4) mucho menos (5)0

10

20

30

40

50

60

frec

uenc

ia

valor indicador parcial de calidad

Indicador: expectativas

Figura 3: Histogramas de los indicadores parciales de calidad dif-lip, dif-mtp, dif-bla, dif-gasp, comu-pad y expecta-tivas, evaluados sobre los pacientes implantados.

46

−3 −2 −1 0 1 2 3 40

10

20

30

40

50

60

70

80

frec

uenc

ia

valor indicador parcial de calidad

Indicador: dif−telef

−3 −2 −1 0 1 2 3 40

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

frec

uenc

ia

valor indicador parcial de calidad

Indicador: dif−llama

−3 −2 −1 0 1 2 3 40

5

10

15

20

25

30

35

40

frec

uenc

ia

valor indicador parcial de calidad

Indicador: dif−desco

−3 −2 −1 0 1 2 3 40

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

frec

uenc

ia

valor indicador parcial de calidad

Indicador: dif−amigos

−3 −2 −1 0 1 2 3 40

10

20

30

40

50

60

frec

uenc

ia

valor indicador parcial de calidad

Indicador: dif−music

Figura 4: Histogramas de los indicadores parciales de calidad dif-telef, dif-llama, dif-desco, dif-amigos, y dif-music,evaluados sobre los pacientes implantados.

47

iteracionVariable 0 1 2 3dif-lip 0.241 0.317 0.253 0.261dif-mtp 0.253 0.113 0.162 0.151dif-bla 0.253 0.318 0.328 0.328dif-gasp 0.253 0.251 0.258 0.259dif-telef 0.095 0.188 0.159 0.161dif-llama 0.054 0.104 0.091 0.099dif-desco 0.063 0.077 0.076 0.076dif-amigos 0.076 0.101 0.091 0.091dif-music 0.076 0.006 0.023 0.010comu-pad 0.508 0.292 0.352 0.344expectativas -0.127 -0.232 -0.208 -0.219

Tabla 30: Evolucion de los pesos de los indicadores parciales de calidad en el proceso iterativo.

var. indep. var. depend. r pendiente err. tıp p peso peso norm.Qt (Qt + Qe)/2 0.603 0.942 0.108 <0.001 0.942 0.626Qe (Qt + Qe)/2 0.953 0.563 0.015 <0.001 0.563 0.374

Tabla 31: Resultados de los analisis de regresion realizados para establecer los pesos de los indicadores Qt y Qe enla construccion del indicador global de mejora de la calidad Q.

Sobre los indicadores de esta muestra (135 pacientes implantados) se han realizado los calculos de pesos queconducen a la obtencion del indicador global de calidad descrito en la parte de metodos.

5.2.3. Calculo de los pesos aplicados a los indicadores parciales

De acuerdo con el procedimiento propuesto en la seccion de metodos, se han creado unos indicadores Qt y Qe

que incluyen los indicadores parciales procedentes de los tests y de la encuesta, respectivamente. Los pesos inicialespara construir Qt y Qe se han establecido teniendo en cuenta el rango en que varıan estas variables, realizandouna normalizacion a la unidad de la suma de los valores absolutos. En todos los indicadores parciales, un aumentodel parametro representa un aumento de la calidad excepto en el caso del indicador expectativas, por lo que a esteultimo se le ha aplicado un peso con valor negativo. A continuacion, a traves de los analisis de regresion, se hanrecalculado los pesos mediante un proceso iterativo, hasta lograr la convergencia.

En la tabla 30 se muestran los pesos iniciales (iteracion 0) obtenidos a partir del rango de cada uno de losindicadores parciales y normalizando. Tambien se muestra la evolucion de los pesos en el proceso iterativo. En latercera iteracion se ha considerado que los pesos varıan poco, por lo que se han tomado estos pesos para construirlos indicadores Qt y Qe, es decir,

Qt = 0,261 · dif-lip + 0,151 · dif-mtp + 0,328 · dif-bla + 0,259 · dif-gaspQe = 0,161 · dif-telef + 0,099 · dif-llama + 0,076 · dif-desco + . . .

+ 0,091 · dif-amigos + 0,010 · dif-music + 0,344 · comu-pad− 0,219 · expectativas

Puede apreciarse, comparando los valores iniciales y finales de los pesos, que hay una contribucion significativade los distintos indicadores parciales sobre los indicadores Qt y Qe. Unicamente en el caso del indicador dif-musicel peso final asignado practicamente anula la contribucion de esta variable. Ello es debido a que hay una escasacorrelacion entre este indicador y el indicador Qt. Ya desde la inicializacion se obtiene un coeficiente de correlacion,r =0.012, y una baja significacion en la dependencia estadıstica de las variables, p =0.889. La escasa dependenciaestadıstica entre ambos indicadores tambien justifica las oscilaciones que se observan en los valores asignados alpeso del indicador dif-music. La interpretacion de una baja correlacion entre un indicador y la mejora de la calidadexpresada por otro indicador mas global sugiere un error en la formulacion de la pregunta correspondiente.

48

Variable N media mediana desv. tip. asimetrıa curtosis rango mınimo maximoQ 135 0.762 0.759 0.274 -0.285 -0.388 1.266 0.059 1.323Qt 135 0.697 0.711 0.205 -0.299 -0.964 0.750 0.250 1.000Qe 135 0.870 0.932 0.544 -0.432 -0.127 2.460 -0.580 1.870

Tabla 32: Principales estadısticos descriptivos de los indicadores de mejora de la calidad Q, Qt y Qe.

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.40

5

10

15

20

25

30fr

ecue

ncia

indicador de mejora de calidad Q

Figura 5: Histograma del indicador global de mejora de la calidad Q.

Finalmente, el indicador global de calidad se ha construido combinando los indicadores Qt y Qe. Para ello sehan realizado analisis de regresion entre Qt y el promedio (Qt + Qe)/2 y entre Qe y (Qt + Qe)/2. Los resultadosse muestran en la tabla 31, junto con los pesos y pesos normalizados que permiten obtener el indicador global demejora de la calidad. El indicador global de calidad vendrıa dado por la expresion,

Q = 0,626 ·Qt + 0,374 ·Qe

La tabla 32 muestra los principales estadısticos descriptivos para el indicador global de mejora de la calidadQ, ası como de los indicadores correspondientes a las variables procedentes de los tests, Qt, y las procedentes delas encuestas Qe. El histograma del indicador Q se muestra en la figura 5. Como cabe esperar (por ser una mezclaaditiva de indicadores que presentan cierta independencia entre sı) el indicador Q presenta un histograma muchomas proximo a una distribucion gaussiana que los correspondientes a los indicadores parciales de calidad. Aun ası,es ligeramente asimetrico.

5.2.4. Escalado de los indicadores de calidad

El indicador Q proporciona una valoracion de la mejora de la calidad de vida de modo que cuanto mas altoes el valor, mayor es el incremento de la calidad de vida que ha logrado el paciente gracias al tratamiento. Esteindicador incluye informacion con respecto a distintos aspectos de la mejora de la calidad de vida. Sin embargo,este indicador esta expresado en una escala relativa que no permite realizar comparaciones con otras indicadorespropuestos en la literatura. Por ello se ha escalado, para hacer coincidir la mejora promedio de la calidad de vidacon el valor 0.23 que proponen Summerfield en su estudio [Summerfield 1995],

Q =0.23µQ

Q

49

Variable N media mediana desv. tip. asimetrıa curtosis rango mınimo maximoQ 135 0.23 0.229 0.083 -0.285 -0.388 0.38 0.02 0.40Qe 135 0.23 0.239 0.075 -0.432 -0.127 0.34 0.03 0.37

Tabla 33: Principales estadısticos descriptivos de los indicadores de mejora de la calidad Q, y Qe.

0 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 0.35 0.40

5

10

15

20

25

30

frec

uenc

ia

indicador Q escalado

0 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 0.35 0.40

5

10

15

20

25

30

frec

uenc

ia

indicador Qe escalado

Figura 6: Histogramas de los indicadores de mejora de la calidad Q y Qe.

donde µQ = 0.762 es el valor medio observado en el indicador Q.Como se indico en la seccion sobre los metodos, para aquellos pacientes en los que no se dispone de datos en

los tests, se ha preparado un indicador a partir de los datos de la encuesta convenientemente escalado, Qe, dondeel escalado se ha realizado aplicando una transformacion afın basada en el analisis de regresion entre Qe y Q. Elindicador escalado resultante es,

Q ≈ Qe = 0.111 + 0.137 ·Qe

La tabla 33 muestra los estadısticos descriptivos de los indicadores escalados Q y Qe. Los histogramas de losindicadores escalados se muestran en la figura 6. En la figura 7 se muestra la relacion entre ambas variables sobrela poblacion de pacientes implantados considerada. El analisis de regresion entre Q y Qe muestra un coeficiente decorrelacion r = 0.897 con una alta dependencia estadıstica entre ambos indicadores p < 0.001.

5.2.5. Analisis de la mejora de la calidad de vida

Se ha estudiado la relacion entre distintas variables dependientes y la mejora en la calidad de vida mostrada atraves de los indicadores escalados de calidad. Las variables independientes cuya influencia sobre Q se ha analizadoson:

La presencia de patologıas relevantes asociadas a la hipoacusia. Entre estas patologıas se han considerado lapresencia de deficits visuales, de malformaciones cocleares y de retraso mental.

La perdida auditiva promedio (entre 500 Hz y 4000 Hz) previa al tratamiento, expresada en dB.

La pendiente de la curva audiometrica, expresada en dB/octava.

La edad de sospecha de la hipoacusia por parte de los padres.

La edad de diagnostico de la hipoacusia.

La edad a la que se proporciona el tratamiento.

50

0 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 0.35 0.40

0.05

0.1

0.15

0.2

0.25

0.3

0.35

0.4

0.45

indicador Qe escalado

indi

cado

r Q

esc

alad

o

Figura 7: Comparacion de los indicadores de calidad escalados Q y Qe.

La edad actual del paciente (en el momento de la realizacion de la encuesta).

El numero de electrodos activos.

El numero de horas semanales dedicadas a la rehabilitacion.

El momento de instauracion de la hipoacusia en relacion con el desarrollo del lenguaje (si la hipoacusia espre-locutiva, perilocutiva o poslocutiva).

El nivel de estudios de la familia (tomando para esta variable el mas alto de los niveles educativos alcanzadospor el padre o por la madre). Posibles valores: sin estudios, primarios, secundarios basicos, secundariosobligatorios, superiores y universitarios.

La presencia o no de rehabilitacion previa al tratamiento. Posibles valores: sı o no.

Tipo de escolarizacion previa al tratamiento (sin escolarizacion, centro especıfico, centro de integracion ocentro especıfico mas centro de integracion).

Tipo de escolarizacion posterior al tratamiento.

Tiempo de uso del implante coclear o audıfono a lo largo del dıa (no lo usa; horas sueltas; solo por las mananaso solo por las tardes; todo el dıa).

5.2.6. Mejora de la calidad de vida de los pacientes implantados medida con Q

En primer lugar se ha analizado el efecto de las variables independientes sobre el indicador Q. Este analisis seha limitado a los 135 pacientes portadores de implante coclear para los que fue posible obtener este indicador (porestar completos todos los indicadores parciales que contribuyen a la construccion de Q).

Patologıas asociadasEl efecto que tiene la presencia de patologıas asociadas sobre la calidad en este grupo de pacientes se aprecia

en la tabla 34. En la tabla se indica, para cada valor de la variable “patologıas”, el numero de casos, la media, la

51

int. conf 95% mediaPatologıa N media desv. tip. lim. inf. lim. sup. psin patologıas 123 0.236 0.081 0.222 0.251 < 0.001deficit visual 6 0.173 0.037 0.135 0.211 < 0.001malformacion coclear 2 0.167 0.026 -0.068 0.402 0.070retraso mental 4 0.127 0.082 -0.003 0.253 0.053total 135 0.230 0.082 0.216 0.244 < 0.001

Tabla 34: Efecto de la presencia de patologıas asociadas sobre la mejora de la calidad Q.

Variable R η paudiometrıa 0.103 0.256pendiente 0.111 0.447edad-sospecha 0.161 0.078edad-diagnostico 0.078 0.398edad-tratamiento 0.481 <0.001edad-actual 0.323 <0.001electrodos-activos 0.177 0.050horas-rehab 0.008 0.933momento-hipoac. 0.196 0.362nivel-estudios-fam. 0.244 0.217rehab-previa 0.006 0.952escol-previa 0.253 0.049escol-actual 0.087 0.823uso-protesis 0.090 0.618

Tabla 35: Influencia de las distintas variables independientes sobre el indicador de mejora de la calidad Q (estima-ciones sobre pacientes no afectados por patologıas asociadas).

desviacion estandar, los lımites inferior y superior del intervalo de confianza del 95 % para la media, y la probabilidadp de que la media no sea positiva. Se aprecia que la presencia de cualquiera de las tres patologıas consideradas dalugar a una reduccion importante en la mejora de la calidad de vida.

La diferencia entre el grupo sin patologıas y el de deficits visuales es significativa (p =0.006) mientras que lasdiferencias con los otros dos grupos no lo es (sin patologıas frente a malformacion coclear: p =0.125; sin patologıasfrente a retraso mental p =0.073). Sin embargo, esta falta se significacion es debida al reducido numero de casos(2 y 4, respectivamente) en estas patologıas. A pesar de que la mejora en la calidad de vida se ve reducida debidoa la presencia de patologıas asociadas, en estos casos la implantacion coclear proporciona una mejora en la calidadde vida que se muestra claramente significativa en el caso de deficits visuales (p <0.001) y muy cerca del lımite designificacion al 95 % de confianza en el caso de malformaciones cocleares y retrasos mentales (p =0.070 y p =0.053respectivamente). De nuevo, el hecho de que el nivel de significacion no alcance el 95 % para estas patologıas esdebido al reducido numero de casos incluidos en estos grupos.

En los sucesivos analisis, se van a considerar unicamente los pacientes etiquetados sin patologıas, con objetode no enmascarar la influencia de las distintas variables independientes por el hecho de presentarse una patologıaasociada.

Dependencia estadıstica con las variables independientesSe ha analizado si existe o no una dependencia estadısticamente significativa entre el indicador de mejora

de calidad Q y cada una de las variables independientes. La tabla 35 muestra, para cada una de las variablesindependientes consideradas, el coeficiente de correlacion R (o bien la medida de asociacion η), y la probabilidadp de la hipotesis nula de independencia estadıstica entre la variable independiente y el indicador de mejora de lacalidad Q.

La variable que en mayor medida condiciona la calidad es sin lugar a dudas la edad de implantacion, para la

52

0 5 10 15 200

0.05

0.1

0.15

0.2

0.25

0.3

0.35

0.4

0.45

edad de implantación (años)

indi

cado

r Q

esc

alad

o

Figura 8: Influencia de la edad de implantacion sobre el indicador de mejora de la calidad Q.

0 2 4 6 8 10 12 140

0.05

0.1

0.15

0.2

0.25

0.3

0.35

0.4

0.45

número de electrodos activos

indi

cado

r Q

esc

alad

o

Figura 9: Influencia del numero de electrodos activos sobre el indicador de mejora de la calidad Q.

53

Edad implantacion var. indep var. dep r p pendiente0-3 anos edad actual Q 0.432 0.005 0.015/ano3-6 anos edad actual Q 0.399 0.020 0.015/ano> 6 anos edad actual Q 0.038 0.795 -

Tabla 36: Influencia de la edad actual sobre el indicador de mejora de la calidad Q para los distintos grupos deedad de implantacion.

tipo escolarizacion N media desv. estan.No escolarizado 21 0.276 0.068Especıfico 24 0.244 0.070Especıf.+Integr. 5 0.212 0.122Integracion 72 0.223 0.083Total 122 0.234 0.082

Tabla 37: Influencia del tipo de escolarizacion previo a la implantacion sobre el indicador de mejora de la calidadQ.

que se obtiene un coeficiente de correlacion r =-0.481 y una significacion alta, con p =1.32E-8. Cuanto mayor es laedad de implantacion menor es la mejora de la calidad obtenida por los pacientes, con una pendiente de -0.011/ano.Este comportamiento se puede apreciar en la figura 8.

El numero de electrodos activos tiene una menor influencia sobre la mejora de la calidad, como se aprecia enla figura 9. El coeficiente de correlacion es r =0.177, y el nivel de significacion p =0.050. La mejora de calidadaumenta a medida que hay mayor numero de electrodos activos, si bien no existen diferencias significativas porencima de 9 electrodos activos y la influencia de esta variable independiente se ve enmascarada por la variabilidaden el factor de calidad. La mejora promedio en la calidad es de un factor 0.0084 por cada electrodo encendido.

La influencia del tipo de escolarizacion previo al tratamiento y de la edad actual de los pacientes no puedeinterpretarse sin tener en cuenta la edad de implantacion. Se han definido tres grupos teniendo en cuenta la edadde implantacion: implantados con menos de 3 anos, implantados entre los 3 y los 6 anos de edad, e implantadosa edades posteriores a los 6 anos. En la tabla 36 se muestra la influencia de la edad actual sobre el indicador demejora de la calidad, analizado para los tres grupos de edad de implantacion. Se puede apreciar que en el caso de losninos implantados entre 0 y 3 anos, y los implantados entre 3 y 6 anos, la edad actual influye de forma significativasobre los resultados obtenidos. A medida que aumenta la edad, mayor es la mejora en la calidad obtenida. Estecomportamiento se debe a que a medida que crecen estos ninos, desarrollan habilidades (auditivas, linguısticas,comunicativas, sociales) y obtienen mejores resultados en los indicadores parciales de calidad. En los grupos deedad de implantacion 0-3 anos y 3-6 anos, la mejora promedio en la calidad es de 0.015 por ano, con una tendenciaaltamente significativa para los implantados entre 0 y 3 anos, y algo menos significativa para los implantados entre3 y 6 anos. En el grupo de los implantados con mas de 6 anos no se aprecia este efecto de mejora de la calidad amedida que el paciente crece. Esto es debido a que la mejora de la calidad entre estos pacientes es mas rapida alprincipio y pronto alcanza un techo.

En cuanto al tipo de escolarizacion previo a la implantacion, las diferencias se han analizado en las tablas 37 y38. En la primera tabla se aprecia que el grupo de los pacientes no escolarizados es el que presenta mayor mejora enla calidad. Ello es debido a que los no escolarizados antes de la intervencion tienden a coincidir con los implantadosa una edad mas temprana, de modo que este efecto esta causado por la influencia de la edad de implantacion sobrela calidad. En la tabla 38 tambien se observa que hay diferencias estadısticamente significativas entre el modo deescolarizacion para los implantados a una edad mayor de 6 anos. En estos casos, obtienen mayor beneficio de laimplantacion aquellos que han tenido escolarizacion en un centro especıfico. Esta tendencia no se observa en losotros grupos de edad de implantacion.

54

Edad implantacion tipo escolarizacion N media desv. estan. p0-3 anos especıfico 5 0.312 0.025 0.132

integracion 16 0.283 0.0583-6 anos especıfico 8 0.227 0.094 0.704

integracion 23 0.241 0.090> 6 anos especıfico 11 0.225 0.046 0.017

integracion 33 0.180 0.064

Tabla 38: Influencia del tipo de escolarizacion previo a la implantacion sobre el indicador de mejora de la calidadQ para los distintos grupos de edad de implantacion.

int. conf 95 % mediaPatologıa N media desv. tip. lim. inf. lim. sup. psin patologıas 205 0.237 0.078 0.226 0.247 < 0.001deficit visual 10 0.149 0.068 0.100 0.197 < 0.001malformacion coclear 9 0.161 0.052 0.121 0.201 < 0.001retraso mental 12 0.139 0.090 0.082 0.196 < 0.001total 236 0.225 0.082 0.214 0.236 < 0.001

Tabla 39: Efecto de la presencia de patologıas asociadas sobre la mejora de la calidad Qe.

5.2.7. Mejora de la calidad de vida de los pacientes implantados medida con Qe

Puesto que el indicador global de mejora de calidad de vida esta unicamente disponible para 135 pacientesimplantados, se ha analizado tambien la mejora de la calidad de vida a traves del indicador reducido Qe, obte-nido a partir de las respuestas de la encuesta. En esta seccion se estudia la relacion entre las distintas variablesindependientes y el indicador Qe, para el caso de los pacientes portadores de implante coclear. Para este grupo depacientes se dispone de medida de este indicador de calidad para 236 pacientes. Sobre esta poblacion, Qe presentaun valor medio de 0.225 y una desviacion estandar de 0.082.

Patologıas asociadasEl efecto de la presencia de patologıas asociadas sobre la calidad Qe, evaluado en los pacientes implantados, se

aprecia en la tabla 39. En la tabla se indica, para cada valor de la variable “patologıas”, el numero de casos, lamedia, la desviacion estandar, los lımites inferior y superior del intervalo de confianza del 95 % para la media, yla probabilidad p de que la media no sea positiva. Se aprecia que la presencia de cualquiera de las tres patologıasconsideradas da lugar a una reduccion importante en la mejora de la calidad de vida. A pesar de que la mejoraen la calidad de vida se ve reducida debido a la presencia de patologıas asociadas, en estos casos la implantacioncoclear proporciona una mejora en la calidad de vida que es significativa para los tres grupos de patologıas asociadasconsiderados (deficits visuales, malformaciones cocleares y retrasos mentales).

Las diferencias entre el grupo de pacientes sin patologıas y cada uno de los otros grupos son estadısticamentesignificativas (p = 0.002, 0.002 y 0.003, para deficits visuales, malformaciones cocleares y retrasos mentales, respec-tivamente). No existen diferencias significativas entre los valores de Qe obtenidos para cada una de las patologıas(p = 0.672 al comparar deficits visuales y malformaciones cocleares; p = 0.767 al comparar deficits visuales yretrasos mentales; p = 0.489 al comparar malformaciones cocleares y retrasos mentales).

Puede apreciarse que las conclusiones que proporciona este analisis son muy similares a las obtenidas al es-tudiar el parametro Q sobre la poblacion de 135 pacientes implantados, si bien en esta ocasion la significacionestadıstica queda mucho mejor establecida gracias a la presencia de un mayor numero de casos considerados enlas distintas patologıas. Al igual que en el caso anterior, los analisis que se presentan a continuacion se limitan alconjunto de pacientes implantados sin patologıas (205 pacientes), para no enmascarar la influencia de las variablesindependientes por la presencia de patologıas asociadas.

Dependencia estadıstica con las variables independientes

55

Variable R η paudiometrıa 0.146 0.077pendiente 0.145 0.104edad-sospecha 0.085 0.231edad-diagnostico 0.052 0.465edad-tratamiento 0.389 <0.001edad-actual 0.286 <0.001electrodos-activos 0.050 0.544horas-rehab 0.065 0.373momento-hipoac. 0.021 0.987nivel-estudios-fam. 0.191 0.198rehab-previa 0.048 0.498escol-previa 0.236 0.009escol-actual 0.416 <0.001uso-protesis 0.105 0.323

Tabla 40: Influencia de las distintas variables independientes sobre el indicador de mejora de la calidad Qe (esti-maciones sobre pacientes no afectados por patologıas asociadas).

tipo escolarizacion N media desv. estan.No escolarizado 36 0.272 0.063Especıfico 8 0.217 0.078Especıf.+Integr. 9 0.212 0.100Integracion 120 0.233 0.077Total 203 0.236 0.077

Tabla 41: Influencia del tipo de escolarizacion previo a la implantacion sobre el indicador de mejora de la calidadQe.

Se ha analizado la existencia de dependencia estadısticamente significativa entre el indicador de mejora decalidad Qe y cada una de las variables independientes. La tabla 40 muestra, para cada una de las variablesindependientes consideradas, el coeficiente de correlacion R (o bien la medida de asociacion η), y la probabilidadp de la hipotesis nula de independencia estadıstica entre la variable independiente y el indicador de mejora de lacalidad Qe.

En el caso del indicador Qe, de nuevo la variable que mas claramente condiciona la calidad es la edad deimplantacion. La correlacion obtenida es r =-0.389 y el nivel de significacion p =1.08E-5. Un aumento en la edadde implantacion supone una reduccion en la mejora de la calidad de vida obtenida, con una pendiente de -0.007/ano,tal y como se aprecia en la figura 10.

A diferencia de lo observado con el indicador Q, el numero de electrodos no tiene un efecto estadısticamentesignificativo sobre el indicador Qe. Esta diferencia puede deberse al hecho de que el indicador Q incorpora infor-macion sobre resultados en los tests de seguimiento, y la correlacion entre el numero de electrodos y este indicadoresta ligada a la influencia de esta variable sobre los resultados de los tests.

La influencia de las variables tipo de escolarizacion previo y posterior a la implantacion sobre el indicador decalidad Qe se muestran en las tablas 41 y 42, respectivamente. En cuanto al tipo de escolarizacion previa a laimplantacion se observa que el grupo de los no escolarizados presenta una mayor calidad, siendo las diferencias conrespecto a los otros tipos de escolarizacion estadısticamente significativas (nivel de significacion p = 0.003, 0.001 y0.001 al comparar con integracion, especıfico y especıfico+integracion, respectivamente). Esta mayor calidad parael grupo de los no escolarizados antes de la implantacion esta asociada a que los no escolarizados antes de laimplantacion tienden a ser los implantados antes de los 3 anos de edad, de modo que en realidad esta tendenciaesta asociada a la relacion entre edad de implantacion y mejora de la calidad. Esta apreciacion ya se manifestaba conel indicador Q. En cuanto al tipo de escolarizacion posterior a la implantacion, se aprecia que el grupo que mayorcalidad obtiene es el escolarizado en un centro de integracion, apreciandose diferencias estadısticamente significativas

56

0 5 10 15 200

0.05

0.1

0.15

0.2

0.25

0.3

0.35

0.4

0.45

edad de implantación (años)

indi

cado

r Q

e esc

alad

o

Figura 10: Influencia de la edad de implantacion sobre el indicador de mejora de la calidad Qe.

tipo escolarizacion N media desv. estan.No escolarizado 3 0.204 0.074Especıfico 2 0.127 0.021Especıf.+Integr. 49 0.185 0.087Integracion 150 0.255 0.065Total 204 0.236 0.077

Tabla 42: Influencia del tipo de escolarizacion posterior a la implantacion sobre el indicador de mejora de la calidadQe.

57

Edad implantacion var. indep var. dep r p pendiente0-3 anos edad actual Qe 0.319 0.029 0.010/ano3-6 anos edad actual Qe 0.219 0.181 0.008/ano> 6 anos edad actual Qe 0.100 0.441 -

Tabla 43: Influencia de la edad actual sobre el indicador de mejora de la calidad Qe para los distintos grupos deedad de implantacion.

int. conf 95% mediaPatologıa N media desv. tip. lim. inf. lim. sup. psin patologıas 118 0.180 0.084 0.165 0.199 < 0.001deficit visual 4 0.176 0.077 0.053 0.298 0.020malformacion coclear 1 0.044 - - - -retraso mental 8 0.103 0.073 0.042 0.164 0.005total 131 0.174 0.085 0.159 0.189 < 0.001

Tabla 44: Efecto de la presencia de patologıas asociadas sobre la mejora de la calidad Qe para pacientes portadoresde audıfono.

con respecto al grupo de los escolarizados en centro especıfico+integracion (p < 0.001). Las comparaciones con losotros tipos de escolarizacion no muestran diferencias significativas debido al reducido numero de casos.

El efecto de la edad actual de los pacientes sobre la calidad esta condicionado a traves de la edad de implantacion.Estudiando la relacion entre edad actual y mejora de la calidad por grupos de edad de implantacion (tabla 43),se aprecia que los implantados con menos de 3 anos obtienen mayor beneficio a medida que aumenta su edad (amedida que transcurre el tiempo desde la implantacion). Esta tendencia se mantiene para el grupo de implantadosentre 3 y 6 anos, si bien la relacion deja de ser estadısticamente significativa. Este comportamiento es similar alobservado para el indicador Q y esta relacionado con el desarrollo de habilidades por parte del paciente a medidaque crece, que tiende a saturarse a una cierta edad.

5.2.8. Mejora de la calidad de vida de los pacientes portadores de audıfono

La mejora en la calidad de vida se ha valorado en los pacientes portadores de audıfono a traves del indicadorQe, procedente de las encuestas. Ello es debido a que con los pacientes portadores de audıfono no se realiza unseguimiento sistematico mediante el protocolo EARS, no estando por tanto disponible el indicador Q. El grupo depacientes portadores de audıfono considerado en esta seccion esta formado por 131 pacientes. Sobre esta poblacion,Qe presenta un valor medio de 0.174 y una desviacion estandar de 0.085.

Patologıas asociadasEl efecto de la presencia de patologıas asociadas sobre la calidad Qe, evaluado en los pacientes portadores de

audıfono, se aprecia en la tabla 44. En la tabla se indica, para cada valor de la variable “patologıas”, el numerode casos, la media, la desviacion estandar, los lımites inferior y superior del intervalo de confianza del 95 % parala media, y la probabilidad p de que la media no sea positiva. Comparando los resultados con los observados paralos pacientes implantados destaca que la presencia de patologıas visuales no reduce significativamente la mejoraen la calidad de vida. Sı se aprecian diferencias significativas entre el grupo sin deficits y el grupo con retrasomental (p = 0.019). Al ser muy reducido el numero de pacientes con patologıas asociadas, resulta difıcil realizarmas apreciaciones.

Dependencia estadıstica con las variables independientesSe ha analizado la existencia de dependencia estadısticamente significativa entre el indicador de mejora de

calidad Qe y cada una de las variables independientes. La tabla 45 muestra, para cada una de las variablesindependientes consideradas, el coeficiente de correlacion R (o bien la medida de asociacion η), y la probabilidad

58

Variable R η paudiometrıa 0.235 0.034pendiente 0.331 0.004edad-sospecha 0.127 0.221edad-diagnostico 0.127 0.222edad-tratamiento 0.121 0.287edad-actual 0.100 0.361horas-rehab 0.030 0.797momento-hipoac. 0.079 0.821nivel-estudios-fam. 0.235 0.410rehab-previa 0.205 0.056escol-previa 0.271 0.030escol-actual 0.209 0.253uso-protesis 0.461 <0.001

Tabla 45: Influencia de las distintas variables independientes sobre el indicador de mejora de la calidad Qe (esti-maciones sobre pacientes portadores de audıfono no afectados por patologıas asociadas).

tipo escolarizacion N media desv. estan.No escolarizado 33 0.180 0.091Especıfico 5 0.090 0.110Integracion 57 0.191 0.071Total 95 0.182 0.083

Tabla 46: Influencia del tipo de escolarizacion previo a la recepcion del audıfono sobre el indicador de mejora de lacalidad Qe.

p de la hipotesis nula de independencia estadıstica entre la variable independiente y el indicador de mejora de lacalidad Qe.

Las caracterısticas de la perdida auditiva (grado de perdida y pendiente de la perdida) condicionan fuertementela mejora de la calidad Qe en el caso del tratamiento de hipoacusias con audıfono. Como cabe esperar, cuanto mayores la perdida auditiva, menor es el beneficio obtenido del audıfono, observandose un coeficiente de correlacion r=-0.235 y un alto nivel de significacion p =0.034. El indicador de mejora de la calidad Qe presenta una pendiente de-0.0011 unidades de calidad por cada dB de perdida (vease la figura 11). La pendiente de la curva audiometricatambien afecta a la mejora de la calidad, siendo esta ultima menor cuanto mayor es la pendiente, como se apreciaen la figura 12. Este resultado tambien es esperable ya que una mayor pendiente en la curva audiometrica pone demanifiesto una mayor componente neurosensorial en la causa de la hipoacusia que limita el beneficio del tratamientocon audıfono. Con respecto a la pendiente de la curva audiometrica, el coeficiente de correlacion observado es r=-0.330 y la dependencia es significativa con p =0.004. La relacion entre ambas variables esta afectada por unapendiente de -0.0037 unidades de calidad por cada dB/octava.

Las tablas 46 y 47 muestran la influencia de las variables tipo de escolarizacion previo y horas de uso del audıfono,respectivamente, sobre el indicador de mejora de la calidad Qe. La influencia estadısticamente significativa de lavariable tipo de escolarizacion esta asociada a la escasa mejora obtenida por los pacientes escolarizacion en centroespecıfico previa a la recepcion del audıfono. En cuanto a las horas de uso del audıfono, la interpretacion de laindependencia estadıstica puede hacerse en dos sentidos: (1) un mayor uso del audıfono a lo largo del dıa proporcionaun mayor beneficio del tratamiento, o bien (2) aquellos pacientes que obtienen un menor beneficio del tratamientoutilizan menos el audıfono a lo largo del dıa. En algunos casos puede darse la primera relacion causa efecto, peroprobablemente sea la segunda la que condicione la dependencia estadıstica entre estas variables.

59

20 40 60 80 100 120−0.05

0

0.05

0.1

0.15

0.2

0.25

0.3

0.35

0.4

pérdida audiométrica promedio (dB)

indi

cado

r Q

e esc

alad

o

Figura 11: Influencia de la perdida auditiva promedio sobre el indicador de mejora de la calidad Qe.

−10 −5 0 5 10 15 20 25 30−0.05

0

0.05

0.1

0.15

0.2

0.25

0.3

0.35

0.4

pendiente audiometría (dB/octava)

indi

cado

r Q

e esc

alad

o

Figura 12: Influencia de la pendiente de la audiometrıa sobre el indicador de mejora de la calidad Qe.

tipo escolarizacion N media desv. estan.No lo usa 1 0.038 -Horas sueltas 7 0.074 0.074Solo mananas o tardes 6 0.131 0.081Todo el dıa 81 0.197 0.074Total 95 0.182 0.083

Tabla 47: Influencia del uso de la protesis sobre el indicador de mejora de la calidad Qe.

60

Paciente r1 0.422 0.503 0.474 0.61

Tabla 48: Correlacion de Pearson entre las respuestas de los cuestionarios LittlEARS proporcionadas por los padresy por las madres de los pacientes.

5.3. ¿Como podemos valorar el beneficio global en ninos menores de 3 anos?

La evaluacion de las habilidades auditivas en ninos pequenos se hace a traves del cuestionario auditivo Litt-lEARS. Este cuestionario, desarrollado originalmente en ingles, ha sido adaptado al espanol y actualmente esta enfase de validacion por el equipo investigador. Por ello, los resultados disponibles relacionados con este cuestionarioson muy preliminares y se limitan a unos pocos casos.

Primeros resultados con el cuestionario LittlEARSLa recogida de datos para la evaluacion del cuestionario LittlEARS esta en su fase inicial. Se ha iniciado la

recogida de datos con los padres de los pacientes implantados en el Hospital Universitario San Cecilio. El diseno deaplicacion pretende obtener evaluaciones de los ninos implantados antes de la implantacion y para los momentosestablecidos de seguimiento: 1 mes, 3 meses, 6 meses, 12 meses, 18 meses, 24 meses y 36 meses tras el primerencendido del procesador. Los padres responden por separado al cuestionario cuando asisten a las sesiones deevaluacion o seguimiento. En este momento, solo se dispone de datos de un conjunto muy reducido de ninos antesde la implantacion y un mes despues del primer encendido del procesador. No obstante, ya es posible con estospocos datos hacer una primera valoracion del funcionamiento del cuestionario.

La tabla 48 muestra el grado de acuerdo entre las evaluaciones de los padres y madres en la evaluacion un mesdespues del primer encendido del procesador. Para cada uno de los pacientes, se indica la correlacion de Pearsonentre las respuestas del padre y las de la madre. Todas las correlaciones toman valores superiores a 0.4, existiendouna relacion estadısticamente significativa entre las respuestas proporcionadas por cada uno de los padres (en todoslos casos p <0.001). Este resultado revela un considerable grado de acuerdo en las evaluaciones de ambos padressobre el comportamiento auditivo de sus hijos. Esta correlacion se manifiesta igualmente para las puntuacionesglobales obtenidas mediante el cuestionario. Para los datos disponibles (mostrados en la figura 13), la correlacionentre las puntuaciones proporcionadas por los padres y las proporcionadas por las madres es de r =0.8642, con unalto nivel de significacion estadıstica (p =0.0056).

Por otro lado, las graficas de la figura 13 representan las puntuaciones obtenidas por los ninos a partir de lasrespuestas del padre y de la madre en los momentos previo a la implantacion y un mes despues del primer encendidodel procesador. Las puntuaciones “cero” en la grafica pre-implante se corresponden con situaciones en las que, segunsus padres, los ninos no manifestaban ninguno de los comportamiento auditivos medidos por el cuestionario. Lacomparacion de las dos graficas revela un apreciable aumento en las puntuaciones tras la implantacion. Obviamente,estos resultados preliminares deberan ser contrastados con un mayor numero de pacientes evaluados.

5.4. ¿Que evolucion cabe esperar en los resultados proporcionados por el implantecoclear?

5.4.1. Evolucion de resultados en los tests EARS

Para estudiar la evolucion de los resultados en los pacientes implantados, se han analizado las puntuacionesobtenidas en 4 tests de la baterıa EARS: LIP (que mide habilidades auditivas basicas), MTP de 6 palabras (quemide habilidades de discriminacion en listas cerradas), BLA de palabras (que mide habilidades de reconocimientoen listas abiertas) y GASP (que valora comprension del mensaje oral en contexto abierto). Se ha realizado unprimer analisis de la evolucion de las puntuaciones de estos tests incluyendo los pacientes que no sufren patologıasasociadas relevantes (se han sacado de este analisis los pacientes afectados por deficit visual, malformacion coclearo retraso mental). La finalidad de este analisis es disponer de referencias que permitan el ajuste de expectativas yel control de la evolucion para casos nuevos.

61

1 2 3 40

5

10

15

20

25

30

35

40

núm

ero

de r

espu

esta

s ac

erta

das

casos

Evaluación pre−implante

respuesta padrerespuesta madre

1 2 3 40

5

10

15

20

25

30

35

40

núm

ero

de r

espu

esta

s ac

erta

das

casos

Evaluación pos−implante (1 mes)

respuesta padrerespuesta madre

Figura 13: Resultados de las puntuaciones del cuestionario LittlEARS para cuatro pacientes, en las evaluacionespre-implante y pos-implante 1 mes despues del primer encendido. Comparacion del cuestionario del padre (en negro)y de la madre (en blanco).

Las figuras 14, 15, 16 y 17 muestran, respectivamente, la evolucion de los resultados en los tests LIP, MTP, BLAy GASP. En cada una de las figuras se presentan 4 graficas. Las tres primeras corresponden a distintos grupos deedad (menores de 3 anos, entre 3 y 6 anos, mayores de 6 anos) y la cuarta incluye los pacientes de los tres gruposde edad. En cada grafica se ha indicado la puntuacion obtenida por cada paciente en cada evaluacion (cırculos), lapuntuacion media (lınea continua) y el lımite inferior del intervalo de confianza del 95% (lınea discontinua).

Puede observarse que en todos los tests y para todos los grupos de pacientes se produce una mejora de losresultados a partir del momento de la implantacion. La puntuacion media tiende a crecer en todos los casos. Noobstante, en el momento de la realizacion del presente estudio, no todos los pacientes incluidos habıan completado2, 3, 4 o 5 anos de seguimiento, por lo que el numero de pacientes incluidos en la estadıstica para estos intervalosdisminuye progresivamente. Esto hace que en algunas pruebas y para algunos grupos la puntuacion media puedadisminuir ligeramente.

Los resultados correspondientes al test LIP son los mas altos, ya que este es el test mas facil. En este caso seobserva que todos los pacientes alcanzan puntuaciones muy altas tras un periodo suficiente de experiencia con elimplante coclear. El 95 % de los pacientes alcanza en este test puntuaciones superiores al 80% en 24 meses, estandola media por encima del 95% en este momento. Los pacientes implantados a mayor edad son los que alcanzanmas rapidamente las puntuaciones altas. Los ninos implantados a menor edad tardan mas tiempo en alcanzarpuntuaciones altas debido a que necesitan un cierto desarrollo cognitivo para llevar a cabo correctamente este test.

Los resultados del test MTP son menores que los obtenidos en el LIP y los intervalos de confianza mas anchos.Tras un periodo de tiempo suficiente la mayorıa de los pacientes alcanza puntuaciones altas. Sin embargo, es posibleencontrar pacientes (sobre todo entre los implantados mas tarde) cuya puntuacion no alcanza valores altos inclusodespues de 5 anos tras la implantacion. Entre los ninos implantados a menor edad se observa que la aparicionde resultados en este test esta retrasada (puntuar en este test requiere un cierto desarrollo linguıstico), pero querapidamente se incrementan los resultados, alcanzando y superando a los grupos de implantados a mayor edad.

El test BLA resulta para los pacientes aun mas difıcil que el test MTP, y requiere un mayor desarrollo linguıstico.Las puntuaciones obtenidas son menores que en los tests precedentes, y se observan intervalos de confianza masanchos aun. En el caso de los implantados con mas de 6 anos, se aprecia un estancamiento de la puntuacion mediaa partir de 18 meses. Entre los pacientes implantados con menos de 3 anos, el desarrollo de habilidades esta aunmas retrasado que con el test MTP. Sin embargo, a partir de los 12-18 meses de experiencia con el implante, laspuntuaciones crecen rapidamente, superando de forma significativa las puntuaciones registradas por los pacientesde los otros grupos de edad. Si bien serıa necesario esperar a que todos los pacientes completaran los 5 anos deseguimiento, los resultados mostrados sugieren que entre los implantados a edades superiores a 3 anos se produce

62

pre−imp 1 3 6 12 18 24 36 48 600

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

tiempo desde primer encendido (meses)

punt

uaci

ón L

IP

N=37 N=36 N=35 N=37 N=36 N=34 N=31 N=19 N=10 N=7

DE 0 A 3 AÑOS

pre−imp 1 3 6 12 18 24 36 48 600

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

tiempo desde primer encendido (meses)

punt

uaci

ón L

IP

N=26 N=20 N=21 N=27 N=27 N=22 N=23 N=17 N=15 N=9

DE 3 A 6 AÑOS

pre−imp 1 3 6 12 18 24 36 48 600

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

tiempo desde primer encendido (meses)

punt

uaci

ón L

IP

N=35 N=38 N=39 N=42 N=42 N=36 N=30 N=21 N=6 N=5

MAYORES DE 6 AÑOS

pre−imp 1 3 6 12 18 24 36 48 600

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

tiempo desde primer encendido (meses)

punt

uaci

ón L

IP

N=98 N=94 N=95 N=106 N=105 N=92 N=84 N=57 N=31 N=21

TODOS

Figura 14: Evolucion en el tiempo de los resultados del test LIP para distintos grupos de pacientes. La lınea continuamuestra la media; la lınea discontinua el lımite inferior del intervalo de confianza del 95%.

63

pre−imp 1 3 6 12 18 24 36 48 600

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

tiempo desde primer encendido (meses)

punt

uaci

ón M

TP

−6

N=30 N=31 N=29 N=20 N=27 N=29 N=27 N=17 N=10 N=7

DE 0 A 3 AÑOS

pre−imp 1 3 6 12 18 24 36 48 600

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

tiempo desde primer encendido (meses)

punt

uaci

ón M

TP

−6

N=24 N=22 N=24 N=20 N=24 N=20 N=22 N=17 N=15 N=9

DE 3 A 6 AÑOS

pre−imp 1 3 6 12 18 24 36 48 600

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

tiempo desde primer encendido (meses)

punt

uaci

ón M

TP

−6

N=28 N=37 N=39 N=42 N=40 N=36 N=37 N=29 N=17 N=13

MAYORES DE 6 AÑOS

pre−imp 1 3 6 12 18 24 36 48 600

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

tiempo desde primer encendido (meses)

punt

uaci

ón M

TP

−6

N=82 N=90 N=92 N=82 N=91 N=85 N=86 N=63 N=42 N=29

TODOS

Figura 15: Evolucion en el tiempo de los resultados del test MTP de 6 palabras para distintos grupos de pacientes.La lınea continua muestra la media; la lınea discontinua el lımite inferior del intervalo de confianza del 95%.

64

pre−imp 1 3 6 12 18 24 36 48 600

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

tiempo desde primer encendido (meses)

punt

uaci

ón B

LA−

PA

L

N=31 N=31 N=31 N=30 N=29 N=29 N=29 N=18 N=8 N=7

DE 0 A 3 AÑOS

pre−imp 1 3 6 12 18 24 36 48 600

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

tiempo desde primer encendido (meses)

punt

uaci

ón B

LA−

PA

L

N=26 N=26 N=23 N=23 N=22 N=20 N=19 N=14 N=9 N=5

DE 3 A 6 AÑOS

pre−imp 1 3 6 12 18 24 36 48 600

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

tiempo desde primer encendido (meses)

punt

uaci

ón B

LA−

PA

L

N=39 N=37 N=32 N=36 N=37 N=28 N=35 N=31 N=21 N=15

MAYORES DE 6 AÑOS

pre−imp 1 3 6 12 18 24 36 48 600

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

tiempo desde primer encendido (meses)

punt

uaci

ón B

LA−

PA

L

N=96 N=94 N=86 N=89 N=88 N=77 N=83 N=63 N=38 N=27

TODOS

Figura 16: Evolucion en el tiempo de los resultados del test BLA de palabras para distintos grupos de pacientes. Lalınea continua muestra la media; la lınea discontinua el lımite inferior del intervalo de confianza del 95%.

65

pre−imp 1 3 6 12 18 24 36 48 600

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

tiempo desde primer encendido (meses)

punt

uaci

ón G

AS

P

N=32 N=32 N=32 N=32 N=32 N=29 N=29 N=18 N=9 N=7

DE 0 A 3 AÑOS

pre−imp 1 3 6 12 18 24 36 48 600

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

tiempo desde primer encendido (meses)

punt

uaci

ón G

AS

P

N=22 N=23 N=23 N=23 N=23 N=21 N=19 N=13 N=11 N=5

DE 3 A 6 AÑOS

pre−imp 1 3 6 12 18 24 36 48 600

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

tiempo desde primer encendido (meses)

punt

uaci

ón G

AS

P

N=42 N=37 N=37 N=39 N=40 N=35 N=35 N=26 N=11 N=7

MAYORES DE 6 AÑOS

pre−imp 1 3 6 12 18 24 36 48 600

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

tiempo desde primer encendido (meses)

punt

uaci

ón G

AS

P

N=96 N=92 N=92 N=94 N=95 N=85 N=83 N=57 N=31 N=19

TODOS

Figura 17: Evolucion en el tiempo de los resultados del test GASP para distintos grupos de pacientes. La lıneacontinua muestra la media; la lınea discontinua el lımite inferior del intervalo de confianza del 95%.

66

Edad de implantaciontiempo desde el de 0 a 3 anos de 3 a 6 anos > 6 anos Todosprimer encendido media I.C.95 % media I.C.95 % media I.C.95% media I.C.95 %pre-implante 0.0000 -0.0129 0.0000 -0.0645 0.0000 -0.1126 0.0000 -0.09461 mes 0.0200 -0.0301 0.0278 -0.0659 0.0219 -0.0675 0.0239 -0.07383 meses 0.0290 -0.0155 0.0401 -0.0653 0.0388 -0.0650 0.0370 -0.07026 meses 0.0419 -0.0184 0.0584 -0.0528 0.0562 -0.0497 0.0552 -0.058512 meses 0.0870 -0.0149 0.0785 -0.0296 0.0716 -0.0169 0.0808 -0.024218 meses 0.1219 0.0273 0.1041 0.0125 0.0836 0.0061 0.1034 0.014224 meses 0.1410 0.0497 0.1226 0.0544 0.0883 0.0139 0.1167 0.036036 meses 0.1647 0.1186 0.1323 0.0783 0.0880 0.0077 0.1261 0.058248 meses 0.1711 0.1239 0.1400 0.0761 0.0920 0.0142 0.1307 0.061660 meses 0.1777 0.1456 0.1475 0.0807 0.0960 0.0268 0.1375 0.0738

Tabla 49: Evolucion en el tiempo de la contribucion del indicador de calidad parcial Qt al indicador global Q. Seindica el valor medio y el lımite inferior del intervalo de confianza del 95%.

un estancamiento en las puntuaciones, mientras que entre los implantados por debajo de 3 anos se pueden esperarmejoras incluso mas alla de los 5 anos de seguimiento.

El test GASP, que requiere un mayor desarrollo de habilidades linguısticas y comunicativas, es tambien el queproporciona puntuaciones mas bajas. De modo similar a lo ocurrido con el test BLA, cuanto menor es la edadde implantacion mas tarde se produce la aparicion de resultados (por la necesidad de desarrollo de habilidadeslinguısticas y comunicativas). Sin embargo, en los mas pequenos el aumento de la puntuacion es mucho mas rapidopasados los 24-36 meses, alcanzando resultados significativamente mejores que en los otros grupos de edad. Ademasde alcanzar a largo plazo los valores mas altos, el grupo de 0 a 3 anos es el unico en el que el lımite inferior delintervalo de confianza del 95% es positivo para este test.

5.4.2. Evolucion de la mejora de la calidad de vida

Los resultados de los tests LIP, MTP, BLA y GASP fueron utilizados para calcular el indicador global de mejorade la calidad de vida Q. El efecto de los resultados de estos tests sobre Q tiene lugar a traves de los indicadoresparciales de calidad dif-lip, dif-mtp, dif-bla y dif-gasp involucrados en la definicion de la variable Qt,

Qt = 0,261 · dif-lip + 0,151 · dif-mtp + 0,328 · dif-bla + 0,259 · dif-gasp

donde los indicadores parciales de calidad estan definidos como la diferencia entre las puntuaciones obtenidas enlos tests tras la implantacion y las obtenidas previas a la implantacion. La contribucion de los resultados sobre elindicador global de la calidad de vida se obtiene teniendo en cuenta como esta definido Q,

Q = 0,626 ·Qt + 0,374 ·Qe

Q =0.23µQ

Q =0,230,762

Q = 0,302 ·Q

de modo que la contribucion de los tests al indicador global de mejora de la calidad de vida (convenientementeescalado) se puede calcular como,

0,302 · 0,626 ·Qt = 0,189 ·Qt = 0,0493 · dif-lip + 0,0285 · dif-mtp + 0,0620 · dif-bla + 0,0490 · dif-gasp

De este modo, a partir de la evolucion de los resultados de los pacientes en los distintos tests (o bien a partirde la evolucion de los valores medios y de los intervalos de confianza) se puede determinar cual es la evolucionde la contribucion de los tests sobre el indicador de mejora en la calidad de vida. En la figura 18 se representala evolucion de la contribucion de los tests sobre indicador global de mejora de la calidad de vida. Se muestra lamedia (lınea continua) y el lımite inferior del intervalo de confianza del 95% para los distintos grupos de edad ypara el conjunto de pacientes (considerando siempre los que no presentan patologıas relevantes).

67

pre−imp 1 3 6 12 18 24 36 48 600

0.02

0.04

0.06

0.08

0.1

0.12

0.14

0.16

0.18

0.2

tiempo desde primer encendido (meses)

indi

cado

r de

cal

idad

Qt a

just

ado

DE 0 A 3 AÑOS

pre−imp 1 3 6 12 18 24 36 48 600

0.02

0.04

0.06

0.08

0.1

0.12

0.14

0.16

0.18

0.2

tiempo desde primer encendido (meses)

indi

cado

r de

cal

idad

Qt a

just

ado

DE 3 A 6 AÑOS

pre−imp 1 3 6 12 18 24 36 48 600

0.02

0.04

0.06

0.08

0.1

0.12

0.14

0.16

0.18

0.2

tiempo desde primer encendido (meses)

indi

cado

r de

cal

idad

Qt a

just

ado

MAYORES DE 6 AÑOS

pre−imp 1 3 6 12 18 24 36 48 600

0.02

0.04

0.06

0.08

0.1

0.12

0.14

0.16

0.18

0.2

tiempo desde primer encendido (meses)

indi

cado

r de

cal

idad

Qt a

just

ado

TODOS

Figura 18: Evolucion en el tiempo de la contribucion del indicador de calidad parcial Qt al indicador global Q. Lalınea continua muestra la media; la lınea discontinua el lımite inferior del intervalo de confianza del 95%.

68

La interpretacion de este parametro debe hacerse en el siguiente sentido. Supongamos un paciente del grupo3-6 anos implantado hace 12 meses para el que se ha estimado una mejora de la calidad de vida Q=0.20 graciasa la implantacion. A los 12 meses tras la implantacion aun no ha desarrollado todas sus habilidades, por lo quecabe esperar que a medida que se produzca este desarrollo, se produzcan incrementos adicionales en la mejorade la calidad de vida. De acuerdo con la correspondiente grafica de la figura 18, la contribucion del desarrollode las habilidades linguısticas y comunicativas a la mejora en la calidad de vida es de 0.0785, 0.1226, 0.1323,0.1400 y 0.1475 a los 12, 24, 36, 48 y 60 meses, respectivamente. A los 24 meses de la implantacion, cabe esperarun incremento adicional en la calidad de vida de 0.0441 (0.1226-0.0785), de modo que la mejora en la calidadde vida gracias a la implantacion (comparando la situacion pre-implante con la situacion a los 24 meses de laimplantacion) sera de Q=0.2441. Analogamente, cabe esperar que la mejora de la calidad de vida continue laevolucion, obteniendose Q=0.2538 a los 36 meses, Q=0.2615 a los 48 meses y Q=0.2690 a los 60 meses. A la horade considerar el beneficio que el paciente ha obtenido gracias a la implantacion, debe tenerse en cuenta que esteaumenta en la medida que el paciente desarrolla habilidades.

En las distintas graficas de la figura 18 se observa que el beneficio obtenido gracias a la implantacion (en lorelativo a los aspectos valorados por los tests) es mayor cuanto mas temprana es la implantacion. Esta observacioncoincide con la alta correlacion entre edad actual del paciente y el indicador de calidad. El beneficio de la implan-tacion se alcanza mas rapidamente en los pacientes implantados mas tarde, pero es significativamente mayor en lospacientes implantados a edad mas temprana. La tabla 49 muestra los valores medios y lımite inferior del intervalode confianza del 95 % para la evolucion de la contribucion del indicador parcial de calidad Qt al indicador globalde calidad escalado Q, para los distintos grupos de pacientes definidos por edad de implantacion.

5.4.3. Evolucion en pacientes con patologıas asociadas

La figura 19 muestra los resultados del test LIP para pacientes con patologıas asociadas a la hipoacusia consi-deradas relevantes (deficit visual, malformacion coclear o retraso mental). En las graficas se ha representado tantola puntuacion del test para los pacientes con patologıas, como la media y el lımite inferior del intervalo de confianzadel 95 % para el grupo de pacientes sin patologıas. Estos ultimos se representan como referencia. Se muestrangraficas para los distintos grupos de pacientes (implantados con menos de 3 anos, entre 3 y 6 anos y con mas de 6anos), ası como para el conjunto de los tres grupos de edad.

En las graficas se aprecia que tambien entre los pacientes con patologıas asociadas hay una mejora entre lassituaciones previa y posterior a la implantacion. Sin embargo esta mejora es en promedio menor que en el casode los pacientes sin patologıas, estando la mayor parte de los resultados entre la media y el lımite inferior delintervalo de confianza para el grupo correspondiente de edad. Los resultados son escasos para obtener conclusionesestadısticamente significativas, y son mas reducidos para el resto de tests (por lo que no se han incluido). Encualquier caso, las tendencias en los otros tests es a un resultado menor a la media de los pacientes sin patologıas,siendo mas pobre a medida que se requiere un desarrollo mayor de las habilidades.

5.5. ¿Cuales son los costes asociados al tratamiento con implante coclear?

El estudio de los costes se ha realizado sobre una muestra de 135 pacientes implantados en el Hospital Univer-sitario San Cecilio de Granada. Se ha considerado esta muestra por estar disponibles para estos pacientes distintosindicadores de costes y beneficios que permiten hacer un estudio en el que se relacionen los costes del tratamientoy la mejora de la calidad de vida.

5.5.1. Costes sanitarios

Entre estos costes se han considerado por una parte los asumidos por el sistema sanitario desde el estudiopreoperatorio, y por otra parte, los costes basicos de mantenimiento necesarios para el funcionamiento del implantey que recaen sobre el paciente o su entorno familiar.

Costes asumidos por el sistema sanitario durante el primer anoLos costes asumidos por el sistema sanitario se han estimado utilizando como fuente los datos disponibles en el

Hospital Universitario San Cecilio. Estos costes se pueden desglosar en las siguientes partidas:

69

pre−imp 1 3 6 12 18 24 36 48 600

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

tiempo desde primer encendido (meses)

punt

uaci

ón L

IP

DE 0 A 3 AÑOS

patol. asociadasmedia globallim.inf. ic 95%

pre−imp 1 3 6 12 18 24 36 48 600

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

tiempo desde primer encendido (meses)

punt

uaci

ón L

IP

DE 3 A 6 AÑOS

patol. asociadasmedia globallim.inf. ic 95%

pre−imp 1 3 6 12 18 24 36 48 600

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

tiempo desde primer encendido (meses)

punt

uaci

ón L

IP

MAYORES DE 6 AÑOS

patol. asociadasmedia globallim.inf. ic 95%

pre−imp 1 3 6 12 18 24 36 48 600

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

tiempo desde primer encendido (meses)

punt

uaci

ón L

IP

TODOS

patol. asociadasmedia globallim.inf. ic 95%

Figura 19: Evolucion en el tiempo de los resultados del test LIP para pacientes afectados por patologıas asociadas.La lınea continua y la lınea discontinua muestran, respectivamente, la media y el lımite inferior del intervalo deconfianza del 95% sobre el conjunto de pacientes sin patologıas.

70

Partida coste (Euros) porcentajeSeleccion y exploracion previa 2.000 6.7 %Intervencion quirurgica 3.500 11.7 %Implante y procesador 23.750 79.6 %Programacion y rehabilitacion inicial 600 2.0 %Total 29.850 100.0 %

Tabla 50: Desglose de costes sanitarios a corto plazo asumidos por el sistema sanitario, asociados al tratamientocon implante coclear.

Costes de seleccion y exploracion del paciente previos a la intervencion quirurgica. Incluyen consulta medica,exploracion audiologica completa (que puede incluir potenciales evocados del tronco cerebral, otoemisionesacusticas, audiometrıa, impedanciometrıa, electrococleografıa, test de promontorio, etc.), tomografıa axialcomputerizada u otras pruebas de imagen, estudio psicologico y logopedico, entrevista con los padres parainformar y ajustar expectativas y estudio preoperatorio. Los costes asociados a esta partida se han estimadoen 2.000 Euros.

Costes de la intervencion quirurgica, incluyendo la estancia en clınica, uso de quirofano, estancia en UCI yconsulta postoperatoria. Los costes asociados a esta partida se han estimado en 3.500 Euros.

Coste del implante y el procesador: 23.750 Euros.

Coste de programacion, servicio tecnico, rehabilitacion y seguimiento durante el primer ano, incluyendo dietaspara transportes a familiares. Los costes asociados a esta partida se han estimado en 600 Euros.

En total, los costes sanitarios directos estimados para el tratamiento de hipoacusias con implante coclear as-cienden a 29.850 Euros. Estos costes no tienen en cuenta los gastos de personal (parte de estos gastos son asumidospor el hospital y parte por los proveedores de los dispositivos implantables). Los costes estimados tampoco incluyenaquellos gastos que son absorbidos por los proveedores de los dispositivos implantables, como pueden ser mante-nimiento y reparaciones en garantıa, servicio tecnico prestado en el hospital, equipamiento para programacion delprocesador y pruebas electrofisiologicas, disponibilidad de procesadores de servicio para mantener el funcionamien-to del implante en caso de ser necesaria una reparacion del procesador del paciente, etc. Los costes desglosadostienen en cuenta el incremento asumido por el sistema sanitario correspondiente a las reimplantaciones, teniendoen cuenta la probabilidad de que estas sean necesarias.

La tabla 50 resume los costes de las distintas partidas correspondientes a los gastos sanitarios iniciales asumidospor el sistema sanitario, ası como los porcentajes correspondientes. Estos costes van a ser comunes a todos lospacientes implantados y estan en consonancia con los estimados en otros estudios [AICE 2002, AETS 2003].

Costes a largo plazo asumidos por el sistema sanitarioDurante el primer ano tras la implantacion, el paciente recibe en el hospital una rehabilitacion basica, con un

numero suficiente de sesiones de programacion y seguimiento para garantizar el correcto aprovechamiento de laprotesis auditiva. Los costes asociados a esta fase han sido considerados en la partida de costes de programaciony rehabilitacion inicial. Pasado el primer ano tras la implantacion, el paciente acude de forma periodica al centroimplantador para revision de la programacion del procesador, control tecnico, y seguimiento del desarrollo de habi-lidades (auditivas, linguısticas y comunicativas) manteniendo ademas una coordinacion con los centros educativos.El centro implantador tambien se responsabiliza de revisiones tecnicas y evaluaciones logopedicas que puedan serrequeridas por el paciente fuera de las citas programadas. Esto ocasiona unos costes adicionales que van a tenercaracter periodico durante toda la vida util del implante coclear. Estos costes, asumidos por el sistema sanitario,se han estimado en 250 Euros anuales por paciente.

Costes de mantenimiento asumidos por el pacienteLos costes de mantenimiento asumidos por el paciente se han obtenido a traves de la encuesta telefonica. Para

obtener esta informacion, los pacientes eran preguntados con respecto al gasto mensual por mantenimiento y usodel aparato (pilas, reparaciones, etc.). En el caso del programa de implantes cocleares estudiado, el volumen de

71

CostesPartida Ente que los asume media desviacion estandarCostes iniciales de implantacion(1) sistema sanitario 29.850 Euros -Costes period. programacion y seguimiento(1) sistema sanitario 250 Euros/ano -Costes period. de mantenimiento(2) paciente 899,60 Euros/ano 904,89 Euros/anoCoste total tratamiento(2,3) - 103.340 Euros 37.887 Euros

Tabla 51: Costes totales a corto y a largo plazo asociados al tratamiento con implante coclear de hipoacusiasen ninos. Nota: (1)costes comunes a todos los pacientes; (2)costes especıficos para cada paciente; (3)estimacionasumiendo esperanza de vida de 75 anos para todos los pacientes.

pacientes implantados anualmente permite que los costes basicos de mantenimiento y reparacion sean absorbidospor el proveedor. De este modo, los costes asociados a roturas de componentes (especialmente de cables, y en menormedida del transmisor o del procesador) durante los primeros meses de uso (las averıas son mas frecuentes en laetapa inicial debido a que el paciente y sus familiares no estan familiarizados con el manejo del sistema), no recaenni sobre el paciente (o sus padres) ni sobre el sistema sanitario.

Los costes de mantenimiento que recaen sobre el paciente son fundamentalmente los gastos de pilas y la ad-quisicion de repuestos (fundamentalmente de cables) de componentes estropeados por el uso. Los costes asumidospor el paciente (o sus familiares) asociados al uso, mantenimiento y reparacion del sistema, presentan un valormedio de 899,60 Euros/ano, con una desviacion estandar de 904,80 Euros/ano. Debe notarse que la mayorıa de lospacientes incluidos en el estudio disponen de distintas unidades de baterıas que permiten el uso del procesador enconfiguracion retroauricular (con baterıas de boton) o configuracion “de petaca” (llevando una unidad de mayortamano con baterıas convencionales, que se puede sujetar a la ropa o llevar en un bolsillo, por ejemplo). Estopermite que el paciente elija entre una configuracion mas comoda y estetica (con pilas de boton el sistema que debellevar es mas pequeno y ligero) aunque mas cara (el coste de pilas de boton es mas elevado) o una configuracion conmenor coste de mantenimiento (con baterıas convencionales alcalinas o recargables). Otro factor que condicionalos costes de mantenimiento es el grado de implicacion del paciente y su entorno en el cuidado de los elementosexternos. Ası, nos podemos encontrar con pacientes y familiares muy cuidadosos con el procesador para los queun cable puede durar alrededor de un ano, mientras que hay otros que pueden necesitar mas de un cable al mes.Ambos factores contribuyen a explicar la gran desviacion estandar observada en los costes de mantenimiento.

Coste total del tratamientoA la hora de valorar el coste a largo plazo del tratamiento hay que considerar los gastos iniciales relacionados

con la intervencion y el mantenimiento durante el primer ano, y a esta cantidad se deben sumar los costes periodicosposteriores. Los gastos a largo plazo deben ser considerados durante la vida util del sistema de implante coclear. Enprincipio, los sistemas de implante coclear estan disenados para prestar servicio durante toda la vida del paciente.No obstante, esta suposicion puede no ajustarse totalmente a la realidad: por una parte, la posibilidad de sustitucionde los implantes es un aspecto que se tiene en cuenta en el diseno de todos los implantes cocleares (permitiendo lasustitucion del implante en caso de averıa); por otra parte, la evolucion de la tecnologıa a lo largo de los ultimos anospodrıa hacer previsible que, pasado un plazo de tiempo razonable, algunos pacientes considerasen la posibilidad desometerse a una intervencion quirurgica con objeto de sustituir el implante coclear por uno de nueva generaciony beneficiarse de los avances tecnicos de los futuros sistemas de implante coclear. Esta perspectiva no debe serdescartada, especialmente teniendo en cuenta que la esperanza de uso del sistema de implante coclear es de 69.3anos (teniendo en cuenta la edad de implantacion de la poblacion considerada y asumiendo una esperanza de vidade 75 anos).

Al margen de estas consideraciones, se ha calculado el coste total del tratamiento incluyendo los gastos inicialesy los gastos periodicos a largo plazo asumidos por el sistema sanitario o por el paciente. El analisis de costes seha realizado estableciendo la vida util del implante para cada paciente (75 anos menos la edad de implantacion),los costes basicos de la implantacion (comunes para todos los pacientes), los costes periodicos de programacion yseguimiento (coste anual comun para todos los pacientes) y los costes de mantenimiento asumidos por el paciente(especıficos para cada caso). En la tabla 51 se resumen los costes asociados al tratamiento con implante coclear.De acuerdo con el estudio realizado, el tratamiento de hipoacusias con implante coclear tiene un coste promedio alargo plazo de 103.340 Euros, con una desviacion estandar de 37.887 Euros. Esta estimacion se hace considerando

72

una esperanza de vida de 75 anos para los pacientes implantados y suponiendo que no existe tasa de descuentoanual de los gastos de mantenimiento, programacion y seguimiento.

5.5.2. Costes educativos

Ante la imposibilidad practica de obtener informacion directa sobre los costes educativos, se han realizadoestimaciones en base al estudio sobre costes educativos presentado por AICE en 2002 [AICE 2002, AETS 2003] yla informacion disponible sobre modo de escolarizacion, horas dedicadas a la rehabilitacion en centros publicos ygastos ocasionados por sesiones de rehabilitacion en centros privados.

El estudio de AICE permite estimar un incremento del coste educativo en base a la modalidad de escolarizacion,partiendo de unos gastos base de 6.106 Euros/ano para ninos que no requieran ningun tipo de apoyo (situacionidentificada como independencia educativa: gastos educativos similares a los generados por ninos no hipoacusicos). Apartir de esta estimacion, supone un incremento de 5.000 Euros/ano por cada escalon de incremento de dependenciaeducativa, al pasar por las modalidades de “aula ordinaria”, integracion con “mas del 50 % del tiempo en aulaordinaria”, integracion con “menos del 50% del tiempo en aula ordinaria”, “aula de educacion especial”, “colegiode sordos en regimen de dıa” e “internado en colegio de sordos”.

En la encuesta se ha recogido la modalidad educativa (tanto previa a la implantacion como la actual) siendoposible las respuestas “no escolarizado”, “especıfico”, “especıfico+integracion” e “integracion”. Conectando ambosmodelos, para estimar los costes educativos asociados a la modalidad escolar se ha asumido que los que estan enla modalidad de “integracion” generan unos costes educativos de 11.000 Euros/ano; los que estan en la modalidad“especıfico+integracion” generan unos gastos de 16.000 Euros/ano y los que estan en la modalidad de centro“especıfico” unos gastos de 21.000 Euros ano. Los no escolarizados no se han considerado puesto que estos casoscorresponden a pacientes que en el momento del estudio tenıan mas de 16 anos o menos de 3 y estan fuera de laedad escolar. En la muestra considerada, solo habıa un paciente no escolarizado.

Los costes asociados a la escolarizacion se han calculado suponiendo un periodo extendido desde el momento dela implantacion hasta la edad de fin de escolarizacion obligatoria (16 anos). Se ha considerado durante todo esteperiodo escolar que los pacientes han mantenido la modalidad escolar que indican en el momento de la encuesta(ya que no se dispone de informacion especıfica sobre fechas de cambios de modalidad escolar). En la muestraestudiada 105 pacientes estaban escolarizados en centro de “integracion”, 12 en “especıfico+integracion” y 16 en“especıfico”.

Otro aspecto considerado por el informe de AICE sobre los gastos educativos es el coste del apoyo de rehabi-litacion. Cada hora semanal de apoyo de rehabilitacion supone un coste aproximado de 300 Euros/ano, de modoque una dependencia educativa maxima (alrededor de 6 horas diarias, o lo que es equivalente, 30 horas semanales)generarıa un coste adicional de 9.000 Euros anuales. En promedio, los pacientes incluidos en el estudio dedican 3.31horas/semana a rehabilitacion en centro publico, con una desviacion estandar de 2.68 horas/semana.

Finalmente, algunos pacientes reciben tambien rehabilitacion privada de forma complementaria, con un prome-dio de 1.65 horas/semana y una desviacion estandar de 2.90 horas/semana. Los costes asumidos por el pacientecon respecto a la rehabilitacion privada ascienden, en promedio, a 547,68 Euros/ano, con una desviacion estandarde 926,61 Euros/ano, de acuerdo con la informacion registrada a traves de la encuesta. En los gastos privadosde rehabilitacion se han incluido gastos periodicos (semanales o mensuales) mas cuotas o matrıculas pagadas concaracter anual. Destaca la gran variabilidad observada entre la muestra de pacientes, tanto en lo relativo a lashoras dedicadas a la rehabilitacion privada como en lo relativo a los costes ocasionados. El coste promedio de lahora semanal de rehabilitacion privada es de 331,92 Euros/ano, valor que esta en consonancia con la estimacion decostes de rehabilitacion estimados para la rehabilitacion en centro publico.

Para cada paciente de los incluidos en la muestra se han estimado los costes educativos anuales, de acuerdo con lamodalidad de escolarizacion, numero de horas de rehabilitacion en centro publico y gastos de rehabilitacion en centroprivado. Tambien se han considerado los costes educativos totales especıficos para cada paciente, multiplicando porla edad de escolarizacion desde el momento de la implantacion hasta los 16 anos. En la tabla 52 se muestranlos estadısticos mas relevantes del analisis de costes, incluyendo costes educativos anuales, los costes educativostotales, los costes sanitarios totales del tratamiento y el coste total del tratamiento, incluyendo costes sanitarios yeducativos a largo plazo.

La figura 20 muestra los costes sanitarios totales, educativos totales y los costes totales del tratamiento enfuncion de la edad de implantacion para los distintos pacientes. El analisis de regresion revela que hay una relacionestadısticamente significativa de los costes con la edad de implantacion, obteniendose un aumento de los costescuanto menor es la edad de implantacion (r =-0.298 y p =0.00044 para los costes sanitarios; r =-0.800 y p <1E-16

73

CostesPartida media desviacion estandarCoste educativo anual 14.244 Euros/ano 3.629 Euros/anoCoste educativo total 148.160 Euros 66.434 EurosCoste sanitario total 103.340 Euros 37.887 EurosCoste total tratamiento (educ.+sanit.) 251.499 Euros 84.401 Euros

Tabla 52: Costes educativos, costes sanitarios y costes totales a largo plazo del tratamiento de hipoacusias conimplante coclear.

0 2 4 6 8 10 12 14 1640

60

80

100

120

140

160

180

200

220

240

edad de implantación (años)

cost

e tr

atam

ient

o sa

nita

rio (

mile

s de

Eur

os)

0 2 4 6 8 10 12 14 160

50

100

150

200

250

300

350

edad de implantación (años)

cost

e ed

ucat

ivo

(larg

o pl

azo;

mile

s de

Eur

os)

0 2 4 6 8 10 12 14 160

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

550

edad de implantación (años)

cost

e sa

nita

rio +

edu

cativ

o (la

rgo

plaz

o; m

iles

de E

uros

)

Figura 20: Influencia de la edad de implantacion sobre los costes sanitarios totales, los costes educativos totales yla suma de los costes educativos y sanitarios.

74

Indicador media desviacion estandarQ 0.230 0.083AVAC0 16.1 AVACs 6.2 AVACsAVAC2 8.7 AVACs 3.1 AVACsAVAC5 4.5 AVACs 1.6 AVACsAVAC-D0 17.4 AVACs 6.4 AVACsAVAC-D2 9.4 AVACs 3.3 AVACsAVAC-D5 4.8 AVACs 1.6 AVACs

Tabla 53: Media y desviacion estandar de los distintos indicadores de utilidad definidos.

para los costes educativos; r =-0.763 y p <1E-16 para la suma de los costes sanitarios y educativos). El aumentode los costes sanitarios asociado a una menor edad de implantacion se debe a un aumento del periodo sobre el cualdebe soportarse el mantenimiento del equipo. El aumento de los costes educativos asociado a una menor edad deimplantacion es se debe a que aumenta el periodo de escolarizacion considerado (ya que este se ha estimado desdela edad de implantacion hasta los 16 anos).

5.6. ¿Como influyen las distintas variables independientes sobre los costes y losbeneficios del implante coclear?

La relacion coste beneficio asociada al tratamiento de hipoacusias con implante coclear en ninos se ha realizadoteniendo en cuenta los indicadores de mejora de la calidad de vida establecidos previamente, y los costes deltratamiento calculados en la seccion anterior. Esta parte del analisis se ha centrado en tres aspectos: (1) relacioncoste-beneficio del tratamiento medida en coste por AVAC; (2) comparacion de coste del tratamiento de hipoacusiascon implante coclear frente al tratamiento alternativo con audıfono; y (3) analisis de las variables independientesque pueden condicionar la relacion coste beneficio.

5.6.1. Indicadores de coste-beneficio

La relacion coste beneficio se ha estimado calculando el coste del tratamiento y el numero de AVACs obtenidospor el paciente gracias al tratamiento. El numero de AVACs obtenidos del tratamiento se ha calculado teniendo encuenta la mejora en la calidad de vida escalada Q, calculada previamente, y la esperanza de uso del implante coclear.Con un criterio analogo al considerado con respecto a los costes, se ha supuesto que el periodo de uso del implantees la esperanza de vida (para la que se han supuesto 75 anos) menos la edad de implantacion. De nuevo, serıajustificado suponer periodos de uso menores para el implante coclear teniendo en cuenta los avances tecnologicosque cabe esperar en este campo y la posibilidad de que los pacientes se reimplantaran con dispositivos de nuevageneracion para beneficiarse de los avances tecnologicos, pero en este estudio no se ha realizado tal consideracion.

En los estudios de costes-beneficios se suele incluir una tasa de perdida de utilidad para tener en cuenta elhecho de que a medida que pasa el tiempo desde el tratamiento, el beneficio que obtiene el paciente es menor.Se han realizado calculos suponiendo perdidas de utilidad del 0% anual, del 2 % anual y del 5 % anual. Estosindicadores de utilidad de tratamiento se han denominado AVAC0, AVAC2 y AVAC5, respectivamente. Tambien sehan tenido en cuenta los incrementos de beneficio que obtiene el paciente gracias al desarrollo de las habilidadesauditivas, linguısticas y comunicativas. Este incremento del beneficio se ha calculado para los 5 anos posteriores a laimplantacion de acuerdo con los resultados presentados en la figura 18 y la tabla 49, teniendo en cuenta los gruposde edad de implantacion. Los indicadores de utilidad corregidos teniendo en cuenta el desarrollo de habilidades sehan calculado tambien para distintas tasas de perdida de utilidad (0 %, 2 % y 5 %) y se han denominado AVAC-D0,AVAC-D2 y AVAC-D5, respectivamente.

Los indicadores de utilidad definidos (con distintas tasas de perdida de utilidad, e incluyendo o no las correccionespor el desarrollo de habilidades) han sido calculados para cada uno de los pacientes en funcion del indicador demejora en la calidad de vida Q. En la tabla 53 se muestra informacion estadıstica relativa a los distintos indicadoresde utilidad del tratamiento definidos. Si no se considera descuento ni correccion por desarrollo de habilidades, eltratamiento con implante coclear proporciona en promedio 16.1 AVACs. Esta cantidad se reduce a 8.7 AVACs y4.5 AVACs al considerar tasas de descuento del 2% y del 5 %. Dado que la distribucion de edades presenta poca

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)

Figura 21: Influencia de la edad de implantacion sobre los indicadores Q, AVAC0 y AVAC-D0.

variabilidad en comparacion con la duracion esperada del implante, las estimaciones AVAC0, AVAC2 y AVAC5

presentan una correlacion muy alta entre sı (r =0.995 comparando descuento 0 % - 5%, r =0.998 comparandodescuento 0% - 2 % y r =0.9991 comparando descuento 2 % - 5 %). Por tanto, se puede concluir que el efecto deldescuento en la practica supone unicamente un escalado de la utilidad estimada.

Cuando se tiene en cuenta el incremento de Q debido al desarrollo de habilidades durante los primeros anosde uso del implante, la utilidad del tratamiento se incrementa ligeramente hasta alcanzar 17.4 AVACs si no seconsidera descuento, 9.4 AVACs para descuento del 2 % y 4.8 AVACs para descuento del 5 %. De nuevo hay unaalta correlacion entre las estimaciones AVAC-D0, AVAC-D2 y AVAC-D5. Sin embargo, como el incremento decalidad asociado al desarrollo de habilidades depende de la edad de implantacion y del tiempo de uso del implanteen el momento de la realizacion del estudio, la correlacion entre los indicadores AVACx y AVAC-Dx es menor(r =0.96 al comparar AVAC0 y AVAC-D0).

En la seccion sobre evaluacion de calidad se analizo la influencia de las distintas variables independientes sobreel indicador global de mejora de la calidad Q, encontrandose la edad de implantacion como principal factor quecondiciona el beneficio de la implantacion. Las graficas de la figura 21 muestran la relacion entre la edad deimplantacion y los indicadores Q, AVAC0 y AVAC-D0. El analisis de regresion entre la edad de implantacion ylos indicadores pone de manifiesto que en los tres casos la edad tiene un efecto estadısticamente significativo,disminuyendo la mejora de la calidad y la utilidad del tratamiento a medida que se retrasa la implantacion (r =-

76

Costes considerados tasa de descuento media desviacion estandarSanitarios directos 0% 2.170 Euros/AVAC 1.740 Euros/AVAC(primer ano) 2% 3.951 Euros/AVAC 3.148 Euros/AVAC

5% 7.647 Euros/AVAC 6.071 Euros/AVACSanitarios a largo plazo 0% 7.141 Euros/AVAC 5.134 Euros/AVAC(esperanza de vida 75 anos) 2% 8.922 Euros/AVAC 6.423 Euros/AVAC

5% 12.618 Euros/AVAC 9.209 Euros/AVAC

Tabla 54: Estimacion de la relacion coste-utilidad del tratamiento de hipoacusias con implante coclear.

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)

Figura 22: Influencia de la edad de implantacion sobre la relacion coste-utilidad para los costes sanitarios directosy los costes sanitarios a largo plazo.

0.452 y p =3.7E-8 para Q; r =-0.544 y p =9.6E-12 para AVAC0; r =-0.622 y p =7.7E-16 para AVAC-D0). Puedeobservarse que el coeficiente de correlacion y el nivel de significacion son mejores cuando se usan medidas de utilidadcorregidas con el desarrollo de habilidades ya que esta correccion es mas relevante entre los ninos implantados amenor edad.

Los indicadores de coste-utilidad se han calculado usando los indicadores de utilidad corregidos en cuanto aldesarrollo de habilidades (AVAC-Dx). Se ha estimado el coste por AVAC teniendo en cuenta las distintas tasas dedescuento. El coste por AVAC se ha calculado para los costes basicos del tratamiento (costes sanitarios duranteel primer ano de uso), ası como para los costes sanitarios totales. Cuando se han estimado tasas de perdida deutilidad, se han tenido en cuenta los descuentos tanto en lo relativo a la perdida de utilidad como en lo relativo alos costes anuales del tratamiento (ya que cabe esperar que estos disminuyan a medida que transcurre el tiempodesde el inicio del tratamiento). La tabla 54 muestra el resumen de los costes por AVAC teniendo en cuenta lasconsideraciones realizadas. Las estimaciones de los costes medios de los gastos sanitarios directos varıan entre los2.170 Euros/AVAC y los 7.647 Euros/AVAC segun la tasa de descuento considerada. Incluyendo los gastos a largoplazo, los costes medios varıan entre 7.141 Euros/AVAC y los 12.618 Euros/AVAC segun la tasa de descuentoconsiderada.

En la figura 22 se puede apreciar como influye la edad de implantacion sobre la relacion coste-utilidad sobrela poblacion estudiada. Estas graficas han considerado estimaciones con tasa de descuento nula (cuando se aplicantasas de descuento presentan un comportamiento similar). Se aprecia que el coste por AVAC es menor cuantomas temprana es la implantacion. Se observan algunos valores con costes por AVAC anormalmente altos, quecorresponden a pacientes para los que el beneficio de la implantacion ha sido especialmente bajo. El analisis deregresion entre la edad de implantacion y la relacion coste utilidad muestra que esta variable tiene una influenciaestadısticamente significativa sobre la relacion coste-utilidad, siendo r =0.306 y p =0.00031 para los costes directos,

77

y r =0.173 y p =0.044 para los costes a largo plazo.

5.6.2. Comparacion con tratamientos alternativos

Para completar el estudio sobre impacto economico del tratamiento mediante implante coclear es necesario,ademas de determinar la relacion coste-utilidad, analizar los costes asociados al tratamiento en un escenario deno-implantacion y comparar los costes diferenciales y los beneficios diferenciales entre ambos escenarios.

Realizar una comparacion directa en base a datos empıricos no es posible, ya que no se cuenta con una pobla-cion cuyas caracterısticas audiologicas hagan recomendable la implantacion y que hayan recibido tratamiento conaudıfono en lugar de con implante coclear. Por ello ha sido necesario realizar estimaciones de costes y beneficios enbase a informacion de otros estudios y datos disponibles en el presente estudio.

Teniendo en cuenta los criterios de seleccion de candidatos, un paciente seleccionado para implantacion coclearsufre una hipoacusia severa o profunda, no obteniendo beneficio funcional del uso de protesis auditivas. Por ello, elescenario alternativo a la implantacion para un sujeto candidato a implante coclear debe establecerse teniendo encuenta las siguientes observaciones:

El beneficio que va a obtener del tratamiento alternativo con audıfono va a ser inferior al obtenido por lapoblacion de pacientes portadores de audıfono, ya que en general los pacientes considerados en esta poblacionsı obtienen algun beneficio del audıfono (y el paciente candidato a implante coclear no obtiene beneficiofuncional de la amplificacion de acuerdo con los criterios de seleccion). El beneficio promedio obtenido porlos pacientes portadores de audıfono que no presentan patologıas relevantes se estimo en Qe=0.180. El be-neficio promedio obtenido por los pacientes implantados que no presentan patologıas relevantes se estimo enQe=0.237. Esto supone que el efecto de no implantar a un paciente candidato a implante coclear va a su-poner una reduccion del beneficio que en el mejor de los casos va a ser de 0.057 y probablemente sera masimportante.

En el escenario alternativo, los costes educativos van a ser mas importante debido al aumento de la depen-dencia escolar del paciente. Entre estos costes habra que considerar los asociados al tipo de escolarizacion,los asociados al numero de horas de rehabilitacion en el centro publico y los asociados al numero de horas derehabilitacion en centro privado.

Si se considera el audıfono como tratamiento alternativo, habra que considerar los costes directos del trata-miento y el mantenimiento del equipo, que seran menores que en el caso del implante.

Par valorar los gastos asociados al tratamiento alternativo se ha realizado, para cada paciente, una estimacionde los costes educativos y sanitarios suponiendo que en lugar de recibir un implante recibe un audıfono, y teniendoen cuenta las mismas consideraciones realizadas anteriormente con respecto a periodo de escolarizacion y esperanzade uso de la protesis. Se han realizado las siguientes estimaciones para el calculo de costes:

Con respecto al modo de escolarizacion, se ha supuesto que un paciente candidato a implante coclear, conun audıfono va a ver muy limitada sus habilidades auditivas, por lo que la escolarizacion se realizara en uncentro especıfico. Este modo de escolarizacion va a suponer un coste anual de 21.000 Euros, de acuerdo conel estudio de AICE.

La alta dependencia educativa va a requerir tambien de un elevado numero de horas de rehabilitacion. Se haestimado una necesidad de 4 horas diarias, o lo que es igual, 20 semanales, lo que supone un coste anual de6.000 Euros, de acuerdo con el estudio de AICE.

Los gastos de rehabilitacion en centros privados ascienden, segun la informacion disponible en la encuestarealizada en este estudio para los pacientes portadores de audıfono, a 971 Euros/ano, incluyendo sesiones derehabilitacion y cuotas y matrıculas. Se va a considerar esta estimacion para el tratamiento alternativo.

Los costes directos de la protesis auditiva se han establecido en 3.000 Euros.

Los costes de mantenimiento de la protesis auditiva se han obtenido de las encuestas respondidas en esteestudio por los pacientes portadores de audıfono. En promedio estos costes ascienden a 646,89 Euros/ano.

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Partida Tratamiento media desviacion estandarCoste sanitario total implante 103.340 Euros 37.887 Euros

audıfono 47.818 Euros 2.337 Eurosdiferencia 55.521 Euros 37.257 Euros

Coste educativo anual implante 14.244 Euros/ano 3.629 Euros/anoaudıfono 27.971 Euros/ano -diferencia -13.727 Euros/ano 3.629 Euros/ano

Coste educativo total implante 148.160 Euros 66.434 Eurosaudıfono 287.610 Euros 101.030 Eurosdiferencia -139.447 Euros 62.347 Euros

Coste total tratamiento implante 251.499 Euros 84.401 Euros(educativo + sanitario) audıfono 335.424 Euros 103.368 Euros

diferencia -83.925 Euros 67.013 Euros

Tabla 55: Comparacion de costes sanitarios, educativos y totales para el tratamiento con implante coclear y eltratamiento alternativo con audıfono.

El coste total del tratamiento alternativo se ha calculado como la suma de los costes educativos anuales multi-plicados por el periodo de escolarizacion desde el inicio del tratamiento (desde la edad de implantacion) hasta los16 anos, mas los costes directos del tratamiento, mas los costes anuales de mantenimiento de la protesis auditivamultiplicados por la esperanza de uso de la protesis (diferencia entre la esperanza de vida y la fecha de inicio deltratamiento). Estos costes del tratamiento alternativo se han comparado con los estimados para el tratamientocon implante coclear, incluyendo los costes educativos anuales, los costes sanitarios directos y los costes anuales demantenimiento extendidos sobre los mismos periodos de tiempo.

El analisis de costes para el tratamiento alternativo y la diferencia con respecto al tratamiento con implantecoclear se muestra en la tabla 55. Un valor positivo en el tratamiento diferencial indica un mayor coste asociado altratamiento con implante coclear. En las ultimas filas se muestra la comparacion de los costes a largo plazo inclu-yendo gastos sanitarios y educativos. La comparacion de los costes totales del tratamiento pone de manifiesto que,de acuerdo con el modelo seguido, e incluyendo costes sanitarios y educativos a largo plazo, la implantacion coclearsupone un ahorro sustancial en aquellos pacientes con las caracterısticas audiologicas establecidas en los criteriosde implantacion. El ahorro promedio asociado a la implantacion coclear con respecto al tratamiento alternativoes de casi 84.000 Euros, siendo las diferencias entre los costes asociados a ambos tratamientos estadısticamentesignificativas (t =-16.31, p <0.001).

En la grafica 23 se muestra el coste diferencial (coste total del tratamiento con implante coclear menos costetotal del tratamiento alternativo) en funcion de la edad de implantacion. Puede observarse que el ahorro es masimportante cuanto menor es la edad de implantacion. Esto es razonable ya que los costes sanitarios del tratamientocon implante son mayores que los del tratamiento alternativo, y el ahorro global procede de las diferencias en loscostes educativos. Puesto que los costes educativos tienen un mayor impacto cuando el tratamiento es recibido amenor edad, el ahorro es mas importante para los implantados mas tempranamente. La relacion entre la edad deimplantacion y el coste diferencial es estadısticamente significativa con r =0.587 y p =1.5E-13.

5.6.3. Efecto de las distintas variables independientes sobre los indicadores economicos

Se han considerado, como indicadores economicos mas relevantes, por una parte la relacion coste-utilidad parael tratamiento del implante coclear (considerando los costes totales del tratamiento) y por otra parte el costediferencial del tratamiento comparado con el tratamiento alternativo (audıfono). La primera medida tiene encuenta, ademas de los costes, el beneficio recibido gracias a la implantacion. La segunda tiene en cuenta el balanceeconomico incluyendo costes sanitarios y educativos.

Patologıas asociadasEl efecto de la presencia de patologıas relevantes asociadas a la hipoacusia sobre la relacion coste-utilidad y sobre

el coste diferencial se puede analizar en la tabla 56. Puede apreciarse que el coste por AVAC aumenta en los pacientesque sufren patologıas asociadas a la hipoacusia, si bien las diferencias entre los distintos grupos patologicos no se

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Figura 23: Coste diferencial del tratamiento con implante coclear frente al tratamiento alternativo con audıfono.Se incluyen costes sanitarios y educativos a largo plazo. Un valor negativo indica que el tratamiento con implantecoclear supone un ahorro con respecto al tratamiento alternativo.

Relacion coste-utilidad(Euros/AVAC; tasa de descuento de 0%)

int. conf 95% mediaPatologıa N media desv. tip. lim. inf. lim. sup. psin patologıas 123 6.736 4.223 5.982 7.490 < 0.001deficit visual 6 8.218 2.195 5.914 10.523 < 0.001malformacion coclear 2 9.925 1.203 -883 20.734 0.054retraso mental 4 16.574 17.619 -11.462 44.611 0.156total 135 7.141 5.133 6.267 8.014 < 0.001

Costes diferenciales (Euros)int. conf 95% media

Patologıa N media desv. tip. lim. inf. lim. sup. psin patologıas 123 -86.560 67.606 -98.628 -74.493 < 0.001deficit visual 6 -54.693 61.390 -119.119 9.731 0.081malformacion coclear 2 -39.791 59.013 -570.009 490.428 0.515retraso mental 4 -68.792 60.641 -165.287 27.702 0.108total 135 -83.925 67.013 -95.332 -72.517 < 0.001

Tabla 56: Efecto de la presencia de patologıas asociadas sobre la relacion coste-utilidad y sobre los costes diferencialesdel tratamiento.

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Costes/AVAC Costes diferencialesVariable R η p R η paudiometrıa 0.083 0.360 0.246 0.086pendiente 0.073 0.619 0.071 0.630edad-sospecha 0.060 0.513 0.156 0.088edad-diagnostico 0.058 0.530 0.022 0.808edad-tratamiento 0.225 0.012 0.585 <0.001electrodos-activos 0.075 0.408 0.032 0.727horas-rehab 0.042 0.660 0.123 0.198momento-hipoac. 0.095 0.789 0.041 0.957nivel-estudios-fam. 0.289 0.075 0.285 0.084rehab-previa 0.073 0.423 0.040 0.663escol-previa 0.275 0.025 0.358 0.001uso-protesis 0.123 0.405 0.055 0.835

Tabla 57: Influencia de las distintas variables independientes sobre la relacion coste-utilidad y sobre los costesdiferenciales del tratamiento (estimaciones sobre pacientes no afectados por patologıas asociadas).

muestran estadısticamente significativas debido al escaso numero de pacientes en los grupos de sujetos patologicos.En todos los grupos se pacientes se obtienen costes diferenciales negativos en promedio (hay en promedio un ahorrosi se compara la implantacion con el tratamiento alternativo), si bien este ahorro es estadısticamente significativosolo para los pacientes no afectados por patologıas relevantes. El ahorro promedio es menor ante la presencia depatologıas siendo la malformacion coclear la que proporciona un menor ahorro promedio. En cualquier caso, elescaso numero de casos con patologıas asociadas en esta parte del estudio impide establecer conclusiones.

Influencia de las distintas variables independientesSe ha analizado la dependencia estadıstica de la relacion coste-utilidad y de los costes diferenciales del tratamien-

to con cada una de las variables independientes. La tabla 57 muestra, para cada una de las variables independientesconsideradas, el coeficiente R o la medida de asociacion η, y la probabilidad de la hipotesis nula de independenciaestadıstica entre la variable independiente y el indicador economico correspondiente. Los estadısticos representadosen la tabla se han obtenido sobre el conjunto de pacientes no afectados por patologıas relevantes, con objeto de nodistorsionar los resultados.

Se observa que existe una dependencia estadısticamente significativa de los indicadores economicos con la edadde implantacion, como se ha visto anteriormente en las figuras 22 y 23. Los pacientes implantados a menor edad sonlo que ocasionan menores costes sanitarios por AVAC y los que generan mayores ahorros al comparar el tratamientocon implante coclear con el tratamiento alternativo. Tambien se ha identificado una relacion estadısticamente signi-ficativa con la variable escolarizacion previa. El caso mas favorable para ambos indicadores economicos correspondecon la situacion “no escolarizado”. Esta dependencia en realidad concierne indirectamente a la edad de implan-tacion. Los pacientes implantados a edades mas tempranas son precisamente los que antes de la implantacion noestaban escolarizados, por lo que esta dependencia realmente no tiene mucho interes de cara al analisis de costes.

81

82

6. Discusion

El estudio presentado se ha estructurado en torno a los 6 interrogantes planteados en los objetivos. El trabajode investigacion realizado puede considerarse como la union de 6 estudios conectados entre sı. La discusion de losresultados se ha estructurado tambien en base a las 6 preguntas planteadas en los objetivos. Tras la discusion delos resultados obtenidos en cada parte del estudio, se hacen algunas consideraciones globales sobre los resultadosobtenidos.

6.1. ¿Que beneficios cabe esperar del tratamiento con implante coclear (con audıfo-no)?

6.1.1. Variables antecedentes

El estudio de las variables antecedentes muestra que las principales diferencias, entre las poblaciones de porta-dores de audıfono y de implante coclear incluidos en el estudio, se refieren a las variables siguientes:

Intervalo de tiempo entre la sospecha y el diagnostico de la hipoacusia. Este intervalo es significativamentemenor en los pacientes tratados con implante coclear.

Intervalo de tiempo entre el diagnostico y el tratamiento de la hipoacusia con audıfono o con implante cocear.Este intervalo es significativamente menor en entre los pacientes portadores de audıfono.

Modo de escolarizacion anterior al tratamiento. Hay un predominio de las modalidades de escolarizacion“especıfica” y “especıfica+integracion” entre los pacientes con implante coclear, frente a un predominio de la“no escolarizacion” entre los portadores de audıfono.

Momento de instauracion de la hipoacusia en relacion con la adquisicion del lenguaje. Entre los implantadosque reciben el tratamiento mas tardıamente hay un predominio de las hipoacusias de instauracion prelocutiva.

Medidas audiometricas. Entre los pacientes implantados las perdidas auditivas promedio son significativa-mente mayores que entre los portadores de audıfono. Las pendientes de las curvas audiometricas son masacusadas (mayores caıdas para las frecuencias agudas) entre los pacientes implantados.

No existen relaciones estadısticamente significativas con el resto de variables antecedentes estudiadas. Destacala no relacion significativa entre el tipo de tratamiento escogido y la presencia de patologıas asociadas, que debeinterpretarse como que la presencia de patologıas no condiciona la decision de implantacion. La interpretacion de losresultados encontrados con respecto a las variables antecedentes puede hacerse teniendo en cuenta las caracterısticasdel tratamiento de las hipoacusias con implante coclear y con audıfono.

El aumento del intervalo entre la sospecha y el diagnostico de la hipoacusia para los pacientes portadores deaudıfono (12.9 meses) frente a los implantados (7.4 meses),junto con una mayor edad tanto en la sospecha comoen el diagnostico, puede estar asociado a que las hipoacusias tratadas con audıfonos presentan perdidas menoresque las tratadas con implantes. De este modo, resultan mas difıciles de detectar, por lo que la edad de sospecha esmayor y el intervalo entre la sospecha y el diagnostico tambien se alarga. Por el contrario, una hipoacusia con mayorperdida (como ocurre con los pacientes implantados) se va a manifestar de forma mas clara y esto tiende a acortaren intervalo entre sospecha y diagnostico. Los tiempos transcurridos entre la sospecha y el diagnostico puedenconsiderarse aceptables y son un indicador de la rapidez de respuesta del entorno familiar del nino hipoacusico ydel sistema sanitario ante el problema de la hipoacusia.

El aumento del intervalo entre diagnostico y tratamiento con implante coclear (47.5 meses, casi 4 anos) conrespecto al audıfono (19.0 meses, algo mas de ano y medio), junto con la edad a la que se aplican estos tratamientos(67.6 meses para implante, 53.3 meses para audıfono) merece un analisis mas detallado. Por una parte, el hechode que el tratamiento con audıfono o con implante se retrase con respecto al momento del diagnostico no implicaque el paciente no haya recibido tratamiento adecuado. Por ejemplo, muchos problemas de hipoacusias moderadasen ninos estan asociados a otitis medias, y aunque el diagnostico ponga de manifiesto una perdida auditiva, eltratamiento no tiene que ser necesariamente una protesis auditiva, mientras no se estudie la evolucion de estahipoacusia y la respuesta a otros tratamientos. En el caso de los pacientes susceptibles de ser implantados, esnecesaria la adaptacion de audıfonos y su uso durante un periodo de tiempo razonable para verificar el beneficioque puede obtener del audıfono. Esto puede retrasar algunos meses el intervalo de tiempo entre el diagnostico de

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la hipoacusia y la recepcion del implante coclear. En el caso de las hipoacusias progresivas el intervalo entre eldiagnostico y el tratamiento con audıfono o con implante puede alargarse considerablemente, no siendo este unindicador que manifieste ningun problema en la administracion del tratamiento.

A pesar de las situaciones indicadas, que podrıan justificar cierto retraso en el tratamiento, un intervalo mediode 4 anos entre el diagnostico y el tratamiento con implante coclear parece excesivo y hace necesario estudiar sieste retraso responde a otras causas. El numero de implantes ofertados por los servicios sanitarios no parece ser, enla actualidad, una causa de retraso innecesario de la edad de implantacion en ninos. Si bien el numero de unidadesofertadas en la actualidad no cubre totalmente la demanda de implantes cocleares, el volumen de implantes ofertadosha crecido considerablemente en los ultimos anos, y por otra parte, los responsables de los servicios implantadores,conocedores de las consecuencias negativas del retraso de la implantacion en ninos, tienden a priorizar a estospacientes en las listas de candidatos (lo que, logicamente, va en detrimento de otros grupos de pacientes para losque la implantacion no resulta tan urgente). La distribucion geografica de los pacientes, que a veces se concentra ennucleos reducidos de poblacion, pone de manifiesto que el principal factor que retrasa la implantacion coclear es eldesconocimiento general con respecto a la existencia de esta protesis. Ası, nos podemos encontrar con casos en losque el paciente ha acudido al centro implantador porque ha tenido conocimiento de la existencia de la protesis atraves de un paciente implantado de su entorno social. Con respecto a este aspecto, serıa deseable la realizacion decampanas divulgativas para dar a conocer la importancia del tratamiento de las hipoacusias en ninos, la importanciade la intervencion temprana (en lo referente al diagnostico y al tratamiento) y la existencia del implante coclearcomo tratamiento mas adecuado en determinadas circunstancias.

En lo referente al modo de escolarizacion anterior al tratamiento, las desviaciones con respecto a la proporcionentre pacientes implantados y con audıfonos se altera de forma significativa para los modos “no escolarizado”(mayor proporcion de portadores de audıfonos), “especıfico” y “especıfico+integracion” (estos ultimos con mayorproporcion de implantados). Estas desviaciones pueden ser explicadas teniendo en cuenta la edad de recepcionde la protesis. Entre los portadores de audıfono, la edad del tratamiento es menor, de modo que tiende a haberuna mayor proporcion de pacientes no escolarizados debido a que no han alcanzado aun la edad de escolarizacion.Por otra parte el mayor grado perdida auditiva entre la poblacion de implantados causa una mayor dependenciaeducativa que hace que la proporcion de escolarizados en modalidades “especıfica” o “especıfica+integracion” sevea incrementada.

El hecho de que la proporcion entre implantados y portadores de audıfonos se vea desviada entre los implantadoshacia el grupo de hipoacusias prelocutivas para los ninos implantados con mas de 6 anos es un factor preocupante.Una correcta administracion del tratamiento (con audıfono o con implante) deberıa proporcionar el tratamientoadecuado con un retraso mınimo con respecto al momento de instauracion de la hipoacusia. Una hipoacusia pre-locutiva (instaurada antes de los 3 anos de edad) debe recibir tratamiento antes de los 3 anos de edad (audıfonoo implante dependiendo de las caracterısticas de la hipoacusia) para reducir al mınimo el periodo de deprivacionauditiva. Un paciente que sufre una hipoacusia prelocutiva y no es implantado hasta una edad superior a los 6anos va a ver limitadas sus posibilidades de desarrollo de habilidades auditivas y comunicativas. Los resultadosen el analisis del tipo de perdida en funcion del tratamiento recibido ponen de manifiesto que, en conjunto, eltratamiento con audıfono resulta mas accesible que el tratamiento con implante coclear, y que con mas frecuenciaen el caso de los pacientes implantados, el tratamiento se ve retrasado en perjuicio del paciente. Esta observacionconduce de nuevo a la necesidad de realizar un esfuerzo divulgativo con respecto al tratamiento de hipoacusias conimplante coclear.

Los resultados obtenidos al relacionar las caracterısticas de las curvas audiometricas con la modalidad de trata-miento son las esperables. Los audıfonos se utilizan preferentemente en hipoacusias con menor perdida auditiva, ylos implantes en las hipoacusias con mayor perdida auditiva, es decir, en aquellas en las que el audıfono no propor-ciona un beneficio funcional. La mayor proporcion de implantados para mayor pendiente de la curva audiometricaesta asociado a que esta caracterıstica del audiograma manifiesta un origen neurosensorial de la hipoacusia, quecompromete beneficio de la amplificacion y hace mas recomendable la opcion del implante coclear.

6.1.2. Variables consecuentes

Las conclusiones mas relevantes relacionadas con las variables consecuentes analizadas en el estudio son lasenumeradas a continuacion:

Modo de escolarizacion. En conjunto, al comparar la situacion pre-tratamiento y pos-tratamiento, se apreciaque hay una tendencia global hacia el paso a la modalidad de “integracion”. Al comparar las proporciones

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de implantados frente a portadores de audıfono se observa una desviacion hacia la modalidad actual deescolarizacion de “integracion” en la poblacion de implantados.

Modo de comunicacion oral con los padres. Se aprecia un predominio de la comunicacion oral con los padresentre los pacientes implantados a edades inferiores a los 3 anos.

Uso del dispositivo. Hay una proporcion aumentada en las modalidades distintas a “uso durante todo el dıa”entre los portadores de audıfono.

No se aprecian dependencias estadısticamente significativas ni con la metodologıa actual de rehabilitacion nicon la implicacion de los padres en el proceso de rehabilitacion.

La tendencia a pasar hacia modos de escolarizacion de “integracion” tras el tratamiento responde a dos factores.Por una parte, antes del tratamiento hay una cierta proporcion de pacientes que por su edad no estan escolarizadosy que al crecer pasan a los distintos modos de escolarizacion (y entre ellos a la modalidad de “integracion”). Porotra parte, el tratamiento, ya sea con audıfono o con implante, reduce la dependencia educativa de los pacientespermitiendo que la modalidad de escolarizacion predominante sea la de integracion. La mayor proporcion deimplantados que pasan a escolarizacion de “integracion” puede ser considerada como una manifestacion del beneficiodel tratamiento mediante implante coclear.

Para la gran mayorıa de los pacientes (tratados con audıfono o con implante) la modalidad mas comun decomunicacion con los padres es la oral. La proporcion de pacientes con audıfono cuya modalidad de comunicacioncon los padres es signante esta incrementada con respecto a la proporcion general. No obstante esta diferenciano llega a ser estadısticamente significativa debido al reducido numero de casos de comunicacion signante. Sı seaprecian evidencias estadısticamente significativas de una mayor proporcion de oralistas entre los implantados aedades inferiores a 3 anos.

Con respecto al uso del dispositivo a lo largo del dıa debe destacarse que lo mas comun para ambas modalidadesde tratamiento es su uso durante todo el dıa. Dado que la eficacia del audıfono esta condicionada por el nivel dela perdida auditiva, es de esperar que haya un conjunto de pacientes que obtienen un beneficio limitado de laamplificacion y que por tanto hacen un uso menor de la protesis. Esto explicarıa la mayor proporcion de portadoresde audıfono que no usan la protesis durante todo el dıa.

6.2. ¿Como podemos valorar el beneficio global del implante coclear (del audıfono)en ninos?

6.2.1. Construccion de indicadores de calidad

La evaluacion del beneficio global obtenido del tratamiento mediante implante coclear o mediante audıfono seha realizado a traves de indicadores de calidad. Se ha propuesto un metodo para construir indicadores de mejorade la calidad, escalados adecuadamente (para hacerlos comparables con otras medidas) y que integren distintasdimensiones de la calidad de vida bajo un modelo aditivo lineal. Se han construido dos indicadores de calidadescalados, Q (que incluye informacion sobre los resultados de los tests e informacion procedente de la encuesta)y Qe (que incluye unicamente informacion procedente de la encuesta) combinando diversos indicadores parcialesde calidad que tratan de medir la mejora de la calidad de vida en distintos aspectos (audiologicos, linguısticos,comunicativos, sociales, etc.).

El proceso de construccion y escalado de los indicadores de calidad se ha descrito y analizado en el estudio. Elescalado se ha realizado para forzar que el valor medio de la mejora de la calidad (medida por Q o por Qt) seade 0.23, haciendolo coincidir con el valor de mejora de la calidad obtenido por Summerfield [Summerfield 1995].Gracias al escalado, los indicadores de mejora de la calidad construidos permiten la realizacion de comparaciones.No obstante, debe tenerse presente que la estimacion de mejora de la calidad propuesta por Summerfield se harealizado sobre adultos implantados en el periodo 1990-1995, de modo que cabe esperar que la mejora promedio dela calidad de vida entre los pacientes considerados en el estudio sea mayor que 0.23 por dos razones. (1) La perdidade calidad en ninos debido a la hipoacusia es mayor que en los adultos (por las implicaciones que tiene sobre eldesarrollo linguıstico, educativo y social) y por tanto, el beneficio de la implantacion debe ser mayor tambien (dadoque la implantacion temprana permite un desarrollo educativo practicamente normalizado). (2) La tecnologıa delimplante coclear ha evolucionado considerablemente entre la realizacion del estudio de Summerfield y la realizaciondel presente estudio, de modo que los pacientes incluidos en nuestro estudio se benefician de los avances tecnologicosobteniendo un mayor beneficio, al menos en cuanto a percepcion auditiva.

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Se ha estudiado la correlacion entre Q y Qe. La alta correlacion entre ambos indicadores de calidad r =0.897justifica la utilizacion de Qe cuando Q no esta disponible (lo que ha resultado necesario para valorar el beneficiode los pacientes portadores de audıfono por no realizarse de forma sistematica los tests de seguimiento con estos).

6.2.2. Analisis de la mejora de la calidad en pacientes implantados

Al analizar la mejora en la calidad de vida teniendo en cuenta la presencia de patologıas, tanto Q como Qe revelanuna menor mejora en la calidad de vida ante la presencia de patologıas relevantes (deficit visual, malformacioncoclear o retraso mental) asociadas a la hipoacusia. La mejora promedio en la calidad de vida es de 0.24 entrelos pacientes implantados sin patologıas y de 0.15 entre los que sufren estas patologıas, siendo esta diferenciaestadısticamente significativa. No se observan diferencias significativas entre los distintos grupos patologicos debidoal escaso numero de casos. Tambien se aprecia que la implantacion proporciona una mejora en la calidad de vidasignificativa (la probabilidad de que la mejora sea negativa es muy baja), lo que debe interpretarse como que lospacientes afectados por patologıas relevantes se ven tambien beneficiados por la implantacion aunque obtienen unmenor beneficio que los no patologicos.

Los analisis sobre el efecto de las distintas variables independientes sobre los indicadores de mejora de calidadson muy similares para Q y para Qe. Los resultados mas destacables con respecto a este analisis son los siguientes:

La edad de implantacion es el factor que mas fuertemente condiciona la mejora de la calidad obtenida por lospacientes implantados. Cuanto menor es la edad de implantacion mejores son los resultados observados en lostests y se observan mayores desarrollos de las habilidades linguısticas, comunicativas, y sociales. Esta tendenciase manifiesta en ambos indicadores de mejora calidad, siendo la relacion entre la edad de implantaciony estos estadısticamente significativa. Esta dependencia esta asociada a que los pacientes implantados aedades mas tempranas tienen una mayor capacidad para el desarrollo de habilidades auditivas, linguısticasy comunicativas, gracias a una mayor capacidad de aprendizaje (debida a la mayor plasticidad cerebral).Tambien revela que en los pacientes implantados a mayor edad es frecuente un retraso excesivo en la recepciondel implante coclear que justifica el menor beneficio obtenido.

La edad actual tambien tiene afecta a ambos indicadores de mejora de calidad de forma significativa, ob-teniendo mayores valores de Q y Qe cuanto mayor es la edad del paciente (en el momento del estudio).Esta tendencia se debe a que la aparicion de resultados requiere el desarrollo de habilidades, de modo quelos pacientes con edades bajas no obtienen buenos resultados porque no han desarrollado aun determinadashabilidades. Un analisis de la relacion entre edad actual y mejora en la calidad segmentando por grupos deedad de implantacion pone de manifiesto que esta dependencia es mas fuerte cuanto menor es la edad deimplantacion, lo que confirma que la relacion esta asociada al tiempo necesario para el desarrollo de habili-dades. Los escasos resultados obtenidos por los pacientes de menor edad actual hace suponer que los tests deevaluacion e indicadores de calidad utilizados no son adecuados para pacientes menores de 3 anos.

Tambien hay coincidencia en la relacion entre el modo de escolarizacion previa a la implantacion y losindicadores de calidad, encontrandose que el modo de escolarizacion previa que proporciona mayor calidades el “no escolarizado”. Este resultado en realidad esta relacionado con el hecho de que los ninos implantadoscon menos de 3 anos (que son los que obtienen mejores resultados) en general no estan escolarizados antesde la implantacion (por no haber alcanzado la edad escolar), de modo que esta dependencia no tiene muchointeres en este estudio.

La relacion entre el numero de electrodos y los indicadores de mejora de la calidad es estadısticamentesignificativa para el indicador Q y no lo es para el indicador Qe. Esta diferencia puede atribuirse a que unnumero reducido de electrodos afecta mas a los resultados de los tests que a los resultados de la encuesta.Para el indicador Q no se aprecian variaciones significativas con respecto al numero de electrodos conectadoscuando este es mayor o igual a 8.

El modo de escolarizacion actual es una variable que influye de forma significativa al indicador Qe perono al Q. En este caso, el modo de escolarizacion “integracion” es el que proporciona mejores resultados. Noobstante, no queda claro si la mejora de la calidad que manifiestan estos pacientes es la causa de la integraciono si la escolarizacion en modo de integracion es causa de una mejora en la calidad.

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Merece ser destacada la no dependencia de las medidas audiometricas con la calidad de vida. Esto es unresultado en parte esperable ya que el implante coclear actua estimulando directamente las fibras del nervioauditivo, generalmente bien preservado en los ninos, por lo que la presencia de restos auditivos no va amejorar el rendimiento auditivo del paciente implantado. En este estudio no se han considerado pacientes queaprovechen en el oıdo implantado los restos auditivos en graves a traves de la combinacion de estimulacionelectrica (con el implante) y acustica (con un audıfono), por quedar este aspecto fuera del alcance del estudio.Un aspecto que pudiera justificar la relacion entre perdida auditiva y mejora en la calidad de vida es la posibleexperiencia auditiva o el aprovechamiento de los restos auditivos en el oıdo contralateral mediante audıfono.No obstante, estos efectos no se han manifestado en el analisis.

6.2.3. Analisis de la mejora de la calidad en pacientes con audıfono

Entre los pacientes portadores de audıfono se ha analizado la relacion entre las distintas variables independientesconsideradas y el indicador de calidad Qe. Se ha utilizado este indicador por no estar disponible el indicador Q eneste grupo de pacientes. Al igual que ocurre con los pacientes implantados, la presencia de patologıas relevantesreduce el promedio del indicador de mejora de la calidad de 0.18 a 0.12, siendo las diferencias entre ambos gruposestadısticamente significativas. Entre los pacientes portadores de audıfono, el tratamiento proporciona una mejorasignificativa de la calidad de vida tanto para el grupo de no patologicos como entre el grupo de patologicos.

El analisis de la relacion entre las variables independientes y la mejora de la calidad de vida sobre los pacientesreceptores de audıfono puede resumirse como sigue:

Los factores que tienen mas influencia sobre la calidad de vida entre los pacientes son los indicadoresaudiometricos, esto es, la perdida auditiva y la pendiente del audiograma. Se observa que, de forma sig-nificativa, cuanto mayor es la perdida auditiva menor es la mejora de la calidad de vida proporcionada por elaudıfono. Tambien se observa que cuanto mayor es la pendiente de la audiometrıa (mayor caıda para agudos)menor es la mejora de la calidad de vida. Estos resultados son logicos teniendo en cuenta que la estimulacionmediante el audıfono esta basada en la amplificacion de la onda acustica y obtener un beneficio exige que lapresencia de restos auditivos, siendo el beneficio menor cuanto mas acusada es la perdida. La relacion entrela pendiente y el beneficio de la protesis auditiva esta relacionada con el hecho de que los audiogramas conmayor pendiente corresponden con hipoacusias neurosensoriales, y para estas se manifiestan fenomenos dedistorsion que reducen la inteligibilidad del sonido recibido y hacen ineficaz (e incluso a veces inadecuada)la amplificacion. La dependencia de los beneficios con los parametros audiometricos justifica la necesidad deimplantar las hipoacusias profundas aunque no proporciona un lımite bien definido con respecto a la decisionde implantacion en las sorderas severas. La pendiente de la curva audiometrica puede ayudar en la toma dedecisiones con respecto a la implantacion.

La variable escolarizacion previa tambien condiciona de forma significativa la calidad en los pacientes por-tadores de audıfono. Los pacientes que menor mejora de la calidad obtienen son lo que antes de recibir eltratamiento estaban escolarizados en el modo “especıfico”. Estos son un numero reducido (5, frente a los 33no escolarizados o los 57 escolarizados en centro de integracion) con mayores perdidas auditivas que el resto, yel hecho de que estuvieran escolarizados en centro especıfico antes de recibir la protesis indica que ha habidoun retraso en la recepcion del tratamiento en estos casos.

El analisis de la relacion entre las horas de uso de la protesis y la mejora de la calidad de vida indica unadependencia significativa, obteniendose mejores indicadores de calidad cuanto mayor es el uso de la protesis.Es difıcil establecer la relacion causa-efecto entre ambas variables ya que el resultado se puede interpretarcomo que el modo de uso condiciona la mejora de la calidad, o tambien que la mejora de la calidad obtenidade la protesis condiciona el uso que hace el paciente de esta. La experiencia muestra que es mas frecuente lasegunda situacion.

Finalmente, destaca la falta de dependencia entre la edad de implantacion y la mejora de la calidad de vida.Esta falta de dependencia se puede interpretar teniendo en cuenta que el retraso entre el diagnostico de lahipoacusia y el tratamiento con audıfono es reducido (en comparacion con el caso del implante coclear). Deeste modo, si el audıfono se coloca con poco retraso con respecto a la fecha de instauracion de la hipoacusia,cabe esperar que la edad del tratamiento no condicione el beneficio (una edad del tratamiento alta, en estecaso, va a estar asociada a una edad de instauracion de la hipoacusia alta y no a un retraso en la recepcionde la protesis).

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implante coclear audıfonoVariable N media desv. tip. N media desv. tip.Qe (unidades de calidad) 236 0.225 0.082 131 0.174 0.085audiometrıa promedio (dB) 179 113.7 17.2 94 70.7 16.0pendiente audiometrıa (dB/octava) 72 9.95 6.34 84 7.03 7.07edad sospecha (anos) 231 1.13 1.06 130 2.32 1.99Edad diagnostico (anos) 233 1.71 1.39 130 3.39 2.41edad tratamiento (anos) 179 5.86 3.78 89 4.67 2.91edad actual (anos) 179 8.88 4.13 98 10.34 3.96

Tabla 58: Comparacion de la calidad, variables audiometricas y edades relacionadas con el tratamiento entre losgrupos de pacientes receptores de implante coclear y de audıfono.

6.2.4. Diferencias entre portadores de implante coclear y de audıfono

Las principales caracterısticas con respecto a la mejora de la calidad de vida entre los grupos de pacientesimplantados portadores de audıfono pueden resumirse del modo siguiente:

Entre los implantados, la variable que en mayor medida condiciona la mejora de la calidad es la edad deimplantacion. Sin embargo, esta variable no tiene un efecto significativo en el caso de los pacientes portadoresde audıfono.

Entre los implantados, la edad actual tambien tiene un efecto sobre la calidad de vida, si bien este se debeque los pacientes de menor edad actual estan en un proceso de desarrollo de habilidades auditivas. Este efectotampoco se manifiesta entre los pacientes portadores de audıfono.

Parece haber una relacion entre el numero de electrodos activos y la mejora de la calidad. Esta relacion semanifiesta cuando se usa el indicador Q (que incluye indicadores parciales asociados a los tests), siendo menosclara cuando se usa el indicador Qe.

La escolarizacion previa al tratamiento es un factor que afecta a la calidad entre los pacientes implantados auna edad mayor.

Entre los sujetos portadores de audıfono, la calidad se ve fuertemente condicionada por las caracterısticasaudiometricas, siendo peores los resultados cuanto mayor es la perdida auditiva y cuanto mayor es la pendiente.Esta relacion no se aprecia entre los pacientes portadores de implante coclear.

Entre los sujetos portadores de audıfono existe una relacion estadısticamente significativa entre horas de usode la protesis y mejora de la calidad. La relacion causa-efecto en esta relacion podrıa ser que el beneficio deltratamiento condiciona el uso de la protesis o viceversa.

A estas observaciones se puede anadir el hecho de que entre los pacientes con implante coclear se obtiene enpromedio una mejora de la calidad mas alta que entre los pacientes portadores de audıfono (la media de Qe es 0.225para los implantados, y 0.174 para los portadores de audıfono, siendo la diferencia entre ambas estadısticamentesignificativa con p <0.001). Las diferencias esenciales entre la mejora de la calidad de vida observada para ambostratamientos pueden explicarse teniendo en cuenta las caracterısticas del tratamiento y algunas caracterısticas dela poblacion estudiada. En la tabla 58 se muestran algunas de estas caracterısticas.

El tratamiento mediante audıfono es adecuado en el caso de perdidas auditivas leves, moderadas y algunas delas severas. En estos casos es mas facil encontrar niveles altos de mejora en la calidad de vida. Sin embargo, amedida que la perdida auditiva es mayor, o esta tiene una mayor componente neurosensorial (manifestada a travesde la pendiente de la audiometrıa), la mejora de la calidad es menor. Puesto que la poblacion estudiada incluyepacientes portadores de audıfono con perdidas severas y profundas, estos casos producen una reduccion del valormedio de la mejora de calidad.

La no dependencia de la mejora de la calidad con las caracterısticas audiometricas en el caso de los sujetosimplantados se debe a que los beneficios audiologicos del implante no se ven condicionados por la existencia derestos auditivos sino por el estado de las terminaciones nerviosas. En el caso de la implantacion coclear en ninos, el

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efecto de la degeneracion retrograda del nervio auditivo no se espera que sea excesivamente importante, por lo queel beneficio obtenido desde un punto de vista audiologico no se va a ver muy afectado por el hecho de presentarmayores o menores restos auditivos.

La dependencia de la mejora de la calidad con la edad de implantacion en el caso de los ninos implantadosesta asociada a los cambios que sufren los ninos con respecto a la capacidad de aprendizaje debido a la reduccion dela plasticidad cerebral. El implante coclear restituye la percepcion del sonido, pero la explotacion de los beneficiosde la implantacion requiere el desarrollo de diversas habilidades (auditivas, linguısticas, comunicativas) que son masdifıciles a medida que avanza la edad del paciente. Por ello, la implantacion temprana mejora de forma significativalos resultados obtenidos.

La no dependencia con la edad del tratamiento en el caso de los audıfonos puede explicarse teniendo en cuentalas edades a las que se produce la sospecha, el diagnostico y el tratamiento. En el caso de los implantes, la edad desospecha y diagnostico es reducida (muchas de las hipoacusias en este grupo son congenitas, y ademas, las hipoa-cusias profundas son mas faciles de detectar), y el intervalo entre ambos es reducido (los programas de screeningy seguimiento pueden considerarse eficientes en este sentido). Sin embargo, hay una diferencia importante entre eldiagnostico y la intervencion, bien por utilizar durante un periodo relativamente largo tratamientos alternativos(fundamentalmente audıfonos) antes de la implantacion, o bien porque no existen (o no se conocen) los canalesadecuados para derivar a los pacientes del centro origen al centro implantador (lo que revelarıa una necesidad derealizar un esfuerzo divulgativo con respecto a este tratamiento). Las caracterısticas con respecto a las edades desospecha, diagnostico y tratamiento son muy diferentes en el caso de los pacientes tratados con audıfono. La edadde sospecha y diagnostico de la hipoacusia es mayor que en el caso de los implantados (las perdidas moderadas yseveras son mas difıciles de detectar que las profundas), y la edad a la que se aplica el tratamiento es mas proximaa la edad de diagnostico (gracias a que el tratamiento con audıfono es mas conocido y mas accesible). Puesto queen el caso del tratamiento de las hipoacusias con audıfono la intervencion es mas rapida, es de esperar que la edaddel tratamiento condicione en menor medida los resultados.

La no dependencia del indicador de calidad con la edad actual en los audıfonos se puede interpretar teniendoen cuenta que la edad media de este grupo es mayor que para el grupo de implantados. Los tests e indicadoresde calidad no son adecuados para un porcentaje significativo de los pacientes implantados (debido a su reducidaedad actual) lo que condiciona la dependencia con este parametro entre los implantados, siendo este efecto menosimportante entre los pacientes portadores de audıfono.

6.3. ¿Como podemos valorar el beneficio global en ninos menores de 3 anos?

La necesidad de herramientas para evaluar el comportamiento auditivo en ninos de edades mas bajas es unhecho incuestionable. Los tests e indicadores de calidad muestran deficiencias cuando son aplicados a los ninosmenores de tres anos, hecho constatado por la dependencia estadısticamente significativa de los indicadores decalidad con la edad actual de los pacientes para los pacientes implantados. Ante la escasez de tales herramientasde evaluacion, el equipo investigador se ha involucrado en el proceso de traduccion, adaptacion y validacion delcuestionario LittlEARS del ingles al espanol. En la actualidad se esta llevando a cabo el proceso de validacion delcuestionario LittlEARS, que se esta aplicando a los pacientes implantados de menor edad para el seguimiento desu evolucion. Por ello, los resultados disponibles hasta ahora son muy preliminares.

Con los resultados analizados, se observa una mejora entre las situaciones pre- y pos-implante tras un mes deuso del dispositivo. Este aspecto es un buen indicador, ya que pone de manifiesto que el cuestionario LittlEARSes sensible a la mejora de calidad experimentada por los ninos implantados a menor edad, lo que lo convierteen un instrumento util para este tipo de evaluaciones. Tambien se ha encontrado una alta correlacion entre laspuntuaciones proporcionadas por ambos padres, ası como entre las respuestas a las distintas preguntas respondidaspor cada uno de los padres, lo que contribuye a establecer la fiabilidad del cuestionario.

6.4. ¿Que evolucion cabe esperar en los resultados proporcionados por el implantecoclear?

Para el estudio de la evolucion de los resultados tras la implantacion se han escogido 4 tests de la baterıaEARS, con objeto de valorar las habilidades auditivas basicas, de discriminacion de palabras en lista cerrada, dereconocimiento en listas abiertas de palabras y de comprension de mensajes orales, siempre sin apoyo visual. Elestudio se ha realizado teniendo en cuenta los grupos de edad definidos. Para cada test y cada grupo de edad, se

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Partida ente que los asume costes medios porcentajeCostes sanitarios directos sistema sanitario 29.850,00 Euros 11.8%Revisiones periodicas sistema sanitario 15.947,00 Euros 6.3%Mantenimiento paciente 57.542,00 Euros 22.9 %Educacion escolar sistema educativo 142.530,00 Euros 56.7 %Rehabilitacion privada paciente 5.630,00 Euros 2.2 %Costes totales 251.499,00 Euros 100.0 %

Tabla 59: Costes medios a largo plazo (sin considerar tasas de descuento) relacionados con el tratamiento dehipoacusias en ninos con implante coclear.

han obtenido las graficas con los valores medios y el intervalo de confianza del 95 %. Estas graficas constituyen ensı un resultado relevante del estudio, ya que permiten el ajuste de expectativas para nuevos pacientes (podemosinferir el patron de evolucion en nuevos pacientes para los distintos tests) y son utiles tambien como herramientade control (permiten identificar los casos fuera del intervalo de confianza del 95 % para un analisis mas detallado).

La diferencia principal entre los grupos de edad es que cuanto menor es la edad de implantacion, mayores sonlos resultados a largo plazo, aunque tambien es mayor el tiempo necesario para obtenerlos. Esto se debe a quelos pacientes implantados a menor edad necesitan mas tiempo para el desarrollo de habilidades, pero gracias a lamayor plasticidad cerebral obtienen mejores resultados una vez desarrolladas las habilidades. Cuanto mas complejoes el test considerado mayor es el retraso en la aparicion de resultados, en general, y en especial para los ninosimplantados a menor edad, y tambien son mayores las diferencias entre los resultados a largo plazo obtenidospor los distintos grupos de edad. Entre los implantados a mayor edad, a veces se observa un estancamiento en eldesarrollo de las habilidades.

En base a la evolucion de los tests se ha valorado como cabe esperar que evolucione la mejora de la calidad devida en los distintos grupos de edad. Esta evolucion permite corregir los indicadores de mejora de la calidad paraconsiderar el beneficio adicional debido al desarrollo de habilidades con el tiempo desde el primer encendido delprocesador. El incremento de la mejora en la calidad de vida debido al desarrollo de habilidades es significativamentemayor cuanto mas temprana es la implantacion.

El analisis de la evolucion de habilidades sobre ninos que sufren patologıas relevantes asociadas a la hipoacusiapone de manifiesto que estos pacientes obtienen beneficio de la implantacion (mejoran las habilidades con respecto ala situacion pre-implante), pero que en promedio este beneficio es menor que el obtenido por los ninos no patologicos.

6.5. ¿Cuales son los costes asociados al tratamiento con implante coclear?

El analisis de los costes relacionados con el tratamiento con implante coclear se ha realizado de forma especıficapara cada paciente, teniendo en cuenta las distintas fuentes de informacion disponibles. El analisis de costes se harealizado haciendo un desglose de costes sanitarios directos (durante el primer ano de uso del implante), costessanitarios a largo plazo, y costes educativos. Los costes sanitarios a largo plazo han considerado tanto las revisionesperiodicas como los gastos de mantenimiento (extendidos a lo largo de la vida util de la protesis, cuya duracion secalcula en base a una esperanza de vida de 75 anos y con la edad en el momento de la implantacion). Los costeseducativos han incluido tanto la escolarizacion publica y rehabilitacion realizada en el centro educativo como larehabilitacion en centro privado en su caso, y se han extendido a lo largo de la edad escolar del paciente.

La tabla 59 muestra un desglose de los costes a largo plazo asociados al tratamiento de hipoacusias con implantecoclear. La mayor parte de los costes a corto plazo recaen sobre el sistema sanitario. Sin embargo, a largo plazolos costes mas importantes corresponden a gastos educativos y de mantenimiento del sistema de implante coclear.Los costes sanitarios directos estimados son comparables a los que se obtienen en otros estudios (29.655 Euros en[AETS 2003] 20.900,00 Libras = 30.305,00 Euros en [Summerfield 1995]). Los costes a largo plazo sin embargopresentan una gran variabilidad entre los distintos estudios teniendo en cuenta el criterio elegido para estimarlos,lo que hace mas difıcil las comparaciones.

Al analizar la influencia de la edad de implantacion sobre los costes se observa una fuerte dependencia sobre loscostes a largo plazo, bastante importante en los costes sanitarios totales y aun mas fuerte para los costes educativosy para la suma de ambos. Los costes resultan mayores cuanto menor es la edad de implantacion. Esto es debido aque los costes se han estimado desde el momento de la implantacion, de modo que una implantacion mas temprana

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Partida implante coclear audıfono diferenciaCostes sanitarios directos 29.850,00 Euros 3.000,00 Euros +26.850,00 EurosRevisiones periodicas 15.947,00 Euros 0,00 Euros +15.947,00 EurosMantenimiento 57.542,00 Euros 44.818,00 Euros +12.724,00 EurosEducacion escolar 142.530,00 Euros 277.543,00 Euros -135.013,00 EurosRehabilitacion privada 5.630,00 Euros 10.066,00 Euros -4.436,00 EurosCostes totales 251.499,00 Euros 335.424,00 Euros -83.925,00 Euros

Tabla 60: Comparacion de costes medios del tratamiento con implante coclear y el tratamiento alternativo conaudıfono.

hace que los calculos se estimen sobre un periodo mayor con el consiguiente incremento de costes.

6.6. ¿Como influyen las distintas variables independientes sobre los costes y losbeneficios del implante coclear?

6.6.1. Relacion coste-utilidad del tratamiento

El calculo de la utilidad del tratamiento se ha realizado en base a las estimaciones del indicador de mejora de lacalidad obtenido para cada paciente implantado. Se ha utilizado el indicador de mejora de la calidad escalado parauna mejora promedio de 0.23, haciendo comparables los resultados a los presentados por Summerfield [Summerfield1995]. La estimacion de la utilidad del tratamiento se ha calculado tambien considerando el incremento en lamejora de la calidad de vida asociado al desarrollo de habilidades, de acuerdo con el estudio sobre evolucion deresultados. La utilidad se ha calculado considerando que la vida util del implante se extiende desde el momentode la implantacion y a lo largo de toda la vida del paciente, considerando una esperanza de vida de 75 anos. Sehan estimado indicadores de utilidad con tasas anuales de descuento del 0 %, 2 % y 5 %, obteniendose ganancias deutilidad de 16.1 AVACs, 8.7 AVACs y 4.5 AVACs, respectivamente, si no se considera incremento de mejora en lacalidad de vida por el desarrollo de habilidades, y de 17.4 AVACs, 9.4 AVACs y 4.8 AVACs cuando estas mejorasson consideradas. Estas estimaciones de ganancia en utilidad proporcionan resultados mas altos que los del estudiode Summerfield (5.98 AVACs sin considerar descuentos de utilidad) debido a que el periodo util del implante esmayor en nuestro estudio, al tratarse de un estudio sobre ninos (lo que es logico, dado que el beneficio medioes similar debido al escalado del indicador de mejora de la calidad). La utilidad del tratamiento se ve afectadasignificativamente por la edad de implantacion, siendo mayor cuanto mas temprana es la implantacion, debido almayor beneficio de la implantacion y (en menor medida) al mayor periodo sobre el que se considera este beneficio.

La estimacion de la relacion coste utilidad ofrece cifras que van desde los 2.170,00 Euros/AVAC sobre los costessanitarios directos sin descuentos hasta los 12.618,00 Euros/AVAC, incluyendo todos los costes sanitarios a largoplazo y suponiendo una tasa de descuento (de costes y de utilidad) del 5 %. Bajo estas ultimas estimaciones, el97.5% de los pacientes implantados considerados en el estudio mostraban unos costes sanitarios totales inferioresa 14.185,00 Euros/AVAC, de modo que puede considerarse el implante coclear como un tratamiento coste-efectivo(entendiendo que el lımite que determina si el tratamiento es coste-efectivo se establece entre los 17.000 Euros/AVACy los 25.000 Euros/AVAC [AETS 2003]). En la practica, puesto que lo costes de mantenimiento a largo plazo norecaen sobre el sistema sanitario sino sobre el paciente, la relacion coste-utilidad es mas favorable para el sistemasanitario que lo que indican estas cifras.

La relacion coste beneficio se ve influenciada por la edad de implantacion, resultando el coste por AVAC menorcuanto menor es la edad de implantacion. Este efecto se debe a la mayor utilidad del tratamiento asociada ala mayor mejora de la calidad y a la mayor duracion de la vida util de la protesis cuanto menor es la edad deimplantacion. Resulta destacable que los casos aislados para los que el beneficio obtenido de la implantacion esmenor presentan unos costes por AVAC anormalmente altos.

6.6.2. Estudio comparativo con tratamiento alternativo con audıfono

Se ha realizado un estudio comparativo relacionando los costes de las distintas partidas para el tratamientocon implante coclear y para el tratamiento alternativo con audıfono sobre los pacientes implantados considerados.La estimacion de costes para el tratamiento alternativo se ha realizado de forma especıfica para cada uno de

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los pacientes considerados en el estudio, de acuerdo con sus caracterısticas. La comparacion de costes medios deambos tratamientos, desglosados en las diferentes partidas puede observarse en la tabla 60. Puede apreciarse que laimplantacion supone un incremento de los costes sanitarios directos de mantenimiento, pero una reduccion sustancialde los costes educativos. El balance global de los gastos sanitarios y educativos es favorable a la implantacion coclear,con un ahorro promedio de 83.925 Euros en el tratamiento completo.

Este ahorro proviene del ahorro educativo. La estimacion de los costes educativos correspondientes al audıfonose basa en la suposicion de que un paciente implantado va a ocasionar un gasto educativo menor si recibe implanteque si recibe audıfono. Esta suposicion se ve reforzada por el hecho de que los costes de rehabilitacion privada seincrementan en casi un 80% al comparar el grupo de pacientes implantados con el grupo de pacientes portadoresde audıfono en la base de datos del estudio, segun los datos empıricos recogidos en la encuesta. Este incrementodel coste educativo serıa mayor en el supuesto del tratamiento alternativo en el que el paciente con caracterısticasque requieren implante recibe un audıfono, ya que va a presentar una mayor perdida auditiva que la poblacion dereceptores de audıfono del estudio, y por tanto va a tener una mayor dependencia educativa.

El analisis del coste diferencial en funcion de la edad de implantacion pone de manifiesto que el ahorro es masimportante cuanto mas temprana se realiza la implantacion, gracias a un mayor ahorro de costes educativos. Cabetambien destacar que en menos de 3 anos el ahorro de los costes educativos compensa los costes sanitarios directosocasionados por la implantacion coclear.

Los principales factores que condicionan los indicadores economicos son la edad de implantacion y la escolari-zacion previa (este ultimo factor no es relevante pues la influencia tiene lugar a traves de la edad de implantacion).La presencia de patologıas relevantes asociadas a la hipoacusia incrementa los costes y reduce los ahorros si bien elnumero de casos incluidos en el estudio es insuficiente para la obtencion de resultados estadısticamente significativos.

6.7. Otras consideraciones

El resultado mas destacado que se ha obtenido en este estudio es la influencia de la edad de implantacion enlos resultados (beneficios, costes y mejora en la calidad de vida), siendo la situacion mas favorable cuanto menores la edad de implantacion. Este resultado pone de manifiesto la importancia de la intervencion temprana en lashipoacusias infantiles. La intervencion temprana debe implementarse en diferentes lıneas, como son los programasde deteccion precoz de la hipoacusia a traves de programas de screening universal, la disponibilidad de recursospara ofrecer el tratamiento sin retrasos y la divulgacion de informacion con objeto de hacer llegar a la sociedad laimportancia del tratamiento de las hipoacusias infantiles y las posibilidades que ofrece el sistema sanitario ante losdistintos problemas.

Tambien es necesario adoptar medidas adecuadas cuando la intervencion temprana con implante coclear no esposible, favoreciendo prioritariamente la comunicacion entre el paciente y su medio (familiar, educativo y social)por los metodos disponibles (oral, signado, oral apoyado por signos, bilingue, etc.), y tratando de potenciar lacomunicacion oral en la medida de lo posible de acuerdo con las caracterısticas especıficas del paciente y suentorno.

No debe olvidarse, a la hora de considerar las polıticas sanitarias con respecto al tratamiento de hipoacusias enninos, que un retraso en la intervencion da lugar a una limitacion irreversible en el desarrollo de habilidades quepuede llegar a alcanzar el paciente. Este hecho, puesto de manifiesto a traves de los resultados obtenidos en esteestudio y bien conocido entre los especialistas involucrados en el tratamiento de hipoacusias infantiles, debe tenerseen cuenta a la hora de establecer prioridades en las necesidades de los programas de intervencion en hipoacusias. Lasprincipales necesidades para mejorar el tratamiento de hipoacusias severas y profundas en ninos pueden resumirseen los siguientes aspectos:

Divulgacion. Serıa deseable la puesta en marcha de campanas de divulgacion y concienciacion con respectoal impacto de las hipoacusias en ninos, para fomentar la participacion de padres y profesores en la detecciontemprana. Tambien serıa deseable la realizacion de un esfuerzo divulgativo con respecto a la existencia delimplante coclear como tratamiento de hipoacusias, dado que en la sociedad en general es poco conocido yesto incide negativamente retrasando la aplicacion del tratamiento.

Soporte a los programas de implantacion coclear. Es conveniente que el sistema sanitario proporcione elsoporte necesario a los programas de implantes cocleares, con personal especializado en las distintas areasinvolucradas y con recursos adecuados para absorber la demanda de tratamiento en hipoacusias infantiles.

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Deteccion precoz. Es tambien conveniente la puesta en marcha de programas de intervencion en hipoacu-sias que tengan protocolos bien definidos de actuacion para realizar la deteccion precoz de las hipoacusias,mediante screening universal neonatal, y mediante conexion entre los centros de atencion primaria y los es-pecialistas de otorrinolaringologıa. Tambien es importante una definicion de las acciones a seguir en funcionde las caracterısticas de los pacientes (tratamiento a seguir, centro al que se debe derivar al paciente, etc.)con objeto de evitar retrasos que van a ir en perjuicio del paciente.

Coordinacion de los sistemas educativo y sanitario. Dados las implicaciones sanitarias y educativas de lashipoacusias infantiles, se hace necesario un mayor esfuerzo de coordinacion entre los responsables sanitarios yeducativos. Los analisis economicos ponen de manifiesto que una planificacion conjunta de los costes permitirıauna utilizacion mas eficiente de los recursos a largo plazo.

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7. Conclusiones

El presente estudio hace un analisis de la efectividad terapeutica del tratamiento de hipoacusias severas yprofundas en ninos. Se analizan los costes, beneficios y mejora en la calidad de vida, comparando los tratamientoscon implante coclear y audıfono. El estudio esta basado en los datos recogidos de los programas de implantecoclear de 4 centros: Hospital Universitario San Cecilio de Granada, Hospital Universitario Son Dureta de Palmade Mallorca, Hospital Ramon y Cajal de Madrid y Hospital Universitario La Paz de Madrid. El analisis de los datosse ha realizado con informacion procedente de las historias clınicas y se ha completado con informacion procedentede una encuesta, disenada y administrada para la realizacion de este estudio. El estudio incluye un total de 634pacientes, de los cuales 351 recibieron audıfono y 283 implante coclear.

El analisis de los datos se ha realizado tratando de obtener informacion relativa a diferentes aspectos, sobrelos beneficios que proporciona el tratamiento de las hipoacusias, valoracion de la mejora en la calidad de vida,evaluaciones en ninos de edad inferior a tres anos, evolucion de habilidades tras el tratamiento, costes y efectividaddel tratamiento. Se ha estudiado tambien el efecto de variables que puedan condicionar la efectividad, costes ybeneficios del tratamiento.

Se han analizado las principales relaciones entre las variables involucradas en el tratamiento. Se ha propuestoun procedimiento para valoracion de la mejora de la calidad de vida obtenida gracias al tratamiento, que integramejoras parciales de calidad en sus distintas dimensiones. El analisis estadıstico revela que el principal factor quecondiciona la mejora de la calidad de vida en el tratamiento con implante coclear es la edad de implantacion,mientras que el principal factor en el caso del tratamiento con audıfono son las caracterısticas audiometricas. Conrespecto a los pacientes que sufren patologıas relevantes (deficit visual, malformacion coclear o retraso mental) seha encontrado que, tanto para tratamiento con implante coclear como con audıfono, estos obtienen un beneficiosignificativo con respecto a la situacion previa al tratamiento, siendo este significativamente menor que el obtenidopor los pacientes no patologicos.

Se ha analizado la evolucion de los resultados obtenidos gracias al tratamiento con implante coclear. Lospatrones de evolucion de resultados permiten el ajuste de expectativas y el control de resultados para pacientesnuevos. El analisis de la evolucion de resultados pone de manifiesto que cuanto menor es la edad de intervencion,los resultados para las distintas habilidades aparecen mas retrasados pero son mas importantes por comparacioncon grupos implantados mas tardıamente. Estos efectos son mas acusados cuanto mayor es la dificultad del test.Los resultados a largo plazo se muestran significativamente mejores en los pacientes implantados a una edad menor.

El analisis de costes y utilidad del tratamiento se ha realizado detallando las distintas partidas economicas invo-lucradas e integrando los costes y beneficios (a lo largo de la vida util del dispositivo, o del periodo de escolarizacionen el caso de los costes educativos). El analisis de costes indica un coste total promedio de 251.499,00 Euros delos cuales el 11.8 % (29.850,00 Euros) corresponden a costes sanitarios directos asumidos por el sistema sanitario,el 6.3 % (15.947,00 Euros) a costes de revision y seguimiento a largo plazo asumidos por el sistema sanitario, el22.9% (57.542,00 Euros) a costes de mantenimiento a largo plazo asumidos por el paciente, el 56.7 % (142.530,00Euros) a costes educativos asumidos por el sistema educativo durante la edad escolar y el 2.2% (5.630,00 Euros)a costes de rehabilitacion privada asumidos por el paciente durante la edad escolar.

El analisis realizado sobre la poblacion estudiada revela una utilidad media que varıa entre 4.5 AVACs (con-siderando descuentos de utilidad del 5 % anual y no incluyendo correcciones por desarrollo de habilidades) y 17.4AVACs (no considerando descuentos de utilidad e incluyendo correcciones por desarrollo de habilidades). Con estassuposiciones, la relacion coste-beneficio promedio con respecto a los costes directos del tratamiento varıa entre2.170,00 Euros/AVAC y 7.647,00 Euros/AVAC para descuentos del 0 % y del 5%, respectivamente. La relacioncoste-beneficio incluyendo los gastos sanitarios a largo plazo varıa entre 7.141,00 Euros/AVAC y 12.618,00 Eu-ros/AVAC para descuentos del 0 % y del 5%. En base a estas estimaciones, puede considerarse el tratamiento dehipoacusias con implante coclear como un tratamiento coste-efectivo.

Se ha realizado un analisis de costes para un tratamiento alternativo mediante audıfono para los pacientesincluidos en el estudio economico. El analisis indica que el tratamiento alternativo supone un ahorro sustancialde los costes sanitarios directos, pero un incremento de los costes educativos a largo plazo, resultando que eltratamiento con implante coclear supone un ahorro neto promedio de 83.925,00 Euros con respecto al tratamientoalternativo. Puede destacarse que el ahorro de los costes educativos compensa los costes sanitarios directos enmenos de 3 anos.

El principal factor que condiciona los indicadores economicos analizados en pacientes tratados con implantecoclear es la edad de implantacion. Cuanto menor es la edad de implantacion menor es el coste por AVAC y mayor

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el ahorro obtenido. El analisis economico por sı solo justificarıa la importancia de aplicar medidas en las polıticassanitarias que favorezcan la intervencion temprana en las hipoacusias infantiles. Por otra parte el analisis conrespecto a los resultados a largo plazo de la implantacion pone de manifiesto que el retraso en la intervencion enlas hipoacusias infantiles tiene consecuencias irreversibles sobre los beneficios potenciales del tratamiento. Un ninoimplantado tardıamente con respecto al momento de instauracion de la hipoacusia va a ver limitado su desarrollolinguıstico (y con este su desarrollo comunicativo y social) y esta limitacion va a tener un caracter irreversible.

El presente estudio permite detectar en algunos casos un retraso excesivo en la aplicacion del tratamientocon implante coclear que va en perjuicio del paciente. Las causas de este retraso pueden ser variadas y hacenrecomendables una serie de medidas para evitar esta situacion. Entre estas medidas deben destacarse la realizacionde esfuerzos divulgativos con respecto a la importancia de la deteccion temprana en las hipoacusias infantiles ycon respecto a la existencia del implante coclear como tratamiento efectivo en las hipoacusias neurosensorialesseveras y profundas. Tambien es necesario dotar a los programas de implantes cocleares de los recursos necesariospara permitir la intervencion temprana. Finalmente, es recomendable mejorar la coordinacion entre los sistemaseducativo y sanitario con respecto a la actuacion en las hipoacusias infantiles.

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