Rev UN Med 2016 5(1): 11-104

Lara Gabriela Delgado ArandaFacultad de Ciencias de la SaludUniversidad del NorteRev UN Med 2016 5(1): 11-104

Evaluación de la edad madurativa de los recién nacidos apretérmino por medio de la Escala de Brunet-Lezine en niños que

asisten al Consultorio de Fisioterapia en el Hospital Materno InfantilSan Pablo

RESUMEN

Diseño: Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, de corte transversal con el objeto de evaluar la edad madurativa en niñosnacidos a pretérmino que asisten al consultorio de Fisioterapia del hospital San Pablo. Se ha evaluado a 21 pacientes que hanasistido al consultorio en el periodo de Octubre 2012 a Enero de 2013. Objetivo: Evaluar la edad madurativa de los pacientesnacidos a pretérmino por medio de la Escala de Brunet-Lezine en niños que asisten al consultorio de fisioterapia en el HospitalMaterno Infantil San Pablo. Metodología: La evaluación se realizó por medio de la “Escala para medir el Desarrollo Psicomotor de laPrimera Infancia Brunet-Lezine” que abarca 4 grandes áreas del desarrollo del niño: P: control postural y motricidad; C: coordinaciónóculo – motriz y conducta de adaptación a los objetos; L: lenguaje y por último S: sociabilidad o relaciones sociales y personales.Resultados: Entre los resultados más importantes que se obtuvieron fue que la mayoría de los pacientes prematuros poseen unretraso global en el desarrollo psicomotriz al comparar su edad real con la madurativa; y al comparar con la edad corregida alcontrario se encuentran dentro de una maduración normal. El sexo más observado fue el masculino, la gran mayoría de los reciénnacidos a pretérmino nacieron por cesárea, con bajo peso y la edad gestacional más observada fue de 29 a 31 semanas. Sedetermina por medio de la escala de Brunet-Lezine la edad de desarrollo motor de un niño hasta los 3 años de edad.

Palabras Claves: retraso psicomotor, edad gestacional, edad de desarrollo, edad madurativa, edad corregida.

INTRODUCCION

El recién nacido prematuro o a pretérmino es aquel quenace con una edad gestacional inferior a 37 semanas. Sele considera viable a partir de la semana 24, con un pesoequivalente a 500 g. Esta es una población con caracte-rísticas muy peculiares, por su prematuridad, lo que lahace susceptible a elevada morbilidad y mortalidad y altaincidencia de secuelas en los sobrevivientes.

El parto prematuro es el mayor desafío clínicoactual de la Medicina Perinatal pues la mayor parte de lasmuertes neonatales ocurren en recién nacidos prematu-ros, y a su vez la prematuridad es un factor de alto riesgode deficiencia y discapacidad en el niño, con sus repercu-siones tanto familiares, económicas y sociales.

La demanda de asistencia neurológica neonatalva aumentando, lo que es importante conocer para unamejor planificación de los recursos sanitarios y la aten-ción de los pacientes. En nuestro medio, la prematuridady la asfixia son los principales factores perinatales de se-cuelas neurológicas, con una alta proporción de secuelasgraves (Rebage). Los avances producidos en la asisten-cia perinatal han cambiado la epidemiología de las enfer-medades neurológicas durante el período neonatal. Conla disminución de la mortalidad neonatal nos venimos en-frentando a un elevado y creciente número de pacientesafectos de enfermedades discapacitantes o con riesgo depadecerlas, y, por ello, es imprescindible un seguimientoprolongado y la labor conjunta de neonatólogos y neuro-pediatras. Al observar la labor asistencial y demanda dela asistencia del recién nacido neurológico los servicios

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de neonatología, morbilidad neurológica perinatal, funcio-namiento de la policlínica de seguimiento, se deben hacerun seguimiento de neonatos de riesgo (Ferré Veneciana).

Actualmente, uno de los principales retos de laneonatología está muy ligado al campo de la neurologíaneonatal, y consiste en la prevención e identificación pre-coz del daño cerebral, todo ello acompañado de un ade-cuado programa de estimulación precoz y seguimientodel recién nacido de riesgo, y una atención integral dentrode los programas de salud pediátrica (Rebage). Es nece-sario evaluar el grado de desarrollo del niño en todos losaspectos, para lo cual se podría utilizar la escala paramedir el desarrollo psicomotor de la primera Infancia (de0 a 30 meses) de Brunet Lezine, que explora cuatroáreas: motriz o postural, lenguaje, adaptación o compor-tamiento con los objetos y relaciones sociales; que nospermite obtener una Edad de Desarrollo y un cocien-te de desarrollo global del niño, así como una valoraciónparcial de la edad de desarrollo y del cociente de desarro-llo del niño en cada una de las áreas exploradas.

FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

El Hospital Materno Infantil San Pablo, hospital de refe-rencia en el servicio Materno Infantil, donde ocurren cien-tos de nacimientos en nuestro País, ya sean normales ocon riesgo a padecer lesiones psicomotoras, que a suvez, puedan acarrear necesidades de mayor cantidad deprofesionales o mejoramiento de la infraestructura, o po-seer otros servicios como estimulación temprana y reha-bilitación, en mayor proporción, actualmente observamosque existe una gran cantidad de niños quedan en el airesin recibir ningún tipo de terapia, sabiendo que mientrasmás rápida sea la evaluación y atención, mejor calidad devida y de recuperación tendrían esos niños.

Existen varias escalas de evaluación, así comola escala de Brunet-Lezine, el cual sería una importanteherramienta para la identificación del desarrollo motor dela primera infancia, de fácil y rápida aplicación, que no esmuy utilizada, posiblemente por falta de profesionales einfraestructura, o por el hecho de que la demanda de pa-cientes es tan numerosa que no permiten la aplicaciónusual.

Es por esto que surge la interrogante sobre quéocurre con el desarrollo psicomotor de niños nacidos apretérmino de alto riesgo que deben recibir tratamiento ki-nésico lo antes posible.

JUSTIFICACIÓN

Al tratar a los niños con secuelas psiconeuromotoras de-bemos manejar lo que es el desarrollo Neuro-Senso-Psi-comotriz de los 3 primeros años de vida, y a su vez po-seer de un buen espacio físico y de profesionales espe-cializados para mejorar la calidad de vida de los mismos.Es necesario utilizar escalas de evaluación psicomotrizpara detectar posibles alteraciones en el desarrollo nor-mal del SNC del neonato, lo más tempranamente posible,así ayudar tanto a los neonatos, padres o tutores queconviven día a día con las diferentes alteraciones psico-motoras que modifican la vida de estos.

Actualmente se utilizan escalas que permitendeterminar el mes madurativo en que se encuentra elniño, sin importar la edad gestacional misma, la escala deBrunet-Lezine, es de mucha importancia pues mide el de-sarrollo psicomotor de la primera infancia determinandocual es el mes madurativo encontrado, mediante su apli-cación se podrá determinar el nivel de funcionalidad delniño, determinar áreas que estén más afectadas y a partirde esto plantearse objetivos específicos con un plan detratamiento unidireccional con el fin de lograr que el niño;aún con sus limitaciones puedan desenvolverse en sumedio, permitiéndonos mejorar su estadío y/o problemaasociado.

OBJETIVOS

Objetivo General Evaluar la edad madurativa de los pacientes na-

cidos a pretérmino por medio de la Escala deBrunet-Lezine en niños que asisten al consulto-rio de fisioterapia en el Hospital Materno InfantilSan Pablo.

Objetivo Específico Comparar la edad real y la edad corregida con la

edad madurativa de los pacientes nacidos a pre-término por medio de la Escala de Brunet-Lezineen niños que asisten al consultorio de fisiotera-pia en el Hospital Materno Infantil San Pablo.

Determinar la presencia o ausencia de retrasoen los recién nacidos a pretérmino según supeso al nacer.

Determinar el sexo común encontrado en pa-cientes nacidos a pretérmino con riesgo a altera-ciones del desarrollo.

Determinar el tipo de alteraciones en el desarro-llo que obtuvieron los recién nacidos a pretér-mino.

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Determinar el lugar de procedencia y Hospital deNacimiento de los pacientes que acuden al con-sultorio de Fisioterapia del Hospital Materno In-fantil San Pablo.

Comparar el tipo de parto con la posible secuelaque poseen los recién nacidos a pretérmino delhospital.

MARCO TEORICO

El Bebé Recién NacidoEl embrión se desarrolla a un ritmo vertiginoso. En nuevemeses, pasa de ser una simple célula a ser un bebé ca-paz de empezar a vivir, respirar y digerir por sí mismo. Elrecién nacido inicia la vida extrauterina con un desarrolloincompleto y, por esta razón, es el que nace más depen-diente y necesitado de los demás, pero también es el quetiene mayor capacidad de adaptación.

Cuando nace, debe poner en marcha todos lossistemas que ha estado preparando durante los nuevemeses de gestación. Nace con unos reflejos primitivosmuy bien organizados, imprescindibles para participar enel parto y sobrevivir (Ferré Veneciana). El bebé nace conun Sistema Nervioso que incluye una serie de estructurase instrumentos de supervivencia y de desarrollo, que sonlos verdaderos artífices de la maduración. Estas estructu-ras se ponen en marcha sucesivamente, siguiendo un or-den de prioridades y un esquema cronológico. Se activanen el mismo orden en el que fueron apareciendo en la es-cala filogenético, el mismo orden en el que las describire-mos (Ferré Veneciana):

El tronco cerebral y los reflejos ancestrales: Sonun regalo de la herencia de especie. Los reflejosmás importantes son los de la tendencia posturala la flexión y el reflejo de extensión cefálica, bá-sico para abrirse paso por el canal de parto. Losreflejos de succión, deglución y el de la tos de-ben ponerse en marcha rápidamente, que sonimprescindibles para empezar a respirar y a co-mer.

El hipotálamo y el control de los órganos y lasvísceras: Durante la gestación, el feto ha idopreparando los órganos vitales y haciendo ensa-yos de la función del corazón, el hígado, el riñón.Todos deben ponerse en marcha unos instantesdespués del parto porque, fuera de útero, cuan-do cortamos el cordón umbilical, tiene que respi-rar, digerir y depurar su medio interno por sí mis-mo.

El cerebelo y los núcleos subcorticales regulanla función del sistema locomotor o músculo-es-

quelético: La genética también le proporciona losesquemas de movimiento de la especie a la quepertenece, pero la interacción con el ambientees la que pone en marcha la maduración del sis-tema motor. Los movimientos básicos son losmismos para todos los bebés, pero cada uno tie-ne su propio diseño de tejidos (hueso, músculo,tendones, nervios, etc.). Este diseño tisular, sen-sitivo y neuronal condiciona, junto con las expe-riencias vitales, el desarrollo de todos sus siste-más de respuesta y adaptación. El ser humanonecesita moverse para sobrevivir y desarrollar-se.

Funciones Sensoriales: La puesta en marcha delas estructuras sensoriales sigue el mismo ordenen el que fueron apareciendo en la escala zooló-gica. Las informaciones laberínticas, el tacto, laaudición y la visión se pondrán en marcha eneste orden. Los tres primeros juegan un papelimportante en la elaboración de los primeros es-quemas corporales y en las raíces emocionales.Constituyen la base de sustentación de la con-ciencia y la identidad. La visión, en cambio, estámucho más vinculada al reconocimiento delmundo exterior y al aprendizaje cognitivo. Elbebé recién nacido tiene una agudeza visualmuy baja, prácticamente corresponde a lo queen un adulto se consideraría una “ceguera fun-cional” (1/10 o 10%.) (Ferré Veneciana).

El sistema Límbico, las emociones y los afectos:Son fundamentales en el proceso de hominiza-ción y constituyen la base de la identidad del serhumano. La identidad y el auto imagen se vanorganizando a partir de todas las experienciasde relación con el entorno desde el periodo delembarazo. La relación con los semejantes juegaun papel fundamental en el proceso de homini-zación, y en esta relación, intervienen muchosfactores, desde factores biológicos (sistema ner-vioso, organización sensorial, orden psicomotor)a la calidad del entorno afectivo que le rodeadesde su más tierna infancia. El resultado es unamplísimo bagaje de experiencias, que van des-de un pozo sobre el que el niño elabora una ima-gen positiva o negativa sobre sí mismo.

La corteza cerebral: La corteza cerebral es laencargada de las funciones más elaboradas ycomplejas que caracterizan al ser humano y quenos diferencian del resto de los animales supe-riores, como por ejemplo, la conciencia, la capa-cidad de autocontrol e inhibición, la voluntad, el

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razonamiento y la capacidad de amar (Ferré Ve-neciana).

Durante los dos primeros meses de vida, lo im-portante es garantizar que los ancestrales estén bien or-ganizados y funcionen correctamente. Además, de con-ceder al neonato el tiempo necesario para que pueda ma-durar su mundo interior y organizar las funciones viscera-les que necesita para vivir como una unidad biológica in-dependiente de la madre. Por este motivo, consideramosla primera etapa del desarrollo del bebé como un periodobásicamente visceral.Esto no quiere decir que el resto de funciones permanez-can en una absoluta. Van madurando progresivamente;pero en un plano secundario.

Nuestro afán de estimulación no debe interferiren este orden jerárquico. No debemos dar prioridad a lasfunciones más evolucionadas, estas son posteriores y ne-cesitan presentarse en las más primitivas (Ferré Venecia-na). Debemos pedirle al neonato respuestas de relacióncon el exterior (sonrisa, habla) cuando su mundo internotodavía tiene grandes desajustes. Cada cosa en su mo-mento.

Modelos ReactivosTenemos dos hemisferios cerebrales, el izquierdo y el de-recho. Uno de los objetivos del desarrollo neurofuncionales llegar a activar los dos hemisferios al máximo y conse-guir que funcionen de manera integrada, como una uni-dad. Pues bien, algunos bebés tienen una dominancia ca-racterológica de hemisferio izquierdo. Son los bebés delos que se suele decir que “tienen las ideas claras”. Cuan-do tienen hambre o sueño, lloran sin cesar, con un llantoabsolutamente desgarrador e irritante, que no cesa hastaque le damos lo que necesita. A este modelo le llamamoslevotímico y es más fácil que llegue a ser extroyectivo yes más lineal en sus planteamientos, más racional y le re-sultará más fácil ya que maneja una lógica aplastante(Ferré Veneciana). Más adelante, conforme va creciendo,podremos comprobar que, cuando le afecta una situaciónirritativa o desestabilizadora, tiende a elaborar respuestasde inquietud, impulsivas o de oposición y descarga susproblemas hacia el exterior.

Por el contrario, cuando un bebé procesa susemociones a través del hemisferio derecho, le llamamosdextrotímico. Muestra mayor tendencia a convertirse enun ser intuitivo, sensitivo, atemporal y bastante más intro-yectivo. En situaciones problemáticas, tiende a evadirsede la realidad y a dirigir su atención hacia su mundo in-terno. El neonato que tiene esta tendencia es más sensi-ble e inestable, le cuesta más mantener sus equilibrios y

resulta más difícil interpretar sus deseos y necesidadesporque no se manifiesta de forma tan clara, rotunda yconcisa (Ferré Veneciana). También podemos encontrarla tendencia que llamamos mixta, la del niño que puedeactivar la función de cualquiera de los dos hemisferios ydebatirse entre una forma de reaccionar y la otra.

Curiosamente, sin que sepamos cual es el ori-gen de esta situación o cuales son los factores que inter-vienen en la definición de esta tendencia, estadísticamen-te, hemos comprobado que, en las familias que tienendos hijos, uno de ellos tiende a ser levotímico y el otrodextrotímico (el orden no importa). Y, en el caso de las fa-milias que tienen tres hijos, el tercero acostumbra a serdel modelo mixto.

Es importante considerar estas característicassiempre que tratemos temas relacionados con la educa-ción emocional y el estrés infantil. Por ejemplo, cuandotenemos que explorar a un niño que viene diagnosticadode un posible trastorno de la atención o a un niño hipe-ractivo, hemos comprobado que la sintomatología clínicadepende mucho más de las características emocionalesdel niño, de su forma de reacción y de su estilo de res-puesta que de la causa del problema (Ferré Veneciana).

El Bebé PrematuroEl desarrollo neuronal de todo RN comienza desde la 3°-4° semana de gestación y continúa hasta la adultez, iden-tificándose principalmente en él, dos periodos. El primeroincluye la neurulación, proliferación, migración y diferen-ciación, las que se controlan por factores genéticos y epi-genéticos, originando estructuras neurales sensibles a in-fluencias externas.

El segundo periodo es una reorganización queincluye el crecimiento dendrítico y axonal, sinaptogénesisy cambios en la sensibilidad de los neurotransmisores.Este proceso termina con la mielinización de los circuitos.Dentro de los sistemas motores, el sistema subcortical(medial) encargado principalmente del control de la pos-tura y de la función antigravitatoria, es decir, del tono ex-tensor, se mieliniza precozmente entre las 24 y 34 sema-nas de EG en dirección ascendente hacia el tronco cere-bral (Bosch Mitjans).

Por otro lado el sistema cortical (lateral), encar-gado de las funciones motoras finas voluntarias, se mieli-niza más tarde, entre la semana 32 de gestación y los 2años de edad, en dirección descendente hacia la médulaespinal. Los sistemas sensoriales también presentan undesarrollo conocido según la EG del niño durante el em-barazo.

En cuanto a las características propias del pre-maturo es importante destacar que debido a su condición

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presentan una importante inmadurez anatómica y funcio-nal, predisponiendo a diversas complicaciones. El SNCen particular es uno de los más inmaduros en el reciénnacido de bajo peso, donde las experiencias anormales,ya sea de privación o de sobreestimulación, pueden alte-rar la organización del desarrollo de este sistema, siendoel periodo más vulnerable entre las 28 y 40 semanas degestación debido al rápido crecimiento cerebral y a la di-ferenciación neuronal, momento en el cual, puede ocurrirel nacimiento anticipado del niño (Bosch Mitjans).

En el RNPT el tono muscular va aumentandocon el paso de los días, pero hasta las 28 semanas elniño está en una posición totalmente pasiva. Se observanademás: pobres reflejos de succión y deglución; pobre re-gulación del sistema respiratorio por ausencia de controlneurológico hasta las 27 semanas provocando importan-tes trastornos respiratorios; gran desarrollo de la matrizgerminal, facilitando la aparición de lesiones hemorrági-cas ventriculares, las que ponen en riesgo el desarrollofuturo y la vida del prematuro.

Es reconocido que los estudios epidemiológicossitúan a la prematuridad entre las causas más frecuentesde discapacidades de origen cerebral, afectando a 1 porcada 1000 nacimientos. Las alteraciones en el intercam-bio gaseoso y los trastornos hemodinámicos serán el ori-gen de patologías hemorrágicas ventriculares graves enlos días posteriores al nacimiento. Estas lesiones sonparticularmente destructivas en el prematuro, ya que eltejido cerebral aún es poco estructurado y por lo tanto esmuy frágil y si bien es cierto que los tejidos dañados es-tán destinados a desaparecer por la presencia de estruc-turas transitorias en relación a la maduración del SNC,esto no quiere decir que éstas lesiones no tendrán conse-cuencias (Bosch Mitjans).

A su vez, estas anomalías del desarrollo de ori-gen cerebral se asocian a un amplio abanico de síntomasque incluyen alteraciones motoras propias de la parálisiscerebral (hemiplejia, diplejía, tetraplejia), retraso mental,epilepsia, déficit de atención, defectos auditivos y defec-tos visuales entre otros.

Los problemas posturales más frecuentes delprematuro se resumen en: posición asimétrica de la cabe-za, deformación plagio cefálica, postura global extensora,tono extensor y asimetría, extremidades superiores enposición de W (retracción, abducción y rotación externade hombros con aducción escapular), extremidades infe-riores en posición de M (abducción y rotación externa decaderas, flexión de rodillas, torsión de tibias y eversióndel tobillo) y paladar ojival (Bosch Mitjans).

Desarrollo Psicomotor (DSM)

El DSM es un proceso a través del cual el niño adquiereun sin número de habilidades que le permiten enfrentarsu medio de la forma más adecuada posible. Le permitenestablecer vínculos con otros y comunicarse con ellos. Eneste proceso de desarrollo existen cambios y evoluciónen las condiciones orgánicas y funcionales de los indivi-duos que se realizan desde la concepción hasta la madu-rez, con una secuencia similar en todos los niños, perocon un ritmo variable.

El SN humano tiene la habilidad de percibir, pro-cesar, almacenar y ejecutar, en respuesta a la informa-ción que recibe del medioambiente interno y externo. Sedescribe la inteligencia sensorial y motora que posee unniño como el resultado de su herencia, de la interaccióncon el ambiente y del uso progresivo de experiencias ad-quiridas. Por esto una entrega adecuada de estímulostanto en cantidad, calidad y tiempo, permitirán entregarnuevas experiencias al niño incentivando el desarrollo desu inteligencia sensorial y motora. Si se le proponen de-safíos adecuados que logren generar interés por parte delniño este logrará desarrollar una respuesta adaptativa, osea un aprendizaje (Monge Albarado).

La meta del DSM es el control del propio cuerpohasta ser capaz de sacar de él, todas las posibilidades deacción y expresión que a cada uno le sean posibles. Esedesarrollo implica un componente externo (la acción),pero también un componente interno o simbólico (la re-presentación del cuerpo y sus posibilidades de acción).Esto da como resultado la capacidad de controlar, dirigire inhibir voluntariamente los movimientos corporales parasu adecuada utilización y para la adaptación de activida-des que requieren coordinación motora gruesa, fina y la-teralidad.

Durante el desarrollo aumenta la interacción conel ambiente. Esta se caracteriza por períodos de comple-jidad creciente en los que el niño cuenta con más y mejo-res recursos adaptativos. Esto significa una mayor inde-pendencia para el logro de las funciones básicas e incre-mento en sus recursos, lo que le permite utilizar estrate-gias diversas en la interacción y adaptación a los cambiosy desafíos del ambiente (Monge Albarado).

Las alteraciones del DSM se definen como lasdesviaciones transitorias o definitivas de los componentesanatómicos, funcionales o del comportamiento de los ni-ños. Estas alteraciones se producen por una agresión devariada magnitud, que hace al organismo expresar unadisfunción o variación en sus constantes de organizacióno de funcionamiento como ser vivo, influenciado por losdistintos periodos de éste desarrollo.

El Parto

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Los dos últimos meses del embarazo, el bebé se ha idocolocando con la cabeza apoyada en la parte baja delútero para acabar encajando en la pelvis, con el cuello yel cuerpo totalmente flexionados, replegado sobre sí mis-mo. La posición de partida es de flexión. Para abrir el ca-nal del parto, cada vez que el útero se contrae, tiene querealizar movimientos de extensión del cuello (Ferré Vene-ciana). Es decir, el feto participa activamente en el parto.Interviene y decide junto con la madre cuando está pre-parado para nacer y ayuda a abrir el canal extendiendo elcuello. Durante el periodo de dilatación, presiona el canaldel parto con la parte posterior de la cabeza (la zona co-ronal) y lo va abriendo.

El parto es una especie de examen de madurez.Cuando lo supera, entra en contacto por primera vez conel entorno extrauterino, aéreo y gravitatorio. Pone a prue-ba su cuerpo y todas las estructuras nerviosas que ha idodesarrollando y preparando para poder iniciar una vidaautónoma desde el punto de vista biológico (Ferré Vene-ciana).

Parto de cara: Cuando el bebé nace mostrandola frente en lugar de la zona coronal. Puede serindicativo de irritabilidad general o del cuello.Puede ser una respuesta a un parto prolongadoo agresivo o tratarse de un parto normal que él“interpreta” como agresivo. Tampoco debemossobreestimular al bebé ni colocarlo boca abajopara no activar más el reflejo de extensión de lacabeza. Generalmente, los niños que nacen enuna presentación frontal o de cara mantienen elreflejo de hiperextensión cefálico después delnacimiento y elevan la cabeza al colocarles bocaabajo. Los padres interpretan mal esta situaciónafirmando: “a pesar de ser tan pequeño, ya man-tiene la cabeza”. No es eso, es un reflejo de hi-perextensión irritado que es mejor no activar.Controlar la cabeza, levantarla y “a voluntad” re-quiere una madurez que el neonato no tiene, sealcanza entre los dos y los cuatro meses (Reba-ge).

Parto de nalgas y transversal: Aunque no vamosa entrar en detalles, son posiciones fetales anó-malas, que pueden deberse a un problema delútero (grandes cicatrices quirúrgicas, un útero detamaño pequeño, un mioma, etc.), o a una inma-durez del feto que no giró para poder colocarseboca abajo cuando la proporción entre el volu-men de su cuerpo y el de la cavidad uterina se lopermitía. En estos y en otros muchos casos,como las vueltas de cordón umbilical, los partostraumáticos o en los que es necesario utilizar

ventosa, fórceps, etc. Podemos encontrarnoscon bebés de riesgo o ante procesos de inmadu-rez que debemos tratar. En estas situaciones,habrá que cuidar la evolución postural y el movi-miento y contar con la ayuda de un osteópataque coloque los huesos del cráneo del neonatoen la posición más idónea para el desarrollo, eli-minando las asimetrías craneales, las mal posi-ciones óseas y los bloqueos articulares, paraque la movilidad de los huesos sea completa(Ferré Veneciana).

Parto y osteopatía: El paso por el canal del partoes muy importante para activar la función deciertas articulaciones craneales, los huesos delcráneo son móviles, realizan micro movimientosque son fundamentales para la oxigenación y lacirculación del líquido cefalorraquídeo, que es elque transporta los nutrientes básicos necesariospara el desarrollo y el mantenimiento de la activi-dad del cerebro.

El cráneo está formado por veintinuevehuesos unidos por diferentes suturas, que sonpuntos de crecimiento en los cuales se puedenproducir distorsiones o lesiones. Las suturas sonmóviles y, cuando el niño nace, están separa-das. En algunos puntos, como las fontanelas, lle-gan a tener una separación de dos o tres centí-metros. Cuando los huesos están bien coloca-dos, el cráneo es simétrico, mientras que, cuan-do la colocación o es correcta o se produce unbloqueo articular, la movilidad se reduce y sedistorsiona la línea central que divide los dos he-misferios. En estos casos, algunas zonas del ce-rebro pueden quedar ligeramente comprimidas(Rebage). Los huesos que constituyen la basedel cráneo son tres y es muy importante que semuevan al ritmo de la respiración para que pue-da circular el líquido cefalorraquídeo.

No podemos perder de vista que el crá-neo, además de alojar el cerebro, es la estructu-ra donde asientan órganos tan importantes comolos laberintos, los oídos y los ojos. También con-cedemos especial importancia a la colocación delos huesos occipitales, que se articulan con laprimera vértebra cervical, porque ese es un lugarde circulación de la sangre venosa y el puntodesde el que parte la columna vertebral (Reba-ge). En el parto fisiológico, el bebé se presentahacia la izquierda de la pelvis, girando extiendela cabeza para abrir el canal del parto con lazona coronal (occipital alta).

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Afortunadamente, gracias al fórceps o ala ventosa podemos salvar muchas vidas perohemos de tener en cuenta que estos instrumen-tos se apoyan en la cabeza de bebé sobre pun-tos que son frágiles. Muchas veces, es neces-ario utilizarlos para salvar la vida de un bebé ode su mamá, pero no estaría de más que los ni-ños que nacen en estas condiciones consultarancon un osteópata que les ayude a colocar bienestas estructuras.

La mal posición de un hueso, el blo-queo de una articulación o la asimetría de colo-cación de los huesos del recién nacido puedentener consecuencias importantes en etapas pos-teriores, que se podrían evitar fácilmente si losneonatos pudieran someterse a un programa dediagnóstico y terapia precoz (Rebage).

Biorritmos del BebéEstableciendo relaciones entre las conductas de muchosbebés y las características de sus registros encefalográfi-cos hemos llegado a elaborar una clasificación, que almenos, puede resultar orientativa y ayudarnos a romperel mito de que todos los niños pequeños son iguales. Ha-blamos de biorritmos porque tienen su origen en la propiafunción rítmica del Sistema Nervioso y se manifiestan através de las funciones orgánicas. Constituyen el primerperfil de identidad rítmica y nos permiten entender mejorsus respuestas y adecuar también los programas de esti-mulación a sus características (Ferré Veneciana).

La neurona y el cerebro son rítmicos y todanuestra capacidad de integración y organización de la in-formación depende del ritmo. Según la tendencia rítmica,podemos hablar de distintas tendencias:

Bebés rítmicos: se caracterizan por la constan-cia de sus respuestas, la tendencia al orden y alas conductas biológicas repetitivas con un hora-rio o un calendario constantes.

Bebés arrítmicos: nos referimos a los niños contendencia al desorden, a mezclar sin reglas y sinsolución de continuidad la aceleración y la lenti-tud (Ferré Veneciana).Evidentemente, la comunicación con los bebés

del primer grupo resulta mucho más fácil, cómoda y agra-dable. Los padres pueden prever sus reacciones e inter-pretarlas según el momento del día, el tipo de llanto o elmovimiento de sus extremidades. Por el contrario, resultamás difícil interpretar a los del segundo grupo. Tiendenmás al desorden, a las respuestas paradójicas e imprevi-sibles y desconciertan a los padres. En ambos casos, po-

demos encontrarnos con niños de tendencia lenta, conotros que tienen una velocidad de respuesta normal y conniños con tendencia a los ritmos rápidos (Ferré Venecia-na).

La Fase del Boca ArribaPredominio de la flexión: El recién nacido humano nacereplegado sobre sí mismo porque ha tenido que adaptar-se y crecer dentro del útero, que es una cavidad ovoideade tamaño relativamente reducido. Nace flexionado y seirá desplegando progresivamente a lo largo de los tres ocuatro primeros meses de vida, gracias a la acción de lagravedad. El predominio de flexión de la cabeza, el tron-co, los brazos y las manos del bebé neonato es evidente.Las piernas también tienden a permanecer en posición deflexión. Si tiramos suavemente del pie de un bebé paraestirar la pierna y luego lo soltamos, la pierna recupera laposición de flexión (Rebage).

Fase de decúbito supino: La posición más correcta y fisio-lógica, en la que mejor se encuentra y en la que debemoscolocar al bebé neonato, es la de tumbado boca arriba.Esta colocación facilita el movimiento de la cabeza hacialos dos lados y el estiramiento progresivo de las extremi-dades. La posición de tumbado boca abajo no es correctaporque el predominio de la flexión del cuerpo le impideadaptarse al plano en el que está apoyado. Cuando colo-camos a un bebé despierto boca abajo, le cuesta muchomás girar la cabeza hacia los lados y tiende a especiali-zarse en una posición corporal, a estar tumbado hacia unlado. De esta manera, se desorganiza la construcción deleje medio que necesitamos para movernos, construir unacolumna vertebral sana y distribuir y organizar el espacioen dos lados, el derecho y el izquierdo (Ferré Veneciana).

Si especializamos el giro hacia un lado, aumentala llegada de datos sensoriales, visuales, auditivos, labe-rínticos, táctiles y propioceptivos de un lado del cuerposobre el otro. Activamos más un lado del Sistema Nervio-so y empezamos a romper la simetría de desarrollo, quees fundamental para avanzar hacia la unificación. Tam-bién dificulta la respiración y los mecanismos de compen-sación de la temperatura corporal, especialmente neces-arios en caso de fiebre.

En posición de boca arriba, por el contrario, seactiva el tronco cerebral y el bebé recibe mucha informa-ción propioceptiva y laberíntica, que le ayuda a ir inte-grando los distintos segmentos de su cuerpo y a desarro-llar vías de conexión neuronal. Descubre que puede girarla cabeza de un lado al otro y empieza a organizar unaposición corporal típica, llamada reflejo tónico-cervical-asimétrico o reflejo “del espadachín”. Es una de las pri-

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meras formas de movimiento organizado, aunque muyprimitivo, que el bebé es capaz de conquistar por si mis-mo.

La cabeza empieza a ser el punto de referenciade la colocación del resto del cuerpo. Debe ser capaz degirar hacia los dos lados por igual para activar los dos la-dos del Sistema Nervioso. El desarrollo debe ser simétri-co hasta llegar a la fase de lateralización, alrededor delos cinco años (Ferré Veneciana). Desde los primerosdías de vida, es muy importante poner en marcha los doslados del cuerpo y activar todas las estructuras doblesque tenemos. Tenemos dos brazos, dos piernas, dosojos, dos oídos y dos hemisferios cerebrales.

El hombre es un ser simétrico, formado por sis-temás dobles y tiene que aprender a integrarlos en unaunidad funcional. La visión, la audición, las extremidades,el Sistema Nervioso Central, por citar los más evidentes,están formados por órganos, vías de control y centros deintegración que son dobles. Tenemos dos ojos, pero he-mos de llegar a ver solo una imagen, tenemos dos oídospero oímos sólo un sonido, tenemos dos manos que de-bemos conseguir que trabajen siempre juntas y dos pier-nas que poco podrán hacer por separado, forman un soloy único sistema de locomoción (Ferré Veneciana). Paraque estas estructuras lleguen a unificarse, los dos cana-les que integran el sistema deben alcanzar el mismo gra-do de activación y de función. Si la imagen procedente decada uno de los ojos no es del mismo nivel de calidad, elcerebro no es capaz de fusionarlas para construir una.

La importancia de este desarrollo neuro-senso-psicomotriz simétrico es otro argumento importante a lahora de defender la lactancia natural. Como ya hemos co-mentado, cuando el bebé toma el pecho, se alternan losdos lados, mientras que cuando toma biberón, acostum-bramos a dárselo siempre en la misma posición y, por lotanto, activamos siempre el mismo lado y no estimula-mos, contribuyendo a desarrollar una asimetría funcional.Estimulamos un ojo, un oído, una pierna, un brazo, unamano, siempre los mismo y esta circunstancia, más ade-lante puede llegar a interferir o condicionar el desarrollode lateralidad. Por este motivo, cuando se alimenta unbebé con biberón, aconsejamos cambiar de posición,como si estuviera tomando pecho.

La necesidad de desarrollar la máxima simetríaexplica la importancia que tiene detectar pronto a los be-bés que nacen con asimetrías craneales, tortícolis congé-nita, fractura de clavícula, parálisis pasajera del hombroprovocada por tracciones durante el parto, etc., para po-ner en marcha estimulaciones precoces. En todos estoscasos, además de resolver el problema local del cuello, laclavícula, hemos de conseguir que estas asimetrías loca-

les no condicionen el resto de las posturas y movimientosque el bebé debe desarrollar. Todos estos niños deberíanrecibir la ayuda de un especialista en desarrollo infantil yel asesoramiento de un especialista en osteopatía (FerréVeneciana).

Desarrollo sensorial: El bebé oye desde el tercer o cuartomes de embarazo, percibe los cambios de posición cor-poral desde momentos muy incipientes de su desarrollointrauterino, es sensible a la temperatura y al tacto pero,cuando nace, el sistema visual casi no evoluciona. La vi-sión es un sistema muy secundario en el recién nacido.Cuando nace, se relaciona con el entorno fundamental-mente a través del oído, el tacto, etc. Nace con muy pocaagudeza visual y eso impide que el neonato se nutra deeventos visuales. El sistema visual, a diferencia del auditi-vo, no cuenta con un proceso muy avanzado de mielini-zación. La mielina es la sustancia que forma la capa decolor blanco que recubre los nervios y su función es con-seguir que el impulso no se pierda por el camino, escomo un aislante.

En realidad, el bebé que acaba de nacer capta,percibe e integra fundamentalmente los estímulos proce-dentes del medio interno para identificar las necesidadesde sueño y alimentación. Cuando baja el nivel de glucosaen sangre, pone en marcha el sistema de alerta, se activala sustancia reticular del tronco cerebral, se despierta,empieza a moverse y llora. Cuando se despierta para co-mer, empiezan a actuar los centros que intervienen en lainterpretación y la integración de la posición del cuerpo.Se activan los centros de regulación del tono muscular yel laberinto. Los centros que integran las informacionesprocedentes de la boca, la cara y las manos se disponena recibir información (Blanco). Todos los centros reflejosnecesarios para asegurar la supervivencia son los que lepermiten mamar. Poco a poco, se va convirtiendo en másexperto alertando a los padres, localizando el pezón, suc-cionando y deglutiendo. Este circuito, inicialmente, con-trola la boca y los labios. Después, a medida que avanzael control cefálico, se van incorporando las manos.

El cerebro empieza a enfrentarse a la tarea deintegrar la información y construir unidades multisensoria-les. Las sensaciones táctiles, de presión, musculares y decontacto con la superficie donde está apoyado o de losbrazos de la mama se unen a los ritmos, las voces y lossonidos. Reconoce algunas voces y sonidos porque lospercibe desde el tercer o cuarto mes de gestación. Cuan-do nace, el sistema auditivo está prácticamente termina-do, pero el neonato está acostumbrado a oír sonidos fil-trados y tamizados por el líquido amniótico y no tiene ex-periencia de audición aérea. Por eso, nace con el oído

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medio lleno de líquido amniótico y lo va eliminando pocoa poco para que el paso de la escucha en un medio líqui-do a la escucha en un medio aéreo sea progresivo (Blan-co).

Las otitis repetitivas del lactante, además de in-dicarnos que este proceso no está funcionando bien, pue-den interferir el desarrollo de sus sistemas y su actitud decomunicación. Es muy importante tratarlas correctamentepara evitar que la audición y la escucha aéreas se distor-sionen. El estímulo negativo o el dolor persistente queproducen las otitis neonatales puede desencadenar pos-turas defensivas y bloquear la escucha. La representa-ción mental que tiene el bebé del mundo que le rodeapuede reducirse a u conjunto de sensaciones derivadasde sus necesidades biológicas.

Como ya no está conectado con su madre por elcordón umbilical, tiene que resolver los desequilibrios quese producen en su organismo y luchar para conseguir co-mida y para encontrar la mejor postura corporal. El Siste-ma Nervioso no tiene más remedio e ir cambiando. Estápreparado para modificar su estructura y crecer (Blanco).La suma de experiencias le obliga a desarrollar respues-tas de adaptación cada vez más elaboradas. Las cone-xiones entre las neuronas siguen creciendo y construyen-do circuitos cada día más complejos.

Los ritmos y la estimulación: Detrás de toda función cere-bral, hay una actividad rítmica y, como ya hemos comen-tado, cada bebé tiene su propia tendencia rítmica. Los rit-mos del bebé se manifiestan mediante la función vegeta-tiva, el sueño y la vigilia, la alerta y el reposo, etc. El Sis-tema Nervioso es rítmico y los bebés son muy sensibles alos ritmos que les transmitimos al arrullarles, cantarles omecerles. Los ritmos suaves le serenan y las pérdidas deritmo le desorganizan, igual que ocurría durante la gesta-ción. El entorno rítmico contribuye a crear un orden y unaorganización, fundamentales para integrar adecuadamen-te todos los datos que el Sistema Nervioso tiene que lle-gar a manejar sin que se produzca un caos.

Los ritmos de sueño y vigilia se empiezan a or-ganizar en estas etapas, pero están presentes a los largode toda nuestra vida. Tanto es así que la mayor parte deniños con trastornos graves de la atención e hiperactivi-dad tienen problemas de sueño y, a veces, también dealimentación (García Navarro). Desarrollamos instrumen-tos neurofuncionales nuevos cuando tenemos que adap-tarnos a una situación nueva o mejorar la adaptación a al-guna situación conocida.

Si la luz fuera constante, si no existiera el espa-cio ni la distancia, si el mundo fuera monocromático omonoforme, el desarrollo de la función visual y el movi-

miento serían procesos absolutamente distintos. Este fe-nómeno explica que los bebés que no se mueven por elsuelo porque se pasan el día sentados sean candidatos apresentar alteraciones funcionales de la visión y del senti-do de ubicación espacial. El neonato tiene que organizarsu mundo interno mientras prepara los instrumentos neu-rofuncionales con los que aprenderá a reconocer el mun-do exterior. Por tanto, la estimulación más adecuada enestas primeras etapas consiste en alimentarle, respetarlas necesidades de sueño y transmitirle afecto a travésdel tacto, el sonido de la voz y el ritmo. Además, recibeestímulos luminosos con el movimiento de los objetos ylas personas y otros muchos sonidos (García Navarro).Percibe perfectamente cuando está acompañado, prote-gido, rodeado de personas que le quieren, capta la sere-nidad y el afecto a través de un sistema de comunicaciónque no somos capaces de describir y al que popularmen-te llamamos “sexto sentido”, que es muy característico dela primera infancia.

Casos especiales y de riesgo: Los cuidados que necesitael neonato son especialmente importantes en los casosque consideramos de riesgo y que presentan alguna deestas alteraciones:

Bebés que han sido diagnosticados de sufri-miento fetal

Bebés que han padecido problemas graves du-rante la gestación, ya sean de tipo físico o emo-cional

Bebés que han vivido amenaza de aborto Los prematuros Gemelos o trillizos Niños que nacen con un Apgar inferior a 7 Niños con manchas rojas o hemangiomás en la

cabeza (en la parte posterior u occipital o en laparte central de la frente, en la raíz de la nariz)

Los niños que nacen con labio leporino o pala-dar ojival

Niños con diagnósticos de hematoma del ester-nocleidomastoideo o tortícolis congénita

Los que padecen una parálisis braquial por trau-matismo de parto

Los que presentan una marcada asimetría de lospliegues corporales, especialmente en las pier-nas

Los que permanecen excesivamente postradosy tienen un cuerpo blando, como si no tuvieranfuerza o vigor, o los que tienden a una hipertoníao rigidez corporal

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Los que no somos capaces de interpretar por-que no muestra ningún tipo de ritmo de alimen-tación y sueño

Los que lloran constantemente sin saber por qué Los que presentan intolerancias alimentarias y

cuadros alérgicos desde los primeros días devida (García Navarro)El objetivo fundamental de una estimulación co-

rrecta del lactante durante los dos o tres primeros mesesde vida es ayudarle a organizar un ritmo, un punto de par-tida armónico que actué como referencia y plataforma deapoyo de todos los procesos de activación posteriores.Por eso, cuando detectamos algún tipo de desequilibrio odistorsión, es muy importante actuar pronto, sin perder devista que el desarrollo senso-neuro-motriz es un procesoacumulativo y tanto podemos acumular ciertos errores.

El Cuerpo se va DesplegandoLas características propias del bebé de tres o cuatro me-ses de vida no son universales, cada niño tiene su propiavelocidad de desarrollo. Simplemente, son una referenciapara entender el camino de la maduración. Algunos be-bés llegan a este punto a los cuatro, cinco o seis meses yeso no quiere decir que estén enfermos, que tengan unalesión cerebral o que sean menos inteligentes. En el de-sarrollo neurofuncional, lo importante es hacer las cosasbien, aunque sea dos meses más tarde (García Navarro).

A los tres meses, el bebé debe tener unos ritmosde sueño-vigilia claros y estables y una buena adaptacióna su esquema de alimentación. Su medio interno ha aca-bado de madurar, los sistemas sensoriales sean ido acti-vado y se van abriendo progresivamente al mundo exte-rior con más interés cada día. Empieza a buscar fuera y asonreír. Su cuerpo se ha ido desplegando y empieza acontrolar la cabeza y a mantenerla en la línea mediacuando está tumbado boca arriba. Poco a poco, va acti-vando las piernas y ensaya la posible coordinación de losbrazos y piernas. Día tras día, va preparando la posibili-dad de voltear sobre el plano de apoyo para pasar de laposición de boca arriba a la de boca abajo (Ferré Vene-ciana).

El reflejo tónico-cervical-asimétrico empieza adar paso al reflejo tónico-cervical-simétrico y el bebé em-pieza a flexionar el brazo del mismo lado hacia el que girala cabeza. Así, puede llevar objetos a la boca. Gracias aeste esquema de coordinación empieza a establecer lasprimeras relaciones óculo-manuales, que tan importanteshan sido en el proceso de hominización, que le acompa-ñarán durante toda la vida y que tan decisivas son a lahora de aprender a escribir.

El afán por localizar y conseguir lo que ve a sualrededor será el desencadenante de sus respuestas mo-trices. Primero mueve la cabeza y los ojos y, poco apoco, llegara a controlar el movimiento del resto del cuer-po (Ferré Veneciana). Hasta los seis o siete meses, la ac-tivación sigue siendo monolateral alternante. Activa unlado del cuerpo y luego el otro (ojo, oído, laberinto, pier-na, brazo, mano y estructuras cerebrales implicadas). Enesta etapa, seguimos aconsejando una estimulación si-métrica y alternante a la hora de darle la comida, jugar yrelacionarse con él.

En el proceso de despegamiento progresivo delcuerpo, intervienen varios factores:

La acción de la gravedad La activación de los circuitos neuronales respon-

sables de la extensión corporal La acción de la superficie del suelo o del plano

en el que está tumbado, que estimula la colum-na vertebral y todos los receptores de la espalda(Ferré Veneciana)

El control de la cabeza: Otro de los signos de maduraciónneurofuncional evidente del bebé durante este periodo esel aumento progresivo de la capacidad de control cefáli-co. Los bebés no necesitan que les coloquemos erguidospara aprender a sujetar la cabeza. Desarrollan el controlcefálico utilizando la musculatura del cuello cuando giranla cabeza a un lado y al otro en la posición de tumbadoboca arriba. Cada día está más horas despierto, es másmaduro y aprende a utilizar constantemente el reflejooculo-audio-cefalogiro.

El reflejo óculo-audio-cefalogiro: A todo estímulocorresponde una respuesta. En este caso, el reflejo ocu-lo-audio-cefalogiro es el activador fundamental de la res-puesta de prensión manual. El bebé percibe un estímulo,nace el deseo de atraparlo y lanza las manos, ensayandolas respuestas combinadas de extensión de brazos, aper-tura de manos y control de ambas manos en la línea me-dia corporal. La percepción del espacio todavía es plana,sin relieve. Por lo tanto, no puede calcular distancias yutiliza un sistema de ensayo y error.

La maduración del sistema visual se realiza enbase a la información táctil. Transfiere información de laboca a las manos, y cuando manipula objetos, percibe laforma, dimensiones, etc. Las experiencias visio-manipula-tivas le ayudan a desarrollar la sensibilidad visual al deta-lle y al relieve. Así pues, la visión se desarrolla nutriéndo-se de la información táctil. El desarrollo del sistema visualy todas las habilidades básicas (visomotricidad, acomo-dación, binocularidad, decodificación y comprensión), quese completara alrededor de los seis años, es un proceso

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interdependiente del desarrollo neurofuncional general(Ferré Veneciana). Lo mismo ocurre con el desarrollo dela capacidad para decodificar e interpretar el sonido.

Cualquier alteración o interferencia del desarro-llo neuro-senso-psicomotriz puede provocar una inmadu-rez en la adquisición de las habilidades sensoriales, querepercutirá en las etapas escolares. Por ejemplo, cuandocolocamos habitualmente al bebé boca abajo, como nopuede girar la cabeza de un lado al otro, exagera el refle-jo de extensión del cuello. No puede bracear ni patalearlibremente y tampoco puede manipular delante de lacara. Tampoco puede usar los ojos con la misma libertadque cuando está boca arriba y los primeros patrones yesquemas de relación visoperceptiva y visomotriz se alte-ran. Por el contrario, colocando boca arriba, juega a ex-tender las piernas y los brazos y empieza a relacionar elmovimiento de las cuatro extremidades, hasta llega unmomento en el que el control de las extremidades ya noes exclusivo de los segmentos de la médula espinal co-rrespondientes. Las respuestas se elaboran en núcleoscentrales, en zonas de cerebro que unifican la informa-ción corporal y la respuesta motriz, en los centros de inte-gración laberíntica, el cerebelo y los núcleos subcortica-les (Ferré Veneciana).

El volteo en el plano del suelo: A los tres o cuatro meses,la extensión de los brazos y las piernas llega a ser unarespuesta global que, poco a poco, engrana con la res-puesta óculo-audio-cefalogiro. Al comienzo, el giro de lacabeza arrastra pasivamente el cuello y el resto del cuer-po, pero las piernas no participan. Consigue voltear sobreel plano del suelo cuando los distintos segmentos delcuerpo responden a un patrón de motricidad global. Esta-mos en una etapa de integración del eje medio corporal yde la línea media del Sistema Nervioso Central. El puntode referencia fundamental es la cabeza. Durante los tresprimeros meses, la maduración visual le permite pasar deuna mirada vaga a una mirada expresiva y desarrollar unmovimiento uniforme y bastante simétrico de los ojos (Fe-rré Veneciana).

La capacidad real de seguir un estímulo visualcon un movimiento continuo no aparece hasta el final delprimer trimestre, momento en el que es capaz de seguirestímulos en todas las direcciones del campo visual. Lasincronía entre la acomodación (capacidad de acomodarla visión a la distancia y la luz) y la convergencia (capaci-dad para conseguir que el eje de los dos ojos coincidansobre un punto focal) se pondrá en marcha durante loscuatro primeros meses, no obstante, hasta los tres o cua-tro años e incluso más, el equilibrio y la sincronía entreestas dos funciones continúa siendo muy lábil.

El recién nacido funciona de forma monocular al-terna y activa los ojos por separado, al mismo ritmo queresponde con el reflejo tónico-cervical-asimétrico. Su ca-pacidad de percepción es limitada, pero no debemos limi-tar su campo de acción para que experimente la sen-sación de que se encuentra ante un mundo abierto, sinfronteras ni límites, para que construya, día a día, siste-mas de migración más completos que los que posee encada momento (Ferré Veneciana).

Cuando nadie se lo espera, aparece el volteo deltendido supino a tendido prono. Voltea como consecuen-cia del dominio de la extensión, del control de las piernasy la sincronización global del cuerpo. A partir de este mo-mento, inicia la conquista del boca abajo (tendido prono)que es la posición desde la que descubrirá todos los mo-vimientos de desplazamiento. La visión y la integraciónaudiovisual han jugado un papel muy importante en elproceso, porque el movimiento surge gracias a la conjun-ción de cuatro elementos:

La capacidad de moverse La posibilidad de percibir estímulos a mayor dis-

tancia El deseo de llegar a alcanzarlos Y la necesidad de hacerlo por sí mismo porque

nadie se anticipa y resuelveLa conquista del boca abajo genera nuevas ne-

cesidades de adaptación y, por tanto induce el desarrollode mecanismos de respuestas más complejos y elabora-dos (Ferré Veneciana). Todavía no hay que colocarlesentado para no bloquear la parte baja de la columna ver-tebral, desorganizar la visión e impedir el desarrollo pro-gresivo. Si sentamos al bebé demasiado pronto, aprendea colocarse en una posición artificial de observador pasi-vo. Se dedica a observar lo que hacen los demás en lu-gar de convertirse en el protagonista de su propia histo-ria. Impedimos el movimiento autónomo y se convierte enun ser mucho más dependiente. En cambio, tumbadoboca abajo, aprenderá a arrastrarse con autonomía.

A partir de este momento, es conveniente colo-carlo en el suelo más tiempo cada día. De esta forma, au-menta el número de experiencias que juegan a favor desu desarrollo. La estimulación debe ser progresiva y a detener en cuenta la capacidad del sistema para integrar elestímulo, porque no estimula todo lo que le llega, sinosolo lo que puede integrar. En el suelo, aprenderá a inte-grar el plano medio, un eje central y el plano horizontalque, más adelante, necesitará para ordenar e interpretarel espacio y distinguir lo que está arriba y lo que está de-bajo. Debemos estimular el volteo de dos formas:

Provocar giros de la cabeza y los ojos para quesiga un estímulo que le gusta. Es importante es-

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timular más el giro hacia el lado del cuerpo quedomina menos.

Sujetarle por los tobillos, flexionar la pierna quevamos a girar, manteniendo la otra extendida.También podemos incluir la rotación hacia ellado del cuerpo menos integrado. Este ejerciciose llama “tijera crural” (Ferré Veneciana).

La Conquista del Boca AbajoDe los tres a los seis meses de vida, las conquistas másimportantes que el bebé tiene que alcanzar sucesivamen-te son:

El dominio del volteo en el suelo hacia los doslados por igual

Posteriormente, el volteo de boca abajo a bocaarriba

El control total de la cabeza cuando lo coloca-mos erguido o cuando está tumbado boca abajo

La alternancia de la posición de tendido supino ytendido pronoLa activación progresiva de los órganos senso-

riales, que le conducen a la activación duo-ocular y duo-aural. El descubrimiento de las manos. Aprende a utilizar-las para coger objetos, observarlos y explorarlos. El giroalrededor del ombligo (reptado circular) cuando está colo-cado boca abajo. Para poder arrastrarse y girar alrededordel ombligo necesita que las piernas, los brazos y la ca-beza estén coordinados por un patrón de motricidad glo-bal (Rebage). En esta fase, el reflejo tónico-cervical-asi-métrico (o del espadachín) debe desaparecer porquequeda englobado en un patrón de coordinación superioren escala evolutiva, el patrón homolateral de coordina-ción neuro-senso-motriz.

Dominar el volteo sobre el plano del suelo signi-fica ser capaz de automatizar las respuestas que unosdías antes era inexperta. El volteo en el suelo se convier-te en una maniobra habitual, que no requiere ningún es-fuerzo especial. Voltea hacia los dos lados según de don-de provenga el estímulo, que ya es capaz de localizar. Siel estímulo llega por el oído, el ojo o el tacto de lado dere-cho, volteara hacia el lado derecho y viceversa. Estamoshablando de un bebé de cuatro, cinco o seis meses, conuna experiencia de varios meses de vida en el suelo.

El bebé que ha descubierto la forma de voltearpara abandonar la posición de tendido supino, fácilmentesabrá volver a ella; el bebé que llega a sentarse por símismo cuando se arrastra perfectamente es capaz deabandonar la posición de sentado y tumbarse en el sueloy el que aprende a ponerse de pie si puntos de apoyoporque domina su cuerpo sabe que debe hacer para vol-

ver al suelo con absoluta libertad y dominio de la situa-ción (Rebage).

El volteo primero se realiza de boca arriba aboca abajo y luego de boca abajo a boca arriba. Las pri-meras veces que gira de boca abajo a boca arriba, segolpea la cabeza con el suelo. No son golpes peligrososque debemos evitar por todos los medios, como se suelehacer, sino que son experiencias que le proporcionan lasinformaciones que necesita para aprender a controlar me-jor la cabeza y a desarrollar los reflejos de caída. Son ex-periencias que enriquecen y amplían el conocimiento desu esquema corporal.

El bebé aprende a realizar los dos volteos, a do-minar los reflejos de caída y a protegerse de los fallos deequilibrio. Aprende de la experiencia cotidiana y constan-te va añadiendo nuevas variables que enriquecen su ba-gaje corporo-espacial (Rebage). Conforme va dominandola extensión de la espalda, perfecciona la capacidad demantener la cabeza erguida y empieza a liberar los bra-zos de la función de apoyo y soporte cuando está en po-sición de tendido prono. Enriquece el control de las ma-nos en extensión y aumenta la actividad viso manual. Elcontrol de la espalda es tal que, incluso, llega a ser capazde mantener la cabeza y el tórax sin el apoyo de las ma-nos.

Nuestro cerebro es binario y siempre trabaja apartir de dos respuestas binarias que son complementa-rias. Ahora ya puede jugar con la flexión, que ya poseía alnacer, y la extensión que ha ido conquistando. Tambiénpuede estar tumbado boca arriba y boca abajo. Más ade-lante, ocurrirá lo mismo cuando aprenda a percibir y dis-tinguir los conceptos de grande y pequeño, alto y bajo,ancho y estrecho, mucho y poco, uno y ninguno. Percibirácontrastes extremos, que deberá aprender a diferenciar,integrar y relativizar (Rebage).

Dominio y diferenciación de manos: Colocado boca arri-ba, cada día controla mejor la respuesta óculo-manual enla línea media del cuerpo y empieza a incorporar las pier-nas como elementos integrantes de esta actividad de ex-ploración. Acaba descubriendo los pies, juega con ellos,activa la musculatura abdominal y la rotación interna delas piernas. Boca abajo, juega con la extensión total delcuerpo y queda apoyado solo en la panza, aumenta la ca-pacidad para elevar la cabeza y amplía el campo de per-cepción audiovisual. Gracias al dominio de la extensión,las manos se van liberando de la función de soporte y seconvierten, poco a poco, en un instrumento de explora-ción minuciosa y de reconocimiento.

Utiliza las manos siempre que lo necesita y lanecesidad surge como fruto de pequeños desequilibrios

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que se producen cuando vive en el suelo. Chupetes quemanipula y observa objetos que se escapan de sus ma-nos. Es muy importante no resolverle todos los pequeñosproblemas que puede solucionar por sí mismo (Ferré Ve-neciana). Cuando percibe alguna cosa que está más alládel alcance de su mano, siente la necesidad de desarro-llar nuevos recursos que le permitan desplazarse. Colo-car objetos que estén a cinco centímetros más que la dis-tancia de su brazo es positiva, pero hacerle desear obje-tos que se encuentran a cinco o seis metros es excesivo.Si lo sobreestimulamos, desequilibramos el curso de lanaturaleza y no puede, se defiende de esta situación tanfrustrante desconectando o llorando (Ferré Veneciana.Pero los niños muy sensibles, a veces, no saben defen-derse de esta situación porque su sensibilidad les permitepercibir estímulos u objetos que están mucho más allá desu campo de acción. En estos casos, debemos tener es-pecialmente en cuenta el peligro que existe de irritar elsistema.

En realidad, el bebé que se encuentra en estafase de desarrollo o tiene necesidad de ver a diez metros,porque no tiene la menor posibilidad de llegar a conquis-tar ese espacio. En este momento su capacidad y funciónmental le llevan a vivir constantemente en el espacio y eltiempo presentes, los que entran dentro de su campo per-ceptivo. La evolución le conducirá a poder vivir y repre-sentar la realidad más allá del espacio y el tiempo inme-diatos pero, ahora, se encuentra en una etapa en la queel pensamiento y los aprendizajes obedecen a un sistemaprimitivo de reflejos, que consiste en percibir lo inmediato,desearlo e ir por ello.

Estamos en un periodo sensomotriz previo allenguaje. El pensamiento en esta etapa es sensorial y sebasa en estímulos y datos externos inmediatos. Las sen-saciones no son globales, todavía no cuenta con un siste-ma de integración global que le permitan percibir un globoo una pelotita como una unidad. Pero son sensacionespredominantemente táctiles, del tacto de la boca y lasmanos, enriquecidas con datos olfativos, gustativos, audi-tivos y visuales (Ferré Veneciana).

El reptado circular: Colocado boca abajo, la organizaciónhomolateral de los dos lados del cuerpo le permite descu-brir la posibilidad de desplazarse hacia un lado y el otro yestablece las primeras conexiones necesarias para iniciarel reptado circular. Aparece el patrón homolateral decoordinación boca abajo y, a base de experimentar con elreptado circular, este patrón llega a ser una respuesta au-tomática. El patrón homolateral es el que coordina el girode la cabeza hacia un lado la flexión de las extremidadesde ese mismo lado. Se mueve por instinto y su capacidad

de elaborar respuestas instintivas depende de la activa-ción del hipocampo, que es una de las sedes de la me-moria inmediata y, por tanto, una de las estructuras quehacen que cada experiencia motriz de adaptación a lasnecesidades del entorno sea una respuesta distinta a laanterior, aunque las diferencias sean imperceptibles parael observador poco experimentado (Ferré Veneciana).Cuando comete un fallo intentando voltear, atrapa un ob-jeto o arrastrarse alrededor del ombligo, obtiene los datosnecesarios para perfeccionar el siguiente intento.

De los Seis a los Nueve Meses de VidaCuando ya domina el volteo en el suelo de boca arriba aboca abajo y viceversa, controla bien el reptado circularalrededor del ombligo, el campo perceptivo anterior se vaampliando. El bebé empieza a percibir y desear estímulosque están un poco más allá de la distancia de su brazoextendido y, como consecuencia, empieza a desear y ne-cesita buscar formas y sistemas que le permitan despla-zarse hacia delante.

El movimiento se desarrolla gracias a la con-fluencia de factores:

Sistema Nervioso capaz de desarrollar nuevasconexiones

Sistema Nervioso que va ampliando la posibili-dad de percibir estímulos

El deseo o la necesidad de llegar a alcanzarloLos dos ojos empiezan a dirigir sus ejes sobre el

mismo punto focal y van activando el funcionamiento si-multáneo, pero todavía no es capaz de fusionar una ima-gen ni de unificar la información procedente de los cana-les visuales. Un niño que no haya completado correcta-mente la primera etapa monocular puede tener más facili-dad para desarrollar un estrabismo o algún otro tipo dedisfunción binocular. Es muy importante que los dos ca-nales visuales trabajen con las mismas agudezas y a lamisma frecuencia (Ferré Valenciana). El control de la lí-nea media del campo perceptivo y la conquista de la líneadel cuerpo le permite dirigir la mirada hacia delante.

Importancia de la función del tacto: El tacto hace de so-porte para el desarrollo del análisis de las imágenes vi-suales. Durante mucho tiempo, el bebé se dedica a tocary chupar todo lo que consigue atrapar, y de esta forma,enriquece la red de conexiones y circuitos cerebrales. Pormedio del tacto:

Reconoce objetos Puede calcular si el objeto está o no a su alcan-

ce Identifica el plano donde se apoya para despla-

zarse

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Percibe pesos, volúmenes, consistencias, dis-tancias, colocaciones

Y analiza la forma que tienen los objetos que ex-plora (Ferré Valenciana)

La fase duolateral: Este momento evolutivo correspondeal inicio de la fase duolateral, que es el periodo de transi-ción entre la fase homolateral alternante y la fase contra-lateral. En este momento, el patrón homolateral siguesiendo el esquema principal de movimiento y lo utilizaconstantemente para voltear y rodar, pero está empezan-do a preparar otro sistema más evolucionado. Recorde-mos que el patrón homolateral es el esquema de movi-miento que coordina el giro de la cabeza hacia un lado yla flexión de las extremidades de ese lado, mientras queel patrón contralateral es el que coordina el brazo dere-cho con la pierna izquierda y viceversa. La manipulaciónen la línea media, el objeto que se escapa, la experienciaemocional que da la satisfacción de disfrutar de la presao la frustración de no llegar a cogerla, la comunicaciónmotriz con el entorno, el rastreo visual y auditivo, el tactoy la función prensil se convierten en los grandes motoresdel desarrollo (Ferré Valenciana).

En el suelo se enfrenta a problemas nuevos queproducen un desequilibrio, desarrolla un recurso que lepermite satisfacer sus necesidades y se vuelve a equili-brar y, así sucesivamente, en un constante equilibrio ydesequilibrio, gracias al cual alimenta toda su dinámicaneuro-psico-funcional. El trabajo en la línea media delcuerpo le permite perfeccionar las conexiones que se es-tablecen en la línea media cerebral, que son muy impor-tantes para acabar integrando y unificando la función delos dos hemisferios. A nivel periférico, se va preparando,para conquistar la bipedestación y, a nivel central, estápreparando la activación de las vías de coordinación cru-zada, la vía piramidal, que será la responsable del controlde la deambulación.Los movimientos de volteo y rotación son grandes estí-mulos para el laberinto, el cerebelo, la audición periféricay la visión periférica. Cada día, utiliza mejor las coordena-das que le permiten localizar y buscar l que desea. Locali-za el objeto dentro de un campo de percepción amplio y,luego, lo fija con la visión central (Ferré Valenciana).

Integración plano horizontal: Estas experiencias y las fun-ciones que estamos estudiando son fundamentales paraconstruir un sentido de orientación espacial interno. Pron-to contará con las estructuras necesarias para saber queel objeto que manipulaba y que se ha caído esta a unlado y cerca de su cuerpo. De los tres planos que dividenel espacio, en la etapa de suelo, integra el plano horizon-

tal, el que divide el espacio arriba y abajo. Empieza a lo-calizar los objetos cuando se caen a su lado, dentro de sucampo perceptivo, pero todavía no es capaz de saberque el objeto sigue existiendo cuando se oculta detrás deun obstáculo o desaparece de su campo perceptivo (Fe-rré Valenciana). La visión todavía no es binocular y portanto, no sabe que el espacio tiene profundidad, tres di-mensiones y distintos planos. Todavía percibe el espaciocomo si fuera plano. El objeto permanente no solo esconsecuencia de una maduración psíquica-mental, de-pende también del análisis de la información visual.

El nivel de organización neurofuncional que tie-ne el niño actúa como plataforma de apoyo para el apren-dizaje. Los niños que retrasan la maduración de la bino-cularidad retrasan también la elaboración de las imáge-nes de representación mental. La experiencia de arrastra-do circular simétrico alrededor del ombligo le permite con-solidar y automatizar las conexiones y la sincronía entrelos núcleos medulares alto y bajo y la coordinación de larespuesta de flexión y extensión de los brazos y las pier-nas. El movimiento del reptado circular, que utiliza cons-tantemente cuando le damos oportunidad de estar en elsuelo, hace que cada día integre mejor los pies y los ojospara localizar y enfocar objetos que están delante de él(Ferré Valenciana).

Inicio del reptado lineal: Los cambios internos que se su-ceden, el proceso de mielinización de nuevos circuitos yla selección de los circuitos más adecuados para cadarespuesta hacen que empiece a organizar una flexo-ex-tensión de las extremidades superiores y nos sorprendadando un pasito hacia adelante. Las piernas están menosconectadas que los brazos, así que es normal que los pri-meros intentos de reptado sean infructuosos. Incluso, lomás normal es que empiece a desplazarse hacia atrás enlugar de hacerlo hacia adelante (Ferré Veneciana). En suafán por avanzar, extiende los brazos y se aleja del estí-mulo deseado. Los pies y las piernas no están ausentesy, poco a poco, descubre que tiene que usarlos comopunto de apoyo para proyectarse hacia delante.

El comienzo del reptado lineal anterior, es nor-mal que predomine la acción de los pies sobre la de laspiernas. Utiliza los brazos de forma simétrica porque laorganización de la respuesta es homolateral, simultáneay simétrica. La activación simultánea de los brazos es pa-ralela a la de los dos ojos. Recordemos que estamos enla fase duo-ocular, duo-aural, duo-manual y duo-hemisfé-rica. Gracias al desplazamiento lineal anterior, a la visióny sobre todo al taco, empieza a descubrir que el espaciotiene profundidad. Por el objeto que le interesa, da dospasos y lanza la mano. Si no llega a cogerlo, este tiene

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que volver a avanzar, pero no sabe cuánto tiempo tieneque desplazarse (Ferré Veneciana).

Desarrollo de la percepción tridimensional: Cuando el sis-tema funciona correctamente, puede empezar a preparardos tipos de respuestas más evolucionadas: la percep-ción tridimensional del espacio, que juega un papel fun-damental en el desarrollo humano, y la percepción tridi-mensional o estéreo-aural del sonido. Observaremos queel bebé que se arrastra tiene la sensación de que el espa-cio va más lejos que la distancia de su brazo, empieza ahacer sus primeros ensayos de comunicación verbal,aunque sea muy primitiva (García Navarro).

El trabajo combinado de los dos lados activa lafunción de la corteza cerebral y empieza a construirse larepresentación mental tridimensional del espacio. El tactotambién avanza hacia la esterognosia o percepción táctiltridimensional y continúa siendo una referencia para la in-tegración y el procesamiento de la imagen, la distancia yen gran parte también del sonido. Mientras que las pier-nas acompañan el movimiento de los brazos siguiendo unesquema homolateral, es normal que, sobre todo al co-mienzo, observemos algunas asimetrías y una piernamás activa que la otra. A pesar de que esta pequeña asi-metría puede considerarse normal, debemos estimular deforma directa la incorporación de las dos (García Nava-rro).

Hemos de hacer lo posible para que pase a la si-guiente fase, la de gateo, utilizando las dos piernas.Cuanto antes se resuelven las asimetrías, mejor. Desdeel punto de vista neurológico, podemos afirmar que,cuando un movimiento está bien organizado cuanto másse realice, mejor. Pero, cuando está mal organizado,cuanto más se practique, peor, porque más se integra yautomatiza un error que, más adelante, puede distorsio-nar respuestas de orden superior.8

El Arrastrado Contralateral AnteriorEl bebé que incorpora las dos piernas cuando se arrastra,empieza a permeabilizar las vías de control motriz cruza-do, la llamada vía piramidal, que conecta la corteza cere-bral con las estructura inferiores cada vez más activas.Poco a poco, el reptado se va perfeccionando y evolucio-na hacia el reptado contralateral anterior.

El reptado contralateral anterior significa uncambio muy profundo en el sistema y los mecanismosque utiliza el bebé para explorar su entorno y para apren-der. Se desplaza con un patrón contralateral de coordina-ción, coordina el brazo derecho con la pierna izquierda yel brazo izquierdo con la pierna derecha. Se activa la víacruzada de movimiento que es la vía de control voluntario

del movimiento, y empieza a ponerse en marcha la fun-ción del cuerpo calloso.

Con la incorporación del patrón contralateral, seprepara la coordinación dinámica de todos los movimien-tos que aprenderá a hacer después: andar, correr, peda-lear, saltar a la pata coja, subir y bajar escaleras, etc. Ini-cia la puesta en marcha de la percepción visual, auditivay táctil tridimensional (Ferré Veneciana).

Así mismo, consolida la conexión definitiva delSistema Nervioso Central con el núcleo medular alto, quees el que controla los brazos, el núcleo medular bajo, elque controla las piernas. El cuerpo empieza a funcionarcomo una auténtica unidad y el Sistema Nervioso tam-bién. El patrón contralateral aparece filogenéticamente enlos reptiles y el patrón de coordinación más eficaz paradesplazarse hacia delante (Ferré Veneciana).

El Gateo ContralateralComo consecuencia de la experiencia motriz, del controlcorporal y la integración de las informaciones proceden-tes del laberinto y el cerebelo, el reptado contralateralevolucionará, día a día, hacia el gateo contralateral (FerréVeneciana). La diferencia fundamental entre el arrastradocontralateral y el gateo es que, para gatear el bebé tieneque despegar el cuerpo del suelo y mantenerse apoyadosobre cuatro puntos. El esquema de equilibrio del gateoes mucho más complejo.

El bebé despega el cuerpo del suelo y se redu-cen enormemente las fronteras y los obstáculos que en-cuentran sus desplazamientos. El gateador puede sortearobstáculos de mayor altura, eleva la cabeza, dirige la es-cucha y la mirada a mayor distancia. Poco a poco, se de-sarrolla la fusión visual. Las dos imágenes visuales sefunden e integran en una sola y eso le permite empezar apercibir el espacio en tres dimensiones. Capta la profun-didad y empieza a desarrollar la capacidad de medir ladistancia (Ferré Veneciana).

Conquista de la SedestaciónDesde el nacimiento, el bebé se ha enfrentado al granreto de organizar el tono muscular para llegar a controlarla flexión y la extensión y conquistar el equilibrio bipodal.Partiendo de la flexión característica del feto, hemos vistoque va organizando la extensión simétrica de todos lossegmentos corporales en una dirección céfalo caudal.Cada segmento nuevo se engloba en una función generalpara poder desarrollar una respuesta global y unificada.

Los cambios posturales derivados de la madura-ción del tono le permiten desarrollar posiciones antigravi-tatorios y llegar, progresivamente, a mantener la cabezaerguida, elevar los hombros y la mitad superior de la es-

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palda, dominar la posición de boca abajo, controlar lazona lumbar, conquistar la sedestación, y así sucesiva-mente, hasta llegar al control de la verticalidad bipedes-tante (García Navarro).

La sedestación es un paso intermedio, que debeser consecuencia de la maduración del tono. No debe serfruto de un aprendizaje prematuro. La posibilidad de estarsentado es una conquista que el bebé debe hacer por símismo, por tanto, no debemos colocar al bebé en estaposición hasta que sepa hacerlo solo, en el centro de unahabitación, sin puntos de apoyo y en el suelo. Cuando co-locamos al bebé sentado, con apoyos, antes de que seacapaz de hacerlo por sí mismo, corremos el peligro de di-señar puntos de sobrecarga y líneas distorsionadas que,más adelante, pueden contribuir a la aparición de una es-coliosis o una hiperlordosis lumbar. Evidentemente, cuan-to mejor controle la espalda en la posición de sentado,menos necesidad tendrá de utilizar las manos como so-porte y apoyo.

El control antigravitatorio del cuerpo, que es pro-gresivo, juega un papel muy importante en la liberaciónde la cabeza, la liberación de las manos y el desarrollo dela pinza entre el pulgar y el índice, que tan importantesson en el proceso filogenético de hominización (GarcíaNavarro).

La sedestación es el paso previo a la bipedesta-ción. Con el reptado y el gateo contralaterales, conectatodos los segmentos de la columna vertebral y todas lasmetámeras. Activa todos los movimientos vertebrales: ro-tación Lateral, flexión y extensión, flexión lateral. Poco apoco va desarrollando el control del tono muscular de lazona lumbar preparando la sedestación (García Navarro).

Evolución del GateoLa fase de gateo que corresponde a la actividad filogené-tica del cuadrúpedo, es muy larga. Lo ideal es que los ni-ños gateen cuatro o cinco meses. La forma de gatear queutiliza el bebé al comienzo es muy distinta de la del finalde este periodo y necesita tiempo para madurar y perfec-cionar sus sistemas sensomotrices.

El gateo es un movimiento que introduce mu-chas variaciones corporales, biomecánicas, sensoriales yneurofuncionales. Los primeros días, el bebé, que ya esun experto arrastrándose, hace sus primeros ensayos depostura de gateador. Se coloca sobre manos y rodillas,pone cara de asombro por la nueva conquista y balanceael cuerpo sin avanzar. Puede ocurrir que, igual que cuan-do empezaba a arrastrarse, debido al predominio de laextensión de los brazos, caiga al suelo y retroceda en lu-gar de avanzar (García Navarro). Ensaya esta posiciónvarios días. Hace muchos intentos fallidos, que le permi-

ten descubrir que deben anclar mejor las piernas paraproyectarse hacia delante.

Los primeros pasos de gateo acostumbran a serhomolaterales, utiliza el primer y más primitivo patrón demovimiento, el brazo derecho se coordina con la piernaderecha y lo mismo ocurre del lado izquierdo, pero, rápi-damente, gracias a la experiencia del reptado contralate-ral y a la conexión de las vías de control cruzado, el pa-trón de coordinación homolateral va convirtiéndose encontralateral. Se activan las vías de control voluntario ylas conexiones interhemisféricas, las vías de integraciónsensorial, como las responsables de la respuesta motriz(García Navarro).

El gateo correcto y fisiológico acaba siendo unmovimiento caracterizado por:

La coordinación contralateral de los brazos y laspiernas

Debe ser un movimiento absolutamente simétri-co

Las manos deben estar abiertas y dirigirse haciadelante

Las piernas deben colocarse paralelas, con losmuslos perpendiculares al suelo y las rodillasdeben seguir la trayectoria de las manos

Los pies también están alineados hacia delantey deben mantener contacto con el suelo. Los ni-ños que gatean con los pies elevados nos estánindicando que los han integrado muy poco en elesquema corporal hápticoEl gateo a menudo, se sustituye por formas anó-

malas que aunque sean frecuentes, desde el punto devista estadístico, no podemos considerar normales. Lasformas anómalas de desplazamiento que nos encontra-mos con más frecuencia son:

El “culeteo” El “conejeo” El gateo con piernas asimétricas.

Los desplazamientos anómalos pueden llegar aprovocar trastornos biomecánicos, neuro-sensomotricesimportantes, que, generalmente, se desconocen o no serelaciona con esta etapa de la vida (García Navarro). Mu-chos problemas osteopáticos que no fueron tratados unosmeses antes se manifiestan ahora en forma de distorsio-nes biomecánicas y motrices. Algunos niños, cuando yason gateadores expertos, aprenden a desplazarse ha-ciendo el oso, es decir, apoyados en las manos y la plan-ta de los pies. No es muy habitual pero, cuando lo hacencomo una transición entre el gateo y la sedestación, noes perjudicial. Lo que no es aconsejable es que el ososustituya totalmente al gateo.

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Inicio de la BipedestaciónLa activación de las vías que controlan el movimientocontralateral y el cuerpo calloso provocan un aumentomuy importante de la actividad cortical. Durante los tres ocuatro meses de gateo:

El bebé va ampliando el campo de experimenta-ción motriz en el suelo

Va conquistando un entorno perceptivo crecientey aumenta la capacidad de discriminación

El tono muscular aumenta Cada vez controla mejor la sedestación y el tono

de la espalda y la pelvis El control postural sigue evolucionando. Llega a

mantener la verticalidad apoyado sobre las rodi-llas y elevando el cuerpo

Las conexiones que comunican el cerebelo, loslaberintos y los centros de conexión propiocepti-vos que configuran el sentido háptico continúanmadurandoEl resultado es que cada día está más cerca de

poder mantener el equilibrio en postura bipedestante. Pri-mero, utiliza algunos puntos de apoyo para ponerse depie y ensayar la posibilidad de permanecer de pie, quieto,recto, manteniendo el equilibrio. Luego, intenta dejar elapoyo para poner a prueba su sistema (Rebage).

Lo más normal y fisiológico es que durante unosdías o semanas, se desplace con apoyo andando hacialos lados, recorriendo una pared, borde de una mesa, elsofá, etc. Cuando domina la posición y el equilibrio estáti-co y se siente seguro, empieza a dar lo primeros pasos.Cuando inicia la deambulación, vuelve a recurrir a la utili-zación de todos los patrones de coordinación que ha inte-grado con la experiencia de la etapa de suelo. Luego,cuando ya tiene experiencia y se siente seguro, se atrevea dar unos pasos hacia delante y, cuando no ve las cosasclaras, vuelve al gateo, se tira al suelo y se protege per-fectamente.

No olvidemos que ha ido construyendo unosbuenos reflejos de caída. Dedica unos días o unas sema-nas a perfeccionar el sistema, hasta que decide encade-nar los pasos para avanzar hacia delante trayectos máslargos. Empieza a andar sin bracear. Poniendo en juegolos mecanismos de coordinación duo-lateral o con un for-mato homolateral. También puede considerarse normalque se desplace de forma asimétrica durante uno o dosmeses, avanzando con una pierna más que con la otra,pero la ejercitación y el dominio de la verticalidad le con-ducen progresivamente a la simetría.

Alrededor de los dos años, cuando ya ha adqui-rido mucha experiencia anda incorporando el patrón decoordinación contralateral y aparecen los primeros esbo-

zos de lo que llamamos decusada, que es la marcha ca-racterística del ser humano, la que nos diferencia de losprimates superiores. Aprende a coordinar el brazo dere-cho con la pierna izquierda y viceversa como reptar y ga-tear en contralateral (Rebage).

Dominio del equilibrio bipodal: La diferencia fundamentalque existe entre el gateo y la deambulación no se diferen-cia de patrón de movimiento, sino de una diferencia enor-me del patrón postural. El gateador se apoya en cuatropuntos y el niño que anda se apoya en dos puntos, el sis-tema biomecánico y ergonómico de equilibrio. El centrode gravedad del ser humano está por encima de la articu-lación de las caderas y eso hace que el equilibrio bipodalsea mucho más complejo. Ponerse de pie supone uncambio muy importante en todos los esquemas de funcio-namiento. Andar es mucho más que mantenerse sobredos piernas (Rebage).

El niño despega del plano horizontal, se elevadel suelo y el espacio adquiere una nueva dimensión. Yano vive sobre un plano, el espacio se convierte tridimen-sional. Definitivamente, dirige la mirada y escucha haciadelante y eso proporciona un amplio abanico de posibili-dades de experimentación, ya que aumenta considerable-mente el campo perceptivo. La nueva experiencia le obli-ga a tener una mejor visión central y le permite consolidarla percepción tridimensional.

Las áreas de asociación audiovisual trabajancada una para convertirse en el instrumento de deseo yexploración por excelencia, al punto de vista biomecáni-co, irá avanzando hacia:El dominio del complejo equilibrio bipedestante. La articu-lación femoral, la rodilla y el tobillo constituyen un sistemadinámico realmente fantástico. La maduración definitivade las extremidades inferiores y la pelvis. Los niños queinician la deambulación forzados por el entorno, sin unsistema auténticamente maduro, muchas veces anulanlas rodillas y colocan las piernas en hiperextensión. Laconsolidación de la articulación femoral. Ha completadola rotación femoral y las rodillas y los pies se dirigen haciadelante.

Alrededor de los tres años, acaba de madurar laorganización tónica de los pies, la bóveda plantar. La or-ganización biomecánica y postural es imprescindible parapoder saltar y levantar el cuerpo del suelo (Rebage).Cuando el niño empieza a andar, amplia de manera ex-ponencial el número y la calidad de las informacionesprocedentes del laberinto, el cerebelo y las áreas propio-ceptivas. Abandona el apoyo sobre cuatro puntos, carac-terístico del gateo, para conquistar el equilibrio bipodal.

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Liberación total de las manos: La conquista y el dominiode la posición vertical significan una metamorfosis muyimportante para las manos. Cuando el niño controla bienla bipedestación, las manos se liberan definitivamente dela función de soporte, aunque sigue utilizándolas paraprotegerse o ayudarse en momentos puntuales. Cuandoun niño empieza a andar y está preparado para hacerlo,no lleva las manos cerradas ni tampoco coloca los brazoshacia arriba en señal de protección, las manos están dis-tendidas, abiertas y relajadas y los brazos se mantienenabajo, relajados. Desde los primeros días, es capaz deandar transportando objetos voluminosos o con las ma-nos ocupadas.

El gran cambio filogenético que significó para laespecie humana la conquista de la bipedestación se revi-ve en el proceso vital de cada ser humano. La bipedesta-ción plenamente controlada e integrada con patrones deorganización contralateral significa que se ha completadola conexión entre las estructuras nerviosas más desarro-lladas y las estructuras más primitivas del paleocerebro yel arquicerebro. En posición bipedestante, el ser humanodirige los receptores sensoriales hacia delante, aumentala capacidad y la autonomía motriz, libera las manos de lafunción de apoyo para dedicarlas a la exploración minu-ciosa, desarrollo de esquemas de coordinación óculo-ma-nual y empieza a desarrollar un sistema de comunicacióncon sus semejantes, que dará como resultado la apari-ción del lenguaje (Rebage). La evolución del control tóni-co del cuerpo llegará progresivamente a los extremosmás alejados de las piernas porque la conexión del cere-bro con la parte final de la médula, la cola de caballo, seva consolidando.

Asistencia Neuropediátrica Neonatal En Paraguay existe una gran demanda de asistencia neu-ropediátrica que va en aumento. Existen determinadasunidades neonatales de referencia para toda la comuni-dad paraguaya. Estos Centros constan con cuidados in-termedios, mínimos y de aislamiento, estabilización pos-parto con camas, unidad de recién nacidos en la materni-dad, unidades de reanimación en los paritorios y quirófa-nos, una unidad de medicina fetal. La labor asistencialconsta con un importante aumento en los últimos años denacimientos, ingresos, reanimaciones-estabilizaciones yneonatos seguidos en hospital, a pesar de lo cual el nú-mero de profesionales sigue siendo el mismo. España, unimportante descenso, atribuido a las mejoras en los cui-dados prenatales y neonatales, que refleja el nivel sanita-rio, social y educacional de nuestro país (Rebage).

Morbilidad Neurológica Perinatal

La importante disminución de las tasas de mortalidad pe-rinatal ha dado como resultado que junto con los prema-turos de muy bajo peso y los recién nacidos con asfixiaperinatal, sean cada vez más los neonatos con enferme-dades neurometabólicas, convulsiones, infecciones omalformaciones del sistema nervioso central (SNC) ytrastornos neuromusculares que sobreviven al períodoneonatal, lo que ha generado una gran preocupación so-bre la evolución de estos recién nacidos a largo plazo,por las posibilidades de un incremento de las lesiones ce-rebrales y secuelas neurológicas y sensoriales (Rebage).

Factores de riesgo de secuelas neurológicas: En un senti-do estricto, el carácter perinatal de las deficiencias neuro-lógicas se reserva para aquéllas cuyo factor causal sesitúa durante la vida intrauterina entre las 22 semanas deamenorrea y los 28 días posnatales. Según esta conside-ración, aproximadamente el 20-35% de las deficienciasdel niño tendría origen prenatal (anomalías de la morfo-génesis, embrio-fetopatías infecciosas precoces, aberra-ciones cromosómicas, anomalías genéticas y metabóli-cas); el 5-10% serían posnatales en relación con un trau-matismo, y más raramente con una infección o tumor; yentre el 55-75% de las deficiencias podría tener su origena lo largo del período perinatal.

Los mecanismos de las lesiones de origen peri-natal se agrupan principalmente en tres grupos de riesgo:la prematuridad (en especial la gran prematuridad), bajopeso y gemelaridad; los accidentes neurológicos del re-cién nacido a término relacionados principalmente con laasfixia perinatal, y otras patologías que pueden afectar eldesarrollo cerebral (Rebage).

Contribución de los factores de riesgo: La mayoría de losautores está de acuerdo en que más de la mitad de lassecuelas neurológicas del niño pueden tener su origendurante la gestación o alrededor del nacimiento, y son es-pecialmente importantes dos causas, la prematuridadgrave o moderada y el sufrimiento fetal. Dentro de loserrores congénitos del metabolismo (ECM) habría quehacer una consideración especial sobre los defectos de lafosforilación oxidativa mitocondrial (déficit OXPHOS), yaque constituyen una de las metabolopatías neonatalesmás importantes en nuestro medio, por su frecuencia yespecial gravedad, con una altísima mortalidad y morbili-dad neonatal, principalmente neurológica, y se conside-ran una causa importante de encefalopatía neonatal (Re-bage).

En los RN a término, los accidentes neurológi-cos susceptibles de lesionar el cerebro en el período neo-natal comprenden principalmente la asfixia perinatal y los

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accidentes cerebrovasculares, cuyo pronóstico está ac-tualmente bien establecido. Otras causas menos frecuen-tes son las meningitis y meningoencefalitis, y las hemo-rragias intracraneales espontáneas y traumáticas, paralas cuales el pronóstico depende de la extensión de la le-sión y no está aún bien determinado.

Aproximadamente, el 10% de las PC se debe auna asfixia perinatal y, si se considera solamente la po-blación de niños nacidos a término, esta proporción seríade un 15%. La asfixia neonatal, aproximadamente en el50% de los casos, es una consecuencia del trabajo delparto, sin que por ello pueda prevenirse o evitarse, y esposible que algunos casos se deban a un estado antena-tal patológico determinado por mecanismos diversos (Re-bage). Por ello, la encefalopatía hipóxica periparto comocausa de parálisis cerebral en el neonato a término ac-tualmente está en duda y, posiblemente, se trate de unfactor moderado de riesgo.

Actualmente, con las técnicas de imagen cere-bral es posible precisar el origen exclusivamente prenatalde las restantes patologías que constituyen la mayoría delos casos. En relación con las causas que la determinan,es difícil precisar la parte relativa de los distintos factoresde riesgo de anoxia perinatal, ya que varía considerable-mente en función de las poblaciones estudiadas y, enparticular, de su nivel socioeconómico. En los países de-sarrollados, las situaciones de riesgo de anoxia perinatalson principalmente las anomalías de inserción placenta-ria, la primiparidad, el abuso de alcohol, la preeclampsia,el sexo masculino y el retraso de crecimiento intrauterino(Rebage).

A pesar de los enormes progresos de la medici-na perinatal, la evaluación pronóstica de la encefalopatíaneonatal sigue siendo un tema muy delicado y difícil, yexisten numerosos estudios en la literatura médica sobrela correlación existente entre distintos datos del períodoneonatal y el desarrollo neurológico posterior. En el re-cién nacido a término, el pronóstico neurológico de la en-cefalopatía post-asfixia se puede precisar con bastanteseguridad combinando la clínica con los exámenes neu-rofisiológicos y de imagen. Esta evaluación pronóstica esindispensable para la información a los padres y paraadoptar medidas de tratamiento de neuroprotección cere-bral. Actualmente, se ha puesto de manifiesto el valor delos exámenes por RM, asociando secuencias convencio-nales, imágenes por difusión y espectroscopia localizada,en la estrategia diagnóstica y pronóstica ante un cuadrode encefalopatía neonatal hipóxico-isquémica; se deberealizar la exploración tres o cuatro días después del na-cimiento.

Existen otros factores perinatales de riesgo inde-pendientes de la prematuridad y la asfixia perinatal, enlos cuales las posibilidades de secuelas neurológicas sonreales, pero más difíciles de evaluar que en las dos situa-ciones precedentes, y sobre los que los datos que aportala literatura son menos frecuentes y exactos. Se trata deneonatos que presentan algunas de las siguientes carac-terísticas: hipotrofia, macrosomía, gemelaridad, exposi-ción intraútero a tóxicos, infección perinatal, patologíagrave en el nacimiento, malnutrición post-natal y hospitali-zación prolongada en salas de cuidado intensivos. Asi-mismo, el control de la gestación y el lugar de nacimientodesempeñan también un papel importante sobre la morbi-mortalidad neonatal. En relación con la vía del parto, losresultados de los distintos trabajos son divergentes, aun-que de una manera general no parece que una política decesárea sistemática permitiría disminuir el número de ni-ños afectos de parálisis cerebral (Rebage).

Finalmente, una cuarta parte de los niños quedesarrollaron una deficiencia neurológica no forma partede un grupo determinado de riesgo neonatal. En estos ni-ños, las dificultades psicosociales familiares puedenconstituir un factor de riesgo independiente.

Prevalencia de las secuelas de origen perinatal: La preva-lencia de las deficiencias va a depender de la edad delniño, y se necesita una media de uno o dos años paraidentificar formalmente una deficiencia o incapacidad mo-triz o neurosensorial, tres o cuatro años para objetivar untrastorno de la motricidad fina, y a menudo más tiempopara reconocer una alteración de las funciones cogniti-vas, del lenguaje, del comportamiento y de la escolariza-ción. El cribado precoz de éstos es importante para redu-cir estos plazos. Los datos sobre la prevalencia se esta-blecen generalmente para niños a la edad de 5 o 7 añosa través de una valoración completa médica y psicológi-ca. Los estudios nacionales y extranjeros proporcionanuna información bastante completa sobre la frecuencia delas deficiencias de origen perinatal, principalmente en re-lación con el tipo de secuela y el momento del parto (Re-bage).

En función del tipo de secuelas: En función deltipo de secuelas, son distintas las frecuencias deparálisis cerebral o deficiencia motriz, de las de-ficiencias intelectuales y sensoriales.

Parálisis cerebral (PC) Deficiencia intelectual Deficiencia sensorial Trastornos psiquiátricos Deficiencias múltiples (Papazian)

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En función de la edad gestacional: Habitualmen-te las tasas de prevalencia de las secuelas deorigen perinatal y su evolución se analizan y re-presentan por separado en los recién nacidos atérmino y prematuros. Los estudios sobre la evo-lución de los niños a término provienen esencial-mente de registros de población, mientras queen los prematuros y recién nacidos de bajo pesoproceden generalmente de estudios de cohortesa partir de centros hospitalarios de referencia ode encuestas regionales.

Recién nacidos a término. Los RN atérmino constituyen una población debajo riesgo de secuelas, aunque el totalde estos niños es más importante y tie-nen una tasa de supervivencia muchomás elevada que los prematuros. Lamitad de las PC sobrevienen en neona-tos nacidos a término o cerca del tér-mino. Los estudios longitudinales sobrela frecuencia de la parálisis en los paí-ses desarrollados o en vías de desarro-llo no reflejan una disminución de la PCa pesar de un aumento de las cesáreasy la generalización de la monitorización,y se mantiene estable entre un 1,5 y un2,5 por 1.000.2

Recién nacidos prematuros. La tasa dedeficiencia en prematuros es más im-portante que entre los a término, del or-den del 20-30% para los menores de33 semanas de amenorrea, y es aúnmás elevada para las edades gestacio-nales menores. El pronóstico de los re-cién nacidos prematuros de más de 32semanas es similar al de los recién na-cidos a término.

Los problemas más serios asociados al partoprematuro ocurren en el 1-2% de los nacimientos antesde las 32 semanas de gestación, y muy particularmenteen el 0,4% de los nacidos antes de las 28 semanas degestación. Los RN prematuros de menos de 32 semanastienen entre 60 y 80 veces más probabilidades de tenerPC que los nacidos a término.

A partir de los años ochenta, se ha observadoun aumento de la prevalencia de las PC para los prema-turos de menos de 28 semanas. Esta incidencia se ha es-tabilizado e incluso disminuido en los años posteriorespara los intervalos de gestación de 28-31 y 32-36 sema-nas, respectivamente. La frecuencia de la afectación sen-sorial (ceguera, trastornos de la audición) depende de la

calidad asistencial y de la sensibilidad de los métodos decribado, y su frecuencia oscila entre el 0,5-4% para la ce-guera y entre el 1-4% para la hipoacusia. El retraso men-tal moderado o grave, según datos de la literatura, puedealcanzar en los grandes prematuros cifras ≥ 15% (Reba-ge).

Seguimiento del Recién Nacido de Riesgo Neurológico Los programas de seguimiento tienen como objetivo fun-damental detectar y tratar precozmente los trastornos deldesarrollo psicomotor, ya que, de lo contrario, las disca-pacidades no detectadas o detectadas muy tardíamenteno van a poder beneficiarse de un tratamiento precoz. Es-tudios realizados en prematuros de menos de 33 sema-nas muestran que, a la edad de cinco años, un 40% deestos niños presentan dificultades escolares por no haberrecibido atención temprana. Otros objetivos del segui-miento son el asesoramiento familiar, el control de calidadde la atención obstétrica y neonatal, y la realización deestudios de investigación específicos (Papazian).

Además de valorar los índices de riesgo (CRIB,SNAP), tiene especial interés, para seleccionar la pobla-ción de riesgo, el examen neurológico en la unidad neo-natal de todos los RN a término en los primeros días devida o en los prematuros cuando alcanzan las 38 a 42 se-manas. Un examen neurológico elemental basado en uncrecimiento craneal normal, ausencia de signos de depre-sión del SNC, integridad del córtex motor y de las víasmotrices puede confirmar o no la normalidad neurológica,aunque esta normalidad no garantiza un desarrollo neuro-lógico posterior normal. Los factores de riesgo son, por logeneral, múltiples y variables para cada institución, peroexiste, no obstante, acuerdo sobre una serie de factoresde alto riesgo de secuelas (Papazian). Creemos que losprincipales factores de riesgo deben incluir:

Recién nacidos de < 1.500 g o < 32 semanas degestación

Asfixia perinatal y encefalopatía neonatal Patología cerebral por ecografía o TAC Disfunción neurológica persistente Sepsis-meningitis o encefalitis neonatal Malformaciones del SNC Neurometabolopatías Hijo de madre con patología mental Infecciones o drogas que pueden afectar al feto Convulsiones neonatales Alteraciones dismórficas y genéticas Traumatismos craneales graves Otros, como antecedente de hermano o gemelo

con patología neurológica, ventilación mecánica

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y siempre que el neonatólogo lo considere opor-tuno (Papazian)Hasta los 2 años, los controles deben ser fre-

cuentes y coincidir con las principales etapas del desarro-llo para detectar los déficit más graves (PC, retraso men-tal, déficit sensorial) y derivarlos precozmente a los cen-tros de atención temprana. Posteriormente, hay una se-gunda etapa con visitas anuales hasta los 6-7 años, porla posibilidad de secuelas de aparición tardía, como tras-tornos del aprendizaje y de conducta, o déficit específi-cos, que han adquirido una mayor importancia con elpaso del tiempo. Se finaliza el seguimiento cuando el niñoesté escolarizado y bien integrado.

Actualmente, se tiende a seleccionar la pobla-ción de riesgo en función de su futura correlación con se-cuelas, intentando que los programas de seguimiento re-sulten prácticos y rentables dentro de un sistema desalud. Un ejemplo es el de la gran prematuridad, causan-te de la mitad de las deficiencias perinatales a los dosaños de edad. Sin embargo, por encima de las 32 sema-nas, este riesgo disminuye a < 3%, por lo que la no inclu-sión directa de esta población de prematuros reduciría elnúmero de niños que habría que seguir y, con ello, loscostes de financiación de los programas (Papazian).

Con esta forma, y desde 1992, funciona nuestrapoliclínica de seguimiento de RN de riesgo neurológico,con el apoyo de Neuropediatría, y el de una experta enevaluaciones psicométricas, así como otros servicios delhospital. En nuestra policlínica, hacemos un seguimientode RN con factores de alto riesgo neurológico, lo que re-duce notablemente la población a controlar a ≤ 3%. OtrosRN con factores de riesgo de menor morbilidad neurológi-ca se siguen en una policlínica general de neonatología yen centros de atención primaria, desde donde se derivana la nuestra cuando presentan alguna desviación en sudesarrollo. Cuando se detecta una deficiencia o se tratade una población de alto riesgo, se incluyen en un progra-ma de rehabilitación y estimulación motora-sensorial pre-coz, que se inicia en la propia unidad neonatal y, poste-riormente, se remiten a atención temprana.

Es fundamental mantener la coordinación entrela unidad de seguimiento y el equipo de neonatología y, ala vez, con los pediatras de atención primaria, que debe-ría comenzar con la planificación del alta y continuar pos-teriormente con un seguimiento compartido. Asimismo,con otros servicios especializados del hospital para diver-sos estudios o tratamientos (Rebage). Un neonatólogo entrenado en neurología debe ser capazde llevar a cabo el programa de seguimiento y solicitar laayuda neuropediátrica siempre que sea necesaria. Encualquier caso, la colaboración neonatólogo-neuropedia-

tra es fundamental para el correcto funcionamiento de es-tos programas. Ellos serían los “gestores” de otros servi-cios y especialidades.

La detección de cualquier tipo de alteración ensu evolución nos llevará a derivar a los niños que lo preci-sen para las pruebas complementarias que se considerenpertinentes. No se debe olvidar el apoyo a las familias, yaque el ambiente en que se va a integrar el niño es de vitalimportancia para su desarrollo. Desde los centros de de-sarrollo infantil y atención temprana se debe ayudar en laadaptación familiar a la discapacidad del niño y mejorar lacapacidad de la familia para hacer frente a dicha situa-ción. Estos centros estarán en relación con los recursosde la zona y la comunidad, para ofrecer las mejores opor-tunidades relacionadas con una atención integral a los ni-ños con trastornos del desarrollo (Rebage).

Test Brunet-LezineA principios de 1900, mientras que a nivel de teorías ex-plicativas, los trabajos de Piaget, Wallon y Guillaume do-minaban la psicología de la primera infancia, no existíanen la práctica escalas rigurosas y de aplicación simpleque evaluaran el DSM de la primera infancia. De esta for-ma, en el año 1942 se hizo perentoria la creación de di-cha escala, debido a las investigaciones de la época,para la observación del desarrollo normal de la primerainfancia y el diagnóstico de posibles retrasos.

Basándose principalmente en los trabajos de Ar-nold Gessel desde 1919, hasta la publicación y reedicióndel “Diagnóstico del Desarrollo” en 1947, y en los trabajosde Charlotte Bühler que en 1932 propone el “Klein KinderTests”, las autoras Odette Brunet e Irene Lezine crearonla EDPPI. Su finalidad fue crear una escala rigurosa defácil aplicación pese a las condiciones de examen, mu-chas veces desfavorables, crear una herramienta com-puesta por pruebas claras, con técnicas sencillas y mate-rial de fácil acceso que provocara conductas inmediatas einequívocas. Además se agregaron una serie de pregun-tas dirigidas a la madre o padre (o cuidador/a del niño)sobre las conductas que no pueden ser obtenidas artifi-cialmente durante la evaluación, pero que son fácilmenteobservables en los comportamientos cotidianos y que soncruciales en el desarrollo de los niños.

Así modificaron y escogieron a partir de los estu-dios ya mencionados, las pruebas más significativas poredad y para cada serie funcional, con la intención de tipifi-car y calibrar el instrumento de manera tal que para cadanivel de edad existiese la misma cantidad de pruebas, de-bido a que en la escala de Arnold Gesell el número de és-tas era muy variado entre una edad y otra. En el año

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1948 publicaron en Enfance la EDPPI que se caracterizapor:

Aplicación rápida y sencilla Permite calcular inmediatamente la edad de de-

sarrollo, permitiendo identificar la presencia oausencia de retraso tanto del DSM global comode éste por áreas

Material poco costoso y de fácil reproducción La reducción al máximo de la influencia del exa-

minador, gracias a una representación de lostest de forma ordenadaEl orden en que se presentan los diversos test

es el mismo en el que debe desarrollarse el examen; peroeste orden se podrá variar si es necesario, al aplicarlo. Laescala consta de dos partes: una experimental por mediode la cual el psicólogo aplica pruebas al niño; otra de ob-servación del comportamiento del niño en la vida cotidia-na y cuyos datos nos proporciona la madre a través delas preguntas que le formulamos. La letra P.C.L. y S. In-dican respectivamente las cuatro categorías de pruebasde que consta la batería.

P: control postural y motricidad C: coordinación óculo-motriz y conduc-

ta de adaptación a los objetos L: lenguaje S: sociabilidad o relaciones sociales y

personales (Ferreira)

Indicaciones para la aplicación: Las preguntas generales agrupadas en la Pág. 1

de la ficha de nivel nos permiten darnos unaidea sobre el nivel general del niño antes delexamen. Esta primera entrevista, que tambiénnos permite establecer un buen contacto con lamadre no se prolongará demasiado si el niño seimpacienta, pues se puede completar a lo largode la aplicación de la prueba.

Durante el examen propiamente dicho se anotanlas respuestas en el protocolo y las observacio-nes sobre la conducta del niño; el espacio reser-vado en la última página del protocolo sirve paraanotar la información suplementaria, que se pue-de tener sobre la conducta del niño, esta infor-mación la suele proporcionar la madre espontá-neamente (carácter del niño, dificultades peda-gógicas de la madre, régimen de vida, juegos,etc) (Ferreira)

Al final del examen se harán las preguntas desti-nadas a la madre, las cuales han sido agrupa-das según tres categorías: P (postural), L (len-guaje), S (sociabilidad), en la hoja de preguntas.

Se procurará que las preguntas sean lo másexactas posibles ya que estas respuestas van aser tenidas en cuenta en la calificación de laprueba y luego en el cálculo del C.D.

Los resultados un tanto dispersos en el protoco-lo, se agrupan en la ficha de nivel para luego es-tablecer el perfil y calcular el CD global y los CDparciales como se explicará más adelante (Fe-rreira).

Condiciones materiales: El experimentador dispondrá deuna mesa delante de la cual la madre podrá sentarse có-modamente teniendo al niño sobre las rodillas. La superfi-cie de esta mesa debe ser lisa y formar contraste de colorcon los objetos que se van a presentar. Se le cubrirá conun edredón ligeramente mullido para las pruebas en lasque el niño debe estar tumbado. Para las pruebas de ma-nipulación, el examinador se colocará a la izquierda delniño. Los objetos se presentarán primero a una distanciade unos 50 cm. del niño procurando atraer su atención yse los acercarán luego poco a poco hasta ponerlos al al-cance de su mano.

De 1 a 6 meses se comenzarán por las pruebasen las que el niño estará tumbado boca arriba y se conti-nuará con las pruebas de control de postura, reservandopara el final las de coordinación óculo motriz o manipulati-vas (Monge Albarado, Ferreira). Después de los 6 meses,la prensión está sólidamente adquirida por lo que se co-menzará el examen por las pruebas manipulativas, du-rante las cuales el niño está sentado sobre las rodillas dela madre delante de la mesa, y se terminará por las prue-bas posturales. No se aplicará de un modo rígido todaslas series de pruebas, sino que se tendrá en cuenta laedad y las características del niño. En cualquier edad secomenzará por aplicarle la serie de pruebas correspon-dientes a su nivel descendiendo, en caso de fracaso aedades inferiores y continuando con las edades superio-res en caso contrario hasta que el niño fracase (MongeAlbarado, Ferreira). A continuación ponemos un ejemplodel orden a seguir en la presentación de los elementos enlas pruebas manipulativas.

Para 3, 4 y 5 meses: Cubos Pastilla Aro Espejo

Para 6, 7 y 8 meses: Cubos Taza Pastilla Aro

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Cuchara Campanilla Espejo

Para 9 y 10 meses: Cubos Taza Cuchara Pastilla Aro Campanilla Tablero de ajuste

Para 12, 15 y 18 meses: Cubos torres y prensión. Cubos y tazas Taza y cuchara Pastilla Tablero de ajuste Papel y lápiz Libro de dibujos

Para 21, 24 y 30 meses: Cubos: torre, tren y puente Tablero de ajuste Papel y lápiz Dibujos

Si se recuerda que las pruebas con material, cu-bos, tablero de ajuste, papel y lápiz, dibujos, constituyenlas primeras series que permiten apreciar las posibilida-des del niño, es fácil establecer el orden de aplicación. Entodo momento debe seguirse la ficha de nivel para evitaromisiones a lo largo de la aplicación de la escala (Ferrei-ra).

Norma para la calificación: Para simplificar, se expresa enpuntos, el valor en días a cada ítem. Un punto vale 3días. Hasta los dos años, cada mes equivale a 10 puntos,por lo tanto, se debe obtener 240 puntos a los 24 meses.Como los niveles se distancian más y más a medida quela edad aumenta, los 10 ítems de cada nivel, valen suce-sivamente 10, 20 y 30 puntos lo que equivale a 1, 2 ó 3meses de intervalo entre dos niveles sucesivos. Dividien-do por 10 la suma total de puntos así obtenida obtendre-mos la edad de desarrollo (ED) (Ferreira). Ejemplo: 125puntos, equivalen a 12 meses y 5 puntos por 3 es igual a15 días. Tenemos pues 1 punto (o 3 días) por ítem de 1 a10 meses, 2 puntos (o 6 días) por ítem de 12 meses, 3puntos (o 9 días) por ítem de 15 a 24 meses.

Si observamos la misma progresión, debemosasignar 6 puntos o 18 días a cada ítem del nivel de 30meses. Pero puede observar así que el valor de un ítem,aumenta considerablemente por el simple hecho de queel intervalo entre dos niveles, para bruscamente de 3 a 6

meses. Es frecuente, en estas condiciones, obtener unadispersión de los resultados tan importantes que losaciertos obtenidos a los 24 meses (6 por ejemplo que va-len 18 puntos) aporten menor puntuación que los acier-tos, obtenidos en niveles superiores y menos numerosospor lo tanto (4 ítems obtenidos al nivel de 30 meses, equi-valen a 24 puntos).

Esto no está de acuerdo con las distribucioneshabituales en las que se obtiene una puntuación total de-creciente al mismo tiempo que el número de aciertos dis-minuye. Y para salvar este inconveniente, proponemosutilizar primero los ítems correspondientes al mes 30, conel fin de llenar las lagunas correspondientes a los nivelesinferiores ante de concederles su mayor valor. Así, si elniño resuelve correctamente los ítems correspondientes ala edad de 30 meses, mientras que fracasa en ítems co-rrespondientes a edades inferiores (24 meses por ejem-plo), se concederá a los ítems de 30 meses, un valor de 3puntos, hasta que se haya alcanzado un nivel de 2 años.A partir de esta edad, cada uno de los ítems restantesvaldrá 6 puntos cada uno (Monge Albarado, Ferreira).

Perfil: Nos ha parecido preferible no utilizar un sistema decalificación riguroso más que para el cálculo del cocienteglobal de desarrollo conformándonos con hacer apareceren un perfil la distribución de aciertos en cada sector deconducta. Sin embargo, en los casos grandes discordan-cias, es necesario tomar indicaciones más precisas des-glosando el cociente global en condiciones parciales. Enalgunos estudios comparativos, puede ser también útiltraducir el perfil en cifras. Por estos motivos, proponemosuna disposición del perfil en la que aparece al mismotiempo la dispersión de los resultados y el nivel obtenidoen cada categoría (Monges Albarado, Ferreira).

Utilización de la ficha para obtener el perfil de desarrollo:Las subdivisiones, indican el número de ítems en cada ni-vel y para cada sector. Este número varía de una edad aotra y de un sector a otro. Estas diferencias de sensibili-dad de la escala, no se refieren solamente a las imperfec-ciones de una batería de este tipo sino, más bien a las di-ferencias reales de rapidez de crecimiento de una edad aotra según el tipo de conducta considerado, pues mien-tras que la mayoría de las adquisiciones motrices, porejemplo, tiene lugar a lo largo del primer año, los progre-sos en el lenguaje se afianzan durante el segundo año(Monges Albarado, Ferreira).

De esto se deduce que los conocimientos par-ciales que se calcularán, tienen valores aproximados y nopermiten establecer una comparación rigurosa. Deben deser utilizados a título meramente indicativo y con gran

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prudencia. La tabla de resultados anotados en la ficha denivel, permite apreciar rápidamente la dispersión y calcu-lar el número de puntos por sector, un ítem vale 1, 2 o 3puntos según el nivel a que pertenece como ya hemosexplicado anteriormente.

El cuadro que incluimos a continuación permitever, por cada sector, la edad de desarrollo correspondien-te al número de puntos. El total de las sumas parciales dael número de puntos directamente expresable en edad dedesarrollo (Monges Albarado, Ferreira). El perfil, puedeser utilizado en dos formas:

Teniendo en cuenta solamente el éxito total porsector, es decir, sumando el número de puntospor ítems bien resueltos e indicando medianteun trazo el total correspondiente.

Indicando, con mayor precisión los ítems acerta-dos y fallados en su lugar correspondiente.Por ejemplo, si el sujeto ha acertado los ítems

P1, P3 P7 del 1er mes se indicará rayando los intervalos1, 3, 4. Si además ha acertado el P7 de 2 meses se tachael intervalo 8 de 2 meses. Este procedimiento nos permitever mejor la dispersión de los resultados. En este ejem-plo, la suma de los puntos no deja de ser 4 en este sector(Monges Albarado, Ferreira).

Material: Desde el nacimiento hasta los 12 meses: Una caja con 10 cubos de madera, de color rojo

vivo y de 2,5 cm de arista Una taza Una cuchara Una campanilla metálica de 12 cm de alto Cualquier sonajero de color vivo y formato pe-

queño Un aro de color rojo vivo de 13 cm de diámetro y

atado a un cordón blanco de 25 cm de largo Un espejo de 30 cm por 25 cm Un pañuelo blanco, no transparente, de 40 por

40 cm Una pastilla de 8 mm de diámetro Un lápiz rojo y uno azul Hojas de papel blanco de 20 cm por 13 cm. Un frasco de cristal transparente de 9 cm de alto

con un cuello de 2 cm de diámetro (Ferreira)Además de este material, hay que añadir lo si-

guiente para las edades de 15 meses hasta los 6 años: Una pelota de color vivo tamaño mediano Tablero de ajuste de 36 cm por 16 cm de diáme-

tro, otro triangular de 9 cm de base, otro cuadra-do de 8 cm de lado, pintado de un color diferentedel de las piezas correspondientes que deben

ser colocadas. Las piezas deben tener 1,5 cmde grueso y el tablero solo 1 cm.

Un libro de dibujos de 17 x 23 cm de forma co-rriente y con dibujos sencillos y atractivos

Una lámina presentando una muñeca de 25 cmde alto hecha en colores

Dos láminas blancas con dibujos en tinta: Una lámina tiene 6 dibujos representan-

do: un perro, un zapato, una taza, uncoche, una cuchara y una cosa

Una lámina con 8 dibujos, que llevaademás de los 6 dibujos anteriores, unreloj y un cuchillo

Una serie de láminas con dibujos a reproducir:Trazo vertical, trazo horizontal, círculo, cuadra-do, triángulo, rombo, la “figura compleja” y dos lí-neas paralelas de diferentes tamaños

Un rompecabezas representando una niña cor-tada en dos partes y otro representando la mis-ma niña cortada en cuatro partes

Una lámina con un dibujo que representa el inte-rior de una casa

Hojas de papel de 15 cm de lado para plegar 20 cubos de 2,5 cm de arista para las construc-

ciones de los 5 y 6 años El maniquí tomado de la prueba de Grace Arthur Serie de cifras y de frases (Ferreira)

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño Descriptivo, prospectivo, de corte transversal

Delimitación del Estudio La investigación se realizó en la República del

Paraguay, en la ciudad de Asunción, en el Hos-pital Materno Infantil San Pablo, en el consultoriode Fisioterapia, ubicado sobre la Avenida la Vic-toria, Barrio San Pablo, en los meses de octubre2012 a enero 2013.

Población Pacientes nacidos a pretérmino que asisten al

consultorio de Fisioterapia del Hospital MaternoInfantil San Pablo.

Muestra 21 pacientes nacidos pretérmino que asistan al

Consultorio de Fisioterapia.

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Criterios de Inclusión Pacientes que asistan al consultorio de Fisiote-

rapia del Hospital Materno Infantil San Pablo,que tengan entre 0 a 2 años.

De ambos sexos. Que hayan nacido entre las 27 y 37 semanas de

gestación.

Criterios de Exclusión Pacientes que no cumplan los criterios de Inclu-

sión

Variables Variables cuantitativas

Edad Gestacional Edad Real Edad Corregida Peso al Nacer

Variables cualitativas Sexo Procedencia Hospital de nacimiento Tipo de parto Diagnóstico kinésico Diagnóstico médico Terapias que realiza

MetodologíaAntes de iniciar el trabajo de investigación, se realizó unanota de permiso a las autoridades encargadas del lugar(HSP); una vez firmado el permiso, asistimos al Hospitallos primeros días de octubre del año 2012. Teniendo encuenta los criterios de inclusión íbamos seleccionando ni-ños y niñas para la evaluación y así obtuvimos un total de21 pacientes. Para llevar a cabo la investigación, explica-mos a los tutores sobre la importancia de la escala queutilizaríamos, ya que a partir de los primeros resultados,asignaríamos la edad madurativa de cada niño compa-rando con la edad gestacional y con esa información serevela cual es la dirección del tratamiento que necesita elniño/a.

Las evaluaciones iniciaron con la recolección delos datos de los pacientes, calcular la edad real del pa-ciente y la edad corregida, para luego pasar a realizar laspruebas de la escala correspondientes a cada mes, en elcaso de que el niño no pudiera realizar alguna acción serealizaba las actividades de los meses anteriores hastallegar a un mes en el que el niño cumpliera con todas lasactividades, del mismo modo se continuó con los mesessuperiores hasta que el niño ya no pudiera realizar ningu-

na acción. En todo momento estuvo presente el padre,madre o algún tutor para responder las preguntas de laescala.

Los diferentes resultados obtenidos en las prue-bas y preguntas, fueron clasificados en términos de “posi-tivo o negativo”, y se asignaron puntajes predeterminadosa los mismos, para finalmente calcular la edad de desa-rrollo global y parcial de cada área, utilizando las tablascorrespondientes de la escala. Estos datos se presenta-ran en porcentajes; en gráficos circulares y columnas, ytambién en tablas, procesadas en el programa MicrosoftExcel 2010. Materiales

1 bolígrafo Área de Fisioterapia (espacio físico) Escala de Brunet-Lezine Carpeta para las escala Computadora Paquete informático Microsoft office 2007 Sistema operativo ABBY FineReader 9.0 Una caja con 10 cubos de madera Una taza Una cuchara Una campanilla Sonajeros Un aro de color rojo Un espejo Un pañuelo blanco Una pastilla de 8 mm de diámetro Lápices de colores Hojas de papel Un frasco de cristal transparente Una pelota Un libro de dibujos

Análisis EstadísticoTodas las variables cualitativas serán presentadas en fre-cuencia y porcentaje.

Ética del EstudioSe ha pedido y obtenido el permiso de los pacientes y fa-miliares para la realización de las evaluaciones. Se res-guardarán las informaciones obtenidas por los pacientes.

RESULTADOS

Fueron evaluados 21 pacientes nacidos a pretérmino pormedio de la Escala de Brunet Lezine, que asisten al con-

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sultorio de Fisioterapia del Hospital San Pablo, 76% fue-ron de sexo masculino y 24% del femenino (ver gráfico1), los mismos provienen de diferentes ciudades, deAsunción el 24%, Fernando de la Mora 19%, San Loren-zo 14%, Ñemby 9%, Lambaré 5%, Luque 10% y 19% deotras ciudades (ver gráfico 2).

Hospital donde han nacido los pacientes: Hospi-tal San Pablo 52%, Hospital Materno Infantil de San Lo-renzo e IPS en un 9%, Cruz Roja 10%, Hospital de Lim-pio, Hospital Nacional de Itaugua, Hospital Regional dePedro Juan Caballero, y en el Hospital de Barrio Obreroel 5% respectivamente (ver gráfico 3).

Tipo de parto: por cesárea nacieron el 81%, yparto vaginal el 19% (ver gráfico 4). El periodo de edadgestacional comprendido entre 27 y 28 semanas 10%, de28 a 31 semanas 38%, de 32 a 34 semanas y por últimode 35 a 37 semanas fue 19% (ver gráfico 5). En cuanto ala edad real de los pacientes evaluados: el 29% tiene de2 a 5 meses; el 38% de 6 a 9 meses ; 19% de 10 a 13meses y el 14% tiene entre 14 y 18 meses (Gráfico 6). Encuanto a la edad corregida encontramos lo siguiente: de 0a 4 meses 48%; de 5 a 9 meses 38%; de 10 a 14 mesesel 5% y entre 15 a 19 el 9% (Grafico 7).

De acuerdo al peso con el que nacieron fue de850 g a 1350 g 43%; de 1351 g a 1850 g el 33%; de 1851g a 2350 g 9%; de 2351 a 2850 g 10% y por ultimo de2851 g a 3350 gr el 5% (Grafico 8). Según la evaluaciónkinésica en la primera sesión de fisioterapia encontramoslos siguientes diagnósticos: Prematurez 67%; Retraso enel Desarrollo 9%; Síndrome de Down 10%; Prematurez yretraso motor 9%; y Prematurez e Hipotonía 5% (Grafico9).

De acuerdo al diagnóstico médico determinamoslo siguiente: el 5% presento una Infección Hospitalaria;Síndrome de Distres Respiratorio 9%; Retraso Psicomo-tor el 29%; Encefalopatía 14%; Enfermedad de la Mem-brana Hialina 14%; Hemorragia Intracraneal 5%; Ventri-culomegalia Bilateral 5%; HIV Grado III 9%; Síndrome deDown el 9% (Grafico 10).

Las terapias que realizan los prematuros fueronlo siguiente: solo Fisioterapia 38%; Fisioterapia y Estimu-lación Temprana 38%; Fisioterapia, Estimulación Tempra-na y Fonoaudiología 5 %, y los pacientes que Inician Fi-sioterapia alcanzan el 19% (Grafico 11).

Las probabilidades de secuela según la escalade Brunet-Lezine de acuerdo a la edad real: el 38% deltotal de los pacientes evaluados presentó un desarrollode acuerdo a su edad real, y el 62% retraso psicomotriz(Grafico 12). Las probabilidades de secuela según la es-cala de Brunet-Lezine de acuerdo a la edad corregida: el

86% presenta un desarrollo normal, y el 13% esta con unretraso psicomotriz (Grafico 13).

La comparación de la edad real con la edad dedesarrollo a través de las semanas de gestación: los pa-cientes nacidos entre las semanas 27 y 28 de Gestacióntenemos que el 50% está con un desarrollo de acuerdo asu edad real, y otro 50% presenta un retraso en su desa-rrollo; dentro del grupo de pacientes nacidos entre las se-manas 29 y 31, el 13% tiene un desarrollo normal, y el87% se encuentra con retraso motor; de los nacidos entre32 y 34 semanas de gestación el 71% tiene un desarrollonormal, y el 29% presenta un retraso motor; entre las se-manas 35 y 37 el 25% tiene un desarrollo normal y el75% presenta retraso psicomotor (Grafico 14).

Relación del tratamiento que realiza el pacientecon la edad real: de los pacientes que realizan solamenteFisioterapia el 37% tiene un desarrollo normal, y el 63%presenta retraso psicomotor; de los que realizan Fisiote-rapia y Estimulación Temprana obtuvimos lo siguiente:Sin retraso el 50%, y pacientes con retraso 50%; de losque Inician con la Fisioterapia: el 25% tiene un desarrollonormal y el 75% presenta retraso. y de los que realizanFisioterapia, ET y Fonoaudiología el 100% tiene retrasomotor (Grafico 15).

Relación entre el peso al nacer y la edad real: de850 g a 1350 g tenemos que el 22% tiene un desarrollonormal, y el 78% presenta retraso en el desarrollo; de losque pesaron de 1351 g a 1850 g tenemos que el 57%tiene un desarrollo normal, y el 43% presenta retraso; delos que pesaron de 1851 g a 2350 g tenemos que el 50%tiene un desarrollo normal, y el 50% está con retraso mo-tor; de los pacientes nacidos con un peso entre 2351 g a2850 g el 50% tiene un desarrollo normal, y otro 50% pre-senta un retraso motor; y del grupo comprendido de 2851g a 3350 g tenemos que el 100% presenta retraso motor(Grafico 16).

Comparación de la edad de desarrollo con laedad corregida a través de la edad gestacional: de los pa-cientes nacidos entre las 27 y 28 semanas de gestacióntenemos que el 50% tiene un desarrollo normal, y el otro50% tiene retraso, los nacidos entre las semanas 29 a 31de gestación el 88% tiene un desarrollo normal y el 12%tiene retraso en el desarrollo; de los nacidos entre las se-manas de 32 a 34 semanas de gestación tenemos que el100% tiene un desarrollo normal y no hay ningún porcen-taje con retraso; y los nacidos entre 35 a 37 semanas el75% tiene desarrollo normal y el 25% tiene retraso (Gráfi-co 17).

Relación de Tratamiento realizado con la edadcorregida: el 100% de los pacientes que realizan Fisiote-rapia tienen un desarrollo normal para su edad, de los

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que realizan Fisioterapia y Estimulación Temprana el75% tiene un desarrollo normal y el 25% está con retraso;del grupo de pacientes que iniciaron Fisioterapia el 75%tiene desarrollo normal y el 25% presenta retraso; y el100% perteneciente al grupo que realiza Fisioterapia, ETy Fonoaudiología presenta un desarrollo normal (Gráfico18).

Relación entre el peso al nacer y la edad corre-gida: de 850 g a 1350 g el 78% tiene un desarrollo nor-mal, y el 22% tiene retraso en el desarrollo; de 1351 g a1850 g el 100% presenta un desarrollo normal; de 1851 ga 2350 g el 50% tiene un desarrollo normal y otro 50%presenta un retraso psicomotor; de 2351 g a 2850 g el100% presenta un desarrollo normal, y del grupo que na-cieron con un peso entre 2851 g y 3350 g el 100% tienedesarrollo normal (Gráfico 19).

Comparación del Tipo de parto con la edad dedesarrollo motor: del total de pacientes nacidos por cesá-rea el 44% presenta un desarrollo global normal y el 56%presenta retraso psicomotor; y al observar los pacientesnacidos por parto vaginal tenemos que el 20% de estospacientes tiene un desarrollo normal y el 80% presentaretraso psicomotor (Gráfico 20).

Observando la Tabla de la comparación entre: laedad real, edad de desarrollo y la edad corregida, vemosla diferencia existente entre estas tres edades existentesal trabajar con la Escala de Brunet-Lezine (Tabla 1). Ob-servando la Tabla de Desarrollo según la Escala de Bru-net se observan a los 21 pacientes y sus edades deacuerdo a cada una de las áreas que abarca la escala: P:control postural y motricidad; C: coordinación óculo-motrizy conducta de adaptación a los objetos; L: lenguaje y porultimo S: sociabilidad o relaciones sociales y personales.

DISCUSIÓN

De los resultados obtenidos se observa una gran inciden-cia de niños con retraso global del desarrollo. Al analizarde forma más detallada dicho retraso y las característicasde los niños que lo padecen, concordamos al igual queotros autores (Bosch Mitjans) en el alto riesgo que supo-ne para un recién nacido a pretérmino en relación a sudesarrollo motor normal presentar un bajo peso al nacer,sobre todo si es menor a 1.500 g y/o una edad gestacio-nal menor a 32 semanas.

Dado que el desarrollo intrauterino tiene un or-den cronológico para la evolución de los distintos siste-mas, la inmadurez de éstos hace más complejo el trabajode adaptación que debe realizar el recién nacido a pretér-mino para enfrentar un nuevo ambiente. Es así como losrecién nacidos de término desde el momento de nacer

comienzan a adaptarse al medio ambiente y cumplen demanera normal los hitos del desarrollo, mientras que losrecién nacidos a pretérmino necesitan más tiempo y ade-cuada estimulación para lograr la madurez necesaria yrecién en ese momento, comenzar una adecuada adapta-ción al medio y lograr un buen DSM (Bosch Mitjans).

De esto se entiende que la evaluación en los ni-ños de alto riesgo es crucial para detectar posibles altera-ciones futuras y dar el máximo de beneficios potenciales,debido a que los periodos de mayor plasticidad neuronalse ubican entre los dos a tres meses antes de la edad detérmino y seis a ocho meses después de ésta (Monge Al-barado). Al hablar de los resultados concluimos que alcomparar su edad real, de maduración y corregida exis-ten cambios o diferencias muy significativas, pues si ob-servamos detenidamente a cada uno de los pacientes enforma individual la mayoría coincide su edad madurativacon su edad corregida, a diferencia de con la edad realque es la que posee desde el día de su nacimiento.

Coincidimos también que la Evaluación de Bru-net-lezine tiene 4 áreas y al comparar (Bosch Mitjans) ob-servamos que los recién nacidos a pretérmino con bajopeso al nacer poseen menor puntuación en los mismosasí como también los de menor edad gestacional. Tantolos pacientes nacidos por parto vaginal como por partocesárea nacidos a pretérmino en mayor porcentaje po-seen, al analizar la evaluación, retraso global en el desa-rrollo psicomotor.

CONCLUSION

Como conclusiones de la evaluación realizada en el pre-sente trabajo pueden destacarse las siguientes:

De acuerdo a la Escala de Brunet-Lezine obser-vamos que la mayoría de los pacientes prematu-ros poseen un retraso en el desarrollo psicomo-triz al comparar su edad real con la madurativa;y al comparar con la edad corregida tenemosque la mayoría de los pacientes tienen un desa-rrollo normal, eso se debe a que el significadode la edad corregida es la edad que el niño naci-do pretérmino habría tenido si hubiera nacido enla fecha de parto estimada inicialmente.

En cuanto al sexo de los nacidos a pretérminoobservamos que la mayoría son de sexo mascu-lino.

La secuela más vista entre los pacientes evalua-dos en el consultorio de Fisioterapia presentanretraso global psicomotor.

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Observamos que la mayoría proviene de la Ciu-dad de Asunción y nacieron en el Hospital Ma-terno Infantil San Pablo.

El mayor porcentaje de los pacientes nacidospretérmino tanto, por parto cesárea como porvaginal, presenta retraso psicomotor.

RECOMENDACIÓN

Sería necesario que utilicen las diferentes escalas deevaluación de desarrollo lo más tempranamente posible,para así detectar, las posibles alteraciones en el desarro-llo que tendría el niño y apoyar a su mejor calidad de viday el de su familia.

Rev UN Med 2016 5(1): 11-104

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