evaluación de codo
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CENTRO DE SALUD:
ARGANDA II
TEMA : EXPLORACIÓN DE HOMBRO Y CODO DÍA : 16 DICIEMBRE 2010
PONENTE: Dr. FERMÍN MARCHENA BURGOS
CENTRO DE SALUD:
ARGANDA II
TEMA : EXPLORACIÓN DE HOMBRO Y CODO DÍA : 16 DICIEMBRE 2010
PONENTE: Dr. FERMÍN MARCHENA BURGOS
INTRODUCCION
En este trabajo de exploraciones traumatológicas, hemos tratado de revisar las maniobras de exploración del aparato locomotor más útiles e importantes que se pueden permitir una buena exploración clínica.
Hemos pretendido revisar las distintas articulaciones con un enfoque práctico, desde el recuerdo anatómico o los arcos de movilidad hasta las maniobras específicas de cada articulación.
Esperamos que la presente exposición resulte útil al médico de Atención Primaria al que se dirige y le ayude de forma práctica eficaz en su trabajo diario.
1. REQUISITOS BÁSICOS
Se requiere un espacio lo suficientemente amplio y luminoso para que se pueda desarrollar un interrogatorio y una exploración meticulosa y completa del enfermo. Para ellos son necesarios los siguientes elementos:
1. Mesa con sillas para el explorador y el enfermo. 2.Camilla de exploración fija a nivel de la cintura del
explorador para facilitar las maniobras básicas de exploración. Actualmente existen camillas hidráulicas que ascienden y descienden mecánicamente para facilitar el acceso del enfermo.
3.Armario donde se encuentran las sábanas para poder cubrir la camilla y al enfermo cuando sea necesario, también existen rollos de papel que se disponen en la cabecera de la camilla por lo que se desliza fácilmente el papel y después se puede tirar a la basura.
4.Negatoscopio para visualizar adecuadamente los estudios de imagen (radiografías, RMN, etc.)
1. Recuerdo Anatómico 1.1 Hombro La articulación del hombro está constituida
por tres huesos - La escápula - La clavícula - La extremidad proximal del húmero
La escápula u omóplato es un hueso triangular y plano con tres apófisis: espina, acromion y coracoides. Su cara costal se relaciona con la pared torácica y sirve de inserción fundamentalmente al músculo subescapular.
CARAANTERIOR(COSTAL)
CARA POSTERIOR
Apófisis coracoides
espina
acromion
CARA LATERAL
cavidad glenoidea
Músculo subescapular
La cavidad glenoidea se articula con la cabeza humeral y en su parte mas superior sirve de base para las apófisis coracoides donde se insertan los ligamentos coraco-clavi-culares y coraco-acromiales y el tendón conjunto (porción corta del bíceps y coraco-braquial
La espina divide la cara dorsal del omóplato en dos fosas donde se insertan los músculos supraespinoso e infraespinoso
músc. supraespinoso
músc. infraespinoso
El acromion forma el techo del hombro, donde se originan el ligamento coracoacromial y el músculo deltoides
La clavícula es un hueso plano y subcutáneo en el que se articula por el extremo medial con el esternón y por el lateral con el acromion. Su tercio externo da inserción al deltoides y en la cara inferior los ligamentos coracoclaviculares.
Med.
Lat.
Ant.
Post.
Inserción del deltoides
La extremidad proximal del húmero está constituida por cabeza, cuello y tuberosidades. La cabeza humeral esta cubierta del cartílago hialino, siendo algo menor de una semiesfera y su superficie es mucho mayor que de la cavidad glenoidea. En la tuberosidad mayor o troquiter se insertan los tendones del manguito de los rotadores externos (supraespinoso, infraespinoso y redondo menor)
troquín
troquiter
Corredera bicipital
supraespinoso
Redondo menor
infraespinoso
La tuberosidad menor o troquín se encuentra anterior y sirve de inserción para el músculo subescapular. Entre las dos tuberosidades se localiza la corredera o surco bicipital por donde discurre el tendón de la porción larga del bíceps.
Tendón largo del bíceps
Tendón corto del bíceps
Tendón del subescapular
La articulación acromioclavicular está reforzada por el ligamento acromioclavicular, mientras que los ligamentos coracoclaviculares desempeñan una labor fundamental en la estabilidad de la articulación. Permite un movimiento de rotación de 30° que si se combina con la externo clavicular logra una rotación de la escápula de 60°
Vista superior
La articulación glenohumeral está formada por dos superficies desproporcionadas en el tamaño, lo que condiciona la necesidad de estructuras asociadas para proveerlas de congruencia y estabilidad.
El labrum o rodete glenoideo es una estructura fibrocartilaginosa que se inserta en el reborde de la carilla glenoidea por su base y la hace más profunda y más congruente con la cabeza humeral. La capsula en su extremo medial se inserta en el labrum y en el reborde glenoideo presentando un receso inferior gracias a una inserción mas distal en la diáfisis, lo que facilita el movimiento articular
A nivel del tubérculo supraglenoideo permite la entrada en la articulación del tendón de la porción larga del bíceps que tras delimitar el intervalo rotador, sale a la corredera bicipital entre las dos tuberosidades del húmero.
En la cara anterior de la cápsula existen tres refuerzos ligamentosos que constituyen los ligamentos glenohumerales, superior, medio e inferior y los ligamentos coracohumerales protagonistas de la estabilización anterior de la articulación.
El hombro se encuentra rodeado por fuertes estructuras musculares que le dan soporte, permitiendo la situación colgante de la extremidad superior y movimiento mediante la combinación de su actividad.
El músculo deltoides es el mayor músculo glenohumeral y es el responsable de la abducción y elevación del brazo.
El músculo subescapular se dirige desde la cara costal de la escápula hasta la tuberosidad menor y funciona como un rotador interno y estabilizador pasivo anterior.
El músculo supraespinoso se inserta en la tuberosidad mayor del húmero y colabora con el deltoides en la abducción del hombro.
El músculo infraespinoso es un rotador externo, se dirige hacia la tuberosidad mayor del húmero y junto a los otros músculos que forman el manguito rotador tiene una función de centraje de la cabeza humeral en la glena para facilitar la acción del deltoides.
El pectoral mayor desde la clavícula, esternón y pared costal se dirige hasta la parte más lateral de la corredera bicipital.
La función principal es la vuelta a posición neutra desde la abducción y colabora en la rotación interna del hombro
PECTORAL MAYOR
El bíceps braquial tiene una porción larga intraarticular que se fija en la porción superior de la glena y una porción corta que se origina en la punta de la apófisis coracoides junto al coracobraquial y va a insertarse y va a insertarse en la tuberosidad bicipital del radio.
Deprime la cabeza humeral en la glena facilitando si centraje y la acción del resto de la musculatura.
El dorsal ancho se origina en la espinosas de las vértebras dorsolumbares desde T7 a L5, sacro y cresta ilíaca y se inserta en el borde interno y el suelo del surco bicipital.
Su principal función es aducción y extensión del hombro colaborado con la rotación interna.
El trapecio es el principal músculo escapulotorácico desde un origen en las espinosas cervicotorácicas se inserta en la clavículas en acromion y en la espina de la escápula.
Su función principal es la estabilización y elevación del ángulo lateral de la escápula.
1.2 CODO El codo está constituido por tres huesos
Extremidad distal del húmero Extremidad proximal del cúbito Extremidad proximal del radio
Y por las articulaciones Húmero-cubital Húmero-radial Radio-cubital proximal
CARA ANTERIOR
CARA POSTERIOR
La extremidad distal del húmero está firmada por una parte articular (tróclea y capitelum) y dos potentes apófisis laterales que dan inserción a los músculos flexores (epitróclea) y extensores (epicóndilo) de la mano y de la muñeca.
En sus cara anterior la fosa coronoidea recoge la apófisis coronoides del cúbito en la flexión mientras que en la cara posterior destaca la fosa olecraniana donde se coloca el olecranon en la extensión.
CARA ANTERIOR
(capitelum)
CARA POSTERIOR
El extremo proximal del cúbito constituye con la tróclea la mayor articulación del codo y la responsable principal de su estabilidad.
En la parte más externa de la apófisis coronoides se encuentra la carilla semilunar menor o radial para articularse con la cabeza del radio.
En la parte proximal del radio se encuentra la cabeza radial que se articula con el capitelum. En la parte más distal del cuello se encuentra la tuberosidad bicipital donde se inserta el bíceps braquial.
La articulación humerocubital tiene gran estabilidad y solo permite la flexoextensión. La articulación humeroradial y la radiocubital proximal actúan sinérgicamente para realizar los movimientos de prono-supinación del antebrazo.
El complejo ligamentoso medial está formado por tres fascículos que desde la epitróclea se dirigen hasta la cara medial del cúbito: anterior, posterior y transverso. El complejo lateral tiene un protagonismo mayor en la estabilidad del codo y está formado por el ligamento anular, el ligamento colateral radial, el ligamento colateral cubital externo y el ligamento colateral externo accesorio.
El músculo bíceps braquial se inserta en la parte más posterior de la tuberosidad bicipital del radio y su función es la flexión del codo y la supinación del antebrazo.
El tríceps braquial con dos orígenes en el húmero y uno en la escápula por debajo de la glena acaba insertándose en el olecranon y es el principal extensor del codo. El braquial anterior es un flexor secundario del codo y se inserta en la apófisis coronoides. El músculo braquioradial participa en la flexión del codo y desde su origen humeral se inserta en la estiloides radial.
Los extensores radiales del carpo y el extensor común de los dedos son extensores de la muñeca, se originan en el epicóndilo y contribuyen al relieve muscular externo del codo hasta su inserción en las bases del segundo y tercer metacarpianos y en las falanges, respectivamente. En la epitróclea se originan los flexores radial y cubital del carpo, el palmar largo y el flexor superficial de los dedos que tienen una función muy escasa en la movilidad del codo.
2. ARCOS DE MOVILIDAD ACTIVA
2.1 HOMBRO
Al explorar la movilidad del hombro no sólo debemos evaluar los arcos sino otras características como el dolor ligado al movimiento y en qué momento aparece.
Se debe examinar en posición erecta y siempre se debe valorar la movilidad activa, solo si ésta es incompleta deberá explorarse la movilidad pasiva.
Los movimiento se valoran desde el punto de inicio con el paciente de pie, con los brazos a los lados del tronco en posición neutra y las palmas a hacia los muslos.
Para discriminar la movilidad glenohumeral de la escápulo torácica se debe realizar la evaluación bloqueando la escápula.
ANTERIOR
POSTERIOR
LATERAL
ABDUCCIÓN. Llega hasta los 180° .En los 90° el humero realiza una rotación externa que le permite salvar el contacto con el acromion y alcanzar el final del arco. La prueba del arco doloroso desde los 90° a los 120° nos indica la existencia de una tendinitis por comprensión que aumenta al aumentar la resistencia (Fig. 1)
ELEVACIÓN
Nos permite un arco de movilidad cerca de los 180°.La exploración del arco pasivo se realiza con mayor comodidad en decúbito supino (Fig. 2)
ROTACION EXTERNA
Con los codos flexionados 90° y los antebrazos hacia adelante se valora la rotación externa que es un parámetro muy variable entre los distintos individuos por lo que se debe comparar siempre con el lado opuesto. También debe realizarse con el brazo en separación de 90°. (Fig. 3).
ROTACIÓN INTERNA
Por la situación del tronco dentro del arco de la rotación interna esta debe realizarse con un componente asociado de extensión del hombro. Se pide al paciente que coloque su mano en la espalda y se anota la situación final del pulgar en todo el movimiento (trocánter mayor, sacroilíaca, espinosa lumbar o dorsal) (Fig. 4)
Existen dos pruebas de valoración rápida de la movilidad del hombro que mediante una instrucción corta simple permite analizar fácilmente la compleja asociación de movimientos que existen en esta articulación. Se pide al paciente que por detrás de la cabeza se toque el borde superior de la escápula contralateral y posteriormente se le solicita que se toque por detrás de la espalda el ángulo inferior de la escápula del otro lado.
2.2 CODO
FLEXIÓN. Llega hasta los 140° - 150° limitados por el contacto del antebrazo con la musculatura de la cara anterior del brazo (Fig. 5).
EXTENSIÓN. Normalmente es de 0° pero en alguna persona generalmente mujeres se encuentran comunicadas las fosas olecraneanas y coronoides por lo que el freno anatómico a la extensión que es pico del olecranon se introduce por el orificio permitiendo una hiperextensión de 15°- 20° (Fig. 6).
PROSUPINACIÓN. Se mide con los codos flexionados 90° y sujetando un lápiz en el puño, de esta forma logramos medir una excursión de alrededor de 75° de pronación y 85° de supinación (Fig. 7).
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3. MANIOBRAS BASICAS DE EXPLORACIÓN
3.1 HOMBRO EVALUACIÓN DE LA INESTABILIDAD Estas pruebas buscar determinar tras la
repetición del movimiento que desencadena el episodio de subluxación o que demuestra una hiperlaxitud del complejo cápsuloligamentoso lo que muchas veces resulta impreciso durante la anamnesis del paciente.
Signo de aprehensión anterior (Fig. 8)
Con el paciente en sedestación
sujetando la escápula con un mano con la otra se realiza una abducción de 90 ° mientras que se fuerza una rotación externa máxima y con el pulgar de la mano que bloquea la escápula se empuja la cabeza humeral hacia adelante levemente hacia abajo.
La existencia de la contracción muscular brusca como resistencia al desplazamiento o la aparición del dolor determinan la positividad de la maniobra.
Signo del surco Se produce una atracción en el eje de la extremidad
forzando en el caso de positividad un surdo entre el reborde externo del acromion y el relieve del deltoides.
Determina la existencia de una laxitud capsular
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EXPLORACIÓN SUBACROMIAL
Estas maniobras están dirigidas a la determinación de la debilidad muscular en el manguito rotador y a reproducir el dolor en espacio subacromial.
Signo del arco doloroso (Fig. 9)
En la evaluación de la movilidad la existencia de un arco doloroso entre los 80° y 120° nos dirige hacia una lesión del tendón del supraespinoso que en esa fase del movimiento se localiza entre el troquiter y el acromion y por lo tanto quedaría comprimido entre estas dos estructuras óseas. Signo de atrapamiento
(impingement) de Neer(Fig. 10)
Fijando la escápula con una mano con la otra se realiza una elevación del brazo en abducción, con ello se busca el impacto del manguito rotador con el borde anteroinferior del acromion.
La aparición de dolor en ese momento condiciona la positividad de la maniobra.
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Signo de atrapamiento de Hawkins
El examinador fija la escápula con una mano mientras que con la otra se realiza una aducción del brazo en 90° de antepulsión y rotación interna. Si se produce dolor es positiva la maniobra al atraparse el tendón del supraespinoso por debajo del arco coracoacromial.
Signo de atrapamiento de Jobe
Con la escápula bloqueada con una mano, con la otra se efectúa una rotación interna forzada con el brazo en antepulsión de 90° y discreta aducción.
Se considera positiva esta maniobra si se produce dolor, que se produce al comprimirse el tendón del supraespinoso contra el acromion anteroexterno.
EXPLORACIÓN ACROMIOCLAVICULAR
Inicialmente tras una inspección en la que se debe realizar una comparación con la contralateral de cara a valorar posibles deformidades o escalones relacionados con luxaciones de la articulación
Signo de la tecla de reposición (Fig. 11)
En los casos en que exista una deformidad asociada por una subluxación de la clavícula al presionar hacia abajo sobre esta, se reduce de forma elástica la deformidad reproduciéndose al relajar la presión.
Signo de aducción horizontal forzada (Fig. 12)
Se produce dolor en la articulación acromioclavicular al efectuar un movimiento de desplazamiento horizontal del brazo a explorar hacia el contralateral.
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Otras pruebas musculares:
BÍCEPS
Signo de Yergason(Fig. 13)
Con el brazo al lado del tronco con el codo flexionado 90° se coloca una mano en la corredera bicipital mientras que con la otra se sujeta la mano del paciente solicitándole que supine el antebrazo. Cuando la maniobra es positiva se produce dolor en la corredera bicipital indicando una alteración del tendón de la porción larga del bíceps.
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SUBESCAPULAR
Maniobra de separación de la espalda (Fig. 14)
Con la mano del hombro a explorar apoyada en la espalda se solicita que la separe contra resistencia. La prueba sirve para evaluar el subescapular, si existe debilidad en el movimiento puede ser consecuencia de una rotura muscular, si produce dolor estará en relación con la alteración inflamatoria del subescapular.
2.2 CODO
Dada la situación superficial de la articulación del codo la simple inspección nos proporciona mucha información. De esta manera podremos orientar el diagnostico hacia lesiones inflamatorias subcutáneas como bursitis, lesiones con sinovitis o derrames sinoviales o lesiones oxeas como fracturas o degeneración articular.
Palpación
En la cara posterior se deben evaluar los relieves del olecranon, tendón del bíceps y los posibles relieves laterales al olecranon relacionados con derrame articular y la bolsa serosa superficial al olecranon (fig.15).
En la cara lateral se destaca el relieve óseas del epicóndilos en la que se insertan los músculos epicondileos que si son dolorosos a la palpación nos dirigirán hacia una epicondilitis incrementándose el dolor con la extensión resistida de la muñeca. Distal al epicóndilo se puede palpar la cabeza del radio y realizando una pronosupinación del antebrazo se evaluará toda la superficie de la cabeza radial (fig.16).
En la cara medial tras la exploración del nervio cubital en el canal epitrócleo olecraneano se palpará la epitróclea y los músculos epitrocleares que si son dolorosos indicaría una epitrocleitis que aumentará con la flexión de la muñeca contra resistencia (Fig. 17)
En la cara anterior se encuentra la fosa cubital delimitada por el pliegue flexor del codo por arriba, el músculos braquioradial por fuera y pronador redondo por dentro. A través de este espacio pasan y se puede palpar el tendón del bíceps braquial y el paquete vasculonervioso (Fig. 18).
Exploración funcional (Fig. 19)
Además de la valoración de la movilidad y la potencia muscular debemos evaluar también la estabilidad fundamental rotatoria desde una flexión de 90° del codo en supinación del antebrazo extendiendo la articulación forzando el valgo y produciendo una compresión axial notando el relieve de la cabeza radial luxada en la cara posterior que se reduce súbitamente al retornar a la posición de inicio.
Bibliografía
GUIA DE EXPLORACIÓN TRAUMATOLOGICA
Dr. Otero FernándezJefe de Sección. Servicio de Traumatología y
Cirugía OrtopédicaHospital Clínico San Carlos, Madrid
Dr. C. García FernándezMédico Adjunto. Servicio de Traumatología y
Cirugía OrtopédicaHospital Clínico San Carlos, Madrid
