evaluación conductual de la esquizofrenia

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Colegio Oficial de Psicologa de Andaluca Occidental,Universidad de Cdiz, Universidad de Crdoba,Universidad de Huelva y Universidad de Sevilla

Apuntes de Psicologa, 2012, Vol. 30 (1-3), pgs. 145-154Nmero especial: 30 aos de Apuntes de PsicologaISSN 0213-3334

Evaluacin conductual de la esquizofrenia Carlos CUEVAS YUST

Salvador PERONA GARCELAN Unidad de Rehabilitacin de Salud Mental Virgen del Roco. Sevilla

Resumen En el presente artculo se cuestiona la utilidad del diagnstico psiquitrico de esquizofrenia y se expone la

aplicacin de la metodologa conductual en la evaluacin de dicho trastorno. Se enfatiza la realizacin de anlisis funcionales de los sntomas positivos y negativos de la esquizofrenia, para poder elaborar hiptesis explicativas que sean operativas y que faciliten nuevas alternativas de tratamiento a este tipo de trastorno.

Palabras clave: esquizofrenia, evaluacin conductual, terapia de conducta.

Abstract In this paper the usefulness of the psychiatric diagnosis of schizophrenia is questioned and the application of the

behavioural methodology in the evaluation of this disturbance is presented. We emphasize the functional analysis of positive and negative symptoms of schizophrenia, in order to colaborate explanatory hypotheses that are operative and that provide new alternatives in the treatment of kind of disorder.

Key words: schizophrenia, behavioural assessment, behaviour therapy.

La esquizofrenia

La esquizofrenia o los trastornos esquizofrnicos, segn el DSM III-R (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, American Psychiatric Association, 1987) cons-tituyen una categora psiquitrica, que comprende una am-plia variedad de manifestaciones clnicas (alteraciones del pensamiento, de la percepcin, de la afectividad, de la psi-comotricidad, de las relaciones sociales y de la actividad) y que no se observan de igual forma en todos los sujetos, pues se trata de un trastorno heterogneo en cuanto a expresin y evolucin. Ello en ocasiones ha llevado a algunos autores a considerar gue no hay una esquizofrenia sino que habran distintas esquizofrenias, estando cada una de ellas relacio-nadas con diferentes causas (por ejemplo las esquizofrenias tipo I y tipo II de Crow, 1980). Hasta el momento presen-te se han propuesto hiptesis para explicar los brotes esqui-zofrnicos que implican a todas las variables conocidas que pueden afectar a la conducta humana: genticas (Rosenthal, 1971; Kety, Rosenthal, Wender & Schulsinger, 1968), bio-qumicas (Owen, Owen, Poulter & Crow, 1984), neurol-gicas (Andreasen, Smith, Jacoby, Dennert & Olsen, 1982), vricas (Crow, 1984), cognitivas (Ruiz-Vargas, 1989), am-biente familiar (Vaughn & Leff, 1976), capacidad de afron-tamiento y resolucin de problemas (Liberman, 1988), y

eventos vitales (Leff & Vaughn, 1980). A pesar de tales es-fuerzos de investigacin desde distintas disciplinas, todava no se han podido obtener datos concluyentes sobre las cau-sas de este trastorno.

En los ltimos tiempos y considerando los conocimien-tos alcanzados, son bastantes los autores que cuestionan la utilidad del constructo esquizofrenia. As, autores como Bentall, Jackson y Pilgrim (1988), refirindose a la cues-tin de si la esquizofrenia es no es una enfermedad, plan-tean que hay un problema ms fundamental a resolver, y es concretamente el siguiente: realmente existe una entidad reconocible que responda a tal concepto en su conjunto? En este sentido, las investigaciones realizadas para deter-minar la fiabilidad y validez de este constructo han sido desalentadoras.

Respecto a su fiabilidad, se ha podido comprobar, por un lado, que la esquizofrenia es un trastorno en el que dis-tintas personas pueden recibir un mismo diagnstico pre-sentando diferentes sntomas. Por otro lado, su diagnstico diferencial presenta dificultades, pues muchos de los sn-tomas caractersticos de la esquizofrenia se presentan en otros tipos de trastornos, como en los afectivos, no siendo posible establecer siempre, claras diferencias entre distin-tas entidades psiquitricas. Intentos para superar estas di-ficultades han consistido en el desarrollo de unos criterios

Referencia de la publicacin original: Cuevas Yust, C., & Perona Garceln, S. (1995). Evaluacin conductual de la esquizofrenia. Apuntes de Psicologa, 43, 45-63.

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C. Cuevas y S. Perona Evaluacin conductual de la esquizofrenia

Apuntes de Psicologa, 2012, Vol. 30 (1-3), 30 aos de Apuntes de Psicologa, pgs. 145-154.

diagnsticos ms operativizados, los cuales han permitido la obtencin de un alto grado de fiabilidad entre los evalua-dores que utilizan unos mismos criterios operacionales. No obstante, existen razones para dudar si este incremento de la fiabilidad es todo lo que aparenta. En la prctica se han propuesto diferentes sistemas diagnsticos, cada uno de los cuales establece unos determinados criterios operacionales para diagnosticar esquizofrenia. Si tales criterios identifica-sen un mismo tipo de trastorno mental, debera observar-se un alto grado de acuerdo al comparar diferentes sistemas diagnsticos, circunstancia que no se produce (Herron, Schultz & Welt, 1992); en el mismo sentido, Brockington, Kendell & Leff (1978), poniendo a prueba esta hiptesis, aplicaron diez tipos de criterios a 322 pacientes de un hos-pital psiquitrico. La concordancia entre los distintos sis-temas diagnsticos fue muy baja. Se lograron niveles de concordancia ligeramente mayores cuando se comparaban criterios diagnsticos que histricamente haban estado re-lacionados unos con otros. Por ejemplo, se obtuvo un va-lor Kappa de 0,72 al comparar los diagnsticos a travs de los criterios de Schneider con los del PSE (Present State Examination; Wing, Cooper & Sartorius, 1974). Pero estos resultados no son sorprendentes si tenemos en cuenta que el PSE fue diseado a partir de los criterios de Schneider.

En cuanto a su validez, el diagnstico de esquizofre-nia debera de responder positivamente a tres cuestiones. La primera tiene que ver con su validez de constructo. Es de-cir, si este concepto es vlido, debera de manifestarse como una serie de conductas que tenderan a ir juntas, de modo que existira una importante homogeneidad sintomtica; as una persona que sufriera un determinado sntoma esquizo-frnico tendra una elevada probabilidad de sufrir los res-tantes sntomas de dicho trastorno. Pero esto no siempre se observa, siendo las manifestaciones sintomticas heterog-neas en distintas personas. Asimismo, es destacable el he-cho de la no existencia de sntomas patognomnicos de la esquizofrenia, pudindose encontrar muchos de sus snto-mas en otros desrdenes psiquitricos. Por ejemplo, es fre-cuente observar trastornos del pensamiento en pacientes manacos e incluso depresivos, alucinaciones en una am-plia gama de condiciones psiquitricas, etc (Chapman & Chapman, 1988).

La segunda cuestin se refiere a la validez predictiva. En este sentido cabe sealar que un diagnstico de esqui-zofrenia vlido permitira predecir cul sera el pronsti-co del trastorno y qu tratamiento sera el ms efectivo. Si bien actualmente y siguiendo las nociones de Kraepelin y Bleuler, se tiende a no diagnosticar de esquizofrenia, cua-dros esquizofrnicos agudos y de duracin breve en los que el sujeto tiene una restitucin total, pues estos auto-res defendan la existencia de un curso crnico (Obiols & Obiols, 1989), existen investigaciones que han demostrado que el curso y pronstico es muy variable (Ciompi, 1980, 1984). Asimismo, el DSM III-R (American Psychiatric Association, 1987), en la clasificacin que establece sobre

el posible curso de la esquizofrenia contempla cinco tipos distintos: subcrnico, crnico, subcrnico con exacerba-cin aguda, crnico con exacerbacin aguda y en remi-sin. Este ltimo se refiere a la no presentacin de sntomas esquizofrnicos actuales (independientemente de si se est o no, bajo tratamiento farmacolgico). En defmitiva, no queda establecida una relacin clara de prediccin entre el diagnstico psiquitrico de esquizofrenia y su pronstico.

En cuanto al tratamiento, un diagnstico de esquizofre-nia con validez predictiva permitira sealar qu tipo de in-tervencin sera la ms efectiva. Desde el advenimiento de la medicacin neurolptica en la dcada de los cincuenta y durante muchos aos, la asistencia dispensada a personas con diagnstico de esquizofrenia ha consistido fundamen-talmente en intervenciones clnico-teraputicas, a travs de la administracin de frmacos, y secundariamente de psi-coterapias tradicionales, no siempre caracterizadas por presentar una clara definicin de objetivos, ni por estar su-ficientemente estructuradas (Cuevas & Perona, 1992). Pues bien, en cuanto a las intervenciones farmacolgicas hay poca evidencia de que el diagnstico de esquizofrenia sea un predictor vlido de la respuesta al tratamiento, y aunque los neurolpticos sean considerados el tratamiento de elec-cin, estudios controlados sugieren que slo una baja pro-porcin de pacientes se benefician de tal tratamiento (Crow, MacMillan, Johnson & Johnstone, 1986). Otras observacio-nes ponen de manifiesto la existencia de escasas diferencias en los resultados producidos por esta medicacin en perso-nas tratadas con dosis distintas (Carpenter, McGlashan & Strauss, 1977; Warner, 1985). Asimismo, se han obtenido resultados positivos con pacientes esquizofrnicos tratados con litio, que es considerado normalmente como el trata-miento de eleccin para los trastornos afectivos bipolares. Por ltimo, las benzodiacepinas, comnmente administra-das en el tratamiento de los trastornos de ansiedad, se han mostrado efectivas en sntomas especficos como las aluci-nadones (Beckman & Haas, 1980; Lingjaerde, 1982).

La tercera cuestin se refiere a que un diagnstico de esquizofrenia vlido tendra relacin con la etiologa. Trastornos especficos deberan estar relacionados con cau-sas especficas y en este caso, el de la esquizofrenia, a pesar de las mltiples controversias y mritos de los distintos ti-pos de investigaciones, hay que destacar que incluso las hi-ptesis ms ampliamente aceptadas sobre sus causas no son definitivas. La esquizofrenia no representa un trastorno uni-tario, tanto los factores etiolgicos como la naturaleza de las conductas desviadas especficas que en cada caso apa-recen (como por otra parte, las variables de naturaleza so-cial, que han moldeado y/o mantienen dichas conductas), son enormemente heterogneas y sus interrelaciones suma-mente complejas (Vizcarro, 1988).

Como conclusin, podemos afirmar que si bien des-de un punto de vista de economa descriptiva del lengua-je, se puede aceptar la utilizacin de trminos tales como el de esquizofrenia, hemos de tener en cuenta que se trata

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de etiquetas verbales que en principio y, por los resultados de las investigaciones realizadas hsta la fecha, nicamen-te designan una serie de posibles sntomas; sin que pueda afirmarse por tanto, que stos constituyen la expresin de una entidad oculta explicativa, tradicionalmente denomina-da esquizofrenia.

La evaluacin conductual de la esquizofrenia

La evaluacin conductual de los habitualmente llama-dos sntomas psicticos esquizofrnicos es una alternativa vlida al diagnstico psiquitrico. Desde este marco se re-chaza la mera descripcin de sntomas que posteriormen-te son homogeneizados en una etiqueta diagnstica, pues conduce a la consideradn de que toda la variedad y com-plejidad de tales conductas responde a una misma e hipot-tica causa. Por otro lado, se cuestiona que esas causas sean necesaria o exclusivamente factores internos (biolgicos o mentales) desligados de la accin o influencia del entorno fsico, social y cultural donde vive el sujeto (Al-Issa, 1977).

Desde la perspectiva de la investigacin psicopato-lgica, autores como Bentall, Jackson y Pilgrim (1988) defienden la posibilidad de estudiar los sntomas o conduc-tas-problema como fenmenos psicolgicos de pleno de-recho frente a los tradicionales sndromes. Persons (986), sin cuestionar seriamente la validez del concepto de esqui-zofrenia, sugiere que esta orientacin tiene seis ventajas fundamentales : 1) evita la clasificacin errnea de los in-dividuos que puede ocurrir utilizando diseos basados en categoras diagnsticas; 2) permite el estudio de importan-tes fenmenos que pueden quedar olvidados en el enfoque de categoras sindrmicas; 3) facilita el desarrollo terico; 4) asla elementos nicos de la patologa para su estudio; 5) reconoce la continuidad del enfoque clnico con la conduc-ta normal; y 6) puede contribuir en la mejora o aparicin de nuevas categoras diagnsticas que permitan una mejor comprensin de los sntomas de un individuo.

La evaluacin conductual ofrece una perspectiva dis-tinta para la conceptualizacin y abordaje de la esquizo-frenia. Su objetivo principal consiste en identificar cules son las conductas desadaptativas a eliminar y/o reducir y cules son las conductas adaptativas a incrementar. Pero siempre en relacin al contexto actual e inmediato del su-jeto y a los roles sociales que en ese momento deba des-empear. Se trata pues, de un proceso que requiere de continuas evaluaciones que actualicen la identificacin de cules son las conductas a potenciar o eliminar en un contexto social determinado, para as facilitar un mejor funcionamiento psicolgico y una mejor adaptacin socio-familiar y ocupacional en el sujeto. No se trata de incre-mentar o reducir, indiscriminadamente, conductas desde el punto de vista topogrfico. La cuestin es potenciar aquellos comportamientos que posibiliten un mejor fun-cionamiento psicosocial en el entorno personal, y reducir aquellos que funcionalmente dificultan dicha adaptacin.

Por ejemplo; no basta con identificar las ideas delirantes de un individuo y plantear la reduccin de todas ellas, sino que ser preciso matizar cul o cules de ellas son las que estn funcionalmente relacionadas con emociones pertur-badoras, con problemas de adaptacin al ambiente o con problemas en las relaciones con otras personas, y que por lo tanto debern ser objeto de tratamiento.

Desde esta perspectiva quedarnos nicamente en des-cripciones de sntomas positivos (delirios, alucinaciones, etc) y sntomas negativos (apata, aislamiento social, inac-tividad, etc) y entender que forman parte de un sndrome, o que son la expresin de la esquizofrenia, resulta poco til y operativo de cara a su posible modificacin y a la consecucin de un funcionamiento psicosocial adaptati-vo del paciente. La utilizacin tradicional de los sntomas esquizofrnicos permite la realizacin del diagnstico psi-quitrico correspondiente y a partir de ste, la eleccin del tratamiento, principalmente medicamentoso y en ocasio-nes acompaado de psicoterapias clsicas; pero no posi-bilita la evaluacin ni el diseo de intervencin necesario para eliminar las conductas desadaptativas y desarrollar las adaptativas pertinentes al contexto social del indivi-duo. Histricamente, estas intervenciones han sido de ca-rcter paliativo, y se han centrado en la reduccin de los sntomas positivos; mientras, los sntomas negativos de la esquizofrenia, considerados simplemente como manifesta-ciones de la enfermedad, no han recibido la misma aten-cin (circunstancia que en los ltimos aos ha empezado a cambiar gracias al desarrollo de los enfoques de la reha-bilitacin psiquitrica: Watts & Bennet, 1983; Liberman, 1988; Anthony, Cohen & Farkas, 1990).

El punto de vista conductual propone el anlisis fun-cional de las conductas, por exceso y por defecto, in-dependientemente que desde enfoques psiquitricos se consideren sntomas positivos o negativos. El empleo del anlisis funcional de la conducta permite cuestionar la suposicin ms o menos explcita de otros enfoques que consideran que los sntomas esquizofrnicos positivos y negativos son en buena medida independientes entre s. De hecho, la utilizacin del anlisis funcional del com-portamiento muestra cmo frecuentemente ambos tipos de sntomas (positivos y negativos). se encuentran fun-cionalmente interrelacionados entre ellos, adems de con otras variables de carcter situacional y organsmico. Por tanto, deben de identificarse dentro de un mismo proce-so de evaluacin y quedar englobados enuna misma hi-ptesis de trabajo (Cuevas & Perona, 1991). Contar con una hiptesis explicativa y unitaria, de las distintas con-ductas o sntomas esquizofrnicos (positivos y negativos) es fundamental para poder comprender la naturaleza del problema y para poder disear un tratamiento especfico a los problemas de la persona. As, el proceso de evaluadn conductual de los sntomas tradicionalmente incluidos en el diagnstico de esquizofrenia debe seguir las siguien-tes fases:

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1. Exploracin de las posibles dificultades en el fun-cionamiento psicosocial de la persona.

2. Descripcin de las conductas-problema. 3. Anlisis funcional de las conductas-problema. 4. Formulacin de hiptesis explicativas. 5. Intervencin. 6. Evaluacin de los resultados y seguimiento.

Exploracin de las posibles dificultades en el funcionamiento psicosocial de la persona

Una de las caractersticas de las personas con diag-nstico de esquizofrenia es que pueden presentar altera-ciones a nivel de funcionamiento psicosocial en general. Por ello, hemos de recabar informacin sobre todas aque-llas reas en las que normalmente puede desempearse una persona, con el objetivo de identificar su nivel actual de habilidades y las posibles dificultades en el desarrollo de una vida satisfactoria, para ella y para las personas con quienes convive. La identificacin de posibles problemas de funcionamiento en las reas junto a la determinacin de las competencias personales, es pues, el primer paso en la evaluacin conductual de la esquizofrenia. Dicha identifi-cacin la podemos hacer a travs de la formulacin de pre-guntas abiertas en las primeras entrevistas llevadas a cabo con el paciente y sus familiares (o personas con las que tengan una relacin significativa). Posteriormente iremos concretando y especificando las conductas-problema y las variables con ellas relacionadas. Para explorar el nivel de funcionamiento psicosocial, podemos orientar la entrevis-ta de varias maneras, una de ellas consiste en la realiza-cin de un recorrido sistemtico en el que se exploren las reas que basndonos en Shepherd (1991) a continuacin proponemos:

a) Adherencia a los centros de salud mental.

Se refiere al nivel de participacin del individuo en los servidos sanitarios, tema fundamental en la asistencia comunitaria, donde pueden ser frecuentes las dificultades relacionadas con la asistencia correcta a las revisiones psi-colgicas y psiquitricas, y a programas de entrenamiento en habilidades, tratamientos cognitivo-conductuales, pro-gramas socio-ocupacionales, etc.

b) Sntomas fsicos y psiquitricos.

Incluira una exploracin de las condiciones fsicas del individuo (visin, audicin, salud en general), sobre todo si se trata de personas que hayan estado ingresadas duran-te perodos prolongados en hospitales psiquitricos, o si se trata de personas que hayan estado viviendo en la ca-lle sin atencin mdica durante mucho tiempo. Otra infor-macin sera la relacionada con la historia y evolucin del trastorno psiquitrico, historia de ingresos hospitalarios,

historia de tratamientos, etc. Este apartado tambin inclui-ra una exploracin psicopatolgica global y actual del su-jeto, que abarcase posibles alucinaciones, ideas delirantes, problemas de atencin, ansiedad, insomnio, apata, inacti-vidad, aislamiento social, estado de nimo, ideas de auto-lisis, conductas adictivas: etc.

c) Actitudes y motivacin.

Este epgrafe hace referencia a las actitudes y papel del sujeto ante su trastorno. Su implicacin en los dife-rentes tratamientos prescritos, el grado de conocimiento y de responsabilidad en asumir su problemtica (lo que tra-dicionalmente se ha llamado conciencia de enfermedad), los posibles temores a padecer nuevas crisis, etc. Uno de los principales objetivos desde el modelo conductual es la motivacin del usuario, es decir, conseguir que el usua-rio se implique en el proceso. Ello constituye uno de los tres elementos fundamentales (los otros dos son, una eva-luacin precisa y una intervencin adecuada) para que se produzcan cambios importantes. Muchos autores han considerado la desmotivacin y la apata como sntomas negativos derivados del trastorno, que pueden obedecer a perturbaciones neurolgicas (tal es el caso de Crow y su esquizofrenia tipo II). No obstante es preciso conside-rar la existencia de otras muchas variables de naturaleza psicosocial, capaces de explicar los problemas de des-motivacin. Tales variables tienen que ver con posibles factores personales del usuario (historia de aprendizaje, habilidades y capacidades, .acceso a medios socio-comu-nitarios potencialmente gratificantes, expectativas, etc.), con posibles factores familiares (extincin de compor-tamientos de autonoma e independencia, reforzamien-to inadvertido del rol de enfermo, falta de conocimientos sobre cmo actuar con el familiar diagnosticado, etc.), y posibles factores relacionados con los profesionales de la salud (por ejemplo, conductas de desnimo ante la difi-cultad de modificar las actitudes del usuario, no realizar el anlisis funcional de las conductas implicadas en los problemas de falta de motivacin, etc.). La motivacin no se debe evaluar como algo global, como todo o nada. La evaluacin de la motivacin del usuario debe de es-tar relacionada con los objetivos presentes y por lo tan-to, con objetivos realistas y accesibles. En funcin de las conductas concretas que debera poner en marcha el usua-rio, es sobre las que hay que llevar a cabo la evaluacin de la motivacin. Es decir, se trata de valorar si el suje-to emite las conductas que debe emitir en relacin con su proceso conductual. En caso contrario estar indica-da la realizacin del anlisis funcional de esas conductas por defecto, y se establecer una estrategia de interven-cin consecuente con el mismo, o se trata por lo tanto, de la motivacin en abstracto, sino de su operativizacin en aquellas conductas concretas, requeridas para llevar a cabo el proceso de intervencin conductual.

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d) Competencias conductuales y otros recursos.

En esta rea se exploran las conductas adaptativas, las habilidades y competencias personales que el indi-viduo posee para vivir en su entorno social de modo in-dependiente y autnomo. En este sentido el abanico es amplio pudiendo interesar desde la evaluacin de habi-lidades bsicas de aseo e higiene personal, hasta otras ms complejas como el manejo de la propia medica-cin, manejo de dinero, uso de transportes, realizacin de compras y gestiones, habilidades para comunicar sus problemas a profesionales, familiares y amigos, habi-lidades sociales, habilidades para organizar el tiempo libre, habilidades de planificacin, habilidad y capaci-dades para mantenerse en actividades ocupacionales y/o laborales, capacidades para vivir slo, habilidades de au-tocontrol emocional, etc. En esta rea es muy importante recabar informacin sobre la historia evolutiva del in-dividuo, en el sentido de si son habilidades que nunca tuvo, si las tuvo y las perdi, o si las tuvo y las mantie-ne. Normalmente los pacientes esquizofrnicos crnicos con una historia premrbida pobre, poseen un nivel muy bajo de competencias. No obstante, en cualquier caso es necesario identificar el nivel (aunque sea mnimo) de ha-bilidades que haya tenido o tenga un sujeto, por varios motivos:

l. Al establecer los objetivos de tratamiento es con-veniente partir siempre del nivel de competencia conductuales del sujeto (Liberman, 1988).

2. Analizar las competencias del individuo es impor-tante, pues frecuentemente sirven como alterna-tivas positivas a conductas disfuncionales, con la ventaja de que forman parte del repertorio conduc-tual del sujeto y no hace falta enserselas, en todo caso incrementarlas.

3. El desarrollo de los comportamientos adaptativos del sujeto puede reducir la probabilidad o utilidad funcional de las conductas-problema relacionadas con ellos (Haynes, 1983).

4. Los objetivos del tratamiento no slo consisten en la reduccin o eliminacin de conductas-problema, tambin se dirigen a la recuperacin o rehabilita-cin de habilidades que el sujeto manifestara antes de la aparicin del trastorno y que en la actualidad le facilitasen el funcionamiento en su medio. Para ello es necesario analizar su nivel premrbido de habilidades.

En este apartado tambin se consideran los recursos del sujeto, necesarios para una adecuada integracin a su contexto social. Y nos referimos tanto a recursos materia-les, como a recursos no materiales: economa, vivienda, condiciones de la vivienda, estudios, trabajo, situacin le-gal, etc.

e) Nivel de actividad actual.

Es importante conocer la situacin laboral actual del sujeto y obtener.informacin sobre su posible historia en este terreno. Es importante distinguir entre habilidades de bsqueda de empleo y habilidades de mantenimiento de empleo. La motivacin ante posibles actividades laborales prelaborales, etc. Del mismo modo se proceder con el rea de los estudios: situacin actual, historia, dificultades posibles, motivacin, etc.

Tambin se obtendr informacin sobre otras activida-des que pueda estar desarrollando el sujeto. Una forma de hacerlo es a travs de la exploracin de un da tpico de su vida. Esto consiste en la obtencin de una descripcin deta-llada por parte del paciente y/o de algn familiar sobre las actividades que realiza desde que se levanta por la maa-na hasta que se acuesta. Es normal estudiar vacios das de muestra; por ejemplo, las actividades que realiza durante das laborales y das festivos. Esto permite alcanzar una in-formacin concreta muy interesante sobre los niveles de ac-tivida a del sujeto, lo que hace y lo que no hace a lo largo de la jornada, as como sobre aquellas reas que puedan estar afectadas o en las que funcione adecuadamente.

f) Apoyo familiar y social.

El apoyo socio-familiar es un elemento de gran impor-tancia en la vida de cualquier ser humano, pero adquiere mayor relevancia cuando se trata de personas con niveles de autonoma no totalmente plenos. En este apartado es in-teresante conocer cul es la situacin familiar, si la familia realiza funcin de apoyo, si sabe realizarla, cmo son las relaciones en el ambiente familiar, la predisposicin de la familia a colaborar en el tratamiento de su familiar, el tipo de relacin establecida entre el sujeto y cada miembro de su familia, las actividades que realizan juntos, las habilida-des comunicativas y de resolucin de problemas familiares, el conocimiento que la familia tiene sobre los comporta-mientos esquizofrnicos y sobre cmo potenciar y desarro-llar conductas de competencia en el paciente, conocer la situacin econmica de la familia y la posible existencia de otros problemas importantes. Toda esta informacin puede ser til tanto para valorar la participacin de los familiares en programas de psicoeducacin familiar, como para modi-ficar todas aquellas pautas relacionales deficitarias en cuan-to a resolucin de problemas, comunicacin y desarrollo de la autonoma del usuario; asimism, puede ser importante para el desarrollo de unas relaciones ms gratificantes y que cumplan una funcin de apoyo. No se tratara por lo tanto, de la simple identificacin de constructos que no estuvieran operativizados en conductas presentes y actuales.

En cuanto a posibles apoyos sociales no familiares, se tratar de identificar cules son las personas con las que el usuario se relaciona, la frecuencia con que lo hace, el moti-vo de los contactos, la calidad de los mismos, etc.

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Descripcin de las conductas-problema

De la exploracin efectuada en las reas mencionadas se obtendr un listado de problemas. Habitualmente los su-jetos describen sus problemas en trminos globales y am-biguos: Adems es frecuente, sobre todo en pacientes con una historia psiquitrica larga, la utilizacin de conceptos derivados de modelos psiquitricos o psicodinmicos que difi-cultan el anlisis de sus problemas psicosociales en tr-minos de conductas y situaciones en las que ocurren. Por esta razn es importante ensear al paciente a que describa sus problemas en conductas, de modo que sea capaz de es-pecificar qu hizo, pens y sinti cuando se present el pro-blema. En este sentido es til preguntarle por ocurrencias concretas del problema, por ejemplo las ocasiones ms re-cientes en que ste ha tenido lugar, ello facilita que se cen-tre en hechos concretos y no en abstracciones, y le permite ofrecernos descripciones ms detalladas y precisas de las conductas-problema dada la proximidad temporal entre el suceso y su narracin.

El siguiente paso consiste en operativizar las conduc-tas-problema utilizando como parmetros, medidas de fre-cuencia, intensidad, duracin y latencia (Liberman, 1988).

La frecuencia se refiere a las veces que la conducta apa-rece; por ejemplo, nmero de veces que el paciente se du-cha a la semana, de verbalizaciones delirantes realizadas durante un perodo de tiempo, etc.

La intensidad de un problema es la magnitud y grave-dad con que se presenta. Normalmente es dificil medir de forma objetiva, por ello suelen utilizarse escalas de valora-cin subjetiva como las propuestas por Wolpe (1973). Por ejemplo, valoracin del nivel de ansiedad asociado a alu-cinaciones auditivas que experimenta un sujeto, segn una escala ordinal de. diez puntos, en la que cero puntos se re-fiere a ausencia de ansiedad y diez puntos al nivel de mxi-ma intensidad en esas situaciones.

La duracin es la cantidad de tiempo utilizada en la realizacin de una conducta concreta. Por ejemplo, el tiem-po que un sujeto permanece aislado en su cuarto, el nmero de horas que duerme durante el da, etc.

Latencia es la cantidad de tiempo que transcurre has-ta que el paciente responde o acta, despus que se le hace una pregunta o se le da una instruccin para realizar un comportamiento.

La operativizacin de las conductas con los parmetros recin comentados permitir distinguir entre excesos con-ductuales, como cuando un paciente verbaliza que al salir a la calle escucha muy frecuentemente voces con contenidos desagradables; y dficits conductuales, por ejemplo un pa-ciente esquizofrnico sabe cmo formular preguntas duran-te una conversacin, pero lo hace con una frecuencia muy baja, con lo que sus conversaciones con otras personas pa-recen muy poco fluidas.

Posteriormente, es decir una vez definidos operativa-mente los sntomas esquizofrnicos o conductas-problema,

ser necesario disear tcnicas especficas de evaluacin (fundamentalmente de observacin, auto-observacin, y autoinformes), a partir de las cuales se obtenga una mues-tra representativa de las mismas. Es importante tener pre-sente la fiabilidad y validez de las medidas efectuadas. La fiabilidad se refiere a la exactitud y constancia en los proce-dimientos de medida utilizados. En este sentido es conve-niente que los datos se recojan siempre de forma similar, es decir con los mismos instrumentos y criterios de observa-cin. La validez se refiere a que los datos recogidos midan lo que se pretende medir. En general, las medidas directas de la conducta son ms vlidas que las medidas indirectas, y ms las realizadas en contextos naturales que las lleva-das a cabo en contextos de laboratorio; as, una valoracin de las habilidades de comunicacin entre un padre y su hijo esquizofrnico ser ms vlida si se observa directamente cmo interaccionan en su medio natural, que si se les obser-va en una situacin de interaccin simulada o que si se les evala a partir de los informes verbales aportados durante una entrevista.

Anlisis funcional de las conductas-problema

Tradicionalmente la evaluacin ha ido dirigida a identi-ficar problemas de conducta, entendiendo a sta bien como manifestacin externa de constructos hipotticos de carc-ter biolgico, mental o simplemente conceptual; bien como problema en s misma, pero descontextualizada del medio donde tiene lugar. Desde esta perspectiva no se ha tenido en cuenta que los comportamientos se dan en un contexto so-cial y que por s mismos no son ni sanos ni patolgicos, ni correctos ni incorrectos, sino que stos son juicios o valo-raciones que se realizan en funcin del marco social dn-de se desarrollan (Ribes, Daz, Rodrguez & Landa, 1990; Hayes & Hayes, 1992). Por lo tanto, el objetivo de la eva-luacin e intervencin, desde el punto de vista psicolgico, no es la conducta aislada, sino la conducta en interaccin con el contexto social en que se produce. Por eso, el anli-sis funcional se refiere a la descripcin de las interrelacio-nes existentes entre las conductas del sujeto y todas aquellas variables con ellas relacionadas. Segn Ribes et al. (1990), para la realizacin de un anlisis funcional hemos de con-siderar dos niveles distintos de anlisis: el microcontingen-cial y el macrocontingencial.

a) Anlisis microcontingencial.

Se refiere a lo que tradidonalmente se ha llamado anli-sis funcional propiamente dicho, y consiste en la descripcin de las relaciones que se dan entre las conductas-problema y sus antecedentes y consecuentes.

Antecedentes: son aquellas variables ante las cua-les es ms probable la ocurrencia de la conducta-proble-ma. Pueden ser de distinta naturaleza: sociales (personas y grupos), por ejemplo un sujeto esquizofrnico puede que

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realice sus actividades de aseo personal slo cuando su pa-dre se lo dice, y que en presencia de la madre no lo haga, o puede ser mayor la frecuencia de alucinaciones auditivas cuando el paciente est sl que si est hablando con otras personas; fsicos (lugar, elementos materiales, ruidos, etc.), as en algunos casos y debido a una determinacta historia de aprendizaje personal, el sonido de las bocinas de los coches puede relacionarse con un incremento en las alucinaciones auditivas de un sujeto; cognitivos (autoverbalizaciones, ex-pectativas y atribuciones), por ejemplo, al anochecer un pa-ciente se siente preocupado tras decirse as mismo: olvid tomar las pastillas del mediodi, as volver a ponerme en-fermo; y fisiolgicos (taquicardia, sensacin de cansan-cio fisico, cefalea, mareos, sudoracin, sueo, sensaciones interoceptivas en general), por ejemplo un paciente se en-cuentra adormilado debido a los efectos de una dosis neuro-lptica algo elevada y no participa activamente durante una conversacin.

Consecuentes: son aquellos eventos que siguen a la ocurrencia de la conducta y que tienen efectos cuantitativos sobre la misma. Estos efectos pueden consistir en el incre-mento de la probabilidad de emisin de la conducta (refor-zamiento) o en su disminucin (castigo y extincin).

En relacin a las consecuencias que incrementan la probabilidad futura de ocurrencia de una conducta caben distinguir las de carcter reforzador positivo y negativo. Dentro de las primeras existen dos tipos: refuerzos exter-nos y auto-refuerzos. Los refuerzos externos son aquellos cambios ambientales que modifican la probabilidad de apa-ricin de una respuesta y pueden ser fsicos o sociales; por ejemplo, un sujeto esquizofrnico est aislado en su habi-tacin y le llevan la comida, o una persona est verbali-zando conductas delirantes y sus interlocutores le prestan atencin. Los auto-refuerzos son aquellos refuerzos que el sujeto se administra as mismo tras la emisin de una con-ducta (Kazdin, 1975). Los auto-refuerzos pueden ser exter-nos, como por ejemplo cuando un paciente ve su programa favorito de televisin despus de haberse aseado; o inter-nos, como cuando un paciente sale a pasear a la calle slo y se dice: estupendo, as voy a superar mi miedo a salir de casa.

En cuanto a las consecuencias de carcter reforzador negativo habra que considerar la reduccin o desaparicin de estimulacin aversiva tras la emisin de determinada conducta; as es el caso de un sujeto que al marcharse de una situacin social normaliza su frecuencia cardaca y des-aparecen sus palpitaciones.

Sobre variables que pueden suponer un decremen-to en la probabilidad de emisin de una conducta es pre-ciso considerar la aparicin de consecuencias aversivas, como por ejemplo cuando un paciente expresa una opi-nin y sus allegados Le critican; y la ausencia de conse-cuencias de carcter reforzador, por ejemplo, un individuo realiza un comportamiento adaptativo y no se le presta nin-guna atencin.

Otro nivel de valoracin de los consecuentes se refiere a si stos son inmediatos a la aparicin de la conducta o si por el contrario existe cierta demora entre ambos. Recordemos que si un estmulo reforzador no sigue inmediatamente a la conducta, puede perder su funcin reforzante (Domjan y Burkhard, 1986). Otro elemento importante a tener en cuen-ta en la valoracin de la relacin conducta-consecuencia es el tipo de programa de reforzamiento que est teniendo lu-gar (Domjan y Burkhard, 1986; Skinner, 1953).

Como ya se ha sealado el anlisis funcional facilita la obtencin de informacin sobre las relaciones existentes entre las conductas o sntomas esquizofrnicos y determina-das variables ambientales u organsmicas. Dicha informa-cin es un elemento importante de cara al establecimiento de hiptesis explicativas sobre el mantenimiento o desarro-llo de las conductas-problema. Para que esto sea posible es preciso que la informacin recabada proceda de una mues-tra representativa de las ocurrencias del problema. Es im-portante subrayar que realizar la evaluacin conductual de los problemas psicolgicos exclusivamente en base a la en-trevista, supon que el paciente esquizofrnico nos referir una media global de cmo ocurren sus problemas y siem-pre desde un punto de vista retrospectivo. A lo sumo y cen-trndonos en las ltimas ocasiones en que se ha producido el problema, obtendremos reportes verbales por parte del paciente o de sus familiares sobre uno o varios ejemplos recientes. Pues bien, hay que decir que no es a partir de tal informacin sobre la que deben realizarse anlisis mi-crocontingenciales definitivos. Esta es una informacin que probablemente sugerir algunos de los aspectos en los que, al menos en una fase inicial, habrn de centrarse los m-todos de evaluacin que vayan a ponerse en marcha y que sern los que en definitiva aportarn la muestra requerida para poder elaborar hiptesis sobre posibIes relaciones fun-cionales, pero en s misma no es una informacin suficien-te para establecer dichas hiptesis. Para la obtencin de una muestra representativa ser necesario el establecimiento de estrategias de observacin o de auto-observacin a partir de las cuales se recoger informacin actual y precisa respecto a las ocurrencias de la conducta-problema.

b) Anlisis macrocontingencial.

Se refiere al conjunto de prcticas o comportamientos sociales en las que estn enmarcadas las conductas-proble-ma y que definen las valoraciones que de esas conductas ha-cen los sujetos que viven en ese entorno. Es decir, el anlisis de las macrocontingencias se refiere a todos aquellos valo-res o creencias expresadas verbal o conductualmente por el grupo de referencia del sujeto, y que si bien no determi-nan causal mente sus conductas-problema, si las posibilitan tanto en un sentido positivo como negativo. Por lo tanto, este nivel de anlisis macrocontingencial es de suma impor-tancia a la hora de establecer objetivos de intervencin con los usuarios ya que facilitar la comprensin de cules son

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los comportamientos con ms probabilidades de xito en un contexto determinado. As pues, se tratar de obtener infor-macin sobre las prcticas sociales dominantes (creencias, normas, costumbres) en el entorno del paciente que puedan estar relacionadas con sus conductas-problema o con com-portamientos adecuados cuyo desarrollo est indicado.

Formulacin de hiptesis explicativas

La evaluacin culmina con el establecimiento de una hiptesis explicativa que permita comprender la situacin actual del sujeto y que facilite la definicin de una serie de objetivos especficos de intervencin.

El establecimiento de la hiptesis se logra en buena medida de la informacin obtenida a partir de la muestra de anlisis funcionales de las conductas-problema. Como sealbamos anteriormente es importante que esta mues-tra sea representativa y que recoja todas aquellas secuencias funcionales posibles en que aparece la conducta-problema, pues sta no ocurre siempre de la misma forma. Una mis-ma topografa conductual puede estar mantenida por dife-rentes variables en situaciones distintas, lo cual supondra la necesidad de poner en marcha distintas estrategias terapu-ticas. Imaginemos por ejemplo que una persona sufre alu-cinaciones auditivas del tipo te vamos a matar y que tras un proceso de autoregistro, se identifica que stas aparecen, primero, cuando el sujeto discute con un familiar, segundo, cuando el sujeto est slo e inactivo, y tercero, cuando el sujeto tiene que acudir a alguna actividad ocupacional, evi-tando as ir. Pues bien, aunque la conducta alucinatoria sera siempre la misma (te vamos a matar), las variables con ella relacionadas seran variadas y requeriran de distintas estrategias de intervencin, que en nuestro ejemplo podran consistir en mejorar la capacidad de resolucin de proble-mas en la familia, establecer planes de actividades para el paciente y tras estudiar posibles dificultades del mismo en esa hipottica actividad ocupacional favorecer su asisten-cia. Asimismo, es importante contemplar informacin so-bre variables relacionadas con la no manifestacin de las conductas-problema, ya que ello puede ofrecer pistas sobre competencias personales o estmulos socio-ambientales in-compatibles con la emisin de los sntomas positivos o ne-gativos. Como vemos, una buena hiptesis normalmente es producto de la obtencin de una informacin precisa y ac-tual. No obstante no es fcil determinar cundo la mues-tra es representativa, aunque lgicamente cuanto mayor sea, ms alta ser la probabilidad de que incluya a la mayora de variables relacionadas. Por tanto, alcanzar una numero-sa muestra de ocurrencias del problema y realizar el an-lisis funcional de cada una de ellas, mostrar las distintas secuencias funcionales de la conducta evaluada y permitir el establecimiento de hiptesis.

Otra cuestin muy importante es que una hiptesis ex-plicativa va a tratar de integrar a todas las conductas-proble-ma de la situacin global y actual del sujeto y a las variables

con ellas relacionadas. En consecuencia va a permitir iden-tificar las conductas-problema-clave a modificar, pues no se trata de incidir directamente en todas y cada una de las con-ductas-problema listadas, sino slo sobre aquellas que estn dificultando el funcionamiento psicosocial del sujeto en su medio y que a su vez puedan estar manteniendo a otras con-ductas-problema. Pongamos un ejemplo, imaginemos que en un sujeto hemos identificado una serie de conductas-pro-blema, que hemos llevado a cabo anlisis funcionales de las mismas y que la informacin obtenida la hemos integrado dentro de una hiptesis explicativa de la situacin actual del individuo. Supongamos que hemos identificado como con-ducta-problema clave unas deficitarias habilidades sociales. Pues bien, podramos hipotetizar que de su modificacin (siguiendo con el supuesto), podran derivarse cambios en otras conductas-problema tales como reducir el aislamien-to social, facilitar la participacin en actividades, reducir la ansiedad asociada a situaciones sociales y con ello reducir la probabilidad de aparicin de alucinaciones o ideas deli-rantes en dichas situaciones.

Es slo un ejemplo, pero con l queremos sealar que en trastornos con mltiples problemas comportamentales como ocurre en el caso de los trastornos esquizofrnicos, es muy importante afinar sobre cules son las intervenciones ms eficaces y ms eficientes, y para ello es bsico la identi-ficacin de las conductas-problema-clave y de las variables con ellas relacionadas.

Intervencin

Una vez establecidas cules son las conductas-proble-ma clave y cules son las variables mantenedoras a mo-dificar, disearemos una intervencin especfica para la problemtica del individuo basada en las hiptesis estable-cidas. Un enfoque comporta mental del abordaje de los tras-tornos esquizofrnicos, lleva implcito una renuncia expresa a la aplicacin de tcnicas de intervencin ajenas a una pre-via evaluacin individualizada de la que deben derivar. As por ejemplo, no se aplicar entrenamiento en habilidades sociales simplemente porque una persona se encuentre ais-lada, o no se entrenar en tcnicas de relajacin slo porque sufra problemas de ansiedad. Cualquier diseo de interven-cin estar en relacin a las variables que en la formula-cin global de la hiptesis explicativa se hayan establecido como variables a modificar, por ser variables clave en la si-tuacin actual de la persona. Este tipo de metodologa de trabajo es preferible a cualquier administracin de progra-mas y/o paquetes de intervencin estandarizados. Se pone el nfasis en la evaluacin individual g1obalizadora y en una intervencin no dirigida a modificar conductas en s, sino a instaurar la nueva conducta en el entorno donde vive el sujeto (Perona & Cuevas, 1991); esto transciende la sim-ple administracin de entrenamientos o tcnicas en los des-pachos y tiene importante relacin con la generalizacin de resultados.

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Debido a la complejidad de estos trastornos (largos perodos de intervencin y seguimiento, continuidad asis-tencial requerida, necesidad de recursos sociales variados, etc.), es difcil concebir la intervencin desde el punto de vista de un slo profesional de la salud, pues a lo sumo le ofrecera un tratamiento parcial y no integral, y lo vera pe-ridicamente slo un rato en su consulta. Es por lo tanto precisa, la intervencin de equipos multidisciplinares co-munitarios que ordenen y coordinen sus esfuerzos y cono-cimientos dentro de un plan individualizado de trabajo con el usuario (Cuevas, Perona & Arvalo, 1992).

Evaluacin de los resultados y seguimiento

La evaluacin es un proceso continuo, til para deter-minar y para valorar la eficacia de nuestras intervenciones, y para la identificacin de nuevos problemas que puedan surgir a lo largo de procesos de evaluacin e intervencin tan complejos y prolongados como son los llevados a cabo con los trastornos esquizofrnicos.

En cuanto a los resultados de nuestras intervenciones debern evaluarse a dos niveles: primero, aplicando las mismas pruebas utilizadas, en la fase de evaluacin inicial mediante auto-informes del paciente y su familia, observa-ciones y auto-registros, y comparando los resultados antes, durante y despus; segundo, valorando si los resultados po-sitivos se manifiestan slo en nuestro centro de trabajo o si se han generalizado al contexto donde vive el sujeto que es realmente donde se drige el foco de la intervencin.

En cuanto al seguimiento varias cuestiones a comen-tar. La primera es que no basta con conseguir una modifi-cacin, sino que sta debe de mantenerse en el tiempo, por lo tanto la realizacin de evaluaciones peridicas emplean-do las mismas tcnicas que en momentos pasados permitir valorar este tema. La segunda cuestin es que trabajar con personas con diagnstico psiquitrico de esquizofrenia hace recomendable mantener contactos peridicos con ellas, en los que adems de constatar el mantenimiento de logros pa-sados, sea posible el establecimiento de nuevos objetivos ms ambiciosos, bien porque el sujeto pueda asumir ms roles sociales, bien porque han aparecido nuevos recursos que faciliten su integracin socio-laboral. Adems es po-sible la deteccin de nuevas situaciones problemticas que requieran nuevos entrenamientos del individuo y/o su fami-lia. Por ltimo se garantiza la relacin usuario-dispositivo de salud mental, imprescindible en la atencin comunitaria.

Conclusiones

Los trastornos esquizofrnicos, al igual qu cualquier problema en el que est implicada la conducta humana, son susceptibles de un proceso de evaluacin e intervencin conductual. Para ello es precisa la definicin operativa de las conductas esquizofrnicas y su anlisis funcional. Un evaluacin individual en estos trminos posibilitar una

comprensin funcional de las conductas esquizofrnicas y el diseo de estrategias de intervencin con probabilidad de xito. Los instrumentos de evaluacin en los trastornos es-quizofrnicos no difieren de los de cualquier otro tipo de problema conductual, pero es recomendable adaptar las tc-nicas a la realidad cotidiana y capacidades del usuario y de sus familiares, de modo que es preferible la confeccin de tcnicas de evaluacin a medida (auto-informes, observa-ciones, auto-registros) que la administfacin de pruebas es-tandarizadas y en muchas ocasiones poco vlidas para los contextos socio-culturales en los que trabajamos. La eva-luacin ha de dirigirse a las habilidades y conductas que se deben desarrollar o eliminar de cara a las exigencias alas que el sujeto debe de responder en su contexto, y a los roles que debe de asumir, por lo tanto tambin es preciso evaluar las caractersticas de dicho contexto, esto es fundamen-tal pues no se trata de modificar conductas desde un punto de vista topogrfico, sino que el objetivo es producir todas aquellas modificaciones que faciliten el mejor nivel posible de funcionamiento psicosocial del individuo en su entorno. El nfasis de la evaluacin se pondr en el presente, aunque tambin es importante hacer un recorrido por la biografia del sujeto para precisar si determinadas conductas adaptati-vas e inadaptativas nunca se llegaron a manifestar, o llega-ron a manifestarse y luego desaparecieron, o se mantienen desde siempre. Tambin es importante sealar el relevante papel que la familia puede jugar tanto en la fase de evalua-cin como en la de intervencin, por lo que sern elemen-tos a evaluar y tener en cuenta durante todo el proceso. Otro aspecto que hay que considerar, es que un ser humano, sea cual sea su nivel de funcionamiento psicosocial, es siempre susceptible de mejoras, por lo que es tambin muy impor-tante mantener un seguimiento indefinido de las personas con diagnstico psiquitrico de esquizofrenia toda vez que ello posibilitar en el futuro el establecimiento de nuevos objetivos que quizs en el pasado no fue posible marcar. Por ltimo, sealar que problemas socio-comportamentales tan heterogneos y complejos como los que presentan perso-nas con diagnstico psiquitrico de esquizofrenia requieren de la atencin de equipos multidisciplinares y de carcter eminentemente comunitario que aborden conjuntamente el caso dentro de un plan individual de trabajo.

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evaluación conductual de la esquizofrenia

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