Evaluación de la anticoagulación con .heparina,. , . . '

y su reverslon con protamlna en pacientessometidos a cirugíacardíacacon CEC

JUAN DELOSSANTOS1, CARIDAD CASTlLL02, FLORARRESEl, LEONARDO VELAl

RESUMEN

El presenteesun estudiodescriptivo, longitudinal, prospec-ti vay observacional,realizadoentre los mesesdediciembrede 1996 y mayode 1997 enel Centro Quirúrgicodel Hospi-tal Nacional Guillermo Almenara Irigoyen (HNGAI)del Ins-tituto peruano de SeguridadSocial (IPSS),en coordinacióncon el Instituto Nacional del Corazón(INCOR)y el Departa-mento de Anestesiología.Se estudió 60 pacientessometi-dosaCirugíaCardíacacon circulaciónextracorpórea(CEC),con diagnósticode cardiopatíacoronaria, cardiopatíavalvu-lar y cardiopatíacongénita acianótica.De los 60 pacientes,el 23,3% fueron mujeres(n = 14) y el 76,7% varones(n =46), y susedadesestuvieronen un promedio de 61,183 :t11,516 años(media:t DE, p < 0,0001); con un pesoprome-dio de66,4:t 10,6 kg(media:t DE, p < 0,0001); sehizo unaevaluaciónde la anticoagulación, utilizando heparina a do-sisde3,5 mg/kg,mediante la variacióndel tiempo decoagu-laciónactivada(TCA)a los 60 y 90 minutos deadministradala heparina,previo control de TCA basal.Asimismo,seeva-luó la reversióndel efectoanticoagulantede laheparinaconprotamina con dosisen la relación 1:1 con un TCA a los20minutos deadministrada esta.Encontramosque:el tiempode perfusión fue de 104,68:t 37,47 min (media :t DE, p <

0,0001) y la temperatura promedio de la CECfue 30,35:t2,51°C (media:t DE, p < 0,0001); el TCA basalpromedioen los 60 pacientesfue de 145,2:t 2,00 seg(media:t EE, p< 0,0001); a los 60 minutos el TCA en 35 pacientesfue de588,7:t 24,9 seg(media:t EEp < 0,0001), antesdel refuer-zode heparina;el TCA a los 90 minutos en42 pacientesfuede 553,8 segundos:t 18,6 seg(media :t EE, p < 0,0001),ante del refuerzode heparina; el TCA a los 20 minutos deadministrada laprotamina en los60pacientesfue deunpro-,medio de 148,6 :t 2,2 seg (media :t EE, p < 0,0001), noobservándosediferenciasestadísticamentesignificativasconel TCA basal.

1 Ex-Médico Residentede Anestesiología. HNGAI-IPSS.2. Médico Asistentedel Area de Anestesiología deIINCOR- IPSS.

22 ACTAS PERUANAS DE ANESTESIOLOGÍA

INTRODUCCiÓN

Los numerosos procedimientos usados en CirugíaCardíaca implica la existencia de procesos que predis-ponen a la coagulación sanguínea, como son: la esta-sis del flujo sanguíneo en el pinzamiento arterial o elcontacto de la sangre con superficies no endotelialesdurante la CEC (tubuladuras)(3.41.

Estos procedimientos que se acompañan de grandespérdidas de sangre, el uso de anticoagulantes sistémi-cos y el uso de un oxigenador durante la CEC justificala monitorización precisa del sistema de coagulaciónantes, durante y después de la operación; ya que pordiversas causas pueden surgir coagulopatías originadaspor la activación superficial de plaquetas, activación delas proteínas de coagulación y la hemodilución de fac-tores, así como por el volumen de cebado del circuitode la CEC.

Desde hace mucho (1934) se ha utilizado la heparinacomo anticoagulante eficaz, para proteger al pacientede la formación de coágulos dentro del circuito de laCEe. Esta anticoagulación entraña, en primer lugar, ladistribución de la heparina dentro del volumen intra-vascular y, en segundo lugar, su interacción con la an-titrombina III para evitar la conversión de protaminaen forma activa de trombina(S,6,7.9),debiendo adminis-trarse antes de empezar la CEC a razón de 3 a 3,5 mg/kg y a 1 mg!kg!h con dosis de mantenimiento en adul-tos, refiriéndose dosis mayores en los lactantes y niños(4,3 mg/kg)l1-4I.

Existen varios métodos de monitorización del estado

de la coagulación durante la cirugía cardíaca(4.s,7,91comoson el tiempo parcial de tromboplastina activada

Juan de los Santos, Caridad Castillo, Flor Arrese, Leonardo Vela

(TPTA),el tromboelastograma (TEG),el Sonoclot y eltiempo de coagulación activada (TCA) el cual es elmétodo más aceptado a la fecha por su sencillez, fiabi-lidad, bajo costo, requerir de equipo mínimo y sangrecompleta, así como por su rapidez en sujetos normalescomo en los tratados con anticoagulantes (2 a 10 mi-nutos) y de haber una respuesta lineal de los anticoagu-lantes al incremento de las concentraciones de hepari-na y cuyos valores normales basales previos a la admi-nistración de la heparina son de 90 a 120 segundos.

Con el objeto de evitar algún grado de coagulación elTCA debe ser llevado antes de iniciar la perfusión a unacifra ¿ 400 segundos, considerada como hepariniza-ción plena(lAI.

Actualmente no S8conoce los intervalos en los que debemedirse el TCA durante la CEC, aunque probablementevarían según la velocidad de biotransformación de laheparina por el paciente. Se ha encontrado en la po-blación enorme variación entre la dosis y la respuestade un individuo a otro con la misma dosis de heparinay que esta variabilidad se ha vinculado con factores di-versos como son el estado de volumen intravascular,los niveles de antitrombina IlI, la menor captación y laexposición previa a la heparina. Por tanto, se recomien-da como protocolo más adecuado, efectuar medicio-nes repetidas entre los 30 y 90 minutos de administra-da la heparina en consideración de la vida media de laheparina a 37,5°C que es de 1,5 horas(2,41.

Cuidado especial, en la monitorización con el TCA,merecen los pacientes que reciben perfusión continuade nitroglicerina, ya que existen datos que demuestranque el efecto de la heparina es menor. De igual mane-ra, en situaciones como la hipotermia es preciso unmuestreo del TCA con menor frecuencia que durantela fase de recalentamiento o en situaciones de normo-

termia, probablemente, porque en el primer caso el me-tabolismo de la heparina está disminuido; asumiéndoseinclusive que la heparina no sufre metabolismo algunoa 25°C en CEe. Asimismo, la hemodilución es otrofactor que prolonga el TCA.

Finalizado el procedimiento quirúrgico es necesariorevertir el efecto anticoagulante de la heparina, median-te la administración de protamina y, por lo general, ladosis que se administra para la neutralización respon-de a la relación de 1 a 1,5 mg de protamina por cadamiligramo de heparina, considerándose únicamente ala dosis inicial y repitiendo el TCA a los 20 minutos deadministrada la protamina, debiéndose encontrar ha-bitualmente los valores basales.

SOCIEDAD PERUANA DE ANESTESIA, ANALGESIA y REANIMACiÓN

Por todas estas consideraciones hemos querido determi-nar si la dosis de 3,5 mg!kg de heparina utilizadaen estehospital prolongan el TCA a valores iguales o mayoresde 400 segundos evitando la coagulación en la CEC y sila reversión con protamina con dosis en la relación de1:1 llevaa los valores basales del TCA considerando las

dosis total de heparina y no solamente la inicial.

MATERIAL Y MÉTODOS

El presente estudio descriptivo, longitudinal, prospec-tivo y observacional se realizó en un total de 60 pacien-tes sometidos a Cirugía Cardíaca con CEC; entre losmeses de diciembre de 1996 y mayo de 1997 que in-gresaron al INCOR del HNGAI.

Se incluyó en el estudio a 60 pacientes cuyas edadesestuvieron comprendidas entre los 30 y 82 años someti-dos a Cirugía Cardíaca con CEe. Los pacientes fueronde ambos sexos y se incluyó en el estudio a aquellos conel diagnóstico de cardiopatía coronaria, cardiopatía val-vular y cardiopatía congénita acianótica. Se hizo unaestimación de la población sujeta a estudio, coh un estu-dio piloto previo. Se excluyó a los pacientes con perfil decoagulación alterado, con cardiopatías congénitas cianó-ticas y a aquellos en los que se utilizóuna dosis de hepa-rina diferente a la del motivo del estudio.

Nuestro criterio de observación estuvo orientado en:

. Hacer una evaluación del tratamiento médico preope-ratorio (heparina, NTG, otros).

. Determinación del TCA mediante el sistema auto-matizado como el Hemochron modelo 801.

. Determinación del TCA basal, tomando la muestra(3 mL) de la auricula derecha por el cirujano, previaa la heparinización.

. Administración de la heparina según la dosis calcu-

lada (3,5 mg!kg) directamente en aurícula derechapor el cirujano.

. Determinación del TCA a los 60 y 90 minutos des-pués de administrada la heparina, dependiendo de laduración de la cirugía y del refuerzo de heparina; to-mando lamuestra de la máquina de CEC (oxigenador).

. Tener en cuenta la temperatura de la CEC, así como

el tiempo de perfusión.. Finalmente determinación del TCA a los 20 minu-

tos después de habré revertido el efecto anticoagu-lante de la dosis total de heparina administrada, conprotamina en la dosis en relación de 1: 1 y evaluarsus resultados con relación a los valores basales.

ACTAPER ANESTESIOL 1998; 11: 1-66 23

Evaluación de la antiwagulación con heparina y su reversión con protamina en cirugia cardíaca con CEC

El análisis estadístico se realizó usando la estimación de .parámetros por intelValospara las mediciones del TCAen los cuatro momentos; el contraste de medias de po-blaciones relacionadas usando la prueba Z para la esti-mación de diferencias entre el TCA basa! y el final.

RESULTADOS

De los 60 pacientes estudiados, el 23,3% fueron de sexofemenino (n = 14) yel 76,7% de sexo masculino (n =46). Las edades fluctuaron entre los 30 y 82 años (Tabla1).con un promedio de 61,18:t 11,52 años (media, DE,p < 0,0001). Elpeso de los pacientes tuvo un rango entre40 y 95 kg. Con un promedio de 66,4:t 10,6 kg (media:t DE. p < 0,0001). Tabla 2.

De los 60 pacientes, 66,7% (h=40) tuvo diagnóstico decardiopatia coronaria, 30,0% (n=18) cardiopatía valvular,1.7%1(n=1) cardiopatía congénita no cianótica 1,7% (n =1), otro diagnóstico, mixoma auricular derecha (n= 1).

Cambios del TCA en pacientes sometidosa cirugía cardíaca con CEC

600

500

400

300

oA B e D

Recibieron tratamiento médico previo a la intelVenciónquirúrgica con heparina un 40% (n= 24) y otro tipo demedicación (isosorbide, antihipertensivos, antiagregan-tes plaquetarios) un 60% (n= 36), con un perfil de coagu-lación dentro de los límitesnormales antes de ingresar aSala de Operaciones.

La anticoagulación se llevóa cabo con heparina en dosisde 3,5 mg!kg. Se administró dosis de refuerzo de hepa-rina a un 60% (n= 36), entre 20 y 100 mg con un pro-medio de 52,8 mg:t 19,9 mg )media, DE, p < 0,0001),sin tener en cuenta el peso del paciente ni la cUlVadedosis-respuesta.

El tiempo de refuerzo de la heparina en los 36 casos fueen promedio 89,17 :t 24,07 minutos (media:t DE) Ycon un TCA promedio de aproximadamente 533,8 se-gundos. La dosis de protamina en los 60 casos, para lareversión de la acción anticoagulante de la heparina, fueen relación 1:1.

La temperatura de la CEC fue de hipotermia moderada(28-32°C)con un promedio de 30, 35°C en los 60 casos.El tiempo de perfusión promedio en los 60 casos fue104,62:t 37,47 (media, DE, p < 0,0001).

Finalmente, las variaciones del TCA basal (A), a los 60 mi-

nutos (B)y 90 minutos (C)y, luego de administrada la pro-tamina a los 20 minutos (D), son mostradas en la Figura.

DISCUSiÓN

Durante la cirugía cardíaca y especialmente en los pacien-

tes sometidos a CEC requieren de un método preciso de

monitorización de la coagulación, que garantice la vida del

paciente, evitando la formación de coágulos dentro de los

circuitos usados en la CEC y para ello el paciente debe

estar sometido a un tratamiento anticoagulante.

Tabla1. Pacientessometidosa cirugíacardíacaconCECsegúnedad

Edad Casos %

.30-35 4 6,7

.36-41 1 1,7

.42-47 2 3,3

.48-53 5 8,3

.54-59 8 13,3

.60-65 15 25,1

.66-71 17 28,3

.72-77 6 10,0

.78-82 2 3,3

Total 60 100,0

Tabla2. Pacientessometidosa cirugíacardíacaconCECsegúnpeso

Peso(kg) Casos %

. 42-47 5 8,4.48-53 O 0,0.54-59 8 13.3.60-65 16 26,7

. 66-71 12 20,0

. 72-77 10 16,6

. 78-83 6 10,0

. 84-89 2 3,3

. 90-95 1 1,7Total 60 100,0

24 ACTASPERUANASDEANESTESIOLOGÍA

Evaluación de la anticoagulación con heparina y su reversión con protamina en cirugía cardíaca con CEC

Dentrodelasdiversasalternativasrecomendadasparalamonitorizaciónde la coagulación,como son el tiempoparcia!detromboplastinaactivada(TPTA),eltromboelas-tograma(TEG),el sonocloty el tiempo de coagulaciónactivada(TCA), hemos creído convenienterealizarelpresenteestudiousandoel TCA, como métodode eva-luaciónde!aanticoagulaciónconheparina;por susenci-llez, fiabilidad, rapidez,bajo costo y requerimientodematerialen relacióna losotros métodos.

Usamosheparina sódicaa dosisde 3,5 mg!kg para laanticoagulación;permitiéndonosconello, realizarmedi-cionesdel TCA en 4 momentosdefinidosy asíver suvariaciónen el tiempo en relacióna estadosis.

Se observóque en el 99,9% de pacientes(n = 60), elTCA basa!,antesdelaheparinización,teníavalorespro-medio de 145,21 2,2 segundos(media,EE:p<O,OOOI),valorsuperiora losreferidospor la literaturacomobasa-lesnormalesde 90 a 120 segundos.

A !os 60 minutos de administradala heparina, en 35pacientes,seobservóunTCA promediode588,71 24,9segundos(media,EE : p < 0,0001), valoresconsidera-dosmuypor encimadelaheparinizaciónplenapor algu-nosautoresIL24),esdecirunTCA ¿ 400 segundosa35°C,sin esfuerzode heparina. Tomando en cuentala vidamediade laheparinaa 37,5°C realizamosun control, laTCA alos90 minutosen42 pacientes,encontrandova-!orespromediode553,8 1 18,6 (mediaEE:p < 0,0001);sin refuerzode heparina.

Probablementeestosvaloresa los 60 y 90' tenganquever con !atemperaturacon la quesetrabajóen la CEC,esdecirdehipotermia moderada(28 a 32,2°C) con unpromediode 30,351 2,5°C (media,DE: p < 0,0001).

Seefectúorefuerzodeheparina(n= 36)adosispromediode52,8 1 19,9 mg (media,DE:p < 0,0001), apacientescon peso promedio de 66,4 1 10,6 kg (media, DE: p <0,0001), en un tiempo promediode 89,1671 24,068minutosy conun TCA enpromedioa 553,8 segundos.

Esnecesariomencionarqueseconsiderótenerencuentaeltratamientomédicoantesdela cirugíaparadeterminara!gunavariacióndelTCA enrelacióna estamedicación;sin embargo,podemossugerirque los valoresde TCAbasalesincrementadostuvieronqueverconestetratamien-to; asimismo,seha consideradoel tiempo de perfusión

.quepodríaservirde referenciaparaestudiosposteriores.

La reversión(n = 60) de la acciónanticoagulantede laheparina,fueendosisde relación1:1,considerandoaladosistotal de heparinaadministraday no a la dosisini-cial, lograndoun TCA a los20 minutosdeadministrada

26 ACTAS PERUANAS DE ANESTESIOLOGÍA

la protamina 148,61 2,2 (media,EE:p < 0,0001), laque al ser comparada con el promedio basal, no se ob-servódiferenciasestadísticamentesignificativas(contrastede medias de poblaciones relacionadas, prueba Z).

CONCLUSIONES

. ElTCA basal es superior a los valores normales enlos pacientes motivodel presente estudio~!

. ElTCA a los 60 minutos de administrada Icrheparina,

a dosis de 3,5 mg!kg, sin reemplazo, se incrementó avalores superiores a 500 segundos, superiores a losvalores de heparinización plena, considerándose quevaloressuperioresa 500 ó 600 segundos,el TCA nopresentarelaciónlinealconlaheparinaypor otro lado,al parecer tampoco existe razón para intentar conse-guir estos valores tan prolongados(4).

. ElTCAa los 90 minutosse mantuvoaún por encimade los 500 segundos, sin refuerzode heparina.

. El refuerzo de heparina debe hacerse según lo queindicala literaturade 1mg/kg peso, o caso contrarioadministrarlos refuerzossegúnla curvade dosis res-puesta, o cuando los valoresdelTCA estén en ellí-mite inferiorde la heparinizaciónplena.

. Sedebeteneren cuentalatemperaturadelaCEe.

. El TCA final al ser comparado con el basal no seencontró diferencias estadísticamente significativaslo que nos indica que la reversión del efecto anticoa-gulante de la heparina total en la relación 1: 1 conprotamina es adecuado.

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