evaluación de la adquisición de destrezas y habilidades

TESIS DOCTORAl

EVAlUACIóN DE lA ADqUISICIóN DE DESTREZAS y hABIlIDADES qUIRúRGICAS DURANTE lA fORMACIóN

EN CIRUGÍA lApAROSCópICA

Silvia Enciso Sanz

Departamento de Medicina Animal, Facultad de Veterinaria de la Universidad de Extremadura

Conformidad de los Directores:

Fdo. Dr. D. Francisco Miguel Sánchez Margallo

Fdo. Dra. Dña. Idoia Díaz-Güemes Martín-Portugués

Fdo. Prof. Dr. D. Jesús Usón Gargallo

2013

28

MODELO 19.- FORMATO PARA LA CUBIERTA

TESIS DOCTORAL

TÍTULO (en español)

NOMBRE Y APELLIDOS DEL AUTOR/A

DEPARTAMENTO DE DEFENSA

AÑO DE LECTURA

“Practice does not make perfect. Perfect practice makes perfect”

(Vince Lombardi)

III

A mi padre por ser un ejemplo para mí de optimismo y valentía ante las dificultades. Por enseñarme que con trabajo y constancia, se puede conseguir cualquier meta que uno se proponga.

A mi madre por cuidarme siempre y por su inmenso esfuerzo en educarme e inculcarme los buenos valores.

A mi hermana por animarme siempre a seguir mis sueños y hacerme creer capaz de lograrlos. Por estar siempre a mi lado.

A mi hermano por protegerme y cuidarme desde pequeña. Por hacerme sentir especial a su lado.

A José Luis por saber siempre cómo animarme y empujarme a seguir adelante. Por convertir las cosas difíciles en sencillas.

A mis abuelos porque sé que si me estuvieran viendo me dedicarían su mejor y más cálida sonrisa.

A todos mis familiares por su apoyo.

V

Al Dr. Francisco Miguel Sánchez Margallo, director de esta Tesis, por confiar en mi trabajo, por sus enseñanzas a lo largo de estos años y por permitirme realizar esta Tesis Doctoral guiando mis pasos en todo momento.

Al Dr. Jesús Usón Gargallo, director de esta Tesis, por su constante dedicación a este trabajo. Por su apoyo y por enseñarme que el esfuerzo y la constancia son la clave del éxito.

A la Dra. Idoia Díaz-Güemes, directora de esta Tesis, por su apoyo, consejos y por enseñarme tantas cosas durante estos años. Por estar siempre disponible y dispuesta a ayudarme.

A la Fundación Doctor Pascual, en especial al Dr. Salvador Pascual Sánchez-Gijón, por su apoyo durante mis cuatro años de beca gracias al cual ha sido posible la realización de esta Tesis.

A mis compañeros de la Unidad de Laparoscopia, a Belén, Laura Correa, Miguel y Fran por su ayuda y por su apoyo incondicional durante todos estos años. A Ana, Laura, Blanca, Ángelo y Álvaro, por traer alegría a la Unidad.

A mis compañeros de Bioingeniería, Luisa, José Luis y Blas, por aportarme sus conocimientos y ayuda con el LAPMentor™ en los inicios de este trabajo.

A todos los investigadores del CCMIJU, por aportarme de una manera u otra, conocimientos aplicables a esta Tesis.

A todos los participantes de este estudio por su colaboración, ya que sin ellos no se hubiese podido realizar este trabajo.

A los médicos colaboradores y profesores de los cursos de formación en cirugía laparoscópica, por su experiencia y conocimientos transmitidos.

A todos los técnicos de quirófano y anestesia, por los buenos momentos en quirófano y por estar siempre dispuestos a colaborar y a ayudarnos.

Al servicio de Informática, Imagen y Comunicación, en especial a Julia y María, por su gran aportación prestada en esta Tesis en cuanto a la elaboración de la portada, fondos de power point e imágenes.

Al servicio de Animalario y Mantenimiento, por colaborar en los cursos de formación que han permitido la realización de esta Tesis.

A mis compañeros y amigos del CCMIJU, Helena, Sara, Iván, Patri, David, Juan, Sandra y Javier, por su cariño y su apoyo durante estos años.

A Ferni, por su amistad y su eficacia para conseguir cualquier bibliografía.

Al Ministerio de Economía y Competitividad, por su ayuda de contratación INNCORPORA-TU, la cual me ha permitido la finalización de este trabajo.

A mis amigos de Cáceres, Nieves, Anita, Alfredo, Luis, Victor, Bruce, María, Estrella, Marta, Javi, Fernando, Mamen...y todos con los que he compartido buenos momentos, por hacerme más fácil vivir lejos de mi tierra y apoyarme también en los malos momentos.

VII

AGRADECIMIENTOS

A mis amigas de Pamplona, Eva, Edurne A, Idoia, Cris, Amaya, Edurne V, Leire, Bea, María y Ángela, porque aunque estemos lejos su apoyo y sus ánimos hacen que les sienta cerca.

A mis oseznos, Berta, Lucía, Cristina, Belén, Ana, Pepa, Andrés, Miguel, Raquel y Mor, porque todo lo que compartimos lo llevo conmigo para siempre y se han convertido en una motivación en mi vida.

A mis amigas sanestebeñas, Isa, Montse, Mónica, Rebeca, Raquel, Noe, Silvia y Sofía, por enseñarme a disfrutar de los buenos momentos.

En general a todos aquellos que de una forma u otra han participado en la elaboración de esta Tesis.

MUCHAS GRACIAS A TODOS

VIII

IX

(™) trademark

(®) marca registrada

(MIR) Médico Interno Residente

(MISTELS) McGill Inanimate System for the Training and Evaluation of Laparoscopic Skills

(MIST™VR) Minimally Invasive Surgical Trainer - Virtual Reality

(mm) milímetros

(NOTES) Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery

(OCHRA) Observational Clinical Human Reliability Analysis

(OCRS) Operative Component Rating Scale

(OSATS) Objective Structured Assessment of Technical Skills

(OSCE) Objective Structured Clinical Examination

(p) nivel de significación estadística

(PBA) Procedure-Based Assessment

(RACS) Royal Australasian College of Surgeons

(RCS) Royal College of Surgeons

(s) segundos

(SAGES) Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons

(SD) desviación estándar

(SPSS) Statistical Package for the Social Sciences

(%) tanto por ciento

(vs) versus

ABREVIATURAS

(ACGME) Accreditation Council Graduate Medical Education

(ACS) American College of Surgeons

(ADEPT) Advanced Dundee Psychomotor Tester

(AVMA) American Veterinary Medical Association

(CanMEDS) Canadian Medical Education Directions for Specialists

(CCMIJU) Centro de Cirugía de Mínima Invasión Jesús Usón

(CEBA) Comité Ético de Bienestar Animal

(cm) centímetros

(cm/s) centímetros por segundo

(CSLS) Core Skills in Laparoscopic Surgery

(DOPS) Direct Observation of Procedural Skills

(EAES) European Association of Endoscopic Surgery

(et al.) et alumni

(etc.) etcétera

(FLS) Fundamentals of Laparoscopic Surgery

(GOALS) Global Operative Assessment of Laparoscopic Skills

(HUESAD) Hiroshima University Endoscopic Surgical Assessment Device

(ICSAD) Imperial College Surgical Assessment Device

(ISCP) Intercollegiate Surgical Curriculum Programme

(Kg) kilogramos

(LSS) Laparoscopic Surgical Skills

I. INTRODUCCIóN ............................................................................................................... 1

II. REVISIóN BIBlIOGRáfICA .................................................................................... 3

FORMACIóN EN CIRUGíA LAPAROSCóPICA .............................................................. 3

Programas y métodos de aprendizaje en cirugía laparoscópica ............................................ 4

Simulación .......................................................................................................................... 6Modelos experimentales ................................................................................................... 10Cadáveres ......................................................................................................................... 10

EVALUACIóN OBJETIVA DE HABILIDADES TÉCNICAS qUIRúRGICAS EN CIRUGíA LAPAROSCóPICA ........................................................ 10

Herramientas observacionales de evaluación de habilidades ...............................................11

Listas de tareas a realizar específicas de procedimientos (Procedure specific-checklists) ..........................................................................................11Escalas de puntuación global (Global rating scales) ...................................................... 12Evaluación estructurada objetiva de habilidades técnicas (Objective Structured Assessment of Technical Skills, OSATS) ........................................ 12Fundamentos de la Cirugía Laparoscópica (Fundamentals of Laparoscopic Surgery, FLS) ................................................................ 12Evaluación basada en procedimientos (Procedure-Based Assessment, PBA) /Observación directa de habilidades de procedimiento (Direct Observation of Procedural Skills, DOPS) ............................................................ 12

Sistemas de tracking o seguimiento .................................................................................... 13

Evaluación mediante simuladores de realidad virtual ........................................................ 13

III. MATERIAl y MéTODO ........................................................................................... 15

MATERIAL .............................................................................................................................. 15

Simulap® .............................................................................................................................. 15

Modelo experimental ........................................................................................................... 15

LAPMentor™ ...................................................................................................................... 16

Escalas de evaluación ......................................................................................................... 16

XI

ÍNDICE

MÉTODO ................................................................................................................................. 16

Justificación del método ...................................................................................................... 16

Sujetos de estudio ............................................................................................................. 16Grupos de estudio ............................................................................................................ 17Programa formativo ......................................................................................................... 17Herramientas de evaluación ............................................................................................. 18

LAPMentor™ .................................................................................................................. 18Escalas de evaluación ....................................................................................................... 18

Metodología ......................................................................................................................... 18

Sujetos de estudio ............................................................................................................. 18Programa formativo ......................................................................................................... 19Evaluación de habilidades quirúrgicas ............................................................................ 21

LAPMentor™ .................................................................................................................. 21Escalas de evaluación ....................................................................................................... 21Fase de simulación ........................................................................................................... 21Fase de formación en modelo animal ................................................................................. 22

Evaluación subjetiva ......................................................................................................... 22Análisis estadístico .......................................................................................................... 23

IV. RESUlTADOS ................................................................................................................. 25

Datos demográficos ................................................................................................................. 25

Evaluación global del desarrollo de habilidades durante el curso: evaluación en LAPMentor™ ................................................................................................. 25

Todos los participantes ........................................................................................................ 25

Ejercicio de coordinación ojo-mano ................................................................................ 27Ejercicio de coordinación mano-mano ............................................................................. 27Ejercicio de transferencia de objetos ............................................................................... 27Ejercicio de sutura (paso de aguja) .................................................................................. 27Ejercicio de colecistectomía: colocación de clips y corte de la arteriay el conducto cístico ......................................................................................................... 28

Grupos I y II ........................................................................................................................ 30

Ejercicio de coordinación ojo-mano ................................................................................ 30Ejercicio de coordinación mano-mano ............................................................................. 30Ejercicio de transferencia de objetos ............................................................................... 30Ejercicio de sutura (paso de aguja) .................................................................................. 31Ejercicio de colecistectomía: colocación de clips y corte de la arteriay el conducto cístico ......................................................................................................... 31

XII

Evaluación mediante tiempo y escalas de evaluación ........................................................ 33

Fase de simulación ............................................................................................................. 33

Tiempo .............................................................................................................................. 33OSATS ............................................................................................................................... 34Lista de tareas a realizar específica de sutura ................................................................. 34

Fase de formación en modelo animal .................................................................................. 35

Tiempo .............................................................................................................................. 35OSATS ............................................................................................................................... 38Escalas de puntuación global ........................................................................................... 38

Ligadura de trompas ......................................................................................................... 38Funduplicatura de Nissen ................................................................................................. 38

Correlaciones entre el tiempo y la puntuación de las escalas de evaluación ............. 38

Fase de simulación ............................................................................................................. 38

OSATS ............................................................................................................................... 38Lista de tareas a realizar específica de sutura ................................................................. 39

Fase de formación en modelo animal .................................................................................. 39

OSATS ............................................................................................................................... 39Escalas de puntuación global ........................................................................................... 39

Ligadura de trompas ......................................................................................................... 39Funduplicatura de Nissen ................................................................................................. 39

Evaluación subjetiva del modelo de formación .................................................................. 40

V. DISCUSIóN ....................................................................................................................... 43

VI. CONClUSIONES .......................................................................................................... 55

VII. RESUMEN - SUMMARy ......................................................................................... 57

VIII. BIBlIOGRAfÍA ........................................................................................................ 59

IX. ANEXOS ............................................................................................................................ 69

X. TRABAjOS MáS RElEVANTES DEl DOCTORANDO RElACIONADOS CON lA TEMáTICA DE lA TESIS DOCTORAl ..... 77

XIII

Introducción 1

I. Introducción

La cirugía laparoscópica ofrece mayores beneficios para el paciente que la cirugía convencional, entre estos, destacan la recuperación más rápida y el menor dolor postoperatorio del paciente. Gracias a estas ventajas, este abordaje mínimamente invasivo se ha convertido en la técnica de elección en numerosos procedimientos quirúrgicos (Rescorla, Engum et al. 2002; van der Steeg, Alexander et al. 2011).

Sin embargo, la laparoscopia presenta una serie de inconvenientes para el cirujano, como son la disminución de la sensación táctil y la necesidad de adaptarse a la imagen bidimensional y al “efecto palanca” (fulcrum effect). Este efecto crea un conflicto entre la percepción visual y propioceptiva, al percibir en la pantalla que el instrumental se desplaza en la dirección opuesta a la del movimiento realizado con nuestra mano. Además, requiere una correcta coordinación ojo-mano y entre ambas manos. Por ello, el modelo de formación tradicional de aprendizaje de la cirugía regido por el principio de William Halsted: “mirar uno, hacer uno, enseñar uno” parece no ser suficiente para este tipo de abordaje (Autorino, Haber et al. 2010).

Tras el auge de la cirugía laparoscópica a finales de los años 80, los cirujanos se fueron concienciando de la necesidad de cambio en el sistema de aprendizaje, siendo notificado oficialmente en 1998 por la Sociedad Americana de Cirujanos Gastroenterólogos y Endoscopistas (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons, SAGES). Posteriormente, se crearon los Fundamentos de la Cirugía Laparoscópica (Fundamentals of Laparoscopic Surgery, FLS) y concluyeron que era necesario reemplazar el aprendizaje en pacientes por un ambiente seguro y con una formación

estructurada basada en la simulación (Villegas, Schneider et al. 2003; Peters, Fried et al. 2004).

En la actualidad, existe una amplia gama de simuladores (físicos, híbridos y de realidad virtual) y modelos de entrenamiento disponibles (cadáveres, animales de experimentación, etc.). Sin embargo, sigue sin determinarse el modelo óptimo para el aprendizaje en cirugía laparoscópica (Autorino, Haber et al. 2010).

Recientemente, y siguiendo los principios de Villegas et al. (2003) y Peters et al. (2004), se han desarrollado distintos métodos de aprendizaje y programas de entrenamiento específicos para la adquisición de habilidades en cirugía laparoscópica (Usón, Sánchez et al. 2010). Estos programas combinan formación clínica y no clínica. El primer tipo de formación consta de programas de formación (fellowships) y residencias en el ámbito hospitalario y la segunda corresponde a módulos eminentemente prácticos con una duración habitual de 2 a 3 días y donde se incluye el uso de simuladores y animales de experimentación (Autorino, Haber et al. 2010).

Esta modalidad de cursos prácticos de corta duración es una de las opciones de formación más demandadas, ya que es compatible con la limitación de tiempo de los cirujanos y responde a la necesidad de una formación adicional “extrahospitalaria” por parte de la comunidad médica (Targarona, Balague et al. 2011). Sin embargo, deben ser validados como herramientas de aprendizaje útiles (Koch, Clements et al. 2011).

Dicha modalidad formativa de corta duración se lleva impartiendo en nuestra institución (Centro de Cirugía de Mínima Invasión Jesús Usón, CCMIJU), desde hace 20 años, para el aprendizaje de técnicas quirúrgicas de mínima

2 Introducción

invasión. En particular, a los cursos de formación en cirugía laparoscópica acuden cada año más de 800 cirujanos, habiendo asistido desde sus inicios, en 1987, un total de 5.416 cirujanos. En base a esta experiencia y de acuerdo con Villegas et al. (2003), Rodríguez et al. (2006) y Kahol et al. (2009), consideramos que la simulación es fundamental en las fases iniciales del aprendizaje, permitiendo acortar las curvas de aprendizaje y disminuir las complicaciones intraoperatorias. Sin embargo, los modelos animales, órganos perfundidos o cadáveres pueden contribuir de manera significativa a la adquisición de habilidades, constituyendo una ampliación lógica del entrenamiento en simuladores (van Velthoven y Piechaud 2009).

En paralelo al desarrollo de las distintas modalidades de entrenamiento, han surgido métodos de evaluación de habilidades quirúrgicas que permiten realizar un seguimiento del aprendizaje. Entre estos métodos, destacan los simuladores virtuales, las herramientas observacionales de evaluación y los sistemas de seguimiento del movimiento. El empleo de sistemas de evaluación objetivos es fundamental para valorar el desarrollo de habilidades que tiene lugar a través de estos programas de formación.

Finalmente, en el desarrollo global de los recientes sistemas de aprendizaje para cirugía de mínima invasión, y en particular para laparoscopia, falta aún por definir las competencias universales que deben alcanzar los cirujanos laparoscopistas durante estos programas de formación para que sean suficientemente eficaces.

En definitiva, dada la problemática anteriormente descrita, con este trabajo se pretende determinar la utilidad y eficacia de nuestro modelo de formación en cirugía laparoscópica para la adquisición de destrezas. Para ello, se evaluaron las habilidades quirúrgicas

de cirujanos noveles antes y después de la realización del curso, así como durante las fases de simulación y entrenamiento en modelo experimental.

La hipótesis de este trabajo se fundamenta en que la realización del modelo de formación del CCMIJU permitirá a los cirujanos noveles, la adquisición de destrezas en cirugía laparoscópica, así como conocimientos y maniobras básicas para el desempeño de este abordaje. Además, consideramos que la distribución del programa desarrollado en nuestra institución, consistente en una breve sesión teórica y una amplia sesión práctica con un aprendizaje secuencial, será efectiva y eficaz para el desarrollo de habilidades técnicas quirúrgicas. Con todo esto, creemos que los cirujanos acortarán sus curvas de aprendizaje y disminuirán sus errores intraoperatorios.

Los objetivos de este estudio fueron:

- Evaluar el desarrollo de habilidades técnicas a través de la realización del programa de entrenamiento en el simulador físico de cirugía laparoscópica Simulap®, diseñado en el CCMIJU.

- Evaluar el programa de entrenamiento en modelo experimental mediante la valoración del desarrollo de la destreza quirúrgica que tiene lugar en diferentes especialidades: ginecología, urología y cirugía general.

- Determinar el avance global de habilidades técnicas adquirido tras la realización de los cursos de formación en cirugía laparoscópica.

- Evaluar la influencia del nivel de experiencia previa como primer cirujano en la adquisición de habilidades en cirugía laparoscópica.

- Analizar el grado de satisfacción con respecto al programa formativo en cirugía laparoscópica básico de los asistentes a dichos cursos.

Revisión Bibliográfica 3

II. Revisión Bibliográfica

fORMACIóN EN CIRUGÍA lApAROSCópICA

Gracias al avance de las nuevas tecnologías en el campo de la medicina, la cirugía laparoscópica sufrió un gran auge en los años 80. Este abordaje mínimamente invasivo se ha ido convirtiendo en una alternativa fiable a la cirugía convencional hasta el punto de ser aplicada, en la actualidad, como la técnica de elección en numerosos procedimientos quirúrgicos (Rescorla, Engum et al. 2002; van der Steeg, Alexander et al. 2011). La razón de su aplicación radica en las ventajas que ofrece, las cuales han sido descritas y evaluadas ampliamente en la bibliografía: menor dolor postoperatorio, menor morbilidad asociada al trauma quirúrgico, mejora estética y menor tiempo de hospitalización con la consiguiente disminución del coste hospitalario (Sawyers 1996; Laurent, Leblanc et al. 2009) (Tabla 1).

Por otro lado, la cirugía laparoscópica ha impuesto el desarrollo de nuevas habilidades técnicas, ya que obliga a orientarse en un medio bidimensional y a adaptarse al “efecto palanca”, presenta una disminución de la sensación táctil

y menos grados de libertad, además de requerir una buena coordinación ojo-mano (Tabla 1). Estas características implican, en ocasiones, una larga curva de aprendizaje para adquirir las habilidades y conocimientos necesarios (Rodríguez, Vigal et al. 2006), y plantean un cambio en el procedimiento de aprendizaje tradicional. Este último se basaba en aprender las técnicas complejas observando y ayudando en las cirugías, para posteriormente perfeccionarlas mediante la práctica en los propios pacientes (Villegas, Schneider et al. 2003).

En contraposición a este planteamiento, a finales de los 80 se originaron en Europa cursos de formación en cirugía laparoscópica, con el Dr. Semm en Alemania y en Francia, con el Dr. Mouret y el Dr. Dubois en París y con el Dr. Perissat en Burdeos. En todos ellos se primaba la práctica frente a la mera observación. Siguiendo esta filosofía, en 1990, se empezaron a realizar cursos más completos, de 1-2 días y con mayor carga práctica para el cirujano. Fue entonces, cuando la industria entendió esta necesidad formativa en cirugía laparoscópica lanzando los primeros simuladores físicos al mercado. En

CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

VENTAJAS INCONVENIENTES

Menor dolor postoperatorio Visión bidimensional

Menor morbilidad asociada al trauma quirúrgico Efecto fulcrum o “palanca”

Reducción del trauma tisular Disminución de la sensación táctil

Mejora estética Menos grados de libertad

Menor tiempo de hospitalización Requiere una buena coordinación ojo-mano

Tabla 1. Ventajas e inconvenientes de la cirugía laparoscópica frente al abordaje convencional.

4 Revisión Bibliográfica

1995, Ethicon Endosurgery presentó el simulador llamado “Preceptor”, cuyo uso no se generalizó debido a los altos costes de mantenimiento (Villegas, Schneider et al. 2003).

Debido a esta necesidad de aprendizaje y desarrollo de habilidades, en el Congreso de la SAGES celebrado en 1998, se resaltó la falta de una fundación educacional acorde a este problema. A partir de esta idea, se creó el programa FLS, concluyéndose que era necesario reemplazar el aprendizaje en pacientes por un ambiente controlado y estructurado con estrategias y modalidades inanimadas (Peters, Fried et al. 2004).

En 2005, el proyecto “Direcciones de la educación médica canadiense para especialistas” (Canadian Medical Education Directions for Specialists, CanMEDS) definió las competencias necesarias para la educación y práctica médica. Estos principios están actualmente integrados en los estándares de acreditación, los objetivos formativos, los exámenes y en el programa de mantenimiento de la certificación del Colegio de Cirujanos de Inglaterra (Royal College of Surgeons, RCS). Gracias a este programa y con la aprobación en 2007 de un nuevo sistema de competencias por el Consejo de Acreditación para la Educación Médica en Estados Unidos (Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME), se ha extendido el reto entre los Colegios de Médicos de todo el mundo de crear programas de formación basados en competencias (Schijven y Bemelman 2011).

Sin embargo, la puesta en práctica de estos programas de competencias resulta bastante compleja, viéndose agravada además por la reducción de las horas de trabajo de los cirujanos según la Directiva Europea 93/104/EC, de 23 de noviembre de 1993, relativa a determinados aspectos de la organización del tiempo de trabajo.

Esta reducción de la jornada dificulta la posibilidad de implementar un programa formativo basado en estas competencias y de lograr que los cirujanos acometan los tiempos de práctica estimados para convertirse en cirujanos expertos. Se estima que se requieren entre 15.000 y 20.000 horas de práctica para convertirse en

un cirujano experto, de las cuales la mitad serían necesarias para adquirir habilidades cognitivas y manuales (Purcell y Tarpley 2009).

La influencia de esta reducción de horas en el entrenamiento y aprendizaje de los residentes ya ha sido expuesta por Fingerhut et al. (2011) y Picarella et al. (2011), al confirmar que disminuye el tiempo de observación quirúrgica y la posibilidad de ayudar en las cirugías.

Por tanto, esta reducción horaria unida a una mayor demanda social de seguridad quirúrgica y a la tendencia hacia un entrenamiento de habilidades técnicas fuera del quirófano, resalta la necesidad de buscar un nuevo paradigma de formación.

Para tratar de solventar estas limitaciones se ha sugerido implementar cursos, emplear la simulación quirúrgica y realizar conferencias didácticas, aunque sigue siendo fundamental observar y ayudar a cirujanos expertos en el quirófano (Picarella, Simmons et al. 2011).

Programas y métodos de aprendizaje en cirugía laparoscópica

Recientemente, han surgido métodos de aprendizaje y programas de formación en cirugía laparoscópica más completos, diseñados para la adquisición de habilidades quirúrgicas y conocimientos previos a la aplicación clínica (Usón Gargallo, Sánchez Margallo et al. 2006). Estos programas se componen de formación no clínica (simuladores, cursos basados en el entrenamiento en animales y charlas didácticas) y/o clínica (fellowships y residencias) (Autorino, Haber et al. 2010).

El problema principal que muestran los métodos de aprendizaje en cirugía laparoscópica es que no existe un programa de formación universal, ni un currículo estándar (Gultekin, Dursun et al. 2011; qureshi, Vergis et al. 2011), ni métricas suficientemente fiables para determinar cuándo se tiene suficiente habilidad y experiencia para pasar a la práctica clínica (Fingerhut, Veyrie et al. 2011).

Dentro de la formación clínica, destacan los programas de formación existentes en algunos


hospitales tras la residencia (fellowships), principalmente en Estados Unidos y Canadá, pero éstas no son accesibles para todos los cirujanos (Gultekin, Dursun et al. 2011; qureshi, Vergis et al. 2011; Zimmerman, Latifi et al. 2011).

Un método de formación no clínica que ha demostrado ser fiable y válido es el programa FLS, en el que participan la SAGES y el Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons, ACS). El programa FLS incluye un módulo didáctico y un examen para evaluar la competencia del cirujano en el “Sistema inanimado McGill para el entrenamiento y la evaluación de habilidades laparoscópicas” (McGill Inanimate System for Training and Evaluation of Laparoscopic Skills, MISTELS) (Derossis, Fried et al. 1998; Fried, Feldman et al. 2004). Este programa representa el primer modelo de simulación validado de aplicación nacional, además de constituir uno de los muchos ejemplos del impacto positivo de la simulación en la educación médica y de la creciente aceptación del empleo de simuladores previo a la práctica clínica por la comunidad médica (Kahol, Vankipuram et al. 2009; Tsuda, Scott et al. 2009). Los resultados obtenidos de la implantación de este programa en la clínica han derivado en la obligatoriedad de obtener el aprobado en este examen para poder ejercer como cirujano laparoscopista en Estados Unidos (Sachdeva, Pellegrini et al. 2008; Tsuda, Scott et al. 2009).

Este programa se ha extendido a Canadá, donde existen varios centros acreditados para realizar las certificaciones, y recientemente, el Colegio de Cirujanos de Australasia (Royal Australasian College of Surgeons, RACS) ha incorporado el programa FLS en sus programas de formación.

El principal inconveniente de este programa es que la evaluación es llevada a cabo por supervisores formados para aplicar los criterios de evaluación específicos de su programa y solo pueden llevarse a cabo en centros acreditados. Esto hace que este programa no sea útil para emplearse de modo rutinario en otros programas de formación individuales (Roberts, Bell et al. 2006).

En Europa, la Asociación Europea para la Cirugía Endoscópica (European Association of Endoscopic Surgery, EAES) ha iniciado el desarrollo de un programa denominado “Habilidades quirúrgicas laparoscópicas” (Laparoscopic Surgical Skills, LSS) con el fin de validar e implementar una base firme de formación para acreditar a especialistas quirúrgicos para realizar cirugía laparoscópica. A diferencia del programa FLS, se incluyen también habilidades basadas en procedimientos específicos y en cómo lidiar con situaciones reales surgidas en el quirófano como problemas intraoperatorios inesperados. Este programa combina diferentes modalidades de entrenamiento proporcionando una evaluación inmediata, no solo a través de la supervisión de un experto sino también mediante herramientas de simulación. Este programa está dividido en 2 partes, constando la primera de 3 niveles y la segunda de un único nivel. Sin embargo, hasta el momento solo se han llevado a cabo cursos piloto de los niveles 1 y 2 de la primera parte del programa. Éstos han tenido lugar en varios hospitales y centros de Grecia, Holanda, Portugal, Alemania, Reino Unido, Eslovaquia y Noruega. Actualmente, el programa LSS y su acreditación están todavía en proceso de consolidación y de obtención del reconocimiento por parte de las autoridades sanitarias europeas y asociaciones quirúrgicas locales (Fingerhut, Veyrie et al. 2011; Buzink, Radonak et al. 2012).

Por tanto, a la espera de que se apruebe un modelo de formación estandarizado en Europa, similar al americano, numerosas instituciones y hospitales han optado por ofrecer cursos intensivos de formación. Estos cursos tienen el objetivo de acortar la curva de aprendizaje en el quirófano y de responder a la necesidad de una formación adicional a la residencia evidenciada en una encuesta realizada por Targarona et al. (2011). Este sistema permite una gran accesibilidad por parte de residentes y cirujanos y constituye una buena opción para desarrollar habilidades en un ambiente seguro, complementando la formación y favoreciendo un aprendizaje más rápido en el ambiente clínico. Este tipo de cursos suelen consistir en el uso


de simuladores físicos o virtuales, modelos animales y cadáveres (Hassan, Koller et al. 2006; Holland, Waugh et al. 2011; Zimmerman, Latifi et al. 2011) (Tabla 2).

Siguiendo el modelo de cursos intensivos de otras instituciones, en el CCMIJU se ha desarrollado un programa de formación basado en un sistema piramidal y acreditado por la normativa ISO 9001/2008 del Sistema de Calidad AENOR. Además, numerosos cursos están auspiciados por parte de Sociedades Científicas (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, Asociación Española de Urología). Complementariamente, el curso de cirugía laparoscópica de colon ha sido acreditado por la EAES.

Este modelo se compone de 4 niveles, a través de los cuales se va ascendiendo a medida que se perfeccionan las habilidades y se aumentan los conocimientos (Usón, Sánchez et al. 2010). El nivel 1 comprende la formación básica, dando a conocer los aspectos más elementales en laparoscopia, mientras que el segundo nivel está dedicado a la adquisición de habilidades más avanzadas a través de la práctica quirúrgica en animal de experimentación. El tercer nivel corresponde a la formación on-line y videoconferencias, mediante las cuales se fomenta el aprovechamiento de las nuevas tecnologías con el fin de optimizar el aprendizaje. Finalmente, en el cuarto nivel es donde el cirujano pone en práctica las habilidades adquiridas durante las fases anteriores, siempre bajo la supervisión y tutorización de un cirujano con gran experiencia en esta disciplina (Tabla 3).

Los tres primeros niveles están integrados en los cursos de formación en cirugía laparoscópica impartidos en las instalaciones del CCMIJU. Esta distribución gradual del aprendizaje a través de niveles permite que los conocimientos y habilidades que vayan adquiriéndose se asienten de manera sólida. En este sentido, primero se abarcan los conceptos fundamentales con los que todo cirujano laparoscopista debe familiarizarse como son el manejo y conocimiento del instrumental, vías de abordaje, componentes de la torre de laparoscopia y conocimiento y

relevancia de la ergonomía en laparoscopia. A continuación, tiene lugar el primer contacto con la cirugía a través de la simulación, ya que es la base para desarrollar ciertas habilidades y aprender las maniobras básicas en un ambiente seguro y controlado (Nivel 1). Posteriormente, cuando se han entrenado las destrezas básicas necesarias, es cuando el cirujano debe enfrentarse a un entorno más real y es por esto, que empleamos modelos experimentales para simular una cirugía real (Nivel 2). El tercer nivel es una formación adicional que se ofrece principalmente a través de formación on-line y videoconferencias, mediante las cuales los alumnos trasladan los conocimientos aprendidos a un entorno real e interactúan con los cirujanos expertos, pudiendo así resolver las dudas generadas durante los ejercicios en simulador y en modelo experimental acerca de las técnicas quirúrgicas.

El cuarto y último nivel tiene lugar en los hospitales, bien tutorizados por sus propios cirujanos superiores o por los cirujanos que participan como colaboradores en dichos cursos. Este paso es fundamental para la correcta finalización del programa formativo y para que la cirugía laparoscópica sea implantada de un modo seguro y eficaz (Ho, Trencheva et al. 2012).

Simulación

Según Haluck et al. (2000), Moorthy et al. (2003) y McDougall (2007), el quirófano moderno no representa el ambiente ideal para el aprendizaje debido a las restricciones en el tiempo, al coste, al estrés y a las consideraciones éticas. En consecuencia, el campo de la simulación está adquiriendo un gran desarrollo, con el fin de alcanzar un alto nivel de destreza técnica fuera del quirófano, acortar las curvas de aprendizaje, y disminuir los errores y complicaciones intraoperatorias (Villegas, Schneider et al. 2003; Rodríguez, Vigal et al. 2006; Kahol, Vankipuram et al. 2009).

La simulación quirúrgica presenta un potencial enorme para revolucionar los tradicionales conceptos del entrenamiento de habilidades en los cirujanos. La práctica repetitiva en


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un ambiente seguro, supone un avance en la adquisición de habilidades quirúrgicas complejas (McDougall 2007). Además, mediante la simulación podemos automatizar movimientos y tareas básicas favoreciendo una mayor atención a aspectos clínicos importantes en el quirófano real (Kurahashi, Harvey et al. 2011).

Dentro de la simulación laparoscópica, existe un amplio abanico de simuladores, desde los basados en una simple caja, hasta simuladores virtuales con dispositivos hápticos activos incorporados.

En función de su naturaleza, los simuladores se han dividido en tres tipos (Feldman, Sherman et al. 2004; Roberts, Bell et al. 2006; Botden y Jakimowicz 2009) (Tabla 4 y Figura 1):

- Simuladores físicos: presentan una sensación háptica o táctil realista durante los procedimientos y un menor coste, sin embargo, necesitan que un

cirujano experto evalúe los ejercicios realizados en los mismos.

- Simuladores híbridos o de realidad aumentada: presentan una sensación táctil realista y proporcionan una evaluación objetiva mediante un programa informático. La principal limitación es su alto coste, en ocasiones equivalente al de los simuladores virtuales.

- Simuladores de realidad virtual: proporcionan una evaluación objetiva, pero presentan un alto coste y deficiencias en la sensación háptica y en la deformidad de los tejidos. Esta deformidad de los tejidos es considerada una de las percepciones más útiles para los cirujanos para determinar la fuerza que están aplicando al tejido, por lo que la fidelidad de esta deformación en el monitor es muy relevante (Feldman, Sherman et al. 2004).

Uno de los campos de investigación más importantes dentro de este tipo de simulación

MODELO DE FORMACIÓN PIRAMIDAL

NIVEL 1 Desarrollo de habilidades y aprendizaje de maniobras básicas en simuladores

NIVEL 2 Desarrollo de habilidades avanzadas en modelos animales de experimentación

NIVEL 3 Formación on-line y videoconferencias

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Tabla 3. Descripción del modelo de formación piramidal por niveles.

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Tabla 4. Ventajas e inconvenientes que presentan los distintos tipos de simulación quirúrgica.


Figura 1. Simulador físico (izquierda), híbrido (centro) y de realidad virtual (derecha).

es el referente a la sensación háptica, ya que la incorporación de la retroalimentación de fuerzas es una de las cuestiones más controvertidas en el diseño de estos simuladores, por no haberse demostrado aún si ésta constituye un factor determinante en el desempeño de la cirugía laparoscópica (Lamata, Gomez et al. 2008). La sensación háptica permite percibir la sensación de la punta del instrumental al contactar con el tejido, la presión al cerrar el mango de una pinza, y la elasticidad de estructuras comprimidas mediante sistemas de retroalimentación de fuerzas (Bholat, Haluck et al. 1999).

Sin embargo, aunque los simuladores de realidad virtual suponen un gran avance tecnológico, existe escasa bibliografía que demuestre el valor añadido de este tipo de simulación a las alternativas de formación tradicionales (Lamata, Gomez et al. 2007; Sachdeva, Pellegrini et al. 2008; Tsuda, Scott et al. 2009).

Por otro lado, independientemente de la variedad de dispositivos de simulación, numerosos estudios de investigación han demostrado que los cirujanos mejoran o perfeccionan su destreza quirúrgica mediante el uso de todos los tipos de simuladores (Zendejas, Brydges et al. 2013). Entre estas mejoras destacan la disminución del tiempo quirúrgico y de los errores en el quirófano (Kanumuri, Ganai et al. 2008; Lucas, Zeltser et al. 2008; Verdaasdonk, Dankelman et al. 2008; Zhang,

Hunerbein et al. 2008; Larsen, Soerensen et al. 2009; Stelzer, Abdel et al. 2009; Beyer, Troyer et al. 2011; Crochet, Aggarwal et al. 2011; Diesen, Erhunmwunsee et al. 2011). Por lo tanto, la simulación proporciona un medio seguro, efectivo y ético para que los cirujanos adquieran habilidades quirúrgicas antes de operar en el quirófano (Sturm, Windsor et al. 2008).

Un inconveniente común a todos los simuladores es, que para que su uso sea fiable, debe realizarse una evaluación sólida y objetiva que determine su validez y fiabilidad, lo cual se consigue mediante el proceso de validación (Paisley, Baldwin et al. 2001; Gallagher, Ritter et al. 2003; Feldman, Sherman et al. 2004; McDougall 2007; Van Nortwick, Lendvay et al. 2010).

En la actualidad, el objetivo principal de las nuevas estrategias de validación es establecer un nivel de competencia cuya superación prediga si el cirujano está cualificado para realizar una práctica quirúrgica segura para el paciente (validez predictiva) (Dunkin, Adrales et al. 2007). Sin embargo, existen pocos estudios que determinen la validez predictiva de los simuladores (Thijssen y Schijven 2010).

Desde el punto de vista formativo, a pesar de los grandes avances en el campo de la simulación, se observa una falta de estudios concluyentes que apoyen la educación basada únicamente en simuladores (Sachdeva, Pellegrini et al. 2008). La efectividad de los simuladores para


enseñar habilidades técnicas por sí solos no ha sido suficientemente demostrada, requiriéndose estudios de alta calidad para examinar los diferentes regímenes de entrenamiento y técnicas de evaluación para determinar de qué manera la simulación debería formar parte de los programas de formación quirúrgica (Sturm, Windsor et al. 2008). Algunos autores indican que la simulación debería ser en la actualidad una herramienta complementaria en la formación (Laguna, de Reijke et al. 2009; Curry 2011).

En relación al entrenamiento de habilidades en modelos inanimados, resulta interesante la demostración, por parte de varios autores, de la mejora de habilidades en cirugía laparoscópica a través del empleo de videojuegos (Kennedy, Boyle et al. 2011; Giannotti, Patrizi et al. 2013).

Aunque los simuladores quirúrgicos permiten el entrenamiento de las habilidades básicas necesarias para cirujanos laparoscopistas, se suelen requerir modelos experimentales vivos, cadáveres o ambos, para el aprendizaje y entrenamiento de las técnicas laparoscópicas más complejas (van Velthoven y Piechaud 2009).

Modelos experimentales

Los modelos experimentales animales constituyen el medio más realista, excluidos los pacientes, para el aprendizaje de cirugía laparoscópica (Roberts, Bell et al. 2006; Laguna, de Reijke et al. 2009). Ofrecen una sensación táctil realista con tejido vivo y la posibilidad de producirse complicaciones, planteando un entorno muy similar al paciente real. Sin embargo, el empleo de animales en la formación quirúrgica debe estar justificado atendiendo a unas consideraciones éticas y presenta ciertos inconvenientes como el requerimiento de personal altamente cualificado, una anatomía no siempre idéntica a la humana y una única experiencia quirúrgica por animal.

Recientemente, se ha publicado la nueva normativa Real Decreto 53/2013, de 1 de febrero, para la protección de los animales utilizados en experimentación y otros fines científicos, incluyendo la docencia. Esta legislación, que enfatiza el principio de reemplazo, reducción y

refinamiento de los procedimientos, fomenta los métodos alternativos a la experimentación con animales vivos.

Cadáveres

Otra alternativa al empleo de animales es el uso de cadáveres humanos, que aunque permite una representación anatómica idéntica, tampoco está exento de inconvenientes, ya que no ofrecen una experiencia tan realista como el tejido vivo (Laguna, de Reijke et al. 2009), suponen un coste muy alto (Holland, Waugh et al. 2011) y proporcionan una única experiencia quirúrgica por individuo (Martin, Regehr et al. 1997).

EVAlUACIóN OBjETIVA DE hABIlIDADES TéCNICAS qUIRúRGICAS EN CIRUGÍA lApAROSCópICA

Tradicionalmente, el modo habitual de evaluación de las habilidades quirúrgicas se llevaba a cabo a través de observaciones directas en el quirófano, resultando en una evaluación subjetiva dependiente de cada observador (Reznick 1993). En muchas instituciones, se emplea el registro quirúrgico (operative logbook) del residente para evaluar su actividad y determinar si el residente puede avanzar a su siguiente año de formación. Sin embargo, este registro es únicamente una lista numérica de los procedimientos en los que ha participado, resultando en un proceso con una validez dudosa ya que no mide la competencia quirúrgica o la calidad del aprendizaje (Memon, Brigden et al. 2010).

Además, existe una demanda creciente por parte de la sociedad, gobiernos y compañías de seguros, de medidas de calidad claras y transparentes en sanidad (Darzi, Datta et al. 2001). Estos hechos han derivado en un creciente interés en la obtención de métodos objetivos de evaluación de habilidades (van Hove, Tuijthof et al. 2010).

Probablemente, el hecho que más influencia ha tenido en el desarrollo de la evaluación médica de habilidades fue la introducción en 1975 del


“Examen clínico estructurado y objetivo” (Objective Structured Clinical Examination, OSCE) para procedimientos de cirugía abierta (Harden, Stevenson et al. 1975), al evaluar las habilidades técnicas quirúrgicas de los cirujanos, no centrándose únicamente en el conocimiento teórico.

En los últimos años, debido a la destreza técnica requerida en la cirugía de mínima invasión, se han descrito en la literatura varios métodos de evaluación de las habilidades quirúrgicas aplicables a la cirugía laparoscópica, para establecer un sistema objetivo, válido y fiable que determine la competencia técnica de los cirujanos (Moorthy, Munz et al. 2003). Estos métodos, además, serían muy útiles para conocer las deficiencias técnicas de cada aprendiz, permitiendo establecer un programa formativo eficiente y personalizado.

Actualmente, se están empleando distintos métodos de evaluación objetiva de habilidades en programas quirúrgicos para residentes, con el fin de evaluar su destreza y proporcionarles los resultados de su entrenamiento. Además, estos métodos son requeridos en determinados casos como herramientas de evaluación, por ejemplo entre diferentes fases de la formación. Igualmente, los gobiernos están planeando emplear una evaluación de la competencia de cirujanos laparoscopistas para su cualificación y recertificación (Moorthy, Munz et al. 2003; Stassen, Bemelman et al. 2010).

La evaluación puede ser “formativa” (formative) o “sumativa” (summative). La primera, pretende realizar un seguimiento del progreso de un aprendiz o proporcionarle un feedback estructurado. Cuando un método de evaluación va a ser aplicado con este fin, debería ser capaz de identificar diferentes niveles de experiencia, es decir, poseer validez constructiva. Por otro lado, la evaluación “sumativa” se emplea como método de selección y por tanto, requiere unos niveles de resultados o puntuaciones predefinidos (valores de corte), cuya sensibilidad y especificidad debe ser elevada. Además, este tipo de evaluación sería necesaria para establecer una cualificación de los cirujanos. En definitiva, se requieren niveles superiores en la

validez constructiva y en la fiabilidad, que para la evaluación formativa (van Hove, Tuijthof et al. 2010).

Sin embargo, estas técnicas de evaluación no han sido ampliamente adoptadas en la práctica clínica debido a la falta de una estructura apropiada para su implementación, al coste y al personal adicional que requieren. Además, es posible que los educadores se muestren reticentes a emplear estos métodos porque no se ha definido con claridad cuándo y cómo pueden ser utilizados (van Hove, Tuijthof et al. 2010).

Los diferentes tipos de evaluación existentes valoran parámetros cualitativos y/o cuantitativos de la ejecución de cirugías o de determinados ejercicios. Algunas de las evaluaciones son realizadas por cirujanos expertos y otras corresponden a medidas proporcionadas por sistemas informáticos. Ante la variedad de estos métodos, a continuación se explican las evaluaciones más empleadas actualmente.

Herramientas observacionales de evaluación de habilidades

Listas de tareas a realizar específicas de procedimientos (Procedure-specific checklists)

El principio básico es el diseño de un examen que reduzca la subjetividad del cirujano experto que realiza la evaluación (Darzi, Datta et al. 2001). Las listas de tareas a realizar se componen de los pasos específicos de un procedimiento quirúrgico, los cuales son puntuados en función de si se realizan adecuadamente, incorrectamente o si no se realizan (Moorthy, Munz et al. 2003; Feldman, Sherman et al. 2004; van Hove, Tuijthof et al. 2010).

Existen algunos métodos más sofisticados que emplean listas de tareas asociadas a un sistema de puntuación basado en los errores. Estas herramientas han sido adaptadas a partir de métodos de fidelidad humana, entre las que destaca el “Análisis de fiabilidad humana clínica observacional” (Observational Clinical Human Reliability Analysis, OCHRA) (Miskovic, Ni et al. 2012).


Escalas de puntuación global (Global rating scales)

Las escalas de puntuación global consisten en la valoración, generalmente en una escala del 1 al 5, de aspectos técnicos generales de la cirugía (por ejemplo, destreza de ambas manos: 1=usa una mano, ignora la mano no dominante; 5=usa ambas manos de modo complementario optimizando la exposición). Vassiliou et al. (2005) validaron la escala “Evaluación quirúrgica global de habilidades laparoscópicas” (Global Operative Assessment of Laparoscopic Skills, GOALS), que fue adaptada a la cirugía de mínima invasión a partir de la herramienta desarrollada por Reznick et al. (1997) denominada “Evaluación estructurada objetiva de habilidades técnicas” (Objective Structured Assessment of Technical Skills, OSATS). Su validez constructiva, concurrente y predictiva, así como su fiabilidad han sido demostradas ampliamente en la bibliografía (Vassiliou, Feldman et al. 2005; Chang, Hogle et al. 2007; Gumbs, Hogle et al. 2007; McCluney, Vassiliou et al. 2007).

Sin embargo, en todos los estudios de validación de escalas de puntuación global encontrados en la bibliografía, éstas han sido evaluadas con diferentes operaciones excepto la de Shidu et al. (2006), validada solo para la colectomía laparoscópica en el modelo porcino. La escala GOALS (Vassiliou, Feldman et al. 2005) fue evaluada inicialmente solo para la colecistectomía laparoscópica, pero recientemente se ha validado también para la reparación de hernia inguinal y apendicectomía laparoscópicas, en estudios de clínica humana (van Hove, Tuijthof et al. 2010; Kurashima, Feldman et al. 2011).

Este tipo de escalas también han sido adaptadas para evaluar procedimientos quirúrgicos específicos (Dath, Regehr et al. 2004; Larsen, Grantcharov et al. 2008).

OSATS

Este examen quirúrgico es uno de los primeros métodos diseñados para la evaluación objetiva de habilidades y la herramienta que se

ha estudiado y aplicado más ampliamente, siendo uno de los pocos empleados en la práctica clínica en la actualidad (van Hove, Tuijthof et al. 2010). Esta evaluación consiste en una combinación de una escala de puntuación global y una lista de tareas específica de procedimiento (Martin, Regehr et al. 1997). Originalmente, fue diseñada para usarse en un entorno de laboratorio (fuera de la sala de operaciones), pero actualmente se emplea también en el quirófano (van Hove, Tuijthof et al. 2010). Su validez constructiva ha sido determinada en numerosos estudios (VanBlaricom, Goff et al. 2005; Fialkow, Mandel et al. 2007; Goff, VanBlaricom et al. 2007; Siddiqui, Stepp et al. 2008) y su fiabilidad ha sido establecida por Larsen et al. (2008).

FLS

Este programa de entrenamiento, llevado a cabo en el simulador MISTELS, posee un sistema de evaluación basado en el tiempo para completar cada ejercicio y en la precisión, calculando una puntuación mediante penalizaciones predeterminadas. La validez constructiva, concurrente y predictiva ha sido establecida, así como su fiabilidad (Fried, Feldman et al. 2004; Vassiliou, Ghitulescu et al. 2006; McCluney, Vassiliou et al. 2007). Además, han sido establecidos valores de corte para certificación de habilidades (Fraser, Klassen et al. 2003; McCluney, Vassiliou et al. 2007).

Evaluación basada en procedimientos (Procedure-Based Assessment, PBA) / Observación directa de habilidades de procedimiento (Direct Observation of Procedural Skills, DOPS)

En Reino Unido, se creó el programa curricular quirúrgico intercolegial (Intercollegiate Surgical Curriculum Programme, ISCP) para definir las competencias de los cirujanos y cuenta con un sistema de evaluación para valorar el aprendizaje a través de un feedback objetivo y poder saber si los residentes o cirujanos consiguen las competencias necesarias (Beard 2008). Aunque, a diferencia del programa FLS, no es obligatorio superar esta evaluación para poder ejercer, su fin es ayudar en la formación quirúrgica.


El PBA y el DOPS se emplean para evaluar las competencias técnicas de los cirujanos en el quirófano. El primero combina una lista de tareas específica de procedimiento y una escala de puntuación global, mientras que el DOPS consiste únicamente en una lista de tareas específica de procedimiento. Se pueden evaluar cirugías de distintas especialidades y están disponibles para cualquier cirujano que desee emplearlas (Beard 2007; Memon, Brigden et al. 2010). En cirugía laparoscópica, únicamente ha sido validada la PBA para la colecistectomía (Sarker, Maciocco et al. 2010).

Sistemas de tracking o seguimiento

Esta tecnología suele emplear sistemas ópticos, electromagnéticos, mecánicos o ultrasónicos para registrar el movimiento del instrumental o de la mano del cirujano (van Hove, Tuijthof et al. 2010; Oropesa, Sanchez-Gonzalez et al. 2011).

Estos sistemas son los empleados por los simuladores virtuales e híbridos, consistiendo en dispositivos que se adaptan al instrumental o a la mano del cirujano y en sistemas de seguimiento de imagen (Sánchez-Margallo, Sánchez-Margallo et al. 2011; Pagador, Sánchez et al. 2011; Pagador, Sánchez-Margallo et al. 2012; Sánchez-Margallo, Sánchez-Margallo et al. 2013). Los simuladores virtuales están incluidos en una categoría aparte debido a su relevancia y al uso de un ambiente generado por ordenador. En esta categoría solo hemos incluido los sistemas de tracking que se emplean en un ambiente real, generalmente en simuladores físicos.

Los principales instrumentos de análisis de movimiento son: el dispositivo de evaluación quirúrgica del Imperial College de Londres (Imperial College Surgical Assessment Device, ICSAD; Imperial College de Londres, Reino Unido), el examinador psicomotor avanzado Dundee (Advanced Dundee Psychomotor Tester, ADEPT; Universidad de Dundee, Dundee, Reino Unido), el simulador de realidad aumentada ProMIS™ (Haptica, Dublín, Irlanda), el dispositivo de evaluación quirúrgica

endoscópico de la Universidad de Hiroshima (Hiroshima University Endoscopic Surgical Assessment Device, HUESAD, Universidad de Hiroshima, Japón) y el sistema de tracking TrEndo (Universidad de Tecnología de Delft, Delft, Holanda).

La validez constructiva ha sido demostrada para todos estos dispositivos, aunque de manera limitada en el caso de ADEPT y de ICSAD, ya que solo se ha demostrado la validez constructiva para algunos parámetros (Mason, Ansell et al. 2013). Además, Aggarwal et al. (2007) y Datta et al. (2002) demostraron una baja correlación entre la herramienta ICSAD y OSATS.

Recientemente, se ha desarrollado un nuevo sistema que se basa en analizar parámetros de la mirada del cirujano sobre la pantalla, como por ejemplo el tiempo que emplean en fijar la mirada en localizaciones importantes, para diferenciar entre niveles de experiencia en cirugía laparoscópica (Wilson, Vine et al. 2011).

Evaluación mediante simuladores de realidad virtual

Esta tecnología combina sistemas de tracking con un ambiente o escenario creado por el ordenador, lo cual permite obtener información de la habilidad del cirujano en tiempo real a través de los datos generados mediante un programa informático (Oropesa, Sanchez-Gonzalez et al. 2011). Estos datos proporcionados se denominan comúnmente métricas y se refieren a la medición de distintos parámetros asociados a cada ejercicio, como son el tiempo, la eficiencia y economía de movimientos, la velocidad de movimientos, el porcentaje de aciertos y errores, etc.

Los principales simuladores de realidad virtual estudiados como herramientas de evaluación son: el entrenador quirúrgico de realidad virtual de mínima invasión (Minimally Invasive Surgical Trainer - Virtual Reality, MIST™ VR; Mentice, Göthenburg, Suecia), LapSim™ (Surgical Science, Göthenburg, Suecia), LAPMentor™ (Simbionix Corporation, Cleveland, Ohio, Estados Unidos) y Xitact® LS 500 (Mentice, Göthenburg, Suecia).


Sin embargo, existen numerosos simuladores de realidad virtual que cuentan también con estudios de validación, como es el caso de SINERGIA (Sánchez-Peralta, Sánchez-Margallo et al. 2010, Moyano-Cuevas, Sánchez-Margallo et al. 2011, Sánchez-Peralta, Sánchez-Margallo et al. 2012).

La mayoría de los estudios de validación muestran buenos resultados para este tipo de simuladores, aunque los estudios con mayores niveles de evidencia incluyen a MIST™ VR, LAPMentor™ y LapSim™ (van Hove, Tuijthof et al. 2010).

Material y Método 15

III. Material y Método

MATERIAl

En este estudio se ha empleado el simulador físico de cirugía laparoscópica Simulap® y modelos experimentales para el aprendizaje de habilidades quirúrgicas. Para la evaluación de destrezas se ha utilizado el simulador laparoscópico de realidad virtual LAPMentor™ y varias escalas de evaluación.

Simulap®

Se trata de un simulador físico diseñado y desarrollado en el CCMIJU para el entrenamiento en cirugía laparoscópica, permitiendo también la práctica de cirugía de puerto único y NOTES (Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery) (Figura 2). Este simulador integra una cámara móvil con zoom y un sistema de luz fría de intensidad regulable. Consta de una caja de material plástico, cuya forma corresponde a la cavidad abdominal de un paciente humano,

Figura 2. Simulador físico Simulap®.

y de una cubierta transparente que permite la introducción de trocares en distintas posiciones.

Dispone de sistemas para la sujeción de órganos y de un accesorio limitador del espacio pelviano. Este simulador permite practicar diferentes ejercicios (coordinación, corte, disección o sutura) mediante la incorporación de dispositivos inorgánicos para el entrenamiento (tablero de coordinación, láminas de corte, tejidos artificiales, etc.) y materiales orgánicos.

Modelo experimental

Todas las actividades de formación fueron aprobadas por el Comité de Ética y de Bienestar Animal (CEBA) del CCMIJU y cumplieron los requerimientos especificados en la normativa vigente en el momento de realización del estudio (Directiva 2010/63/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 22 de septiembre de 2010, relativa a la protección de los animales utilizados para fines científicos; Real Decreto 1201/2005, de 10 de octubre sobre protección de los animales utilizados para experimentación y otros fines científicos; y Ley 32/2007, de noviembre para el cuidado de los animales en su explotación, transporte, experimentación y sacrificio).

Se emplearon distintas especies animales en función de la especialidad quirúrgica del alumno, con el fin de que la anatomía fuese lo más similar posible a la humana. Por ello, para las prácticas en ginecología se empleó la especie ovina, mientras que para urología y cirugía general se utilizó la especie porcina.

Los animales empleados para el entrenamiento quirúrgico fueron ovejas hembras de la raza Merina con un peso aproximado de 35 kg y cerdos machos y hembras de la raza Large-White con un peso aproximado de 40 kg.

16 Material y Método

lApMentor™

LAPMentor™ (Simbionix) es un simulador virtual que permite la interacción del cirujano con tejidos simulados obteniendo una sensación de fuerza gracias al sistema háptico que incorpora (Figura 3). Este simulador dispone de 9 tareas para el aprendizaje de habilidades básicas, un módulo de sutura y procedimientos laparoscópicos completos multidisciplinares: colecistectomía, bypass gástrico, salpinguectomía, etc.

Además, este simulador proporciona y registra una serie de medidas correspondientes a diferentes métricas como tiempo, número y velocidad de movimientos, distancia recorrida por el instrumental, etc.

Escalas de evaluación

Se ha empleado la escala de evaluación global OSATS (Martin, Regehr et al. 1997) (Anexo 1) y dos escalas de evaluación global modificadas para dos procedimientos específicos: salpinguectomía (Larsen, Grantcharov et al. 2008) (Anexo 2) y funduplicatura de Nissen (Objective Component Rating Scale, OCRS) (Dath, Regehr et al. 2004) (Anexo 3). Todos los aspectos de estos exámenes se evalúan en una escala del 1 al 5, pudiendo obtener una puntuación máxima de 35 con la escala OSATS, 50 con la escala para la salpinguectomía y 35 con la escala para la funduplicatura de Nissen.

Para la evaluación de la ligadura de trompas, se empleó la escala de evaluación global para la salpinguectomía (Larsen, Grantcharov et al. 2008) (Anexo 2), pero hubo que suprimir la evaluación del paso quirúrgico de la extracción de la trompa de Falopio, al no realizarse en la práctica en el animal. Así, la valoración máxima fue establecida en 45 puntos.

En la escala de evaluación global para la funduplicatura de Nissen (Dath, Regehr et al. 2004) (Anexo 3) se decidió eliminar el primero de los 7 aspectos a evaluar en la escala original, al referirse a la identificación de la hernia de hiato y no padecer los animales esa patología. De este modo, establecimos una puntuación máxima de 30.

Figura 3. Simulador de realidad virtual LAPMentor™.

Además, se empleó una lista de tareas específica para la evaluación de la sutura (Moorthy, Munz et al. 2004) (Anexo 4). La puntuación máxima alcanzable de esta evaluación es de 29 puntos.

MéTODO

Justificación del método

Sujetos de estudio

Cada año más de 800 cirujanos acuden al CCMIJU para participar en actividades de formación en cirugía laparoscópica, lo cual nos ha permitido la realización de este estudio con el previo consentimiento de los participantes. Durante los cursos básicos en cirugía laparoscópica, realizados desde enero de 2011 hasta diciembre de 2011, se seleccionaron un máximo de 4 alumnos por curso para participar en el estudio. Este reducido número de alumnos permitía una exhaustiva evaluación de la ejecución de los ejercicios al principio y al final del curso.

Debido a la mayor afluencia de cirujanos con


escasa experiencia a los cursos de formación y con el fin de obtener un grupo homogéneo, únicamente se han seleccionado cirujanos noveles en cirugía laparoscópica, con menos de 50 cirugías realizadas como cirujano principal.

Además, se han escogido las especialidades de cirugía general, ginecología y urología porque, según la experiencia del CCMIJU, los cursos de formación en cirugía laparoscópica más demandados en la actualidad corresponden a esas especialidades médicas.

Grupos de estudio

Por un lado se ha estudiado el avance de habilidades técnicas que tiene lugar tras la realización de los cursos de formación básicos teniendo en cuenta a todos los participantes. Consideramos que todos ellos se engloban dentro del grupo de cirujanos básicos o noveles en cirugía laparoscópica y, por tanto, son susceptibles de mejorar sus habilidades a través de dichos cursos de formación básica.

Por otro lado, con el fin de analizar más concretamente la mejora de habilidades quirúrgicas que tiene lugar en los cirujanos y ante la posibilidad de estar influenciada dicha mejora por la experiencia previa en cirugía laparoscópica, se ha optado por dividirlos en dos grupos en función de esta característica y, de este modo, poder optimizar la formación de los cirujanos en el futuro.

Finalmente, para la evaluación de destrezas quirúrgicas en el modelo experimental se ha separado a los cirujanos según la especialidad, ya que los procedimientos llevados a cabo por cada especialidad difieren en maniobras y pasos quirúrgicos. Además, de este modo, se pudieron emplear también escalas de evaluación específicas de procedimientos.

Al haber realizado esta última división por especialidades, en el modelo animal no hemos podido comparar el desarrollo de habilidades en función de la experiencia previa en cirugía laparoscópica. Esencialmente, esta circunstancia se produjo porque no contábamos con un número óptimo para proporcionar resultados fiables en el estudio estadístico.

Programa formativo

El programa formativo que se está llevando a cabo en el CCMIJU ha sido diseñado como resultado de la experiencia adquirida mediante los cursos de aprendizaje en cirugía laparoscópica realizados desde el año 1987 y a los que han acudido más de 5.500 cirujanos desde entonces.

El modelo de formación propuesto es eminentemente práctico por lo que es potencialmente el mejor método para el desarrollo de habilidades técnicas quirúrgicas. Se basa en un modelo secuencial compuesto por 4 niveles, a través de los cuales se va ascendiendo al ir adquiriendo habilidades gradualmente, desde las más básicas a las más avanzadas (Usón Gargallo, Sánchez Margallo et al. 2006) (Figura 4). De este modo, se comienza con la práctica de ejercicios básicos en un ambiente seguro y relajado para ir aumentando la dificultad y aprendiendo paso a paso las técnicas quirúrgicas en un entorno real.

El primer nivel combina unas breves sesiones teóricas sobre formación, material y ergonomía en cirugía laparoscópica con una fase de simulación física en el simulador Simulap®, desarrollado en el CCMIJU y validado como herramienta de formación (Enciso Sanz, Sánchez Margallo et al. 2012). Consideramos fundamental el aprendizaje de tareas básicas y desarrollo de la coordinación ojo-mano y mano-mano antes de pasar al segundo nivel, consistente en la práctica en un modelo animal vivo, debido a las consideraciones éticas que ello implica.

Figura 4.Modelo de formación por niveles del CCMIJU.


En el último nivel mencionado, los cirujanos practican las técnicas más habituales de su disciplina en función de la especialidad quirúrgica, comenzando por las más básicas y pasando a realizar técnicas más complejas en función de la adquisición de habilidades. Para las especialidades de cirugía general y urología se ha empleado la especie porcina, ya que su aparato digestivo y urinario es más similar a la especie humana (Usón Gargallo, Sánchez Margallo et al. 2006; Bai, Rong et al. 2008). Por otro lado, en la especialidad de ginecología se ha empleado la oveja debido a la similitud del aparato reproductor de ésta con la especie humana (Vincent, Bourne et al. 2009).

La duración de 2 días y medio (21 horas) se basa en la experiencia en el ámbito formativo del propio centro, ya que al ser cursos intensivos, un aumento del tiempo suele corresponderse con una disminución en el rendimiento del aprendizaje, por lo que nuestra experiencia avala cursos cortos pero repetidos en el tiempo para optimizar el aprendizaje.

Herramientas de evaluación

LAPMentorTM

Como herramienta de evaluación de las habilidades quirúrgicas pre y post-entrenamiento, se empleó el simulador de realidad virtual LAPMentor™ ya que su validez constructiva, es decir, su capacidad para diferenciar distintos niveles de experiencia o habilidades, ha sido ampliamente demostrada en la bibliografía (Carter, Schijven et al. 2005; Andreatta, Woodrum et al. 2006; McDougall, Corica et al. 2006; Ayodeji, Schijven et al. 2007; Heinrichs, Lukoff et al. 2007; Yamaguchi, Konishi et al. 2007; Lucas, Zeltser et al. 2008; Stefanidis, Acker et al. 2008; Zhang, Hunerbein et al. 2008; Aggarwal, Crochet et al. 2009; van Hove, Tuijthof et al. 2010; Matsuda, McDougall et al. 2012). La evaluación de habilidades se lleva a cabo gracias a las medidas objetivas de distintos parámetros que el simulador proporciona, los cuales se describen posteriormente.


Las escalas de evaluación empleadas en este estudio han sido validadas en la bibliografía demostrando su validez constructiva, pudiendo ser empleadas de este modo para evaluar objetivamente distintos niveles de habilidades quirúrgicas (Martin, Regehr et al. 1997; Dath, Regehr et al. 2004; Moorthy, Munz et al. 2004; Larsen, Grantcharov et al. 2008). La escala OSATS ha sido utilizada en diversos procedimientos en la bibliografía y al ser una escala de evaluación de habilidades generales, puede usarse para evaluar cualquier procedimiento (van Hove, Tuijthof et al. 2010). Las escalas de evaluación para procedimientos específicos han sido aplicadas en nuestro estudio en los mismos ejercicios y cirugías para las que han sido validadas, excepto en el caso de la ligadura de trompas. Para esta cirugía se empleó una escala de evaluación de la salpinguectomía, al no encontrar una específica de ligadura de trompas en la bibliografía y ser similares la mayoría de los pasos.

De todos los procedimientos practicados en el modelo animal, únicamente se han utilizado evaluaciones específicas de procedimiento en la ligadura de trompas y para la funduplicatura de Nissen, ya que han sido los únicos de los que existían escalas de evaluación validadas en la bibliografía en el momento de la realización del estudio y que podían ser aplicadas a las técnicas practicadas en el curso.

Metodología

Sujetos de estudio

Participaron en el estudio 44 cirujanos de distintas especialidades (ginecología, urología y cirugía general) con escasa experiencia en cirugía laparoscópica (menos de 50 cirugías como cirujano principal) y que acudieron al CCMIJU para realizar un curso básico de cirugía laparoscópica. Un mes antes del curso, se confirmaba su experiencia quirúrgica y su consentimiento para participar en este estudio. Una vez en el CCMIJU y antes de comenzar el curso, los participantes rellenaron una encuesta


demográfica, en la que se registró también información sobre su experiencia previa en cirugía laparoscópica (Anexo 5).

La evaluación de habilidades técnicas mediante el simulador de realidad virtual LAPMentor™ y durante el programa de simulación física con Simulap® se estudió globalmente, es decir, teniendo en cuenta a los 44 participantes, y en función de la experiencia, dividiendo a los alumnos de la siguiente manera:

- Grupo I: cirujanos con 0-10 procedimientos laparoscópicos realizados como primer cirujano.

- Grupo II: cirujanos con 11-50 procedimientos laparoscópicos realizados como primer cirujano.

Finalmente, los cirujanos fueron divididos en función de la especialidad quirúrgica únicamente en la evaluación correspondiente a las técnicas quirúrgicas realizadas en el modelo animal.

Programa formativo

Los cursos prácticos de cirugía laparoscópica diseñados por el CCMIJU tuvieron una duración de 2 días y medio. El programa se basó en una parte teórica breve (5%) y una parte práctica, que se dividió a su vez en ejercicios en simulador (35 %) y en animal de experimentación (60 %).

Tabla 5. Programa de ejercicios realizados en Simulap®.

La parte teórica consistió en varias sesiones breves, con una duración total de 1 hora, sobre los siguientes temas: “Modelo de formación piramidal en cirugía laparoscópica”, “Ergonomía en cirugía laparoscópica”, “Torres y equipos de cirugía laparoscópica” e “Instrumental quirúrgico laparoscópico”.

La parte práctica llevada a cabo en simulador se realizó durante el primer día del curso y tuvo una duración de 7 horas (Figura 5). Se empleó el simulador físico laparoscópico Simulap®. Los ejercicios se realizaron consecutivamente, en orden creciente de dificultad (Tabla 5 y Figura 6).

Tras la sesión práctica en simulador, se llevó a cabo la práctica in vivo en modelos

Figura 5. Fase de simulación durante un programa de formación en el CCMIJU.

EJERCICIO DESCRIPCIÓN DURACIÓN APROXIMADA

Coordinación ojo-mano

Prensión y transferencia de objetos rugosos y lisos a localizaciones predeterminadas (Figura 6a)

30 minutos

Coordinación mano-mano

Transferencia en el aire de objetos rugosos y lisos, de mano derecha a mano izquierda y viceversa, para terminar depositándolos en la localización indicada (Figura 6b)

30 minutos

Corte básico Corte de trazados rectos y curvos con ambas manos, en lámina de tejido sintético (Figura 6c)

30 minutos

Corte avanzado Corte de trazados rectos, curvos y sigmoideos con ambas manos, en lámina de tejido sintético (Figura 6c)

30 minutos

Disección Disección de la capa serosa en estómago de cerdo (ex vivo) siguiendo la línea previamente marcada (Figura 6d)

60 minutos

Sutura Realización de puntos simples intracorpóreos (primer anudado doble seguido por dos anudados simples, alternando siempre el sentido del bucle) en incisiones horizontales y verticales en estómago de cerdo (ex vivo) (Figura 6e)

240 minutos


experimentales (Figura 7), los cuales fueron seleccionados en función de la similitud anatómica con el ser humano. En la especialidad de ginecología, se empleó la especie ovina y se realizaron las siguientes técnicas quirúrgicas: ligadura de trompas, ovariectomía, disección y ligadura de arteria uterina e histerotomía. En los cursos de urología, se practicó la nefrectomía total en la especie porcina por considerarse el modelo anatómico ideal. Igualmente, los cirujanos generales emplearon el modelo porcino, llevando a cabo las siguientes técnicas quirúrgicas: funduplicatura de Nissen, gastrotomía y gastroyeyunostomía.

Durante esta fase, los asistentes del curso practicaron por parejas, alternándose como cirujano y ayudante.

Durante toda la práctica en modelo experimental, los animales fueron sometidos a una anestesia inhalatoria, permaneciendo bajo supervisión veterinaria para proporcionarles la anestesia y analgesia necesaria en todo momento. Por otro lado, los cirujanos fueron supervisados y tutorizados por personal con gran experiencia en cirugía laparoscópica clínica y experimental. Al finalizar la actividad los animales fueron sacrificados humanitariamente por personal cualificado de la unidad de anestesia del CCMIJU, siguiendo las recomendaciones de las

F i g u r a 6 . ( a ) E j e rc i c i o d e coordinación ojo-mano (b) Ejercicio de coordinación mano-mano (c) Láminas empleadas para los ejercicios de corte (d) Ejercicio de disección (e) Ejercicio de sutura.

guías “Guide for the care and use of laboratory animals” (Committee for the Update of the Guide for the Care and Use of Laboratory Animals 2011) y “AVMA guidelines on euthanasia” de la Asociación Americana de Medicina Veterinaria (American Veterinary Medical Association, AVMA), así como la Directiva 2010/63/UE del Parlamento Europeo y del Consejo de 22 de septiembre de 2010 relativa a la protección de los animales utilizados para fines científicos; Real Decreto 1201/2005 de 10 de octubre sobre protección de los animales utilizados para experimentación y otros fines científicos; y Ley 32/2007 de noviembre para el cuidado de los animales en su explotación, transporte, experimentación y sacrificio.

Figura 7. Detalle de la realización de la fase de formación en modelo experimental.


Evaluación de habilidades quirúrgicas

LAPMentor™

Los cirujanos realizaron una prueba inicial, antes de comenzar con el programa de formación del curso, y una prueba final, al concluir dicho curso, consistente en cinco ejercicios de LAPMentor™ (Figura 8a):

• Módulo básico:

- Coordinación ojo-mano: tocar un total de 20 bolas, 10 de color azul (con la mano derecha) y 10 rojas (con la mano izquierda), siguiendo el orden que se indica en la pantalla (Figura 8b).

- Coordinación mano-mano: prensión de 9 bolas incluidas en un gel con la ayuda de las dos manos, para depositarlas en un recipiente (Figura 8c).

- Transferencia de objetos: colocar dos objetos en la posición indicada por el simulador mediante la transferencia de los mismos de una mano a otra (Figura 8d).

• Módulo Sutura: colocar la aguja y pasarla por los puntos marcados en el tejido (Figura 8e).

• Módulo de ejercicios de procedimiento quirúrgico (Colecistectomía laparoscópica):

- Colocación de clips y corte de la arteria y el conducto cístico (Figura 8f).

Para la evaluación de los ejercicios descritos se emplearon las métricas generadas por el programa informático del LAPMentor™ que aparecen en las Tablas 6 y 7.


La evaluación fue realizada por un ginecólogo, un urólogo y un cirujano general con gran experiencia en cirugía laparoscópica y en formación y ajenos al estudio. La práctica de los participantes en simulador fue evaluada aleatoriamente por uno de los tres cirujanos, mientras que la práctica en animal de experimentación fue enviada a un cirujano u otro en función de la especialidad a la cual correspondían los procedimientos realizados. Toda la práctica, tanto los ejercicios en simulador

como las técnicas quirúrgicas en modelo experimental, fue grabada en clips independientes e identificada con un número que solo conocía la persona que llevaba a cabo la grabación. De este modo, el evaluador desconocía la identidad y la fase del curso (repetición inicial o final) a la que correspondían los ejercicios y las técnicas quirúrgicas.

Fase de simulación

Los ejercicios realizados en simulador fueron evaluados objetivamente mediante la escala de evaluación global OSATS (Anexo 1). La evaluación de la sutura intracorpórea se complementó con una evaluación específica para la misma (Anexo 4). El tiempo de consecución de los ejercicios también fue registrado.

Para poder valorar el desarrollo de habilidades en los ejercicios de coordinación ojo-mano, coordinación mano-mano, corte básico y corte avanzado, se evaluó la primera y segunda repetición de cada ejercicio, correspondiendo

Figura 8. (a) Simulador de realidad virtual LAPMentor™. Ejercicios empleados para la evaluación de habilidades: (b) Coordinación ojo-mano (c) Coordinación mano-mano (d) Transferencia de objetos (e) Sutura (f) Colocación de clips y corte de la arteria y el conducto cístico.


la segunda repetición con la última realización. En los ejercicios de disección y sutura, los participantes pudieron realizar un mayor número de repeticiones del ejercicio. Este hecho permitió tener en cuenta la media de las 2 primeras repeticiones y la media de las 2 últimas en el ejercicio de disección y la media de las 3 primeras repeticiones y la media de las 3 últimas en el ejercicio de sutura.

Fase de formación en modelo animal

La primera y última técnica quirúrgica llevada a cabo en el modelo animal fueron evaluadas

empleando la escala global OSATS (Anexo 1) y una específica para los procedimientos: ligadura de trompas (Anexo 2) y funduplicatura de Nissen (Anexo 3). Además, se registraron los tiempos de cada paso quirúrgico para todas las técnicas practicadas.

Evaluación subjetiva

Al finalizar el curso, todos los participantes rellenaron una encuesta de satisfacción relativa al curso de formación en cirugía laparoscópica, con una escala de valoración tipo Likert del 1 (muy negativo) al 5 (muy positivo) (Anexo 6).

Tabla 6. Parámetros registrados en los 3 ejercicios básicos y en el ejercicio de la colecistectomía.

Tabla 7. Parámetros registrados en el ejercicio de sutura.

Parámetros ejercicio de sutura

Tiempo total Tiempo total en el cual el portaagujas permanece fuera del campo Nº veces que el portaagujas sale fuera del campo Nº de agujas caídas Tiempo total para cargar la aguja Tiempo total en el cual la aguja está agarrada fuera del campo Nº puntadas innecesarias Nº pases en que la aguja entra por los puntos marcados Nº pases en que la aguja sale por los puntos marcados Manejo agresivo del tejido

Parámetros Coordinación

ojo-mano Coordinación mano-mano

Transferencia de objetos

Colocación de clips y corte de la arteria y el conducto cístico

Tiempo total x x x x Número de movimientos instrumental derecho

x x x x

Número de movimientos instrumental izquierdo

x x x x

Distancia recorrida instrumental derecho

x x x x

Distancia recorrida instrumental izquierdo

x x x x

Velocidad media instrumental derecho x x x x

Velocidad media instrumental izquierdo

x x x x

Nº bolas tocadas correctamente x Nº bolas recogidas x Nº transferencias x Corte seguro (distancia entre clips)

x

Nº perforaciones x Nº complicaciones serias (daño a estructuras vitales)

x


La Figura 9 muestra la metodología seguida en este trabajo de forma esquemática.

Análisis estadístico

Se utilizó el programa informático Statistical Package for the Social Sciences, versión 15.0, (SPSS, Chicago, Estados Unidos) para realizar el estudio estadístico.

En relación al tamaño de la muestra, en un trabajo previo en el cual se empleó la escala OSATS, determinaron que el número mínimo de participantes para que hubiese una diferencia mínima relevante de 1,3, con un α de 0,05 y un poder estadístico de 0,80, debía ser de 9 (Palter, Orzech et al. 2013), cumpliendo nuestro estudio con este número mínimo de participantes.

Para conocer si las variables seguían una distribución normal se empleó el test Kolmogorov-Smirnov. En función de la naturaleza paramétrica o no paramétrica de los datos se empleó el test t de Student para muestras relacionadas o el test Wilcoxon, respectivamente, para comparar los

Figura 9. Metodología seguida en el estudio.

44 cirujanos

GinecologíaUrología

Cirugía general

Evaluación en LAPMentor™

Encuesta demográfica y experiencia previa

Curso de formación en cirugía laparoscópica básica

Evaluación en LAPMentor™

Encuesta de evaluación del curso

Registro de tiempo

Evaluación mediante escalas de puntuación global y listas de

tareas específicas de procedimientos

Grupo I0–10 cirugías laparoscópicas como cirujano principal

Grupo II11–50 cirugías laparoscópicas como cirujano principal

resultados pre y post-entrenamiento obtenidos en las métricas de LAPMentor™, así como para comparar la primera y última evaluación de los ejercicios de simulación y técnicas quirúrgicas en animal. El test Chi-cuadrado se aplicó para determinar las diferencias entre las características demográficas de los grupos I y II, así como para analizar la relación entre la experiencia en videojuegos de los participantes con los resultados obtenidos en la evaluación inicial de LAPMentor™. Con el fin de comparar la edad y los resultados entre los cirujanos con una experiencia de 0 a 10 cirugías y los que habían realizado entre 11 y 50 procedimientos, se empleó el test t de Student para muestras independientes (variables paramétricas) o el test U de Mann-Whitney (variables no paramétricas). Finalmente, el análisis de las correlaciones se realizó con el test de Pearson, para variables con una distribución normal, o test de Spearman, para variables que no seguían una distribución normal. Un valor de p<0,05 fue considerado significativo.

Tabla 8. Experiencia previa en cirugía laparoscópica.

Datos demográficos

Los 44 participantes finalizaron correctamente el estudio. La población constó de 30 mujeres y 14 hombres con una edad media de 32,5 ± 7,3 años. De ellos, 33 participantes eran residentes y 11 eran médicos adjuntos. Todos los cirujanos eran diestros excepto un cirujano general.

En cuanto a la especialidad médica, un 47,7 % pertenecía a la especialidad de ginecología, un 29,6 % a la especialidad de urología y un 22,7 % eran cirujanos generales (Figura 10).

El 72,7 % de los participantes había realizado de 0 a 10 cirugías como primer cirujano y el 27,3 % restante había realizado de 11 a 50 procedimientos (Tabla 8). En base a esto, el grupo I (0 a 10 cirugías como primer cirujano) estaba compuesto por 32 participantes y el grupo II (11 a 50 cirugías como primer cirujano) por 12 personas (Tabla 9).

Los cirujanos con más experiencia como primer cirujano eran también los que habían ayudado y llevado la cámara en mayor número de procedimientos, observándose resultados similares para la observación de procedimientos. Sin embargo, un 25 % de los participantes del grupo II solo había observado entre 0 y 10 cirugías laparoscópicas.

EXPERIENCIA

Cirugías Primer

cirujano Cámara Observador Ayudante

0-10 72,7 % 36,4 % 27,3 % 43,2 %

11-50 27,3 % 31,8 % 29,5 % 31,8 %

51-100 - 20,4 % 20,5 % 13,6 %

> 100 - 11,4 % 22,7 % 11,4 %

La mayoría de los participantes tenían escasa experiencia en simulación, habiendo practicado principalmente con simuladores físicos, más que en híbridos y de realidad virtual (Tabla 10 y Figura 11).

Evaluación global del desarrollo de habilidades durante el curso: evaluación en lApMentor™

Todos los participantes

Los resultados obtenidos en la evaluación en LAPMentor™ no se vieron influenciados por la experiencia en videojuegos.

Resultados 25

IV. Resultados

Figura 10. Distribución por especialidades de los cirujanos participantes en el estudio.

Tabla 9. Datos demográficos.

Tabla 10. Experiencia previa en simulación y videojuegos.

Figura 11. Experiencia de los participantes en los distintos tipos de simulación.

Experiencia Simulación Videojuegos Física Híbrida Virtual Actual Pasada

Ninguna 56,8 % 88,6 % 86,4 % 56,8 % 38,6 % Poca 40,9 % 9,1 % 13,6 % 36,4 % 43,2 %

Mucha 2,3 % 2,3 % 0 % 6,8 % 18,2 %

GRUPO I GRUPO II p

Especialidad Ginecología 16 5 0,001 Urología 13 -

Cirugía general 3 7

Edad Media 31,7 34,4 0,442 SD 6,6 8,9

Sexo Mujeres 24 6 0,113 Hombres 8 6

Mano dominante

Derecha 32 11 0,103 Izquierda - 1

Trabajo Residente 26 7 0,118 Médico adjunto 6 5

p: nivel de significación estadística SD: desviación estándar

26 Resultados

De los 44 parámetros registrados en total en los 5 ejercicios, en 37 de ellos se observó una mejora significativa por parte de todos los participantes tras la realización del curso (Figuras 12 y 13).

Ejercicio de coordinación ojo-mano

Se observó una mejora significativa en todos los parámetros excepto en la velocidad media de los movimientos de la mano izquierda (Figuras 12 y 13).

Los participantes realizaron el ejercicio más rápido tras la realización del curso (78,41 ± 14,93 s vs. 65,59 ± 9,40 s; p=0,001) (Figura 12). El número de movimientos de la mano derecha (32,73 ± 11,51 vs. 28,23 ± 8,30; p=0,001) e izquierda (32,86 ± 11,47 vs. 26,61 ± 7,67; p=0,001) se redujo significativamente y la velocidad aumentó significativamente para el instrumental derecho (2,44 ± 0,42 cm/s vs. 2,61 ± 0,48 cm/s; p=0,040). Además, la distancia recorrida para completar el ejercicio fue significativamente menor para ambas manos (derecha: 118,46 ± 27,82 cm vs. 108,59 ± 19,54 cm; p=0,006 / izquierda: 124,98 ± 36,74 cm vs. 111,69 ± 23,79 cm; p=0,011) (Figura 13). El número de bolas tocadas correctamente también aumentó significativamente (9,43 ± 0,85 vs. 9,80 ± 0,41; p=0,008).

Ejercicio de coordinación mano-mano

En este ejercicio, los part icipantes disminuyeron significativamente el tiempo total tras la realización del curso (228,98 ± 93,32 s vs. 135,00 ± 43,33 s; p=0,001) (Figura 12) y el número de movimientos con la mano derecha (158,18 ± 66,37 vs. 110,77 ± 34,13; p=0,001) e izquierda (141,02 ± 66,99 vs. 79,80 ± 36,42; p=0,001). La velocidad aumentó significativamente para el instrumental derecho (3,00 ± 0,58 cm/s vs. 3,55 ± 0,69 cm/s; p=0,001) e izquierdo (3,05 ± 0,71 cm/s vs. 3,57 ± 0,69 cm/s; p=0,001) y la distancia recorrida para completar el ejercicio fue significativamente menor para ambas manos (derecha: 413,27 ± 171,03 cm vs. 325,26 ± 68,34 cm; p=0,001 / izquierda: 355,83 ± 154,57 cm vs. 223,69 ±

97,43 cm; p=0,001) (Figura 13). El número de bolas expuestas recogidas también aumentó significativamente (7,82 ± 1,15 vs. 8,43 ± 0,93; p=0,004).

Ejercicio de transferencia de objetos

Se observó una mejora significativa en todos los parámetros excepto en el número de transferencias (Figuras 12 y 13).

Tras la realización del curso, los participantes realizaron el ejercicio más rápido (223,74 ± 113,78 s vs. 148,89 ± 59,25 s; p=0,001) (Figura 12). El número de movimientos de la mano derecha (311,02 ± 163,28 vs. 234,14 ± 99,93; p=0,001) e izquierda (233,53 ± 129,76 vs. 171,59 ± 70,21; p=0,001) se redujo significativamente y la velocidad del instrumental derecho (2,56 ± 0,57 cm/s vs. 2,96 ± 0,63 cm/s; p=0,001) e izquierdo (2,32 ± 0,42 cm/s vs. 2,57 ± 0,49 cm/s; p=0,001) aumentó significativamente. Finalmente, la distancia recorrida para completar el ejercicio fue significativamente menor para ambas manos (derecha: 780,51 ± 400,80 cm vs. 659,39 ± 314,16 cm; p=0,015 / izquierda: 531,20 ± 259,83 cm vs. 438,21 ± 200,64 cm; p=0,006) (Figura 13).

Ejercicio de sutura (paso de aguja)

Los participantes obtuvieron una mejora significativa en 6 de los 10 parámetros registrados en este ejercicio (Figura 12).

Todos los participantes disminuyeron significativamente el tiempo total después de la realización del curso (175,74 ± 83,33 s vs. 106,25 ± 54,30 s; p=0,001) (Figura 12), el tiempo total que la punta del portaagujas está fuera del campo (29,05 ± 14,75 s vs. 16,38 ± 8,10 s; p=0,001), el número de veces que la punta del portaagujas está fuera del campo (10,65 ± 8,63 vs. 5,39 ± 5,05; p=0,001), el tiempo total para cargar la aguja (103,53 ± 89,44 s vs. 52,81 ± 54,13 s; p=0,004), el número de puntadas innecesarias (10,61 ± 8,17 vs. 6,56 ± 5,98; p=0,026) y el manejo agresivo del tejido (176,40 ± 487,11 vs. 15,77 ± 32,27; p=0,021).

Resultados 27

Ejercicio de colecistectomía: colocación de clips y corte de la arteria y el conducto cístico

Se observó una mejora significativa en todos los parámetros excepto en el número de perforaciones (Figuras 12 y 13).

Al igual que en los ejercicios anteriores, los participantes realizaron el ejercicio significativamente más rápido tras la realización del curso (111,86 ± 27,43 s vs. 81,30 ± 19,11 s; p=0,001) (Figura 12). El número de movimientos realizados con la mano derecha (50,46 ± 19,14 vs. 38,16 ± 8,93; p=0,001) e izquierda (32,43 ± 17,69 vs. 20,14 ± 7,43; p=0,001) se redujo

significativamente y la velocidad aumentó significativamente para el instrumental derecho (2,15 ± 0,42 cm/s vs. 2,44 ± 0,49 cm/s; p=0,001) e izquierdo (1,91 ± 0,35 cm/s vs. 2,22 ± 0,46 cm/s; p=0,001). Además, la distancia recorrida para completar el ejercicio fue significativamente menor para ambas manos (derecha: 94,21 ± 34,27 cm vs. 77,35 ± 14,93 cm; p=0,001 / izquierda: 62,43 ± 33,96 cm vs. 42,50 ± 14,24 cm; p=0,001) (Figura 13). El corte seguro (distancia del clip) también aumentó significativamente (1,50 ± 0,95 mm vs. 1,87 ± 0,77 mm; p=0,022) y el número de complicaciones serias disminuyó significativamente (0,55 ± 1,17 vs. 0,16 ± 0,57; p=0,024).

Figura 12. Tiempo total medio de todos los particiantes obtenido en los ejercicios de LAPMentor™, antes y después del curso. Ejercicio: 1, Coordinación ojo-mano; 2, Coordinación mano-mano; 3, Transferencia de objetos; 4, Sutura; 5, Colocación de clips y corte de la arteria y el conducto cístico. *Diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) entre los valores obtenidos antes y después de la realización del curso.

28 Resultados

Figura 13. Valores medios obtenidos por todos los participantes en los parámetros relacionados con el movimiento del instrumental registrados por LAPMentor™. Ejercicio: 1, Coordinación ojo-mano; 2, Coordinación mano-mano; 3, Transferencia de objetos; 4, Colocación de clips y corte de la arteria y el conducto cístico. *Diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) entre los valores obtenidos antes y después de la realización del curso.

Resultados 29

Grupos I y II

Teniendo en cuenta el nivel de experiencia, el grupo I obtuvo una mejora significativa en 31 de los 44 parámetros registrados entre los 5 ejercicios, mientras que el grupo II obtuvo una mejora significativa en 19 parámetros. Por otro lado, entre ambos grupos solo se observaron diferencias significativas en la distancia recorrida en dos ejercicios tras la realización del curso (Figuras 14 y 15).

Ejercicio de coordinación ojo-mano

Tanto en el grupo I como en el grupo II, se observó una mejora significativa en 4 de los 8 parámetros estudiados (Figuras 14 y 15).

Ambos grupos realizaron el ejercicio más rápido (grupo I: 80,47 ± 14,36 s vs. 66,94 ± 9,07 s; p=0,001; grupo II: 72,92 ± 15,64 s vs. 62,00 ± 9,72 s; p=0,007) (Figura 14) y redujeron el número de movimientos con el instrumental derecho (grupo I: 32,91 ± 10,97 vs. 28,84 ± 8,09; p=0,019; grupo II: 32,25 ± 13,37 vs. 26,58 ± 9,01; p=0,013) e izquierdo (grupo I: 32,13 ± 10,17 vs. 27,00 ± 7,80; p=0,003; grupo II: 34,83 ± 14,72 vs. 25,58 ± 7,51; p=0,020). El número de bolas tocadas correctamente aumentó significativamente en el grupo I (9,47 ± 0,80 vs. 9,78 ± 0,42; p=0,039), mientras que el grupo II redujo significativamente la distancia recorrida con el instrumento derecho (122,96 ± 40,89 cm vs. 104,08 ± 22,89 cm; p=0,023) (Figura 15).

No hubo diferencias significativas entre ambos grupos, ni antes del curso ni después del mismo.

Ejercicio de coordinación mano-mano

El grupo I obtuvo resultados significativamente superiores en todos los parámetros tras la realización del curso. En el grupo II, se observó una mejora significativa en todos los parámetros excepto en el número de bolas expuestas recogidas (Figuras 14 y 15).

Tanto el grupo I como el grupo II realizaron el ejercicio más rápido (grupo I: 235,94 ± 104,87 s vs. 140,72 ± 45,31 s; p=0,001; grupo II: 210,42 ± 50,36 s vs. 119,75 ± 34,74 s; p=0,001) (Figura

14) y disminuyeron el número de movimientos con el instrumental derecho (grupo I: 160,38 ± 75,97 vs. 115,44 ± 35,19; p=001, grupo II: 152,33 ± 30,08 vs. 98,33 ± 28,83; p=0,001) e izquierdo (grupo I: 142,75 ± 75,48 vs. 79,91 ± 38,94; p=0,001; grupo II: 136,42 ± 38,17 vs. 79,50 ± 30,21; p=0,001). Ambos grupos redujeron significativamente la distancia recorrida con el instrumento derecho (grupo I: 418,02 ± 196,04 cm vs. 341,76 ± 62,49 cm; p=0,028; grupo II: 400,59 ± 76,09 cm vs. 281,29 ± 65,95 cm; p=0,001) e izquierdo (grupo I: 359,62 ± 174,44 cm vs. 223,08 ± 103,68 cm; p=0,001; grupo II: 345,71 ± 86,50 cm vs. 225,30 ± 82,53 cm; p=0,004). La velocidad de movimientos del instrumental derecho (2,94 ± 0,50 cm/s vs. 3,53 ± 0,70 cm/s; p=0,001) e izquierdo (3,05 ± 0,76 cm/s vs. 3,56 ± 0,70 cm/s; p=0,001) aumentó significativamente en el grupo I (Figura 15), así como el número de bolas expuestas recogidas (7,75 ± 1,19 vs. 8,53 ± 0,88; p=0,003).

El grupo I I recorr ió una dis tancia significativamente menor con el instrumento derecho que el grupo I tras la realización del curso (grupo I: 341,76 ± 62,49 cm vs. grupo II: 281,29 ± 65,95 cm; p=0,007) (Figura 15).

Ejercicio de transferencia de objetos

Se observó una mejora significativa en todos los parámetros excepto en el número de transferencias en el grupo I, y en 3 de los 8 parámetros, en el grupo II (Figuras 14 y 15).

Tanto el grupo I como el grupo II realizaron el ejercicio más rápido (grupo I: 243,55 ± 122,48 s vs. 158,19 ± 59,66 s; p=0,001; grupo II: 172,58 ± 67,53 s vs. 124,08 ± 52,64 s; p=0,021) (Figura 14) y aumentaron la velocidad de movimientos con el instrumental derecho (grupo I: 2,56 ± 0,61 cm/s vs. 2,94 ± 0,63 cm/s; p=0,001; grupo II: 2,56 ± 0,48 cm/s vs. 3,00 ± 0,66 cm/s; p=0,003) e izquierdo (grupo I: 2,33 ± 0,42 cm/s vs. 2,56 ± 0,48 cm/s; p=0,014; grupo II: 2,29 ± 0,42 cm/s vs. 2,57 ± 0,52 cm/s; p=0,024) (Figura 15).

Además, el grupo I redujo el número de movimientos con el instrumental derecho (340,06 ± 173,96 vs. 247,44 ± 97,03; p=0,002) e izquierdo (252,13 ± 133,99 vs. 183,94 ± 71,61;

30 Resultados

p=0,003), así como la distancia recorrida por el instrumental derecho (853,08 ± 426,54 cm vs. 711,66 ± 319,17 cm; p=0,034) e izquierdo (569,68 ± 255,65 cm vs. 474,56 ± 210,26 cm; p=0,022) (Figura 15).

El grupo I I recorr ió una dis tancia significativamente menor con el instrumento izquierdo que el grupo I tras la realización del curso (grupo I: 474,56 ± 210,26 cm vs. grupo II: 341,29 ± 136,72 cm; p=0,048) (Figura 15).

Ejercicio de sutura (paso de aguja)

El grupo I obtuvo una mejora significativa en 5 de los 10 parámetros, mientras que el grupo II lo hizo en 2 parámetros (Figuras 14 y 15).

El grupo I disminuyó significativamente el tiempo total (185,87 ± 89,21 s vs. 108,03 ± 52,86 s; p=0,001) (Figura 14), el tiempo total que la punta del portaagujas está fuera del campo (31,15 ± 15,00 s vs. 17,37 ± 8,86 s; p=0,001), el número de veces que la punta del portaagujas está fuera del campo (11,68 ± 9,03 vs. 5,59 ± 5,60; p=0,001) y el manejo agresivo del tejido (183,34 ± 489,93 vs. 17,54 ± 37,06; p=0,049).

El grupo II redujo significativamente el tiempo total (149,58 ± 61,41 s vs. 101,50 ± 60,14 s; p=0,049) y el tiempo total que la punta del portaagujas está fuera del campo (23,62 ±

13,11 s vs. 13,73 ± 4,98 s; p=0,027).

Ejercicio de colecistectomía: colocación de clips y corte de la arteria y el conducto cístico

En el grupo I se observó una mejora significativa en todos los parámetros mientras que el grupo II, en 3 de los 7 parámetros (Figuras 14 y 15).

Tanto el grupo I como el grupo II realizaron el ejercicio más rápido (grupo I: 108,66 ± 22,33 s vs. 83,56 ± 19,90 s; p=0,001; grupo II: 120,42 ± 37,78 s vs. 75,25 ± 16,01 s; p=0,002) (Figura 14) y disminuyeron el número de movimientos con el instrumental derecho (grupo I: 47,35 ± 15,53 vs. 39,13 ± 9,75; p=0,006; grupo II: 58,75 ± 25,47 vs. 35,58 ± 5,78; p=0,007) e izquierdo (grupo I: 29,69 ± 13,84 vs. 20,41 ± 7,38; p=0,002; grupo II: 39,75 ± 24,57 vs. 19,42 ± 7,84; p=0,022) (Figura 15).

Además, el grupo I aumentó la velocidad de movimientos con el instrumental derecho (2,12 ± 0,43 cm/s vs. 2,43 ± 0,52 cm/s; p=0,001) e izquierdo (1,92 ± 0,34 cm/s vs. 2,26 ± 0,46 cm/s; p=0,001), así como disminuyó la distancia recorrida por el instrumental derecho (91,50 ± 31,02 cm vs. 79,41 ± 16,39 cm; p=0,011) e izquierdo (57,80 ± 24,67 cm vs. 43,32 ± 14,08

Figura 14. Tiempo total medio registrado por LAPMentor™ en los grupos I y II. Ejercicio: 1, Coordinación ojo-mano; 2, Coordinación mano-mano; 3, Transferencia de objetos; 4, Sutura; 5, Colocación de clips y corte de la arteria y el conducto cístico. *Diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) entre los valores obtenidos antes y después de la realización del curso en cada grupo.

Resultados 31

Figura 15. Valores medios obtenidos por los grupos I y II en los parámetros relacionados con el movimiento del instrumental registrados por LAPMentor™. Ejercicio: 1, Coordinación ojo-mano; 2, Coordinación mano-mano; 3, Transferencia de objetos; 4, Colocación de clips y corte de la arteria y el conducto cístico. *Diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) entre los valores obtenidos antes y después de la realización del curso en cada grupo. †Diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) entre grupos.

32 Resultados

cm; p=0,006) (Figura 15).

Evaluación mediante tiempo y escalas de evaluación

Fase de simulación

Tiempo

Todos los participantes disminuyeron significativamente el tiempo desde la primera repetición a la última en todos los ejercicios del programa de simulación (p=0,001), al igual que los grupos I (p=0,001) y II (p≤0,001). En

Figura 16. Tiempo total medio obtenido por todos los participantes en la fase inicial y final del ejercicio. Ejercicio: 1, Coordinación ojo-mano; 2, Coordinación mano-mano; 3, Corte básico; 4, Corte avanzado; 5, Disección; 6, Sutura. *Diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) entre la primera y última repetición.

Figura 17. Tiempo total medio registrado en los grupos I y II en la fase inicial y final del ejercicio. Ejercicio: 1, Coordinación ojo-mano; 2, Coordinación mano-mano; 3, Corte básico; 4, Corte avanzado; 5, Disección; 6, Sutura. *Diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) entre la primera y última repetición en cada grupo. †Diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) entre grupos.

el grupo II, los ejercicios donde se observó una mejora estadísticamente más significativa fueron el ejercicio de coordinación ojo-mano (206,5 ± 292,06 s vs.189 ± 59,36 s, p=0,001) y el de sutura (463,33 ± 160,79 s vs. 289,33 ± 102,33 s, p=0,000) (Figuras 16 y 17).

El grupo II obtuvo tiempos significativamente menores que el grupo I en la primera y segunda repetición de los ejercicios coordinación ojo-mano (1ª repetición: p=0,028; 2ª repetición: p=0,001), corte básico (1ª repetición: p=0,005; 2ª repetición: p=0,001), corte avanzado (1ª repetición: p=0,001; 2ª repetición: p=0,001) y sutura (media de las tres primeras repeticiones:

Resultados 33

p=0,001; media de las tres últimas repeticiones: p=0,001) (Figura 17).

OSATS

Todos los participantes aumentaron significativamente la puntuación de la escala de puntuación global OSATS en la última repetición, o últimas en el caso de la disección y la sutura, de todos los ejercicios (p=0,001), del mismo modo que lo hicieron por separado los grupos I (p=0,001) y II (ejercicio de corte básico, p=0,004; resto de ejercicios, p=0,001) (Figuras 18 y 19).

El grupo II obtuvo una puntuación significativamente superior a la del grupo I en la

media de las 3 últimas repeticiones del ejercicio de sutura (grupo I: 21,18 ± 1,06 vs. grupo II: 22,30 ± 1,44; p=0,001) (Figura 19).

Lista de tareas a realizar específica de sutura

La puntuación en la evaluación del ejercicio de sutura fue significativamente mayor en las 3 últimas repeticiones, para todos los participantes (20,67 ± 1,92 vs. 25,84 ± 1,42; p=0,001), el grupo I (20,39 ± 1,85 vs. 25,69 ± 1,43; p=0,001) y el grupo II (21,44 ± 1,89 vs. 26,25 ± 1,32; p=0,001) (Figura 20).

Figura 19. Puntuación media de la evaluación OSATS obtenida por los grupos I y II en la fase inicial y final del ejercicio. Ejercicio: 1, Coordinación ojo-mano; 2, Coordinación mano-mano; 3, Corte básico; 4, Corte avanzado; 5, Disección; 6, Sutura. *Diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) entre la primera y última repetición en cada grupo. †Diferencias estadísticamente s igni f ica t ivas (p<0,05) en tre grupos .

Figura 18. Puntuación media de la evaluación OSATS obtenida por todos los participantes en la fase inicial y final del ejercicio. Ejercicio: 1, Coordinación ojo-mano; 2, Coordinación mano-mano; 3, Corte básico; 4, Corte avanzado; 5, Disección; 6, Sutura. *Diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) entre la primera y última repetición.

34 Resultados

En el grupo II se registró una puntuación significativamente mayor que el grupo I al inicio del ejercicio de sutura (grupo I: 20,39 ± 1,85 vs. grupo II: 21,44 ± 1,89; p=0,007) (Figura 20).


Tiempo

El tiempo total, así como todos los tiempos parciales de cada paso quirúrgico de las técnicas ginecológicas (ligadura de trompas, ovariectomía, disección de la arteria uterina e

Figura 20. Puntuación media obtenida con la lista de tareas específica para la sutura en el programa de simulación, por parte de todos los participantes y los grupos I y II. *Diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) entre la primera y última repetición. †Diferencias estadísticamente significativas (p<0 ,05 ) en comparac ión con e l g rupo I .

Figura 21. Tiempo total medio de realización de las técnicas quirúrgicas por parte de los ginecólogos en la fase inicial y f inal . *Diferencias estadíst icamente significativas (p<0,05) entre la primera y última repetición.

Resultados 35

Tabla 11. Tiempos obtenidos en la técnica de ligadura de trompas.

Tabla 12. Tiempos obtenidos en la técnica de ovariectomía.

Tabla 13. Tiempos obtenidos en la técnica de disección de la arteria uterina.

Paso quirúrgico Fase Tiempo (segundos) p

Preparación del campo Inicial 89,86 ± 63,83 0,024 Final 54,62 ± 31,71

Sellado vasos ováricos y extirpación ovario

Inicial 428,05 ± 257,25 0,007 Final 255,29 ± 137,26

Total Inicial 517,90 ± 261,83 0,002 Final 309,90 ± 158,96

Valores expresados como media ± desviación estándar p: nivel de significación estadística


Neumoperitoneo y colocación trocares Inicial 1061,43 ± 253,53 0,001 Final 837,19 ± 209,49


Disección trompa uterina Inicial 346,71 ± 220,31 0,006 Final 201,76 ± 117,83

Realización de ligaduras Inicial 1262,00 ± 360,82 0,001

Final 859,71 ± 197,71 Corte Inicial 79,67 ± 47,40 0,001

Final 36,48 ± 17,47

Total Inicial 3334,43 ± 716,02 0,001 Final 2391,33 ± 405,45

Valores expresados como media ± desviación estándar p: nivel de significación estadística



Disección a. uterina Inicial 916,05 ± 576,31 0,032 Final 635,38 ± 261,36

Realización de ligaduras Inicial 1029,90 ± 272,44 0,001 Final 767,48 ± 160,72

Corte Inicial 49,14 ± 41,33 0,044

Final 31,05 ± 15,49 Total Inicial 2074,48 ± 738,12 0,001

Final 1484,48 ± 324,71 Valores expresados como media ± desviación estándar p: nivel de significación estadística

36 Resultados

histerotomía), se redujeron significativamente entre el primer y último procedimiento realizado (Figura 21, Tablas 11, 12, 13 y 14).

En lo que se refiere a los urólogos, éstos redujeron significativamente el tiempo total y

todos los tiempos parciales de la nefrectomía parcial, excepto el tiempo relativo al corte de las estructuras ligadas (Figura 22).

Finalmente, en cuanto a los cirujanos generales, éstos redujeron significativamente

Figura 23. Tiempos parciales y total medio logrados por los cirujanos generales en la primera y última funduplicatura de Nissen. 1: Neumoperitoneo y colocación de trocares 2: Preparación del campo 3: Disección pilares 4: Colocación banda 5: Cierre pilares 6: Paso fundus 7: Sutura plicatura. *Diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) entre la primera y última repetición.

Figura 22. Tiempos parciales y total medio obtenidos por los urólogos en la primera y última nefrectomía total. 1: Neumoperitoneo y colocación de trocares 2: Preparación del campo 3: Disección hilio renal 4: Ligadura vasos y uréter 5: Corte hilio 6: Liberación riñón. *Diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) entre la primera y última repetición.

Tabla 14. Tiempos obtenidos en la técnica de histerotomía.



Incisión útero de 6 cm Inicial 267,00 ± 95,40 0,001 Final 195,14 ± 97,03

Cierre de la incisión con puntos simples Inicial 2553,67 ± 575,79 0,001 Final 1997,43 ± 444,00

Total Inicial 2885,52 ± 603,68 0,001

Final 2236,05 ± 488,73 Valores expresados como media ± desviación estándar p: nivel de significación estadística

Resultados 37

todos los tiempos en la funduplicatura de Nissen, excepto el tiempo de preparación del campo y el de colocación de la banda (Figura 23).

OSATS

La puntuación obtenida en la evaluación con OSATS fue significativamente superior en el último procedimiento en comparación con el primero para todas las especialidades quirúrgicas (p=0,001) (Figura 24).

Escalas de puntuación global

Ligadura de trompas

En la escala de puntuación global específica aplicada a la ligadura de trompas, se observó una puntuación significativamente superior en la última realización de la técnica en comparación con la primera (18,43 ± 2,13 vs. 26,33 ± 2,06, p=0,001) (Figura 25).

Funduplicatura de Nissen

Los cirujanos generales obtuvieron una puntuación significativamente superior en la escala de puntuación global específica para la funduplicatura de Nissen en la última realización de la técnica en comparación con la primera (14,20 ± 1,32 vs. 19,10 ± 1,29, p=0,001) (Figura 26).

Correlaciones entre el tiempo y la puntuación de las escalas de evaluación

Fase de simulación

OSATS

La correlación observada entre el tiempo y la puntuación obtenida mediante la evaluación OSATS fue negativa y significativa (p<0,001) para todos los ejercicios, con un coeficiente de

Figura 24. Puntuación media obtenida por todos los participantes en la primera y última realización de cada técnica quirúrgica con la evaluación OSATS. *Diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) entre la primera y última repetición.

38 Resultados

Figura 25. Puntuación media obtenida por los ginecólogos en la primera y última realización de la salpinguectomía con la escala de puntuación global correspondiente (Anexo 2). *Diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) en comparación con la primera repetición.

Figura 26 . Puntuación media obtenida por los cirujanos generales en la primera y última realización de la funduplicatura de Nissen con la escala de puntuación global correspondiente (Anexo 3). *Diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) en comparación con la primera repetición.

correlación comprendido entre R= - 0,547 y R= - 0,801 (Tabla 15).

Lista de tareas a realizar específica de sutura

La correlación observada entre el tiempo y la puntuación obtenida en la escala de evaluación empleada para la sutura fue negativa y significativa (p<0,001), con un coeficiente de correlación R= -0,642.


OSATS

En las técnicas quirúrgicas, se observó una correlación negativa y significativa (p<0,001) entre el tiempo y la puntuación obtenida mediante la evaluación OSATS, obteniendo un

coeficiente de correlación comprendido entre R= - 0,635 y R= - 0,779 (Tabla 16).

Escalas de puntuación global

Ligadura de trompas

La correlación observada entre el tiempo y la puntuación obtenida en la escala de evaluación empleada para la ligadura de trompas fue negativa y significativa (p<0,001), con un coeficiente de correlación R= -0,710.

Funduplicatura de Nissen

Del mismo modo, la correlación observada entre el tiempo y la puntuación en la técnica

Resultados 39

Tabla 15. Correlación entre el tiempo y la puntuación obtenida en cada uno de los ejercicios de simulación mediante la evaluación OSATS.

Tabla 16. Correlación entre el tiempo y la puntuación obtenida en cada una de las técnicas quirúrgicas mediante la evaluación OSATS.

de funduplicatura de Nissen fue negativa y significativa (R= - 0,618; p<0,001).

Evaluación subjetiva del modelo de formación

Los participantes respondieron a todas las preguntas de la encuesta de satisfacción del modelo de formación seguido en el CCMIJU (Anexo 6), obteniendo un 100 % de respuestas contestadas.

En dicha encuesta se obtuvo una puntuación global media de 4,26 ± 0,92. La pregunta mejor valorada fue “Utilidad del ejercicio de sutura para el aprendizaje en habilidades básicas”, obteniendo una puntuación media de 4,91 ± 0,29 (pregunta nº 4 de la Figura 27).

Por otro lado, la cuestión valorada con menor puntuación fue “Utilidad de la evaluación por un

simulador de realidad virtual”, obteniendo una puntuación media de 3,20 ± 1,02 (pregunta nº 10 de la Figura 27). Sin embargo, se obtuvo una puntuación media de 4,23 ± 0,80 para “Utilidad de la evaluación por un experto” (pregunta nº 9 de la Figura 27) y a la “Necesidad de una evaluación” se le otorgó una puntuación media de 4,09 ± 0,88 (pregunta nº 8 de la Figura 27).

Los participantes consideraron muy necesaria la práctica en el modelo animal antes de practicar laparoscopia en el paciente real (4,82 ± 0,45) (pregunta nº 7 de la Figura 27).

Tanto para el aprendizaje de nuevas técnicas como para el mantenimiento de habilidades, los cirujanos consideraron más útil el modelo animal que el simulador (Figura 28).

Respecto a la duración del curso, los participantes indicaron que ésta era adecuada

EJERCICIO Coeficiente de

correlación p

Coordinación ojo-mano -0,666 <0,001

Coordinación mano-mano -0,547 <0,001

Corte básico -0,556 <0,001

Corte avanzado -0,559 <0,001

Disección -0,767 <0,001

Sutura -0,801 <0,001

p: nivel de significación estadística

TÉCNICA QUIRÚRGICA Coeficiente de

correlación p

Ligadura de trompas -0,779 <0,001

Ovariectomía -0,705 <0,001

Disección de arteria uterina -0,665 <0,001

Histerotomía -0,779 <0,001

Nefrectomía total -0,661 <0,001

Funduplicatura de Nissen -0,635 <0,001

p: nivel de significación estadística

40 Resultados

Figura 27. Puntuación media obtenida en la encuesta sobre los ejercicios del simulador físico (Anexo 6). 1: Utilidad del ejercicio de coordinación para el aprendizaje de habilidades básicas 2: Utilidad del ejercicio de corte para el aprendizaje de habilidades básicas 3: Utilidad del ejercicio de disección para el aprendizaje de habilidades básicas 4: Utilidad del ejercicio de sutura para el aprendizaje de habilidades básicas 5: Gama de ejercicios. Puntuación obtenida en la encuesta sobre la evaluación y necesidad del entrenamiento 6: ¿Considera necesaria la realización del programa de simulación antes de practicar laparoscopia en el modelo animal? 7: ¿Considera necesaria la práctica en modelo animal antes de practicar laparoscopia en el paciente real? 8: Necesidad de una evaluación 9: Utilidad de la evaluación mediante un experto 10: Utilidad de la evaluación mediante un simulador virtual.

Figura 28. Puntuación media obtenida en la encuesta sobre el mantenimiento y aprendizaje de nuevas habilidades (Anexo 6). 11: Utilidad del entrenamiento en simulador para el mantenimiento de habilidades 12: Utilidad del entrenamiento en simulador para el aprendizaje de nuevas técnicas 13: Utilidad del entrenamiento en modelo animal para el mantenimiento de habilidades 14: Utilidad del entrenamiento en modelo animal para el aprendizaje de nuevas técnicas. Puntuación obtenida en las preguntas sobre la duración y rendimiento del curso 15: ¿Considera adecuada la duración del curso? 16: ¿Considera adecuada la duración del programa de simulación? 17: ¿Cuánto considera que ha avanzado con el programa de simulación? 18: ¿Considera adecuada la duración de la práctica en modelo animal? 19: ¿Cuánto considera que ha avanzado con el entrenamiento en el modelo animal?

Resultados 41

(4,36 ± 0,75) (pregunta nº 15 de la Figura 28), sin embargo, el 59,1 % de los participantes realizó comentarios sobre la modificación de la misma. El 18,2 % ampliaría el tiempo total del curso, mientras que el 4,6 % considera que la duración es adecuada pero que se debería realizar el curso con frecuencia. El 6,8 % de los participantes incrementaría el tiempo dedicado a simulación y

el 29,6 % aumentaría el tiempo de entrenamiento en modelo animal (Figura 28).

Finalmente, los participantes creían haber avanzado más con el entrenamiento en modelo animal (4,43 ± 0,59) (pregunta nº 19 de la Figura 28) que en el simulador físico (3,59 ± 1,02) (pregunta nº 17 de la Figura 28).

42 Resultados

Este estudio describe y evalúa el programa de los cursos básicos de formación en cirugía laparoscópica, diseñados en el CCMIJU. Dicho programa ha demostrado ser válido para el aprendizaje y la mejora de las habilidades técnicas quirúrgicas de cirujanos con escasa experiencia en esta disciplina. Asimismo, los participantes mostraron un alto grado de satisfacción con la duración y contenidos del programa.

La cirugía laparoscópica está desplazando a la cirugía convencional debido a los mayores beneficios que ofrece para el paciente. Sin embargo, este abordaje requiere ciertas habilidades técnicas que los cirujanos deben desarrollar y que conlleva que la curva de aprendizaje sea más larga que en cirugía convencional.

Idealmente, durante el periodo de residencia se debería facilitar el acceso a una formación en cirugía laparoscópica de modo que los residentes adquiriesen habilidades básicas para poder aplicar este abordaje de manera segura y cómoda. Sin embargo, resulta complicado cuantificar la exposición de los residentes a la cirugía laparoscópica, siendo irregular entre países (Gultekin, Dursun et al. 2011) e incluso entre especialidades. En cualquier caso, el número de procedimientos requeridos para obtener la adecuada competencia técnica es un dato aún por determinar (Autorino, Haber et al. 2010). Además, según nuestra experiencia formativa, la adquisición de habilidades técnicas en laparoscopia puede variar entre individuos, por lo que una cuantificación de cirugías realizadas no es indicativa de la competencia técnica adquirida.

A partir de una encuesta realizada en España, se observó que existe una necesidad

absoluta de formación especializada en técnicas laparoscópicas, que la formación de Médico Interno Residente (MIR) obtenible hasta el momento o la autoformación en el propio hospital no permiten alcanzar (Targarona, Balague et al. 2011).

Por otro lado, la reducción de la jornada laboral de los cirujanos ha afectado negativamente la capacidad de los residentes para adquirir habilidades técnicas en cirugía laparoscópica (Fingerhut, Veyrie et al. 2011).

Un modelo formativo con buenos resultados es el fellowship, implementado principalmente en Estados Unidos, y al cual se accede una vez realizada la residencia. Esta formación posgraduada presenta gran utilidad práctica, siendo un complemento formativo muy bien valorado a la hora de conseguir una plaza hospitalaria. Además, se ha demostrado que tras la incorporación de un facultativo con esta formación específica, se implementan técnicas laparoscópicas avanzadas de manera más rápida y segura (Grover, Kothari et al. 2009; Ali, Tichansky et al. 2010). No obstante, las plazas de los programas de fellowship son limitadas y, por tanto, no accesibles para la mayoría de cirujanos.

Sin embargo, en Europa no ha existido una política común en este sentido, ni se ha propuesto o desarrollado un modelo uniforme a nivel comunitario (Targarona, Balague et al. 2011) y son pocos los casos en los que existen programas específicos a nivel nacional, como es el ejemplo del modelo formativo para la implementación de la cirugía laparoscópica colorrectal en Reino Unido (Coleman, Hanna et al. 2011; Miskovic, Ni et al. 2013).

Todos estos inconvenientes o limitaciones han favorecido la aparición de formación

Discusión 43

V. Discusión

“extrahospitalaria”, principalmente, a través de cursos intensivos. Algunos de ellos consisten en estancias hospitalarias donde las técnicas laparoscópicas avanzadas están ya implantadas y otros se imparten en centros de formación haciendo uso principalmente de la simulación, existiendo también una combinación de ambos modelos. Además, estos programas formativos de corta duración permiten ser compaginados con la actividad normal hospitalaria, dada la presión financiera actual para incrementar la productividad (Botchorishvili, Rabischong et al. 2012).

Aunque el programa óptimo de los cursos intensivos para la formación en cirugía laparoscópica todavía no está definido, se han descrito unas directrices para proporcionar una formación adecuada y estructurada en cirugía laparoscópica, las cuales abogan por un modelo que combine la adquisición de conocimiento y entrenamiento, entendido como una adquisición de habilidades psicomotoras y cognitivas. Estas habilidades quirúrgicas se desarrollarían a través de modelos de simulación, para adquirir habilidades básicas; y observación de procedimientos quirúrgicos y realización de cursos prácticos, para adquirir habilidades avanzadas en cadáveres o modelos animales (Keeley, Eden et al. 2007; Autorino, Haber et al. 2010).

Estos programas formativos difieren bastante en cuanto a contenidos y duración, abarcando desde únicamente 2,5 horas de simulación física (Koch, Clements et al. 2011) hasta 35 horas de simulación física y entrenamiento en modelo animal (Botchorishvili, Rabischong et al. 2012).

Concretamente, nuestro modelo de formación está basado en un sistema secuencial que consta de cuatro niveles y por los cuales se va ascendiendo de manera gradual a medida que se perfeccionan las habilidades y se aumentan los conocimientos (Usón Gargallo, Sánchez Margallo et al. 2006). El primer nivel comprende la formación básica, donde se dan a conocer los aspectos más elementales en laparoscopia e incluye la fase de simulación física. En ésta, se comienza con el desarrollo de habilidades

más básicas como la adaptación a la visión bidimensional y el manejo del instrumental, para pasar a coordinar los movimientos entre ambas manos, adquirir precisión en los movimientos de la punta del instrumental y finalmente, aprender maniobras complicadas como la colocación de la aguja y el anudado.

Se ha demostrado que el hecho de enseñar primero habilidades básicas a cirujanos noveles acorta la curva de aprendizaje de ejercicios más complejos como la sutura, suponiendo además un ahorro económico sustancial (Stefanidis, Hope et al. 2010). Consideramos que este planteamiento es fundamental también para obtener un mejor aprovechamiento de la parte práctica en modelo animal y disminuir el uso innecesario de los mismos. En nuestro estudio hemos podido percibir que con el avance progresivo en la dificultad de los ejercicios, los participantes pudieron lograr una mejora significativa en todos ellos.

La gran mayoría de los cursos descritos en la bibliografía tienen en común el uso único o inicial de simuladores. Sin embargo, no presentan un protocolo homogéneo en cuanto al programa de ejercicios y al tipo de simulador empleados, sin haberse determinado el tipo de simulación más efectiva en dichos cursos (Tanoue, Uemura et al. 2010; Patel, Hedican et al. 2011).

Varios estudios comparativos entre la simulación física y de realidad virtual han determinado que la adquisición de habilidades que tiene lugar en ambos es similar (Stefanidis, Acker et al. 2008; Botden and Jakimowicz 2009; McDougall, Kolla et al. 2009; Beyer, Troyer et al. 2011; Loukas, Nikiteas et al. 2012). En un contexto diferente al de los cursos donde hay profesores que instruyen y supervisan a los alumnos, los simuladores híbridos o virtuales serían más útiles al proporcionar una evaluación objetiva de los ejercicios realizados. El inconveniente que presentan es un mayor coste de adquisición y mantenimiento.

En relación a esta evaluación, en nuestro estudio hemos observado que los cirujanos consideran altamente necesaria la evaluación

44 Discusión

de su práctica quirúrgica, sin embargo, han mostrado una clara preferencia por que ésta sea realizada por un cirujano experto, más que por un simulador virtual.

Por tanto, dado que en nuestros cursos hay cirujanos expertos que instruyen y evalúan la práctica de los participantes y teniendo en cuenta el menor coste económico que suponen los simuladores físicos, creemos que el empleo de los mismos en los cursos de formación en cirugía laparoscópica es la opción más ventajosa para la fase inicial de aprendizaje (Schreuder, van den Berg et al. 2011; Orzech, Palter et al. 2012).

Sin embargo, indistintamente del tipo de simulación que se emplee, cualquier dispositivo de formación debe someterse a un proceso de validación para confirmar su utilidad. El simulador físico empleado en nuestros cursos de formación ha sido validado previamente, demostrando poseer validez aparente, de contenidos y constructiva (Enciso Sanz, Sánchez Margallo et al. 2012). Simulap® es un simulador físico que permite la realización de diferentes ejercicios de coordinación, corte, disección y sutura. Además, posibilita la incorporación de órganos para la práctica de distintas técnicas quirúrgicas ex-vivo, como la colecistectomía o la pieloplastia, ampliando las posibilidades de formación y evitando el uso innecesario de animales de experimentación.

La duración del entrenamiento en simuladores varía entre los estudios de validación de programas formativos, constituyendo un factor importante para la transferencia de habilidades adquiridas mediante la simulación. Tuggy (1998) mostró una mejora superior en las habilidades de endoscopistas tras recibir 10 horas de entrenamiento en comparación a cuando habían recibido solo 5 horas. En un estudio posterior, no se observaron diferencias significativas en la mayoría de los parámetros, entre el grupo que había recibido entrenamiento en un simulador y el grupo control (Sedlack y Kolars 2004). Esta circunstancia puede ser debida, fundamentalmente, a que dicho entrenamiento se llevó a cabo únicamente durante 3 horas, resultando insuficiente para desarrollar las

habilidades.

La fase de simulación de nuestro programa incluye 7 horas durante el primer día de curso. Esta duración y el avance conseguido a través del programa de simulación física fueron considerados como adecuados por parte de los cirujanos (3,86 ± 0,90 sobre 5), si bien solo uno de los 44 alumnos disminuiría a 4 horas el tiempo de simulación.

Teniendo en cuenta la satisfacción de los participantes y el desarrollo de habilidades obtenido, consideramos que este tiempo de simulación es adecuado para que cirujanos con poca experiencia en cirugía laparoscópica mejoren sus habilidades de forma significativa. Además, la progresión ascendente en la dificultad de los ejercicios es primordial para que el aprendizaje se asiente y sea eficiente.

En nuestra encuesta, los participantes indicaron que la duración del curso era muy adecuada (4,36 ± 0,75 sobre 5), si bien el 18,18 % ampliaría el tiempo total del curso, principalmente el entrenamiento en modelo animal, mientras que el 4,55% consideró que la duración era la apropiada pero que deberían realizarse varias repeticiones del curso de 2 días y medio separadas por cortos intervalos de tiempo.

Esta última apreciación ya ha sido recogida por otros autores, quienes indican que el entrenamiento repartido en varias sesiones es más eficaz que una sola práctica pero intensiva (Diesen, Erhunmwunsee et al. 2011). El inconveniente de este modelo de formación es que requiere mayores tiempos de dedicación por parte de los cirujanos, no siendo siempre factible.

En cuanto al programa de entrenamiento llevado a cabo en simulador, los participantes practicaron 5 ejercicios: coordinación ojo-mano, coordinación mano-mano, corte, disección y sutura. La utilidad de cada uno de estos ejercicios fue valorada muy positivamente por los cirujanos, siendo la sutura intracorpórea el ejercicio que consideraron más útil para la adquisición de habilidades básicas. Esto puede estar influenciado por la mayor relación

Discusión 45

práctica de este ejercicio con los procedimientos quirúrgicos y por el mayor grado de satisfacción personal al aprender una tarea compleja y muy útil para muchas cirugías.

Además, se ha demostrado que a través de la sutura intracorpórea se consigue un gran desarrollo de la coordinación entre manos, aplicable no solo a la sutura, sino a otras maniobras (Botchorishvili, Rabischong et al. 2012). Por tanto, estamos de acuerdo con Van Sickle et al. (2008), quienes, tras demostrar que la habilidad para realizar sutura intracorpórea adquirida en simulador se transfiere al paciente real, sugirieron que el aprendizaje de esta tarea debería ser incorporado a todos los programas de formación de los residentes.

La utilidad de los ejercicios se refleja en los resultados obtenidos en la evaluación del tiempo y de las herramientas observacionales empleadas (OSATS y escala de evaluación específica para la sutura). Aunque el tiempo total disminuyó significativamente en todos los ejercicios realizados, la proporción de tiempo reducido fue mayor para los ejercicios de mayor dificultad (disección y sutura).

Estos datos concuerdan con los obtenidos en el estudio previo de validación de Simulap®, donde se obtuvo una mayor diferencia entre las puntuaciones medias de los cirujanos noveles y expertos en estos ejercicios que en los ejercicios iniciales (navegación con cámara 0°, coordinación ojo-mano y prensión). Por tanto, al igual que las diferencias entre cirujanos noveles y cirujanos expertos son más evidentes cuando se realizan ejercicios que implican un mayor grado de destreza quirúrgica y aprendizaje, el desarrollo de habilidades también es más evidente con este tipo de ejercicios (Allen, Nistor et al. 2010).

El segundo nivel de nuestro programa formativo está dedicado a la adquisición de habilidades más avanzadas a través de la práctica quirúrgica en animal de experimentación, ya que, a pesar de la mejora de habilidades lograda a través de la simulación, para el aprendizaje de maniobras más exigentes y técnicas quirúrgicas completas, los modelos animales constituyen el

medio más realista (Roberts, Bell et al. 2006; Laguna, de Reijke et al. 2009).

Por lo general, el modelo animal utilizado en los cursos suele ser el cerdo. únicamente en uno de los cursos de ginecología descritos se emplea la oveja, al igual que en nuestro caso, dada su mayor similitud anatómica con el aparato genital femenino humano (Condous, Alhamdan et al. 2009). Creemos que la selección del modelo animal es importante a la hora de elaborar un programa de formación, puesto que cuanto más se asemeje la anatomía del modelo animal al paciente, más real será la simulación y más aplicable será el aprendizaje.

Las cuestiones de la encuesta entregada a los participantes en relación con la práctica en modelo animal obtuvieron puntuaciones más altas en comparación con las de simulación. Los cirujanos consideraron más útil el modelo animal que el simulador para el aprendizaje de nuevas técnicas y el mantenimiento de habilidades y creyeron haber avanzado más con el entrenamiento en modelo animal. Además, los participantes consideraron muy necesaria la práctica en el modelo animal antes de practicar laparoscopia en el paciente real y estuvieron muy de acuerdo con la duración del entrenamiento en modelo animal (4,48 ± 0,73, sobre 5).

Estos resultados se asemejan a los obtenidos por Palter et al. (2010), quienes indican que los residentes prefieren el modelo animal antes que los modelos de simulación física, situando en último lugar a la simulación basada en realidad virtual.

La gran aceptación de los modelos animales por parte de los cirujanos probablemente se deba al hecho de simular mejor una cirugía real que otros dispositivos sintéticos o virtuales, causándoles por ello una experiencia más satisfactoria. Sin embargo, en base a nuestra experiencia, cuando un cirujano novel se enfrenta a un procedimiento en un animal sin tener las habilidades básicas necesarias, el entrenamiento es probable que acabe siendo frustrante y contraproducente.

Por tanto, al igual que van Velthoven et al. (2009), creemos que el aprendizaje debe ser

46 Discusión

progresivo, adquiriendo primero habilidades básicas en un simulador, de modo que hagamos un uso razonable de los animales de experimentación y logremos un aprendizaje más eficiente.

En el tercer nivel de nuestro modelo de formación se emplean las nuevas tecnologías de la información y de la comunicación, con el fin de optimizar el aprendizaje. Un ejemplo de esta fase sería el uso de videoconferencias con una retransmisión a tiempo real de una cirugía, permitiendo una comunicación directa entre los cirujanos y los participantes del curso. Actualmente, se están desarrollando nuevas herramientas como material docente on-line y plataformas de teleformación (TELMA) que faciliten la comunicación y el aprendizaje de los cirujanos (Sánchez-González, Burgos et al. 2013), completando determinados aspectos de la formación quirúrgica.

El último nivel del proceso formativo, aunque no tiene lugar en nuestro centro, consideramos importante introducirlo ya que es fundamental para sacar provecho al curso realizado y para que la cirugía laparoscópica sea implantada de un modo seguro y eficaz (Ho, Trencheva et al. 2012). Este nivel incluye la formación clínica, que consiste en la realización de cirugías bajo la supervisión directa de cirujanos con experiencia en cirugía laparoscópica o de los cirujanos que participan como colaboradores en nuestros cursos.

Se ha demostrado que los programas formativos que incluyen una tutorización de los cirujanos noveles en los hospitales, mejoran los resultados quirúrgicos durante la curva de aprendizaje y reducen significativamente la tasa de complicaciones en los primeros casos (Sanchez-Santos, Estevez et al. 2012). En este sentido, hay autores que opinan que los cirujanos no deberían operar solos en pacientes sin supervisión a menos que hayan demostrado ser competentes mediante la aprobación de al menos un examen de habilidades técnicas (Schijven y Bemelman 2011).

Asimismo, la supervisión y tutorización durante el desarrollo del propio curso formativo es un factor que parece influir directamente

en la mejora de la destreza técnica. En varios estudios se ha observado que los participantes que reciben una evaluación u orientación durante el entrenamiento, realizaron mejor los procedimientos que aquellos que lo realizaron sin supervisión, consiguiendo un aprendizaje más eficiente (Marguet, Young et al. 2004; Sedlack y Kolars 2004; Boyle, Al-Akash et al. 2011). Además, van Velthoven et al. (2009) observaron una fuerte demanda por parte de los propios alumnos de disponer de un soporte técnico adecuado y de ser supervisados y aconsejados durante su práctica en las sesiones con animales. En base a esto, y a pesar del requerimiento exigido en personal, consideramos que este aspecto es fundamental para obtener un mayor rendimiento y proporcionar una alta calidad formativa.

Del mismo modo, también es fundamental que se lleve a cabo una práctica continuada una vez realizado el curso, ya que ciertas habilidades que no se sigan entrenando pueden perderse con el tiempo. Koch et al. (2011) observaron que los tiempos obtenidos en varios ejercicios básicos tras un curso de 2,5 horas de simulación física, se mantuvieron en una evaluación realizada a los 6 meses pero no a los 5 años. Otros autores han observado que las habilidades desarrolladas tras el programa FLS se mantienen en un alto porcentaje de cirujanos tras 5, 9 y 12 meses (Rosenthal, Ritter et al. 2010). Sin embargo, en otro estudio con el mismo programa formativo se observó que las habilidades básicas se mantuvieron en un 85-100 % tras 7-8 meses, pero en los ejercicios de sutura las habilidades se mantuvieron entorno al 50 % (Edelman, Mattos et al. 2010). Botchorishvili et al. (2012) realizaron un seguimiento a los 2 meses de la destreza desarrollada tras un curso de 17,5 horas de simulación física y práctica de nefrectomía total en modelo porcino, observando un deterioro en la realización de la sutura intracorpórea pero manteniéndose la destreza conseguida en la nefrectomía en modelo porcino.

Es to pa rece i nd i ca r que aque l lo s procedimientos que siguen una mecánica o pasos concretos tienden a deteriorarse más rápidamente que ejercicios como la disección, que no siguen

Discusión 47

un patrón establecido, aunque se requieren más estudios a largo plazo para concretar estos resultados.

Recientemente, se han publicado estudios en relación al mantenimiento de habilidades que abogan por un entrenamiento “distribuido” (distributed training), mediante sesiones cortas pero abarcando un periodo de tiempo largo, en vez de intensivo (massed training) (Moulton, Dubrowski et al. 2006; Gallagher, Jordan-Black et al. 2012; Sinitsky, Fernando et al. 2012). Sin embargo, hay escasos estudios controlados que demuestren la retención de habilidades a largo plazo tras la realización de estos programas y solo incluyen formación en simuladores y con periodos de tiempo relativamente cortos, por lo que aún hay mucho que estudiar para desarrollar un modelo de formación “distribuida” efectivo y eficiente (Sinitsky, Fernando et al. 2012). Un inconveniente que podrían conllevar estos programas es la necesidad de una mayor disponibilidad de tiempo por parte de los cirujanos, siendo más complicado el acceso para los cirujanos que ya han realizado la residencia.

Por otro lado, un aspecto en el que existe cierta variabilidad es el grado de experiencia que deben tener los cirujanos para obtener el máximo beneficio de estos cursos intensivos. Nuestro programa de formación, combinando 1 hora de teoría, 7 horas de simulación física y 13 horas de práctica en modelo animal, se asemeja al programa descrito por Hassan et al. (2006). En este estudio encontraron una mejora significativa en todas las métricas de LapSim™ para los residentes avanzados, con más de 50 cirugías laparoscópicas, y solo una diferencia significativa en los residentes noveles, los cuales habían realizado menos de 10 procedimientos laparoscópicos.

Panait et al. (2011) obtuvieron resultados similares en un estudio de aprendizaje con LapSim™, observando que los residentes con muy poca experiencia en cirugía laparoscópica apenas mejoraron sus habilidades, sin embargo su programa de entrenamiento estaba basado únicamente en el empleo de este simulador virtual y carecía de tutorización.

Por el contrario, nosotros sí hemos obtenido diferencias significativas en la mejora conseguida por cirujanos noveles, con menos de 10 cirugías laparoscópicas realizadas, y también por cirujanos que habían realizado entre 11 y 50 procedimientos. Además, en nuestro estudio, los cirujanos con menos experiencia obtuvieron mayor número de mejoras significativas que los más avanzados, al contrario de lo que concluyeron Hassan et al. (2006) en su estudio. Nuestros resultados concuerdan con los obtenidos recientemente por Sarker et al. (2012), quienes observaron igualmente que los cirujanos con menos experiencia conseguían una mejora de habilidades superior que los cirujanos con más experiencia tras un curso intensivo de tres días.

Anteriormente, Tanoue et al. (2010) evaluaron la mejora de habilidades conseguida por 194 cirujanos con diferente experiencia previa en cirugía laparoscópica, tras un curso de 2 días de práctica con simulación (física y de realidad virtual) y modelo animal. Los cirujanos fueron divididos en 4 grupos de experiencia en función de los procedimientos laparoscópicos realizados: de 0 a 19, de 20 a 49, de 50 a 99 y más de 100. Tras la realización del curso, se observó una mejora de las puntuaciones en todos los grupos en comparación con la evaluación inicial.

Por tanto, estos resultados, junto con los observados en nuestro estudio y en contraposición a lo establecido por Hassan et al. (2006), indican que las habilidades pueden mejorar mediante un entrenamiento intensivo basado en la simulación y práctica en modelo animal, en cirujanos noveles con distintos niveles de experiencia en cirugía laparoscópica, siendo superior en los cirujanos con menor experiencia.

Por otro lado, Tanoue et al. (2010) no observaron diferencias significativas en la comparación de la mejora de habilidades conseguida tras el curso entre los 4 grupos con distinta experiencia previa. Sin embargo, antes del curso, los cirujanos con más experiencia realizaron significativamente mejor los ejercicios. Esto parece indicar que, aunque todos mejoraron tras el curso, los cirujanos con menos experiencia avanzan más, aunque sin llegar a superar a los

48 Discusión

cirujanos más expertos.

En nuestro estudio, observamos muy pocas diferencias significativas entre los cirujanos con experiencia en menos de 10 cirugías laparoscópicas y los cirujanos con experiencia en 11-50 procedimientos. En la evaluación inicial con LAPMentor™ no se observaron diferencias significativas. únicamente se obtuvieron diferencias significativas en la distancia recorrida por el instrumental en 2 ejercicios al finalizar el curso, a favor del grupo de 11 a 50 cirugías realizadas. En el simulador físico, los cirujanos con más experiencia obtuvieron tiempos significativamente menores en los ejercicios de coordinación ojo-mano, corte y sutura, tanto antes como después del curso. En la evaluación con OSATS, el grupo de mayor experiencia obtuvo mejores resultados en el ejercicio de sutura una vez realizado el curso, aunque no fue así en la evaluación específica para la sutura.

El hecho de que existan algunas diferencias significativas entre ambos grupos tras el curso, sin haberse observado antes del entrenamiento, puede sugerir que el grupo de mayor experiencia obtiene un mejor rendimiento con este programa formativo, a diferencia de lo observado en el estudio de Tanoue et al. (2010). Sin embargo, existen algunas limitaciones en nuestro estudio para poder determinar firmemente estos resultados. Una de ellas es que la diferencia entre la experiencia de ambos grupos es muy pequeña, y otra, que el tamaño muestral del grupo con más experiencia no es muy grande (n=12).

Respecto a la relación entre la experiencia en videojuegos y el nivel de habilidades en cirugía laparoscópica, en 2011 se observó que la práctica de videojuegos mejoraba las habilidades psicomotoras, pero no las habilidades de orientación espacial ni de percepción (Kennedy, Boyle et al. 2011). Sin embargo, otros estudios apenas mostraron diferencias significativas entre grupos con experiencia en videojuegos y grupos sin dicha experiencia (Boyle, Kennedy et al. 2011; Fanning, Fenton et al. 2011), dando lugar a una necesidad de resultados más sólidos acerca de dicha asociación.

Recientemente, Giannotti et al. (2013)

demostraron mediante un estudio controlado con 42 participantes, que la práctica con la videoconsola Nintendo® Wii™ durante 4 semanas da lugar a una mejora significativa de habilidades. Esta evaluación de habilidades se llevó a cabo en el mismo simulador de realidad virtual que el empleado en nuestro estudio (LAPMentor™). Los ejercicios empleados fueron: navegación con cámara 0º, coordinación ojo-mano, coordinación mano-mano y el procedimiento completo de la colecistectomía. Sin embargo, en nuestro estudio no se ha observado una asociación entre la experiencia en videojuegos de los participantes y las puntuaciones obtenidas en los ejercicios de LAPMentor™ antes de la realización del curso. Esta diferencia de resultados con los obtenidos por Giannotti et al. (2013), puede deberse a que la práctica en videojuegos no haya sido intensiva en nuestro estudio y que disponíamos de un bajo número de cirujanos que usasen habitualmente videojuegos. Por tanto, aunque se necesiten más estudios para establecer la relación entre videojuegos y habilidades quirúrgicas, los resultados de los estudios realizados hasta el momento sugieren que se profundice en este análisis, ya que los videojuegos son un producto barato y ampliamente disponible, y que pueden ayudar a desarrollar las habilidades quirúrgicas.

Como se ha indicado anteriormente, en los cursos intensivos de cirugía laparoscópica referidos en la bibliografía, se han empleado diferentes combinaciones de modelos inanimados y experimentales, demostrando que los participantes mejoran las habilidades a través de dichos cursos (Mori, Hatano et al. 1998; Torkington, Smith et al. 2001; Hassan, Koller et al. 2006; Vlaovic, Sargent et al. 2008; Condous, Alhamdan et al. 2009; Tanoue, Uemura et al. 2010; Brydges, Farhat et al. 2010; Patel, Hedican et al. 2011; Koch, Clements et al. 2011; Botchorishvili, Rabischong et al. 2012). No obstante, la combinación exacta de estos componentes para optimizar la eficiencia del aprendizaje continúa siendo debatida (Autorino, Haber et al. 2010). Esta distribución ideal es bastante compleja de determinar dada la heterogeneidad del método de evaluación de la eficacia de los cursos. Aunque existen distintos

Discusión 49

programas descritos en la bibliografía, en cada estudio se suele evaluar la mejora de habilidades que tiene lugar de una manera diferente, no pudiendo hacer una comparación objetiva entre todos ellos.

Independientemente de que no exista un patrón de evaluación estándar, se considera imprescindible el empleo de una herramienta de evaluación objetiva que determine el grado de mejora a través de todos estos programas de formación en cirugía laparoscópica, de modo que se pueda valorar la eficacia de cada programa de entrenamiento. Esta herramienta, por tanto, debe ser válida y fiable.

En nuestro estudio, la herramienta de evaluación principal que hemos seleccionado es el simulador de realidad virtual LAPMentor™, ya que se ha demostrado su validez aparente y constructiva, pudiendo diferenciar distintos niveles de experiencia o habilidades (Carter, Schijven et al. 2005; McDougall, Corica et al. 2006; Ayodeji, Schijven et al. 2007; Heinrichs, Lukoff et al. 2007; Yamaguchi, Konishi et al. 2007; Lucas, Zeltser et al. 2008; Stefanidis, Acker et al. 2008; Zhang, Hunerbein et al. 2008; Aggarwal, Crochet et al. 2009; van Hove, Tuijthof et al. 2010; Matsuda, McDougall et al. 2012). Concretamente, de los ejercicios empleados en nuestro estudio se ha observado validez constructiva en el de coordinación ojo-mano, coordinación mano-mano, transferencia de objetos y colocación de clips y corte de la arteria y el conducto cístico (McDougall, Corica et al. 2006; Zhang, Hunerbein et al. 2008; Aggarwal, Crochet et al. 2009; Matsuda, McDougall et al. 2012).

A partir de estos estudios de validación realizados, se ha demostrado su utilidad para la evaluación formativa, aunque su validez predictiva no ha sido confirmada por el momento (Thijssen y Schijven 2010).

Además, para poder realizar una evaluación más completa de las habilidades, hemos seleccionado un mayor número de ejercicios que los descritos en la bibliografía (Torkington, Smith et al. 2001; Hassan, Koller et al. 2006; Tanoue, Uemura et al. 2010; Sarker, Telfah et al.

2012). De este modo, aparte de los tres ejercicios básicos que nos proporcionan una valoración de habilidades laparoscópicas esenciales, como la coordinación ojo-mano y mano-mano, también hemos obtenido una valoración de habilidades más avanzadas a través del ejercicio de sutura y de colocación de clips y corte de la arteria y el conducto cístico, maniobras que son frecuentes en la cirugía laparoscópica.

Otros simuladores de realidad virtual han sido empleados en otros cursos intensivos de formación para evaluar la mejora conseguida tras la realización de cursos de laparoscopia. Torkington et al. (2001) emplearon el simulador MIST™-VR tras un día de entrenamiento con simulación física, mostrando que la mejora de habilidades es cuantificable mediante este tipo de simuladores.

Un simulador de realidad virtual distinto al empleado en nuestro estudio (LapSim™) fue utilizado como herramienta de evaluación tras un curso para cirujanos generales de tres días de duración, combinando simulación física y entrenamiento en modelo animal (Hassan, Koller et al. 2006), así como tras un curso dirigido a ginecólogos, compuesto por un día de práctica con simulación física y virtual (MIST™-VR, LapSim™ y LAPMentor™) y un segundo día con modelo animal. Sin embargo, en este último caso se elegió un ejercicio diferente para el análisis de la mejora de habilidades, impidiendo la comparación objetiva entre estos dos programas formativos (Tanoue, Uemura et al. 2010).

Recientemente, Sarker et al. (2012) han evaluado los cursos “Core Skills in Laparoscopic Surgery” (CSLS), promovidos por el RCS, empleando el simulador de realidad virtual LAPMentor™. Entre los ejercicios que estos autores seleccionaron para la evaluación de habilidades antes y después de la realización de sus cursos, coinciden con nuestro estudio los ejercicios de coordinación ojo-mano y coordinación mano-mano. Sin embargo, el programa desarrollado en los cursos CSLS presenta varias diferencias con el nuestro. La duración total de la práctica en nuestro caso es

50 Discusión

de 20 horas, mientras que la suya es de 17 horas. Por otro lado, ellos únicamente emplean un simulador físico para practicar ejercicios básicos (navegación con cámara, coordinación ojo-mano, coordinación mano-mano, disección, clipaje y sutura) durante 11 horas y técnicas quirúrgicas (cierre de úlcera perforada, apendicectomía y colecistectomía) sobre modelos inanimados durante 6 horas. En nuestro caso, se realizan ejercicios similares en un simulador físico durante 7 horas, un tiempo inferior al suyo, y se practican técnicas quirúrgicas un poco más avanzadas en modelos experimentales durante más del doble de tiempo de su programa, aproximadamente 13 horas.

En cuanto a las métricas evaluadas en los ejercicios de LAPMentor™, en el estudio realizado por Sarker et al. (2012) se observa que la distancia recorrida por el instrumental izquierdo es el único parámetro que no obtiene una mejora significativa después del curso. Sin embargo, en nuestro estudio sí se observó una disminución significativa en la distancia recorrida por el instrumental izquierdo en los mismos ejercicios. Estos resultados pueden ser debidos a las diferencias en el programa formativo. Por un lado, el tiempo de práctica total de nuestros cursos es superior en 3 horas respecto al suyo. Además, hay un reparto distinto de la práctica de ejercicios básicos y de técnicas quirúrgicas, siendo en nuestro caso de 7 y 13 horas y en el suyo, de 11 y 6 horas, respectivamente. De este modo, en nuestro modelo formativo se destina más tiempo a la práctica de maniobras quirúrgicas o habilidades más avanzadas. Por otro lado, el empleo de un modelo animal permite un mayor realismo de dicha práctica, entrañando cierta dificultad dado el posible sangrado de los tejidos y la aparición de otras complicaciones. Consideramos que el hecho de emplear modelos animados implica que los cirujanos sean más cuidadosos en sus maniobras quirúrgicas, tratando al modelo como si de un paciente se tratara.

En definitiva, los resultados obtenidos en LAPMentor™ se traducirían en que, tras el desarrollo del curso, los participantes obtienen una mayor eficiencia en los movimientos,

reduciéndose el número de movimientos innecesarios, realizando los movimientos más rápido y de manera más automática.

Aunque el análisis del movimiento proporciona una información valiosa, debe tenerse en cuenta que la relevancia de las métricas relacionadas con el movimiento de manera individual puede variar entre estudios, dependiendo de la naturaleza y dificultad de los ejercicios, y de las habilidades evaluadas (Thijssen y Schijven 2010; Oropesa, Chmarra et al. 2012).

En el ejercicio de sutura de LAPMentor™, las diferencias significativas observadas estaban relacionadas principalmente con el tiempo, sin observarse diferencias en los errores cometidos, sin embargo, en la evaluación cualitativa de la sutura en el simulador físico, con OSATS y con la lista de tareas específica, sí se observó una mejora significativa. Esto puede relacionarse con las consideraciones obtenidas por los residentes en el estudio de Palter et al. (2010), en el que un 28,6 % de los participantes indicó que el simulador LAPMentor™ no era útil para el aprendizaje de la sutura intracorpórea, mostrando una preferencia por los modelos de simulación física. En parte, esto puede ser debido a que la sensación háptica que proporcionan estos simuladores presenta aún ciertas deficiencias, no permitiendo un manejo de la aguja y del hilo real y pudiendo dar lugar a una evaluación irreal de la calidad de la sutura. Creemos que es recomendable estudiar la validez constructiva de este ejercicio, al no existir un estudio de este tipo para los ejercicios de sutura de LAPMentor™ (Sinitsky, Fernando et al. 2012).

No obstante, aunque se está trabajando en la búsqueda de nuevos parámetros cuantitativos que reflejen mejor la experiencia de los cirujanos, como la suavidad de los movimientos o el tiempo de inactividad (Oropesa, Chmarra et al. 2012), ninguna métrica de este tipo individualmente puede confirmar que un aprendiz ha adquirido el nivel experto en competencias quirúrgicas (Crochet, Aggarwal et al. 2011). Dentro de estas métricas, estarían incluidas todas las medidas relacionadas con los movimientos y con el tiempo. Aunque los cirujanos expertos se

Discusión 51

relacionan con tiempos menores, esto no indica que un aprendiz haya alcanzado un nivel alto de destreza cuando alcanza dichos tiempos. Han de tenerse en cuenta también otros parámetros que sean indicativos de la calidad de su ejecución (Sturm, Windsor et al. 2008). En base a esto, y dado que los simuladores de realidad virtual proporcionan escasas medidas cualitativas, decidimos emplear otras herramientas de evaluación observacionales para contrastar los resultados obtenidos en el simulador de realidad virtual, las cuales se centran más en la calidad de la práctica del cirujano.

Se han descrito diferentes herramientas para la evaluación cualitativa de habilidades quirúrgicas como listas específicas de procedimientos o escalas de puntuación global. El inconveniente de este tipo de evaluación es que se requiere personal formado y experto que realice dicha evaluación, pero por otro lado resultan de gran utilidad en ambientes clínicos donde la aplicación de algún método de evaluación con sistemas de seguimiento (tracking) puede modificar la ergonomía de los instrumentos (Oropesa, Sanchez-Gonzalez et al. 2011).

Tanto las escalas de puntuación global como las listas de tareas específicas han demostrado ser útiles para la evaluación de aprendices (Ahmed, Miskovic et al. 2011); aún así, hay escasos estudios que determinen qué método es el más fiable. Algunos autores concluyen que las escalas de puntuación global presentan una mejor validez constructiva y concurrente que las listas de tareas específicas de procedimientos (Regehr, MacRae et al. 1998). Por otro lado, Beard (2007) establece que las escalas de puntuación global son más discriminatorias para distintos niveles de experiencia entre cirujanos expertos y las listas de tareas específicas de procedimientos, entre cirujanos noveles.

Todas estas herramientas de evaluación observacionales pueden ser rellenadas no solo por cirujanos expertos, sino por los propios cirujanos que realizan la intervención. Sin embargo, la utilidad de esta auto-evaluación no es del todo fiable al haberse encontrado diferencias significativas entre estas puntuaciones y las

otorgadas por un cirujano experto para un mismo procedimiento (Wyles, Miskovic et al. 2011), observándose en algunos casos que los cirujanos noveles se sobrestiman (Shidu, Vikis et al. 2006).

En nuestro estudio, el coeficiente de correlación en relación al tiempo fue mayor para la escala de puntuación global (OSATS) que para la lista de tareas específica para la sutura. Este hecho puede deberse a que en las listas de tareas específicas de procedimientos no tienen en cuenta el tiempo que tarda el cirujano en realizar la tarea, sino únicamente la calidad de la intervención. Aunque el tiempo no es indicativo de la calidad, se ha observado que éste muestra una relación estrecha con el nivel de habilidades de los cirujanos. Por tanto, una combinación de herramientas y evaluaciones probablemente sea la opción que dé lugar a un análisis de habilidades quirúrgicas más completo (Ahmed, Miskovic et al. 2011).

Aunque existe una escala de evaluación global para cirugía laparoscópica (GOALS) (Vassiliou, Feldman et al. 2005), optamos por utilizar la escala de puntuación global del examen OSATS (Martin, Regehr et al. 1997) dado que es la más empleada y validada en la bibliografía, siendo considerada actualmente como la evaluación objetiva de habilidades de elección (van Hove, Tuijthof et al. 2010). Su uso como evaluación formativa ha sido demostrado, al haberse establecido en numerosos estudios su validez constructiva, así como un alto coeficiente de fiabilidad (Winckel, Reznick et al. 1994; VanBlaricom, Goff et al. 2005; Aggarwal, Grantcharov et al. 2007; Fialkow, Mandel et al. 2007; Goff, VanBlaricom et al. 2007; Larsen, Grantcharov et al. 2008; Siddiqui, Stepp et al. 2008). Originalmente, este examen fue diseñado como una combinación de una escala de puntuación global y una lista de tareas específica para la evaluación en un ambiente no clínico, pero actualmente es de las pocas que se emplean en el ámbito clínico utilizándose principalmente la escala de puntuación global (van Hove, Tuijthof et al. 2010).

Esta escala de evaluación global se ha utilizado para la evaluación de habilidades

52 Discusión

en otros cursos intensivos de formación en cirugía laparoscópica. En el estudio realizado por Botchorisvili et al. (2012), los participantes obtienen una mejora de habilidades técnicas similar a la nuestra tras un curso de ginecología, si bien las puntuaciones iniciales y finales son más altas que las observadas en nuestro estudio. No obstante, Vlaovic et al. (2008) no obtuvieron diferencias significativas en la evaluación con OSATS de varios ejercicios básicos en simulador físico, antes y después de un curso intensivo de urología. Su programa de entrenamiento incluyó entrenamiento en simulador físico, de realidad virtual y en modelo animal, sin embargo, no especifica la duración del mismo ni si reciben instrucción o supervisión durante el curso.

Además de la escala OSATS, hemos empleado escalas de puntuación global y una lista de tareas específicas de procedimientos para obtener una evaluación más completa. En este caso, las evaluaciones utilizadas han sido validadas en la bibliografía, justificando su uso para distinguir niveles de experiencia. únicamente se encontraron en la bibliografía exámenes validados para la sutura (Moorthy, Munz et al. 2004), la funduplicatura de Nissen (Dath, Regehr et al. 2004) y la ligadura de trompas, con una modificación de una lista de tareas para la salpinguectomía (Larsen, Grantcharov et al. 2008). Recientemente, se ha descrito una evaluación específica para la nefrectomía total laparoscópica, sin embargo no hemos podido emplearla en el estudio al haber sido publicada posteriormente a la realización de las evaluaciones (Kommu, Emara et al. 2011).

Nuestra evaluación cualitativa con este tipo de herramientas presenta dos limitaciones. La primera es que los alumnos estaban supervisados durante el curso por personal experto que les daban instrucciones para mejorar sus habilidades y les comentaban también los fallos que cometían a tiempo real. Por tanto, es muy probable que los alumnos realizaran los ejercicios y técnicas quirúrgicas mejor que lo esperado, es decir, mejor que en el caso de no haber estado supervisados en todo momento. Sin embargo, la supervisión fue constante, tanto durante la primera como en la última evaluación de los

ejercicios y técnicas quirúrgicas, por lo que en definitiva, la mejora observada la atribuimos a una mayor destreza. Además, el hecho de realizar una evaluación objetiva adicional en el simulador de realidad virtual nos permitió observar que los resultados obtenidos en LAPMentor™ eran compatibles con las puntuaciones registradas con las herramientas de evaluación observacionales.

La segunda limitación es que la evaluación solo fue realizada por un evaluador ajeno al estudio, siendo preferible la participación de al menos dos evaluadores y poder determinar la fiabilidad entre evaluadores. Sin embargo, no fue posible en este estudio dado el gran volumen de vídeos a evaluar y la gran disponibilidad de tiempo requerida.

Por tanto, al no disponer de un segundo evaluador, para determinar la objetividad de la evaluación cualitativa, se analizó estadísticamente la correlación existente entre las puntuaciones y el tiempo, al ser el único parámetro objetivo comparable en los ejercicios de simulación y en las técnicas quirúrgicas realizadas. La correlación observada en todos los casos fue significativa y negativa, de modo que a menor tiempo se observaba una mayor puntuación; indicando el coeficiente de correlación en la mayoría de los casos una correlación buena (R comprendido entre 0,5 y 0,75) y en algunos casos de evaluación con la escala OSATS, muy buena (R > 0,75) (disección, sutura, ligadura de trompas e histerotomía).

Finalmente, el no disponer de grupo control ha podido limitar el estudio en cierta medida al no haber podido determinar la duración óptima de las fases de entrenamiento y el efecto de la supervisión. En cuanto a la duración del curso, consideramos que no era factible hacer distinciones entre los alumnos, ya que los cursos de formación ofertados poseían un programa establecido, y en referencia a la supervisión, no consideramos ético privar de tutorización a un grupo (para considerarlo grupo control), ya que sin ésta el aprendizaje probablemente hubiera sido más lento.

Uno de los objetivos primordiales de este estudio era validar el programa de formación

Discusión 53

en cirugía laparoscópica básica diseñado por el CCMIJU, sin embargo, falta aún por determinar la transferencia de las habilidades adquiridas a través de estos cursos a la práctica clínica en pacientes. Este estudio, junto con la validación de programas formativos en laparoscopia avanzada, será una de las líneas prioritarias de investigación en futuros trabajos.

Por otro lado, consideramos que sería conveniente establecer un sistema de acreditación de habilidades asociado a estos cursos de formación, no solo para expender un certificado de nivel de habilidades al cirujano sino también para poder realizar un seguimiento personalizado de la formación y el aprendizaje de cada cirujano.

La tendencia de las autoridades sanitarias y de diferentes instituciones relacionadas con la formación en cirugía laparoscópica se dirige hacia la obtención de una certificación y acreditación de los profesionales sanitarios en base a unas competencias quirúrgicas.

Así, el desarrollo de un sistema de evaluación de habilidades psicomotoras en cirugía laparoscópica, que pueda determinar con certeza la capacidad de un cirujano para operar de manera segura un paciente, constituirá un elemento crucial. Sin embargo, dada la amplia variedad y heterogeneidad de los métodos de evaluación, la obtención de unos parámetros universales para determinar las competencias psicomotoras y de habilidad quirúrgica de manera fiable puede resultar una labor compleja. Dicha evaluación deberá tener en cuenta parámetros, tanto cuantitativos como cualitativos, válidos para diferenciar distintos niveles de habilidades. Una herramienta ideal sería aquella que permitiese evaluar la calidad de la intervención de una manera más automática y a tiempo real, evitando los inconvenientes asociados a las herramientas observacionales de evaluación actuales: el alto consumo de tiempo y la necesidad de disponer de cirujanos expertos.

54 Discusión

Conclusiones 55

VI. Conclusiones

1. El programa de simulación física con Simulap® permite mejorar las habilidades laparoscópicas básicas y la sutura intracorpórea.

2. La práctica quirúrgica en un modelo experimental se relaciona con una disminución del tiempo quirúrgico y una mejora de las habilidades técnicas, en las especialidades de ginecología, urología y cirugía general.

3. El programa de formación del CCMIJU es válido para el aprendizaje de cirugía laparoscópica básica en las especialidades de ginecología, urología y cirugía general en cuanto a contenidos, duración y organización, siendo el aumento progresivo de la dificultad junto con la tutorización, factores relevantes para la obtención de una mejora de habilidades quirúrgicas de una manera eficiente.

4. La adquisición de habilidades es superior en cirujanos con menos experiencia en cirugía laparoscópica, apreciándose principalmente en los siguientes parámetros: distancia recorrida, velocidad y número de movimientos.

5. La evaluación subjetiva del programa formativo en cirugía laparoscópica básica ha sido muy positiva, considerando los cirujanos especialmente útil el entrenamiento en sutura intracorpórea y en modelo experimental.

Resumen 57

VII. Resumen

El objetivo de este trabajo fue evaluar el desarrollo de habilidades que tiene lugar en cirujanos con poca experiencia en cirugía laparoscópica a través de nuestro modelo de aprendizaje de cursos prácticos de corta duración, así como obtener una valoración por su parte.

Participaron en el estudio 44 cirujanos noveles (menos de 50 cirugías como cirujano principal) de distintas especialidades que acudieron al CCMIJU para recibir un curso básico de cirugía laparoscópica. La evaluación de habilidades se realizó teniendo en cuenta a todos los participantes y también en función de la experiencia: grupo I (0-10 procedimientos laparoscópicos) y grupo II (11-50 procedimientos laparoscópicos). Durante el curso los asistentes realizaron un programa de entrenamiento en simulador físico (7 horas) y en modelo experimental (13 horas). Tanto los ejercicios en simulador como las técnicas quirúrgicas practicadas fueron evaluados objetivamente mediante la escala de evaluación global OSATS. La evaluación se complementó con una lista de tareas específica para la sutura intracorpórea y otra específica para los procedimientos: funduplicatura de Nissen y ligadura de trompas. Simultáneamente, se registraron los tiempos de ejecución de los ejercicios en simulador y de las técnicas quirúrgicas. Además, con el fin de evaluar el desarrollo de habilidades quirúrgicas, los cirujanos realizaron 5 ejercicios en el simulador de realidad virtual LAPMentor™, antes y después del curso, registrándose los datos de las métricas proporcionadas por este simulador. Al finalizar el curso, todos los participantes rellenaron una encuesta de evaluación del programa de formación, con una escala de Likert de 5 puntos.

El 72,73 % de los participantes había realizado de 0 a 10 cirugías como primer cirujano y el 27,27% restante había realizado de 11 a 50 procedimientos. Tanto durante el programa de simulación como de entrenamiento en modelo experimental, todos los participantes disminuyeron significativamente el tiempo de la primera a la última repetición, al igual que los grupos I y II. Del mismo modo, todos los participantes aumentaron significativamente la puntuación de la escala de puntuación global OSATS en la última repetición, al igual que lo hicieron por separado los grupos I y II. La puntuación en las evaluaciones específicas del ejercicio de sutura y de las técnicas quirúrgicas (ligadura de trompas y funduplicatura de Nissen) fue significativamente mejor en la última repetición. De los 44 parámetros registrados en total en los 5 ejercicios, en 37 de ellos se observó una mejora significativa por parte de todos los participantes tras la realización del curso. Teniendo en cuenta el nivel de experiencia, el grupo I obtuvo una mejora significativa en 31 parámetros, mientras que el grupo II lo hizo en 19 parámetros. La evaluación subjetiva del programa formativo en cirugía laparoscópica básica fue muy positiva.

El programa de formación en cirugía laparoscópica básica, diseñado por el CCMIJU y consistente en una breve formación teórica y un entrenamiento de habilidades progresivo en simulador físico y modelo animal durante 21 horas, permite a los cirujanos con escasa experiencia en cirugía laparoscópica mejorar sus destrezas quirúrgicas, en las especialidades de ginecología, urología y cirugía general.

58 Summary

VII. Summary

The purpose of this study was to assess the degree of skills development experienced by novice laparoscopic surgeons during our short training courses, as well as to obtain a subjective course evaluation from attendants.

Forty-four novice surgeons from different specialties, with less than 50 surgeries performed as main surgeons, who attended basic laparoscopic training courses at MISCJU enrolled in this study. Skills assessment was carried out taking into account all participants and their experience level, divided into two study groups: group I (0-10 laparoscopic procedures) and group II (11-50 laparoscopic procedures). During these courses, attendants completed the training programme both on physical simulator (7 hours) and on experimental model (13 hours). The performance of simulator tasks and surgical techniques was assessed through the global rating score OSATS. The evaluation was completed with a procedure-specific checklist for intracorporeal suturing as well as for Fallopian tube ligature and Nissen fundoplication. Furthermore, total task and procedure completion times were registered. Before and after the course, all surgeons performed 5 additional tasks on the virtual reality simulator LAPMentor™. In order to assess surgical skills development, data from 44 metrics directly provided by this simulator were recorded. After the course, attendants evaluated the training programme by completing a questionnaire scored on a 5-point Likert scale.

72.73% of participants had performed from 0 to 10 surgeries as main surgeon and the remaining 27.27% had completed from 11 to 50 procedures. During the simulation training programme as well as on experimental model, total completion time significantly decreased from the first to the last repetition for all participants and both groups. Similarly, OSATS global rating scores showed a significant increase in the last repetition for all participants and both groups. Scores of procedure-specific checklists for intracorporeal suturing and performed surgical techniques (Fallopian tube ligature and Nissen fundoplication) were significantly better in the last repetition. Out of the 44 parameters registered in the 5 virtual simulation tasks, 37 of them showed a significant improvement at the end of the course for all attendants. Considering experience level, a significant improvement in 31 parameters was observed in group I, whilst surgeons included in group II only showed progress in 19 parameters. A very positive subjective evaluation of the training programme was obtained.

The basic laparoscopic surgery training model designed by MISCJU, and consisting of a brief theoretical session and a progressive practical skills training on physical simulator and on animal model during 21 hours, enable novice laparoscopic surgeons to improve their surgical dexterity, in the specialties of gynaecology, urology and general surgery.

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Anexos 69

IX. Anexos

ANEXO 1

Escala de evaluación global OSATS (Martin, Regehr et al. 1997)

Respeto por el tejido

1 2 3 4 5

Usó frecuentemente fuerza innecesaria sobre el tejido o lo dañó por uso inapropiado

de los instrumentos

Manejo cuidadoso del

tejido pero ocasionalmente causó daño inadvertido

Manejó constantemente los tejidos de manera adecuada

con daño mínimo

Tiempo y movimiento

1 2 3 4 5

Muchos movimientos innecesarios

Tiempo/movimiento

eficiente pero algunos moviminentos innecesarios

Economía de movimientos

y eficiencia máxima

Manejo de instrumental

1 2 3 4 5

Hizo repetidamente movimientos dubitativos o torpes con los instrumentos

Uso competente de los instrumentos aunque

ocasionalmente parecía agarrotado o torpe

Movimientos fluidos con

los instrumentos sin torpeza

Conocimiento del

instrumental

1 2 3 4 5

Pidió frecuentemente instrumental incorrecto o

usó un instrumental inadecuado

Conocía los nombres de la mayoría del instrumental y

usó un instrumental adecuado para la tarea

Claramente familiar con los instrumentos requeridos y

conocía sus nombres

Uso de ayudantes

1 2 3 4 5

Colocó constantemente los ayudantes de modo inadecuado o no usó

ayudantes

Buen uso de los ayudantes la mayor parte del tiempo

Colocó a los ayudantes estratégicamente para

obtener el mejor rendimiento todas las veces

Flujo de la operación y

planificación

1 2 3 4 5

Paró frecuentemente de operar o necesitaba discutir

el siguiente movimiento

Demostró habilidad para planificar el siguiente paso con una progresión firme

del procedimiento

Planificó claramente el curso de la operación

pasando fluidamente al siguiente paso

Conocimiento del

procedimiento específico

1 2 3 4 5

Conocimiento deficiente. Necesitó instrucciones

específicas en la mayoría de los pasos quirúrgicos

Conocía todos los aspectos importantes de la cirugía

Demostró familiaridad con

todos los aspectos de la cirugía

70 Anexos

ANEXO 2

Escala de evaluación para la salpinguectomía (Larsen, Grantcharov et al. 2008)

1 2 3 4 5

OSA-LS habilidades generales

Economía de movimientos

Muchos movimientos innecesarios

Movimientos eficientes pero algunos

moviminentos innecesarios

Economía máxima de

movimientos

Seguridad de movimientos:

manejo del instrumental

Hizo repetidamente movimientos dubitativos o torpes con los instrumentos

Uso competente de los instrumentos aunque

ocasionalmente parecía agarrotado o torpe

Movimientos fluidos con

los instrumentos sin torpeza

Economía de tiempo

Demasiado tiempo para realizarlo de manera

suficiente

Tiempo intermedio para realizarlo de manera

suficiente

Tiempo mínimo para realizarlo de manera

suficiente

Errores: respeto por el tejido

Usó frecuentemente fuerza innecesaria sobre el tejido

o lo dañó por uso inapropiado de los

instrumentos

Manejo cuidadoso del

tejido pero ocasionalmente causó daño inadvertido

Manejó constantemente los

tejidos de manera adecuada con daño

mínimo

Flujo de la operación/Técnica

quirúrgica

Impreciso, técnica incorrecta para el abordaje de las pasos quirúrgicos, o correcciones constantes del

supervisor

Técnica cuidadosa con errores ocasionales o

pocas correcciones del supervisor

Fluido, seguro y técnica correcta en todas las fases

del procedimiento, sin correcciones del supervisor

OSA-LS habilidades específicas

Presentación de las estructuras

anatómicas

Retracción y exposición pobre de la trompa de

Falopio y del ligamento redondo

Retracción y exposición correcta de la trompa de Falopio y del ligamento

redondo

Retracción y exposición perfecta de la trompa de Falopio y del ligamento

redondo

Uso de diatermia Uso de diatermia muy cerca del ovario sano u

otro tejido, riesgo de daño

Uso seguro la mayor parte del tiempo, mínimo riesgo

de daño

Uso perfecto de la diatermia, sin riesgo de

daño

Disección de la trompa de Falopio

Disección inadecuada de la trompa de Falopio. Daño adicional o sangrado, o

parte de la trompa dejada in situ

Trompa de Falopio identificada, disección

adecuada con poco daño de otras estructuras, poco

sangrado

Trompa de Falopio identificada claramente,

disección perfecta sin daño y sin sangrado. Trompa de

Falopio retirada completamente

Cuidado del ovario, arteria ovárica y pared

pélvica

Uso de la diatemia o corte muy cerca de la arteria

ovárica, riesgo de sangrado alto o de oclusión de vaso

o de cauterización del ovario

Uso seguro del instrumetnal la mayor

parte del tiempo, riesgo de daño arterial bajo, poca cauterización del ovario

Uso completamente seguro del instrumetnal, sin riesgo

de cauterizar el ovario, arteria ovárica u otro tejido

Extracción de la trompa de Falopio

Realizada torpemente con dificultad para agarrar el

tejido, retraerlo o introducirlo en la bolsa

Dificultad mínima en la

retracción o en introducir el tejido en la bolsa

Retracción perfecta, agarre de un extremo de la

estructura, fácil introducción de la trompa

en la bolsa

Anexos 71

ANEXO 3

Escala de evaluación para la funduplicatura de Nissen (Dath, Regehr et al. 2004)

Evaluación inicial

1 2 3 4 5

Incapaz de mostrar el área del estómago proximal

Muestra claramente el área del hiato

Utiliza retracción, ayuda

a mostrar toda la anatomía pertinente

Retracción de los lóbulos del hígado y del estómago

1 2 3 4 5

Insuficiente retracción y exposición, incapaz de

manejar el procedimiento adecuadamente

Adecuada retracción y exposición del campo,

buenas habilidades para la colocación

Exclente exposición, liberación del hígado y retracción, estómago

retraído para exponer los pilares

Identificación del esófago

1 2 3 4 5

Incapaz de demarcar la unión gastroesofágica

debido a una baja habilidad técnica

Realiza disección del

peritoneo que recubre el esófago para mostrarlo

Anatomía de los pilares,

diafragma, esófago y estómago clara e

inequívoca Disección del esófago de los pilares

1 2 3 4 5

Sangrado del sitio de disección, ventana pequeña

e inadecuada

Muestra una ventana adecuada

Ventana amplia, esófago

móvil y sin sangrado

Realización de la funduplicatura

1 2 3 4 5

Funduplicatura inadecuada, pequeña, isquémica,

dificultad en el paso del fundus

Crea una funduplicatura

adecuada (2,5-3 cm), técnica competente

Funduplicatura adecuada, sin tensión, no

apretada hacia la ventana

Colocación de tres suturas entre el estómago y esófago

1 2 3 4 5

Suturas flojas o colocadas inadecuadamente, o daño a las estructuras adyacentes al

suturar

Coloca las suturas

adecuadamente usando una técnica razonable

Funduplicadura suturada en el lugar adecuado, sin

tensión y espaciadas correctamente

Evaluación final de la funduplicatura 1 2 3 4 5

Funduplicatura inadecuada, técnica global pobre

Funduplicatura adecuada, técnica global competente

Funduplicatura bien

colocada, técnica buena

72 Anexos

ANEXO 4

Escala de evaluación para la sutura (Moorthy, Munz et al. 2004)

Sí=1, No=0

Colocación de la aguja-1

1 Agarrada a 1/3-2/3 de la punta 2 Ángulo = 90º ± 20º 3 Utiliza el tejido y otros instrumentos para estabilidad 4 Intentos de colocación (3 ó <3)

Paso de la aguja por el tejido-1 (entrada - incisión)

5 Entrada a 60-90º del plano del tejido 6 Paso en un movimiento 7 Punto de entrada hacia el tejido único 8 Retirada de la aguja a lo largo de su curva

Colocación de la aguja-2

9 Agarrada a 1/3-2/3 de la punta 10 Ángulo = 90º ± 20º 11 Utiliza el tejido y otros instrumentos para estabilidad 12 Intentos de colocación (3 ó <3)

Paso de la aguja-2 (incisión - salida)

13 Punto de entrada hacia el tejido único 14 Retirada de la aguja a lo largo de su curva

Tracción de la sutura 15 Aguja en el porta-agujas visible todo el tiempo 16 Usa el concepto de tirar o andar a lo largo del hilo

Técnica de los nudos

17 Realización correcta del movimiento de anudado

18 Correcta colocación del hilo en “C” invertida (no “S” ni “O”)

19 Nudo ejecutado con suavidad, sin torpeza


21 Nudo ejecutado con suavidad, sin torpeza 22 Nudo cuadrado


24 Nudo ejecutado con suavidad, sin torpeza

Deslizamiento del nudo 25 Nudo dejado flojo para poderlo deslizar 26 Intentos de deslizamiento de nudos 3 ó <3

Calidad del nudo 27 Todos los nudos cuadrados 28 No muy apretado ni muy flojo 29 Todos los nudos a un lado (no sobre la incisión)

Puntuación total (máximo 29)

Edad: Sexo: Hombre Mujer Lateralidad: Diestro Zurdo Ambidextro

Especialidad médica: Cirugía General Ginecología Urología Cirugía Torácica Cirugía Pediátrica Puesto de trabajo: Residente: R1 R2 R3 R4 R5

FEA

Otro: _________________________________

EXPERIENCIA PREVIA EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

Procedimientos laparoscópicos

0-10 11-50 51-100 >100

como cirujano* como ayudante solo llevando la cámara solo como observador

* Especificar procedimientos: ___________________________________________________

EXPERIENCIA PREVIA EN SIMULACIÓN

Simulación Ninguna Poca Mucha Simulador físico Simulador híbrido o de realidad aumentada

Simulador virtual

EXPERIENCIA PREVIA EN VIDEOJUEGOS

Videojuegos Ninguna Ocasional Habitual Práctica actual Práctica en el pasado

Anexos 73

ANEXO 5

Encuesta demográfica

74 Anexos

ANEXO 6

Encuesta de evaluación del modelo de formación

VALORACIÓN (1 muy negativo - 5 muy positivo) 1

2

3

4

5

Utilidad del ejercicio de coordinación para el aprendizaje de habilidades básicas

Utilidad del ejercicio de corte para el aprendizaje de habilidades básicas

Utilidad del ejercicio de disección para el aprendizaje de habilidades básicas

Utilidad del ejercicio de sutura para el aprendizaje de habilidades básicas

Gama de ejercicios en el simulador

¿Considera necesaria la realización del programa de simulación antes de practicar laparoscopia en el modelo animal?

¿Considera necesaria la práctica en modelo animal antes de practicar laparoscopia en el paciente real?

Necesidad de una evaluación

Utilidad de la evaluación mediante un experto

Utilidad de la evaluación mediante un simulador virtual

Utilidad del entrenamiento en simulador para el mantenimiento de habilidades

Utilidad del entrenamiento en simulador para el aprendizaje de nuevas técnicas

Utilidad del entrenamiento en modelo animal para el mantenimiento de habilidades

Utilidad del entrenamiento en modelo animal para el aprendizaje de nuevas técnicas

¿Considera adecuada la duración del curso? Indique si lo ampliaría o disminuiría:

¿Considera adecuada la duración del programa de simulación? Indique si lo ampliaría o disminuiría:

¿Cuánto considera que ha avanzado con el programa de simulación?

¿Considera adecuada la duración de la práctica en modelo animal? Indique si lo ampliaría o disminuiría:

¿Cuánto considera que ha avanzado con el entrenamiento en el modelo animal?

Sugerencias y comentarios:

Trabajos más relevantes del doctorando 77

X. Trabajos más relevantes del doctorando relacionados con la

temática de la Tesis Doctoral

Artículos científicos

1. Oropesa I, Chmarra MK, Sánchez-González P, Lamata P, Rodrigues SP, Enciso S, Sánchez-Margallo FM, Jansen FW, Dankelman J, Gómez EJ. Relevance of Motion-Related Assessment Metrics in Laparoscopic Surgery. Surg Innov. 2012 Sep 13.

2. Sánchez-Margallo, FM; Enciso Sanz, S; Usón Gargallo, J; Díaz-Güemes Martín-Portugués, I. Efectividad del entrenamiento intensivo en la mejora de habilidades básicas de cirugía laparoscópica urológica. Actas urológicas españolas 2012; 36(S1): 227.

3. Sánchez-Peralta LF, Sánchez-Margallo FM, Moyano-Cuevas JL, Pagador JB, Enciso S, Gómez-Aguilera EJ, Usón-Gargallo J. Learning curves of basic laparoscopic psychomotor skills in SINERGIA VR simulator. Int J Comput Assist Radiol Surg. 2012 Nov;7(6):881-9

4. J.B. Pagador Carrasco, F.M. Sánchez-Margallo, L.F. Sánchez Peralta, J.A. Sánchez Margallo, J.L. Moyano Garcia-Cuevas, S. Enciso Sanz, J.Usón-Gargallo, J. Moreno. Decomposition and analysis of laparoscopic suturing task using Tool-Motion Analysis (TMA): improving the objective assessment. Int J Comput Assist Radiol Surg. 2012 Mar;7(2):305-13.

5. Silvia Enciso Sanz, Idoia Díaz-Güemes Martín-Portugués, Francisco Miguel Sánchez Margallo, Jesús Usón Gargallo. Validación preliminar del simulador físico Simulap® y de su sistema de evaluación para cirugía laparoscópica. Cir Esp. 2012 Jan;90(1):38-44.

6. JL Moyano-Cuevas, FM Sánchez-Margallo, LF Sánchez-Peralta, JB Pagador, S Enciso, P Sánchez-González, EJ Gómez-Aguilera, J Usón-Gargallo. Validation of SINERGIA as training tool: A randomized study to test the transfer of acquired basic psychomotor skills to LapMentor. Int J Comput Assist Radiol Surg 2011 Nov;6(6):839-46.

7. Sánchez-Peralta LF, Sánchez-Margallo FM, Moyano-Cuevas JL, Pagador JB, Enciso-Sanz S, Sánchez-González P, Gómez-Aguilera EJ, Usón-Gargallo J. Construct and face validity of SINERGIA laparoscopic virtual reality simulator. Int J Comput Assist Radiol Surg. 2010 Jul;5(4):307-15.

8. Enciso S, Díaz-Güemes, I, Sánchez-Hurtado, MA, Sánchez-Margallo FM. Skills development after an intensive basic laparoscopic training course for general surgeons, urologists and gynaecologists. Surgical Innovation (In Review).

Diploma de Estudios Avanzados

Obtención del Diploma de Estudios Avanzados el 1 de diciembre de 2009 por el trabajo titulado:

78 Trabajos más relevantes del doctorando

Validación y estudio comparativo de la simulación física y virtual como método de formación y evaluación de las habilidades quirúrgicas en cirugía laparoscópica. Calificación: Sobresaliente.

Comunicaciones a Congresos Internacionales

1. Enciso Sanz S, Díaz-Güemes Martín-Portugués I, Pérez Duarte FJ, Usón Gargallo J, Sánchez Margallo FM. Surgical skills assessment with a virtual reality simulator after an intensive laparoscopic training course for general surgeons. 24th International Conference of the Society for Medical Innovation and Technology, 20-22 septiembre 2012, Barcelona.

2. Enciso Sanz S, Díaz-Güemes Martín-Portugués I, Usón Gargallo J, Sánchez Margallo FM. Basic skills development after an intensive laparoscopic training course for urologists. 47th Congress of the European Society for Surgical Research, 6-9 junio 2012, Lille (Francia).

3. M. A. Sánchez-Hurtado, I. Díaz-Güemes Martín-Portugués, F. Pérez-Duarte, L. Correa-Martín, S. Enciso Sanz, L. Hernández-Hurtado, Á. Carrero Gutiérrez, F. Sánchez-Margallo. Subjective validation of two bench models for the training of laparoscopic pyeloplasty and partial nephrectomy on simulator. 47th Congress of the European Society for Surgical Research, 6-9 junio 2012, Lille (Francia).

4. F. J. Pérez-Duarte, I. Díaz-Güemes, M.A. Sánchez-Hurtado, I. Cano, F. Berchi, A. García, S. Enciso, F. M. Sánchez-Margallo. Design and validation of a training program in paediatric and neonatal laparoscopic surgery. 47th Congress of the European Society for Surgical Research, 6-9 junio 2012, Lille (Francia).

5. Fernández-Tomé B, Díaz-Güemes Martín-Portugués I, Enciso Sanz S, Correa Martín L, Matos-Azevedo A. M, Hernández-Hurtado L, Sánchez-Margallo F.M. Evaluation of the learning curve in laparoscopic intracorporeal suture with both right and left hands on a physical simulator. 47th Congress of the European Society for Surgical Research, 6-9 junio 2012, Lille (Francia).

6. M. A. Sánchez-Hurtado, I. Díaz-Güemes Martín-Portugués, F. Pérez-Duarte, L. Correa-Martín, S. Enciso Sanz, L. Hernández-Hurtado, Á. Carrero Gutiérrez, F. Sánchez-Margallo. Laparoscopic hybrid simulation. Validation of LapPLATE®: electronic device for training and evaluation of endosurgical skills. 47th Congress of the European Society for Surgical Research, 6-9 junio 2012, Lille (Francia).

7. F. J. Pérez-Duarte, F.M. Sánchez-Margallo, I. Díaz-Güemes Martín-Portugués, M. Lucas-Hernández, S. Enciso Sanz, J. Usón Gargallo. Ergonomic study of muscular activity in back and forearm during laparoscopic surgery: influence of instruments and surgeons skills. 47th Congress of the European Society for Surgical Research, 6-9 junio 2012, Lille (Francia).

8. MA Sánchez Hurtado, FM Sánchez Margallo, I Díaz-Güemes Martín-Portugués, JL Moyano Cuevas, S Enciso Sanz, LF Sánchez Peralta, J Usón Gargallo. Validation of EDEST® electronic device for endosurgical skills training. 23rd Conference of the Society for Medical Innovation and Technology, 13-16 septiembre 2011, Tel-Aviv (Israel).

9. Pérez Duarte, F. J.; Sánchez Hurtado, M. A.; Díaz-Güemes Martín-Portugués, I.; Enciso Sanz, S.; Moreno Naranjo, B.; Sánchez Margallo, J.A.; Paz Gallardo, A.F.; Usón Gargallo, J.; Sánchez Margallo, F. M. “Ergonomic study of muscular fatigue in the upper limb during laparoscopic surgery: influence of the surgeon skill and type of exercise”. The 21st International Conference of Society for Medical Innovation and Technology. 7-9 Octubre 2009, Sinaia (Rumanía).

10. Sánchez FM, Enciso S, Díaz-Güemes I, Moreno B, Pagador JB, Usón J. “Empleo de la simulación virtual para la evaluación de habilidades quirúrgicas en cirugía laparoscópica”. XVII Congreso Internacional de la Sociedad Española de Cirugía Veterinaria. 6-8 noviembre 2009, Cáceres.

Trabajos más relevantes del doctorando 79

Comunicaciones a Congresos Nacionales

1. Enciso Sanz S, Díaz-Güemes Martín-Portugués I, Usón Gargallo J, Sánchez Margallo FM. Validación subjetiva de los elementos didácticos integrados en un programa de formación en cirugía laparoscópica urológica básica. LXXVIII Congreso Nacional de Urología. 12-15 de junio de 2013, Granada.

2. Sánchez-Hurtado, MA; Asencio Pascual, JM; Enciso Sanz, S; Díaz-Güemes Martín-Portugués, I; Fatás Cabeza, JA; Matos Azevedo, AM; Correa Martín, L; Sánchez-Margallo, FM. Prueba de nivel basal de la práctica de sutura laparoscópica intracorpórea en los programas de formación laparoscópica colorrectal. XXIX Congreso Nacional de la Asociación Española de Cirujanos. 12-15 de noviembre de 2012, Madrid.

3. Sánchez-Hurtado, MA; Sánchez-Margallo, FM; Díaz-Güemes Martín-Portugués I; Moyano-Cuevas, JL; Enciso Sanz, S; Sánchez-Peralta, LF; Usón-Gargallo, J. Simulación híbrida laparoscópica. Validación del LapPlate®: dispositivo electrónico para entrenamiento en laparoscopia. XXIX Congreso Anual de la Sociedad Española de Ingeniería Biomédica. 16-18 noviembre de 2011, Cáceres.

4. Sánchez-Peralta, LF; Sánchez-Margallo, FM; Moyano-Cuevas, JL; Pagador, JB; Enciso-Sanz, S; Sánchez-González, P; Gómez-Aguilera, EJ; Usón-Gargallo, J. Evaluación objetiva de destrezas laparoscópicas básicas a partir de métricas obtenidas con el simulador virtual SINERGIA. XXVIII Congreso Anual de la Sociedad Española de Ingeniería Biomédica. 24-26 de noviembre de 2010, Leganés (Madrid).

5. Sánchez Margallo, FM; Pagador Carrasco, JB; Sánchez Peralta, LF; Sánchez Margallo, JA; Enciso Sanz, S; Moreno Del Pozo, J. Estudios de la validez de un dispositivo háptico de realidad aumentada (ARH) para la evaluación objetiva de la sutura laparoscópica intracorpórea. XXVIII Congreso Nacional de Cirugía. 8-11 de noviembre de 2010, Madrid.

6. F.M. Sánchez Margallo, F.J. Pérez Duarte, M.A. Sánchez Hurtado, I. Díaz-Güemes Martín-Portugués, L. Correa Martín, S. Enciso Sanz, B. Moreno Naranjo, J.A. Sánchez Margallo, A.F. Paz Gallardo, J. Usón Gargallo. Estudio ergonómico de la fatiga muscular en el miembro superior durante la cirugía laparoscópica: influencia del grado de experiencia del cirujano y del tipo de ejercicio”. XVII Reunión Nacional de Cirugía. 21-24 de octubre de 2009, Las Palmas de Gran Canaria.

Pósters a Congresos Internacionales

1. Francisco Miguel Sánchez Margallo, Silvia Enciso Sanz, Miguel Ángel Sánchez Hurtado, Idoia Díaz-Güemes Martín-Portugués. Skills development after an intensive basic laparoscopic training course for general surgeons, urologists and gynaecologists. 20th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery. 20-23 Junio 2012, Bruselas.

2. JL Moyano-Cuevas, FM Sánchez-Margallo, LF Sánchez-Peralta, JB Pagador, S Enciso, P Sánchez-González, EJ Gómez-Aguilera, J Usón-Gargallo. Validation of SINERGIA as training tool: A randomized study to test the transfer of acquired basic psychomotor skills to LapMentor. 25th International Congress and Exhibition of Computer Assisted Radiology and Surgery, 22-25 junio 2011, Berlín.

3. J.B. Pagador Carrasco, F.M. Sánchez-Margallo, L.F. Sánchez Peralta, J.A. Sánchez Margallo, J.L. Moyano Garcia-Cuevas, S. Enciso Sanz, J.Usón-Gargallo, J. Moreno. Decomposition and analysis of laparoscopic suturing task using Tool-Motion Analysis (TMA): improving the objective assessment. 25th International Congress and Exhibition of Computer Assisted Radiology and Surgery, 22-25 junio 2011, Berlín.

80 Trabajos más relevantes del doctorando

4. Pagador JB, Sánchez FM, Sánchez LF, Sánchez JA, Enciso S, Moreno J. Objective assessment of basic laparsocopic skills using video-based technique. 22nd International Conference of the Society for Medical Innovation and Technology (SMIT). 2-4 septiembre 2010, Trondheim (Noruega).

Pósters a Congresos Nacionales

1. Sánchez-Margallo, FM; Enciso Sanz, S; Usón Gargallo, J; Díaz-Güemes Martín-Portugués, I. Efectividad del entrenamiento intensivo en la mejora de habilidades básicas de cirugía laparoscópica urológica. LXXVII Congreso Nacional de Urología. 13-16 de junio de 2012, Vigo.

2. S. Enciso Sanz, I. Díaz-Güemes Martín-Portugués, LF. Sánchez Peralta, JL. Moyano Cuevas, JB. Pagador Carrasco, FM. Sánchez Margallo. Comparación de la simulación física y virtual para el desarrollo de la coordinación entre manos en cirugía laparoscópica. XXIX Congreso Anual de la Sociedad Española de Ingeniería Biomédica. 16-18 noviembre de 2011, Cáceres.

3. S. Enciso, I. Díaz-Güemes, A. Carrero, J. Usón, F.M. Sánchez-Margallo. Validación aparente y de contenidos del simulador físico de cirugía laparoscópica Simulap®. XVII Congreso de la Sociedad Española de Investigaciones quirúrgicas. 27-28 octubre de 2011, Oviedo.

4. MA Sánchez Hurtado, FM Sánchez Margallo, I Díaz-Güemes Martín-Portugués, JL Moyano Cuevas, S Enciso Sanz, L Sánchez Peralta, J Usón Gargallo. “Validación de un dispositivo electrónico para el entrenamiento de técnicas endoquirúrgicas (DEETE) en urología”. LXXVI Congreso Nacional de Urología. 8-11 junio 2011, Málaga.

5. Enciso S, Díaz-Güemes I, Pagador JB, Sánchez FM. “Evaluación de la mejora de habilidades tras un curso práctico en cirugía laparoscópica”. X Congreso Nacional de la Sociedad Española de Cirugía Laparoscópica. 4, 5 y 6 de mayo de 2011, Vigo.

Proyectos y ayudas concedidas en convocatorias públicas

1. Online Vocational Training course on laparoscopy's ergonomics for surgeons and laparoscopic instruments' designers (528125-LLP-1-2012-1-UK-LEONARDO-LMP). Ayuda: The Education, Audiovisual and Culture Executive Agency (EACEA). Entidades participantes: CCMIJU, Instituto de Biomecánica de Valencia, Instytut Techniki Gorniczej KOMAG, Silesian University of Technology, Institute of Biomechanics, Trauma Center Murnau and Paracelsus Private, Medical University Salzburg y Sociedad Española de Cirugía Laparoscópica y Robótica. Duración: 2013-2014.

2. Ayuda INNCORPORA-TU para el desarrollo del proyecto: Estudio del impacto del modelo de formación, la simulación física y la ergonomía en el desempeño y aprendizaje de la cirugía laparoscópica: definición de estándares formativos y ergonómicos universales. Duración: 2012-2014.

Premios obtenidos

1. Premio de la Sociedad Española de Cirugía Laparoscópica, en el X Congreso Nacional de la Sociedad Española de Cirugía Laparoscópica, 4, 5 y 6 de mayo de 2011, al mejor póster en la especialidad de ginecología.

Participación en actividades de formación

1. Cursos y estancias de aprendizaje en cirugía laparoscópica como secretario técnico: 23.

2. Cursos y estancias de aprendizaje en cirugía laparoscópica como profesor: 102.

3. Participación en el comité científico del I Simposio Nacional de Actuación en Formación de Cirugía Laparoscópica y Robótica. 28 y 29 de septiembre de 2012, Cáceres.

4. Participación como profesora en el I Simposium de la Asociación Española de Veterinaria de Mínima Invasión. 24-25 de septiembre de 2011, Cáceres.

evaluación de la adquisición de destrezas y habilidades

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